23.

Solicitud de certificado de idoneidad profesional

(Mdico/a Colegio)

Nombre: ___________________________________________________
Apellido 1: __________________________________________________
Apellido 2: __________________________________________________
DNI/NIE/Pasaporte nm.______________
Domicilio profesional:____________________________________________________________
C. Postal: ________ Poblacin: _______________________________ Telfono: ___________________
Fecha nacimiento: ../../

Sexo: Masculino

Femenino

Nacionalidad: _______________________

Ttulo de formacin bsica en Medicina: _________________________________________________

Ao: ______ Pas: ___________ Universidad: _______________________________________
Ttulo de especialista: ___________________________________________________________
Ao: ______ Pas: ________________
mbito de trabajo

Atencin Primaria
Hospitalario
Otros

Fecha de colegiacin: Alta: .../../

Est incurso/a en algn procedimiento?:
-

Si la respuesta es SI:
1
a) informativo
2
a) colegial/administrativo

Carcter
Baja: /.../...
SI

NO

b) sancionador
b) judicial

Solicito el certificado por motivos de:

Trabajo
Estudios
Cooperacin al Desarrollo
Otros

Pblico
Privado
Mixto
Concertado

______________________________

En el idioma:
Castellano
Francs
Ingls
Portugus

Solicito que se haga un certificado nico con los datos de los siguientes colegios: ________________________,
que solicitar por separado en cada uno de ellos y, una vez elaborado, el CGCOM lo remitir al colegio de:
_________________________
Pas de destino: _____________ Tiempo de estancia: _________________________________
Fecha: /.../...

N de colegiado/a nacional: ________________

Firma: _________________________
De acuerdo con lo establecido en los artculos 5 y 6 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, se le informa
que los datos de carcter personal proporcionados sern incluidos en el Fichero COLEGIADOS titularidad del Ilustre Colegio de Mdicos de Guadalajara,
debidamente registrado ante la Agencia Espaola de Proteccin de Datos teniendo por finalidad la gestin del registro de Colegiados as como la acreditacin y
ejercicio de la profesin y especializacin. Podr ejercer sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigindose a la sede de su Colegio, sito
en Avenida del Ejercito 9 B. Los datos proporcionados sern facilitados a los correspondientes Consejos Autonmicos, con la nica finalidad de llevar a cabo el
registro autonmico de Colegiados, as como al Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos de Espaa para realizar este mismo registro a nivel nacional. Le
comunicamos que sus datos sern tratados con la confidencialidad exigida en la normativa en materia de proteccin de datos y con las medidas de seguridad
exigidas en la misma.