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23.

Solicitud de certificado de idoneidad profesional

(Mdico/a Colegio)

Nombre: ___________________________________________________
Apellido 1: __________________________________________________
Apellido 2: __________________________________________________
DNI/NIE/Pasaporte nm.______________
Domicilio profesional:____________________________________________________________
C. Postal: ________ Poblacin: _______________________________ Telfono: ___________________
Fecha nacimiento: ../../

Sexo: Masculino

Femenino

Nacionalidad: _______________________

Ttulo de formacin bsica en Medicina: _________________________________________________


Ao: ______ Pas: ___________ Universidad: _______________________________________
Ttulo de especialista: ___________________________________________________________
Ao: ______ Pas: ________________
mbito de trabajo

Atencin Primaria
Hospitalario
Otros

Fecha de colegiacin: Alta: .../../


Est incurso/a en algn procedimiento?:
-

Si la respuesta es SI:
1
a) informativo
2
a) colegial/administrativo

Carcter
Baja: /.../...
SI

NO

b) sancionador
b) judicial

Solicito el certificado por motivos de:


Trabajo
Estudios
Cooperacin al Desarrollo
Otros

Pblico
Privado
Mixto
Concertado

______________________________

En el idioma:
Castellano
Francs
Ingls
Portugus

Solicito que se haga un certificado nico con los datos de los siguientes colegios: ________________________,
que solicitar por separado en cada uno de ellos y, una vez elaborado, el CGCOM lo remitir al colegio de:
_________________________
Pas de destino: _____________ Tiempo de estancia: _________________________________
Fecha: /.../...

N de colegiado/a nacional: ________________

Firma: _________________________
De acuerdo con lo establecido en los artculos 5 y 6 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, se le informa
que los datos de carcter personal proporcionados sern incluidos en el Fichero COLEGIADOS titularidad del Ilustre Colegio de Mdicos de Guadalajara,
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ejercicio de la profesin y especializacin. Podr ejercer sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigindose a la sede de su Colegio, sito
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registro autonmico de Colegiados, as como al Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos de Espaa para realizar este mismo registro a nivel nacional. Le
comunicamos que sus datos sern tratados con la confidencialidad exigida en la normativa en materia de proteccin de datos y con las medidas de seguridad
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