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UNIVERSIDAD AUTNOMA DE SINALOA

FACULTAD DE PSICOLOGA
ANTOLOGA MODELOS DE INTERVENCIN EN CRISIS

Introduccin
2
Definicin

de

crisis

...4
Proceso vital ante la situacin de crisis..
6
Tipos

de

crisis.

..7
Reacciones

habituales..

23
Fases

de

reaccin...25
Factores

variables....27
Bases biolgicas de la respuesta del estrs
28
Prevalencia.
..29
Proceso de intervencin en crisis...
30

Indicacin de intervencin en crisis.


.33
Modelos de intervencin en crisis.
.36
Primeros

auxilios

psicolgicos.

.40
Estrategias

y/o

tcnicas

de

intervencin

en

la

terapia

de

crisis..56
Bibliografa..
..65

INTERVENCIN EN CRISIS
INTRODUCCIN
A los largo de la vida se producen crisis que interrumpen de forma
brusca el curso normal de nuestra propia historia. Estas pueden ser de
tipo evolutivo, las cuales son previsibles, sustanciales al paso del tiempo
y a la consecucin de etapas vitales, o bien circunstanciales o
accidentales, sobrevenidas e inesperadas. Tienen en comn que
interrumpen nuestra trayectoria vital generando cambios en nuestro
equilibrio emocional.
Del modo en que superemos estas crisis depender el restablecimiento
saludable de dicho equilibrio emocional y continuemos con una vida
satisfactoria o por el contrario, se produzca un deterioro que haga que
no avancemos y nos quedemos estancados en este momento de la vida
y que a partir de aqu nuestra vida gire en torno a este suceso sin
conseguir progresar.
2

Erick Erikson propuso que el concepto de la crisis no solamente contiene


un potencial patolgico sino que tambin es una oportunidad de
crecimiento y desarrollo. De manera que, a la vez que la crisis
representa un riesgo, tambin implica una oportunidad. As, con este
tipo de experiencias, como poco habremos conseguido incorporar a
nuestro

bagaje

nuevos

repertorios

de

afrontamiento

de

autoconocimiento personal.
Diversos factores van a influir en como vivamos las situaciones crticas
y como las incorporemos en nuestra vida para continuarla de la forma
ms satisfactoria posible.
Variables personales, familiares, sociales, del propio hecho en s mismo y
sus

consecuencias

ejercern

su

influencia

para

determinar

las

reacciones que se produzcan ante la crisis y su recuperacin.


En estas circunstancias el apoyo social como interpersonal que
percibamos ser fundamental en nuestra recuperacin.
Hasta hace unos aos, las personas recurran a la sociedad en busca de
este apoyo: a personas de edad, de autoridad (sacerdotes, maestros,
etc.), la familia extensa y otros. Personas que bien por su experiencia,
sus conocimientos, el respecto y autoridad que se les conferan,
actuaban de pilares de seguridad y apoyo en los momentos difciles.
Actualmente nuestro modo de vida ha hecho que estas figuras vayan
desapareciendo (familias nucleares o geogrficamente dispersas) o haya
una menor vinculacin con las figuras de autoridad. Ya son personas
lejanas a las que no es posible recurrir: Cada vez somos ms y en
cambio estamos cada vez ms solos. Por ello se hace necesaria la
3

intervencin de profesionales de la salud mental, para que proporcione


el soporte de ayuda que se demanda en este tipo de circunstancias de la
vida: decisiones importantes, educacin de los hijos, crisis vitales
Este mismo estilo de vida hace que, cada vez ms, lo que se busca sean
programas de intervencin breves y rpidas, que permitan retomar
cuanto antes el curso normal de nuestra vida, pues la sociedad actual no
espera por los rezagados.
Siguiendo los planteamientos de la Intervencin en crisis de Slaikeu, el
cual propuso como modelo de intervencin la Terapia Multimodal de
Lazarus,

se

han

desarrollado

modelos

de

intervencin

con

las

caractersticas de ser breves y rpidos, desarrollados en trabajos como


los de Linndeman y Caplan, y posteriormente ampliados y modificados
por L. Rappaport siguiendo procedimientos de evaluacin como el CASIC
o el programa BASIC-Ph (Mooli Lahad).
Se tratan, de terapias breves, cuyo objetivo es dar apoyo ayudando a la
persona a recuperar el equilibrio necesario para seguir su trayectoria
vital con una calidad de vida similar o incluso superior a la que
disfrutaba anteriormente.
La terapia breve de urgencia con tiempo limitado, es el tratamiento
que se elige en situaciones de crisis; el proceso de ayuda para que las
personas puedan recuperar el equilibrio despus del incidente, que
puede tomar de 1 a 6 semanas (Caplan, 1964).
DEFINICIN DE CRISIS
Una crisis es un estado temporal de trastorno y desorganizacin,
caracterizado principalmente, por la incapacidad del individuo para
4

abordar situaciones particulares utilizando mtodos acostumbrados para


la solucin de problemas, y por el potencial para obtener un resultado
radicalmente positivo o negativo. (Slaikeu, 1988).
Una crisis psicolgica ocurre cuando un evento traumtico desborda
excesivamente la capacidad de una persona de manejarse en su modo
usual (Benveniste, 2000).
En chino le dan un doble significado al trmino Crisis siendo al mismo
tiempo peligro y oportunidad.
Evento traumtico que produce una disrupcin en el curso normal de
nuestra vida y que nos provoca una reaccin de estrs percibida como
de intensidad excepcional.
Cuando no es posible resistirse ni escapar el sistema de autodefensa
humano se siente sobrepasado y desorganizado y los

recursos

habituales de afrontamiento resultan insuficientes.


Perodo transicional que representa tanto una oportunidad para el
desarrollo

de

la

personalidad,

como

el

peligro

de

una

mayor

vulnerabilidad al trastorno mental cuyo desenlace depende entre otras


cosas, de la forma en que se maneje la situacin. (Caplan, 1964)
Du Ranquet la define como: "estado de conmocin, de parlisis en una
persona que sufre o ha sufrido un gran shock. Sobreviene cuando el
estrs acta sobre un sistema y requiere un cambio que se sita fuera
del repertorio habitual de respuestas. La persona o la familia se
encuentra ante un obstculo que no pueden superar por sus propios
medios".

Personas que en circunstancias normales se comportan de forma eficaz,


en situaciones excepcionales, buscan en su repertorio de aprendizajes y
experiencias anteriores situaciones semejantes que les pueda servir de
gua para afrontar la nueva situacin. Pero sta rebasa, tanto en
intensidad como episdica, toda experiencia conocida. Por lo que
nicamente les queda la biologa, sus creencias y estilo personal para
afrontarlo,

pero les faltan la parte de procedimiento cognitivo, las

experiencias que lo integren con las emociones.

PROCESO VITAL ANTE LA SITUCIN DE CRISIS


La persona est siguiendo una trayectoria vital, en donde se van
sucediendo

situaciones

cambiantes

ms

menos

placenteras

estresantes pero en la que se siente en equilibrio, con la capacidad y los


recursos

suficientes

para

manejarlas.

Existe

un

funcionamiento

razonablemente satisfactorio, con un determinado nivel de calidad de


vida.
Inesperadamente se produce una quiebra brusca en esta trayectoria, en
donde este equilibrio se pierde. Hay una serie de prdidas o daos
percibidos que hacen que la calidad de vida descienda bruscamente,
mayor aun por las emociones que generan. Los recursos habituales de
afrontamiento en situaciones difciles no son aplicables o no producen el
resultado esperado. Se interrumpe el normal discurrir de la vida y se
perturba el patrn de vida previo.

TIPOS DE CRISIS
Las crisis pueden ser del desarrollo o evolutivas (esperables) o
circunstanciales (accidentales inesperadas o imprevisibles). (Erikson, E.
1959).
Crisis del desarrollo:
Las crisis del desarrollo son ms predecibles y sobrevienen cuando una
persona va cumpliendo etapas en su vida desde la niez a la senectud.
Presentan una conducta indiferenciada y marcan un trastorno en el rea
intelectual y afectiva.
Crisis del nacimiento e infancia
Crisis de la pubertad y adolescencia
Crisis de la primera juventud
Crisis de la edad media de la vida
Crisis de la tercera edad
Crisis Circunstanciales:
Las crisis circunstanciales son inesperadas, accidentales y dependen
sobre todo de factores ambientales. Abarca alteraciones emocionales y
de la conducta ante prdidas o amenaza de prdidas de los aportes
7

bsicos

(fsicos,

psicosociales

socioculturales

que

estn

interrelacionados):
Separacin
Prdidas
Muerte
Enfermedades corporales
Desempleo
Trabajo nuevo
Fracaso econmico
Violaciones
Incendios
Accidentes
Otros.
Es desde el punto de vista de ver las crisis como un perodo de
transicin entre etapas de la vida como se entiende la intervencin en
crisis, pues es en estos momentos y segn la forma en que se organice
el comportamiento, cuando la crisis puede representar una oportunidad
para el desarrollo personal o un momento crtico de vulnerabilidad para
el trastorno mental.
Las estrategias de resignacin son ms fciles de establecer cuando
son desastres naturales o accidentes de trfico, pero cuando es una
accin humana es ms grave, porque generan odio y rechazo y las
terapias a aplicar son ms complejas (Echebura, E.).

La muerte y los duelos


Este tema es muy delicado, porque en nuestra cultura occidental es
temido y negado. La muerte es considerada slo un accidente
8

inesperado que es necesario ocultar. Pero sin embargo es la que


condiciona toda la vida, la creatividad, el arte, todo lo que hace
soportable la circunstancia ineludible de la finitud.
Otro tema ligado a la muerte es el duelo de quien se queda, porque
cuando alguien muere estamos obligados a elaborarlo. Recordar todas
las circunstancias vividas con aquel que ya no est y reconstruir la
historia del ausente. En adelante, a esa persona la guardaremos en
nuestra mente y a esto se llama introyectar al muerto.
El pasado y el futuro son los dos espacios de lo imaginario. El pasado
siempre es aoranza porque se nos va lo que conocemos, como por
ejemplo, nuestro cuerpo chiquito de la infancia o nuestros padres.
Siempre estamos perdiendo algo y tenemos que acostumbrarnos a ello
y a despedirnos, o sea, a elaborar duelos, no slo de las personas, sino
de las cosas. El trabajo de duelo es una funcin bsica. Un depresivo se
puede definir como la persona que no aprendi a despedirse, a decir
Chau, mi cuerpo infantil o Chau, mam. Tambin hay despedidas
extremadamente dolorosas, como ese chau que viene a contramano:
Chau, hijo mo. Tenemos que aprender esta ceremonia de la
despedida, que es el duelo. He viajado mucho y a lugares extraos, he
estado con indios en el Amazonas, en Estados Unidos, en lugares muy
marginales como el Bronx y ms tarde en la India. En estos lugares
percib las distintas formas de resolver los duelos.
El duelo principal es el de un vnculo y tal vez, el ms doloroso, sea el
de la pareja, que es muy difcil porque quedamos reducidos a la mitad,
ya que nosotros existimos dentro del vnculo como una mitad. El vnculo
es lo que da sentido a las cosas, por ejemplo, la casa donde vivamos
con la otra persona, el barrio, la confitera donde bamos, todo pierde
sentido sin esa persona. En los primeros momentos,

el duelo se

convierte en motivo de consulta al pedir ayuda psicolgica, la muerte


tambin es un momento agudo para el que queda vivo.
Conceptualmente, hay dos tipos de muerte: la inesperada y la
anunciada. La muerte anunciada como es el caso de una enfermedad
terminal, ayuda a la elaboracin del duelo, la muerte inesperada, como
un ataque cardaco, por ejemplo, deja pendientes muchos dilogos y
explicaciones que no se pudieron resolver y cuantos ms sean stos,
ms difcil ser el duelo. En este caso, una forma de ayudar en terapia,
al que hace el duelo, es evocar imaginariamente a la otra persona,
generar las condiciones para que pueda dialogar con ese otro que tiene
adentro, el que est introyectado en l. As, podemos hablar con un
padre muerto, un esposo o una esposa, porque los llevamos adentro.
Hay instrumentos para ayudar a hacer eso, como el ensueo dirigido,
donde el paciente est relajado, con los ojos cerrados, en un lugar muy
silencioso y se le induce a que aparezca la imagen del ser querido
desaparecido, entonces comienza un dilogo, a veces, con voz
entrecortada, mientras el terapeuta acompaa, ayudando en ese difcil
encuentro con el que ya no est, esto existe en todas las culturas, en
todas hay rituales para hablar con los muertos, de una manera u otra.
Insisto: la elaboracin de un duelo es la elaboracin de una despedida,
ya que siempre tenemos pendientes cuentas, reproches o perdones que
no nos dijimos. Y si eso no se resuelve, el que muri queda vivo, como
fantasma, porque est y no est.
Entonces, lo que hace el duelo es enterrarlo, ya que los muertos se
entierran con palabras en el corazn, slo el cuerpo se deja en la tierra.
Simblicamente, la losa del sepulcro tiene un significado antropolgico,
es algo pesado que impide que el muerto vuelva, porque en lo interno,
el muerto vuelve si uno no lo elabora. Los cementerios sirven para que

10

nosotros vayamos a visitar a nuestros muertos, si no, los muertos nos


vendran a visitar a nosotros.
Despus de la muerte, el que queda, pasa por varias etapas. Primero
viene la sorpresa o el desconcierto y luego la negacin. Y esa negacin
termina recin cuando uno, dentro de s, hace el trabajo de duelo, se
despide y construye imaginariamente a esa persona interna.
Por eso, todas las culturas tienen una ceremonia que es el funeral, en
especial las culturas primitivas, ms sabias y ecolgicas, que tienen una
buena relacin con la muerte, mientras que las tecnolgicas, como la
nuestra, tienen ceremonias muy pobres, muy breves, como para
terminar pronto y olvidarse. Antes, el velatorio se haca en la misma
casa donde haba vivido el muerto, eso era importante, porque era en
esa casa donde no iba a estar ms, esa escenografa permita que la
despedida fuera honda, permita el llanto y que cada uno contara algo
del finadito, es decir, que se hiciera un constructo imaginario de esa
persona.
Pichn daba mucha importancia a este tema de la muerte, era un
enamorado de la muerte, un melanclico grave, pero muri en paz,
porque tena muy buena relacin con la muerte, cosa que tengo yo
tambin, gracias a l (espero seguir tenindola cuando ella est ms
cerca).
Actualmente, la familia va a una funeraria, y les dan, por ejemplo, el 3
B, un departamento annimo (casi como un albergue transitorio para
muertos). Los deudos no hacen nada, no participan como los de antes,
que cavaban, construan el cajn, o tenan alguna tarea en la
preparacin del cadver, como vestirlo o amortajarlo.
Aqu y ahora, todo lo hacen empleados que ni conocieron al muerto,
luego los deudos estn diez minutos, toman un cafecito y se van.
11

A causa de haber querido hacerse el vivo con la muerte, el que se


queda no la elabora, y pasa aos en el divn de un psicoanalista
trabajando el tema en largusimas cuotas.
En cambio, los llamados salvajes del Amazonas, cuando muere alguien,
hacen unas ceremonias hermosas llenas de sentimiento y respeto.
Hacen un lo brbaro, se pintan con cenizas, se tiran al suelo, lloran das
enteros, algo muy profundo. Antes de la semana, levantan al muerto, lo
ponen en una canoa y lo empujan por el ro, con comida y cubiertos,
para que vaya a la ciudad de los muertos y

al finalizar la semana

terminan, se baan y quedan en paz, porque pagaron al contado.


Esa es una cultura que elabora correctamente el tema de la muerte,
mientras que la nuestra no lo hace bien. En realidad, los salvajes somos
nosotros.
En la India, donde la vida y la muerte estn muy mezcladas, he visto
una elaboracin muy importante. Dicen ellos que cuando uno muere en
realidad empieza a vivir de otra manera. Un hind me dijo (en un ingls
hinduizado):Ustedes los occidentales son ricos y nosotros

somos

pobres, pero ustedes tienen una vida, mientras nosotros tenemos


muchas. (y yo, como occidental, me sent pobrsimo). Y es cierto,
porque nosotros, con toda nuestra riqueza, no elaboramos el tema ms
importante, ya que si uno mantiene los brazos abrazando a ese muertofantasma, que est y no est, no puede abrazar al vnculo que viene
despus. Y esto vale aunque no haya muerte, porque si la nia que se
hace grande no puede despedirse de pap, no puede recibir al marido,
que ser su nuevo vnculo profundo. Por eso, en algn momento, tiene
que poder decir:Chau, pap hola, marido.
Como se ve, los duelos estn continuamente presentes en nuestra vida
y si aprendemos a perder, aprendemos a adquirir. Este es un pas que
no aprendi eso, lo cual se ve claramente en nuestro tango, que es un
12

duelo eterno, un duelo patolgico con msica. La mina se fue y el tipo


est con la guitarra: Percanta que me amuraste... sin poder ver todas
las percantas nuevas que lo rodean en el conventillo, porque tiene los
ojos ocupados con la que lo dej, de la que l todava no aprendi a
despedirse. El duelo normal, en algn momento se elabora, se deja de
llorar, se retoma la vida y se supera la tristeza.

Familia y economa
Numerosas crisis circunstanciales se relacionan con cambios en la vida
familiar, que incluyen la gama completa de cambios econmicos que
pueden precipitar crisis algunas veces. La migracin y reubicacin se
caracterizan por un cambio ambiental completo para los miembros de la
familia, lo que abarca la prdida de amigos y familiares circundantes, el
reto de nuevos ambientes, y el desarrollo de nuevos contactos sociales,
estabilidad econmica y otras adaptaciones a un nuevo medio. Los
suministros

sociales de los miembros

individuales

de la familia se

pierden, y se necesita un ajuste y nuevos comienzos (Fried, 1976;


Levine,

1976). Ms all de eso, el cambio en las condiciones

econmicas, la inflacin, el desempleo; traen un trastorno social que de


manera clara tiene efectos en el funcionamiento individual, psicolgico y
familiar. Un estudio del gobierno de los Estados Unidos en 1976 intent
estimar los costos sociales de la poltica econmica nacional (Estimating
the social cost national economic policy, 1976). El hallazgo ms
impactante fue que aun un incremento de un punto porcentual en el
desempleo se relacion con los siguientes acontecimientos, durante un
periodo de seis aos:
36,887 muertos en total, lo que incluy 20,240 muertes por males
cardiovasculares.
13

920 suicidios.
648 homicidios.
495 muertes por cirrosis heptica.
4227 ingresos a hospitales mentales del Estado; y
3340 ingresos en prisiones estatales.
Los cambios ambientales representados por los descensos econmicos y
la migracin tienen implicaciones claras para la prevencin primaria, y
tambin para la intervencin en crisis. As como puede esperarse que el
maltrato algunos nios se incremente con el clima inclemente, tambin
puede esperarse que la aparicin de crisis vitales aumente durante los
periodos inflacionarios. Al reconocer esto, algunos empleadores han
dado pasos para ablandar el impacto de la migracin en la vida familiar,
y

para

proporcionar

asistencia

en

el

enfrentamiento

con

la

desorganizacin, lo cual puede esperarse en familias despus de que se


presenta una mudanza.
La tasa de divorcios se elev a casi uno de cada, dos matrimonios en
1975
(Kraus, 1979). Mientras estadsticas han producido alarma considerable,
al indicarle a algunos que el divorcio es un signo de patologa en los
individuos, si no es que en la sociedad, otros lo han conceptuado como
una crisis vital cuyo efecto puede lo mismo conducir al crecimiento que
al fracaso. En las primeras investigaciones sobre el impacto del divorcio,
Goode (1956) hall que las mujeres lo describieron como ms
traumtico cuando lo vean de un solo lado, es decir, deseado por sus
maridos, pero no por ellas. Un trauma mucho menor surgi cuando se
trat de una decisin tomada de manera mutua.
En un repaso de la literatura acerca del divorcio, Kraus (1979) presenta
un compuesto de las varias etapas a travs de las cuales una crisis de
14

divorcio puede fluir. La primera se caracteriza por la negacin, el actuar


como si la relacin todava funcionara bien. Esto es seguido por la ira y
la culpa de cara a la discordia mental, con la responsabilizacin de la
disolucin puesta igual en uno mismo y en su cnyuge. La ira puede
entonces mezclarse y alternarse con afliccin y con los intentos, hasta
quemar los ltimos cartuchos, por salvar el matrimonio, seguidos por
depresin, al darse cuenta que la vieja estructura se ha derrumbado y
que un mayor gasto emocional no tendr compensacin. Por ltimo,
esta es una etapa que se enfoca en el funcionamiento actual del propio
individuo, con un movimiento hace una reorientacin de actividades y la
aceptacin. Kraus destaca que las etapas que se represen en biografa
acerca del divorcio no se desarrollan a partir de datos de investigacin,
sino de informes clnicos, que invitan a tener cierta precaucin sobre su
universalidad.
"El dolor emocional se relaciona lo mismo con la encomienda que uno
tuvo sobre su propio matrimonio, pero tambin con la creencia en el
matrimonio en s mismo como la mejor forma de vida adulta. En el
marco de la terapia emotivaracional..., si uno sostiene la creencia
irracional de que el divorcio es una catstrofe, uno puede sentirse
miserable con facilidad. Un individuo cuyo sistema de valores indica que
una persona divorciada es un fracaso, que una persona sin pareja no
vale la pena, con mayor seguridad experimentar una gran cantidad
de congoja, si se encuentra en esa posicin. Se requiere una
investigacin para analizar la relacin entre el sistema de creencias de
uno y las variables de adaptacin".
Una de las ms alentadoras tendencias en el decenio pasado fue la
emergencia de los centros de mediacin en divorcios, cuya meta era
asistir

las

parejas

en

divorcio

para

disolver

sus

contratos

matrimoniales de un modo eficiente y justo, con procedimientos

que
15

buscarn controlar los sentimientos de amargura y hostilidad asociados


con la separacin y el divorcio (Coogler, 1978; Haynes, 1981; Kessler,
1978; Moore, 1986; Pearson, 1979; Slaikeu y otros, 1988).
El concepto de mediacin descansa en la premisa de que el estrs y el
dao psicolgico de amplio rango para los hijos de divorciados, no se
desarrolla per se en los hogares con un slo padre, sino a partir de la
confusin que implican los continuos conflictos entre los dos padres
(Leupnitz, 1978, 1979; Wallerstein y Kelly, 1980).
Fundamentados en los principios sociopsicolgicos para la resolucin de
conflictos (Deuleh, 1973), los centros de mediacin proporcionan
asistencia tripartita (con un mediador) para una pareja, en tanto tratan
de manejar los sentimientos de ira, dolor y culpa, y al mismo tiempo
trabajan en pro de decisiones equitativas en la divisin de las
propiedades, custodia de los hijos y las visitas a estos. En un tpico
arreglo de mediacin, una pareja se encuentra con un mediador donde
desee, durante 4 a 10 sesiones, cada una con un enfoque particular en
algn

aspecto

de

la

disolucin

del

convenio

matrimonial

concertacin de contactos posteriores al matrimonio, de un

la

modo

adecuado (para las visitas de los hijos). Al final del proceso de


mediacin, los abogados consultores de ambas partes bosquejan y
revisan un borrador del acuerdo, antes de la versin final del mismo, el
cual es firmado por ambos interesados, as como por el mediador y un
abogado (extrado de una barra de abogados consultores). El acuerdo
puede llevarse a un juzgado y presentarse como un convenio de
divorcio. Los mediadores asisten a las parejas en la cooperacin para la
disolucin de su contrato matrimonial, en lugar de convertirse en
adversarios, uno contra otro; la actitud que de manera tpica se asume
en los procedimientos tradicionales de divorcio. En tanto que siempre
est presente el derecho de cada una de las partes para conseguir su
16

propio abogado y "litigar el asunto" en la corte, un derecho que es la


marca de la casa en nuestro sistema legal; la mediacin es un intento
por evitar los aspectos ms negativos del mtodo de los adversarios, al
aplicarlo a las disputas domsticas.
Los centros de mediacin han surgido por todo Estados Unidos como
funcionamientos privados y como parte de un sistema de juzgados (la
Asociacin Estadounidense de Cortes de Conciliacin). El xito inicial de
los programas piloto ha conducido a los investigadores a examinar
variables especficas del proceso que hacen posible predecir un
resultado positivo (Slaikeu, Pearson, Thoennes, 1988). El intento de
mediacin est, desde luego, para proveer una alternativa racional para
las parejas al salir adelante con la crisis del divorcio. Aunque la
investigacin

todava

necesita

orientarse

en

esta

rea,

es

completamente posible que las tcnicas de intervencin en crisis para el


control de emociones internas, podra contribuir de manera sustancial al
xito de la mediacin, en especial en sus primeras etapas.
Trauma psicolgico (Freud y Breuer)
En los trminos de la psiquiatra un trauma es definido, indirectamente,
como "exposicin personal directa a un suceso que envuelve amenaza
real o potencial de muerte o grave dao u otras amenazas a la
integridad fsica personal, o ser testigo de un suceso que envuelve
muerte, dao o amenaza a la integridad fsica de otra persona, o
enterarse de la muerte no esperada o violenta, dao serio, amenaza de
muerte o dao experimentados por un miembro de la familia u otra
relacin cercana (criterio A 1). La respuesta de la persona al suceso
debe envolver miedo intenso, sentido de incapacidad de ejercer control
u horror. En nios, la reaccin debe envolver comportamientos agitados
o

desorganizados

(criterio

2)"

( Trastorno

por

estrs

postraumtico en DSM- IV)


17

El concepto fue introducido al estudio de la psicopatologa por los


primeros investigadores en el rea. Por ejemplo: Emil Kraepelin desde un
punto de vista psiquitrico utiliza el trmino casi totalmente en el
sentido de la medicina fsica1 pero el dao afectara al sistema nervioso,
impidiendo su funcionamiento normal. Pierre Janet, desde un punto de
vista psicolgico, extiende el concepto a incluir resultados no fsicos:
para l, el dao o lesin es "funcional", es decir, afecta a complejos o
grupos

de

comportamientos,

sucesos

fisiolgicos (tales

como

la digestin, etc); sensaciones; emociones e incluso ideas.


El primero en empezar a extender el concepto a incluir en la gnesis de
un trauma los aspectos emocionales fue Charcot quien sugiere: "Es
siempre necesario, al lado del "traumatismo" (por lo que se refiere al
suceso traumtico), considerar el factor que, muy probablemente, ha
jugado un papel ms importante en la gnesis de los accidentes (quiere
decir los sntomas subsecuentes a la ocurrencia) que la herida misma.
Me refiero al terror experimentado por el paciente en el momento del
accidente.
Charcot tambin introdujo un concepto que ms tarde tendra una
asociacin profunda con el de trauma, el de "Condition seconde": un
estado que parece afectar las acciones de los individuos sin que estos se
den cuenta o, a lo ms, dbilmente. Ms tarde esta "condition seconde""
lleg a ser llamada el "inconsciente".

Uniendo esos conceptos, Charcot postula el siguiente escenario en la


gnesis de las histeria: hay un incidente, que da origen a ideas y
emociones (por ejemplo, la realizacin de que uno casi muri a

18

consecuencia de un accidente y el horror sentido en consecuencia) Lo


anterior es seguido, en su opinin, por un periodo de elaboracin y un
"momentohipntico" (prdida de consciencia), que lleva a la produccin
de sntomas.

Josef Breuer da el siguiente paso en el desarrollo del concepto de


trauma. l nota en el famoso caso de "Anna O" que revivir el incidente
traumtico parece aliviar los sntomas. "Habra sido capaz de sospechar
que ste era el caso, si no fuera porque en las mismas tardes que ella,
durante la hipnosis, hablaba de lo que fuera que la haba preocupado en
el mismo da en 1881 yo poda, mediante un diario mantenido por su
madre, comprobar ms all de cualquier duda la realidad de los eventos.
Esta revisin del ao anterior continu hasta que la enfermedad lleg a
su punto final, en junio de 1882"4

Adicionalmente, Breuer nota una nueva situacin: la aparicin de


sntomas en algn momento determinado no parece ser debida a un
trauma en el sentido hasta ahora dado, de un acto externo, que
realmente amenaza la vida o el sentido del ser del individuo. En una
ocasin, la paciente cae dormida mientras cuida a su padre que est
enfermo. Mientras duerme, suea que una serpiente negra ataca al
padre. En el sueo, ella es incapaz de evitar que la serpiente se acerque
al padre. Es como si ella tuviera paralizado su brazo derecho. Sucede
que mientras dorma, su brazo estaba atrapado debajo de ella, y fue
vctima de lo que normalmente sucede en esas circunstancias: fue "a
dormir". El incidente termin al despertar de ella, sin, aparentemente,
ninguna consecuencia. Sin embargo, al da siguiente, cuando ella trat
de recoger algo que haba cado entre las ramas de un arbusto, una
19

rama seca le record la serpiente de su pesadilla. Inmediatamente su


brazo se hizo rgido, situacin que se repiti en el futuro cada vez que
algo le recordaba la serpiente. (ver texto citado).

Como es obvio, el "incidente traumtico" slo sucedi en un sueo.


Quizs, se puede especular, la importancia del incidente traumtico no
es tanto en su impacto obvio, fsico, sino en su capacidad de evocar
respuestas profundamente emocionales. Pero no todas las emociones
fuertes parecen causar trauma. Cmo podemos explicar esto? Ese tipo
de especulaciones prepararon el camino al segundo gran momento en el
desarrollo del concepto.

Freud llam Fuente del Nilo a su descubrimiento de que el origen de los


trastornos psquicos se hallaban en la vida sexual de los pacientes. La
sexualidad, para Freud, resultaba traumtica y era el origen del
traumatismo psquico. Para Freud el trauma es un aflujo de excitaciones
excesivo que resulta intolerable para el psiquismo. Se trata de un
acontecimiento en la vida del sujeto, una experiencia vivida que aporta,
en muy poco tiempo, un aumento tan grande de excitacin a la vida
psquica, que fracasa toda posibilidad de elaboracin. Entonces el
psiquismo, al ser incapaz de descargar una excitacin tan intensa, no
tiene la capacidad de controlarla y eso origina efectos patgenos y
trastornos duraderos.

Para Freud el trauma se da en dos tiempos. Considrese el siguiente


caso: una paciente ve a su to en la cama con una prima. En
consecuencia,

desarrolla

sntomas.

Pero

otras

escenas

similares
20

anteriores no los haban producido. Podra ser que en esa ocasin algo
fue despertado en ella, algo que no poda tolerar? En otro caso, muere la
hermana de otra paciente, por cuyo marido la paciente senta gran
afecto. Lo primero que ella pens fue "ahora l est libre para estar
conmigo". Casi inmediatamente, rechaza la idea. Poco despus, los
sntomas se hacen presentes.
Freud postula que incidentes tales como los anteriores son traumticos
no solo porque evocan una emocin fuerte, sino porque hay otra
emocin, igualmente fuerte, que se le opone: el deseo por el marido,
opuesto al sentido de decencia y respeto por la hermana. El disgusto al
ver al to teniendo relaciones sexuales con un familiar cercano, opuesto
a un deseo sexual por el to. Pero hay un elemento adicional: a pesar
que el escenario es claro para el observador, los pacientes mismos
parecen no percibirlos. Adems, tenemos el problema de explicar la
persistencia de esos deseos y pensamientos: existen contra la voluntad
del que los piensa. Seguramente si las ideas fueran el simple resultado
de nuestra voluntad, aquello que no deseamos no existira como idea.

Consecuentemente, Freud busca el origen de esas fuerzas o energas


que "crean" o mantienen esos deseos o ideas y los conflictos que deben
existir a fin de crear las situaciones descritas. En esa bsqueda, Freud
genera los conceptos de Pulsin como la energa que mantiene los
procesos mentales y una concepcin de la mente que no es ni
totalmente racional ni con una estructura unitaria.

Freud eventualmente concluye que debe haber no solo un conflicto


interno de emociones que produce una acumulacin de "energa", sino

21

adems una falencia en la descarga o uso de esa energa en la gnesis


de un trauma. Una paciente alucina con el olor de pasteles quemados.
Esa alucinacin comenz cuando ella, trabajando como empleada de
una familia, recibi una carta de su madre y los hijos de la familia le
arrebataron de sus manos, Justo en ese momento unos pasteles se
quemaron. Cmo, sin esos conflictos y esas energas, se puede explicar
que algo tan trivial se transforme en "incidente traumtico"?

Como resultado de todo lo anterior, lo traumtico es, para Freud,


simplemente aquello que causa sntomas. Un incidente es traumtico no
solo porque incrementa esos conflictos internos sino porque de alguna
manera los llevan a la consciencia y esos conflictos no puede ser
tolerados conscientemente.

En otras palabras, para Freud, un trauma no es producto de un


incidente, por fuerte o dramtico que sea, o una emocin, sino de por lo
menos dos, que estn, junto a las ideas y deseos asociados, en conflicto.
El individuo ha "resuelto" ese conflicto a travs de no estar consciente
de l. En algn momento, algo lo obliga a darse cuenta de ese conflicto.
Los sntomas son, en esta visin, no tanto producto de una disfuncin
mental, como una tentativa de evitar dejar entrar en la consciencia el
conflicto. Por ejemplo, un individuo puede "preferir" dejar de ver, que ver
aquello que amenaza su estabilidad, en la medida que lo fuerza a
confrontar su conflicto interno.

La visin que Freud nos presenta del trauma y sus antecedentes en


realidad, de la mente ha sido llamada dialctica. Es un sistema de
22

fuerzas en constante cambio y conflicto: deseos confrontan otros


deseos, conflicto que resulta no solo en sntomas sino que perturba la
vida emotiva de los individuos, y esa vida y sntomas a su vez afectan el
futuro desarrollo tanto de esas fuerzas internas como de sus resultados.
REACCIONES HABITUALES
Una crisis es la respuesta a eventos peligrosos y es vivida como un
estado doloroso. Es por esto que la persona tiende a movilizar
reacciones muy poderosas que le ayudan a aliviar su malestar y a
recuperar el equilibrio que exista antes del inicio de la crisis. Si esto
sucede, la crisis puede ser superada y adems el sujeto aprende a
emplear nuevas estrategias adaptativas que le pueden ser de utilidad en
el futuro.
Un evento traumtico produce cambios en nuestro mundo, tanto en el
externo como en nuestro mundo interno:
El mundo externo cambiar y ser percibido como extrao, sin
significado, sin sentido, amenazante, incierto, confuso y hasta
violento.
En nuestro mundo interno se modificar nuestro modo subjetivo
de percibir las cosas. No se articular bien el proceso de
percepcin, identificacin y memoria.
Los recursos habituales se muestran insuficientes para manejar los datos
que aporta la nueva situacin. Aparecen factores desestabilizadores.
Todo se torna nuevo y desconocido y lo mismo respecto a nosotros
mismos o nuestras sensaciones, que no reconocemos.
Los presupuestos bsicos que hasta ahora haban servido para vivir en
equilibrio y seguridad han de ser revisados. Se generan sentimientos de
indefensin y desconfianza por la magnitud de las prdidas sufridas.
23

La consecuencia ser una reaccin de estrs al evento que se interpreta


como amenazador y que evoca reacciones fisiolgicas, psicolgicas y de
conducta.

Variables

genticas,

de

salud

personalidad,

las

caractersticas del evento y traumas adicionales van a influenciar las


reacciones de la vctima. La presencia de factores estresantes y
traumticos puede iniciar, modificar y continuar el progreso de un
sndrome biolgico que depende de variables que tiene influencia
bidireccional.
Cuando la conducta usual de la persona se modifica como consecuencia
de experiencias estresantes, esta se manifiesta como cambios en
pensamientos, emociones y respuesta. Estos cambios de conducta se
pueden interpretar como indicio de que las funciones biolgicas estn
alteradas en la persona que est sufriendo por el cambio repentino en su
vida debido al efecto del desastre sobre su persona y el entorno familiar.

Los signos y sntomas de una reaccin psicolgica ante una situacin de


crisis se producen en las reas emocionales, cognitivo, fisiolgico y de
conducta, reflejados en el siguiente cuadro. Las personas, tras una
situacin crtica, presentaran algunos de estos sntomas en mayor o
menor medida.

24

Siempre habr que tener en cuenta que segn el grupo de poblacin las
manifestaciones al trauma pueden ser diferentes y por eso las
intervenciones de ayuda difieren. Entre estas poblaciones estn los
nios, adultos mayores, discapacitados, enfermos mentales y enfermos
crnicos.

FASES DE REACCIN
Las reacciones habituales ante el estrs suelen pasar por cuatro fases:
Fase aguda, Fase de reaccin, Fase de reparacin. Fase de reorientacin.
Fase aguda: Pasados los primeros momentos. Se producen
estados afectivos intensos. Respuestas emocionales manifiestas:
angustia,

ansiedad,

ira,

irritabilidad,

hipervigilancia,

manifestaciones vegetativas, sensacin de irrealidad. En ocasiones


esta descarga emocional es tarda con llanto, agitacin, gritos,
verborrea, relajacin esfnteres, respuestas agresivas. Alteracin
relaciones

interpersonales.

Pueden

producirse

diferentes

respuestas segn sexos.


Fase de reaccin: Dura de una a seis semanas. Se producen
reacciones tardas: los sentimientos previamente reprimidos o
negados

pueden

salir

la

superficie.

Pueden

aparecer

sentimientos dolorosos abrumadores, dejando a las personas


debilitadas. nimo triste y lbil.
25

Las reacciones caractersticas son: Temor a regresar al evento.


Sueos o pesadillas. Ansiedad. Tensin muscular. Aumento de la
irritabilidad.
Fase de reparacin: Dura de uno a seis meses. Se diferencia en
que las reacciones son menos intensas y no tan abrumadoras. Los
sentimientos de dolor persisten, pero se los puede sobrellevar. Se
vuelve a sentir inters por los hechos cotidianos. Se hacen planes
para el futuro.
Fase de reorientacin: Aproximadamente seis meses o ms. Se
llega a asimilar e integrar la situacin vivida. Se produce la
readaptacin a su vida cotidiana. Las intensas reacciones ante el
estrs se han reducido sustancialmente. Es importante evaluar las
necesidades actuales.

Para que la nueva experiencia pueda ser incorporada a la memoria es


necesario captarla, entenderla e integrarla, aunque siempre se haga
desde la propia subjetividad.
26

Para ello se recurre al bagaje personal, a nuestros recursos de


afrontamiento que se habrn ido forjando a lo largo de nuestra vida y
desde nuestro estilo personal: experiencias, aprendizajes, xitos o
fracasos, afrontamientos previos de situaciones desbordantes, etc.

FACTORES Y VARIABLES
Las reacciones ante el estrs dependern de muchos factores:
La naturaleza del estresor, la intensidad percibida, el momento de
aparicin, la duracin de los sntomas,

el grado de exposicin, edad,

experiencia, personalidad y consecuencias.


La forma de afrontar una crisis depender de una serie de variables:
personales, de la situacin y las consecuencias provocadas por el
evento:
Variables personales antecedentes: Biologa, edad, sexo, grupo
tnico, estilo personal, nivel socioeconmico, historia de aprendizaje,
creencias, experiencias previas, situacin personal, estilo de vida,
momento vital en que sucede, sensacin subjetiva de capacidad de
afrontamiento, patologas previas, disponibilidad y educacin de las
redes de apoyo social.
Variables de la situacin: El tipo de evento, origen, magnitud, grado
de exposicin, recursos de ayuda disponibles, otros.
Consecuencias: Consecuencias personales, significado de las prdidas
experimentadas, intensidad de los sntomas provocados, importancia
subjetiva, estresores posteriores.
27

BASES BIOLGICAS DE LA RESPUESTA DEL ESTRS


Los factores estresantes son estmulos intensos que imparten energa y
excitan

al

sistema

psicofisiolgicas

nervioso

particulares

de

central,
los

desarrollando

sistemas

reacciones

programados

para

sobrevivir.
La respuesta al estrs activa el sistema autonmico y el eje hipotalmohipfisoadrenal y la conducta de lucha o escape es la conducta
observable ante una situacin peligrosa. El organismo depende de estos
mecanismos biolgicos para sobrevivir, pero si existen funciones de
estos

mecanismos

inadecuados

excesivos

pueden

aparecer

respuestas ineficientes o desajustadas.


El cerebro es el centro que controla la interpretacin de los estmulos
estresantes, al mismo tiempo que responde y organiza reacciones
fisiolgicas y de conducta. Tiene la capacidad plstica de remodelar
dendritas que cambian los sentimientos y conducta, dependiendo de los
estmulos en el ambiente.
El cerebro a su vez, es vctima de los sistemas fisiolgicos del estrs, al
igual que otros sistemas del organismo cardiovascular, inmunolgico.
Las

hormonas

adaptativas.

El

del

estrs

sistema

median

reacciones

adaptativas

hipotlamo-hipfisoadrenal,

el

mal

sistema

autonmico y los neurotransmisores que median los cambios fisiolgicos


de estrs sobre el cuerpo, tienen efectos protectores, efectivos y
reversibles a corto tiempo, pero pueden acelerar reacciones patolgicas
cuando se produce un incremento o ste no se descontina, afectando la
excitabilidad neuronal y la estructura plstica cerebral que es reversible.

28

El sistema de la respuesta al estrs es un sistema gentico fundamental


que responde a las necesidades de la supervivencia del individuo y
activa el despertar y la respuesta al estmulo fsico y psicosocial del
exterior y a los signos internalizados de peligro. Los sistemas de la
memoria estn implicados de manera intrincada para asistir este
proceso. El sistema cognitivo y afectivo responden y las funciones de
identificacin/evaluacin ante el peligro se enfocan en la sobrevivencia.

PREVALENCIA
La proporcin de personas que reaccionaran de una u otra manera en
los momentos de crisis, segn Robles y Medida ser como sigue:

Segn esto vemos que hasta un 20 % reaccionaran de una forma


adaptativa, con recursos de afrontamiento suficientes para hacer frente
a la intensidad de la situacin y actuarn de la forma ms adecuada con
el menor malestar posible.
Otro 20 o 25% lo harn de una forma muy desajustada.
Pero existe una gran mayora, de entre un 50 o 60 %, cuya conducta
depender de una serie de variables que harn que consigan salir
29

airosos de la situacin e incluso fortalecidos o por el contrario no


consigan sobreponerse apareciendo diversas patologas.
PROCESO DE INTERVENCIN EN CRISIS
a)

1ra intervencin (primeras horas). Primeros Auxilios

Psicolgicos.
b) 2da. Intervencin (aplicable en consulta). Terapia para
Crisis.
Slaikeu (1996) diferencia dos fases en el proceso de la Intervencin en
Crisis:
a) Intervencin de primera instancia:
Primeros Auxilios Psicolgicos, que duran minutos o, como mucho,
horas. El objetivo es restablecer el enfrentamiento inmediato al evento:
Otorgar apoyo.
Reducir el peligro de muerte (por ejemplo en casos de maltrato
infantil,

violencia

domstica,

suicidio,

ideas

autolticas,

deambulacin peligrosa, agresiones).


Enlace con recursos de ayuda: Informar sobre los distintos
recursos, y remitir a orientacin psicolgica.
b) Intervencin en segunda instancia: Terapia para Crisis.
Esta intervencin puede durar semanas o meses, y su objetivo es la
resolucin de la crisis:
Translaborar el incidente de crisis
Integrar el incidente en la trama de la vida
Establecer la apertura/disposicin para encarar el futuro.
La intervencin en crisis de segunda instancia o terapia para crisis, se
refiere a un proceso teraputico breve que va ms all de la
30

restauracin del enfrentamiento inmediato y, en se encamina a la


resolucin de la crisis de manera que el incidente respectivo se integre a
la trama de la vida. El efecto que se desea para el individuo es que
emerja listo y mejor preparado para encarar el futuro.
Tal y como se ha comentado en la introduccin de este trabajo la terapia
breve de urgencia con tiempo limitado, es el tratamiento que se elige en
situaciones de crisis; el proceso de ayuda para que las personas puedan
recuperar el equilibrio despus del incidente y que puede tomar de una
a seis semanas, segn los trabajos de Caplan, 1964.
Las aproximaciones tericas de Lindemann permitieron desarrollar las
tcnicas de Intervencin en Crisis. Dichas aproximaciones se refieren al
mantenimiento

de

la

Salud

Mental

la

prevencin

de

la

desorganizacin emocional; est basado en el estudio sobre una


comunidad, en donde se observaron las reacciones y disturbios
emocionales subsecuentes a determinados eventos sociales.
Establecieron un programa de Salud Mental en el rea de Harvard,
trabajando en las siguientes reas:
1.- La capacidad de la persona para tolerar el estrs y la ansiedad, sin
perder el equilibrio.
2.- El grado que tiene la persona para reconocer la realidad y enfrentar
los problemas.
3.-El repertorio de mecanismos que tiene la persona y que mantienen su
equilibrio biopsicosocial.
La psicologa clnica ha ampliado la mirada exclusiva sobre la
enfermedad, y se ha preocupado del concepto ms general de salud
mental, lo cual le ha permitido trabajar no slo en intervenciones de
tratamiento y de prevencin, sino tambin de promocin (Trull & Phares,
31

2001/2003).
Intervencin en 2da. Instancia: Apoyo Psicolgico, Intervencin
En Crisis,
Terapia de Crisis, Counselling.
Este tipo de intervencin tradicionalmente se la ha llamado de diversas
formas: Apoyo psicolgico, Intervencin en Crisis, Terapia de Crisis,
Terapia Breve de urgencia con tiempo limitado, y ms recientemente
Counselling. Con variaciones segn desde el modelo que se aborde, en
general se define como:
Conjunto

de

actuaciones

inmediatas

encaminadas

paliar

el

sufrimiento psicolgico de los afectados por una situacin crtica o


traumtica mediante la potenciacin y el empleo de sus propios
recursos.
De todos estos trminos, personalmente me adhiero al trmino Apoyo
Psicolgico o Intervencin en Crisis. Ambos trminos aluden a una
situacin temporal y concreta que es resuelta por la propia persona con
el soporte, apoyo o direccin de un profesional de la psicologa.
Quizs los otros trminos puedan afianzar la idea enfermedad (terapia) y
por tanto de vctima de una situacin a la que como mnimo considera
injusta, aunque solo sea por el malestar que le provoca, y se reafirme la
sensacin de que la persona requerira ser tratado como un enfermo,
afianzando su rol de persona indefensa y desvalida. Ello producira una
victimizacin secundaria; o bien Counselling que suena a consejos, lo
que parece poco profesional.
As, el concepto apoyo contribuye al objetivo de una Intervencin en
Crisis: Apoyar

a la persona en la

recuperacin de su nivel de

funcionamiento equilibrado que tena antes del incidente que precipit la


32

crisis, fomentando las capacidades de resistencia y enfrentamiento a las


vicisitudes de la vida.
El inters de la investigacin actualmente se ha volcado hacia el estudio
de la presencia de salud y la contribucin de factores que impiden o
protegen del desarrollo de patologa (Osborn, 1990; Werner, 1989,
1994).

INDICACIN DE INTERVENCIN EN CRISIS


A pesar de todas las definiciones y tipos de crisis, la indicacin de la
Intervencin en Crisis no puede establecerse en funcin del ajuste de la
situacin que motiva la demanda, a un repertorio de escenarios tipo
acaecidos en el curso de circunstancias catalogables como crisis.
Pues:
No todas las situaciones crticas para unos, lo son para otros.
No todas las manifestaciones de crisis son patognomnicas.
No todas las personas necesitan lo mismo ante la misma situacin
crtica.
No todas las personas estn preparadas para recibir apoyo psicolgico
en un mismo momento.
Y si adems estn empleando sus propios recursos surge la polmica:
Cundo est indicada la Intervencin en Crisis? esto es Intervencin o
no intervencin?
Esta es una polmica que incluso surge dentro de los mbitos de la
propia Psicologa.

33

Estaremos psicopatologizando la vida cotidiana?


Los psicoterapeutas de diversas formaciones admiten en la actualidad el
hecho de que sin intervencin, las reacciones traumticas corren el
riesgo

de

degenerar

en

trastornos

patolgicos.

Tanto

el

estrs

postraumtico como los trastornos del nimo y el alcoholismo, pueden


ser consecuencia de reacciones al traumatismo convertidas en crnicas.
En las alteraciones disociativas y psicosomticas tambin se puede
intuir una reaccin al traumatismo, en las cuales el sntoma fsico es el
recuerdo de la experiencia traumtica transformada por la psique.
(G.Perren- Klingler 2003)
Cuando se pierde la paz del espritu o si nunca se tuvo, puede haber
serias consecuencias fsicas y psicolgicas, sea cual fuere la causa. Al
margen de los disparadores, las causas se encuentran generalmente
en antiguas experiencias de vida. A esas experiencias, las llamamos
traumas (Francine Shapiro, en Una Terapia Innovadora para superar la
Ansiedad, el Estrs y el Trauma).
Los seis meses posteriores a la crisis pueden aparecer diversas
patologas:
Duelo patolgico
Trastorno por estrs agudo
Crisis de angustia
Sndrome de fatiga crnica
TEPT
Cuadro disociativo
Sndrome de culpa del superviviente
Otros.

34

Estos son motivos ms que suficientes para intervenir. Pero intervenir sin
patologizar, sin alarmar; con la intencin de dar apoyo, normalizando y
buscando fortalezas de la propia persona.
No podemos olvidar que la angustia o el sufrimiento de por s no
son trastornos psicolgicos.
Muchos

de

los

sujetos

que

viven

una

experiencia

traumtica

experimentan en los primeros momentos sntomas postraumticos o


reacciones disfuncionales de estrs, que no deben ser considerados
como patolgicos, sino como reacciones normales ante situaciones
anormales.
En desastres y situaciones crticas, la observacin y documentacin de
sntomas necesita ser interpretada como procesos y manifestaciones de
estrs

postdesastre,

esfuerzos

de

adaptacin

afrontamiento

manifestado por el sobreviviente en su capacidad de adaptarse al


entorno desorganizado que los rodea.
Este

cambio

de

perspectiva

influencia

nuestros

objetivos

procedimientos de ayuda y enfoca plenamente a la persona que est


tratando de estabilizarse despus del golpe desestabilizador recibido por
el desastre. Sus sistemas de adaptacin, inherentes en todo individuo,
estn procesando el trauma que ha desorganizado su capacidad, pero
no es un enfermo, no obstante necesita ayuda para equilibrarse. (Cohen,
R.E., 2008)
Un enfoque orientado hacia la salud significa conocer principalmente los
aspectos sanos de una persona y los recursos que ella puede desarrollar
en conjunto con su entorno.

35

Swanson y Carbn (1989), proponen cinco indicadores que aconsejaran


una intervencin:
1. Evidencia de un precipitante especfico.
2. Evidencia de un aumento de ansiedad y emociones dolorosas.
3. Evidencia de quiebra reciente de habilidades de resolucin de
problemas.
4. Evidencia de capacidad y motivacin para el cambio.
5. Evidencia de que la demanda es previa a la instalacin de las
ganancias secundarias a las estrategias desadaptadas.
En estas circunstancias, el objetivo es trabajar para reducir la incidencia,
la duracin y la severidad de la crisis. Nuestra misin como terapeutas
consistir en ayudar al individuo a clarificar, y de esta manera,
reconocer y aceptar, las emociones conflictivas despertadas por la crisis,
as como a la integracin de dichas vivencias con la trayectoria vital de
su vida y encarar el futuro con nuevas expectativas.

MODELOS DE INTERVENCIN EN CRISIS


Segn Payne la intervencin en crisis es "una accin clsica que consiste
en interrumpir una serie de acontecimientos que provocan anomalas en
el funcionamiento normal de las personas". Este modelo se basa en la
psicologa del yo, en la teora del estrs, la teora del aprendizaje, la
teora del rol y la teora de la homeostasis (entre otras).
M.

Horowitz

autoconcepto,

postula

que

percibindose

el

trauma
un

yo

produce
daado

un
y

deterioro

del

extremadamente

vulnerable. Por esto la terapia planteada por M. Horowitz tiene como


objetivo que la persona recupere la sensacin de competencia personal
desde una perspectiva psicodinmica.

36

La terapia conductual utiliza estrategias que reducen el arousal


(activacin o alerta) frente a claves traumticamente condicionadas
(descondicionamiento). Algunas tcnicas especficas de este enfoque
son: la desensibilizacin sistemtica con exposicin graduada a seales
(tanto en imaginacin como en vivo), inundacin, procedimientos de
manejo del estrs como la relajacin y tcnicas de distraccin.
Desde un punto de vista cognitivo las creencias ms alteradas por una
experiencia traumtica son la sensacin de invulnerabilidad y la
sensacin de control. En la terapia se busca cambiar las creencias
irracionales a travs de la reestructuracin cognitiva que intenta
restablecer estas sensaciones y reconstruir los esquemas cognitivos de
s mismo y del mundo.
Ciertos abordajes teraputicos, (tales como p. ej. la hipnosis, la terapia
cognitivo-conductual, la terapia de exposicin directa, por inundacin,
los abordajes psicofarmacolgicos, EMDR etc.) cuentan con un bagaje de
investigacin fuera de toda discusin. Uno de los factores fundamentales
de estos tratamientos es el de la exposicin directa o en imaginacin al
evento traumtico.

En Terapia Gestalt Hay tres polaridades que juegan un rol fundamental


en el atravesamiento de una crisis:

Aceptacin-Negacin

Flexibilidad-Rigidez

Accin-Inaccin (Parlisis)

Respecto de los modos de intervencin, es necesario destacar tres


grandes modos de accionar del terapeuta:
37

1.

la catarsis

2.

el trabajo especfico con los bloqueos de energa

3.

los reaprendizajes

La catarsis responde a lo anecdtico, tiene que ver con la angustia


actual. El terapeuta trata de detectar en la primera entrevista y le
preanuncia el curso de la terapia. Tambin el terapeuta puede perseguir
la catarsis como un fin en s misma (Resultado de un Darse Cuenta). En
un primer momento de intervencin, es fundamental distinguir qu tipo
de crisis atraviesa la persona y a partir de ese momento actual,
acompaar adecuadamente segn necesite cada paciente. Por ejemplo
las crisis colectivas al ser experiencias compartidas, tienen mayor apoyo
social inmediato y validacin de sentimientos y percepciones. Mientras
que las crisis individuales no tienen necesariamente el apoyo social, los
individuos que las padecen se muestran alienados, confundidos, muchas
veces aislados y con dudas respecto de la propia percepcin. Lo ms
importante entonces es validar las percepciones y sentimientos de quien
atraviesa una crisis individual.

El trabajo sobre los bloqueos de energa apuntan a mostrar al paciente


las diferentes formas y modos que tiene de interrumpirse o de
interrumpir el contacto. En este momento se trabaja con los soportes y
con las polaridades anteriormente mencionadas. En este nivel de
intervencin psicoteraputica se trabaja tanto con la ancdota como con
la estructura de personalidad.

Los reaprendizajes van ...ms all de la neurosis y tienen que ver con
los hoyos de la personalidad, con los aprendizajes que la vida no
ofreci (Baranchuk, J.:op.cit)

38

El reaprendizaje, como recurso teraputico, incluye la prctica y el


aprendizaje a travs de la experimentacin. Prctica (ejercitacin) y
aprendizaje (experimentacin) son utilizados para trabajar un aspecto o
varios de ellos, en forma combinada.(reaprendizaje de la atencin,
sensorial, sensorial combinado, motor, social, etc.).

Por ltimo, resta mencionar dos diferenciaciones conceptuales:

Crisis y urgencia.

Trauma y crisis.

Una urgencia hace referencia a una situacin de desequilibrio que exige


premura en la intervencin por los riesgos severos que puede provocar.
No necesariamente conduce a una crisis. Se puede restablecer el
equilibrio sin dejar secuelas.
El trauma es el resultado del impacto psquico que provoca una
determinada situacin sorpresiva y horrorosa. Participan 3 elementos: el
hecho que viene de afuera, el impacto que sufre el psiquismo y el modo
en que se articulan ambos fenmenos. Conduce a algn tipo de crisis, el
abordaje teraputico es especfico y consta de tres momentos:
1.

Estabilizacin.

2.

Confrontacin con el trauma.

3.

Duelo y re-orientacin.

La psicotraumatologa es la disciplina que estudia e investiga sobre


traumas, y la traumaterapia es la modalidad de abordaje teraputico
que utiliza tcnicas gestlticas entre otras, como herramientas de
intervencin.

39

Primeros auxilios psicolgicos


La meta principal de los primeros auxilios psicolgicos es restablecer el
enfrentamiento inmediato. Segn Caplan (1964) y otros tericos, las
crisis vitales se caracterizan por un colapso de las capacidades de
solucin de problemas y enfrentamiento que antes eran adecuadas. Para
la persona en crisis, el punto crucial del asunto es que ella, de modo
simple, se siente incapaz de tratar con las circunstancias abrumadoras
que confronta en ese momento. El objetivo primario del asistente es,
entonces, auxiliar a la persona a dar pasos concretos hacia el
enfrentamiento con la

crisis, lo cual incluye el control de los

sentimientos o los componentes subjetivos de la situacin, y comenzar


el proceso de solucin del problema (Lazams, 1980).
Existen tres submetas de los primeros auxilios psicolgicos que dan
direccin a la actitud del asistente. Proporcionar apoyo es la primera, y
se apoya en la premisa de que es mejor para las personas no estar
solas, en tanto soportan cargas extraordinarias. Al ayudar a la gente a
llevar sobre los hombros parte de la carga, el apoyo se convierte en uno
de los aspectos ms humanos de la intervencin en crisis. De manera
concreta, ello significa permitir a la gente hablarnos para extender la
cordialidad e inters y proporcionar una atmsfera en la que el temor y
la ira puedan expresarse. Tambin significa reforzar la firmeza del
agente, que slo est consciente de su propia debilidad durante la crisis.
Dar apoyo, ciertamente no es un concepto nuevo. Al contrario, es un
concepto que corre a lo largo de histona de campos tales como la
medicina, el gobierno y otros servicios sociales.
Reducir la mortalidad, la segunda submeta de los primeros auxilios
psicolgicos, se dirige a la salvacin de vidas y la prevencin del dao
fsico durante las crisis. Es frecuente, de manera especial en una
sociedad donde la violencia es, por mucho, una parte de la vida
40

cotidiana, que algunas crisis conduzcan al dao fsico (como golpear a


los hijos o al cnyuge) o aun a la muerte (suicidio, homicidio). Una
submeta determinante para los primeros auxilios psicolgicos es,
entonces,

tomar

medidas

para

hacer

mnimas

las

posibilidades

destructivas y desactivar la situacin. Esto puede implicar el deshacerse


de las armas, arreglar el contacto sostenido de un amigo de confianza
por algunas horas, conversar con una persona que pasa por una
situacin tensionante o, en algunos casos, iniciar la hospitalizacin de
urgencia.
Por ltimo, proporcionar enlace con fuentes de asistencia, la tercera
submeta, se vincula de modo directo con nuestra definicin de la crisis
vital como un perodo en el que los suministros y recursos personales se
han agotado (Miller e Iscoe, 1963). Antes que tratar de resolver el
problema completo de manera inmediata, el asistente investiga con
precisin las necesidades fundamentales y entonces realiza una
remisin adecuada a algn otro asistente o agencia. Algunas veces esta
remisin ser para orientacin individual de tipo (de terapia para crisis)
breve. Otras veces la misma ser para asistencia

legal o auxilio de

parte de una agencia de servicio social. En cualquier caso, la lnea de


fondo en los primeros auxilios psicolgicos es proporcionar un enlace
apropiado, de manera que la persona pueda comenzar a dar pasos
concretos hacia la translaboracin de la crisis. La remisin a otro
asistente o agencias proporciona lo mismo orientacin que descarga
para el asistente. Ello le da direccin

al proceso de asistencia y,

tambin, pone lmites acerca de lo que se espera de cualquier persona,


lo mismo uno de los padres, un trabajador de lnea telefnica de
urgencia, un vecino, un abogado o un empleador.
Cinco componentes de los primeros auxilios psicolgicos

41

Podemos conceptuar el proceso de los primeros auxilios psicolgicos al


basarnos

en

elementos

clave

que

representan

modelos

de

entrenamiento, representativos de la intervencin en crisis (Berg, 1970;


Knickerbocker y McGee, 1972; Lester y Brockopp, 1973; Llster, 1976). El
elemento comn en cada uno de estos, aunque no con frecuencia
expresado completamente claro, es un modelo bsico de resolucin de
problemas, que se corrigen a la luz de las emociones intensas de las
situaciones de crisis. Lo que surge aqu es un enfoque de cinco pasos,
que incluye:
Realizar un contacto psicolgico;
Analizar las dimensiones del problema;
Sondear posibles soluciones,
Asistir en la ejecucin de pasos concretos,
Y seguimientos para verificar el progreso.
Realizacin del contacto psicolgico
Algunas personas definen este componente como empatizacin o
"sintonizacin" con los sentimientos de una persona durante una crisis.
El escuchar de modo emptico se identifica de manera ms slida con la
terapia centrada en el paciente, de Carl Rogers (1951), y es una
condicin previa para cualquier actividad de asistencia. En el presente
contexto significa escucharlos para que posteriormente llevemos a cabo
reflejos y la utilizacin de lineamientos reflexivos, para que la persona
sepa que de manera real escuchamos

lo que ha dicho. En la

desorganizacin y el trastorno por una crisis, con frecuencia lo novedoso


o extrao de la experiencia es la parte ms atemorizante. La tarea
primaria del asistente es escuchar cmo el cliente visualiza la situacin y
se comunica, cualquiera que sea el entendimiento que surja.

42

Los

principales

comportamientos

del

asistente

implicados

en

la

realizacin del contacto psicolgico son, por ejemplo, invitar a la persona


a hablar, escuchar lo que necesita expresar (los hechos) y la reaccin de
los padecimientos, establecer empata con sus sentimientos que estn
presentes de manera obvia (seales no verbales); aunque todava no se
expresan en palabras, con ello se legitiman, y los asistentes suavemente
comentan el aspecto: "Puedo sentir, por la manera en que usted habla
cun perturbado se siente respecto a lo que ha pasado, o, "parece que
usted tambin est muy enojado acerca de lo que ha pasado", y cosas
as, en el modo correcto.
Crow (1977) identifica el sentimiento de los concomitantes afectivos
usuales de la crisis como ansiedad, ira o depresin (crisis "amarilla, roja
y negra", respectivamente). l describe la tarea del asistente como no
slo reconocer estos sentimientos, sino tambin responder de manera
tranquila y controlada, resistir la tendencia de quedar atrapado (ponerse
ansioso, enojado o deprimido), ante la intensidad de los sentimientos del
paciente.
El

contacto

psicolgico

no

siempre

se

hace

slo

mediante

comunicaciones verbales. Algunas veces el contacto fsico es ms


efectivo; por ejemplo, una persona que est muy perturbada. Mdicos y
pacientes realizando contacto fsico suave o un abrazo sobre el hombro
puede con frecuencia tener un importante efecto calmante, en abono
del significativo inters humano. En algunas situaciones, por supuesto,
el tocar al paciente es inadecuado.
Existen varios objetivos para la realizacin del contacto psicolgico. El
primero es que la persona sienta que la escuchan, aceptan, entienden y
apoyan; lo que a su vez conduce a una disminucin en la intensidad de
las emociones. El contacto psicolgico sirve para reducir el dolor de
43

estar solo durante una crisis, pero en realidad se dirige a algo ms que
esto. Al reconocer y legitimar los sentimientos de ira, dolor, temor,
etctera, y a partir de eso reducir la intensidad emocional, la energa
puede entonces reorientarse hacia hacer algo acerca de la situacin.
Examen de las dimensiones del problema
El segundo componente de los primeros auxilios psicolgicos implica la
evaluacin

de

las

dimensiones

parmetros

del

problema.

La

indagacin se enfoca a esas reas: pasado inmediato, presente y futuro


inmediato. El pasado inmediato remite a los acontecimientos que
condujeron al estado de crisis, en especial el incidente especfico que
desat o precipit la crisis (como la muerte de un ser querido, el
desempleo, heridas corporales o la separacin del cnyuge).
Tambin es importante determinar el funcionamiento CASIC, as de la
persona antes de la crisis. Sin comprometerse en una indagacin
sistemtica, el asistente puede escuchar las caractersticas ms
relevantes del comportamiento, afectividad, el somatismo, as como la
vida interpersonal y cognoscitiva de la persona antes de la crisis.
Cules fueron las fuerzas ms aparentes; por ejemplo, un empleo
estable (modalidad del comportamiento)? Cules fueron las principales
debilidades o carencias de la persona; por ejemplo, una pobre
autoimagen (modalidad cognoscitiva), pocos amigos (interpersonal), y
as sucesivamente. Por qu la solucin de problemas sufri un colapso
en este perodo en particular? ha pasado algo as antes? Aqu la
indagacin se gua por la premisa de la teora de la crisis en cuanto a
que para la mayora de la gente el estado de crisis tiene un incidente
que lo precipita (se debe averiguar cul), ya que la incapacidad para el
enfrentamiento conduce a la crisis.
La indagacin acerca de la situacin presente implica las preguntas de
"quin, qu, dnde, cundo, cmo", de un reportero investigador.
44

Necesitamos hallar quin est implicado, qu pas, cundo, y dems.


Adems, es importante escuchar a las caractersticas ms relevantes del
funcionamiento CASIC para crisis de parte de la persona. Cmo se
siente la persona ahora (modalidad afectiva)? Est en equilibrio o bajo
la influencia de cualquier otra droga ahora mismo? Cul es el impacto
de la crisis en la vida familiar y los amigos (modalidad interpersonal), y
en la salud fsica (somtica)? Cmo se ha afectado la rutina diaria de
l/ella (modalidad del comportamiento)? Cul es la naturaleza de las de
reflexiones mentales de la persona, lo que incluye los pensamientos y
fantasas, lo mismo que los sueos en la noche y el da durante la crisis
(modalidad cognoscitiva)?
La atencin se pone tanto en las fortalezas como en las debilidades
durante el perodo de crisis. Por ejemplo, cules actividades o rutinas
(como el ejercicio fsico) son parte del estilo de vida de la persona y
pueden actuar en la translaboracin de la situacin difcil? Cules
amigos o miembros de la familia pueden estar disponibles para ayudar?
Si existe cualquier indicio de dao fsico (para el paciente o para alguien
ms), se realiza una evaluacin de la mortalidad del mismo. Se pone
particular atencin a los intentos anteriores, la naturaleza de los planes
de suicidio/homicidio, y la buena voluntad para mantener contacto con
los "otros significantes".
Por ltimo, cules son las probables dificultades futuras para la persona
y su familia? Un adolescente en fuga necesita un lugar para pasar la
noche (o la semana), en tanto se realizan las decisiones acerca de cul
es el siguiente paso. Una mujer separada de manera reciente de su
esposo, puede necesitar consejo acerca de cmo controlar la soledad y
cmo hablar a sus hijos acerca de los acontecimientos recientes. Segn
las circunstancias, ella tambin puede necesitar orientacin breve
despus, para ayudarla a que aprenda a sortear el rompimiento.
45

Cualquiera que sea el caso, en este componente de los primeros auxilios


psicolgicos, estas necesidades se destacan como las dimensiones del
problema.
El objetivo principal de este segundo aspecto de los primeros auxilios
psicolgicos es trabajar hacia un orden jerrquico de las necesidades de
la persona, dentro de dos categoras: 1) conflictos que necesitan
manejarse de manera inmediata; y 2) conflictos que pueden dejarse
para despus. En la confusin y desorganizacin del estado de crisis, las
personas con frecuencia tratan de lidiar con todos al mismo tiempo.
Muchas veces existe una pequea conciencia de lo que debe ser tratado
ahora mismo y lo que puede esperar unos das, semanas, o aun meses.
Un papel importante del asistente es, entonces, auxiliar con este
proceso de ajuste. Ejemplos de conflictos que pueden necesitar atencin
inmediata seran: hallar un lugar para pasar la noche, manifestar a una
persona el deseo de suicidarse esa misma noche, o de "ganar tiempo"
en una disputa familiar, de manera que todos puedan hablar en un
momento menos acalorado. Las necesidades posteriores abarcan
cualquier cosa, como no necesitar de cuidados durante varias horas o
das, y puede incluir cuestiones como la necesidad de asistencia legal,
consejera matrimonial, terapia individual para crisis, rehabilitacin
vocacional y otras semejantes. Cualquiera de estas alternativas puede
ser til en la subsecuente resolucin psicolgica de la experiencia de
crisis.
Muchas veces, desde luego, hay poco tiempo para examinar todos los
aspectos del problema, y muchas de estas preguntas se posponen.
Tambin, con ms frecuencia que de manera excepcional, los clientes
ofrecen de modo voluntario mucha de la informacin, de manera que los
asistentes rara vez necesitan dirigir una indagacin paso a paso. Lo
mismo si es un polica que interviene en un pleito domstico, un
46

trabajador de lnea telefnica de urgencia que habla con un interlocutor


suicida, o un ministro que visita un hospital a un padre abrumado por el
duelo, el interventor efectivo tiene en la mente el marco precedente, en
tanto platica con la persona en crisis. Aunque el asistente puede no
preguntar de manera directa acerca de cada una de las categoras
mencionadas antes, las tiene en mente mientras escucha al paciente.
Como detallaremos, las categoras proporcionan un mapa cognoscitivo
para ayudar a dirigir la evaluacin d las situaciones de crisis.
Por ltimo, romo con los lineamientos reflexivos de contacto psicolgico,
no es digno de mencin contar de modo simple la historia, en trminos
muy concretos, a alguien que escucha con inters, con frecuencia
produce lo mismo

alivio emocional que comprensin (de parte del

cliente) acerca de qu necesita hacerse para sortear la crisis. El aspecto


de informacin acopio de los primeros auxilios, entonces, puede tener
un beneficio teraputico inmediato para el paciente, y lo mismo auxilia
al asistente que al paciente en la planeacin de los prximos pasos.
Anlisis de posibles soluciones
El tercer componente de los primeros auxilios psicolgicos implica la
identificacin de un rango de soluciones alternativas tanto para las
necesidades inmediatas como para las que pueden dejarse para
despus, identificadas de manera previa. Se analizan los ms y los
menos (o las ganancias y prdidas) de cada solucin. Despus aquellos
son sintetizados y jerarquizados de modo adecuado a las necesidades
inmediatas y postergables, identificadas con anterioridad.
Al seguir un principio bsico de la intervencin en crisis, ponemos a la
gente a hacer tanto como pueden por s mismos, incluso si slo es para
generar alternativas acerca de qu hacer en esta situacin particular. La
premisa es que la falta de ayuda puede controlarse al alentar al paciente
47

a generar ideas acerca de cul es el siguiente paso, es decir, auxiliarlo a


obrar a partir de una posicin de fortaleza antes que de debilidad. Esto
puede evolucionar a partir de hacerle preguntas acerca de cmo ha
tratado problemas previos. Slo despus de analizar las sugerencias del
cliente, el consejero se asocia en una lluvia de ideas para generar otras
soluciones al problema.
Otras dos cuestiones del proceso merecen mencionarse aqu. La primera
es la importancia de adiestrar a algunos pacientes para aun considerar
la idea de que existen posibles soluciones. El consejero tal vez tendra
que estructurar el anlisis con comentarios como: "Consideremos tan
slo lo que pasara si t (hablaras con ella, te vas a casa esta noche,
enfrentaras eso, etc.)? Qu puede pasar? En tales casos, el consejero
hace un espacio, en el proceso de los primeros auxilios psicolgicos,
para opciones no intentadas y desechadas prematuramente, y gua al
paciente a considerarlas por completo. De modo similar se le puede
preguntar: Qu tipo de soluciones puede intentar alguien ms? Piensa
en alguien que pueda saber qu hacer cules seran las ideas de esa
persona?" Una segunda cuestin es la importancia de analizar los
obstculos para la ejecucin de un plan en particular; por ejemplo, la
modalidad no asertiva como obstculo para la confrontacin con el
cnyuge,

no

tener

un

automvil

como

impedimento

para

comprometerse con la orientacin individual. Los consejeros no pueden


dejar tales asuntos al azar. En cambio, ellos piensan por adelantado ante
los posibles obstculos y asumen la responsabilidad de ver que stos se
encaucen antes de desarrollar un plan de accin.
Algunos

pasos

factibles

deben

identificarse

para

encauzar

las

necesidades ms presionantes. Los primeros auxilios psicolgicos no


estn completos hasta que se identifiquen estos pasos. Ms all, en la
mayora de los casos (con excepcin de aqullos en que el paciente est
48

tan confundido que no puede participar en el proceso), debera existir un


acuerdo entre el paciente y el consejero acerca de la aceptabilidad de
las soluciones que se escogieron. Si esto no se ha cumplido, entonces es
probable que no se haya analizado algn "obstculo", lo que indica la
necesidad de hablar ms acerca de los parmetros del problema, las
soluciones y/o la confrontacin entre ambos.
Ejecucin de la accin concreta
Relacionado directamente con la accin y la orientacin hacia las metas,
el cuarto componente de los primeros auxilios psicolgicos implica
ayudar a la persona a ejecutar alguna accin concreta para manejar la
crisis. El objetivo es en realidad muy limitado: no es ms que dar el
mejor paso prximo, dada la situacin. Significa la ejecucin de lo
aprobado acerca de Ia(s) solucin(es) inmediata(s), encaminada(s) a
tratar con Ia(s) necesidad(es) inmediata(s). El paso de accin puede ser
tan simple como un acuerdo para verse al da siguiente, o tan
complicado como iniciar la hospitalizacin de urgencia.
Es importante recordar que queremos que el paciente haga tanto como
l/ella sea capaz de hacer. Slo cuando las circunstancias deterioran
severamente la capacidad de un paciente para actuar, un consejero
toma un papel activo, y aun entonces, esto se hace de manera gradual.
Segn los principales factores (Ietalidad y capacidad de la persona en
crisis para actuar en su propio beneficio), el asistente toma una actitud
facilitadora o directiva en la ayuda al paciente para tratar con la crisis. Si
la situacin tiene una alta letalidad (peligro para el paciente, para el
asistente o para alguien ms), o si la persona no es capaz de cuidar de
s misma (est ebria o tan perturbada emocionalmente como para estar
indispuesta), entonces la actitud del asistente es directiva. Cuando no
existe peligro para s mismo o para otros, y cuando una persona, aunque
49

est perturbada emocionalmente, es todava capaz de conducir a casa,


telefonear a su cnyuge, permanecer un largo fin de semana, entonces
el papel del asistente es ms facilitador que directivo.
Para aclarar an ms estas distinciones podemos pensar en la actitud
facilitadora como aquella en la que: 1) el asistente y el paciente hablan
acerca de la situacin, pero, 2) el paciente toma la principal
responsabilidad por cualquier accin. An ms, cualquier; 3) convenio
con respecto a la accin es un asunto que implica slo al asistente y al
paciente. Por ejemplo, una paciente y el consejero pueden hablar y
entonces acordar que sera bueno para ella primero hablar con su
marido por telfono antes de tomar cualquier decisin importante
acerca de abandonar el bogar o regresar a l, este fin de semana. Ella
sola, de cualquier modo, hara la llamada telefnica, y entonces
informara al consejero cul fue el resultado. El convenio implica slo a
los dos, al consejero y al paciente.
Bajo una actitud directiva, de cualquier manera, el enfoque es un poco
diferente. Aunque el 1) hablar es de nuevo entre el paciente y el
asistente, la 2) parte de la accin puede incluir al asistente lo mismo que
al paciente. De manera similar, el 3) convenio para la accin puede
implicar a otros; por ejemplo, el cnyuge que no est presente durante
la sesin inicial, u otra institucin de servicios (una de bienestar infantil,
la polica, personal hospitalario).
Existen otras diferencias entre las actitudes de accin facilitadora y
directiva, los enfoques facilitadores pueden ir desde escuchar de manera
activa hasta dar consejos. Lo primero significa de manera primordial
escuchar y volver a reflexionar de nuevo sobre el contenido del mensaje
a travs de las varias fases del anlisis. En otros casos, la actitud
facilitadora incluye consejos o que el asistente abogue por un particular
50

curso de accin, por ejemplo: "Me preocupa lo que pueda pasarte. De


veras creo que t deberas..."
Muchas veces el consejo tiene tanto que ver con los pensamientos como
con el comportamiento, y cuando el asistente proporciona nuevas
indicaciones o vas para definir el problema. Para la mayora de la gente
la extrema desorganizacin y el trastorno caracterstico de las crisis son
lo mismo atemorizantes que nuevos. A falta de maneras de conceptuar y
entender la experiencia, muchos pacientes en crisis hablan de estar
temerosos de "volverse locos", "hacerse pedazos", "perder el control",
como si sus sentimientos fueran signo de enfermedad mental.
El terapeuta, entonces, tiene la oportunidad/responsabilidad de proveer
indicaciones que son lo mismo puntuales que facilitadoras para la
resolucin de la crisis. En tales situaciones no es infrecuente para un
terapeuta establecer lineamientos como: ''T puedes pensar que ests
enloquecido o enfermo de la mente, pero no creo que lo ests", o, "dado
que ha pasado todo esto, me sorprendera que no te sintieras
desorganizado, confuso, sin ayuda. Me parece que presentas ms bien
una respuesta normal a incidentes anormales. T sabes, me preocupara
por ti si no reaccionaras de manera tan fuerte a todo esto". El lenguaje
del terapeuta es detonante, puesto que la manera en que los pacientes
conceptan su dolor juega un importante papel en la adaptacin
subsecuente. La gente que se etiqueta a s misma como enferma de la
mente, con frecuencia impone lmites a su recuperacin posterior. Por
otra parte, la gente que visualiza su trastorno y desorganizacin como
algo

temporal

esperado

para

la

gente

normal

cuando

las

circunstancias son graves, puede liberar energa creativa hacia la


superacin de la crisis, para entonces desarrollar una visin esperanzada
de su propio futuro.

51

La accin directiva se ordena a partir de la movilizacin activa de los


recursos sociales para tomar una accin muy dominante. Tanto como el
paciente es incapaz

de dar los pasos necesarios para atenuar la

situacin, ganar tiempo o cumplir los enlaces con los recursos de


ayuda/sostn (lo mismo en la familia que en una institucin), el
consejero necesita o impedir a alguien ms o hacerlo por s mismo para,
de esta manera, controlar los efectos inmediatos. En el segundo caso, el
consejero acta para asegurarse que se da el siguiente paso necesario.
Un ejemplo de esto sera sacar de su casa a un nio maltratado o
proporcionar

contacto

inmediato

constante

para

una

persona

homicida/suicida, cuando todas las dems vas han fallado.


Por ahora, es importante destacar que, en las situaciones de crisis,
algunas acciones directivas/de control se legitiman en la continuidad del
comportamiento del asistente.
No se necesita decir que la actitud directiva en el trabajo de crisis saca a
la luz numerosos aspectos importantes respecto a lo tico y lo legal. Con
fundamento en nuestros criterios para la accin directiva del consejero
(alta mortalidad, incapacitacin del paciente), existen algunas pautas
importantes.
1. Cualquier accin del consejero debe hacerse dentro de las
leyes existentes. Es incumbencia de los trabajadores para
crisis estar conscientes de las leyes de su comunidad que se
relacionen de manera directa con su trabajo. Por ejemplo, en
la mayora de los estados, es requerimiento legal para los
trabajadores de los servicios humanitarios

(si no es que

tambin para los ciudadanos ordinarios) informar a las


autoridades cualquier conocimiento de maltrato a nios. De
manera similar,

la mayora de las comunidades

tienen
52

leyes que protegen los derechos de los ciudadanos con


respecto a la hospitalizacin involuntaria de urgencia. El
criterio de "peligro para s mismo o para otros" es comn
para muchas jurisdicciones, como se fundamente para la
intervencin directiva de control en casos de crisis.
2. Como se sugiri antes, las intervenciones de control ocurren
slo despus que todo lo dems se ha hallado deficiente.
3. A partir de los precedentes legales y el sentido comn, la
confidencialidad

en

un

entorno

de

terapia

necesita

ser

enmendada para encuadrar con otras realidades comunitarias


(Bersoff, 1976, con respecto a: Tarasojf vs.Regents of the
University of California). Una amenaza fsica a la vida humana
(la propia u otra) toma precedencia sobre la lealtad suprema a
la confidencialidad en el convenio de ayuda.
4. Por ltimo, al conceptuar todos los planes de accin como parte
de un convenio (lo mismo si ste est escrito o no) entre las partes
implicadas (paciente, consejero, familia, institucin), los consejeros
pueden otorgar tanto claridad como proteccin al proceso.

El

comprometerse en un convenio con modelos de primeros auxilios


psicolgicos remite a los acuerdos alcanzados entre el asistente, la
persona en crisis y cualesquiera otra de las partes relevantes. En
casos

extremos,

el

convenio

para

la

accin

implica

un

componente legal; por ejemplo, cuando un juez firma una orden


para la hospitalizacin de urgencia de un psictico o una persona
suicida

peligrosa. Con

frecuencia, de

cualquier manera, el

convenio no es un documento legal escrito, pero es, en cambio,


verbal, y refleja el acuerdo entre las partes implicadas, acerca de
qu se har. De modo mnimo, esto implica una nueva declaracin
53

verbal entre el asistente y la persona en crisis acerca de quin


dar cules pasos siguient.es, y por qu razn.
Antes de tomar cualquier accin directiva, los consejeros deberan
pensar acerca de quin la ejecutar, hacia qu fin, por cunto tiempo,
con qu riesgos y con qu salvaguardas. Cada esfuerzo debera hacerse
por una cualidad "sobre la mesa" que, caracterice a estas acciones; por
ejemplo; "Si t no dejas que los del bienestar infantil visiten tu casa,
entonces yo mismo debo llamarlos. Esta es la razn por lo que...".
Al dar una calidad contractual a los primeros auxilios psicolgicos,
nuestra intencin es asegurar, al menos para una de las personas en el
proceso, que estn presentes las protecciones adecuadas, y que existe
una estructura conductiva hacia la retroalimentacin y el seguimiento.
Seguimiento
El ltimo componente de los primeros auxilios psicolgicos implican el
extraer informacin y establecer un procedimiento que permita el
seguimiento para verificar el progreso. La principal actividad del
asistente aqu es especificar un procedimiento para que l y el paciente
estn en contacto en un tiempo posterior. El seguimiento puede suceder
mediante un encuentro cara a cara, o por telfono. Es importante
especificar quin llamar a quin, o quin visitar a quin, lo mismo que
el tiempo y lugar para el contacto. Todo esto encaja en lo que puede
llamarse "contrato para recontactar". Los primeros auxilios psicolgicos
no se completan sino hasta que tales procedimientos han sido
acordados.
El objetivo del seguimiento es, ante todo, completar el circuito de
retroalimentacin, o determinar si se lograron o no las metas de los
primeros auxilios psicolgicos: el suministro de apoyo, reduccin de la
54

mortalidad y cumplimiento del enlace con fuentes de apoyo. Adems, el


seguimiento facilita otros pasos hacia la resolucin de la crisis. Esto
permite al asistente el hacer operativas las soluciones posteriores, ya
descritas (como la remisin a una subsecuente terapia para crisis).
En cada caso, existe una verificacin de si la solucin inmediata fue
apropiada o no para la necesidad inmediata. Si las necesidades
inmediatas fueron confrontadas con una de las soluciones inmediatas
acordadas, seguido esto por los pasos de accin concreta, y se ha
completado el enlace para las necesidades posteriores, entonces est
completo

el

proceso

terminara

la

responsabilidad

del

consejero/asistente. Si, por otra parte, estas condiciones no se han


cumplido (por ejemplo, si la accin acordada no ayud de la manera que
se pretenda), entonces el asistente regresa al paso 2 (analizar las
dimensiones del problema), y reexamina la situacin en su estado
actual. El proceso contina entonces a travs de las posibles soluciones,
la accin concreta y el seguimiento.
Estrategias y/o tcnicas de intervencin en la terapia de crisis
Afecto inducido. La finalidad de esta tcnica es la liberacin de
emociones y se utiliza con pacientes que han sido vctimas en un
incidente traumtico, como un ataque de intento de violacin. Despus
de ser intervenido en primera instancia para relajarse y el paciente
pueda contactar con el incidente traumtico, se le pide que describa
cada detalle referente al mismo. El terapeuta alienta la libre expresin
de emociones y apoya al paciente en la clarificacin de los sentimientos
relacionados con el incidente. Este procedimiento ayuda al paciente a
ponerse en contacto con las distintas emociones presentes en el
momento del incidente, con la inclusin de aquellas que han sido
olvidadas o bloqueadas y a aceptar y translaborar los sentimientos.
(Kilpalrlck y Veronen, 1983).
55

Asignaciones de tareas en casa


La asignacin de tareas particulares para que el paciente las complete
entre las sesiones de terapia, han sido utilizadas por largo tiempo en
psicoterapia

(Herzberg; 1945),

pero

popular en especial en los

planteamientos de modificacin de las conductas. Las tareas para casa


se

programan

para

ayudar

en

el

entrenamiento

en

relajacin,

desensibilizacin y entrenamiento de habilidades con la esperanza de


que tales asignaciones contribuyan a un papel activo del paciente en la
terapia, un incremento en la prctica del comportamiento que es difcil
para el paciente y una mejor generalizacin a partir del xito en el
ambiente

teraputico

hacia

el

entorn

natural

del

mismo.

Las

asignaciones de tarea en casa se clasifican desde el llenado de tablas de


observacin del comportamiento (de s mismo y de los dems) o
cuestionarios,

verificacin

de

pensamientos,

prctica:

de

nuevos

comportamientos, hasta la lectura de bibliografa sugerida.


Autoayuda
Los esfuerzos para promover el cambio de comportamiento que implican
un mnimo contacto con el terapeuta, se llaman de autoayuda. Los
programas de este tipo puede continuarlos el paciente en lo individual
nicamente, o pueden implicar la participacin en un grupo, en el que
todos los miembros del mismo padecen el mismo problema e intentan
facilitar el cambio al proporcionarse apoyo unos a otros.
Los programas de autoayuda (automodificacin) individual han seguido
predominantemente de la tradicin de modificacin del comportamiento
(Fenor, 1978), con el libro de Karen Horney (1942) acerca del
autoanlisis como representante de una excepcin a esta tendencia
Muchos programas de autoayuda han sido elaborados por mdicos
clnicos o acadmicos, quienes esparcen su conocimiento con libros de
autoayuda.
56

Los grupos de autoayuda, por otra parte, han sido desarrollados cuando
varios individuos con problemas similares deciden conformar un grupo
en el que todos pueden compartir sus problemas, y en el que los
participantes trabajan juntos hacia las soluciones. La lista de los grupos
de autoayuda es interminable, e incluyen a "Alcohlicos Annimos (AA)",
Padres sin Pareja y muchos otros.
Biblioterapia
En su sentido ms amplio, la biblioterapia se refiere al uso de trabajos
literarios, que incluyen la accin, en el tratamiento de problemas fsicos
o psicolgicos.
autoayuda,

Una subcategora especial en los programas de

que

desafa

conjuntos

especficos

de

procedimientos

teraputicos que pueden alcanzarse sin un terapeuta. Los libros de


autoayuda existen dentro de una gran variedad de crnicas, que
incluyen las del comportamiento, de la Gestalt, de lo modo cognitivo,
transaccionales y de procedimientos hipnticos. En el decenio de 1970,
la tendencia de "hgalo usted mismo, encontr su camino dentro de la
psicoterapia, lo que redund en numerosas publicaciones.
Control del dolor
Similares a la inoculacin de estrs para la ansiedad o la ira, los
programas de control del dolor han sido elaborados para ensear al
paciente a enfrentarse con el dolor esperado, agudo o crnico. La
mayora de los procedimientos son ms bien complicados, y contienen
aspectos informativos para influir sobre la apreciacin cognoscitiva, el
entrenamiento en relajacin (biorretroalimentacin) para disminuir la
tensin relacionada con el dolor, y la reestructuracin cognoscitiva para
fomentar el enfrentamiento con la afliccin.

Control de la ira
57

El manejo de la ira, segn lo practica Novaco (1979), es una derivacin


del entrenamiento en inoculacin de estrs. Novaco considera a la ira
como un sentimiento que tiene funciones positivas y, por tanto, no
instruye en la supresin de la misma. Antes bien, la meta del
entrenamiento

es

aprender

reconocer

la

ira

expresarla

adaptativamente. La primera fase, la preparacin, consiste en la


educacin acerca de la excitacin de la ira y sus determinantes, la
identificacin de las situaciones que la desatan, el discernimiento de los
accesos de ira adaptativos opuestos a los desadaptativos, y la
presentacin de las tcnicas de control de la ira como estrategias de
enfrentamiento para manejar el conflicto y el estrs. La segunda fase, la
adquisicin

de habilidades, abarca el aprendizaje de habilidades de

enfrentamiento cognoscitivas y conductuales. En el nivel cognoscitivo,


se instruye al paciente para modificar la apreciacin de la situacin en la
cual

surge

la

ira.

El

paciente

autoinstructivas

que

funcionan

aprende

como

una

hacer

gua

afirmaciones

interna

para

el

comportamiento. Adems, se destaca la solucin de problemas. El


componente conductual incluye el entrenamiento en relajacin, el
retraso del impulso y el entrenamiento en comunicacin verbal. Las
varias tcnicas de enfrentamiento se ensean por medio de la
instruccin, el modelado y el ensayo de comportamiento. En la tercera
fase, la aplicacin, el terapeuta induce la ira, y estos estmulos inducidos
se utilizan para el entrenamiento de las habilidades recientemente
adquiridas.
Control de la respiracin
Se instruye al paciente en la respiracin profunda, diafragmtica,
despus el siguiente paso es inhalar aire, en tanto, al mismo tiempo, se
empuja el diafragma hacia abajo y afuera (con lo que se forma una gran
cavidad), con lo cual se provee de espacio suficiente para que el aire
fluya hacia

los pulmones. Entonces el aire se libera lentamente,


58

mientras, a un mismo tiempo, se contrae el abdomen. Se instruye al


paciente para contar rtmicamente durante el

ejercicio para emplear

una cantidad de tiempo en la inhalacin y la exhalacin. El control de la


respiracin se utiliza con frecuencia como un accesorio en el lugar de
otras tcnicas de relajacin. Tambin es una parte valiosa del manejo de
la ansiedad o de la inoculacin de estrs.
Desensibilisacin sistmica
Esta tcnica de reduccin de la ansiedad fue desarrollada primero por
Saltee (1949) y Wolpe (1958). En el supuesto de que una respuesta de
temor puede inhibirse al sustituirla con una actividad que sea
antagnica de la respuesta a detonar. La desensibilizacin conlleva
exponer al paciente a una jerarqua de situaciones adversas, en tanto
este desempea una actividad que es incompatible con la ansiedad.
Para contracondicionar la respuesta de miedo se utiliza con mayor
frecuencia la relajacin, en cuyo caso se lleva a cabo el entrenamiento
en relajacin, de manera previa al programa de desensibilizacin. La
exposicin gradual a la situacin temida puede realizarse en la fantasa
de la persona con la utilizacin de la imaginacin o en la vida real. De
manera usual, el procedimiento comienza con una situacin totalmente
no amenazante y, cuando esta Se ha dominado y no evoca ya ms
ansiedad, el entrenamiento progresa hacia un nivel ms amenazante. Se
alienta al paciente a practicar en su ambiente natural la respuesta
recientemente aprendida, para proporcionar una exposicin ms amplia
a la situacin, y para asegurar la generalizacin desde la oficina del
terapeuta a la vida cotidiana.
En la desensibilizacin de contacto (Bandura, 1969), el paciente puede
observar a un modelo, que no necesariamente es el terapeuta, que se
aproxima y domina a la situacin. La fantasa emotiva (Lazarus y
Abramovitz, 1962) es un intento por adaptar una desensibilizacin
59

apropiada para los nios. En estas, imgenes inhibindolas de la


ansiedad como ser un hroe o estar junto a este en una aventura, se
evocan al narrarle al nio un relato que le provoque ansiedad. De
manera gradual, las situaciones temidas o los acontecimientos que
provocan miedo se entrelazan dentro de la historia, basta que el nio ha
dominado todos los temas dentro de la jerarqua La desensibilizacin
sistemtica puede combinarse con la imaginera positiva, la imaginera
de enfrentamiento y las autoaseveraciones.
Detencin del pensamiento
Como indica su nombre, esta tcnica se encamina a la terminacin de
cogniciones no deseadas, como las meditaciones, los pensamientos
autoderrotistas, los pensamientos que evocan temor (Wolpe, 1958). En
ella, se pide al paciente que piense acerca de la cognicin no. Cuando el
paciente indica que est profundamente adentrado en la cognicin, el
terapeuta grita "alto". Con frecuencia, esto produce una respuesta de
sobresalto que puede interrumpir al pensamiento no deseado. Con la
utilizacin

de

esta

experiencia

como

modelo,

se

dan

entonces

instrucciones al paciente para practicar la detencin de pensamientos


en la terapia, y despus para que la practique por s mismo.
Inicialmente, se le dice al paciente que exclame el mandato de "alto",
pero, finalmente, la seal autopresentada debe hacerse furtivamente.
Dilogo orientado consigo mismo
Esta tcnica conforma habilidades cognoscitivas de enfrentamiento. La
desarroll Meichenbaum (1974), en conjuncin con su entrenamiento en
inoculacin del estrs. Cuando ensea el dilogo orientado consigo
mismo, el terapeuta primero ayuda al paciente a concentrarse sobre el
dilogo interno, o sobre las autoaseveraciones que el paciente piensa en
situaciones

problemticas.

Paciente

terapeuta

identifican

las

autoaseveraciones irracionales, errneas y autoderrotistas (como la de


60

"nunca

puedo

resolver

este

problema")

las

aseveraciones

fortalecedoras de tareas se generan para reemplazar el dilogo negativo


consigo mismo. Cuando se prepara para una situacin problemtica, el
paciente plantea y responde preguntas que ayudan a analizar la
situacin de una manera ms racional (como en qu debo hacer en
este caso?). Cuando maneja el problema, el paciente furtivamente
genera autoaseveraciones de enfrentamiento como "da un paso cada
vez", "t puedes hacerlo, has manejado problemas similares antes". Otro
importante

grupo

de

autoaseveraciones

abarca

la

verbalizacin

encubierta de autoalabanza [tuviste un plan y funcion, hiciste un buen


trabajo"(Veronen y ottos, 1978)]. De manera usual, el paciente primero
aprende a ensayar la utilizacin de las autoaseveraciones en la sesin
de terapia. En tanto aquel obtiene las habilidades respectivas, se
proporcionan asignaciones de tarea en casa, con la utilizacin de
situaciones de dificultad gradualmente creciente.
Dieta y nutricin
La importancia de una dieta bien equilibrada para la salud fsica y el
bienestar

psicolgico

se

ha

vuelto

un

tema

popular

entre

los

profesionales y sus pacientes/clientes. Esta popularidad se refleja en el


creciente nmero de libros acerca de la nutricin y la frecuencia con que
se analizan las dietas en las revistas y los diarios. Los nutrientes que se
necesitan no slo dependen de las caractersticas anatmicas y
fisiolgicas de una persona, sino tambin de variables psicolgicas,
como la cantidad experimentada de estrs. Esta, por ejemplo, aumenta
la cantidad de vitaminas que se requieren (Davis, 1970). Las deficiencias
nutricionales pueden provocar un vasto orden de efectos psicolgicos
colaterales, como son dolores de cabeza, nusea, melancola e
irritabilidad (Thom y otros, 1943). Existe una amplia variedad de libros
bien escritos y valiosos para utilizarlos como un accesorio a la
orientacin individual.
61

Ejercicio fsico
La importancia de la buena condicin fsica para la salud mental ha sido
destacada por clnicos de muy diversos antecedentes tericos. Lazarus
(1975), considera el entrenamiento para la condicin fsica como una
respuesta de enfrentamiento; Solomon y Bumpus (1978) se enfocan al
sentido del poder que se asocia con las proezas fsicas en tanto que
Selye (1976) postula que el ejercicio provee una distraccin de las
cogniciones productoras de ansiedad. En una resea del impacto del
entrenamiento para la condicin fsica sobre la salud mental, Folkins y
Sime (198l), concluyeron que aquel conduce a mejoramientos en el
estado de nimo, el autoconcepto y el desempeo laboral. Cooper
(1968,) proporciona orientacin concreta en la elaboracin de programas
de ejercicio en torno de una amplia gama de actividades; por ejemplo,
caminar, trotar, hacer ciclismo, nadar, jugar balonmano y muchos otros.
Entrenamiento en inoculacin de estrs
Originalmente, la inoculacin de estrs se propuso para el tratamiento
de la ansiedad (Meichenbaum, 1975), aunque ms tarde se ampli a la
ira y el dolor. Se trata de un enfoque de habilidades de enfrentamiento
que intensifica a capacidad del paciente para responder a situaciones
estresantes con emociones menos perturbadoras y un alto nivel de
adaptacin del comportamiento. El tratamiento incorpora tres fases:
preparacin cognoscitiva, adquisicin de habilidades y entrenamiento en
la aplicacin. El fundamento que subyace al enfoque de enfrentamiento
a factores de estrs como son temores, dolor o ira, es que estos son
aspectos inevitables de la vida que deben manejarse y, como resultado
del entrenamiento, estos se convierten en otros que desencadenan las
respuestas de enfrentamientos recientemente adquiridas.
Ensayo de comportamiento
62

Se instruye al paciente en nuevos comportamientos al practicarlos


durante la sesin de terapia. El ensayo de comportamiento proporciona
un paso intermedio en la modificacin de este, con el cambio formal de
comportamiento que ocurre mientras el paciente prueba el nuevo patrn
de este. Los procedimientos de ensayo son apropiados para tratar las
carencias conductuales y para preparar al paciente para situaciones
nuevas (por ejemplo, una vctima de violacin que se prepara para el
juicio en la corte). De manera usual, el ensayo de comportamiento
abarca cuatro etapas: preparacin del paciente (con la explicacin de la
necesidad de aprender un nuevo patrn de comportamiento, la
obtencin del consentimiento del paciente para utilizar el ensayo de
comportamiento como mtodo y ayudarlo a superar la ansiedad inicial);
seleccin

de

transferencia

situaciones-objetivo;
a

situaciones

de

ensayo
todos

de

comportamiento;

los das. El ensayo de

comportamiento de manera usual se interpreta como un proceso


gradual de adaptacin y puede combinarse con otras tcnicas, como son
el modelamiento y la retroalimentacin.
Bibliografa
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