PERMISO PARA TRABAJO EN CALIENTE

Fecha:

Hora Inicio:

Hora Termino:

Instalacin / Equipo / Lugar:

Descripcin del Trabajo:

VERIFICACION DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD

Si es
Necesario

Condicin

No es
Necesario

Equipo, instalacin, rea segura (sin energa, gas, etc.)

rea libre de material combustible hasta 11 metros del lugar de impacto del material incandescente.

EPP adecuado y en buen estado.

Equipo contraincendios adecuado, en buen estado y el personal sabe usarlo.

Elementos para atrapar chispas y metal incandescente colocados

Elementos de sealizacin adecuados y colocados

Mandos inmovilizados y con tarjeta (Bloqueo y Etiquetado)

El personal entiende las condiciones bajo las que debe efectuarse el trabajo y las medidas de seguridad
previstas.

Prueba de Explosividad
Efectuada por:

Hora:

Resultado:
% L.E.L

Titular:

La Prueba
NO es
Necesaria

Alterno:

Viga Contraincendios

Al Inicio del Trabajo

Nombres y firma del Supervisor del rea:

Nombres y Firma del Responsable del Trabajo:

Al termino del Trabajo

Nombres y firma del Supervisor del rea:

Nombres y Firma del Responsable del Trabajo:

OBSERVACIONES AL REVERSO

OBSERVACIONES

IMPORTANTE
1. ESTE PERMISO DEBE SER LLENADO Y FIRMADO EN EL MISMO LUGAR DONDE
SE REALIZARA EL TRABAJO Y LUEGO QUE EL RESPONSABLE DEL REA Y EL
RESPONSABLE DE LA EJECUCIN DEL TRABAJO, EN CONJUNTO HAYAN
VERIFICADO LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD ENUMERADAS AL REVERSO Y LAS
ADICIONALES QUE ESTIMEN NECESARIAS.
2. ESTA TARJETA DEBE SER MANTENIDA EN LUGAR VISIBLE EN EL REA DE
TRABAJO DURANTE TODO EL TIEMPO QUE DEMANDE SU EJECUCIN.
3. EN CASO DE EMERGENCIA DEBE SUSPENDERSE DE INMEDIATO LA EJECUCIN
DEL TRABAJO.EN CASO DE EMERGENCIA DEBE SUSPENDERSE DE INMEDIATO LA
EJECUCIN DEL TRABAJO.