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DIRECCIN DE EDUCACIN SUPERIOR


NUEVO INSTITUTO SUPERIOR GUERNICA
DIPREGEP E/T

SOLICITUD DE INSCRIPCIN
ASPIRANTES PARA EL CURSO INICIAL Ao 2017
Foto

CARRERA: ....................................................................
. TURNO:
.................

DATOS PERSONALES

Apellido y nombres: ....................................................................................... Sexo: ..............


DNI: ........................ Fecha y lugar de nacimiento: ........................................................
Estado civil: .......................... Hijos (cantidad): ..................... Familiares a cargo: ...................................
Domicilio: .................................................................................. N: .............. Piso: ......... Dpto: ..
Loc./barrio: ...........................................................Partido: ...................................................................
Cdigo postal: .................. Telfono: ............................ Telfono alternativo: .................
(pertenece a .....................) Correo electrnico: ..............

ESTUDIOS CURSADOS
Ttulo nivel medio o polimodal: .................................................................................. Ao de egreso: ......
Escuela: ...................................................................................... Distrito: .......................................
Otros estudios: ...................................................................................................................................
Institucin: ................................................................................................ Ao de egreso: ..................
Institucin: ................................................................................................ Ao de egreso: ..................

DATOS LABORALES
Trabaja: S
No
Actividad: .........................................................................................
Horario habitual: .................................................................. Obra social: ..............................................

Declaro conocer el Reglamento de Estudiantes:.


Firma y aclaracin

Los datos que anteceden revisten carcter de declaracin jurada


Firma del interesado/a: ..........................................................................
Menores de edad: firma del padre, tutor o encargado: .......................................

Fecha de solicitud de inscripcin: ......... / ......... / 20...

PRESENT DOCUMENTACIN: .......................................VISADA POR: ................................................

MATRICULACIN
PARA SER UTILIZADO POR LA INSTITUCIN EN EL MOMENTO DE LA MATRICULACIN
El/la

aspirante

..................................................................................................

ha

sido

inscripto/a

en

la

Carrera: ...................................................................................... luego de haber cumplimentado los requisitos de norma.

DOCUMENTACIN PRESENTADA
Fotocopia DNI
Fotocopia Tt. Sec/Polimodal

Notificacin del interesado/a.....


Menores de edad: firma del padre, tutor o
encargado.

Inscripcin
Fotos(dos)
Certificado mdico

Firma y aclaracin