TORRE DE DAVID

Aplicativo PK/PD en Antibioticoterapia

Medelln, 01 de Noviembre de 2016
Estimados Colegas
HONORABLE CUERPO MDICO

Asunto: presentacin del Aplicativo Torre de David

Ad portas de la Era Post Antibiticos adems de crear nuevos medicamentos antiinfecciosos
debemos disear programas para fomentar el Uso Efectivo y Seguro de los Antimicrobianos
usando Dosis Individualizadas Ajustadas por Pk/Pd en vez de las dosis estndar. Existe
suficiente evidencia cientfica que soporta la conclusin de que para conseguir un manejo ms
optimizado de las infecciones simples y complejas es necesario utilizar los antibiticos
conforme a los ndices Pk/Pd, segn cada tipo de medicamento y monitorizar los niveles de los
antimicrobianos en algunas situaciones, adems de tener en cuenta el foco de infeccin y la
difusin de los antimicrobianos al mismo. De esta manera se puede mejorar la eficacia clnica y
reducir la potencial toxicidad de los antimicrobianos.
Utilizando el software Torre de David he realizado la investigacin: Estudio Descriptivo y
Comparativo de las Dosis Estndar presentadas en la Gua Sanford versus las Dosis
Individualizadas y Ajustadas por Pk/Pd usando el Aplicativo www.torrededavid.net con
base en la CIM90 presentadas en el CLSI y el EUCAST ao 2016, y cuyos resultados y
conclusiones se publicarn prximamente, y que son muy preocupantes y nos deben conducir
a tomar medidas drsticas en los ajustes de dosis, de lo contrario como deca la OMS en el
2011: "S no actuamos hoy, no habr futuro"
Seguimos sumando esfuerzos para combatir la Multirresistencia Antimicrobiana, ya son ms de
300.000 personas, en todo el mundo, que conocen el aplicativo. Necesitamos apoyo
institucional para sostenerlo gratuitamente en la web y realizar el despliegue e implementacin
a nivel institucional para lograr el objetivo de llegar a la mayor cantidad posible de Mdicos,
Enfermeras, Farmacuticos y Microbilogos (Bacterilogos) para el fomento del Uso Efectivo y
Seguro de los Antimicrobianos.
Muchas gracias por su atencin.
Atentamente,
DAVID E. GUERRA M.
Mdico Farmaclogo
Autor

Autor: David E. Guerra M. Mdico Farmaclogo.

drdavidguerra@gmail.com y drdavidguerra@hotmail.com
Medelln - Colombia

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Aplicativo PK/PD en Antibioticoterapia

TORRE
DE

DAVID
www.torrededavid.net
AUTOR:

DAVID ELOY GUERRA MAZO

Mdico y Cirujano
Universidad Pontificia Bolivariana

Especialista en Farmacologa
Universidad de Antioquia
Medelln - Colombia

Autor: David E. Guerra M. Mdico Farmaclogo.

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Aplicativo PK/PD en Antibioticoterapia
PROLOGO
TORRE DE DAVID, www.torrededavid.net, es un Aplicativo PK/PD para la
terapia Individualizada con los Medicamentos, tendencia futura de la
Teraputica, en la cual los parmetros Farmacocinticos (PK) y
Farmacodinmicos (PD) propios de cada medicamento y de cada individuo
pretenden resultados especficos ajustados a la realidad de cada paciente, a
diferencia de las guas actuales basadas en aspectos generales.
Esta aplicacin tiene en cuenta las relaciones entre El Paciente, El
Medicamento y La Bacteria. Con el paciente considera los siguientes aspectos:
Sexo, Edad, Talla, Peso, Funcin Renal, la Concentracin de Albumina
plasmtica y el Volumen de Distribucin variable en pacientes en estado crtico;
con la bacteria considera la Concentracin Inhibitoria Mnima 90 (CIM90)
reportado en el antibiograma o en las bases de datos (EUCAST y CLSI),
adems incluye un panel que restringe la seleccin de antimicrobianos segn el
Fenotipo o Mecanismo de Resistencia reportado; y con el medicamento se
consideran los parmetros Farmacocinticos y Farmacodinmicos especficos.
Hace parte integral del aplicativo el libro Gua Bsica en Uso Correcto de
Antibacterianos, de mi autora, Resumen Monogrfico, de consulta mediante
un vnculo en las Referencias, dirigida al Honorable Cuerpo Mdico como
herramienta para el Uso Correcto de Medicamentos captulo Antibacterianos,
tema prioritario dada la alta incidencia en la Resistencia Bacteriana.
En el libro se describen los criterios para seleccionar un antibacteriano, la
clasificacin actual, la dosis en neonatos, nios y adultos, y la descripcin de
cada grupo antibacteriano con: generalidades, mecanismos de accin,
espectro, indicaciones, y toxicidad (efectos secundarios, reacciones adversas,
efectos txicos) y precauciones.
Como gua est sometida al criterio mdico, y corresponde al prescriptor
revisar el tema de una forma ms amplia cuando as lo amerite el caso (Ver
lecturas sugeridas).
Espero que esta obra sea de gran utilidad para la correcta utilizacin de los
medicamentos antimicrobianos, en beneficio de nuestros pacientes y del
equilibrio ecolgico.
David E. Guerra M.
Autor

Autor: David E. Guerra M. Mdico Farmaclogo.

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GUA PARA USAR TORRE DE DAVID Versin Premium 2016
1- Introducir su usuario y contrasea suministrada para uso personal o institucional.
2- Entrar al aplicativo dando Clic a la imagen de la calculadora.
3- Al llenar la identificacin podrs hacerle seguimiento a tu paciente. El aplicativo asignar un
serial diferente para proteger la privacidad del(a) paciente.
4- Llenar la informacin especfica solicitada del(a) paciente en la celda correspondiente.
Como la edad est calculada en aos, para los menores de un ao se debe usar decimales
(# de meses 12), y el peso debe ser en Kilogramos. Al llenar el dato de la Creatinina se
calcula la Tasa de Filtracin Glomerular (TFG) con la frmula de Cockroft- Gault ajustada o
de Schwartz en nios.
NOTA: La Albumina del paciente es importante conocerla en casos de condiciones de
modificacin:
Por dilucin: Obesidad, Gestacin, Insuficiencia Cardiaca, Corpulmonale, pericarditis, etc.
Por disminucin de la sntesis: Desnutricin, Mal absorcin gastrointestinal, Quemaduras
graves, Tumores, Inflamaciones o Infecciones graves, Tuberculosis, Cirrosis heptica o
Hepatopatas graves, Envejecimiento, Sarcoidosis, Amiloidosis, etc.
Por prdidas: Nefrosis, Glomerulonefritis, fistulas de alto dbito, diarreas crnicas, etc.
5- Para llenar los diagnsticos debes poner el cdigo CIE10 en cada casilla, sino lo recuerdas
con el nombre del diagnstico lo buscar.
6- Los datos cinticos del medicamento se llenan automticamente al seleccionar el
Medicamento, mediante la pestaa. En el caso del Volumen de Distribucin (Vd) permite
cambios para los pacientes en Estado Crtico, donde este valor cambia, y generalmente en
los Medicamentos hidrosolubles se aumenta hasta 2 a 4 veces (ver Referencias).Los
antibacterianos disponibles estn ordenados alfabticamente en espaol. Recuerda que
estos datos admiten rangos de hasta 1 a 2 Desviaciones Estndar (SD), por la variabilidad
intra e interindividual.
7- Escribe el Nombre de la Bacteria y el Fenotipo o Mecanismo de Resistencia para activar el
panel de seleccin. Escriba la Concentracin Inhibitoria Mnima 90 (CIM90) de la bacteria
reportada en el antibiograma, o consultada en el EUCASTo el CLSI. Estos datos servirn
para anlisis clnicos y epidemiolgicos.
8- Al confirmar el software calcula los parmetros teraputicos farmacocinticos y
farmacodinmicos (PK/PD),y suministra UNA DOSIS SUGERIDA AJUSTADA con la cual
podrs alcanzar el objetivo, acorde con una Meta pre-establecida segn el tipo de
Antimicrobiano; pero la Meta admite modificaciones s quieres saber cul sera la NUEVA
DOSIS SUGERIDA AJUSTADA en ese caso especial.
9- Al desarrollar modelos PK/PD se busca mejorar la eficiencia del uso de los agentes
antimicrobianos. El logro de esta metodologa es describir, predecir y comprender la
evolucin temporal del efecto antibitico en funcin de la dosis administrada, orientado no
solo a garantizar la Eficacia Clnica (mejora del(a) paciente), sino principalmente a lograr
una mayor Eficacia Antibitica (erradicacin bacteriana) y tambin limitar y retardar la
resistencia bacteriana.
10- La utilizacin de los modelos PK/PD por si mismos no garantizan la Efectividad
Teraputica y Antibitica, adems de su Prescripcin correcta acorde con el juicio clnico o
criterio mdico, deben concurrir la Dispensacin correcta por el farmacutico, la
Administracin correcta por el personal de enfermera y el Uso correcto por el(a) paciente o
su cuidador, un correcto manejo del medicamento en el Sistema de Suministros, y
finalmente garantizar la Calidad del Antibitico (Equivalencia teraputica).
11- Al hacer uso de la calculadora el usuario manifiesta que ha ledo este Manual de Uso,
y acepta que la decisin final sobre el Plan de Tratamiento para su paciente est
basada en su criterio mdico y es de su absoluta responsabilidad.

Autor: David E. Guerra M. Mdico Farmaclogo.

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Accin PICO DEPENDIENTE:

PICO TERAPETICO:

Cp mx/CIM90
El

EPA*

se

obtiene

con

picos

mayores a 10 a 12:
Aminoglucsidos
Fluorquinolonas
Nitroimidazoles
Polipptidos
*EPA: Efecto Post Antibitico

Autor: David E. Guerra M. Mdico Farmaclogo.

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Accin TASA DEPENDIENTE:

TASA TERAPETICA:

ABC/CIM90
La inhibicin de la capacidad de generar
RESISTENCIA se obtiene con relaciones mayores a
25 en Inmunocompetentes y mayores a 125 a 150 en
Inmunocomprometidos e infecciones severas:

Aminoglucsidos

Macrlidos

Carbapenems

Estreptograminas

Oxazolidinonas

Fluorquinolonas

Rifamicinas

Glucopptidos y

Tetraciclinas

Azalidos

Lipopptidos

Autor: David E. Guerra M. Mdico Farmaclogo.

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Accin TIEMPO DEPENDIENTE:

TIEMPO TERAPETICO:

t/CIM90
La inhibicin de la capacidad de generar
RESISTENCIA se obtiene con relaciones mayores a
40 a 50 % del Intervalo (T):

Anfenicoles

Carbapenems

Cefalosporinas

Diaminopirimidinas

Estreptograminas

Fosfomicinas

Glucopptidos

Lincosaminas

Macrlidos

Monobactmicos

Oxazolidinonas

Penicilinas

Sulfonamidas

Tetraciclinas

Lipopptidos

Autor: David E. Guerra M. Mdico Farmaclogo.

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EVIDENCIA CLNICA SOBRE

APLICACIN PK/PD
Frmaco

Modelo/ microorganismo (clase)

ndice / Breakpoint PK/PD

Eficacia

Referencia

Sinusitis y otitis media humanos

TC>MIC > 40%

> 80% recuperacin bacteriolgica

Craig (2001a)

Infecciones del tracto respiratorio humanos

TC>MIC > 40%

100% recuperacin bacteriolgica

Dagan y col. (2001)

Pacientes inmunocompetentes

TC>MIC 30% - 40%

Recuperacin clnica

Fantin (2006)

Betalactmicos

Bacilos gramnegativos y Streptococcus

TC>MIC 40% - 50%

TC>MIC 60% - 70%

Eficacia bacteriolgica (85% -100%).

Actividad bactericida mxima

Craig (2001)

Betalactmicos

Modelo animal
Modelo animal

TC>MIC 90% - 100%

TC>MIC 50% - 60%

Organismos sin PAE

Organismos con PAE

Vogelman y col. (1988)

TC>MIC 40% - 50%

Eficacia bacteriolgica

Jacob (2001b)

Betalactmicos

Betalactmicos

Betalactmicos

Betalactmicos
Amoxicilina

Ratn neutropnico/S. pneumoniae

TC>MIC 40%
TC>MIC 80%

100% de supervivencia
Efecto bactericida (reduccin 3 unidades log)

Andes y Craig (1998)

Amoxicilina

Infecciones del tracto respiratorio rata

/S. pneumoniae

TC>MIC < 20%

TC>MIC > 30% - 45%

No hay cambio en recuento bacteriano

Mxima recuperacin microbiolgica

Woodnutt y Berry (1999)

Amoxicilina

Modelo PD in vitro/S. pneumoniae (susceptibles)

/7S. pneumoniae (intermedios MIC 0.25
/S. pneumoniae (cepas con
/E. coli

TC>MIC >
TC>MIC >
TC>MIC >
TC>MIC >

Mxima eficacia antibacteriana

Gustafsson y col. (2001)

Amoxicilina

Infeccin del tracto respiratorio en Cerdos

/Haemophilus parasuis

TC>MIC > 80%

Erradicacin bacteriana

Allix y col., 2003

Ampicilina

Modelo PD in vitro (E coli)

AUC0-24h

Resistencia y sobrecrecimiento

White y col. (1989)

Cefalosporinas

Ratn neutropnico/Klebsiella pneumoniae

TC>MIC > 40%

TC>MIC 60% - 70%

Bacteriottico
Bactericida

Craig (1995)

Cefazolina
Ticarcilina
Penicilina

Muslo de ratn neutropnico

/E. coli, P. aeruginosa y S. pneumoniae

TC>MIC 100%
TC>MIC 55%

Eficacia microbiolgica

Cefepima

Humanos/infeccin por gramnegativos

TC>MIC 83% - 95%

Cmax/MIC 4.3

80% a 90% de recuperacin microbiolgica

Cefprozil

Muslo de ratn neutropnico/S. pneumoniae

TC>MIC 40% - 50%

TC>MIC 50%

Mxima actividad bactericida

Mxima supervivencia

Nicolau y col. (2000)

Ceftriaxona

Modelo de ratn con meningitis/S. pneumoniae

T>MBC 95% a 100%

Eficacia bacteriolgica (esterilizacin LCR)

Lutsar y col. (1997)

Penicilina

Modelo de infeccin conejos/Pneumococcus

Modelo de peritonitis ratn/Pneumococcus

TC>MIC > 35%, Cmax/MIC 5

TC>MIC > 65%, Cmax/MIC 15

Actividad bactericia mxima

Actividad bactericia mxima

Erlendsdottir y col. (2001)

Modelo PD in vitro/S. pneumoniae

(cultivo simple o micto)

TC>MIC > 40% - 50%

Cmax/MIC =10

Erradicacin bacteriana

Kunsden y col. (2003)

Penicilinas

Modelo animal/Microorganismos gramnegativos

Modelo animal/Staphilococcus spp.

TC>MIC > 30% - 40% / 60% - 70%

TC>MIC > 20% - 30% / 40% - 50%

Bacteriosttico/Mxima actividad bactericida

Bacteriosttico/Mxima actividad bactericida

Craig (ISAP diapo)

Piperacilina

Diferentes enfermedades infecciosas (humanos)/

Microorganismos sensibles

TC>MIC = 97%
TC>MIC = 71.5%
TC>MIC = 90%

Recuperacin clnica
Fallo tratamiento
Corte recuperacin/fallo tratamiento

Sdaba y col. (2004)

Penicilinas

50%
50%
60% y Cmax/MIC = 10
80%

Vogelman y col. (1988)

/S. aureus

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Tam y col. (2002)

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Table 1: Studies reporting pharmacokinetic/pharmacodynamic indices from preclinical and clinical assessments, by antibiotic class
PK/PD INDICES: Antibiotic Class
Preclinical studies
Clinical studies
Concentration-dependent
Aminoglycosides

Maximum kil ing (43)

Resistance suppression (87)

AUC 024/MIC 80100

Cmax/MIC 1030

Clinical cure (8286)

Microbiological cure

Cmax/MIC 810; AUC/MIC >70

Maximum kil ing (88)

Resistance suppression (90, 91)
Maximum kil ing (11)
Resistance suppression
Maximum kil ing (11)
Resistance suppression (94)

40% T>MIC
16 MIC; Cmin/MIC > 6,2
6070% T>MIC

4050% T>MIC
4050% T>MIC

Clinical cure (89)

Microbiological cure (17)
Clinical cure (92)
Microbiological cure (16,93)
Clinical cure
Microbiological cure (95)

75% T>MIC; Cmin/MIC 5

54% T>MIC
100% T>MIC
60100% T>MIC; 95% T>4,3xMIC

4050% T>MIC

AUC 024/MIC >30100

Clinical cure (15,86,96,97,98)

AUC 024/MIC 125250; Cmax/MIC

8
AUC 024/MIC 34125; Cmax/MIC 8

Time-dependent
Carbapenems
Cephalosporins
Penicil ins

Concentration-dependent and time-dependent

Fluoroquinolones

Vancomycin

Maximum kil ing (11,96)

Resistance suppression (99,100,101) AUC 024/MIC >160; AUC 024/MPC

22
Maximum kil ing (103)
AUC 024/MIC 86460
Resistance suppression (104) AUC 024/MIC >200
Maximum kil ing

Resistance suppression

Maximum kil ing (105)

50% T>MIC

Microbiological cure (14,86,102)

Clinical cure (20,21)
Microbiological cure (20)
Clinical cure (22)
Microbiological cure (22)
Clinical cure (106,107,108)

AUC 024/MIC 400450

AUC 024/MIC 400
Linezolid
AUC 024/MIC 85; 85% T>MIC
AUC 024/MIC 80120; 85% T>MIC
Tigecycline
AUC 024/MIC >12,817,9; f AUC
024/MIC 0,9
Resistance suppression

Microbiological cure (109,110) AUC 024/MIC 6,917,9

Daptomycin
Maximum kil ing (111,112)
AUC 024/MIC 38442
Clinical cure

Resistance suppression (104) AUC 024/MIC >200

Microbiological cure

Colistin
Maximum kil ing (113,114)
AUC 024/MIC 723
Clinical cure

Resistance suppression

Microbiological cure

AUC 024/MIC=ratio of area under the concentration time curve from 0 to 24 h to minimum inhibitory concentration. Cmax/MIC=ratio of maximum concentration of antibiotic in a dosing
Thaks to: www.thelancet.com/infection Published online April 24, 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(14)70036-2
Ver las citas, entre parentesis, en Referencias de la pgina 11

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RECOMENDACIONES DE CONSENSO MUNDIAL

1. Existe

evidencia clnica amplia de que la escogencia teraputica

EQUIVOCADA llevar a una mayor mortalidad.
2. El laboratorio de microbiologaa, los Comits de Infecciones y el rea
administrativa DEBEN trazar una poltica de educacin y racionalizacin de
los antibiticos en cada Institucin, esto podra evitar complicaciones y
disminuir costos.

Nuevas Evidencias:
3. Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program. IDSA

GUIDE LINE. Clinical Infectious Diseases 2016;62(10):e51e77.

4. Jason A Roberts, et al. Individualised antibiotic dosing for patients who
are critically ill: challenges and potential solutions. Lancet Infect Dis,
April 24, 2014. http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(14)70036-2
5. L. Escobar et al. Consideraciones farmacocinticas en el paciente
crtico. Rev Med Chile 2012; 140: 780-788
6. Julie M. Varghese, BPharm (Hons)a, Jason A. Roberts, PhD, BPharm
(Hons), FSHPa,b,c, Jeffrey Lipman, MBBCh, FCICM, MDa,b. Antimicrobial
Pharmacokinetic (PK) and Pharmacodynamic (PD) Issues in the
Critically Ill with Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Clin 27
(2011) 1934.
David E. Guerra M.
Mdico Farmaclogo
Autor

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Autor: David E. Guerra M. Mdico Farmaclogo.

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Autor: David E. Guerra M. Mdico Farmaclogo.

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