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E 98-520-A-10

Psoriasis
A. Du-Thanh, D. Jullien, C. Girard
La psoriasis es una dermatosis eritematoescamosa frecuente (el 2-3% de la poblacin)
y de evolucin crnica. La lesin tpica es una placa inamatoria de tama
no variable,
cubierta por escamas blanquecinas que se desprenden para formar pelculas; puede
afectar a cualquier zona cutnea. La lesin suele ser bilateral y ms o menos simtrica.
Las localizaciones ms caractersticas son los codos, las rodillas, la regin lumbosacra,
nas, aunque tambin puede afectar a los pliegues y las mucoel cuero cabelludo y las u
sas. Las formas graves son eritrodrmicas, pustulosas o artropticas. Desde el punto de
vista histolgico se maniesta por hiperplasia epidrmica, trastornos de la diferenciacin
de los queratinocitos y reacciones drmicas inamatorias. Los mecanismos patognicos
de la psoriasis no se conocen bien. Se la considera una afeccin inamatoria cutnea,
secundaria al reclutamiento y a la activacin anormal de los linfocitos T en la piel de
personas genticamente predispuestas. Se desconoce la naturaleza exacta de los elementos capaces de iniciar este proceso. El objetivo principal del tratamiento es que las
lesiones sean tolerables para el paciente. En las psoriasis localizadas basta con indicar
tratamientos locales: principalmente, se trata de los dermocorticoides, los derivados de
la vitamina D y los retinoides, solos o asociados. La fototerapia (ultravioletas B de banda
estrecha y PUVAterapia) est indicada en las psoriasis ms extendidas. Las psoriasis graves pueden necesitar tratamientos sistmicos con retinoides, metotrexato y ciclosporina.
Por ltimo, nuevos medicamentos constituidos bsicamente por molculas biolgicas y
agrupados con la denominacin de tratamientos biolgicos representan un adelanto
considerable. Por ahora se reservan a las psoriasis que no responden a los tratamientos
sistmicos usuales.
2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Psoriasis; Psoriasis pustulosa; Eritrodermia; Artropata psorisica; Fototerapia;


Retinoides; Metotrexato; Ciclosporina; Tratamientos biolgicos

 Descripcin clnica

Plan

Descripcin clnica
Forma clsica de la psoriasis
Otras formas clnicas
Psoriasis inducidas o agravadas por medicamentos
Psoriasis inducidas o agravadas por los anti-TNF-

1
1
3
8
8

En la forma clsica, la psoriasis es una dermatosis


eritematoescamosa de las zonas de friccin, de diagnstico habitualmente sencillo. Sin embargo, puede adoptar
diversos aspectos clnicos, tanto respecto a la lesin elemental como a la topografa.

Estudio histopatolgico de una lesin cutnea en la


forma clsica
Estudio histopatolgico de la psoriasis pustulosa

8
8

Forma clsica de la psoriasis

Fisiopatologa y etiologa

Lesin elemental

Tratamiento
Tratamientos tpicos
Tratamientos sistmicos

9
9
11

Indicaciones teraputicas
Psoriasis vulgar de extensin limitada
Psoriasis vulgar extendida
Eritrodermia psorisica
Psoriasis pustulosas
Psoriasis artroptica
no
Psoriasis del ni
Psoriasis palmoplantar
Psoriasis de la u
na
Psoriasis de los pliegues
Psoriasis del cuero cabelludo

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EMC - Dermatologa
Volume 47 > n 4 > diciembre 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1761-2896(13)65964-6

La placa eritematoescamosa est formada por:


una capa escamosa blanquecina supercial y sin brinas, nas y furfurceas, o
llo cuyas escamas son peque
gruesas y adheridas, que adoptan en casos extremos
un aspecto de ostra. Puede cubrir de forma parcial
o total la placa eritematosa, que puede verse en la periferia. El raspado de una lesin con una legra provoca el
signo de la gota de cera, denido por el aspecto blanquecino resultante del desprendimiento de las escamas
superciales, y el signo de la rosa sangrante, resultado
del desprendimiento de la capa escamosa profunda y
adherida, que revela gotitas de sangre derivadas del desnudamiento de las papilas drmicas;
una placa eritematosa redonda u oval, a menudo visible
tras la aplicacin de tpicos que atenan la visibilidad

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antiguas o con multiplicacin de las lesiones hasta la eritrodermia. La remisin comienza cuando las placas se
vuelven plidas, en algunos casos antes de desaparecer
por completo, aunque hay zonas bastiones (codos, caras
anteriores de las rodillas) en las que persisten. Es posible
observar hipopigmentacin o hiperpigmentacin postinamatorias denitivas. La remisin completa y denitiva
tambin es posible.

Valoracin de la gravedad de la lesin

Figura 1. Psoriasis en placas de la cara de extensin de los


antebrazos.

Figura 2.

Psoriasis en placas de la regin lumbar.

de la capa escamosa. El color puede variar del rosa claro


al rojo intenso, de aspecto congestivo, en ocasiones por
la aplicacin de tpicos irritantes o alergizantes. Puede
estar rodeada por un halo blanco (anillo de Woronoff).
no de las placas es variable, incluso en una
El tama
nas (psoriasis
misma persona, desde placas muy peque
en gotas) hasta muy amplias, pasando por las formas
numulares y, como mximo, eritrodrmicas (psoriasis universalis). Las placas pueden ser circinadas o anulares.
Tambin pueden seguir el trayecto exacto de un traumatismo anterior, situacin conocida como fenmeno de
Koebner.

Topografa
Las placas de psoriasis suelen ser difusas y se localizan con preferencia en las zonas de friccin o en las ms
expuestas a los traumatismos. Se afectan en especial las
caras de extensin de los miembros (por ejemplo, los
codos) y las caras posteriores de los antebrazos (Fig. 1),
lo mismo que la regin lumbosacra (Fig. 2), la cara anterior de las rodillas y las regiones pretibiales, pero tambin
nas, que sern motivo de una
el cuero cabelludo y/o las u
descripcin individual.

Evolucin de la forma clsica de la psoriasis


Aunque la edad de aparicin de la psoriasis es inesno y presenta dos picos
pecca, es infrecuente en el ni
de incidencia: en la adolescencia (psoriasis de tipo I, a
nos (psoriasis de
menudo familiar) y despus de los 50 a
tipo II, rara vez familiar) [1] . Esta dermatosis crnica cursa
con una alternancia de recidivas y remisiones en un
perodo muy variable, en algunos casos durante toda
la vida. Las recidivas pueden ser ms o menos intensas
en una misma persona, slo con reactivacin de placas

La evaluacin objetiva de la lesin cutnea y de su repercusin sobre la calidad de vida es una fase fundamental
para tomar la decisin teraputica.
El Psoriasis Area Severity Index (PASI) se basa en la
intensidad del eritema, de las escamas, del grosor y del
porcentaje de la supercie corporal afectada. Es la escala
de referencia en los estudios clnicos y la puntuacin debe
ser establecida por el mdico. Sin embargo, no tiene en
cuenta la repercusin funcional sobre la calidad de vida
ni algunas lesiones especcas como las ungueales. En
este sentido, una psoriasis palmoplantar invalidante slo
afecta a un bajo porcentaje de supercie corporal, pero
produce una discapacidad notable en la vida diaria de
algunos pacientes. Tambin ha sido validada una escala
de gravedad de la psoriasis ungueal, que se tratar en el
epgrafe correspondiente.
El Dermatology Life Quality Index (DLQI) es un ndice
de calidad de vida que se presenta a modo de un cuestionario que debe rellenar el paciente y que se aplica en
todas las dermatosis del adulto. Por consiguiente, no es
especco para la psoriasis.

Diagnsticos diferenciales de la psoriasis en


su forma clsica
Pitiriasis rosada de Gibert: las escamas son ms nas
y furfurceas, y presentan una lesin anular inicial de
no (medalln inicial).
mayor tama
Dermatitis seborreica: la distincin con una psoriasis
de la cara y del cuero cabelludo es difcil, a pesar de
las escamas tpicamente ms nas y de la ausencia de
lesiones a distancia.
Pngo supercial: dado que las ampollas pueden ser
fugaces, las lesiones eritematocostrosas y escamosas
noso, aunque la lesin
pueden adoptar un aspecto enga
de la cara, perioricial, la historia de la enfermedad y la
acantlisis contribuyen al diagnstico.
Lesiones eccematosas: adoptan un aspecto parecido al
de la pitiriasis rosada de Gibert con escamas nas, pero
son menos eritematosas, incluso acromiantes. Se localizan de forma muy tpica en las mejillas y las caras de
no atpico.
extensin de los miembros en el ni
Pitiriasis rubra pilaris: esta dermatosis infrecuente
puede confundirse con una psoriasis, incluso en sus
caractersticas histopatolgicas. Consta de placas psoriasiformes difusas con queratodermia palmoplantar
anaranjada, a menudo con un aspecto de placas encastradas o de islotes sanos centrales. Se asocia un aspecto
yesoso de la cara y una espinulosis a distancia de las
placas.
Parapsoriasis en gotas: la erupcin es ms polimorfa
y las escamas estn menos adheridas y se desprenden
como obleas.
Micosis fungoide: al principio las placas pueden ser
eritematosas, papulosas o escamosas, pero despus se
presentan inltradas, menos escamosas y encastradas,
de color ms oscuro.
Dermatotosis palmoplantares: pueden adoptar como
mximo un aspecto de queratodermia palmoplantar
en mocasn. Sin embargo, este diagnstico no es
exclusivo, ya que a menudo los dermatotos infectan a
la psoriasis.
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Figura 3.

Psoriasis invertida de los pliegues inguinales.

Figura 5.

Sebopsoriasis de la cara.

eritematosa, que a veces se extiende ampliamente sobre la


frente o la nuca, con escamas untuosas y con frecuencia
pruriginosas.
Las escalas validadas especcas para la lesin psorisica
del cuero cabelludo son el Psoriasis Scalp Severity Index
(PSSI) y el Scalpdex [2] , aunque se usan poco.

Figura 4.

Psoriasis del cuero cabelludo.

Siflides psoriasiformes: en esta forma de slis secundaria, aunque las lesiones son ms cobrizas, pueden
simular una psoriasis en gotas asociada a lesiones mucosas (placas linguales con aspecto de pradera segada).

Otras formas clnicas


Formas topogrcas
Psoriasis de los pliegues o psoriasis invertida (Fig. 3)
El origen psorisico de un intertrigo debe investigarse
ante la duracin prolongada de un intertrigo bilateral
y simtrico, sobre todo rebelde a los tratamientos antifngicos. El pliegue interglteo, el perin y los pliegues
inguinales, los pliegues submamarios y el ombligo son los
que se afectan con ms frecuencia, y, de forma ms excepcional, las fosas poplteas o axilares o incluso los espacios
interdigitoplantares. La lesin elemental no es escamosa
sino de color rojo brillante, lisa y en ocasiones macerada
y exudativa. La psoriasis de los pliegues puede asociarse a
una forma clsica o ser aislada, en cuyo caso el diagnstico
es ms difcil.
Diagnstico diferencial de la psoriasis de los pliegues:
hay que buscar un intertrigo mictico o por bacilos gramnegativos.
Psoriasis del cuero cabelludo (Fig. 4)
En ms del 80% de los casos se asocia a una forma clsica
difusa de psoriasis, pero puede presentarse de manera aislada. Adopta un aspecto clsico de psoriasis en placas bien
limitadas, localizada en el cuero cabelludo, como mximo
con un casco escamoso blanco grisceo, pero no suele
producir alopecia. Los cabellos atraviesan las placas escamosas secas sin quedar pegados como en la dermatitis
seborreica.
La localizacin en el borde del cuero cabelludo suele
adoptar un aspecto de dermatitis seborreica en banda
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Psoriasis de la cara (Fig. 5)


Es infrecuente (menos del 5% de los pacientes), sobre
todo en su forma clsica del adulto, aunque el modo de
presentacin infantil parece ms frecuente. Sin embargo,
puede tratarse de la extensin de la lesin del cuero
cabelludo (cf supra). Se puede distribuir en los pliegues
nasogenianos y las cejas, como la dermatitis seborreica,
de la cual se distingue tericamente por lesiones eritematosas con ms relieve y cubiertas de escamas ms gruesas y
untuosas. En cambio, en los odos se afectan con frecuencia el conducto auditivo externo y la concha. El fenmeno
de Koebner es posible si el paciente usa gafas.
Psoriasis de las u
nas
Est presente en el 15-50% [3] de los casos de psoriasis cutnea y correlaciona con la duracin y gravedad de
sta [4] . Rara vez se maniesta de forma aislada (menos del
5% de los casos) [5] y su diagnstico es ms difcil. Es muy
variada en el aspecto semiolgico, ya que pueden afectarse
todas las estructuras ungueales. La intensidad de la lesin
tambin es muy variable, con lesin de una o de todas
nas, en ocasiones con impotencia funcional a raz
las u
de la deformacin y/o el dolor. El Nail Psoriasis Severity
Index (NAPSI) y su forma modicada (mNAPSI) se aplican en los estudios clnicos para evaluar la intensidad de
la lesin ungueal.
Para evaluar de forma especca la repercusin de la
lesin psorisica ungueal se ha validado un cuestionario NPQ10 [6] .
En un estudio reciente se menciona una fuerte asociacin entre la lesin psorisica ungueal y el desarrollo
de un reumatismo psorisico, sobre todo en caso de
onico-paquidermo-periostitis psorisica [7] : el 70-80% de
los pacientes afectados por un reumatismo psorisico
tiene una lesin ungueal.
Las lesiones ms frecuentes son la oniclisis distal y las
depresiones cupuliformes, a menudo asociadas.
na en
Depresiones punteadas cupuliformes (u
dedal) (Fig. 6). Son las onicodistroas psorisicas ms
frecuentes, pero a menudo poco visibles, por lo que su
bsqueda debe ser minuciosa.
Oniclisis psorisica (Fig. 7). La parte distal despegada es de color grisceo, con un ribete proximal amarillento o cobrizo. Puede asociarse una hiperqueratosis

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Figura 6.

Depresin de las u
nas en dedal.

Figura 8.

Figura 7.

Oniclisis psorisica distal.

subungueal, a veces muy gruesa, as como manchas ovales


de color de salmn en mancha de aceite y hemorragias
subungueales en llamarada.
Traquioniquia. La rugosidad ungueal con leuconina, hacindola friable y
quia puede afectar a toda la u
frgil y provocando, en casos extremos, su desaparicin
completa.
Paroniquia eritematoescamosa. Se asocia con frecuencia a la lesin ungueal y puede generar a su vez una
lesin ungueal secundaria. Cuando adopta un aspecto
edematoso con lesin sea subyacente, hay que pensar en
una onico-paquidermo-periostitis psorisica. La psoriasis
pustulosa palmoplantar con paroniquia y la acrodermatitis de Hallopeau se describirn por separado.
Psoriasis palmoplantar
El aspecto clsico de la psoriasis cutnea puede encontrarse en las formas palmoplantares, pero es posible que
esta localizacin tenga caractersticas semiolgicas especiales:
queratodermia palmoplantar difusa (Fig. 8). Constituye
una dicultad diagnstica debido a los diagnsticos
diferenciales, a veces difciles, incluso en el plano histopatolgico. Puede observarse una hiperqueratosis muy
gruesa palmar y/o plantar que cubre total o parcialmente esta supercie, de coloracin blanquecina a
griscea, a veces salpicada de suras dolorosas. La repercusin sobre la marcha puede ser intensa, lo mismo que
la impotencia funcional en la mano;
pulpitis seca. Es posible observar un aspecto de pulpitis
seca, poco eritematosa y con suras poco profundas.

Queratodermia plantar psorisica.

Psoriasis de las mucosas


La lesin de las mucosas es infrecuente y se observa ms
en la psoriasis pustulosa. Adopta un aspecto de lengua
geogrca (glositis exfoliada marginal) o de balanopostitis eritematosa crnica, de diagnstico difcil cuando se
presenta de forma aislada.
Las caras internas de las mejillas y las encas pueden
tener lesiones leucoplsicas o liquenoides; en casos excepcionales puede observarse una queratoconjuntivitis.
Psoriasis pustulosa
Psoriasis pustulosa localizada. Se distinguen dos
formas: la psoriasis pustulosa localizada (palmoplantar,
acrodermatitis de Hallopeau) y la psoriasis pustulosa generalizada, que pertenece a las formas graves y se describir
con stas.
La descripcin histolgica se expondr por separado.
La psoriasis pustulosa localizada puede desarrollarse a
partir de una psoriasis en curso o de forma aislada que en
ocasiones marca el comienzo de una forma ms difusa y
no pustulosa.
Psoriasis pustulosa palmoplantar. Suele comenzar
en la eminencia tenar y la bveda plantar de forma
rpida y bilateral. Puede extenderse en sentido distal, causando paroniquia con lesin ungueal. Las pstulas estn
profundamente encastradas en la capa crnea y, al conuir, adoptan un aspecto de capa pustulosa ms o menos
extensa. Se asocian placas eritematoescamosas, a veces
suradas y con frecuencia pruriginosas. El tabaquismo
crnico activo podra favorecer su desarrollo. Esta forma se
acompa
na de una marcada repercusin funcional y esttica.
Acrodermatitis de Hallopeau (psoriasis pustulosa
acral) (Fig. 9). Afecta exclusivamente a una o ms
falanges distales, en la zona periungueal; las pstulas
pronto se transforman en escamas amarillentas gruesas.
nas es intensa, a menudo con desaLa lesin de las u
paricin de stas e hiperqueratosis del lecho ungueal.
En el transcurso de la evolucin es posible observar una
lesin sea por reabsorcin, extensin de las lesiones,
una lesin mucosa (cf supra) y un reumatismo psorisico.
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Figura 9.

Acrodermatitis de Hallopeau.

Esta afeccin constituye un cuadro clnico fronterizo con


los sndromes SAPHO (sinovitis, acn, pustulosis, hiperostosis, ostetis) y PAPA (artritis pigena estril, pioderma
gangrenoso, acn).
pustulosa
anular. La
forma
de
Psoriasis
Milian-Katchoura consta de lesiones eritematosas y
escamosas anulares en medalln, de evolucin centrfuga
y cubiertas por pstulas en su parte externa. Las lesiones
pueden ser difusas pero los signos sistmicos son leves.
Diagnsticos diferenciales de las psoriasis pustulosas
Pustulosis exantemtica aguda generalizada (PEAG).
Es una erupcin difusa eritematosa que suele empezar
no
en un pliegue y luego se cubre de pstulas de peque
tama
no, no foliculares, en un contexto febril. Puede
desencadenarla un episodio infeccioso o, sobre todo, un
consumo de frmacos (pristinamicina, penicilina, sulfamidas antibacterianas, uoroquinolonas, antagonistas
del calcio, terbinana, etc.) o incluso ser consecutiva a
na. Una PEAG puede desarrollarse en
una picadura de ara
un enfermo psorisico y plantear problemas diagnsticos
entre una toxidermia y una complicacin de la propia
psoriasis. Slo la cronologa farmacolgica puede aportar
datos al diagnstico diferencial.
Sobreinfeccin bacteriana o fngica de una psoriasis
clsica. Hay que buscarla de forma sistemtica.
Eccemas palmoplantares infectados. Los eccemas
pueden cubrirse de pstulas por sobreinfeccin bacteriana
o fngica.
Pustulosis subcrnea de Sneddon-Wilkinson. El
cuadro clnico incluye placas extensas en los pliegues, eritematosas, circinadas y cubiertas por pstulas ms grandes
que las de la psoriasis, que se vuelven rpidamente cidas y purulentas, antes de dejar una costra melicrica. No
se observa lesin mucosa ni ungueal. El estudio de una
biopsia cutnea por inmunouorescencia directa puede
revelar la presencia de una inmunoglobulina (Ig) A y las
pstulas son uniloculares. Hay que investigar una gammapata por IgA.
Bactrides pustulosas de Andrews. Esta denominacin es de uso infrecuente y se reere a pstulas, ms bien
no, que predominan en las extremidades y
de gran tama
aparecen en un contexto febril en el adulto joven. Con
relacin al diagnstico diferencial, hay que buscar una
gonococemia y una meningococemia subagudas.
Artritis reactiva. Las pstulas, espongiformes como
en la psoriasis, predominan en las extremidades, pero
pueden diseminarse (cuero cabelludo, caras de extensin
de los antebrazos) antes de queratinizarse con rapidez y
adoptar un aspecto de queratodermia palmoplantar en
tachuela. El diagnstico se facilita por la presencia de
un sndrome conjuntivo-uretro-sinovial, sobre todo con
balanitis circinada pustulosa, erosiones bucales y artralnara a diversas infecciones,
gias. Este sndrome acompa
sobre todo por Chlamydia trachomatis, pero tambin por
otros grmenes (Ureaplasma urealyticum, shigelosis, salmonelosis, yersiniosis, etc.), en un contexto gentico especial
(tipicacin del antgeno leucoctico humano [HLA] B27).
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Figura 10.

Psoriasis en gotas.

Formas peditricas de psoriasis


En un estudio epidemiolgico efectuado en el Reino
Unido [8] , el diagnstico de psoriasis se formul en menos
nos menores de 10 a
nos. La prevalendel 0,55% de los ni
nas. Los antecedentes
cia aumentaba ms rpido en las ni
familiares estn presentes en menos del 30% de los casos.
Aunque todas las formas clnicas son en teora posibles en
no, algunas seran predominantes:
el ni
la psoriasis aguda en gotas (Fig. 10) es la forma ms
no, casi siempre se asocia o es secunfrecuente en el ni
na de
daria a una infeccin rinofarngea y se acompa
ebre antes de desaparecer, en general sin recada. Cabe
se
nalar la frecuencia de la lesin facial;
la psoriasis espinulosa de los codos y las rodillas con
aspecto de queratosis pilar, cuyo diagnstico diferencial
con un liquen o la pitiriasis rubra pilaris es difcil;
las lesiones palmoplantares, que en general son
acropulpitis secas, a veces suradas y tambin de diagnstico diferencial difcil con un eccema atpico o
irritativo o con una ictiosis;
no: trau el fenmeno de Koebner es frecuente en el ni
matismos, vacunaciones;
se ha descrito una psoriasis lineal, nevoide, dispuesta
segn las lneas de Blaschko [9] ;
una lengua geogrca sera ms frecuente;
la psoriasis del lactante, que puede presentarse de dos
formas:
nal predomina en el perin,
la psoriasis del rea del pa
pero puede extenderse. Slo laevolucin permite distinguirla de una dermatitis seborreica (enfermedad
de Leiner-Moussous),
una eritrodermia psorisica precoz, a veces congnita, tambin de diagnstico muy difcil.

Diagnstico diferencial de la psoriasis en pediatra


no puede ser difcil el diagnstico difeAunque en el ni
rencial con una dermatitis atpica atpica, sobre todo en
su forma papulosa y folicular de las caras de extensin, el
principal diagnstico diferencial en el lactante es la dermatitis seborreica, cuya forma ms grave y diseminada es
la enfermedad de Leiner-Moussous. Adopta un aspecto de
dermatitis bipolar con lesin de los pliegues: las placas eritematoescamosas bien limitadas se localizan en el cuero
cabelludo, la cara (al principio en las cejas) y las nalgas,
pero tambin en los grandes pliegues, sobre todo la cara
anterior del cuello, donde adoptan un aspecto macerado
y hasta erosivo. Se ha descrito la evolucin hacia una psoriasis y una dermatitis atpica. Las formas lineales de la
no pueden asemejarse a un liquen estriado,
psoriasis del ni
ms queratsico que escamoso y menos eritematoso, que
desaparece en algunos meses, o incluso a un hamartoma
(nevo epidrmico verrugoso inamatorio lineal [NEVIL]),
en general pruriginoso.

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sobreinfeccin, sepsis, hipoproteinemia, insuciencia cardiovascular y dicultad respiratoria aguda, alteraciones


hidroelectrolticas y de la termorregulacin y anemia.
Es posible observar formas de transicin entre estos dos
aspectos.
Diagnstico diferencial de las eritrodermias
psorisicas
Una hematodermia (como el sndrome de Szary) debe
sospecharse ante una manifestacin inicial, aunque el
diagnstico no siempre es sencillo, a veces ni siquiera con
ayuda del patlogo. En el recin nacido, una ictiosis y un
dcit inmunitario con eritrodermia congnita o perinatal deben buscarse en la biopsia cutnea y/o la exploracin
de los cabellos con luz polarizada.

Figura 11.

Eritrodermia psorisica.

Formas graves de psoriasis


Psoriasis pustulosa generalizada de Von Zumbusch
Se instaura repentinamente de novo o en un paciente
con psoriasis diagnosticada, en un contexto de alteracin del estado general y ebre elevada con sndrome
biolgico de tipo inamatorio. Las placas iniciales son
eritematosas, de color rojo intenso, edematosas, poco
escamosas y pruriginosas, que pueden afectar a amplias
zonas cutneas, con excepcin de la cara y las regiones palnas pstulas tapizan luego las placas
moplantares. Peque
eritematosas, agrupadas y cubiertas por una membrana
na. Pueden conuir y formar amplias capas superciales de color blanco amarillento. Las recidivas pustulosas
pueden sucederse en la misma zona o en zonas adyacentes. Cuando la ebre desciende al cabo de algunos
das, las pstulas se desecan y dejan amplias escamas
nas en dedos de guantes en las extremidades. Las
fases eritematosa, pustulosa y escamosa pueden coexisnarse
tir en una misma persona. Tambin pueden acompa
de lengua geogrca y de balanopostitis. El pronstico,
potencialmente nefasto, depende de la administracin
de retinoides sistmicos. En esta forma se han descrito
lesiones sistmicas especcas: neumopata intersticial
crnica, colangitis neutroflica y osteomielitis multifocal
recidivante. En dos estudios recientes se han demostrado
mutaciones de sentido errneo, inactivadoras del gen que
codica el antagonista del receptor de la interleucina (IL)
36 en los pacientes afectados por una psoriasis pustulosa [10, 11] .
Eritrodermia psorisica (Fig. 11)
No suele presentarse de forma aislada, sino que en general es la complicacin de una psoriasis conocida, a veces
a raz del consumo de algn medicamento. Es ms frecuente en el adulto, pero puede afectar al recin nacido.
Se asocia a una lesin ungueal y del cuero cabelludo con
alopecia y a una artropata.
La forma seca tiene buen pronstico, un aspecto menos
eritematoso y escamas ms nas y menos adheridas que
la forma clsica; incluso presenta reas de piel sana.
La forma hmeda y edematosa suele ser secundaria,
en especial iatrognica (fototerapia, corticoterapia sistmica) o infecciosa. Es ms grave que la forma seca, sin
intervalos de piel sana, y se maniesta por un edema
eritematoso brillante y exudativo, con escamas agrupadas e intertrigos surados de los grandes pliegues,
que se infectan con rapidez. La alteracin del estado
general es posible, con ebre y complicaciones de tipo

Reumatismo psorisico
Segn una revisin reciente [12] , entre las lesiones sistmicas de la psoriasis (cf infra), la lesin articular afectara
al 6-42% de los pacientes con psoriasis en el transcurso de
la vida. Sin embargo, estas cifras se ven alteradas por la presencia de las artralgias muy comunes en los pacientes de
edad avanzada y por la ausencia de criterios diagnsticos
formales.
Las lesiones cutnea y ungueal preceden al reumatismo
nos
inamatorio en el 90% de los casos, al menos 10 a
antes en el 70% de los casos; rara vez aparecen de forma
simultnea (1-15%). Hay que sospechar un reumatismo
psorisico ante una artralgia, tendinitis, artritis o entesitis en un paciente psorisico, solicitar pruebas biolgicas
en busca de un sndrome inamatorio y de autoanticuerpos (factor reumatoideo, anticuerpos antinucleares y
antipptido citrulinado) y radiografas simples de las articulaciones dolorosas con el n de derivar al paciente a
un reumatlogo, ya que el tratamiento precoz indicado
por el especialista podra mejorar el pronstico funcional
articular.
Cuando el reumatismo inamatorio precede a la lesin
drmica (alrededor del 10% de los casos), el diagnstico
es ms difcil, ya que en algunos casos slo se formula por
la aparicin de las lesiones cutneas.
Las recidivas cutneas y articulares pueden ser simultneas o presentarse totalmente disociadas.
Tambin se han descrito formas perifricas y axiales de
reumatismo psorisico.
Reumatismo psorisico perifrico
Monoartritis u oligoartritis asimtrica. Un edema
inamatorio doloroso puede dicultar la movilidad y
es posible observar tambin un derrame sinovial. Las
recidivas pueden sucederse en un nmero limitado de
articulaciones, pero tambin evolucionar hacia la cronicidad o una poliartritis, que se constituye en un factor de
pronstico desfavorable.
Poliartritis seronegativa. A menudo empieza con
una oligoartritis aguda o subaguda que se extiende de
forma secundaria. Comparte muchas similitudes clnicas
con la artritis reumatoide, pero se distingue de sta por
la frecuencia de una lesin axial y de las articulaciones
interfalngicas distales (dedo de la mano o del pie con
aspecto de salchicha). Puede acabar en un cuadro de
artritis mutilante de los dedos en el 5% de los casos [13] y
na de una alteracin de la calidad de vida y de
se acompa
las capacidades funcionales casi idntica a la de la artritis
reumatoide [14] .
Entesopatas. La inamacin y la calcicacin ulterior de las inserciones tendinoligamentosas de diversas
articulaciones, sobre todo de los talones y los dedos, causan dolores y un cuadro de onico-paquidermo-periostitis
psorisica del dedo gordo (paquioniquia, osteoperiostitis
de la falange distal sin ostelisis ni artritis, engrosamiento de los tejidos blandos de esta falange). Las entesitis
podran preceder a las sinovitis.
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Figura 13. Neumopata intersticial difusa como complicacin


de una psoriasis pustulosa generalizada.

Figura 12.

Artritis erosiva de las articulaciones interfalngicas.

Espondiloartropata psorisica
Aislada o asociada a la forma perifrica en el 20% de
los casos [13] y, sobre todo, a la infrecuente artritis mutilante de los dedos (cf supra), se asemeja a la espondilitis
anquilopoytica pero suele ser menos grave que sta. La
lesin vertebral, ante todo cervical, predomina sobre la
lesin plvica, generalmente asimtrica. Tambin puede
desarrollarse una iridociclitis. La tipicacin HLA B27 y
DR7 sera un marcador de agravacin, pero HLA B27 sera
menos frecuente que en la espondilitis anquilopoytica.

Criterios diagnsticos
Se aplican los criterios diagnsticos CASPAR (classication criteria for psoriatic arthritis) y ASAS (assessment in
ankylosing spondylitis).

Semiologa radiolgica (Fig. 12)


En la radiografa simple se observan signos similares a
los de una artritis reumatoide, pero la lesin distal de los
dedos de las manos y los pies es frecuente, tanto como la
asociacin entre proceso ltico y reconstructivo. Se han
formulado algunos criterios radiolgicos relativos a las
articulaciones distales [15] :
primer criterio radiolgico para los dedos de las manos
y los pies: artritis erosiva de una articulacin interfalngica distal;
segundo criterio radiolgico para los dedos de las
manos y los pies: ostelisis de una articulacin interfalngica;
tercer criterio radiolgico para los dedos de las manos y
los pies: anquilosis de una articulacin interfalngica;
cuarto criterio radiolgico para los dedos de las manos
y los pies: periostitis yuxtaarticular en espculas o en
bandas de un dedo de la mano o del pie;
quinto criterio radiolgico para los dedos de las manos
y los pies: reabsorcin de la punta de la falange distal u
osteoperiostitis de esta falange.
La ecografa articular permite detectar sinovitis y entesitis perifricas de forma precoz.
La resonancia magntica (RM) podra permitir en el
futuro un diagnstico precoz de los reumatismos psorisicos, mediante el anlisis bien detallado de las estructuras
articulares.
Cabe preguntarse si la lesin ungueal sera un marcador
predictivo de un reumatismo psorisico. Algunos autores
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establecen un nexo entre las lesiones ungueal y articular


de la psoriasis en el aspecto epidemiolgico, de modo que
la lesin ungueal puede considerarse como un factor predictivo del desarrollo de una lesin articular; pero tambin
desde el punto de vista siopatolgico, por la jacin de
la placa ungueal al hueso subyacente mediante las entesis,
que tambin se pueden inamar y calcicar.

Otras lesiones sistmicas especcas de la


psoriasis
Se han descrito:
en el pulmn: neumopata intersticial crnica en las
psoriasis pustulosas generalizadas y eritrodrmicas y
cuadros de dicultad respiratoria aguda en las formas
pustulosas (Fig. 13);
en el aparato hepatobiliar: colangitis neutroflica y una
colestasis biolgica inexplicada en las formas pustulosas;
en el ojo: iridociclitis en las formas con artropata;
en los huesos: osteomielitis multifocal recidivante en
las formas pustulosas;
nn: glomerulopatas con depsitos mesangiales
en el ri
de IgA, glomeruloesclerosis y nefropata amiloide en las
formas clsicas y pustulosas, y cuando se asocia una
espondiloartropata.

Complicaciones de la psoriasis
Aparte de una generalizacin de las lesiones con desarrollo de una eritrodermia psorisica y de la evolucin
pustulosa de una forma clsica de psoriasis, pueden producirse otras complicaciones:
sobreinfeccin: en el 27% de los casos se observa una
onicomicosis digitoplantar [16] . La infeccin estaloccica o candidisica de una forma clsica de psoriasis
debe sospecharse ante una psoriasis pustulosa;
eccematizacin: cuando la psoriasis se vuelve pruriginosa, a menudo menos escamosa y ms congestiva, hay
que sospechar una eccematizacin, que en la mayora
de los casos se vincula a un factor alrgico por contacto:
por ejemplo, tpicos medicamentosos o emolientes.
Est indicada entonces una investigacin alergolgica
con pruebas epicutneas;
degeneracin: la incidencia de los cnceres cutneos
en la psoriasis correlaciona sobre todo con la PUVAterapia y su asociacin con los anti-TNF- (antifactor
de necrosis tumoral alfa), as como con el uso de
inmunosupresores como el metotrexato, aunque se ha
establecido el riesgo neoplsico de la ciclosporina [17] .

Asociaciones patolgicas
Aunque la asociacin entre psoriasis y algunas enfermedades autoinmunitarias es controvertida, con frecuencia
se observa un sndrome metablico.

E 98-520-A-10  Psoriasis

Enfermedades autoinmunitarias [18]


El 8-9% de los pacientes afectados por una enfermedad
de Crohn puede desarrollar una psoriasis y los pacientes
psorisicos tienen un riesgo tres veces mayor de contraer
esta enfermedad [19] .
Las lesiones de psoriasis pueden desarrollarse sobre
lesiones vitiliginosas o en piel sana a distancia [20] .
nalado que la concentracin ms elevada de
Se ha se
anticuerpos antigliadina podra indicar una enfermedad
celaca y la mejora de las lesiones psorisicas bajo un
rgimen sin gluten [21] .
El pengoide ampolloso tambin sera ms frecuente
en los pacientes psorisicos [22] y podra desencadenarlo la
fototerapia [23] .

Sndrome metablico
Su denicin, surgida del consenso de 2006, incluye [24]
una obesidad central denida por el permetro de la cintura (con especicidades tnicas), asociada al menos a dos
de los signos siguientes:
hipertrigliceridemia superior o igual a 1,7 mmol/l o
1,5 g/l, o un tratamiento especco para esta dislipidemia;
un ndice de colesterol HDL (lipoprotena de alta densidad) inferior o igual a 1,03 mmol/l en el varn y
1,29 mmol/l en la mujer o un tratamiento especco
para esta dislipidemia;
hipertensin arterial, denida por una presin sistlica
superior o igual a 130 mmHg o una presin diastlica
superior o igual a 85 mmHg o un tratamiento especco
para la hipertensin arterial;
una elevacin de la glucemia en ayunas superior o igual
a 5,6 mmol/l o 1 g/l o una diabetes de tipo 2 conrmada.
La asociacin de los criterios que denen el sndrome
metablico aumenta mucho ms el riesgo de accidente
cardiovascular que cada uno de estos criterios por separado. Este riesgo relativo es de 1,5-5.
En varios estudios recientes se ha enfatizado la asociacin entre psoriasis y sndrome metablico; en uno
de ellos se demostr un riesgo relativo de sndrome
metablico estimado en 1,65 en el paciente psorisico
en comparacin con la poblacin general [25] , mientras que en un estudio anglosajn prospectivo con
131.000 pacientes psorisicos se estim un riesgo relativo
de infarto del miocardio de 3,1 en el subgrupo de pacientes jvenes con una psoriasis grave [26] . Un sndrome
inamatorio crnico provocado por la enfermedad, as
como trastornos psicosociales reactivos con depresin,
sedentarismo, alcoholismo, adems de los efectos secundarios de los tratamientos (dislipidemia por retinoides,
hipertensin arterial por ciclosporina), podran ser la
causa del aumento de la incidencia del sndrome metablico en esta poblacin.

Psoriasis inducidas o agravadas por


medicamentos
Las sales de litio, los betabloqueantes, los anlogos de la
hormona del crecimiento (GH) y el interfern alfa (IFN-)
son los responsables con ms frecuencia de la agravacin
y hasta de la induccin de la psoriasis.
Los antipaldicos de sntesis, los antiinamatorios no
esteroideos (AINE), la terbinana, los inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina (IECA) de la
angiotensina y las tetraciclinas tambin pueden agravar
una psoriasis conocida, aunque no estn formalmente
contraindicados. Con regularidad se comunican otras
agravaciones de la psoriasis por diversos medicamentos.
Puede observarse tambin un efecto de rebote, una eritrodermia e incluso una forma pustulosa.

Psoriasis inducidas o agravadas por los


anti-TNF-
Esta entidad paradjica ha sido descrita con todos
los anti-TNF-, en general indicados para reumatismos
inamatorios, con una prevalencia del 1,5-5%, algunas
nos despus de comenzar el tratasemanas o varios a
miento. Pueden adoptar todas las formas de psoriasis
cutnea: en grandes placas, pustulosa palmoplantar aislada o asociada, agravacin o recada de una psoriasis
conocida. La evolucin es favorable tras la interrupcin
del tratamiento e incluso continundolo con medidas
sintomticas. La recada con otro anti-TNF- no es sistemtica.

 Estudio histopatolgico de
una lesin cutnea en la
forma clsica
Slo es til para el diagnstico en los casos difciles
(diagnstico diferencial con un eccema) y las formas atpicas, pero tambin podra no contribuir en absoluto.
La capa crnea, gruesa, est formada por lminas horizontales superpuestas con paraqueratosis irregular, ms
frecuentes en la periferia de las placas evolutivas. En el
mismo sitio pueden observarse tecas de neutrlos que
forman los microabscesos de Munro-Sabouraud, principalmente en las regiones suprapapilares de las lesiones
recientes. En las zonas paraqueratsicas puede faltar la
capa granulosa. En la capa espinosa de la epidermis se
produce un engrosamiento considerable (acantosis) con
crestas epidrmicas ensanchadas en badajo de campana
en su parte basal, a veces ramicadas y anastomosadas
entre s. Al contrario, por encima de las papilas drmicas,
la capa espinosa est adelgazada.
La membrana basal est engrosada y desdoblada.
Las papilas drmicas estn alargadas en maza y edematosas, y contienen en su parte superior asas capilares
ectsicas y tortuosas. El inltrado inamatorio drmico
es linfoctico, mayoritariamente CD4+ (y despus CD8+ en
las lesiones involutivas), con neutrlos que se desplazan
hacia la epidermis en las zonas suprapapilares.

Estudio histopatolgico de la psoriasis


pustulosa
En todos los casos de psoriasis pustulosa se observa la
pstula espongiforme estril de Kogj-Lapierre, localizada
en la parte supercial de la capa espinosa de la epidermis. Puede tener una forma redonda, oval o triangular
con base superior, y contiene neutrlos anmalos. Est
dividida en mltiples celdillas delimitadas por residuos
de membranas queratinocticas (multiloculares), pero este
aspecto puede desaparecer en las lesiones de larga data, en
cuyo caso podran presentarse como anchas pstulas uniloculares. Los signos histolgicos de la forma clsica de
la psoriasis pueden observarse en la zona perifrica de las
pstulas.

 Fisiopatologa y etiologa
Las investigaciones recientes tienden ms a distinguir
las distintas formas de psoriasis que a hacer de ellas las
variantes fenotpicas de una misma enfermedad inamatoria. A partir de la comparacin entre los 1.300 genes
sobreexpresados en las lesiones de psoriasis en placa y
del patrn de expresin observado en la psoriasis pustulosa palmoplantar, se estableci la escasa similitud entre
ambas entidades [27] . Recientemente, la demostracin en
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la psoriasis pustulosa generalizada de anomalas causantes del dcit funcional de un antagonista natural de la
IL-36 (IL-36Ra) condujo a proponer la autonomizacin
de esta forma de dermatosis bajo la denominacin DITRA
(deciency in interleukin thirty-six receptor antagonist) [10] . Sin
embargo, las relaciones entre anomala siopatolgica y
fenotipo distan de ser perfectas y no es seguro que la
identicacin de la enfermedad sobre esta base sea posible. As, tomando el ejemplo de la DITRA, el 30% de
los pacientes tambin presenta lesiones de psoriasis en
placa, lo que sugiere que las anomalas de esta va de
se
nalizacin podran conferir igualmente una predisposicin a formas ms comunes de psoriasis. En ausencia de
un modelo propio para cada fenotipo, el modelo siopatolgico actualmente propuesto es el construido a partir
de los estudios sobre la psoriasis en placa (PP).

 Tratamiento
Por ahora no hay un tratamiento que permita curar
la psoriasis de manera denitiva. Por lo general, el
tratamiento de la psoriasis consta de dos etapas: un
tratamiento de ataque para tratar de obtener un blanqueamiento parcial o completo de las lesiones y un tratamiento
de mantenimiento con el propsito de mantener este
blanqueamiento a largo plazo y evitar las recadas.

Tratamientos tpicos
Pueden usarse solos o asociados en las psoriasis poco
extendidas (menos del 10% de la supercie corporal
afectada) y estables. Tambin tienen una indicacin
fundamental en algunas localizaciones como el cuero
cabelludo y los pliegues. Se pueden asociar a tratamientos
sistmicos para aumentar su ecacia en algunas localizaciones, para disminuir la dosis o para combatir una
recidiva pasajera.

Tpicos emolientes
Son tiles en presencia de una sequedad o una irritacin
cutnea provocada por otros tratamientos locales (cido
saliclico, reductores, vitamina D) y en el transcurso de la
fototerapia. En esta ltima indicacin, y cuando se aplican justo antes de la irradiacin ultravioleta, aumentan
la transparencia de la capa crnea, lo que debe tenerse
en cuenta para evitar un accidente fototxico. Se usan
alternativamente con los productos ms activos y en el
tratamiento de mantenimiento de la enfermedad.
nos en agua clara, en agua salada o en agua con
Los ba
aceite de enebro o con emolientes son muy tiles en las
psoriasis extendidas porque facilitan la eliminacin de las
escamas.

Queratolticos
El cido saliclico se usa en una preparacin con diversos excipientes grasos (vaselina) o en locin durante
algunos das para decapar las lesiones. Las concentraciones de cido saliclico varan entre el 2-10% en funcin
del grado de hiperqueratosis, de la supercie que hay que
tratar y de la edad del enfermo. Sobre supercies limitadas
y muy queratsicas (queratodermia palmoplantar) se usan
concentraciones de cido saliclico del 5-10%. En supercies mayores, es mejor no superar la concentracin del 3%,
no, con el n de evitar la absorcin
incluso del 1% en el ni
percutnea del cido saliclico y la intoxicacin saliclica
(polipnea, alteraciones de la conciencia, acidosis sangunea). El cido saliclico se puede asociar a otros principios
activos, en especial los corticoides y la antralina, que facilita su estabilidad (la antralina se oxida al aire libre). Otra
opcin posible es la urea en una concentracin igual o
superior al 10%.
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Corticoides locales
La corticoterapia local es el tratamiento local de referencia de la psoriasis en muchos pases. Durante mucho
tiempo ha sido el nico tratamiento local disponible y
tiene bajo coste. Los efectos de los corticoides son mltiples:
accin antiinamatoria por efecto vasoconstrictor y
por inhibicin de la fosfolipasa A2 y, por tanto, de los
mediadores del cido araquidnico (prostaglandinas,
leucotrienos);
accin citosttica sobre las clulas epidrmicas y los
broblastos;
accin inmunosupresora sobre las clulas de Langerhans, los linfocitos activados y los neutrlos de las
lesiones psorisicas.
Distribuidos en cuatro niveles (1 a 4) de actividad
creciente (clasicacin internacional), la ecacia de los
corticoides locales est modulada por la galnica (las
pomadas son ms ecaces que las cremas por el efecto
oclusivo favorable a la hidratacin cutnea) y el uso
de apsitos oclusivos (pelcula plstica o hidrocoloides).
Estn indicados en todas las formas de psoriasis vulgar,
sobre todo en caso de lesin de las zonas maceradas (pliegues) y del cuero cabelludo (forma galnica en locin, en
gel o en champ), a menudo inaccesibles a las otras formas de tratamiento. El ritmo de aplicacin es de una o dos
veces al da. La duracin de la corticoterapia local debe ser
breve para evitar la taquilaxia (reduccin gradual de la
ecacia) y limitar los efectos secundarios.
Las aplicaciones pueden efectuarse de modo secuencial, con alternacin de emolientes. Si son continuas, la
interrupcin debe ser progresiva para evitar las recadas
o incluso un efecto de rebote. La eleccin del nivel de
actividad depende de numerosos factores:
extensin de las lesiones: uso de un corticoide ms dbil
(de clase 2) en amplias supercies con el n de evitar
una absorcin demasiado elevada;
edad del enfermo: no usar corticoides de clase 4 en el
ni
no;
topografa de las lesiones: corticoides potentes en el cuero
cabelludo y los miembros y corticoides dbiles (de clases 1 o 2) en la cara;
duracin de administracin: corticoides potentes (de clases 3 y 4) sobre lesiones fuertemente inamatorias con
una duracin de aplicacin limitada; corticoides ms
dbiles (de clase 2) sobre lesiones menos inamatorias y con una duracin de aplicacin ms larga. Es
tpica la asociacin de cido saliclico y dermocorticoides para facilitar la penetracin. Las asociaciones
a un antibitico (lesiones infectadas) o a un reductor
no estn justicadas. La corticoterapia local es igualmente til en asociacin con otros tratamientos locales
o sistmicos de efecto ms tardo (derivados de la vitamina D, retinoides locales y sistmicos, metotrexato)
como arranque por su efecto rpido.

Reductores
Se usan muy poco porque manchan, son malolientes,
causan irritaciones y, sobre todo, debido a la prohibicin
en 1998 por la Comisin Europea del uso de alquitranes de
hulla por su efecto carcingeno potencial (no demostrado
en las condiciones de uso habitual en la psoriasis). Sin
embargo, son muy utilizados por los anglosajones.
Alquitranes
Son mezclas de ms de 10.000 molculas que no han
sido completamente identicadas, por lo que el modo de
accin teraputica no se conoce bien. Son irritantes locales y pueden inducir acn, foliculitis, eccemas y reacciones
fototxicas:
los alquitranes de hulla ya no se usan, pero antes se indicaban en asociacin con los ultravioletas B (tratamiento
de Goeckerman);

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el ictiol, extrado de esquistos bituminosos, en asociacin con el sulfato de amonio es un reductor able y
est indicado de manera excepcional en algunas psoriasis de la cara;
los alquitranes de origen vegetal estn representados
bsicamente por el aceite de enebro, derivado de la destilacin de la madera de enebro. El aceite de enebro se
nos, aplicaciones locales o champ.
usa en ba
Dioxiantranol o antralina
Es un derivado del antraceno, inicialmente extrado del
polvo de Goa (crisarobina) y hoy sintetizado. Su mecanismo de accin no se conoce bien: induccin de una
fosforilacin del receptor EGF (factor de crecimiento epidrmico) de los queratinocitos por la intervencin de las
especies reactivas del oxgeno, sobre todo el perxido de
hidrgeno (H2 O2 ). El color de la preparacin debe ser amarillo muy claro, mientras que un color marrn indica que
el dioxiantranol est oxidado y transformado en dmeros inactivos. El efecto irritativo y una piel de color pardo
limitan las indicaciones, sobre todo en los pliegues y la
cara.
El tratamiento usual consiste en dioxiantranol concentrado al 0,05-1% con adicin de un antioxidante (cido
saliclico o, mejor, cido ascrbico al 1-2%, que es menos
irritante). Se aplica en grandes supercies evitando la cara,
los pliegues y la regin genital, y se deja durante 1-4 horas.
El tratamiento de ataque consiste en una aplicacin diaria y el de mantenimiento en una o dos aplicaciones a
la semana. Para las psoriasis localizadas se han sugerido
concentraciones ms elevadas (1-3%) que se aplican en
un lapso de 10 minutos a 1 hora (tratamiento de contacto
breve).

Derivados de la vitamina D
La vitamina D se ha convertido en el adelanto ms
nos para el tratamiento local
notable de los ltimos a
de la psoriasis. Su actividad antipsorisica fue descubierta de manera fortuita al tratar con vitamina D por
va sistmica a un paciente osteoportico cuya psoriasis
mejor de forma considerable. Dado que el uso de vitamina D por va sistmica est limitado por sus efectos
osteoclcicos, la investigacin se orient hacia las aplicaciones locales y los productos derivados con menor efecto
metablico.
Modo de accin
Los precursores de la vitamina D se sintetizan en la
piel y a continuacin sufren una doble hidroxilacin, primero en el hgado (25-OH vitamina D) y acto seguido
nn, para formar un compuesto ms activo, la
en el ri
1,25-dihidroxivitamina D3 (1,25-D3 ), tambin sintetizada
en baja cantidad en la piel. La accin celular de la vitamina D se cumple por medio del aumento de los niveles
de calcio, producido en la clula por efecto directo sobre
receptores nucleares (receptor de la vitamina D [VDR])
pertenecientes a la familia de los receptores de las hormonas esteroideas y de los retinoides. Estos receptores, la
mayora de las veces acoplados a los de los retinoides, se
jan sobre elementos de respuesta a la vitamina D (VDRE)
situados prximos a los genes sensibles a la vitamina D.
As son regulados numerosos genes, entre ellos los implicados en la proliferacin y la diferenciacin celular. Por
su doble accin (sobre el calcio y la regulacin gnica),
la vitamina D induce una inhibicin de la proliferacin
y una diferenciacin de los queratinocitos. Adems, es
un agente inmunomodulador que modica numerosas
funciones de los linfocitos. Los efectos de la vitamina D
en la psoriasis se explican por esta doble accin sobre el
queratinocito y los factores inmunitarios.
Otros compuestos
La 1,25-D3 , la 1,24-D3 y el calcipotriol son muy ecaces en la psoriasis. Las molculas disponibles son, por
orden de aparicin en el mercado: calcipotriol, 1,24-D3

10

o tacalcitol y 1,25-D3 o calcitriol. Se presentan en forma


de pomada, crema o emulsin (reservada para el cuero
cabelludo).
Las pomadas son un poco ms ecaces que las cremas,
pero la observancia es mejor con las ltimas. En dos tercios
de los pacientes, la mejora comienza hacia el 15.o da de
aplicacin y el efecto mximo se alcanza en 4-6 semanas.
La ecacia a los 3 meses es globalmente idntica a la de
los dermocorticoides de nivel 3 [28] a razn de dos aplicaciones al da, salvo para el tacalcitol, que ha sido probado
a razn de una vez al da. Los riesgos de trastorno del
metabolismo fosfoclcico con los derivados de la vitamina D por va tpica seran excepcionales, siempre que
se respeten las condiciones normales de uso (la cantidad
total de producto aplicado no debe ser superior a 100120 g por semana para el calcipotriol, 50 g por semana
para el tacalcitol y 30 g por da para el calcitriol). Los
derivados de la vitamina D se evitarn en la mujer embarazada y han de administrarse con prudencia en pacientes
con insuciencia renal, si hay alteraciones del calcio o si
de forma concomitante se instauran tratamientos a base
de calcio o vitamina D. La ecacia de los tres productos
es aproximadamente equivalente y su valor respecto a
los dermocorticoides reside en que evitan los efectos de
escape teraputico, de rebote tras la interrupcin del tratamiento y de atroa cutnea. En cambio, su aplicacin
puede estar limitada por los efectos secundarios irritativos que se observan en alrededor del 20% de los casos,
sobre todo en las personas de fototipo claro y piel frgil,
especialmente en la cara, los pliegues y la regin genital, donde su uso no se recomienda a menos que se trate
del calcitriol, que tiene la particularidad de tolerarse bien
en estas zonas sensibles. Los efectos irritativos con sensacin de quemadura y eritema pueden experimentar una
regresin espaciando las aplicaciones o asociando un dermocorticoide.

Asociacin de vitamina D y corticoides


La pomada que asocia betametasona y calcipotriol es
menos irritante que la que contiene calcipotriol solo, y su
efecto se produce con mayor rapidez. La dosis mxima diaria no debe exceder los 15 g y la dosis mxima por semana
no debe superar los 100 g aplicndola, como mximo,
sobre el 30% de la supercie corporal. Sin embargo, hay
que reservarla para el tratamiento de ataque (una aplicacin diaria durante 1 mes) y no para el de mantenimiento,
debido al riesgo de efectos secundarios vinculados al uso
prolongado de dermocorticoides. Para las psoriasis del
cuero cabelludo o las psoriasis en placas con excepcin
del cuero cabelludo ahora existe una forma en gel.

Asociaciones teraputicas
Adems de la asociacin a los tpicos con cortisona, los
derivados de la vitamina D pueden asociarse a la fototerapia, los retinoides, los antimitticos y la ciclosporina.
Permiten disminuir las dosis necesarias para el blanqueamiento de las lesiones y limitan as los efectos secundarios
sistmicos de estos tratamientos.

Retinoides tpicos
Su uso por va local en el tratamiento de la psoriasis se
ha visto limitado durante mucho tiempo por su efecto irritante. Un nuevo derivado, el tazaroteno, es el nico que
se usa actualmente para el tratamiento de la psoriasis. Se
presenta en forma de gel al 0,1 y al 0,05% y se administra
a razn de una aplicacin al da, la cual est contraindicada en los pliegues, la cara y el cuero cabelludo. Este
retinoide acta por medio de receptores distintos a los de
los otros retinoides y, en la clula, podra activar genes
especcos. Este tratamiento est indicado en las psoriasis
que afectan a una supercie corporal mxima del 10% y
su uso est limitado por los efectos de irritacin cutnea,
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Psoriasis  E 98-520-A-10

sensacin de quemadura, comezn, prurito y eritema.


A n de reducir los efectos secundarios, se recomienda
comenzar el tratamiento con la concentracin ms baja o
espaciar la frecuencia de las aplicaciones a una vez cada
2-3 das. La asociacin de dermocorticoides y tazaroteno
permite reducir la inamacin inducida por el retinoide.
La asociacin de tazaroteno y anlogos de la vitamina D3
no se recomienda debido al potencial irritante de las
dos familias de medicamentos. Al igual que todos los
retinoides, el embarazo es una contraindicacin de este
tratamiento.

Tratamientos sistmicos
Estn indicados cuando los tratamientos locales se vuelven complicados ante la extensin de la psoriasis, en caso
de resistencia a los tratamientos locales o si la psoriasis afecta mucho a la calidad de vida. La exigencia del
paciente inuye entonces en gran medida en la decisin
teraputica y esto puede dicultar la indicacin.

Fototerapias
La accin favorable del sol sobre la psoriasis se conoce
desde la Antigedad y la fototerapia articial se usa desde
principios del siglo XX. Las modalidades de la fototerapia
en la psoriasis son mltiples: fototerapia UVB (de amplio
espectro y de espectro reducido [311 nm]), la PUVAterapia oral (asocia UVA y psoralenos), la balneo-PUVAterapia
y la fototerapia natural o helioterapia. Los mecanismos
de accin de la fototerapia son complejos y los efectos,
mltiples: la accin antimittica se ejerce sin duda directamente en los cidos nucleicos y los genes. La accin
sobre el sistema inmunitario reside en la inhibicin de la
actividad de las clulas de Langerhans y en una accin linfoctica, sobre todo en el caso de los ultravioletas largos
(UVA) que penetran hasta los linfocitos de los microvasos
drmicos. Una accin sobre la transduccin de membrana y sobre la sntesis de la vitamina D tambin es
posible.
Fotoquimioterapia UVA (PUVA)
La PUVAterapia se usa desde 1974 en el tratamiento
de la psoriasis. Consiste en una irradiacin UVA (320450 nm) precedida de la administracin de un psoraleno.
Los psoralenos son sustancias fotosensibilizantes capaces
de jarse en las bases pirimidnicas del cido desoxirribonucleico (ADN) mediante una unin simple o doble
(monoadicin o biadicin). Es bsicamente por este mecanismo de unin fotoinducida al ADN que los psoralenos
bloquearan la sntesis de ste ltimo. La molcula utilizada es el 8-metoxipsoraleno (8-MOP o metoxaleno). Se
administra unas 2 horas antes de la irradiacin UVA en
dosis de 0,6 mg/kg. El metoxaleno puede provocar nuseas, por lo que es necesario administrar antiemticos
de forma concomitante. Los das en los que se aplica la
irradiacin deben usarse gafas anti-UVA, desde la toma
del psoraleno hasta la noche, con el n de prevenir el
desarrollo de catarata por fotojacin de los psoralenos
sobre las protenas del cristalino. La irradiacin suele
ser generalizada, pero mdulos de geometra variable
permiten efectuar irradiaciones localizadas (manos, pies,
crneo). En caso de irradiacin localizada pueden aplicarse soluciones tpicas de metoxaleno, que limitan los
efectos secundarios sistmicos de los psoralenos (PUVAterapia localizada). El esquema teraputico es de dos o
tres sesiones a la semana hasta el blanqueamiento. No
se ha conrmado la utilidad de un tratamiento de mantenimiento despus de lograr el resultado que se busca.
Las dosis de UVA se ajustan al fototipo del paciente
y deben aumentarse de manera muy progresiva, sin
no y
superar 150 J/cm2 en un ciclo, 30 sesiones en un a
200 sesiones (2.000 J/cm2 ) en total.
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La PUVAterapia es un tratamiento de ataque, con


un 80-90% de muy buenos resultados (PASI 90) en
6-8 semanas. En el 30% de los pacientes se observan remino.
siones prolongadas, superiores a 1 a
La PUVAterapia presenta numerosas contraindicaciones y efectos secundarios agudos o crnicos, lo que explica
la tendencia actual a sustituirla por la fototerapia UVB.
Balneo-PUVAterapia
Consiste en administrar el psoraleno por va local. El
psoraleno que ms se usa es el 8-MOP a razn de dos frascos de 24 ml (360 mg de 8-MOP) en 100 litros de agua
nera en la que
a 37 C. La dilucin se hace en una ba
el paciente se sumerge durante 10-15 minutos; la irrano.
diacin UVA se aplica inmediatamente despus del ba
La fotosensibilidad a los psoralenos decrece con rapidez,
en 20-30 minutos, para desaparecer por completo 2 horas
no. El valor de esta tcnica reside en que
despus del ba
evita casi todo el paso a la circulacin de los psoralenos
y, de este modo, suprime los riesgos oftalmolgicos, el
paso heptico y los efectos secundarios digestivos de los
psoralenos. Por el contrario, los riesgos de carcinognesis cutnea son idnticos a los de la PUVAterapia clsica.
La balneo-PUVAterapia tiene el inconveniente de necesitar una infraestructura compleja. Esta tcnica se utiliza
menos el sur de Europa que en el norte de Europa.
Asociaciones teraputicas
Permiten aumentar la ecacia de la PUVAterapia y
reducir la dosis de irradiacin necesaria para obtener el
blanqueamiento de las lesiones. La asociacin de un retinoide (re-PUVA) se efecta en la prctica habitual con
acitretina en una dosis media de 0,5 mg/kg al da, que
empieza a administrarse 15 das antes de iniciar la PUVAterapia. La acitretina potencia las fototerapias por su
actividad antipsorisica y porque reduce el engrosamiento
fotoprotector de la capa crnea. Al obtener la remisin e
interrumpir la PUVAterapia, se puede continuar con un
tratamiento de mantenimiento con retinoides en dosis
bajas para retrasar las recadas. Las contraindicaciones y
las modalidades de vigilancia teraputica son iguales a
las consideradas respecto a los retinoides en monoterapia
(cf infra).
La asociacin entre PUVAterapia y vitamina D es interesante por su efecto sinrgico y su mayor ecacia (escala
PASI) y por la disminucin del nmero de sesiones y de
la dosis total acumulada. La vitamina D no debe aplicarse
dentro de las 2 horas previas a la fototerapia porque el producto absorbe los ultravioletas (UV) y es fotodegradado. Se
recomienda entonces aplicar la vitamina D local despus
de las sesiones de fototerapia [29] .
Fototerapia UVB
La fototerapia UVB se aplica desde principios del
siglo XX. Primero se us la totalidad del espectro UVB (290320 nm) y fue denominada fototerapia UVB de amplio
espectro. Se suele utilizar en monoterapia a razn de
dos o tres sesiones a la semana y permite obtener una
mejora en el 70% de los casos en unas 20 sesiones. Se
empieza con dosis cercanas a la dosis eritematosa mnima
(DEM), aumentando de forma progresiva cada dos sesiones y teniendo en cuenta el eritema obtenido y el fototipo.
Puede resultar til asociar algunos emolientes que, al
modicar las propiedades pticas de la epidermis, permiten aumentar la penetracin de los UVB en la piel y
reducir la dosis total. stos se pueden asociar tambin
a los retinoides sistmicos. Una ventaja de la fototerapia es que no necesita fotosensibilizantes y, por tanto, se
puede usar durante el embarazo y en caso de insuciencia
heptica o renal. Tampoco provoca catarata. En cambio,
tiene el inconveniente de ser muy eritematognica, por
lo que debe llevarse a cabo bajo una vigilancia estricta.
La fototerapia UVB de amplio espectro tiende cada vez
ms a ser suplantada por la fototerapia de espectro reducido o UVB-terapia selectiva con tubos especiales (Philips o

11

E 98-520-A-10  Psoriasis

Waldmann TL01) de espectro muy reducido (centrado en


311 nm) [30] . Su valor reside en que se tolera mejor debido
al riesgo ms bajo de eritema fototxico. Se administra
a razn de dos o tres sesiones a la semana, empezando
con una dosis baja (0,1-0,3 J/cm2 en funcin del fototipo) y aumentando las dosis de forma progresiva segn
la velocidad de induccin del bronceado. La duracin del
tratamiento vara entre 1,5-2 meses aproximadamente y,
en general, el tratamiento se interrumpe tras el blanqueamiento. Los UVB son mucho menos fotomutagnicos que
la PUVAterapia, aunque de momento se ignora si existe
una dosis acumulativa mxima por encima de la cual este
tratamiento debe interrumpirse de modo denitivo [31] .
Lser excmero
Este lser, que emite luz UVB 308 nm, permite tratar de
manera especca las placas de psoriasis y evitar la irradiacin intil en la piel sana perilesional [32] . La ecacia
en la psoriasis est demostrada, pero su uso en grandes
supercies es imposible.
Fototerapia natural y balneoterapia
Es un tratamiento interesante, ya que ms del 90% de
los pacientes maniesta una mejora clara de la psoriano porcentaje
sis en das de sol. Sin embargo, un peque
de pacientes reere que la dermatosis se agrava con las
exposiciones solares sin que se conozcan las razones. La
helioterapia, por otra parte, no carece de riesgos y adems
na de ninguna dosimetra. La irradiacin a
no se acompa
orillas del mar depende bsicamente de los UVA (los UVB
son ltrados por la atmsfera).
nables en
La crenoterapia presta servicios nada desde
relacin con la calidad de las aguas, la relajacin mental
y la asistencia a cargo de dermatlogos competentes.
Salones de bronceado y lmparas UV
Usar cmaras de bronceado puede mejorar la psoriasis de manera signicativa [33] . Esta fototerapia, de acceso
libre en muchos pases, est formalmente desaconsejada
en la psoriasis debido al riesgo de desarrollar cnceres
cutneos a largo plazo. Tampoco se recomienda alentar
a los pacientes a comprar lmparas de UV para tratarse
personalmente en el domicilio, pues estas lmparas no
poseen un dosmetro ni pueden calibrarse con facilidad.
Las dosis de UVA y/o UVB administradas podran ser especialmente elevadas, induciendo a largo plazo el desarrollo
de cnceres cutneos.

Retinoides
Son derivados de la vitamina A (retinol) cuyo modo de
accin reside en la unin a receptores nucleares (RAR ,
y ) pertenecientes a la familia de los receptores de las
hormonas esteroideas y tiroideas y de la vitamina D. El
modo de accin en la psoriasis es complejo: efecto antimittico, accin antiinamatoria (en especial, inhibicin de
la migracin de los neutrlos), inhibicin de la presentacin de antgenos al actuar sobre las clulas de Langerhans
y los linfocitos T y modulacin de la expresin de los genes
implicados en la psoriasis. El retinoide que se usa en la psoriasis es la acitretina, que ha sustituido al etretinato. La
acitretina se prescribe en dosis de ataque de 0,3-0,5 mg/kg
por da; rara vez se supera la dosis de 50 mg diarios. En la
prctica, la acitretina se administra inicialmente en una
dosis diaria de 10 mg y despus se aumenta por niveles
de 5-10 mg cada 15 das hasta encontrar la dosis mxima
tolerada y ecaz. La ecacia de los retinoides se maniesta
lentamente, mientras que los efectos secundarios con una
dosis determinada aparecen en los primeros 15 das de tratamiento. Los efectos secundarios de los retinoides son
numerosos, entre ellos prevalece el riesgo teratognico
(ocular, auditivo, neurolgico). Esto justica una anticonnos
cepcin ecaz durante todo el tratamiento y en los 2 a
siguientes a su interrupcin en las mujeres que toman
alcohol, aun cuando lo hagan de forma excepcional.

12

Esta dicultad impide en la prctica la prescripcin de


los retinoides a la mujer en perodo de actividad genital. La
lesin mucosa y la sequedad cutnea son casi constantes,
y la queilitis permite conrmar la correcta observancia
del tratamiento. Esta puede evitarse o mejorarse con los
tpicos emolientes.
Las contraindicaciones derivadas de estos efectos
secundarios son precisas: mujer embarazada (ahora es
obligatorio aplicar un programa riguroso de prevencin
del embarazo a las mujeres en edad de procrear, que
incluye una anticoncepcin ecaz sin interrupcin desde
al menos 1 mes antes del inicio del tratamiento, a lo largo
nos siguiente a su interrupcin; la reade ste y en los 2 a
lizacin de una prueba de embarazo antes de comenzar
el tratamiento, una vez al mes durante el tratamiento y
nos siguientes a su interrupcin, as como la
en los 2 a
limitacin de la prescripcin del tratamiento a 30 das),
lesin sea conocida (principalmente, hiperostosis vertebral anquilosante), lesin heptica (hepatitis, cirrosis),
hipertrigliceridemia o hipercolesterolemia y estenosis de
las vlvulas cardacas, sndrome seco, uso de lentes de
contacto (posibilidad de compensacin con lgrimas articiales), insuciencia renal (posibilidad de mermar las
dosis), deporte de alto nivel. Algunas de estas contraindicaciones son relativas y deben conducir a considerar la
relacin riesgo/benecio del tratamiento. El tratamiento
con acitretina impone una vigilancia biolgica. Las transaminasas deben vericarse antes del tratamiento, lo mismo
que los niveles de triglicridos y colesterol, que luego
se controlan de forma regular en el transcurso del tratamiento y una vez establecida la dosis ecaz. La acitretina
no interere con el crecimiento en las dosis que se usan
no que recibe acitretina durante
en la psoriasis, pero un ni
nos necesita un seguimiento compartido con el
varios a
pediatra. En caso de dolor localizado en una insercin
ligamentosa se justica la bsqueda de trastornos de osicacin (hiperostosis, entesopatas) mediante estudio por
imagen.
La asociacin retinoides-tetraciclinas est contraindicada debido al riesgo de edema cerebral. Los retinoides
pueden asociarse a todos los tratamientos locales, pero
aumentan el efecto irritante de algunos de ellos. Potencian la ecacia de las fototerapias, contraponindose al
engrosamiento fotoprotector provocado por stas, y con
frecuencia se las asocia a la PUVAterapia (re-PUVA) en las
psoriasis vulgares, mientras que su ecacia en monoterapia en esta indicacin es slo del 50%. Los retinoides
en monoterapia son bsicamente ecaces en la psoriasis pustulosa (tratamiento de ataque en dosis de 1 mg/kg,
con reduccin en el tratamiento de mantenimiento hasta
encontrar la dosis mxima bien tolerada), la psoriasis
palmoplantar y la eritrodermia psorisica. En la ltima
indicacin se recomiendan dosis ms bajas, de 10-20 mg al
da como mximo, debido al riesgo de reaccin isomrca
de Koebner con desarrollo secundario de una eritrodermia
edematosa que compromete el pronstico vital.

Metotrexato
Indicado desde hace ms de 40 a
nos en la psoriasis, el
metotrexato (MTX) sigue siendo el tratamiento de referencia de las psoriasis graves y/o asociadas a una lesin
articular. Se trata de un agente antineoplsico y antimetablico anlogo del cido flico. Es un inhibidor
competitivo de la dihidrofolato reductasa, indispensable
para la sntesis del ADN, y fuente de una inhibicin de
la proliferacin celular, sobre todo de los queratinocitos
psorisicos. El MTX tiene tambin un efecto antiinamatorio e inmunosupresor que contribuye a su efecto
antipsorisico. El MTX se presenta en forma oral (comprimidos de 2,5 y 10 mg) y como solucin inyectable para
administracin subcutnea. Despus de una evaluacin
preteraputica, el MTX se administra primero en dosis
de 2,5 o 5 mg para detectar un efecto de intolerabilidad
EMC - Dermatologa

Psoriasis  E 98-520-A-10

o de idiosincrasia y despus la dosis se aumenta entre


7,5-25 mg por semana (15 mg de promedio) desde el principio o bien de forma progresiva a razn de 5 mg por
semana hasta la dosis ecaz, en una sola toma semanal
un da jo o en dos o tres tomas semanales espaciadas
12 horas para reducir los posibles trastornos digestivos [34] .
El efecto teraputico es rpido, en ocasiones a partir de
la segunda semana. Hay pocos estudios sobre la ecacia,
pero los datos disponibles revelan una mejora clara en
la mayora de los pacientes (PASI 90 en el 30-50% de los
casos a las 16 semanas). El tratamiento de ataque blanquea las lesiones en 1-2 meses y puede ir seguido por un
tratamiento de mantenimiento, siempre semanal, reduciendo la dosis hasta encontrar la dosis mnima ecaz.
La prescripcin de MTX se asocia a la de cido flico
para reducir la toxicidad heptica y los efectos secundarios digestivos o cutaneomucosos, sin olvidar que esta
asociacin podra disminuir un poco la ecacia del tratamiento [35] . Las modalidades de prescripcin del cido
flico son variables y ninguna ha demostrado ser superior
a otra: un comprimido diario de 5 mg, excepto el da de la
toma del MTX, o un solo comprimido de 5 mg 24-48 horas
despus de la toma del MTX.
Los efectos secundarios son numerosos:
los ms frecuentes son: nuseas, vmitos, cefaleas, sensacin de malestar y astenia dentro de los 2-3 das
siguientes a la toma;
el MTX es teratognico y, por tanto, debe prescribirse
con prudencia en mujeres en perodo de actividad genital, bajo la proteccin de un mtodo de anticoncepcin
estricto. En el varn, la alteracin de la espermatognesis implica evitar la procreacin durante el tratamiento
y hasta 3 meses despus de su nalizacin. En dosis
antipsorisicas, la inhibicin de la espermatognesis es
reversible y, por tanto, no resulta lgico sugerir una conservacin de semen antes de iniciar el tratamiento [36] ;
el efecto supresor sobre la mdula sea del MTX (leucopenia, trombocitopenia, anemia) depende de la dosis
y necesita una vigilancia regular del hemograma con
recuento plaquetario (todas las semanas durante 1 mes,
despus una vez al mes y, por ltimo, cada 3 meses) a
efectos de ajustar las dosis. La anemia megaloblstica
por dcit de folatos (el MTX inhibe el metabolismo del
cido flico) puede observarse en ancianos y necesitar
una suplementacin de cido flico;
el desarrollo de mucitis (a veces graves) es posible, sobre
todo en el anciano y en caso de carencia de folatos o
B12. Los otros efectos cutneos son menos frecuentes:
fotosensibilizacin (adems, no se recomienda asociar
MTX y fototerapia), alopecia, prurito;
la toxicidad pulmonar del MTX puede manifestarse de
modo excepcional como un sndrome de hipersensibilidad inmediata con ebre de 39-40 C, tos, disnea,
eosinolia e inltrado pulmonar no sistematizado. Este
accidente es una contraindicacin absoluta y denitiva
a la reanudacin del tratamiento con MTX. El segundo
problema es el de las brosis pulmonares inducidas por
el MTX. En realidad, esta complicacin sera excepcional en los pacientes psorisicos, pero ha sido descrita
con motivo del tratamiento de la artritis reumatoide [37] ;
la toxicidad heptica sigue siendo el problema principal, con la posibilidad de que se desarrolle una brosis
seguida de cirrosis, favorecida por el consumo de alcohol, la existencia de un sndrome metablico, un ndice
de masa corporal elevado o algunas asociaciones farmacolgicas [38, 39] . La regla clsica consista en practicar
una puncin-biopsia heptica cada vez que se superaba
la dosis acumulativa de 1,5 mg de MTX. Este procedimiento, que no est exento de un riesgo vital, tiende a
ser sustituido por el anlisis trimestral del pptido srico
aminoterminal del procolgeno III (aumentado en caso
de sntesis de colgeno), solo o combinado con nuevas pruebas morfolgicas (elastografa de transicin,
que consiste en medir el coeciente de elasticidad del
EMC - Dermatologa

hgado). El riesgo de brosis heptica con MTX sera


casi nulo si el valor de procolgeno III se mantiene
normal [40] . Antes de iniciar el tratamiento hay que efectuar un hepatograma, que se ha de repetir una vez a
la semana el primer mes y luego una vez al mes cada
3 meses;
algunas interacciones farmacolgicas potencian estos
efectos secundarios, por lo que las asociaciones teraputicas implicadas debern evitarse.

Ciclosporina
Por sus notables propiedades inmunosupresoras, la
ciclosporina se us en los trasplantes de rgano antes
de que su accin antipsorisica se descubriera de manera
fortuita en 1979 en pacientes afectados por una artritis
reumatoide. El modo de accin sigue siendo hipottico:
accin inmunosupresora sobre los linfocitos T-CD4, inhibicin de la produccin de la liberacin de citocinas
proinamatorias, sobre todo de IL-2, IL-4 y el factor
estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos
(GM-CSF); inhibicin de la funcin de presentacin de
las clulas de Langerhans, inhibicin de la expresin de
las molculas de adhesin en las clulas endoteliales,
accin citosttica directa sobre los queratinocitos, interaccin con la transduccin transmembrana y sobre todo
con el sistema de la protena cinasa C. La ciclosporina se
us primero en pacientes resistentes a todos los dems
tratamientos, como ltimo recurso, y a modo de tratamiento prolongado. Los efectos secundarios, sobre todo
no de tratamiento, sobresalan por el
luego del primer a
riesgo de disminucin de la ltracin glomerular, consecuencia de una brosis renal irreversible, as como de
hipertensin arterial reversible de manera inconstante
tras la interrupcin del tratamiento. Ms adelante se sugiri usar la ciclosporina en ciclos cortos de 3-5 meses para
evitar la nefrotoxicidad y la hipertensin arterial [41] . Esta
nueva estrategia teraputica condujo a proponer la ciclosporina como tratamiento sistmico de primera eleccin,
sobre todo en personas jvenes, sin sobrepeso ni hipertensin, lo que permite mantener el blanqueamiento 6 meses
despus de la interrupcin de un ciclo en el 30% de los
casos. En la mujer en edad de procrear, la ciclosporina es
ms fcil de usar que el MTX y los retinoides; tambin ha
demostrado ser ecaz en las pustulosis palmoplantares y
la psoriasis eritrodrmica. La ciclosporina est indicada a
razn de 2,5-5 mg/kg al da. Dosis superiores a 5 mg/kg/d
se indican de forma excepcional. La dosis puede ser ms
baja (2-2,5 mg/kg) en las pustulosis palmoplantares. En
la mayora de los casos se comienza con 2,5 mg/kg/d,
aumentando las dosis de forma gradual hasta obtener una
mejora suciente de las lesiones. Este esquema teraputico permite detectar algunos respondedores con dosis
bajas y manejar mejor los efectos secundarios. As se
obtiene el blanqueamiento de las lesiones en ms del
80% de los pacientes. Respecto a la estrategia teraputica, hay dos posibilidades: un tratamiento con ciclos
cortos intermitentes de 8-12 semanas o bien un tratamiento continuo de mantenimiento con la dosis mnima
ecaz [41] .
Entre los efectos secundarios destacan las posibles complicaciones renales, que se presentan en el 10-30% de los
casos.
Los factores predictivos de toxicidad renal son la edad
nos, las dosis elevadas (>5 mg/kg/d),
superior a los 50 a
la elevacin de la creatinina en ms del 30% con relacin a su valor basal y la hipertensin arterial. Las
nefropatas pueden ser transitorias, con hipertensin arterial, aumento de la creatininemia y disminucin de la
ltracin glomerular. La funcin renal y la presin arterial de los pacientes tratados con ciclosporina deben
evaluarse antes y de forma regular durante el tratamiento. En caso de tratamiento prolongado (que debe

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E 98-520-A-10  Psoriasis

ser excepcional), la evaluacin anual de la ltracin glomerular es esencial, ya que la insuciencia renal, indicio
de una nefropata intersticial crnica provocada por la
ciclosporina, puede sobrevenir aun con una creatinina
que se mantiene normal durante mucho tiempo. El riesgo
de carcinoma epidermoide aumentara en los pacientes psorisicos tratados con ciclosporina durante ms
nos, sobre todo en los que recibieron PUVA, pero
de 2 a
no se ha demostrado un aumento de la incidencia de
otros cnceres [17] . Los efectos secundarios son numerosos:
hipertroa gingival, hipertricosis, ginecomastia, hiperseborrea, edema de las extremidades y ligero aumento de las
infecciones cutneas: foliculitis, verrugas vulgares, herpes
simple, herpes zster. Los dems efectos adversos estn
fundamentalmente representados por parestesias, cefaleas, temblores de las extremidades, astenia, alteraciones
gastrointestinales y, de manera excepcional, convulsiones y toxicidad heptica moderada con aumento de
las enzimas hepticas y de la bilirrubina. La elevacin
del cido rico, de los triglicridos y del colesterol es
posible.
nalan la insuciencia
Entre las contraindicaciones se se
renal, la hipertensin arterial, la insuciencia heptica, las
infecciones graves, un antecedente de cncer profundo o
cutneo y los dcits inmunitarios.
La vigilancia del tratamiento debe ser estricta: cada
2 semanas durante 6 semanas y despus mensual. Desde
el punto de vista clnico se ha de buscar un aumento de
peso y el desarrollo de hipertensin arterial, vigilando de
forma rigurosa la creatinina: un aumento del 30% (con
relacin al valor basal del paciente) en dos anlisis consecutivos impone una disminucin de la dosis de alrededor
de 1 mg/kg/d durante 1 mes y la interrupcin del tratamiento en caso de persistir la anomala. La hipertensin
arterial aislada puede tratarse con antagonistas del calcio,
preriendo los dihidropirimidnicos como la nicardipino
a la nifedipino, pues sta induce las hiperplasias gingivales. Ante la persistencia de la hipertensin arterial a pesar
del antagonista del calcio, el tratamiento con ciclosporina
debe interrumpirse.
Las interacciones farmacolgicas son mltiples. Algunos medicamentos como el ketoconazol, los macrlidos,
algunos antagonistas del calcio, el alopurinol y los
antihistamnicos H2 aumentan la ciclosporinemia, mientras que otros la disminuyen: rifampicina, fenobarbital,
hidantona, carbamazepina, etc. La toxicidad renal
aumenta con los aminoglucsidos, algunas sulfamidas, el aciclovir y tal vez los antiinamatorios no
esteroideos, mientras que la hipertroa gingival sera
ms frecuente cuando la ciclosporina se asocia a la
nifedipino.

Medicamentos biolgicos
A continuacin de los grandes adelantos en la comprensin de la siopatologa de la psoriasis, sobre todo
con relacin a los mecanismos moleculares implicados en
la migracin y activacin de los linfocitos T y, por otra
parte, a la identicacin de las principales citocinas responsables de la respuesta inmunitaria cutnea inducida
por los linfocitos T, se han desarrollado nuevos tratamientos antipsorisicos. Estos medicamentos son fruto
del desarrollo de las biotecnologas (producidos a partir
de material vivo gracias a la tecnologa del ADN recombinante) y han sido agrupados bajo la denominacin
de tratamientos biolgicos. La clasicacin y la denominacin de estas molculas obedecen a algunas reglas
simples. Al respecto, en funcin de su estructura y de su
origen, las molculas biolgicas se designan con un sujo
distinto.
Sujos de las molculas biolgicas
Ximab para los anticuerpos monoclonales quimricos
(p. ej.: iniximab).

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Zumab para los anticuerpos monoclonales humanizados, que en su estructura conservan algunas secuencias
de origen murino, pero ms reducidas que las de los
anticuerpos quimricos.
Umab para los anticuerpos monoclonales de origen
humano en la totalidad de su secuencia (p. ej.: adalimumab).
Cept para las protenas de fusin (p. ej.: etanercept).
Inhibidores del TNF-
Se trata del etanercept, del adalimumab y del iniximab, en lo que se reere a las tres molculas disponibles
para la psoriasis.
Etanercept. Es una protena de fusin que asocia dos
dominios extracelulares del receptor p75 del TNF- en
la fraccin Fc de una IgG1 humana. Inhibe de forma
competitiva la unin del TNF- a sus receptores celulares y bloquea las respuestas inamatorias inducidas por
esta citocina. En los estudios de fase III aleatorizados en
doble ciego frente a placebo se ha demostrado que el
34% de los enfermos presentaba una mejora de al menos
el 75% en el PASI a las 12 semanas, con dosis de 25 mg
dos veces a la semana [42, 43] . El PASI 75 se obtiene en el
49% de los enfermos tratados con una dosis ms elevada de 50 mg dos veces a la semana, frente al 4% en
el grupo con placebo. Despus del tratamiento, la recidiva (prdida del 50% de la mejora del PASI) se produce
a los 70-90 das y el efecto de rebote es excepcional. Al
reanudarse el tratamiento con motivo de una recidiva,
la ecacia es comparable. La autorizacin de comercializacin del etanercept es idntica a la de las otras
bioterapias para la psoriasis del adulto: psoriasis en placas de moderadas a graves del adulto en caso de fracaso, de
intolerabilidad o de contraindicacin con relacin a dos
tratamientos sistmicos entre los siguientes: ciclosporina,
metotrexato, fototerapias. Dicha autorizacin tambin
no
incluye las psoriasis en placas graves crnicas del ni
nos y del adolescente, en caso de fracaso o de
desde los 6 a
intolerabilidad a los otros tratamientos sistmicos o a la
fototerapia y al reumatismo psorisico activo y evolutivo
del adulto en caso de respuesta inadecuada al tratamiento
de fondo anterior. En pases de nuestro entorno, la prescripcin inicial de este tratamiento, previa evaluacin
teraputica comn a todos los anti-TNF, exige una receta
de excepcin en medio hospitalario y una renovacin
anual.
La prescripcin debe ser efectuada exclusivamente por
especialistas en dermatologa, reumatologa, medicina
interna o pediatra. La dosis inicial recomendada es de
50 mg, dos veces a la semana durante los primeros 3 meses
nicamente, seguida de 50 mg una vez a la semana
(0,8 mg/kg en una inyeccin subcutnea a la semana,
no;
con una dosis mxima de 50 mg a la semana en el ni
una inyeccin de 50 mg o dos inyecciones de 25 mg a
la semana en tratamiento continuo para el reumatismo
psorisico). Para la psoriasis en placas son posibles dos
esquemas de tratamiento: intermitente (6 meses) o continuo. El tratamiento debe interrumpirse en los pacientes
que no responden tras 12 semanas de tratamiento. Si est
indicada la reanudacin del tratamiento con etanercept,
la dosis debe ser de 50 mg una vez a la semana. En ensayos
clnicos con ms de 1.300 pacientes, los datos sobre la tolerabilidad revelan una incidencia comparable de efectos
adversos en los grupos que reciban etanercept y los que
reciban placebo, con excepcin de las reacciones locales
en el lugar de la inyeccin. Sin distincin de indicaciones,
el seguimiento de farmacovigilancia del etanercept supera
nos. Los efectos secundarios frecuentes incluyen
los 10 a
las reacciones en el lugar de la inyeccin (el 14-16% de los
pacientes) y las infecciones (vas respiratorias superiores,
bronquitis, infecciones cutneas, cistitis, etc.), incluso en
casos de infeccin grave como la tuberculosis. Las vacunaciones antineumoccica y antigripal se recomiendan
especialmente antes del tratamiento. El ndice de tumores
EMC - Dermatologa

Psoriasis  E 98-520-A-10

malignos es comparable al de la poblacin general, con


la salvedad de que es necesario hacer una evaluacin a
ms largo plazo. En algunos registros de pacientes tratados
por reumatismo inamatorio se menciona un aumento
moderado del riesgo de cncer cutneo. Es sabido que los
antecedentes de tratamiento con ciclosporina y de fototerapia aumentan este riesgo, por lo que la vigilancia a
estos pacientes debe ser ms estricta. Las contraindicaciones son la hipersensibilidad al etanercept, cualquier
infeccin grave o profunda evolutiva, una tuberculosis
latente no tratada o una tuberculosis activa, el embarazo
y la lactancia (sin embargo, puede plantearse continuar
un tratamiento con etanercept durante el embarazo en
funcin de la gravedad de la psoriasis y en ausencia
de otras opciones teraputicas), la insuciencia cardaca
congestiva (grados III y IV), las enfermedades desmielinizantes (esclerosis mltiple, neuritis ptica retrobulbar),
las hemopatas linfoides y mieloides y cualquier antenos de antigedad,
cedente de cncer de menos de 5 a
con excepcin del carcinoma basocelular y el epidermoide in situ. La valoracin preteraputica debe centrarse
en descartar riesgos de infeccin (radiografa pulmonar,
intradermorreaccin a la tuberculina, panormica dental)
y el tratamiento se interrumpir en presencia de ebre o
de algn signo de infeccin. Todas las vacunas vivas estn
contraindicadas en el transcurso del tratamiento. En caso
de vacunacin con vacunas vivas o de ciruga programada
con riesgo sptico, debe observarse un intervalo de 15 das
desde la ltima administracin de etanercept. En caso de
ciruga programada sin riesgo sptico, el tratamiento debe
interrumpirse al menos 1 semana antes de la intervencin.
La vigilancia del tratamiento es clnica y la indicacin de
pruebas complementarias debe orientarse segn los datos
clnicos.
Iniximab. Es un anticuerpo monoclonal quimrico
de tipo IgG1 que se une especcamente y con alta anidad al TNF- de membrana y soluble, inhibiendo as la
actividad biolgica de ste. La presencia de partculas de
origen murino en los sitios de reconocimiento explica el
posible desarrollo, en el paciente tratado, de anticuerpos
antiiniximab capaces de inhibir su accin teraputica.
Adems, a diferencia del etanercept, puede causar apoptosis de las clulas (linfocitos T, macrfagos) y expresar
en la supercie de ellas el TNF de membrana. En un estudio multicntrico europeo de fase III aleatorizado en doble
ciego frente a placebo durante 46 semanas, en enfermos
con psoriasis cutnea de moderada a grave y con dosis de
5 mg/kg por va intravenosa a S0, S2 y S6, y despus cada
8 semanas, se ha demostrado una mejora de al menos el
75% del PASI (PASI 75) a la dcima semana en el 80% de
los enfermos, frente al 3% en el grupo con placebo [44] .
Estos resultados se conrman a las 24 semanas en el 82%
de los pacientes con PASI 75, proporcin que desciende
a las 50 semanas con el 61% de PASI 75. El 20% de los
pacientes desarrollaba anticuerpos antiiniximab y, entre
ellos, slo el 39% haba mantenido la respuesta a largo
plazo, frente al 81% en los enfermos sin anticuerpos. Los
efectos adversos ms frecuentes en estos estudios y despus de la comercializacin fueron las reacciones a la
perfusin, con shocks analcticos y reacciones de hipersensibilidad tarda que en algunos casos justicaba el uso
de corticoides inyectables. Tambin se observaron infecciones, sobre todo oportunistas (tuberculosis, infecciones
bacterianas cutneas y de las vas respiratorias en especial y, con menos frecuencia, legionelosis, herpes zster).
Se han observado alteraciones hepticas transitorias. Los
efectos adversos graves desde la comercializacin incluyen infrecuentes lesiones desmielinizantes del sistema
nervioso (neuritis ptica retrobulbar, esclerosis mltiple,
sndrome de Guillain-Barr), agravaciones de insuciencia cardaca y casos de lupus inducido. No se excluye
una inuencia del tratamiento sobre el riesgo de cncer, pero no consta en los registros poscomercializacin
para la psoriasis [45, 46] . Al respecto, en pacientes tratados
EMC - Dermatologa

por reumatismo inamatorio se inform un aumento del


riesgo de cncer cutneo amelantico en un factor 1,7
(IC 95%: 1,3-2,2) y de melanoma en un factor 2,6 (IC 95%:
1,0-6,7). Dado que los antecedentes de tratamiento con
ciclosporina y de fototerapia aumentan el riesgo, se debe
prestar una atencin especial a estos pacientes en cuanto
a prevencin y vigilancia. El aumento del riesgo de linfoma, revelado por los anticuerpos monoclonales en el
registro francs, no ha sido conrmado hasta el momento.
Adems, se han observado unos pocos casos de linfoma T
hepatoesplnico en pacientes tratados con iniximab por
enfermedad de Crohn en asociacin con otros inmunosupresores. La autorizacin de comercializacin es idntica a
la de las otras bioterapias y el iniximab se reserva para uso
hospitalario. La dosis inicial es de 5 mg/kg en perfusin
intravenosa de 2 horas, seguida de observacin durante
1-2 horas en razn del riesgo de reacciones agudas vinculadas a la perfusin, se repite a las 2 y 6 semanas y despus
cada 8 semanas. Los esquemas de tratamiento intermitente no se recomiendan porque inducen la inmunizacin
y las reacciones sistmicas de hipersensibilidad. En el reumatismo psorisico es posible asociarlo al metotrexato. La
evaluacin y las modalidades de vigilancia son similares
a las del etanercept.
Adalimumab. Es un anticuerpo monoclonal recombinante anti-TNF- de origen totalmente humano [4749] .
Se usa en el tratamiento de la artritis reumatoide, el reumatismo psorisico, la espondilitis anquilopoytica, la
artritis juvenil idioptica y la enfermedad de Crohn. La
autorizacin de comercializacin para la psoriasis es idntica a la de las otras bioterapias y la prescripcin inicial
es hospitalaria con receta de excepcin, que se renueva
en consulta durante 12 meses (especialistas en reumatologa, gastroenterologa, ciruga digestiva, dermatologa o
medicina interna). La dosis inicial es de 80 mg en aplicacin subcutnea, 40 mg la semana siguiente y 40 mg
cada 2 semanas en tratamiento continuo. La ecacia es
parecida a la del iniximab a corto plazo, con el 71% de
pacientes mejorados en el 75% o ms a las 16 semanas de
tratamiento, el 20% de ellos con desaparicin completa
de los signos y los sntomas de la enfermedad (PASI 100).
La respuesta se mantiene en los estudios prospectivos a
no, pese al posible desarrollo de anticuerpos antiadali1 a
mumab en el 8,4-10% de los pacientes (estos anticuerpos
no inducen efectos adversos). Las interrupciones del tratamiento son posibles, sin rebote ni efecto adverso grave
de naturaleza inmunoalrgica. En alrededor del 30% de
los pacientes se producen recidivas dentro de los 5 meses
siguientes a la interrupcin del tratamiento. Las contraindicaciones, las precauciones de uso y la evaluacin
preteraputica son idnticas a las de los otros anti-TNF-.
Los efectos adversos principales son las infecciones (tuberculosis, infecciones bacterianas cutneas y de las vas
respiratorias en especial y, con menos frecuencia, legionelosis e infecciones virales). Aunque los datos a corto
plazo de los ensayos clnicos en la psoriasis no revelan un
riesgo excesivo de cncer, esto no ha sido formalmente
excluido, lo que impone una vigilancia a largo plazo de
los pacientes. Unos pocos casos de linfoma T hepatoesplnico han sido comunicados en pacientes tratados por
enfermedad de Crohn con adalimumab asociado a otros
inmunosupresores (azatioprina o 6-mercaptopurina). Las
reacciones locales en el lugar de la inyeccin se observan
nalado pocas reaccioen el 10% de los pacientes. Se han se
nes analcticas o inmunoalrgicas graves (enfermedad
srica, vasculitis) y algunas lesiones desmielinizantes centrales (neuritis ptica retrobulbar, esclerosis mltiple) o
perifricas (sndrome de Guillain-Barr). En menos del
1% de los casos se observaron reacciones cutneas psoriasiformes o eccematiformes, liquenoides, alopecia areata,
granulomas anulares, sndromes lpicos cutneos y/o articulares y una elevacin transitoria y asintomtica de
las transaminasas. A corto plazo, los metaanlisis de los
ensayos aleatorizados han demostrado que los patrones

15

E 98-520-A-10  Psoriasis

de tolerabilidad ms seguros eran los del adalimumab


y del etanercept, mientras que el iniximab se vinculaba a una incidencia ms elevada de efectos adversos
serios.
Inhibidor de la IL-12/IL-23
Ustekinumab. El ustekinumab es un anticuerpo
monoclonal IgG1 totalmente humano que bloquea la
subunidad p40 comn a dos citocinas: IL-12 e IL-23. stas
desempe
nan un papel considerable en la siopatologa
de la psoriasis [50] . El ustekinumab, de comercializacin
reciente, est indicado para el tratamiento de la psoriasis
en placas de moderada a grave, en los pacientes adultos que no responden a otros tratamientos sistmicos
como la ciclosporina, el metotrexato o la PUVAterapia,
o en los que estos tratamientos estn contraindicados
o se toleran mal. El ustekinumab se presenta en una
jeringa preparada y requiere una prescripcin hospitalaria inicial efectuada por un dermatlogo, receta que debe
ser renovada anualmente por un dermatlogo del hospital. El esquema teraputico contempla una inyeccin
subcutnea cada 3 meses, despus de dos inyecciones de
induccin al iniciar el tratamiento y a la cuarta semana.
La dosis se ajusta al peso del paciente: 45 mg hasta los
100 kg y 90 mg por encima de este peso. La interrupcin
del tratamiento se considera ante la falta de respuesta tras
28 semanas de tratamiento. En tres estudios de fase III se
ha evaluado la ecacia del ustekinumab en la psoriasis.
En dos ensayos frente a placebo, los estudios PHOENIX 1
y 2 [51, 52] , se ha demostrado que el 67 y el 72% de los
pacientes alcanzaban el PASI 75. En un estudio frente al
etanercept (ACCEPT [53] ) se ha demostrado una ecacia del
ustekinumab en porcentaje de pacientes que alcanzaban
el PASI 75 a las 12 semanas (el 68% de los pacientes tratados con 45 mg de ustekinumab, frente al 57% de los
tratados con 50 mg de etanercept dos veces por semana).
La mejora mxima se obtiene entre las 20-24 semanas y
persiste con un tratamiento continuo. Tras la interrupcin del tratamiento, la recada se produce en un lapso
promedio de 15 semanas, sin rebote de la psoriasis. Este
tratamiento tambin ha sido evaluado en un ensayo de
fase II en el reumatismo psorisico, pero la ecacia sera
ligeramente menor que la de los inhibidores del TNF (alrededor del 42% de los pacientes obtuvo un 20% de mejora
en su escala de gravedad articular, frente al 14% de los
pacientes en el grupo con placebo). Los datos recogidos a
nos del estudio de fase II y de los estudios PHOENIX 1,
3 a
2 y ACCEPT revelan una tolerabilidad al ustekinumab
comparable al placebo. Entre los efectos adversos ms
frecuentes se mencionan infecciones respiratorias, rinofaringitis, artralgias, tos y cefaleas. Las reacciones en el lugar
de la inyeccin son infrecuentes (0,1%). Los anticuerpos
(neutralizantes) aparecen en el 5% de los pacientes y se
relacionan con una baja respuesta al tratamiento, pero no
correlacionan con las reacciones a las inyecciones. La incidencia de los efectos adversos graves (infecciones graves,
tuberculosis, cncer cutneo amelantico, melantico,
cncer no cutneo, linfomas, accidentes cardiovasculares)
es idntica a la de los grupos de control. No se recomienda ninguna modalidad de vigilancia en especial. Por
precaucin, es preferible no usar ustekinumab durante el
embarazo y la lactancia, ni en los pacientes menores de
nos.
20 a
Molculas biolgicas sin autorizacin de
comercializacin para la psoriasis
El alefacept es una protena de fusin constituida por
la subunidad LFA-3 y el fragmento Fc de una IgG1. Al
unirse a la molcula CD2 de los linfocitos T, inhibe las
interacciones de stos con los queratinocitos y las clulas presentadoras de antgeno. Tambin permite eliminar
por apoptosis los linfocitos T de memoria, preservando los
linfocitos T inactivos [54] . No se han observado signos clnicos signicativos de inmunosupresin, de infecciones

16

oportunistas o de tumores [55] . Esta molcula se comercializa en Estados Unidos pero no en pases de nuestro
entorno.
Tratamientos en fase de evaluacin
steres del cido fumrico. En Alemania, por ejemplo, se usan para el tratamiento de la psoriasis desde hace
nos. Permiten mejorar el PASI en el 80% desunos 15 a
pus de 4 meses de tratamiento [56] . En 1999, las reglas de
uso de los steres del cido fumrico en el tratamiento
de la psoriasis grave se establecieron en una conferencia de consenso [57] . El dimetilfumarato es el constituyente
principal de los steres del cido fumrico y un inhibidor
potencial del factor de transcripcin nuclear NF-B, efecto
que genera una induccin de la apoptosis de las clulas T
humanas [58] . Los steres del cido fumrico se usan para
tratar la psoriasis de moderada a grave en pacientes de
nos de edad, con intolerabilidad o resistenal menos 18 a
cia a los tratamientos sistmicos clsicos. En el 10-15% de
los pacientes debe interrumpirse el tratamiento a causa de
los efectos secundarios (alteraciones digestivas, enrojecimiento cutneo, linfopenia, eosinolia, etc.).
Forma tpica del metotrexato. La aplicacin tpica
del metotrexato en el tratamiento de la psoriasis es limitada debido a su escasa difusin a travs de la capa
crnea. En las investigaciones clnicas se intenta eludir
nos. Se ha preparado una
este obstculo desde hace a
nueva formulacin liposomal del metotrexato para uso
drmico. En la prueba de penetracin cutnea se detecta
hasta el 50% de la dosis administrada en la piel gracias a
los liposomas deformables [59] . Otra va de investigacin
es la inclusin de un surfactante como el transcutol y
de cido saliclico para aumentar la absorcin transdrmica [60] .
22-oxacalcitriol. Es un nuevo anlogo de la vitamina D que en Japn se aplica de forma tpica para el
tratamiento de la psoriasis. In vitro, reduce diez veces ms
que el calcipotriol y el tacalcitol la proliferacin de los
queratinocitos y, adems, disminuye el riesgo de hipercalcemia [61, 62] .
Macrlidos inmunosupresores de uso tpico [63]
Esta clase de medicamentos contiene molculas nuevas
como el tacrolims, el pimecrolims y el sirolims. Sus
acciones inmunosupresoras son producto de la inhibicin
de los linfocitos T.
Tacrolims. El tratamiento con tacrolims por va
oral es ecaz en las psoriasis graves y resistentes, a costa
de algunos efectos secundarios [64] . El sitio de accin principal del tacrolims se localiza en los linfocitos T, hecho
que induce una disminucin de la produccin de IL-2,
4, 5 y 13, de GM-CSF, de INF- y de TNF- [65] . La forma
tpica de tacrolims sera poco ecaz en el tratamiento de
la psoriasis en placas, probablemente debido a la escasa
penetracin de la pomada a travs de las placas de psoriasis [66] . Por el contrario, el tacrolims tpico sera ms
ecaz para el tratamiento de placas poco gruesas de psoriasis de la cara, las zonas genitales y los pliegues [67, 68] .
Pimecrolims. El pimecrolims es un derivado semisinttico macrolactmico de la ascomicina que inhibe la
produccin de citocinas inamatorias de tipo TH1 (IL-2,
INF-) y TH2 (IL-4, IL-10) y la desgranulacin de mastocitos con un bajo potencial inmunosupresor sistmico [69] .
Se ha demostrado la ecacia de la molcula en el tratamiento por va oral de las psoriasis de moderadas a
graves [70] . El pimecrolims en crema es ecaz en el tratamiento de la psoriasis de los pliegues y la tolerabilidad
es buena [71] , pero sera menos ecaz que la betametasona
al 0,1% [72] .
Sirolims. Bloquea la proliferacin de los linfocitos T inducida por la IL-2 a travs de la inhibicin de
la protena mTOR (diana de rapamicina en clulas de
mamfero), que es la diana celular del sirolims [73] . En
un estudio europeo multicntrico, la administracin del
sirolims por va sistmica asociado a la ciclosporina en
EMC - Dermatologa

Psoriasis  E 98-520-A-10

dosis infrateraputicas ha demostrado ser ecaz en el


tratamiento de la psoriasis, permitiendo reducir la nefrotoxicidad de esta ltima [74] . En un estudio piloto reciente
se ha demostrado que el sirolims tpico penetraba a
travs de la piel normal y que podra tener un efecto
antipsorisico e inmunosupresor [75] .
Bioterapias en estudio [76]
Abatacept. El abatacept es una protena soluble que
inhibe la activacin de los linfocitos T, remedando a una
protena de supercie de los linfocitos T necesaria para
que ste sea activado por las clulas presentadoras de antgenos. Esta molcula ha sido evaluada en el reumatismo
psorisico [77] . Todos los pacientes incluidos tenan lesiones cutneas. Los autores han comunicado una reduccin
del PASI > 50% en 3 meses.
Certolizumab. Es un anticuerpo anti-TNF- pegilado
cuyos ensayos clnicos se encuentran en fase II. En un estudio de 176 pacientes, con criterios de seleccin habituales
para las bioterapias e inyecciones subcutneas de 200 mg,
400 mg o placebo cada 15 das, con el producto activo el
PASI 75 se alcanza en el 80 y el 86% de los casos, con
buena tolerabilidad [78] . Este medicamento ya se usa en la
enfermedad de Crohn y la artritis reumatoide.
Golimumab. Es un anticuerpo monoclonal anti-TNF evaluado por los reumatlogos en el reumatismo
psorisico, de forma conjunta con la psoriasis cutnea y la
nas (PASI y NAPSI). En la dosis aceptada
psoriasis de las u
por la Food and Drug Administration (FDA) de 50 mg por
semana, el PASI 75 se obtiene en slo el 40% de los casos
en 6 meses con inyecciones mensuales, frente al 3% con
el placebo [79] .
Anti-IL-23. Hay ensayos de fase II en curso con relacin a un anti-IL-23 administrado por va subcutnea
dirigido a la subunidad p19 especca de la IL-23, sin afectar la IL-12 ni a la va inamatoria Th1.
Anti-IL-17 [80] . La IL-17 es producida por clulas del
sistema inmunitario innato y adaptativo, entre las cuales estn las clulas T CD4 (Th17). Dos isoformas de IL17,
IL-17A e IL-17F son expresadas por los linfocitos T. En
ensayos de fase II se encuentran dos anticuerpos contra
el receptor de la IL-17 (que inhibe todas las isoformas de
sta).
Anti-IL-22. La IL-22, otra citocina importante de la
va Th17/Th22 elevada en la psoriasis, cumple una funcin principal en la proliferacin epidrmica y constituye,
por tanto, otra va teraputica en el tratamiento de la psoriasis. Un anticuerpo monoclonal anti-IL-22 se encuentra
en fase de ensayo precoz.
Otros agentes biolgicos. Se encuentra en experimentacin un tratamiento biolgico dirigido al ligando 1
de la glucoprotena P-selectina, que se expresa en la supercie de las clulas T activadas; la unin con la P-selectina
sobre las clulas endoteliales es la que permite la penetracin de las clulas T en los tejidos inamados.
Peque
nas molculas inhibidoras [68] .
Inhibidores de la fosfodiesterasa [81] . El apremilast es un
inhibidor de la fosfodiesterasa 4 que se encuentra en
ensayo de fase III. Limita la secrecin de citocinas proinamatorias como TNF- y el INF- por las clulas
proinamatorias.
Inhibidores de las cinasas [82] . Las cinasas Janus (JAK) son
una familia de molculas de tipo tirosina cinasa implicanalizacin, responsables sobre todo
das en varias vas de se
de la supervivencia y de la proliferacin celular. Se encuentran en desarrollo varios inhibidores de las JAK para el
tratamiento de la psoriasis.

 Indicaciones teraputicas
Dependen del tipo de psoriasis (forma clnica, extensin de las lesiones, localizacin) y de la pretensin de
un blanqueamiento ms o menos completo por parte del
EMC - Dermatologa

paciente en funcin del efecto de la psoriasis sobre su


calidad de vida. Adems, es fundamental establecer los
riesgos y los inconvenientes de los diversos tratamientos, y cotejarlos con el benecio esperado. Para la eleccin
teraputica tambin debe tenerse en cuenta la respuesta
de la psoriasis a los tratamientos anteriores.

Psoriasis vulgar de extensin limitada


En este caso, suele bastar el tratamiento local.

Tratamiento de ataque
Primera eleccin
Un derivado de la vitamina D o la asociacin
calcipotriol-dermocorticoide en caso de intolerabilidad a
la vitamina D o de ecacia insuciente.
Segunda eleccin
Primero queratolticos y despus dermocorticoides.
Tercera eleccin
Tazaroteno o reductores, de uso ms delicado.

Tratamiento de mantenimiento
Reduccin progresiva de uno de los tratamientos precedentes y sustitucin por un emoliente o abstencin
teraputica.

Psoriasis vulgar extendida


Tratamiento de ataque
Primera eleccin
Fototerapia UVB o PUVAterapia. La eleccin de una u
otra depende de varios elementos:
edad del enfermo: los UVB seran preferibles en la persona joven;
antecedente de mayor ecacia de uno de estos mtodos
en el enfermo;
contraindicaciones relativas a la administracin de psoralenos.
La tendencia es privilegiar los UVB de espectro reducido
(TL01) en la mayora de los casos.
Segunda eleccin
Retinoides sistmicos y PUVAterapia (re-PUVA): permiten reducir la cantidad total de julios.
Tercera eleccin
Ciclosporina o metotrexato (preferible en el anciano y
en las psoriasis asociadas a una artropata grave).
Cuarta eleccin
Bioterapia (por fracaso, intolerabilidad o contraindicacin de los dos tratamientos sistmicos precedentes).

Tratamiento de mantenimiento
Tratamiento local solo, si es posible, o alternancia de los
tratamientos mayores para limitar los efectos secundarios.
Aparte del etanercept, que puede usarse en ciclos discontinuos, no se recomienda interrumpir las otras bioterapias
si se revelan ecaces.

Eritrodermia psorisica
La hospitalizacin (riesgos infecciosos, metablicos y
cardiovasculares) y la bsqueda de factores favorecedores
son obligatorias.
El tratamiento local es indispensable (dermocorticoides, emolientes). El metotrexato y la acitretina son ecaces
pero deben usarse en dosis baja (20 mg/d la acitretina y
10 mg/semana el metotrexato). La acitretina puede agravar los procesos inamatorios tras unos cuantos das de
uso. La fototerapia slo ha de indicarse en una segunda

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E 98-520-A-10  Psoriasis

fase, cuando el eritema haya experimentado una regresin parcial. La ciclosporina no ha sido evaluada en las
eritrodermias psorisicas. Los trastornos metablicos y la
deshidratacin deben conducir a la prudencia, administrando inicialmente dosis bajas, del orden de 2-2,5 mg/kg
al da.

Psoriasis pustulosas
Primera eleccin
Los retinoides se prescriben en dosis de 0,5-1 mg por
da en la psoriasis pustulosa palmoplantar y de 1 mg/kg/d
en la psoriasis pustulosa generalizada. sta debe tratarse
en el hospital y recibir la misma monitorizacin que la
eritrodermia psorisica.

Segunda eleccin
El metotrexato o la PUVAterapia.

Se han sugerido tambin inyecciones dentro de la


matriz;
la avulsin qumica con urea puede ser necesaria en las
formas con hiperqueratosis intensa.
Los tratamientos sistmicos slo deben prescribirse en
las formas graves. Se trata de la PUVAterapia localizada,
muy aleatoria, o de los retinoides, que sobre todo son
ecaces ante la posibilidad de una psoriasis pustulosa
asociada. Sin embargo, los retinoides pueden agravar la
oniclisis y causar una gran fragilidad ungueal o una
paroniquia crnica. El metotrexato puede ser ecaz, pero
nas y, por tanto, su accin
retrasa el crecimiento de las u
es lenta. El efecto ms notable es el de la ciclosporina,
debido a su ecacia y a que acelera el crecimiento de
na. La dicultad reside en hallar un tratamiento de
la u
mantenimiento para los pacientes con recadas rpidas o
que presentan un efecto de rebote tras la interrupcin
del tratamiento. Los anti-TNF-, especialmente el iniximab, pueden considerarse si fracasan los tratamientos
precedentes.

Psoriasis artroptica

Psoriasis de los pliegues

Los AINE son ampliamente utilizados por los reumatlogos, a pesar de que pueden agravar la psoriasis. En las
formas graves, el metotrexato es el ms activo. La ecacia
de la ciclosporina y de los retinoides es ms inconstante y,
adems, estos ltimos deben evitarse en las formas axiales
a causa del riesgo de entesopata calcicante. Los agentes
biolgicos anti-TNF- (iniximab, etanercept, adalimumab) se usan como segunda eleccin.

El tratamiento suele ser difcil. Pueden usarse algunos


anlogos de la vitamina D3, en especial el calcitriol, a
veces con una tolerabilidad bastante buena. Es posible
indicar dermocorticoides, pero tienen un efecto atroante
e inducen el desarrollo de intertrigos bacterianos o micticos.

Psoriasis del ni
no
Las psoriasis en gotas eruptivas, en ocasiones postinfecciosas, pueden experimentar una regresin con
antibiticos y tratamiento local. Se recomienda acortar
los tratamientos con dermocorticoides de alto o muy alto
no de corta edad la
nivel de actividad, ya que en el ni
absorcin percutnea es muy elevada.
Las psoriasis en placas diseminadas, si fracasan los tratamientos locales, se tratan bsicamente con fototerapia
UVB. Como segunda eleccin se consideran los retinoides en dosis de 0,5 mg/kg al da; en caso de emplearse
nos necesitan una vigilancia osteoartidurante varios a
cular estricta. El metotrexato y la ciclosporina, en los
pocos casos en que estn indicados, son bien tolerados
no. Por ltimo, a partir de los 6 a
nos de edad
por el ni
puede indicarse etanercept por va subcutnea en dosis
de 0,8 mg/kg/semana, con una dosis mxima de 50 mg
por semana.

Psoriasis palmoplantar
En las formas de hiperqueratosis palmoplantar, un
potente tratamiento queratoltico permite el decapado de
las lesiones; luego se indican corticoides de alto nivel de
actividad, en algunos casos bajo un apsito oclusivo. Para
mantener el decapado suelen ser tiles los retinoides por
va oral, que pueden asociarse a la PUVAterapia localizada. Los corticoides locales potentes suelen ser ecaces
en la pustulosis palmoplantar. En las formas resistentes a
los tratamientos locales, la acitretina es a menudo ecaz.
Otra posibilidad es la PUVAterapia.

Puntos esenciales
La forma clsica es la psoriasis en placas; las
zonas de predileccin son las caras de extensin de
los miembros, la regin lumbosacra, la cara anterior de las rodillas, las regiones pretibiales, el cuero
cabelludo y/o las u
nas.
Las formas graves son eritrodrmicas, pustulosas
o artropticas.
Desde el punto de vista histolgico, asocia
hiperplasia epidrmica, trastornos de la diferenciacin de los queratinocitos y reacciones drmicas
inamatorias.
La evaluacin objetiva de la lesin cutnea de la
psoriasis (escala PASI) y su inuencia sobre la calidad de vida del paciente (DLQI) son elementos
fundamentales para la decisin teraputica.
Los tratamientos tpicos se pueden usar solos
o asociados entre s en las psoriasis poco extensas
(lesin de menos del 10% de la supercie corporal)
y estables. Tambin ocupan un lugar principal en
algunas localizaciones como el cuero cabelludo y
los pliegues.
Los tratamientos sistmicos se indican si los
tratamientos locales se tornan difciles ante la
extensin de la psoriasis y la resistencia a los tratamientos locales o cuando la psoriasis repercute de
forma considerable sobre la calidad de vida.

Psoriasis de la u
na

Psoriasis del cuero cabelludo

El tratamiento es prolongado, difcil y a menudo decepcionante. En esta zona es fundamental limitar el efecto
Koebner. Los tratamientos locales principales son:
los corticoides de clase 1 aplicados mediante masajes
periungueales, en general con un resultado moderado.

En caso de hiperqueratosis intensa viene bien usar agentes reductores, en especial preparaciones a base de urea al
30% o cido saliclico en concentraciones del 15-25%. Eliminadas las escamas, son muy tiles los dermocorticoides
en forma de locin, gel, crema o champ (pronto estar

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EMC - Dermatologa

Psoriasis  E 98-520-A-10

disponible una presentacin en espuma), en ocasiones


asociados a los anlogos de la vitamina D3 (calcipotriol).
Si la psoriasis del cuero cabelludo se asocia a una psoriasis
del resto del cuerpo, se indican los tratamientos sistmicos
ya citados.

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A. Du-Thanh.
Universit Montpellier-I, Facult de mdecine Montpellier, Dpartement de dermatologie, Hpital Saint-loi, 80, avenue Augustin-Fliche,
34295 Montpellier, France.
D. Jullien.
Universit de Lyon, Lyon, 69003, France.
Universit Lyon 1, Facult de mdecine Lyon-Est, France.
Hospices civils de Lyon, Service de dermatologie, Hpital douard-Herriot, Lyon, 69437, France.
C. Girard (celine-girard@chu-montpellier.fr).
Universit Montpellier-I, Facult de mdecine Montpellier, Dpartement de dermatologie, Hpital Saint-loi, 80, avenue Augustin-Fliche,
34295 Montpellier, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Du-Thanh A, Jullien D, Girard C. Psoriasis. EMC - Dermatologa
2013;47(4):1-21 [Artculo E 98-520-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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