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ORIGINALES
Efecto del neumoperitoneo en la hemodinmica
venosa durante la colecistectoma laparoscpica.
Influencia de la edad de los pacientes
y del tiempo de ciruga

49.614

Carmen L. Malloa, Ester Martna, Julio Lpeza, Jos M. Jovera,

Javier Martnezb, Ins Margaletc, Alberto Hernndeza, Jos L. Ramosa
y Mariano Morenoa
a

Servicio Ciruga General y Digestivo. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

Servicio de Radiologa. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.
Departamento Mdico Rhone-Poulenc-Rorer Espaa. Madrid. Espaa.

b
c

FUNDAMENTO Y OBJETIVO: La hiperpresin abdominal creada durante la ciruga por va laparoscpica por el efecto del neumoperitoneo produce un obstculo al retorno venoso que podra ser
causa de complicaciones tromboemblicas. El objetivo de este estudio es establecer el efecto
del neumoperitoneo en la hemodinmica venosa durante las colecistectomas laparoscpicas y
su variacin en relacin con la edad, obesidad, presencia de venas varicosas y duracin del
neumoperitoneo.
PACIENTES Y MTODO: Estudio prospectivo de 31 pacientes consecutivos operados electivamente de
colecistectoma laparoscpica. Se realiz pletismografa venosa de oclusin preoperatoriamente
(control), despus de la induccin anestsica, despus de la realizacin del neumoperitoneo, antes de retirar el neumoperitoneo y al final de la ciruga. Los cambios en la pletismografa fueron
comparados con el control y relacionados con la edad, presencia de obesidad, varices y tiempo
de neumoperitoneo. Se practic una ecografa venosa dplex bilateral en los miembros inferiores
en los das postoperatorios 1, 7 y 30 para detectar trombosis venosa profunda (TVP).
RESULTADOS: La edad media fue de 56 aos, un 66,6% eran mujeres y el 33%, varones. Un
40% eran obesos, el 16% tenan varices y el tiempo de peritoneo fue de 45 min o inferior en el
22,5%. La capacitancia presenta una disminucin progresiva durante la ciruga y se reduce
significativamente con el neumoperitoneo. El flujo venoso mximo en el primer segundo
(MVO1) se reduce significativamente antes de retirar el neumoperitoneo y al final de la ciruga.
Estas reducciones son significativamente ms evidentes en pacientes de ms edad.
CONCLUSIONES: El neumoperitoneo produce cambios hemodinmicos similares a aquellos relacionados con la TVP. Los pacientes de ms edad son los que presentan ms alteraciones y podran
tener ms complicaciones tromboemblicas. La obesidad puede incrementar el riesgo de esta
complicacin. Sin embargo, no se ha demostrado ninguna TVP.
Palabras clave: Colecistectoma laparoscpica. Trombosis venosa profunda. Pletismografa.
Hemodinmica. Complicaciones postoperatorias. Neumoperitoneo.

Effect of pneumoperitoneum on venous hemodynamics during laparoscopic

cholecystectomy. Influence of patients age and time of surgery
BACKGROUND AND OBJECTIVE: Abdominal hyperpressure developed during laparoscopic cholecystectomy by the effect of pneumoperitoneum represents an obstacle to the venous return that may
facilitate thromboembolic complications. The aim of this study was to establish the effect of
pneumoperitoneum in venous hemodynamics during laparoscopy.
PATIENTS AND METHOD: Prospective study of 31 consecutive patients who underwent laparoscopic
cholecystectomy. Venous occlusion plethysmography was performed preoperatively, after anaesthetic induction, after insufflation, before pneumoperitoneum release and at the end of surgery.
Changes of plethysmography were compared with preoperative values and according to age, obesity, presence of varicose veins and pneumoperitoneum time. Bilateral lower limb venous Duplex
scanning was performed at days 1, 7 and 30 to detect deep venous thrombosis (DVT).
RESULTS: Average age was 56 years, 66.6% females, 40% obese, 16% with varicose veins and
the pneumoperitoneum time was 45 min in 22.5% patients. Capacitance decreased progressively during surgery and was significantly reduced with pneumoperitoneum. The maximum venous outflow in the first second was reduced significantly at the end of pneumoperitoneum.
These reductions were more evident in older patients.
CONCLUSIONS: Pneumoperitoneum produces plethysmographic changes on venous hemodynamics
with a diminished venous return in lower limbs. Older patients have higher risk of thromboembolic complications, while obesity can also increase this risk. However, no DVT was demonstrated in this study.
Key words: Laparoscopic cholecystectomy. Deep venous thrombosis. Plethysmography.
Hemodynamics. Postoperative complications. Pneumoperitoneum.
Este estudio ha sido patrocinado por el Departamento Mdico Rhone Poulenc-Rorer Espaa.
Correspondencia: Dra. C.L. Mallo
Casa do Alto. Quinta de Regateira. EN 377.
2815-162 Charneca de Caparica. Portugal.
Correo electrnico: cmaillo@oninet.pt
Recibido el 15-7-2002; aceptado para su publicacin el 14-11-2002.

330

Med Clin (Barc) 2003;120(9):330-4

La colecistectoma laparoscpica ha demostrado muy buenos resultados en

comparacin con la ciruga abierta. Esto
ha motivado el aumento de abordajes laparoscpicos en otras operaciones, como
tcnicas antirreflujo, colectomas, gastrectomas, y otras. Consecuentemente, la
ciruga laparoscpica se est desarrollando ms convirtindose en ms compleja
y prolongada.
El neumoperitoneo produce una presin
alta en la cavidad abdominal de forma
que disminuye el retorno venoso y produce estasis venosa en los miembros inferiores1-4 que los dispositivos de compresin
secuencial podran no retornar al nivel basal5. Todos estos cambios favorecen la
aparicin de trombosis venosa profunda
(TVP) en el postoperatorio. A causa de la
deambulacin temprana y los cortos perodos de hospitalizacin, este efecto no
tiene impacto en las series de colecistectomas laparoscpicas6,7. La mayora de los
cirujanos no considera la complicacin
tromboemblica un problema relevante
en este tipo de cirugas8. Algunos estudios, sin embargo, apoyan la importancia
del efecto trombtico del neumoperitoneo
y el beneficio de su profilaxis2,3,9. Nosotros
creemos que la fisiopatologa del retorno
venoso bajo neumoperitoneo debe estudiarse antes de que se lleven a cabo intervenciones ms prolongadas y complejas,
con la intencin de predecir y prevenir la
posibilidad de TVP.
El objetivo de este estudio es establecer
el efecto del neumoperitoneo en la hemodinmica venosa de los miembros inferiores durante la colecistectoma por va laparoscpica y su variacin con relacin a
la edad, obesidad y varices de los pacientes y duracin del neumoperitoneo.
Pacientes y mtodo
Se realiz un estudio prospectivo que inclua a los
pacientes consecutivos que fueron operados de colecistectoma laparoscpica de forma electiva en el
Hospital Universitario de Getafe. El Comit de Investigacin del hospital aprob el estudio y todos los pacientes incluidos firmaron el consentimiento informa-

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MALLO CL, ET AL. EFECTO DEL NEUMOPERITONEO EN LA HEMODINMICA VENOSA DURANTE LA COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA.
INFLUENCIA DE LA EDAD DE LOS PACIENTES Y DEL TIEMPO DE CIRUGA

Fig. 1. Curva normal de una pletismografa con indicacin de cada una

de las variables de la curva analizadas. C: capacitancia: indica la capacidad de llenado de las venas de los miembros inferiores; TMC: tiempo
para alcanzar la mxima capacitancia; MVO1 y MVO3: mximo flujo venoso en el primer y en los primeros 3 s. Indican la capacidad de vaciamiento de las venas de los miembros inferiores; PV: presin venosa.

mmHg
24
16

MVO/VC: 94%

45/DIV

MVO1

TMC

MVO3

0
PV
DC

do para el estudio. Los criterios de exclusin fueron

la enfermedad tromboemblica previa, la historia de
hipercoagulabilidad y una edad inferior a 18 aos. La
colecistectoma laparoscpica se realiz bajo anestesia general e intubacin orotraqueal. La tcnica quirrgica fue similar en todos los casos, con un mximo
de presin abdominal de 15 mmHg y en posicin de
anti-Trendelenburg desde el momento que se haca el
neumoperitoneo y hasta la extraccin de la vescula.
No se efectu profilaxis farmacolgica de la TVP.
La hemodinmica venosa se estudi mediante pletismografa de oclusin venosa (Bi-directional Doppler
blood pressure recorder Smartdop 30, HADECO).
Con los manguitos en posicin, el manguito de la
pierna se inflaba hasta 15 mmHg. A continuacin el
manguito del muslo era inflado hasta 60 mmHg y,
despus de 90 s, rpidamente desinflado. La pletismografa monitoriza el incremento y rpida disminucin de volumen en la pierna. La capacitancia venosa
se deriva de la altura obtenida por el pico de la curva,
y el flujo de salida por el cambio en altura en los intervalos del primer segundo y los primeros 3 s desde
la descompresin del manguito. La capacitancia se
mide en milmetros de mercurio, y el mximo flujo de
salida en el primer segundo (MVO1) y el mximo flujo
de salida en los primeros 3 s (MVO3), en porcentajes
(porcentaje de sangre retornada despus del primer
y de los primeros 3 s, respectivamente). Se realizaron
determinaciones en diferentes intervalos durante la
ciruga: antes de la ciruga (medida control), despus
de la intubacin orotraqueal, despus de la insuflacin del neumoperitoneo, antes del vaciamiento del
neumoperitoneo y al final de la ciruga (justo antes
del final de la anestesia). La pletismografa de oclusin se realizaba en la pierna izquierda con el paciente en posicin neutral en las mediciones antes de la
ciruga, despus de la intubacin y al final de la ciruga; y en posicin de anti-Trendelenburg durante el
neumoperitoneo. La posicin del paciente durante el
estudio corresponde con la posicin usual del paciente durante la colecistectoma laparoscpica; as los resultados tienden a evidenciar las alteraciones reales
sobre el flujo venoso durante esta ciruga.
Para cada paciente los resultados son comparados
con las mediciones preoperatorias que se consideran
los valores control. Cada curva de las pletismografas
se analiz determinando 4 parmetros: capacitancia,
tiempo para alcanzar la mxima capacitancia (TMC),
MVO1 y MVO3 (fig. 1). Estos parmetros ponen de manifiesto la dilatacin venosa y la dificultad en el retorno
venoso. La capacitancia venosa es la medida de la distensin venosa, y MVO1 es el parmetro ms sensible
que ayuda a determinar el vaciamiento venoso. Un
MVO1 superior a 38% se considera normal; entre el 30
y el 38% indica obstruccin media al flujo venoso, y
por debajo del 30% indica una obstruccin intensa.

Todos los resultados estn relacionados con 4 variables definidas antes de comenzar el estudio:
Edad: los pacientes fueron subdivididos segn la
edad en ( 50 aos y > 50 aos), por considerarse
que a partir de esta edad el riesgo de presentar otros
factores asociados que pueden aumentar el riesgo de
TVP es mayor.
Presencia de obesidad: definida como un sobrepeso superior al 20%.
Presencia de venas varicosas: diagnosticadas con
criterios clnicos, anamnesis, inspeccin y palpacin
de los miembros inferiores.
Minutos de neumoperitoneo: antes de comenzar el
estudio se consider que el tiempo habitual medio de
una colecistectoma por va laparoscpica en nuestro
servicio era de 1 h, lo que condicionara un tiempo
de neumoperitoneo de 45 min. Con esta base se clasific en de 45 min o menos y ms de 45 min.
Se realiz una ecografa venosa dplex color bilateral
de los miembros inferiores (Sonoline Versa, Siemens
Siemens S.A. Sede Central. RSE. Tres Cantos. Madrid) por un mismo radilogo experimentado en los
das 1, 7 y 30 despus de la ciruga para detectar
complicaciones tromboemblicas clnicas o subclnicas. No se realiz ecografa Doppler preoperatoria al
considerar que los enfermos que cumplan los criterios de inclusin del estudio no tenan obstruccin
del retorno venoso.
Los resultados se presentan como media (desviacin
estndar [DE]). Para cada parmetro diferencial se
presenta el intervalo de confianza (IC) del 95% de la
diferencia. La significacin estadstica (p < 0,05%) se
determin con la prueba de la t de Student para datos pareados.

Resultados
Se incluy en el estudio a 31 pacientes.
La edad media fue 56 aos, un 66,6%
eran mujeres y el 33,3%, varones. El 40%
eran obesos y 16% presentaban varices.
El tiempo de neumoperitoneo fue menor o
igual a 45 min en el 22,5% de los casos y
superior a 45 min en el 77,5%. Los resultados de C, TMC, MVO1 y MVO3 registrados durante las diferentes mediciones estn representados en la tabla 1 (fig. 2). La
capacitancia tiene una disminucin progresiva durante la ciruga y se reduce significativamente con el neumoperitoneo.

Esto indica la menor capacidad de la

vena para llenarse de sangre. El TMC es
ms corto desde la induccin anestsica
hasta el fin de la ciruga. El flujo de salida
venoso est reducido significativamente al
final del neumoperitoneo y al final de la
ciruga. Antes de la ciruga, tres pacientes
(9,67%) tenan MVO1 inferior al 38% (un
paciente de 64 aos con obesidad, otro
de 70 aos sin enfermedad y un tercero
de 45 aos con obesidad y varices) y ninguno inferior al 30%; sin embargo, despus del neumoperitoneo hasta el final de
la ciruga, de un 25,8 a un 32,25% presentaban un MVO1 inferior al 38%, y de
un 6,45% a un 16,2% un MVO1 inferior al
30%. El MVO3 en el global de la serie no
present ninguna reduccin significativa.
Los resultados fueron comparados con
relacin a las variables edad, obesidad,
venas varicosas y tiempo de neumoperitoneo, y los resultados se recogen en las
tablas 2-5.
Las mayores diferencias se han registrado
cuando se compara a pacientes menores
de 50 aos y mayores de esta edad. Los
pacientes mayores han presentado ms
cambios pletismogrficos con una mayor
disminucin en la capacitancia, el MVO1 e
incluso en MVO3, donde este parmetro
ha evidenciado la nica disminucin significativa de todo el estudio.
Al comparar obesos y no obesos, no se
encuentran grandes diferencias, aunque
en los primeros hay una mayor disminucin de la capacitancia y el MVO1 durante
el neumoperitoneo. Sin embargo, estos
pacientes presentan un incremento significativo de la capacitancia despus de la induccin anestsica que decrece inmediatamente despus de la insuflacin del gas.
La presencia de venas varicosas mostr
pocos cambios en la hemodinmica ve-

TABLA 1
Resultado del estudio con correlacin de medias pareadas
C (mmHg)

TMC

MVO1

MVO3

Preoperatorio
12,2 (4,71)
14,15 (5,35)
52,48% (12,91)
94,19% (8,73)
Tras induccin anestsica
11,87 (3,22) [1,1; +2,05]
12,1 (4,21) [+0,69; +4,83]* 49,99% (14,54) [4,46; +8,03]
95,67% (6,43) [5,84; +2,3]
Tras neumoperitoneo
8,48 (4,99) [+1,5; +6,5]*
8,9 (4,22) [+3,4; +8,35 ]* 48,54% (14,54) [2,49; +12,9]
90,21% (13,98) [1,9; +11,33]
Antes vaciamiento neumoperitoneo 8,89 (5,58) [+0,56; +5,64]* 9,22 (4,36) [+2,5; +7,85]*
46,8% (14,72) [0,98; +14,88]** 95,37% (6,84) [5,77; +3,11]
Final de la ciruga
10 (4,82) [0,14; +4,59] 12,96 (5,05) [0,74; +5,44] 44,85% (14,49) [+0,37; +16,41]*
93,52% (8,92) [4,77; +6,27]
C: capacitancia; TMC: tiempo para alcanzar la mxima capacitancia; MVO1: mximo flujo de salida en el primer segundo; MVO3: mximo flujo de salida en los primeros 3 s. Prueba de la t de Student para datos pareados: media de la variable (desviacin estndar) [intervalo de confiancia del 95% de la diferencia].*p < 0,05; **p = 0,08.

Med Clin (Barc) 2003;120(9):330-4

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MALLO CL, ET AL. EFECTO DEL NEUMOPERITONEO EN LA HEMODINMICA VENOSA DURANTE LA COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA.
INFLUENCIA DE LA EDAD DE LOS PACIENTES Y DEL TIEMPO DE CIRUGA

mmHg
24

MVO/VC: 95%

45/DIV

16
mmHg
MVO/VC: 94%

24

45/DIV

0
PV
DC

16
8
0
PV
DC

Despus de insuflacin
mmHg

MVO/VC: 100%

45/DIV

24

Preoperatoria

16
mmHg
24

MVO/VC: 100%

45/DIV

0
PV
DC

16
8

Antes del vaciado del neumoperitoneo

0
PV
DC
mmHg

MVO/VC: 100%

45/DIV

24

Despus de anestesia

16
8
0
PV
DC

Fin de la ciruga
Fig. 2. Curvas de pletismografa durante la ciruga en uno de los pacientes. Puede verse el diferente comportamiento de la curva segn la dificultad al vaciado venoso
en cada uno de los momentos de la ciruga.

nosa. Los pacientes con venas normales

presentaron ms cambios en el MVO1 durante el neumoperitoneo.
Analizando los tiempos de neumoperitoneo, las diferencias ms importantes estn en la capacitancia, con un mayor decremento en las cirugas ms cortas,
desde la insuflacin del gas hasta el final
de la ciruga. El MVO1 est ms alterado
al final de las cirugas con menos de 45
min y el resto de los parmetros no presenta grandes diferencias.
La ecografa venosa dplex color bilateral
de los miembros inferiores no objetiv
complicaciones tromboemblicas.

Discusin
El abordaje laparoscpico est siendo
usado cada vez ms en ciruga general a
causa de su baja morbilidad comparada
con la ciruga abierta. Sin embargo, muchos estudios han apuntado un mayor
riesgo de esta tcnica. Se han relacionado dos factores con la mayor posibilidad
de desarrollar trombos en la laparoscopia: el incremento de la presin abdominal, que produce disminucin del retorno
venoso, estasis venosa y microlaceraciones endoteliales (dos de los tres factores
de la trada de Virchow), y la posicin de
anti-Trendelenburg10. Un tercer factor

podra ser la hipercoagulabilidad desarrollada en este tipo de ciruga, aunque esto

parece ser controvertido. La alta presin
abdominal producida durante la ciruga
ha causado alguna preocupacin, y algunos autores incluso la consideran un sndrome compartimental11. Por otro lado,
los pacientes operados con abordaje laparoscpico tienen una deambulacin
temprana y una estancia hospitalaria ms
corta.
La prevalencia real de esta complicacin
no puede determinarse con exactitud
mediante estudios retrospectivos, porque
los pacientes estn en casa cuando pre-

TABLA 2
Comparacin de la capacitancia con relacin a las variables clnicas analizadas
Capacitancia

Preoperatorio
Despus de induccin
anestsica
Tras neumoperitoneo
Fin del neumoperitoneo
Fin de la ciruga

Edad 50 aos

Edad >50 aos

Obeso

No obeso

Con varices

Sin varices

Tiempo 45 min

Tiempo > 45 min

9,43 (4,51)
10,5 (2,39)
[3,8; +1,7]
9,25 (7,83)
[5,6; +6]
12,21(8,68)
[8,4; +3,3]
12* (6,81)
[5,3; 0,08]

13,41 (4,4)
12,23 (3,4)
[1; +3,3]
7,81* (3,1)
[+3,2; +8,4]
7,4* (3,09)
[+3,2; +7,7]
9,2* (4,02)
[+1,2; +6,4]

9,45 (4,43)
11,4* (2,9)
[3,8; 0,09]
6,22* (2,1)
[+1; +5,5]
7,25** (3,5)
[0,2; +4,8]
8,25 (4,65)
[1,6; +4,2]

13,93 (4,1)
11,86**(3,4)
[0,2; +4,3]
9,53* (5,7)
[0,2; 8,5]
10,11 (6,7)
[1; +8,3]
11 (4,8)
[0,9; +6,6]

14 (5,88)
12 (5,41)
[0,5; +4,5]
6,25* (1,25)
[+0,3; +15,1]
7,16* (2,36)
[+2,2; +6,06]
7 (1,41)
[19,4; +31,4]

11,78 (4,58)
11,61(2,76)
[1,8; +2,1]
8,7* (5,45)
[+0,3; +6,1]
9,12** (6,01)
[0,1; +5,9]
10,22 (4,97)
[0,7; +4,3]

13,4 (4,21)
10,2 (1,09)
[0,9; +7,35]
7,2* (1,78)
[+2,4; +9,9]
7,6* (2,07)
[+2,3; +9,2]
9,4* (3,43)
[+0,4; +7,5]

11,47 (4,46)
11,61 (3,03)
[2,1; +1,8]
8,29* (5,8)
[+0,1; +6,4]
9,17 (6,52)
[0,9; +5,2]
9,78 (5,38)
[0,9; +5,2]

Datos expresados como media de la variable (desviacin estndar) [intervalo de confiancia del 95% de la diferencia].
*p < 0,05; **p cercano a la significacin.

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MALLO CL, ET AL. EFECTO DEL NEUMOPERITONEO EN LA HEMODINMICA VENOSA DURANTE LA COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA.
INFLUENCIA DE LA EDAD DE LOS PACIENTES Y DEL TIEMPO DE CIRUGA

TABLA 3
Comparacin del tiempo para alcanzar la mxima capacitancia (TMC) con relacin a las variables clnicas analizadas
TMC

Preoperatorio
Despus de induccin
anestsica
Tras neumoperitoneo
Fin del neumoperitoneo
Fin de la ciruga

Edad 50 aos

Edad >50 aos

Obeso

No obeso

Con varices

Sin varices

Tiempo 45 min

Tiempo > 45 min

15,62 (5,12)
11,87* (3,94)
[+0,62; +6,81]
9,5* (4,03)
[+0,5; +11,6]
10 (4,93)
[1,1; +10,8]
14,8 (2,68)
[5,9; +8,3]

13,76 (5,36)
11# (4,5)
[0,8; +5,6]
7,81* (4,41)
[+3,4; +9,2]
8,31* (4,23)
[+2,8; +9,1]
11,86 (5,5)
[1,1; +6,6]

14 (5,68)
9,6* (3,2)
[+1,3; 7,4]
7,11* (3,65)
[+3,6; 11,6]
8,8* (4,75)
[+2,3; +9,8]
10,87* (5,3)
[+0,03; 10,7]

14,6 (5,2)
12,4 (4,7)
[0,7; +5,1]
9,13* (4,56)
[+2; +8,8]
8,84* (4,33)
[+1,2; +9,3]
13,75 (4,75)
[3,6; +4,2]

14,75 (4,57)
13,5 (4,5)
[9,7; +12,2]
8,5* (3,41)
[+0,5; +11,9]
9,66 (3,78)
[9; +19,6]
19 (1,41)
[39,1; +37,1]

14,28 (5,47)
10,85* (4,23)
[+1,3; +5,5]
8,35* (4,51)
[+3,4; +9,1]
8,7* (4,57)
[+2,7 +8,6]
11,88 (4,8)
[0,6; +6,1]

19,2 (2,58)
12,2* (5,26)
[+1,1; +12,8]
10,2* (3,96)
[+1,5; +16,4]
9,6* (3,64)
[+3,4; +15,7]
12,6 (6,5)
[4,1; +17,3]

13,33 (5,26)
10,72* 3,72)
[+0,3; +4,8]
8,05* (4,56)
[+2,6; +8,6]
8,76* (4,7)
[+1,5; +7,7]
12,85 (4,78)
[2,2; +4,2]

Datos expresados como media de la variable (desviacin estndar) [intervalo de confiancia del 95% de la diferencia].
*p < 0,05; **p cercano a la significacin.

TABLA 4
Comparacin del mximo flujo de salida en el primer segundo (MV01) con relacin a las variables clnicas analizadas
MVO1

Preoperatorio
Despus de induccin
anestsica
Tras neumoperitoneo
Fin del neumoperitoneo
Fin de la ciruga

Edad 50 aos

46,26 (8,5)
50,57 (13,59)
[14,2; +5,6]
49,03 (15,59)
[18; +12,4]
45,15 (7,7)
[11; +12,1]
48,86 (13,93)
[22,4; +18,7]

Edad >50 aos

Obeso

54,51 (14,32) 47,32 (12,03)

49,76 (15,79)
38,67 (9,1)
[3,9; +13,4]
[2; +19,41]
47,09** (15) 47,66 (16,68)
[0,4; +19,4]
[15,4; +19]
44,9* (16,67) 39,81** (9,8)
[+0,5; +21,9] [1,65; +21,8]
43,81* (14,93) 49,89 (13,05)
[+2,7; +20,9] [13,2; +14,5]

No obeso

Con varices

54,9 (13,41)
57,59 (13,08)
[11; +5,6]
47,82 (14,4)
[2,8; +17]
48,95 (16,28)
[6; +18,7]
41,86*(15,05)
[+3,3; +23,7]

55,36 (22,59)
55,62 (17,83)
[8; +7,5]
61,22 (18,93)
[51,1; +39,4]
49,96 (5,5)
[49,5; +60,8]
52,05 (20,57)
[26,1; +57,7]

Sin varices

Tiempo 45 min

51,21 (11,35) 57,21 (17,84)

48,95 (14,47) 52,32 (18,17)
[5,5; +10]
[16,6; +26,4]
44,93** (12,7) 10,2* (3,96)
[0,1; +15,3] [12,8; +34,9]
44,23** (15,2) 40,54 (15,65)
[0,3; +17]
[10,2; +43,6]
44,3 (14,27)
41,75* (14,8)
[1,3; +16,4]
[+8,4; +22,5]

Tiempo > 45 min

48,96 (10,99)
48,16 (14,49)
[7,4; +9]
47,77 (13,4)
[5,7; +10,6]
45,98 (1461)
[4,4; +13,3]
47,1 (14,83)
[6,3; +13,3]

Datos expresados como media de la variable (desviacin estndar) [intervalo de confiancia del 95% de la diferencia].
*p < 0,05; **p cercano a la significacin.

TABLA 5
Comparacin del mximo flujo de salida en los primeros 3 s (MVO3) con relacin a las variables clnicas analizadas
MVO3

Preoperatorio
Despus de induccin
anestsica
Tras neumoperitoneo
Fin del neumoperitoneo
Fin de la ciruga

Edad 50 aos

Edad > 50 aos

89,8 (10,88)
97,25 (4,62)
[15,5; +0,8]
94,25 (10,55)
[11,4; +2,6]
97,71 (4,03)
[21,3; +2,8]
97,2 (4,38)
[26,1; +4,1]

96,35 (7,17)
92,5 (10,68)
95,47 (7,2)
93 (8,11)
[4; +5,8]
[10,3; +9,3]
87,06* (15,4)
93,3 (10,22)
[+1,5; +19,6]
[4,2; +5,5]
93,87 (7,64)
95,6 (8,2)
[0,9; +6,49] [10,74; +4,9]
91,73** (9,72) 94,87 (9,56)
[0,3; +9,6]
[13,1; +8,1]

Obeso

No obeso

95,46 (7,56)
98,06 (4,35)
[6,7; +1,5]
87,53 (15,77)
[2,4; +18,2]
94,61 (6)
[5,6; +6,9]
91,91 (8,69)
[4,1; +10]

Con varices

Sin varices

95,5 (5,74)
94,04 (9,42)
95,25 (6,18)
96,19 (6,68)
[0,5; +1]
[7,2; +2,9]
97 (6)
88 (14,93)
[17,8; +14,8] [1,07; +14,7]
99 (17,3)
94,45 (7,23)
[15,9; 9,9]
[5,8; 4,6]
97 (4,4)
92,6 (9,27)
[35,1; +41,1] [5,6; +6,6]

Tiempo 45 min

Tiempo > 45 min

95,8 (9,39)
99,2 (6,68)
[15,6; +8,8]
94,8 (5,21)
[10,5; +12,5]
96,4 (5,12)
[11,6; 10,4]
94,4 (6,95)
[3,6; +6,4]

93,55 (9,31)
95,05 (7,35)
[7; +4]
86,81 (16,04)
[1,8; +17,1]
94,35 (7,53)
[6,9; +4,8]
92,14 (9,81)
[7,5; +8,6]

Datos expresados como media de la variable (desviacin estndar) [intervalo de confiancia del 95% de la diferencia].
*p < 0,05; **p cercano a la significacin.

sentan la complicacin, debido al alta

temprana, y la mayora de ellos no relacionar un edema de miembro inferior
con la ciruga, o probablemente consultarn con otro especialista. Algunos estudios retrospectivos describen la embolia
pulmonar como una complicacin del
abordaje laparoscpico frente a la ciruga
abierta7,12, y se han publicado algunas
notas clnicas de complicaciones tromboemblicas13,14. Sin embargo, en una amplia revisin de distintas series existe un
porcentaje de tromboembolia pulmonar
tres veces mayor que el de TVP, lo que
significa que la mayora de las trombosis
subclnicas o trombosis venosas leves no
son diagnosticadas y controladas por los
cirujanos6,15. Se han descrito porcentajes
muy variables de esta complicacin en
diversos estudios6,16-18. Todo esto nos ha
llevado a la pregunta de cul es el impacto real del neumoperitoneo en la hemodinmica venosa.
Este estudio se ha realizado de forma
prospectiva en pacientes consecutivos que

consintieron ser incluidos y sin criterios

de seleccin para realizar el abordaje laparoscpico, con la excepcin de enfermedad tromboemblica previa.
La pletismografa venosa de oclusin ha
demostrado ser un buen mtodo no invasivo para el diagnstico de TVP19. Se llev
a cabo en la misma posicin en la que el
paciente se encontraba durante la ciruga; es decir, neutra durante las mediciones 1, 2 y 5, y en anti-Trendelenburg durante el neumoperitoneo, y no como se
recomienda para la realizacin de pletismografas diagnsticas. El estudio se
efectu de esta forma porque la posicin
de anti-Trendelenburg es un importante
factor en el efecto trombognico de la colecistectoma por va laparoscpica10.
El mtodo est basado en la medicin de
los cambios en volumen sanguneo producidos por una oclusin venosa temporal. La trombosis venosa o cualquier interrupcin al vaciamiento venoso altera
esta respuesta dramticamente. La interpretacin est basada en la medida del

incremento en volumen sanguneo que

sigue a la insuflacin del manguito neumtico (capacitancia venosa) y al decremento de volumen sanguneo que sigue
a la liberacin de la presin del manguito
(MVO1 y MVO3). Hemos determinado otra
variable, que es el TMC, porque con la
induccin anestsica y la relajacin de
los msculos del muslo, la pierna y los
vasos, la forma de llenado de la curva se
modifica.
En nuestro estudio hemos encontrado un
importante decremento en la capacitancia relacionada con el neumoperitoneo.
El neumoperitoneo produce un incremento en la presin abdominal y, consecuentemente, una dificultad al flujo de
retorno venoso. Como consecuencia, las
venas estn llenas de sangre y, por tanto,
no se produce ningn incremento en el
flujo sanguneo tras la insuflacin y la capacitancia disminuye. Este efecto da lugar a una estasis venosa y laceraciones
endoteliales. Otros estudios experimentales han observado este efecto2.
Med Clin (Barc) 2003;120(9):330-4

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MALLO CL, ET AL. EFECTO DEL NEUMOPERITONEO EN LA HEMODINMICA VENOSA DURANTE LA COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA.
INFLUENCIA DE LA EDAD DE LOS PACIENTES Y DEL TIEMPO DE CIRUGA

El MVO1 es uno de los parmetros ms

sensibles para detectar obstruccin al flujo
venoso20. Hemos demostrado una importante disminucin durante el neumoperitoneo que se mantiene hasta el final de la
ciruga. Aunque la capacitancia vuelve a
sus valores normales inmediatamente despus de quitar el neumoperitoneo, la disminucin en el flujo venoso de salida tiene
un efecto ms duradero. Es importante
destacar que un tercio de los pacientes
presentaron valores de MVO1 en rangos de
obstruccin media o intensa bajo los efectos del neumoperitoneo, mientras que slo
tres tenan valores de obstruccin media
antes de la intervencin.
La realizacin de un estudio con pacientes
consecutivos que inclua a todos aquellos
que fueron operados y, adems de cumplir los criterios de inclusin, consintieron
en la realizacin de las determinaciones
no nos ha permitido disponer de grupos
homogneos. A pesar de eso se aprecian
diferencias al analizar los resultados de los
diferentes subgrupos de pacientes.
La alta presin abdominal tiene ms impacto en el retorno venoso en los pacientes mayores. Todos los parmetros estn
mucho ms alterados en los pacientes de
ms de 50 aos. Este grupo es el nico
con una diferencia estadsticamente significativa en el MVO3, lo que traduce un
gran efecto sobre el retorno venoso. Durante la laparoscopia la alta presin produce un rellenado de sangre de las venas
de las piernas. En los pacientes jvenes
hay una adaptacin de las venas a esta
condicin, intentando mantener la capacitancia. En los pacientes mayores, los
vasos (arterias y venas) tienen frecuentemente arteriosclerosis. Esta condicin no
les permite esta adaptacin. Las venas
no pueden impulsar sangre a la circulacin central y se produce la consecuente
estasis venosa. Este fenmeno se traduce
en una mayor disminucin en la capacitancia en los pacientes de ms edad y
consecuentemente en el MVO1. Ms an,
el MVO3 presenta una disminucin estadsticamente significativa slo en pacientes de ms de 50 aos despus de la insuflacin del neumoperitoneo.
Los pacientes obesos presentan una alteracin ligeramente mayor en la hemodinmica venosa que los no obesos, pero
en ambos el comportamiento es similar a
la serie general. Sin embargo, hay un aumento en la capacitancia despus de la
induccin anestsica en los pacientes
obesos, probablemente porque la relajacin farmacolgica y la ventilacin asistida reducen la presin abdominal inicial.
Los pacientes con venas varicosas presentan un comportamiento similar al resto. Las varices tienen un mayor llenado
de sangre, pero las paredes son normales, los cambios a la adaptacin a la mayor presin abdominal producidos por el

334

Med Clin (Barc) 2003;120(9):330-4

neumoperitoneo son iguales al resto de

los pacientes. Las alteraciones en la pletismografa de un paciente con varices no
sometido a hiperinsuflacin abdominal
seran slo de aumento del volumen de
sangre, pero no necesariamente debe
existir una alteracin en el vaciamiento
rpido, porque a priori no existe obstruccin al flujo venoso. De hecho la pletismografa no es un mtodo de diagnstico
de varices no complicadas.
El resultado ms inesperado encontrado
en el estudio es la diferencia entre los
tiempos de neumoperitoneo menor y mayor a 45 min. Las cirugas ms cortas
han presentado ms cambios hemodinmicos. El grupo de pacientes con cirugas
iguales o inferiores a 45 min ha sido
menor de lo esperado, probablemente
porque la realizacin de las mediciones
puede haber prolongado de forma involuntaria las cirugas. Desde el principio
del neumoperitoneo al final de la ciruga
se ha apreciado una importante disminucin en la capacitancia de este grupo de
pacientes. Hay tambin una progresiva
disminucin en el MVO1, alcanzando la
significancia al final de la ciruga. Sin embargo, en las cirugas ms prolongadas
slo hay una disminucin en la capacitancia despus del neumoperitoneo, volviendo a la normalidad al final del mismo.
Nuestros resultados indican que el tiempo de neumoperitoneo no es un factor de
riesgo de trombosis importante.
Estos resultados marcan una tendencia
en el comportamiento de un subtipo de
pacientes durante la colecistectoma laparoscpica diferente de la muestra total.
Sin embargo, por ser una muestra pequea, sobre todo al agruparse segn las
diferentes variables, precisa de estudios
ms amplios que permitan confirmar estos hallazgos, y al mismo tiempo un anlisis estadstico ms pormenorizado.
La seleccin de los pacientes que se realizaba en las primeras pocas, con un
mayor nmero de pacientes jvenes en la
mayora de las series, y este fenmeno
de adaptacin al neumoperitoneo pueden justificar la baja prevalencia de complicaciones tromboemblicas detectadas
en la ciruga laparoscpica.
Con estos resultados creemos que el
neumoperitoneo es un factor de riesgo de
enfermedad tromboemblica, aunque no
se haya detectado ninguna TVP en las
ecografas dplex venosas realizadas a
nuestros pacientes. Este resultado es similar al del estudio de Lord et al21, donde
la incidencia de TVP en los grupos laparoscpicos y laparotmicos era igual. Nosotros debemos recomendar en este momento profilaxis en todos los pacientes,
pero en especial en los mayores y en los
obesos, y realizar un seguimiento clnico
para detectar esta complicacin en caso
de que aparezca.

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