ANEXO N 07

FICHA DE EVALUACIN DE CAUSALIDAD DE RAM

EsSalud
SISTEMA DE FARMACOVIGILANCIA DE EsSalud

N DE REGISTRO:

Telfono del Comit Central de Farmacovigilancia de EsSalud..

E-mail del Comit Central de Farmacovigilancia de EsSalud..

EVALUACIN DE LA RELACIN DE CAUSALIDAD DE LA RAM

- MEDICAMENTO SOSPECHOSO:

RAM:

- CRITERIOS DE EVALUACIN:

PUNTAJE

a.- SECUENCIA TEMPORAL

b.- CONOCIMIENTO PREVIO
c.- EFECTO DEL RETIRO DEL FRMACO
d.- EFECTO DE REEXPOSICIN AL MEDICAMENTO SOSPECHOSO
e.- EXISTENCIA DE CAUSAS ALTERNATIVAS
f.- FACTORES CONTRIBUYENTES QUE FAVORECEN RELACIN DE CAUSALIDAD
g.- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

- CATEGORA DE CAUSALIDAD:

TOTAL

- EFECTO AL RETIRO DEL FRMACO

- GRAVEDAD EVALUADA

* RAM MEJORA
* RAM NO MEJORA.
* MEDICAMENTO NO RETIRADO. RAM NO MEJORA..
* MEDICAMENTO NO RETIRADO. RAM MEJORA.
* NO HAY INFORMACIN..
* MUERTE O EFECTO IRREVERSIBLE
* MEDICAMENTO NO RETIRADO.TOLERANCIA AL EFECTO.
* MEDICAMENTO NO RETIRADO. RAM MEJORA C/TRATAMIENTO

NO SERIO
SERIO
GRAVE
MORTAL

- CAUSA ALTERNATIVA AL MEDICAMENTO:

- FECHA DE EVALUACIN:..

..

EVALUADOR:.

FIRMA Y SELLO