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Guia de Dermatitis Atopica PDF
Guia de Dermatitis Atopica PDF
GUA DE
TRATAMIENTO
DE LA
DERMATITIS
ATPICA
EN EL NIO
2 edicin
Documento de Consenso
Grupo de Expertos
Coordinacin:
05/06/12 09:19
GUA DE
TRATAMIENTO
DE LA
DERMATITIS
ATPICA
EN EL NIO
2 edicin
Documento de Consenso
Grupo de Expertos
Coordinacin:
27/7/11 11:09:19
Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra solo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares,
salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos
Reprogrcos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento
de esta obra.
2 edicin: 2011
1 edicin: 2006
2011 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)
www.ergon.es
ISBN: 978-84-8473-959-3
Depsito Legal: M-32022-2011
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ndice
1. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
2. Etiopatogenia de la dermatitis atpica . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Predisposicin gentica
Disfuncin de la barrera cutnea
Alteraciones inmunolgicas en la dermatitis atpica
3. Diagnstico precoz de la dermatitis atpica . . . . . . . . . . . . 9
Diagnstico clnico
Diagnstico de la intensidad de la dermatitis atpica
Pruebas complementarias
4. Diagnstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Diagnstico diferencial en el lactante
Diagnstico diferencial en el nio
5. Complicaciones de la dermatitis atpica . . . . . . . . . . . . . . 19
Infeccin
Dermatitis de contacto
Complicaciones oculares
Complicaciones seas
6. Calidad de vida de los nios con dermatitis atpica
y sus familias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
7. Tratamiento general de la dermatitis atpica . . . . . . . . . . 22
Normas generales del cuidado de la piel
Clima
Bao
Vestidos y ropa
Temperatura ambiental
Productos utilizados en el cuidado de la piel de
los nios con dermatitis atpica
Medidas generales para el control del prurito
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1. Introduccin
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Jos Garca-Sicilia
Fernando A. Moraga-Llop
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pueda ser usada con seguridad por los profesionales sanitarios que
deben atender a los nios con dermatitis atpica.
Este material ha sido elaborado por 16 mdicos expertos en la materia: especialistas en Pediatra, Dermatologa Peditrica y Alergologa
Peditrica. Los nombres, las especialidades y los lugares de trabajo
de los autores de esta gua se presentan en la tabla 1.
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2. Etiopatogenia de la dermatitis
atpica
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D
ALRGENOS
INFECCIN
INFLAMACIN
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Lesionada
No lesionada
Adaptado de: 1. Leung DY et al. J Clin Invest. 2004; 113: 651-7. 2. Spergel JM. Am J
Clin Dermatol. 2008; 9: 233-44. 3. Wollenberg A. Cytometry. 1999; 37: 147-55. 4.
Leung DY et al. Allergy Clin Immunol. 2000; 105: 860-76.
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Disfuncin de la
barrera cutnea
Predisposicin gentica
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3. Diagnstico precoz de
la dermatitis atpica
DIAGNSTICO CLNICO
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4. Diagnstico diferencial
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5. Complicaciones de
la dermatitis atpica
INFECCIN
Los pacientes con dermatitis atpica tienen una mayor susceptibilidad a la infeccin cutnea por bacterias, hongos y virus y son
causa de agudizaciones de la DA y exacerbaciones con aparente
mala respuesta al tratamiento habitual.
La piel del 90% de los pacientes con DA est colonizada por
Staphylococcus aureus y es frecuente la infeccin cutnea por
este germen.
La infeccin vrica ms frecuente es por herpes simple, habitualmente localizada pero, en ocasiones, se generaliza dando lugar a
eccema variceliforme de Kaposi, que es la complicacin ms grave
de la DA (Fig. 12).
FIGURA 12. Dermatitis atpica. Sobreinfeccin por herpes virus. Erupcin variceliforme de Kaposi.
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7. Tratamiento general
de la dermatitis atpica
El tratamiento comprende:
Normas generales del cuidado de la piel.
Cuidados generales.
Alimentacin del nio con dermatitis atpica.
Tratamiento sintomtico con frmacos por va general o, preferentemente, por va tpica.
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el control del prurito son los cuidados generales de la piel, del bao,
de la temperatura del domicilio, las ropas, aunque el tratamiento
sintomtico con antihistamnicos, que ms adelante se comentar,
tambin contribuye al control del prurito.
ALIMENTACIN DEL NIO CON DERMATITIS ATPICA
La alimentacin debe ser la normal en funcin de la edad del
nio.
Dietas en nios con dermatitis atpica
En caso de demostracin analtica y clnica de la alergia alimentaria,
que se detectar mediante historia clnica, pruebas complementarias (pruebas cutneas y determinacin de IgE total y especca)
y pruebas de provocacin/tolerancia al alimento sospechoso, se
realizar dieta de exclusin del alimento identicado. La dieta se
mantendr hasta la comprobacin de la disminucin de la de IgE
especca y las pruebas cutneas, as como la comprobacin en
ambiente hospitalario de la tolerancia al alimento. La duracin en
el tiempo de la dieta de exclusin es variable, entre 2 y 4 aos,
dependiendo del tipo de alimento.
Nunca se debe eliminar un alimento de la dieta, que sea bien
tolerado por el paciente, por la presencia de una sensibilizacin
alrgica determinada mediante pruebas cutneas (prick test) y/o
determinacin de IgE especca. Dicha eliminacin puede producir
una prdida de la tolerancia y provocar una reaccin que puede
llegar a ser grave al reintroducirlo en la alimentacin. Solo se deben eliminar de la dieta aquellos alimentos a los que se les haya
demostrado alergia clnica.
La prescripcin de leches especiales (leche de soja, leches altamente hidrolizadas, leches elementales, leches enriquecidas con
omega 3, etc.) no tienen indicacin excepto en aquellos casos en
los que se haya demostrado una sensibilizacin a las protenas de
leche de vaca y la responsabilidad de dicha alergia en la aparicin
de la dermatitis atpica.
Los alimentos irritantes (especias, picantes, frutas cidas, hortalizas cidas, etc.) pueden irritar localmente la piel, aumentar el
prurito, el rascado y provocar un nuevo brote de eccema, pero
no actan ms que de forma irritante local sin que exista un
mecanismo de hipersensibilidad. En los brotes agudos de dermatitis atpica deben retirarse los alimentos que puedan producir
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8. Tratamiento farmacolgico
de la dermatitis atpica
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9. Tratamiento tpico
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Si la dermatitis responde bien en 2-3 das, no habr que prolongarlo durante ms tiempo. La duracin mxima del tratamiento con
corticoides tpicos se estima en 4 semanas, a partir de ese momento,
si no responde correctamente, debe reevaluarse al paciente y, probablemente, cambiar de estrategia teraputica.
La efectividad es excelente. Los efectos secundarios sistmicos
como la insuficiencia adrenal, diabetes mellitus y Cushing yatrognico, son excepcionales con corticoides tpicos utilizados de
forma adecuada y en consumo normal. Otros efectos secundarios
tpicos, como la atrofia cutnea, hipertricosis, rubeosis facial,
acn, prurito inicial y sobreinfecciones cutneas bacterianas, micticas o virales, ocurren ocasionalmente y suelen ser reversibles
al suspender el tratamiento.
Las curas oclusivas locales con corticoides tpicos estn indicadas
solo en casos graves que no han respondido al tratamiento habitual
expresado antes. Se pueden utilizar en manos de personal especializado y en formas de dermatitis atpica con intensa liquenicacin,
sobre todo en palmas de las manos y plantas de los pies (Tabla 7).
ANTIBITICOS Y ANTIVIRALES DE USO TPICO
Antibiticos
Pueden utilizarse antibiticos tpicos cuando hay sospecha clnica
de sobreinfeccin bacteriana, que generalmente estar producida
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Segn la cha tcnica del tacrolimus, se debe minimizar la exposicin de la piel a la luz solar, y se debe evitar el empleo de luz ultravioleta (UV) de un solario, y la terapia con UVB o UVA en combinacin
con psoralenos (PUVA), mientras se usa.
Ambos frmacos producen sensacin de quemazn tras la exposicin al sol, sensacin que se evita, en mayor o menor medida, con
el empleo de ltros de proteccin solar y las medidas habituales de
proteccin frente al sol (ropa adecuada, disminucin del tiempo de
exposicin, etc.). Se recomienda aplicar primero el frmaco sobre la
piel y, despus de una hora, aplicar el fotoprotector. El uso de cremas
antes de la aplicacin de ambos inmunomoduladores disminuye la
penetracin del producto.
La aplicacin de pimecrolimus se realizar dos veces al da en forma de capa na ante los primeros signos y sntomas. Puede utilizarse
en todas las zonas de la piel, incluyendo cara y cuello, excepto sobre
mucosas. Se pueden aplicar emolientes inmediatamente despus
de aplicar pimecrolimus. No aplicarlo si hay sospecha de infeccin
bacteriana o fngica. Se puede tomar el sol sin problemas despus
de su aplicacin, aunque se recomienda utilizar las medidas habituales de fotoproteccin, con ltros fotoprotectores fsicos, como los
pigmentos minerales, que actan a modo de pantalla, del tipo del
xido de cinc, el dixido de titanio.
Ninguno de los dos puede ser empleado en zonas donde existan
lceras y erosiones, ni tampoco sobre mucosas.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS INMUNOMODULADORES TPICOS
Efectos locales
Se puede presentar prurito, eritema y escozor. Se producen generalmente al inicio del tratamiento, y suelen ser de intensidad leve
a moderada y de corta duracin.
Si se inicia el tratamiento muy pronto, en cuanto surge el prurito,
cuando la inamacin es muy leve, la sensacin de escozor y quemazn es mucho menor, por lo que es recomendable empezar cuanto
antes el tratamiento para evitar estos efectos secundarios.
La sobreinfeccin bacteriana mictica o viral, es otro de los efectos
secundarios descritos. Est contraindicada en este caso, la aplicacin
de los inmunomoduladores tpicos. En caso de sospecha de infeccin
cutnea o evidencia de infeccin como imptigo, herpes, molusco
contagioso o verrugas, no debe aplicarse ningn inmunomodulador
tpico.
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ALERGLOGO PEDITRICO
El 80% de los nios con dermatitis atpica tiene una concentracin de IgE elevada en plasma. De las formas graves de dermatitis
atpica, un porcentaje signicativo puede tener una alergia alimentaria. Se recomienda que el pediatra enve al nio al alerglogo
peditrico para hacer un estudio complementario en las siguientes
situaciones:
Nios con dermatitis atpica cuya relacin entre la ingesta de un
alimento determinado y cada nuevo brote de dermatitis atpica
puedan correlacionarse. En estos casos debe realizarse un estudio
alergolgico amplio para identicar la sensibilizacin alimentaria,
es decir, IgE especca frente a algn alimento, y la responsabilidad del alimento en los nuevos brotes de dermatitis atpica
mediante una prueba de provocacin oral controlada.
Los nios con dermatitis atpica leve o moderada no precisarn
estudio alergolgico de posible alergia alimentaria a no ser que
la clnica sea muy sugestiva y se pueda correlacionar la ingesta
de un alimento con los brotes de dermatitis atpica.
Nios con dermatitis atpica, antecedentes familiares de enfermedades alrgicas (madre asmtica, hermano con asma y dermatitis)
y que, adems, presenten otra enfermedad alrgica como asma o
rinitis.
Una situacin especial, pero relativamente frecuente, es la sensibilizacin a un alimento (huevo) con determinacin de prueba
cutnea positiva a protena de huevo e IgE especca positiva,
en nios con dermatitis atpica que no han tomado huevo pero
se han sensibilizado, por va transplacentaria o a travs de la
lactancia materna, a las protenas del huevo. Es posible que estos
nios toleren el huevo y deba realizarse una prueba de tolerancia
controlada en un servicio de alergia o en el hospital antes de la
introduccin de este alimento.
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DERMATLOGO PEDITRICO
Cuando un nio no cumple los criterios diagnsticos clsicos o
hay dudas, hay que remitirlo al dermatlogo peditrico.
Se remitirn los nios con formas graves o moderadas que no
respondan al tratamiento bien aplicado en un perodo de tiempo
prudencial. Las formas moderadas o graves de dermatitis atpica
en el nio menor de un ao tambin deben ser remitidas al dermatlogo peditrico.
Dada la evolucin y la variable respuesta teraputica de la dermatitis atpica, siempre que el pediatra o la familia soliciten consulta con
el dermatlogo, esta debe realizarse para dar seguridad a las familias,
lo que contribuir al mejor cumplimiento teraputico.
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FOTOTERAPIA
Consiste en la aplicacin natural (sol) o articial de rayos ultravioleta de banda estrecha, que tienen un efecto antiinamatorio y
mejoran, por tanto, las lesiones de la dermatitis atpica. La fototerapia
es un tratamiento selectivo para nios con dermatitis atpica grave,
mayores de 7 aos, que no han respondido al tratamiento convencional. La exposicin al sol debe hacerse con los cuidados conocidos
solo en nios mayores de 2 aos. Debe ser por la tarde, durante poco
tiempo y aumentar la exposicin de forma progresiva.
La fototerapia en las unidades especializadas estara indicada antes de utilizar frmacos ms agresivos como los inmunosupresores o
inmunomoduladores sistmicos. Se administra 3 veces a la semana, a
das alternos, durante 1 o 2 minutos por sesin y durante un mximo
de 3 meses.
Existe una gran diversidad de tipos de aplicacin y gran variacin
de protocolos. Su uso se limitar a casos refractarios, debe ser muy
cuidadoso y llevado solamente a cabo por centros especializados y
dermatlogos expertos.
INMUNOTERAPIA FRENTE A ALERGENOS
La dermatitis atpica es una de las primeras manifestaciones de
alergia en los nios atpicos (Fig. 16). Muchos nios con dermatitis
atpica grave tienen sensibilizacin, es decir, anticuerpos IgE especcos frente a neumoalergenos o alimentos (polen, caros, hongos,
huevo, leche) sin clnica respiratoria, digestiva o general. Si un nio
con dermatitis atpica tiene adems manifestaciones clnicas de
alergia respiratoria (asma) y se detecta alergia a neumoalergenos
(caros, plenes, hongos), debe hacerse inmunoterapia especca
frente al alergeno responsable de la clnica respiratoria. En el momento actual no hay indicacin de inmunoterapia frente alergenos
en la dermatitis atpica aislada.
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Enfermedad alrgica
Rinitis alrgica
Asma
Dermatitis atpica
Alrgia alimentaria
Edad en aos
OTROS TRATAMIENTOS
Los expertos que han participado en la redaccin de esta gua, no
recomiendan la utilizacin de tratamientos alternativos (homeopata,
naturopata, ergoterapia, probiticos, prebiticos, aceites esenciales
en la dieta, etc.) por la ausencia de datos que certiquen su inocuidad
y su ecacia.
Una reciente revisin de la Cochrane concluye que los probiticos no son efectivos para el tratamiento de la dermatitis atpica en
nios.
Las tcnicas de relajacin parecen mejorar la gravedad clnica y
mejoran la calidad de vida de los nios con dermatitis atpica.
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14. Bibliografa
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