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INDICE

1. ESTIMULACIN COGNITIVA Y DEMENCIAS .................... 1


1.1.

DESCRIPCIN DEL CURSO EVOLUTIVO DE LAS

DEMENCIAS ............................................................. 1

1.2.

PROGRAMA DE ESTIMULACIN COGNITIVA EN


DISTINTOS NIVELES DE DETERIORO .................. 3

2. PROGRAMAS DE ESTIMULACIN PSICOCOGNITIVA . 10


2.1.

PROGRAMAS DE ESTIMULACIN .................... 11

1. ESTIMULACIN COGNITIVA Y DEMENCIAS.


1.1. DESCRIPCIN DEL CURSO EVOLUTIVO DE LAS
DEMENCIAS
Las demencias, y utilizaremos la enfermedad de Alzheimer
como modelo, presentan un inicio por lo general insidioso
y un curso progresivo, caracterizado por una prdida de
capacidades cognitivas y cambios de conducta que interf ieren progresivamente en la autonoma de las personas
que la sufren, lo que les hace dependientes de su entorno
(familiares, cuidadores).
Estas prdidas y cambios se pueden observar inicialmente en las actividades avanzadas e instrumentales de la VD
y posteriormente en las actividades bsicas de sta.
Tpicamente, en las fases iniciales, es la memoria la funcin ms alterada, pero no es la nica y no se altera de
manera uniforme. La prdida de otras funciones cognitivas
se manif iesta en la dif icultad para planif icar actividades
cotidianas habituales compra o no habituales preparacin de un viaje, el no poder seguir una conversacin
o una noticia por la radio o la televisin, el tener las palabras en la punta de la lengua y no poder decirlas, el no
recordar nombres propios y no retener acontecimientos
importantes de cada da u olvidar planes de futuro (citas

con el mdico), el no ver diferentes puntos de vista de un


problema cotidiano y no poder resolverlo. Todas estas dif icultades observadas en el da a da, son tambin manifestaciones de la enfermedad en las fases leves.
A medida que progresa la enfermedad, en las fases moderadas aparecen alteraciones ms severas en otras funciones cognitivas, que se manif iestan, por ejemplo, en el
reconocimiento de los objetos del entorno o en la situacin
que tienen en el espacio (agnosia), reducindose el habla
y olvidando el signif icado que tienen las palabras (afasia)
y perdiendo la secuencia motora necesaria para utilizar
los objetos del entorno -un cepillo de dientes- o vestirse
(apraxia). Estas manifestaciones son un ref lejo de los sntomas del clsico sndrome afasoapraxoagnsico, que
caracteriza la enfermedad de Alzheimer.
Las alteraciones neuropsicolgicas que presentan los enfermos de Alzheimer en las fases moderadamente graves y graves de la enfermedad afectan globaimente todas
las funciones cognitivas, agravndose el sndrome afsico
(habla reducida a varias palabras), aprxico (comer con
las manos) y agnsico (no reconoce a sus familiares ni
incluso a s mismo en una fotografa o en el espejo), de
manera que pierde su autonoma para casi todas las actividades bsicas y necesita asistencia permanente las 24
horas del da.

Algunos enfermos presentan alteraciones de la conducta


en el inicio o a medida que progresa la enfermedad. Estas
alteraciones de la conducta interferirn en la mayora de
las actividades que se presentan como Programa de Estimulacin, y aunque no nos referiremos especf icamente a
ellas no las perderemos de vista.

1.2. PROGRAMA DE ESTIMULACIN COGNITIVA EN


DISTINTOS NIVELES DE DETERIORO.
No hay una enfermedad de Alzheimer sino muchas, tantas
como enfermos. No todos los enfermos de Alzheimer se
encuentran en el mismo estadio de la enfermedad.
La Valoracin Neuropsicolgica orientada a una intervencin teraputica, teniendo en cuenta las caractersticas
previas de la persona, como el nivel educativo e intelectual, permite conocer, adems de cules son los df icit y
el deterioro del enfermo, cul es su grado de afectacin y
por lo tanto el estadio de la enfermedad.
Igualmente, detectar con precisin cules son las capacidades residuales que conserva el enfermo, que estarn
en relacin por un lado con el estadio y por otro con el
tipo individual de afeccin, abriendo el abanico de posibi-

lidades teraputicas y facilitando estrategias ms personalizadas.


Por ser una enfermedad progresiva con grados de afectacin diferentes en los distintos sujetos y por la gran heterogeneidad con la que se manif iesta, tanto al inicio como en
la fase terminal, no existe una nica manera de abordarla
desde un Programa de Estimulacin.
Es necesario, pues, adaptar el programa, en primer lugar
a la Valoracin Neuropsicolgica, en segundo lugar, a las
capacidades residuales, y en tercer lugar, a su historia
personal y a su estilo de vida como punto de referencia
(escolar, de logros, de af iciones).
Si bien hemos elaborado y planteado qu vamos a hacer,
no podemos obviar, bajo ningn concepto, cmo lo haremos. La puesta en prctica de las diferentes tareas del
programa debe de estar vehiculizada en la relacin enfermoeducadorfamilia, a travs de la comunicacin con
el paciente, la aceptacin de su df icit y sus realidades,
potenciando siempre sus xitos, no exponindolo a situaciones de fracaso y favoreciendo situaciones de complicidad.
-

Evaluacin peridica de los resultados.

Las tareas se modif icarn para adecuarlas a la realizacin de los enfermos y a la velocidad de progreso de la
enfermedad.
Se utilizarn tcnicas como las de validacin para facilitar
la comunicacin, reforzar la autoestima y motivar la participacin.
- Enfermos con deterioro cognitivo moderado o demencia leve: GDS 4.
La estimulacin cognitiva se dirige especf icamente en
este nivel de deterioro hacia las capacidades mentales
ms elaboradas y complejas, como la lectura y la escritura, el clculo y el razonamiento abstracto. Tpicamente, las
personas dementes conservan en este estadio la mecnica de la escritura y la lectura, al igual que se encuentran
preservados los conocimientos generales sobre el mundo.
En esta fase de deterioro, as como en las restantes fases
de la enfermedad, se han de estimular tambin las capacidades ms bsicas, como la atencin, la orientacin
y la memoria, en sus diferentes tipos. Las capacidades
preservadas de los sujetos que se utilizarn como base y
para facilitar los ejercicios sern las capacidades de lectura y escritura.
Focalizaremos nuestro trabajo en los siguientes puntos:

- La atencin: con tareas simples que ayuden a reforzar la activacin mental (ejemplo: series numricas
concretas, nombres de los meses del ao en sentido
directo e inverso).
- La orientacin temporal, espacial y de la persona: con tareas bsicas de situacin en el momento
temporal y espacial, biografa personal y de su entorno ms inmediato (amigos, familia...), para mantener
al enfermo en contacto con la realidad que le rodea,
objetivos bsicos de la Terapia de Orientacin a la
Realidad.
- La memoria: potenciando la memoria inmediata
con ejercicios de repeticin de series, reforzando la
memoria reciente con ejercicios cortos que faciliten la
f i jacin y el recuerdo (me llamo como su hi ja), manteniendo el mayor tiempo posible la memoria remota
(mediante la repeticin continuada de los ejercicios).
- El concepto numrico y el clculo: tareas de
clculo mental, resolucin de problemas aritmticos,
operaciones aritmticas y juegos numricos.
- El razonamiento: con ejercicios que trabajen la
capacidad de clasif icar caractersticas de los objetos.

- El lenguaje escrito: con tareas de redaccin de


un tex to, escritura de una frase o palabras, al dictado
y/o copia.
- El dibujo libre o guiado (copia), optimizando las
praxias constructivas.

- Enfermos con deterioro moderadamente grave o demencia moderada: GDS 5.


En esta fase, la estimulacin cognitiva persigue los aspectos bsicos de la cognicin: la atencin, la orientacin
temporal y espacial ms simple da de la semana y en
la persona, la memoria, sobre todo la memoria remota,
sin abandonar los aspectos cognitivos ms instrumentales
como el lenguaje, la percepcin visual y las capacidades
prxicas.
En esta fase se utilizan estmulos ms simples que en la
fase precedente. La lectura contina siendo una de las capacidades residuales del enfermo en las cuales se apoya
la psicoestimulacin para facilitar las tareas. Asimismo, la
realizacin de ejercicios a diario, de una manera repetitiva
y rutinaria, constituye una ayuda a la permanencia de una
memoria reciente muy reducida.

Focalizaremos nuestro trabajo en los siguientes puntos:


- Orientacin temporal, espacial y de la persona: realizada a diario ayudar al enfermo a mantener
una orientacin continuada, mediante la Terapia de
Orientacin a la Realidad (TOR).
- Memoria remota: mediante tareas de evocacin,
utilizando ayudas de clave semntica o fontica.
- Escritura: utilizando las capacidades residuales
preservadas del paciente. El inicio de la desestructuracin de la escritura en este estadio hace necesario un
planteamiento de ejercicios simples y fciles, dictado
o copia de frases, palabras o letras, y su repeticin
diaria.
- El reconocimiento numrico y el clculo: mediante tareas ms sencillas, de clculo y de reconocimiento de nmeros.
- La percepcin visual y el reconocimiento de
objetos cotidianos, como mantenimiento de un nivel de conexin con aquello que le rodea.
- Razonamiento a partir de ejercicios de clasif icacin de palabras utilizando diferentes campos semn-

ticos (Instrumentos, utensilios de cocina, muebles).


- Enfermos con deterioro grave o demencia moderadamente grave: GDS 6.
La estimulacin cognitiva en este estadio se halla mucho
ms limitada y debe adaptarse al modelo involutivo correspondiente a la prdida de las operaciones concretas,
utilizando ejercicios de simulacin con objetos reales y
bsicos de la vida diaria.
Focalizaremos nuestro trabajo en los siguientes puntos:
- La preescritura: en esta etapa, la escritura no es
posible, recurriendo en la mayora de los casos, a tareas de pre-escritura y coordinacin visualmotora.
- El reconocimiento visual mediante ejercicios en los
cuales los objetos son reales, o son fotografas con
un contenido emocional elevado para el enfermo por
pertenecer a su propia biografa.
- El reconocimiento de las caractersticas fsicas de
los objetos: por ejemplo, el color mediante tareas de
coloreado de f iguras geomtricas sencillas (circulo,
cuadrado, tringulo...) u objetos muy simples (p. ej.,
un rbol, una casa, un vaso); tambin se realizar la

estimulacin sobre las formas simples de los objetos.


- El reconocimiento espacial bsico: mediante tareas de dentro, fuera.
- La manipulacin de los objetos reales de uso habitual por el enfermo resulta esencial para mantener
el mayor tiempo posible una mnima independencia
en tareas cotidianas (usar el tenedor o cuchara, uso
del peine...). En este tipo de tareas la imitacin es una
primera fase de facilitacin.
Evaluaremos la capacidad de mantenerse en grupo social teraputico, es decir, la conducta, y modif icaremos
las tareas en relacin con ello.
2. PROGRAMAS DE ESTIMULACIN PSICOCOGNITIVA.
Las demencias se caracterizan por ser un trastorno neurodegenerativo que habitualmente comienza con prdida de
memoria, al que se van asociando alteraciones de otras
funciones mentales. Junto con el deterioro de la funcin
cognitiva, surgen la dependencia funcional, alteraciones
del comportamiento ms o menos graves y una progresiva necesidad de cuidados por parte del entorno (familiares y cuidadores).

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Si bien en los ltimos tiempos se ha avanzado en el tratamiento farmacolgico, se hace necesario un abordaje teraputico multidimensional que incluya intervenciones no
farmacolgicas dirigidas a optimizar la cognicin, la conducta y la funcin de los sujetos con demencia.
2.1.

PROGRAMAS DE ESTIMULACIN.

Las intervenciones dirigidas al cuidado de personas con


demencia estn destinadas a mantener y estimular las
capacidades preservadas del individuo, intentando conseguir la mejor situacin funcional posible en cada estadio
de la enfermedad y con ello ralentizar el declive que pudiera venir generado por factores ex ternos.
Son muchas las Intervenciones Psicosociales propuestas
para el tratamiento de los pacientes con demencia: unas
enfocadas al entrenamiento de funciones cognitivas, otras
al tratamiento de los problemas de conducta, otras dirigidas especf icamente a disminuir la dependencia del paciente a travs de tcnicas de reestructuracin ambiental
y otras enfocadas al ncleo familiar.
Haremos referencia a las intervenciones dirigidas especf icamente a la mejora o mantenimiento de la funcin cognitiva, bien de forma global o bien en reas especif icas
como la memoria.

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Los Programas de Estimulacin y Actividad son los ms


tradicionales dentro de las terapias no farmacolgicas. Se
basan en la creencia de que mantener a la persona con
demencia, activa y estimulada, tanto desde el punto de
vista intelectual como fsico, puede disminuir o ralentizar el
declive cognitivo y funcional, estimulando aquellas reas
que todava estn preservadas y evitando el desuso que
puede venir derivado de la falta de competencia en otras
funciones.
Esta teora vendra avalada por recientes estudios que demuestran cmo la participacin en actividades que estimulan la cognicin (leer, jugar a las cartas o al ajedrez, visitar museos, escuchar msica o tocar algn instrumento,
hacer crucigramas, ver la televisin, etc.) puede disminuir
el riesgo de demencia en personas ancianas.
-

Terapia de Orientacin a la Realidad.

La Orientacin a la Realidad es una tcnica para mejorar


la calidad de vida de personas ancianas con estados de
confusin. Opera mediante la presentacin de informacin
relacionada con la orientacin (tiempo, espacio y persona), lo cual se considera que proporciona a la persona
una mayor comprensin de aquello que le rodea, y posiblemente produce un aumento en la sensacin de control
y en la autoestima.

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Como instrumentos de trabajo se utiliza el clsico Tablero de Orientacin que tpicamente presenta informacin
como el da, la fecha, la estacin del ao, el nombre del
lugar y otras informaciones adicionales. Se utilizan adems peridicos, cuadernos de notas o diarios personales
y objetos o pinturas que muestren el objeto de la discusin.
Tambin se realiza a travs de referencias en el ambiente,
seales y otras ayudas para la memoria.
En general los resultados obtenidos muestran un efecto
positivo a favor del tratamiento tanto en el rea cognitiva
como en la conductual.
-

Terapia de Reminiscencia.

La Terapia de Reminiscencia (TR) es un proceso mental


que ocurre de manera natural, en el cual se traen a la
conciencia las experiencias pasadas y los conf lictos sin
resolver.
Teniendo en cuenta que la memoria remota es la que frecuentemente se mantiene intacta hasta fases ms avanzadas de la enfermedad, la reminiscencia puede ser un
medio efectivo para comunicarse con personas con alteraciones mnsicas. Se estimula a los participantes a que
hablen acerca de eventos pasados, a menudo con ayudas como fotografas, msica, objetos y vdeos del pasa-

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do. Si bien se han observado resultados positivos hay que


considerar la capacidad psicoemocional de la persona
con demencia ante los sentimientos que este tipo de intervenciones puede generar.
-

Programas de Psicoestimulacin.

ltimamente han surgido programas ms especf icos de


estimulacin que combinan actividades de grupo con otras
ms individualizadas diseadas en funcin de los df icit
que presente el enfermo.
Estos programas se fundamentan en la neuroplasticidad,
en la aplicacin prctica de la Neuropsicologa Cognitiva y
en la aplicacin de las tcnicas de modif icacin de conducta. Las personas participan en los Talleres de Psicoestimulacin Cognitiva donde se trabaja la orientacin, atencinconcentracin, memoria, lenguaje, clculo, praxias y
gnosias; Taller de Reminiscencia; de Musicoterapia; Taller
Ocupacional y Taller de Mantenimiento de las Actividades
de la Vida Diaria.
Si bien hay programas individuales se sugiere la intervencin grupal dado que la interaccin del grupo favorece la
competencia social y, a pesar de las necesidades individuales, los patrones de alteracin cognitiva pueden ser
similares.

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- Las nuevas tecnologas como instrumentos para el entrenamiento cognitivo.


Se estn desarrollando nuevas tcnicas de entrenamiento
cognitivo mediante programas interactivos con computadoras. Los primeros en desarrollar este modelo disearon
un programa interactivo para personas con enfermedad
de Alzheimer en estadios leve o moderado con el objetivo
de ayudar al paciente a manejar y controlar el entorno en
el que vive.
Utilizan fotografas del paciente y su entorno y se simula en
la computadora una tarea cotidiana que tenga relevancia
para el enfermo. La computadora informa de los xitos o
fracasos y da pautas para ejecutar la tarea cuando se solicita. Los resultados de este programa muestran que los
enfermos actan cada vez con mayor rapidez y necesitan
menos ayudas para completar una determinada tarea.
Tambin existen Programas Multimedia de Evaluacin y
Rehabilitacin Neuropsicolgica por computadora que
permite la realizacin de programas de entrenamiento y
recuperacin de funciones cognitivas superiores en personas que presentan df icit o deterioro cognitivo. El programa permite disear diferentes pruebas que trabajan la
atencin, la percepcin, la memoria, el clculo y la orientacin.

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Estimulacin de la memoria explcita residual.

Representa el ms tradicional en rehabilitacin de memoria, basado en la facilitacin de la memoria explcita a


travs de un soporte dual tanto en la codif icacin (procesamiento del estmulo por asociacin) como en la recuperacin posterior (recuerdo de la informacin almacenada).
Se trata de ofrecer al paciente consignas que informan
sobre la naturaleza del material que se quiere memorizar, sobre la mejor secuencia de aprendizaje y de recuperacin o sobre la manera de manipular mentalmente
la informacin. As para aprender nueva informacin, se
tratar de mejorar la calidad de la codif icacin (conseguir una huella mnsica ms elaborada). La codif icacin
puede ser mejorada a travs de estmulos multimodales.
Por ejemplo, aprender las palabras manzana y pera pasara por una codif icacin lxicosemntica (frutas), prxica
(pelarlas), gustativa (comerlas), etc.
Tambin otros estmulos pueden mejorar la codif icacin:
la carga emocional, cdigos semnticos generados por
los propios pacientes, o activando tareas o eventos relevantes conocidos con relacin a la informacin que se
quiere aprender.
-

Estimulacin de la memoria implcita.

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Un segundo nivel de intervencin se ref iere al uso de tcnicas para el desarrollo de la memoria implcita.
Gracias a la explotacin de las capacidades de aprendizaje que permanezcan todava intactas, sera posible hacer
aprender a un paciente conocimientos especf icos con el
objetivo de ofrecerle ms autonoma en su vida cotidiana.
a. Aprendizaje sin error.
Evitar o disminuir la aparicin de errores durante la
fase de aprendizaje es un rea de gran inters en
el campo de rehabilitacin de la memoria. Cuando
la memoria explcita est ms o menos deteriorada,
como en la EA, algunos errores producidos durante
el aprendizaje son reforzados por la repeticin y por
ello, la disminucin de errores podra ser un decisivo
componente de la terapia de memoria.
b. Estimulacin de la memoria procedimental.
El entrenamiento se concentra en los aspectos motores de las actividades diarias ms o menos complejas, tales como el aseo personal, preparacin de la
comida, uso del telfono y otras actividades diarias
autovalidantes.

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c. Ayudas de memoria ex ternas.


Aparte de las estrategias que buscan optimizar los
resultados cognoscitivos o hacer aprender nuevos
conocimientos explotando las capacidades preservadas, tambin se puede proponer el empleo de ayudas ex ternas o el acondicionamiento del contex to fsico para reducir el impacto de los df icit cognitivos en
la vida cotidiana.
d. Ayudas de memoria no electrnicas.
Para la Rehabilitacin Neuropsicolgica es til el uso
de ayudas ex ternas como libros de notas, diarios,
agendas que pueden contener una descripcin de la
rutina diaria y las actividades a realizar representadas
a travs de dibujos y relojes que muestran el tiempo
de realizacin.
e. Ayudas de memoria electrnicas.
Se pueden emplear agendas electrnicas porttiles y
fciles de manejar, que puedan transmitir vocalmente al paciente, en el momento justo, la informacin
necesaria. La agenda emite, una seal acstica o
alarma vibratoria controlada por un botn central fcil
de presionar por el paciente, seguido por el mensaje explicatorio. Estas ayudas han sido utilizadas con

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xito en pacientes con amnesia severa no progresiva


incrementado su autonoma en la vida diaria sin depender de sus familiares o cuidadores.
Estas son slo algunas de las intervenciones diseadas para mejorar la cognicin en los pacientes con
demencia. Hay muchas otras dirigidas al control de
los trastornos de conducta, reestructuracin ambiental
y soporte familiar.
En el momento actual no cabe duda de que la atencin al paciente con demencia requiere un abordaje
multidimensional.
Las terapias no farmacolgicas, en todas sus dimensiones, pretenden disminuir el exceso de discapacidad que las demencias provocan, tanto en el plano
cognitivo como psicoafectivo y conductual que deterioran el rendimiento del individuo.
A modo de conclusin podemos decir que las directrices internacionales para la prctica clnica en el tratamiento de la demencia recomiendan la aplicacin
de todas aquellas intervenciones que incrementen la
autonoma funcional y mejoren el estado afectivo de
los pacientes y de sus cuidadores siendo la Estimulacin Psicocognitiva una herramienta til para ello.

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