Está en la página 1de 37

ANTECEDENTES.

PRIMERA PARTE
ANTECEDENTES PATOLGICOS:
PERSONALES
Enfermedades Mdicas:
El conocimiento de algunas enfermedades, habitualmente consideradas como objeto de
estudio de la Medicina Interna, es de especial inters para el gineclogo. La diabetes
mellitus es una de las principales. Una diabtica es ms propensa a sufrir infecciones
de cualquier tipo, no escapando las vulvovaginales, sobre todo las micosis (el alto
contenido de glucgeno y la acidez consiguiente ofrecen condiciones propicias), ni la
enfermedad plvica inflamatoria. El prurito vulvar puede ser uno de los primeros
sntomas de la enfermedad. La diabetes no tratada tiene efectos sobre hipotlamo y el
mismo ovario, causando alteraciones menstruales, hasta la amenorrea de larga duracin.
Hoy se conoce que la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina son factores claves
en la fisiopatologa del sndrome de ovarios poliqusticos hiperandrognicos o de
anovulacin crnica andrognica, entidad que se presenta en mujeres jvenes, sobre
todo si hay obesidad androide. El gineclogo que investiga sobre estas enfermedades
en jvenes, pudiera prevenir o retardar la aparicin de la hipertensin arterial, la
obesidad y la diabetes manifiesta de la adulta.
En pacientes peri y posmenopusicas se ha descrito una trada de riesgo para
adenocarcinoma de endometrio, compuesta por obesidad, hipertensin y diabetes. Si la
consultante es diabtica, es necesario saber clasificar la enfermedad,

qu tipo de

tratamiento usa, desde cundo y quin es su mdico tratante, lo que cobra todava ms
importancia si el caso es para tratamiento quirrgico.
En Obstetricia, el valor semiolgico del antecedente diabetes es capital. La
hiperglicemia produce vasculopata, embrio y placentopata. La diabetes se asocia a
abortos, malformaciones, muerte fetal recurrente y fetos macrosmicos, que
condicionan distocia, traumatismo obsttrico y cesreas. Es uno de los principales
factores de riesgo obsttrico preconcepcionales.

El hipotiroidismo se ha asociado tradicionalmente con hipermenorrea y menorragia,


tambin con oligo y amenorrea, Prcticamente todo tipo de disturbio menstrual se ha
imputado a la hipofuncin tiroidea. Est comprobado que el hipotiroidismo primario, al
aumentar la secrecin hipotalmica de Hormona Liberadora de Tirotrofina (TRH), causa
hiperprolactinemia por accin directa sobre los galactotropos o prolactinotropos
hipofisarios, con las consiguientes acciones de la prolactina, sobre el sistema nervioso
central, alterando los pulsos de liberacin de la Hormona Liberadora de Gonadotrofinas
(GnRH), y la esteroidognesis en el cuerpo amarillo, causa de anovulacin y de
insuficiencia de cuerpo lteo. Aproximadamente

el 25% de las pacientes con

hipotiroidismo primario tiene galactorrea o hiperprolactinemia. Para el obstetra, uno de


los pocos retardos mentales prevenible, es el del hijo de la gestante hipotiroidea al ser
debidamente tratada.
El hipertiroidismo tambin se ha sealado como causa de cualquier trastorno
menstrual. Puede producir hipo y oligomenorrea, aborto repetido, muerte fetal y trabajo
de parto prematuro. Es bueno aclarar que la anovulacin no es muy frecuente en la
hipertiroidea. Hay que interrogar sobre tratamiento, uso de radioiodo, tiroidectoma total
o parcial, o medicamentos como el metilmercaptoimidazol o Tapazol que se ha asociado
a patologa en madre, pero con mayor repercusin en el producto de la concepcin.
La galactorrea, definida como cualquier secrecin por los pezones parecida a la leche,
en ausencia de embarazo por un ao al menos, debe ser motivo de indagacin, sobre
todo en mujeres con anomalas menstruales y/o subfertilidad. Ya se ha explicado cmo
la prolactina elevada altera la fisiologa del ciclo menstrual. Ante cualquier antecedente
de galactorrea, debe medirse la hormona en sangre y descartar la presencia de adenoma
hipotlamo-hipofisiario, hipotiroidismo, sndrome de ovarios poliqusticos andrognicos
(OPA), stress e ingestin de medicamentos. Otras causas menos frecuentes de
galactorrea estn constituidas por el herpes zoster, las manipulaciones del pezn (tan
frecuentes acompaando al coito), la ciruga y/o anestesia reciente y algunos tumores
con secrecin hormonal ectpica, como los hepatomas y tumores de clulas de avena
pulmonares. Los medicamentos que incrementan la produccin de prolactina ms
frecuentemente son: los estrgenos y combinaciones anticonceptivas de estrgenos y
progestgenos, los antidepresivos tricclicos (clomipramina, amitriptilina, imipramina,

maprotilina, trimeprimina, etc.), los bloqueadores de hidrogeniones (cimetidina,


ranitidina y otros), antiemticos (clorpromazina, metoclopropamida, domperidona),
antihistamnicos (prometacina y derivados), benzodiazepinas ( diazepan, nitrazepan,
flunitrazepan ), hipotensores derivados de la l-dopa (alfa-metildopa), o reserpina. El
interrogatorio sobre medicamentos es necesario. Se sabe de ms de cien especies
farmacolgicas capaces de aumentar la produccin y secrecin de prolactina.
La acromegalia, con el aumento de hormona de crecimiento y con la
hiperprolactinemia secundaria, produce amenorrea por anovulacin. El excesivo
crecimiento de los tejidos blandos se acompaa de piel grasa, la piel se obscurece a
nivel de los pliegues cutneos (acantosis nigricans).Hay visceromegalia y los genitales
se agrandan. Hemos observado una paciente con debilidad y prdida de la elasticidad
del piso plvico con prolapso genital total, de fcil resolucin por va vaginal pero que
recurri en un corto perodo de tiempo.
El sndrome y la enfermedad de Cushing pueden causar disfuncin menstrual por
diferentes mecanismos: hay hiperandrogenismo, hipercorticismo, hiperprolactinemia y,
como en todo tipo de obesidad, produccin extraovrica de estrona a partir de sus
andrgenos precursores.
La insuficiencia corticosuprarrenal primaria o enfermedad de Addison que cursa con
astenia y anorexia, es causa de anovulacin crnica. Se asocia a menudo con
insuficiencia gonadal y otras endocrinopatas, constituyendo sndromes de variables
denominaciones como sndrome de Schmidt, insuficiencia endocrina autoinmune o
sndrome de insuficiencia pluriglandular.
La patologa del apetito, por sus dos extremos, de un lado la disminucin, llevada al
mximo en la anorexia nerviosa, y del otro la bulimia, produce disfuncin menstrual.
La mujer sometida a dietas exageradas y obsesivas para disminuir rpidamente de peso,
es por lo general un paciente de tipo siquitrica que, al perder el 17% de su grasa
corporal, hace amenorrea. En la anorexia nerviosa puede llegarse a la amenorrea con
hipopituitarismo pluriglandular, insuficiencia endocrina mltiple con niveles normales o
elevados de cortisol, debido al stress. Las gonadotrofinas llegan a niveles de nodeteccin.

En la hiperorexia con aumento de peso corporal se ven oligomenorreas, hipermenorreas


y hemorragia disfuncional anovulatoria. La grasa corporal, en general, es lugar donde
hay actividad de aromatasas del anillo A de la molcula de ciclopentanoperhidrofenantreno, y se transforman esteroides C19, andrgenos, en C18, estrgenos.
La obesa tiene un exceso de estrona y puede llevarle a patologa uterina o mamaria.
El stress, de distintos orgenes, lleva a la disfuncin anovulatoria. La seudociesis o
embarazo psicognico es otro de los ejemplos de amenorrea hipotalmica. En ella
aparece adems de la ausencia menstrual sntomas muy sugestivos de embarazo, pueden
adoptar posiciones que pueden confundir al explorador con crecimiento uterino,
sobretodo en la obesa. Suelen sentir movimientos fetales que no son sino
movimientos intestinales normales.
Cualquier enfermedad sistmica depauperante es causa potencial de disfuncin
ovulatoria y menstrual. Esto vale para las enfermedades del colgeno, que adems
inciden sobre la funcin ginecolgica por lesin ovrica autoinmune (provoca
insuficiencia ovrica prematura), posible trombocitopenia (causa de hipermenorrea y
menorragia), nefropata que resulta en deficiente filtracin glomerular de esteroides
sexuales y prolactina (lo que lleva a alteracin de los mecanismos de contrarregulacin
endocrina) , y anemia por baja formacin de eritropoyetina (se ha sealado un crculo
vicioso anemia-menorragia-anemia), tratamientos con glucocorticoides que provocan un
Cushing farmacognico (causante de amenorrea), con ciclofosfamida (empleada en el
sndrome nefrtico por lupus), que induce al deterioro folicular y a la falla ovrica
primaria, y con inmunosupresores que predisponen a infecciones severas.
El gineclogo debe interrogar antecedentes de hepatopata y de nefropata. El hgado
es un rgano muy activo en el metabolismo de los esteroides sexuales. En el hepatocito
se dan pasos importantes para la depuracin metablica de los estrgenos, que se
sulfatan y se unen a radicales de glucosiduronato; adems, all se sintetiza la globulina
transportadora de esteroides sexuales o SHBG (sex hormones binding globulin). Los
esteroides alquilados en posicin 17, estrgenos y contraceptivos orales entre ellos,
pueden provocar sndrome de bilis espesa y colestasis intraheptica, y se habla de las
hormonas estrognicas como cofactor en la produccin de litiasis biliar. De modo que

una mujer con enfermedad del hepatocito sintetizar poco la SHBG, llevando a niveles
altos de hormona libre en sangre; y tendr un dficit en la esterificacin estrognica.
Por ambas vas se coloca en un estado de hiperestrogenismo que induce a
hiperprolactinemia y disfuncin menstrual; de all que muy pocas veces se vea la
asociacin de cirrosis y embarazo. Recordemos que la cirrosis heptica en el varn
causa ginecomastia e impotencia, y que los cambios telangiectsicos y la rubicundez
palmar se han asociado a niveles elevados de estrgenos. El dao a hepatocitos tambin
induce a sntesis deficitaria de algunos factores de coagulacin (fibringeno,
protrombina, factores II, III, VII y X), con la consecuente tendencia a la hemorragia
genital.
La propensin a la ectasia biliar en usuarias actuales o posibles de contraceptivos o
estrgenos, hace necesario el interrogatorio sobre enfermedades que la provocan y que,
constituyen una contraindicacin de tales tratamientos. No debe olvidarse entre ellas la
llamada ictericia fisiolgica del embarazo, que depende de las altas concentraciones
hormonales, regresa con la extraccin de feto y placenta y puede reactivarse con
tratamiento mdico.
El valor de las nefropatas como antecedente ginecolgico, ya ha sido comentado a
propsito de las colagenosis. Es til repetir sobre la importancia de la integridad renal
para la eliminacin fisiolgica de estrgenos, progesterona y prolactina. La insuficiencia
renal lleva a un incremento de estrgenos y prolactina en sangre. La heparinoterapia que
acompaa las dilisis puede generar cuantiosas metrorragias que plantean un gran
dilema para la hormonoterapia: darle ms hormona a quien la retiene por enfermedad.
Hay que recordar que la transplantada de rin est farmacolgicamente
inmunosuprimida y es muy proclive a infeccin. La uremia produce en piel la llamada
escarcha, y motiva molestas vulvitis. Las nefropatas llevan frecuentemente a la
hipertensin arterial; de all la necesidad de interrogar sobre uso de medicamentos
hipotensores (algunos de ellos modifican la produccin central de catecolaminas) y de
aconsejar adecuada anticoncepcin, sobre todo por el riesgo preconcepcional para
preeclampsia. La hipertensa tiene riesgo aumentado para desarrollar preeclampsia si se
embaraza, pero tambin lo tiene (aunque en muy escaso grado) para empeorar su
enfermedad con combinaciones estroprogestgenas de dosis alta.

Cuando hay hipoestrogenismo cobra inters el interrogatorio sobre enfermedades


sistmicas que pueden infiltrar o destruir tejido en el diencfalo y la hipfisis,
conduciendo a hipopituitarismo hipogonadotropo aislado, o pluriglandular. Las
neuronas sintetizadoras de GnRH pueden ser daadas por afecciones como leucosis y
linfomas, hemocromatosis (en sta se da la curiosa situacin de una amenorrea que
mejora con sangras), histiocitosis X, Von Recklinhausen, goma sifiltico, tuberculosis,
sarcoidosis, tumores primarios y metastsicos, y parasitosis, como la cisticercosis. La
posibilidad de formacin de trombosis en portadoras de anemia drepanoctica, no
excluye la zona hipotlamo-hipofisiaria (las trombosis pueden explicar asimismo un
dolor plvico agudo). En talasmicas, debido a las numerosas transfusiones, se origina
una siderosis que, puede ubicarse en diencfalo-hipfisis o en ovario, condicionando
retardo del desarrollo puberal y amenorrea
Algunas infecciones virales tienen en ocasiones repercusin ginecolgica. Es
ampliamente conocida la ooforitis (al igual que la orquitis) urliana, que en fase aguda
cursa con dolor plvico y se ha relacionado con la menopausia precoz. El herpes-virus
hminis tipo II causa lesiones en vulva y en cuello uterino. La infeccin por virus del
papiloma humano (VPH), el cual genera lesiones vulvares, vaginales y cervicouterinas,
se considera hoy de importancia primordial por su elevada frecuencia y por la condicin
de cofactor oncognico de algunos tipos especficos. El gineclogo debe informarse si
la paciente joven o nuligesta ha tenido o no rubola, detectar en etapa preconcepcional
la que pudiera contraer este importante factor de riesgo obsttrico concepcional, para
indicar la vacunacin en caso de negatividad.
La hepatitis B se ubica actualmente entre las enfermedades de transmisin sexual. El
SIDA, una enfermedad de transmisin sexual, predispone a infecciones oportunistas,
sobre todo a micosis, y es factor predisponente al carcinoma epidermoide de cuello
uterino.
El antecedente de afeccin psiquitrica o neurolgica (epilepsia incluida) es clave. El
empleo de pldoras anticonceptivas est formalmente contraindicado en epilpticas, ya
que al retener lquido facilitan el edema cerebral, con aumento de frecuencia en las
crisis. Hay que recordar que muchos de los eventos fisiolgicos capitales del ciclo
menstrual se ubican en el hipotlamo (secrecin de GnRH en ncleo arcuato, por

ejemplo),

en

agrupaciones

neuronales

que

tienen

mltiples

conexiones

interdependencias. La neurosis y la depresin, per se, se asocian a problemas


menstruales, pero tambin llevan a tratamientos que al actuar sobre neurotransmisores
(la dopamina, por ejemplo, que es el factor inhibidor de la produccin de prolactina),
rompen la fisiologa del ciclo menstrual. Hoy se sabe que la concentracin de triptofano
sanguneo, precursor de la serotonina, depende de la funcin estrognica. El sndrome
premenstrual, considerado como un estado de deprivacin de opiodes, tal como el
sndrome vasomotor de la menopusica y la supresin de la morfina en el animal
experimental adicto, tiende un puente entre lo ginecolgico y lo psiquitrico. La tensin
premenstrual es fisiolgica o parafisiolgica, acompaa en algn grado los ciclos
ovulatorios, pero un distress" premenstrual exagerado cae en el campo donde la
Psiquiatra y la Ginecologa deberan trabajar en conjunto.
En general, se interroga sobre cualquier tipo de afeccin no genital a la paciente
ginecolgica, sobre todo a la que tiene actividad sexual sin prcticas anticonceptivas, en
la que el uso rutinario de medicamentos en la segunda fase del ciclo puede
transformarse en factor teratognico.
Medicamentos y drogas:
Se interroga sobre el uso de anticonceptivos esteroideos; por la frecuencia y por los
cambios importantes que inducen en toda la economa, incluido el aparato genital,
donde se asocian a cuadros histolgicos como la hipotrofia endometrial con formacin
de reaccin seudodecidual y la atrofia, as como a hiperplasia endocervical, a veces
atpica. Se indaga sobre el tipo de anticonceptivo; si es de combinacin de estrgenos
ms progestgeno, o de progestgeno solo. Los primeros, en dosis altas, llevan a lo que
se ha llamado la puesta en reposo del ovario; los ltimos, al contrario, pueden causar
crecimiento ovrico multiqustico bilateral. Se pregunta si usa combinaciones mono o
trifsicas; los ltimos producen ms tendencia a la prdida sangunea transhormonal.
Si son de la primera, segunda o tercera generacin. Si el progestgeno de la
combinacin es derivado de la progesterona (medroxiprogesterona), si es andrognico
(noretindrona) o antiandrognico (ciproterona). Si la combinacin es inyectable (en
Venezuela hay productos de uso mensual), con steres de depsito,

o es un

progestgeno solo, con steres de depsito duradero y uso intramuscular

(medroxiprogesterona, que puede inducir al comienzo a manchas de aparicin irregular,


y ms tarde a amenorreas de larga data.), o es un progestgeno biodegradable
presentado en pellet subcutneo de absorcin lenta (que tambin puede inducir
manchas y amenorrea).
Aunque el uso de andrgenos en la clnica ginecolgica es algo limitado, se emplean
en la posmenopausia, sobre todo para mejorar el factor libido; hay mezclas para uso
intramuscular de estrgenos con enantato de prasterona, y en el grupo de mujeres con
osteoporosis posmenopusica y deportistas pudiera haber usuarias de esteroides
anablico-androgenicos, por lo que se interroga acerca de la posibilidad de uso en
mujeres que presenten acn, seborrea, hirsutismo, y/o trastornos menstruales. Ante
mujeres hirsutas o con acn, sobre todo si son asmticas, lpicas, alrgicas, etc., se
interroga adems el uso de corticosteroides.
El antecedente de uso de estrgenos se investiga en posmenopusicas, especialmente si
sangran o tienen lesiones mamarias, al igual que en pacientes de edad reproductiva con
sangrado genital anormal. La terapia estrognica puede tener importancia hasta en la
generacin anterior; se conoce (aunque no hay publicaciones en Venezuela) el llamado
sndrome de dietilestilbestrol o DES: anomalas de la conformacin uterina (tero con
cavidad en forma de T ), de la unin cervicovaginal (adenosis: desplazamiento caudal,
hasta la vagina misma, de la unin escamo-cilndrica del cuello) y la vagina (carcinoma
de clulas claras o restos mesonfricos), en mujeres jvenes cuyas madres recibieron,
durante el embarazo, tratamiento con ese estrgeno de sntesis,

sobre todo para

embarazo amenazado. El sndrome puede provocarse con otros estrgenos no naturales.


La hiptesis sobre la relacin estrgeno-cncer en mama constituye el agujero negro,
la gran preocupacin de la terapia endocrina para la posmenopausia. Se interroga tipo
de estrgeno, dosis, y sobre todo, duracin. Los diez aos, se ha sealado, son la marca
limtrofe para imputar a la terapia de reemplazo estrognica algunas lesiones de mama.
Los anlogos de GnRH (acetato de leuprolide, goserelin, nafarelin, histerelin, y otros)
son la causa de algunas amenorreas hipoestrognicas y osteopenias, por un mecanismo
de hipofisectoma farmacolgica. Se investigan en consultantes con historia de
endometriosis, grandes miomas de tero, hirsutismo y desarrollo puberal precoz.

El empleo de medicamentos inductores de la ovulacin, como citrato de clomifeno o


preparaciones diversas de gonadotrofinas, ha sido sealado como cofactor
epidemiolgico en la gnesis de carcinomas ovricos. Ellos, aumentando el numero de
folculos ovulatorios y sus rupturas, pudieran ser baados por cantidades
suprafisiolgicas de hormonas hipotalamohipofisiarias o estrognicas, proliferando
anrquicamente

las zonas cicatriciales foliculares y como consecuencia de ello

proliferacin maligna (teora de la ovulacin incesante).


Preguntar si se han tomado algunos medicamentos de uso comn, y aparentemente con
poca relacin con la Ginecologa, pudiera ser interesante. La aspirina, dipirona y
derivados, como los anti-inflamatorios no esteroideos, al modificar la funcin
plaquetaria y la actividad de tromboxano en endometrio, generan sangrado anormal.
Los antibiticos de amplio espectro son antecedentes directo en algunas micosis
vulvovaginales, al inducir cambios en el ecosistema bacteriano. Algunos tienen
interaccin medicamentosa con estrgenos.
Algunos hbitos:
El de fumar tiene algunas repercusiones negativas en Gineco-Obstetricia. En la historia
se trata de estimar su intensidad afirmando cuntos cigarrillos se consumen por da. Las
fumadoras tienen incremento del riesgo relativo para carcinoma escamoso de cuello
uterino, pero no para el de endometrio (el efecto sobre endometriosis, ms bien es de
tipo protector). Tal vez porque estas ltimas lesiones son dependientes de estrgenos, y
los productos activos del cigarrillo provocan tendencia a la disfuncin ovulatoria, al
hipoestrogenismo, a la menopausia temprana, a respuesta disminuida al estmulo
gonadotrpico, y a la osteoporosis posmenopusica. Cuando las fumadoras se someten
a procedimientos de fertilizacin asistida, los ndices de xito son significativamente
inferiores a los de grupos de no fumadoras, con necesidad de mayores dosis de
gonadotrofina de orina menopusica (hMG), menor nmero de ovocitos recuperables,
retardo en el clivaje del embrin e incremento de abortos. Se ha descrito la asociacin
entre fumar tabaco y menor volumen de los ovarios. Algunos imputan a la nicotina, que
se ha encontrado en cifras elevadas en el lquido folicular de fumadoras la capacidad de
ser un txico folicular. El benzopireno, contenido en el humo del cigarrillo, acta de
modo comparable a la radiacin, destruyendo los oocitos primordiales. La fumadora

tiende a formar un microambiente folicular andrognico, probablemente por inhibicin


de la actividad de aromatasas del anillo A esteroideo en las clulas de la granulosa.
En Obstetricia, fumar es causa de resultados negativos perinatales: retardo de
crecimiento intrauterino, recin nacido de bajo peso, tasas altas de muerte fetal y
perinatal.
El hbito cafeico empeora la mastodinia premenstrual. El caf, como los productos que
contienen xantinas, se contraindica en las que sufren estas molestias. En menopusicas,
hay un efecto negativo del caf sobre la masa sea, predisponiendo a osteoporosis. Esta
accin se da igualmente con las bebidas carbonatadas o gaseosas y con el alcohol. El
hbito alcohlico se investiga en mujeres con antecedente de hijos malformados, ya
que hay un sndrome de malformaciones por exposicin fetal a esa sustancia.
La marihuana es un txico gonadal. El delta-9-tetrahidrocannabinol, uno de sus
elementos psicoactivos, disminuye la secrecin de FSH y LH por accin sobre el
hipotlamo. En el hombre, produce una cada de la cuenta espermtica, y se teoriza que,
junto al etanol, es una de las causas del deterioro actual en la calidad del semen.
La adiccin

materna a cocana tiene notables complicaciones. La droga tiene la

capacidad de afectar numerosos rganos. Causa vasoconstriccin coronaria, angina


pectoris, infarto agudo, diversas arritmias y muerte sbita, hemorragia subaracnoidea
(despus de inhalacin), convulsiones, hiperpirexia, necrosis intestinal (si se ingiere va
digestiva), rinitis con necrosis y perforacin de septo nasal, edema pulmonar,
neumomediastino y muchas otras alteraciones, dependiendo de la va de administracin
y de la eficiencia o deficiencia srica de la seudocolinesterarasa, enzima que la degrada.
La embarazada, como el feto y el recin nacido, tienen una actividad bastante baja de la
enzima. Muchas de esas complicaciones se atribuyen a un aumento del tono
adrenrgico, lo que lleva a espasmos de las arterias uterinas, con la disminucin del
aporte de oxgeno y nutrientes al feto, quien responde con una descarga de
catecolaminas, agravando la hipoxemia. Por eso se observan abortos, retardo de
crecimiento intrauterino, malformaciones, desprendimiento prematuro de placenta,
partos prematuros, puntajes bajos de Apgar y frecuencia elevada de cesreas, entre otros
efectos indeseables.

Antecedentes quirrgicos:
Cualquier operacin de neurociruga, que interrumpa circuitos neurofisiolgicos de la
regin hipotalmica y de su conexin con la adenohipfisis puede originar amenorrea y
ausencia de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, dependiendo de la poca
en que se realice. Si se efecta en etapa prepuberal causar amenorrea primaria e
infantilismo sexual. Si es en fase pospuberal, la amenorrea ser secundaria, con la
consecuente desfeminizacin. Si la lesin o la ciruga en cuestin actuasen como
seccionadoras o bloqueadoras del tallo hipofisiario, se producira galactorrea (por el
tallo, va sangunea, llega normalmente a la pituitaria anterior la dopamina o factor
inhibidor de la prolactina - Prolactin inhibiting factor o PIF-, producida en los cuerpos
celulares de los ncleos arcuato y periventriculaes) y amenorrea hipoestrognica
hipogonadotropa ( por igual va llega la GnRH, sintetizada en el rea hipofisiotropa del
hipotlamo : ncleo arcuato y rea preptica). Se observa adems hiperprolactinemia y
lactacin patolgica despus de cualquier tipo de ciruga y/o anestesia. El stress
quirrgico y preoperatorio, per se, ya puede llevar a la hipersecrecin de la hormona, as
como muchas de las drogas empleadas en anestesiologa.
Si se extirpan pinealomas u otros crecimientos de la epfisis, al contrario, se libera la
secrecin de GnRH y gonadotrofinas, y si esto ocurre en nias prepuberales, lleva al
desarrollo puberal precoz isosexual (signos de pubertad precoz del mismo sexo).
Sobre la base de lo ya expuesto en enfermedades mdicas, se hace necesario investigar
ciruga tiroidea y /o radioyodo cuando hay disfuncin menstrual.
Ocasionalmente, con el auge actual de la ciruga cosmtica, se consigue el antecedente
de plastias reductoras o con aplicacin de prtesis de las mamas, lo que impide utilizar
este rgano diana como signo de funcin estrognica en casos de amenorrea. El
antecedente de ciruga mamaria tumoral obliga a detener y detallar el interrogatorio.
Se ha afirmado que cualquier tipo de tumor extirpado, histolgicamente benigno o
maligno, constituye factor de riesgo para el futuro desarrollo de carcinoma. La
condicin fibroqustica de la mama, ya ni siquiera considerada como una verdadera
enfermedad, queda fuera de esta aseveracin. Interesa interrogar si la tumoracin

extirpada era qustica o slida; las primeras tienen mucho mejor pronstico, y su
recidiva, aunque obliga a descartar malignidad, no tiene muchas veces este significado.
El interrogatorio incluir la indagacin en biopsias anteriores. Las muestras con
hiperplasias epiteliales atpicas son, per se, contraindicacin actual tanto de
anticoncepcin esteroidea como de terapia de reemplazo estrognico posmenopusico,
dos motivos de consulta bastante frecuentes en la clnica ginecolgica.
Cualquier operacin abdominal puede ser antecedente de valor para la historia
ginecolgica, sobre todo en pacientes con dolor de causa oscura, ya que son potenciales
productoras de adherencias plvicas, una reconocida etiologa del dolor plvico crnico
rebelde a tratamiento mdico. Al formarse adherencias pelvianas que interesan trompas,
pueden obstruirlas, a veces con desarrollo de hidrosalpinx, o impedir su motilidad
normal, sobre todo la de las fimbrias, llevando a la infertilidad o al embarazo ectpico.
Por su frecuencia y ubicacin, destaca en ocasiones la apendicectoma previa, sobre
todo si ha seguido una apendicitis complicada por peritonitis algo extendida y plastrn
apendicular, como antecedente en dolores plvicos y en ectpicos. Es aconsejable
investigar si se practic una simple apendicectoma o, como tantas veces hace el
cirujano, fue seguida de ovariectoma parcial (y desafortunadamente a veces total), para
resecar elementos funcionales o no. Si las adherencias interesan ovario se ha reportado
el crecimiento reactivo de ste, a modo de ovario poliqustico unilateral, o la formacin
de seudoquistes peritoneales, los que con frecuencia se confunden con tumoraciones de
la gnada.
La historia de intervenciones sobre la trompa misma, es muy importante en algunos
casos de infertilidad y embarazos ectpicos.
Hay que precisar detalles sobre intervenciones uterinas transparietoabdominales. La
ms comn, la cesrea, puede condicionar adherencias, endometriosis de la cicatriz
operatoria o vesical y en muchsima menor frecuencia, trayectos fistulosos, sobre todo
terovesicales. Pensando en esta ltima situacin se interroga sobre posible prdida
sangunea pre y trans- menstrual por la va urinaria, llamada regla vesical, menuria o
signo de Youssef, que obliga al diagnstico diferencial entre endometriosis y fstula.
Las cesreas repetidas son adems factor de riesgo obsttrico (posibilidad de desunin
de bordes de la herida uterina). La historia de miomectoma, simple o mltiple, se

consigue en mujeres con infertilidad y/o alteraciones menstruales de aumento de


cantidad: hipermenorrea, menorragia. La histerectoma total constituye en la
actualidad una

causa cuantitativamente apreciable

de amenorrea secundaria. Se

interroga si con ella se hizo extirpacin ovrica, uni o bilateral, y por qu. Las
ooforectomas que acompaan la exresis uterina cuentan para una proporcin
apreciable de menopausias prematuras. La misma histerectoma simple y hasta la
salpingectoma, sin reduccin quirrgica de la masa ovrica, han sido consideradas
como causa de menopausia prematura, o al menos, anterior a la fecha prefijada (se habla
de menopausia prematura con 38 aos o menos), y como mecanismo fisiopatolgico se
seala la reduccin de flujo sanguneo gonadal por eliminacin de la fraccin
proveniente de la arteria uterina.
La histerectoma ampliada para tratamiento quirrgico

del carcinoma invasivo de

cuello o de endometrio (con o sin terapia radiante aadida), explicar, adems de la


enfermedad que la indic, algias pelvianas, trastornos urinarios (fstulas incluidas) y de
la defecacin.
El antecedente de ciruga ovrica es til en infertilidad (empleo de la reseccin
cuneiforme o la perforacin de quistes por laparoscopia), dolor plvico y dismenorrea
no reactivos a tratamiento (posibilidad de endometriosis y/o adherencias) y
tumoraciones pelvianas con o sin ascitis (antecedente de algunas neoplasias del ovario
que tienen tendencia a la bilateralidad y a la recidiva). En todo caso, adems del
interrogatorio, a la paciente se le solicita la biopsia y la descripcin del acto quirrgico
anterior, junto a los datos del cirujano. La ciruga de mama o de aparato digestivo por
tumor maligno, precede algunas veces a una tumoracin metastsica de ovarios. Es el
llamado tumor de Krukenberg, o de clulas en anillo de sello.
La ciruga previa por va vaginal explica algunas incontinencias urinarias al esfuerzo
o sin l, problemas coitivos como la dificultad a la penetracin y la dispareunia (se
observan sobre todo despus de ciruga por prolapso genital con perineoplastias
estenosantes en mujeres con atrofia hipoestrognica) y la vagina corta (posterior a
histerectoma), as como alteraciones anatmicas del cuello uterino (por traqueloplastia,
amputacin o conizacin), que a veces son slo detalles a la inspeccin, pero que
pueden llegar a la estenosis total con impedimento menstrual. Los tratamientos locales

de cuello uterino, como electro, crio o termocoagulaciones, uso de custicos como la


podofilina y el cido tricloroactico, agentes quimioteraputicos de uso local, como el
5-fluoruracilo, y rayos Lser, deben ser investigados. Las coagulaciones son potenciales
causa de estenosis cervical o insuficiencia, adems de que es necesario saber por qu se
indicaron (grado de lesin intraepitelial).
Las episiotomas figuran entre las causas de dispareunia, disfuncin esfinteriana del
ano, y en mucho menos frecuencia, de fstulas rectovaginales. La extirpacin de una o
ambas glndulas de Bartholino, que se us ampliamente antes de la difusin de la
marsupializacin, explica algunos casos de deficiente lubricacin del introito.
El dato de tratamiento previo de lesiones condilomatosas de vulva, obliga a un estudio
detallado, no slo de sta, sino de la vagina y el cuello uterino.
El antecedente de ciruga vascular perifrica y central obtiene valor como advertencia
en algunos casos. La perifrica, predisponente a trombosis o indicada por ello mismo,
es formal contraindicacin de embarazo y de terapia estrognica oral, aislada o en
unin a progestgenos. Se dice que el componente estrognico de los contraceptivos se
traduce en riesgo de trombosis venosa, mientras que el progestgeno es para el sector
arterial. La ruptura previa de un aneurisma cerebral es contraindicacin absoluta de
parto por va vaginal.
Antecedentes hereditarios o familires:
Son relevantes en el campo oncolgico. La probabilidad de influencia de factores
genticos en la oncognesis cervico-uterina est planteada. Se hace ms evidente en
carcinoma de la mama, de clara distribucin familiar, y en ovario, conocindose grupos
familiares de carcinoma del ovario.
Hay grupos familiares de menarquia temprana o precoz, as como de menopausia
precoz o tarda. La menarquia a temprana edad, sumada a menopausia tarda, al someter
a la mujer, sobre todo si es anovulatoria, a mayor exposicin a estrgenos, es factor de
riesgo asociado a carcinoma mamario y endometrial.

Se ha descrito la disgenesia gonadal con diversos tipos de asociaciones patolgicas,


como talla corta o sordera central en hermanas; aunque esto parece no verse en el
clsico fenotipo de Turner, con malformaciones mltiples. Sin embargo, hay
publicaciones de gemelos monocigticos con Turner.
La distribucin familiar est presente en diversos tipos de seudohermafroditismo
masculino, tales como la insensibilidad a los andrgenos, completa o incompleta, el
sndrome de Reifenstein (este autor describi un hipogonadismo familiar hereditario),
las mujeres fenotpicas con cromosomas sexuales XY y estras gonadales y los pacientes
con fenotipo ambiguo y defecto perifrico tisular en el metabolismo de la testosterona
(deficiencia de 5alfa-reductasa), que se virilizan en la pubertad (entre ellos la llamada
hipospadia perineoescrotal seudovaginal). A estos ltimos pertenece un grupo familiar
de la Repblica Dominicana, ampliamente conocido.
Hay hermanas con agenesia de vagina, con el sndrome de Rokitanski-Kster-Hauser.
Algunos autores opinan que el sndrome de McKusic-Kaufman, atresia vaginal con
hidrometrocolpos, duplicacin tero-vaginal y otras malformaciones, es hereditario.
Tambin se han observado hermanas con el sndrome de Wunderlich: duplicacin
uterina con obstruccin cervico-vaginal unilateral y agenesia del rin del mismo lado;
gemelas idnticas con doble tero y doble sistema renoureteral a cada lado y con septo
vaginal longitudinal ms alteraciones del cuello vesical y las manos.
ANTECEDENTES GINECOLGICOS
ANTECEDENTES. SEGUNDA PARTE.
Antecedentes

ginecolgicos.

Niez.

Pubertad.

Menarquia.

Antecedentes

menstruales. Antecedentes obsttricos.


En esta seccin se coloca la informacin relativa a la historia ginecolgica previa a la
enfermedad actual, con o sin aparente relacin con ella. En todo caso, an cuando se
trate de testimonios supuestamente inconexos con el motivo de consulta, han de quedar
archivados y, quizs en el futuro, en diferentes situaciones clnicas s influyan
directamente en la lgica diagnstica o teraputica.

Generalmente, las historias encabezan esta parte

con la fecha de la primera

menstruacin; pero, dependiendo del tipo de paciente hay ocasiones en las que se hace
necesario buscar informacin desde la misma poca posnatal. Tomemos, por ejemplo.
una consulta por hirsutismo de larga evolucin, sobre todo si a ello se aaden otros
signos de supuesto hiperandrogenismo; entonces se pregunta si la nia naci ya con
vello pbico y cltoris aumentado de tamao. Ante una respuesta positiva, la posibilidad
diagnstica se inclinar a lesin congnita, bien hiperplasia suprarrenal o, con mucho
menor frecuencia, exposicin prenatal a andrgenos, como en casos de tumor
secretante, de la misma paciente o materno, o de agentes exgenos (la
medroxiprogesterona y la misma progesterona, se han imputado como causa del
llamado sndrome EFESSES, o exposicin embrio-fetal a esteroides sexuales
exgenos). Cuando hay desarrollo mamario y sangrado genital prematuro, como ocurre
cuando hay enfermedades destructoras de tejido pineal, o que daan la regin del tercer
ventrculo, con formacin de hidrocefalia, la anamnesis incluye preguntar si hubo
meningitis, encefalitis, hiperbilirrubinemia marcada con posible lesin de base del
cerebro (kernicterus). Ya veremos que la pineal, de acuerdo a algunos autores, funciona
como un mecanismo bloqueador de la descarga de GnRH en los nios prepberes.
NIEZ.
Algunas infecciones genitales de la consultante adolescente tienen historia pasada en la
niez. El mdico que atiende usualmente pacientes adultas suele olvidar que, en la
infancia, la infeccin genital baja tiene terreno abonado y, de hecho, constituye el
primer motivo de consulta ginecolgica. La vagina de la recin nacida es estril; viene
bajo la influencia de los esteroides gestacionales que maduran y diferencian el epitelio
escamoso, cargndolo de glucgeno en sus capas intermedias. Pronto crece en ella el
lactobacilo que produce, a partir del citado glucgeno, cido lctico y perxido de
hidrgeno, lo que lleva a bajar el pH y crear condiciones como en la mujer
posmenrquica, de ecosistema vaginal no propicio a la infeccin. Pero las hormonas
pronto se eliminan; la nia puede llegar a tener un sangrado vaginal por privacin o
supresin, el epitelio se atrofia, cae la carga de glucgeno y la poblacin de bacilos
lcticos, sube el pH, y por un largo tiempo ms o menos desde los 2 aos hasta la
secrecin estrognica puberal, la vagina de la nia es susceptible a contraer infecciones.

Una variada flora saprfita crece en ella; all se encuentran hasta anaerobios. Ocurre
con frecuencia la llamada vaginitis atrfica, con una causa similar a la de la
posmenopusica: hipoestrogenismo.

A este factor se aade

frecuentemente hacen las pequeas de sus genitales,

la manipulacin que

la eventual introduccin de

cuerpos extraos y la contaminacin procedente del ano, por inadecuados hbitos de


limpieza. De manera que, el pasado de infeccin en la infancia, puede ser til como
informacin para la enfermedad actual.
El hbito masturbatorio marcado durante la niez, ha sido sealado como antecedente
causal de la hipertrofia de los labios menores o ninfas. Esta actividad, al fijar la
voluptuosidad femenina en el cltoris, contribuye a veces a disfunciones sexuales de la
vida adulta, con dificultades o imposibilidad para el orgasmo vaginal.
En adolescentes y adultas que consultan al gineclogo, no es nada infrecuente ni de
poca importancia, el antecedente de trauma o violencia sexual durante la infancia.

PUBERTAD
Se define as al grupo de cambios morfolgicos y fisiolgicos gracias a los cuales se
desarrollan los caracteres sexuales secundarios y se adquiere la capacidad reproductiva
del individuo

al madurar totalmente sus gametos (el vulo humano, hasta

desencadenada la ovulacin, se encuentra detenido en estado de leptotene). El concepto


de adolescencia es distinto; se extiende mucho ms all de la pubertad e incluye
elementos psicolgicos y sociales.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la define como un perodo en el cual el
individuo se hace reproducible, evoluciona del perfil sicolgico de la niez al del adulto
y conquista la independencia econmica. La pubertad coincide con el primer perodo
de la adolescencia, llamado de adolescencia inicial o biolgica, porque durante l se
suceden los cambios arriba sealados. Le sigue la adolescencia sociolgica o media y la
social o tarda. Pubertad y adolescencia coinciden en su comienzo, al hacerse evidentes
los primeros signos de evolucin puberal.

La

pubertad es un fenmeno fisiolgico basado en inter-relaciones glandulares y

neurolgicas. El trmino es muy diferente al de seudopubertad, que se aplica al


desarrollo de caracteres sexuales inducidos por afecciones patolgicas, entre ellas los
tumores secretantes de hormonas, como tumores ovricos de la teca-granulosa y los de
clulas germinales que secretan gonadotrofina corinica humana (hCG). En el caso de
secrecin por tumores como los aqu mencionados se trata de desarrollos
seudopuberales independientes del GnRH. Algunos autores, al describir los desarrollos
sexuales precoces parecen tener en cuenta como gran elemento diferencial que los
cambios sigan o no al despertar neuroendocrino a travs de la secrecin de GnRH
(pubertades precoces verdaderas),
precoces falsas).

o sin la intervencin de sta (pubertades

Se habla tambin de pubertad precoz independiente de

gonadotrofinas.
Recuerdo fisiolgico sobre la pubertad: Para facilitar la comprensin del lector nos
detendremos brevemente ante los mecanismos normales del desarrollo puberal de la
mujer. La pubertad es una larga transicin, un proceso evolutivo que enlaza con la
niez. Desde antes del nacimiento, ya a las 11 semanas de vida intrauterina existe una
relacin hipfisis-gonada. Las gonadotrofinas hipofisiarias siguen secretndose y por el
primer mes de vida extrauterina estn en niveles parecidos a los de la adulta. Al final
del primer ao caen a los valores caractersticos prepuberales. Durante toda la infancia
se ha demostrado que hay actividad endocrina del ovario, con produccin de estrgenos
dbil, pero que va in crescendo. De todas maneras, la concentracin de estradiol
plasmtica se mantiene por debajo de 20 pg/ml, y las gonadotrofinas hipofisiarias,
aunque detectables, son muy bajas, en una aparente, pero no total falta de funcin
hipfiso-ovrica.

La pubertad, se ha aseverado, es el despertar del gonadostato

hipotalmico, que coincide con la elevacin de la prolactina srica durante el sueo y la


aparicin de la secrecin de GnRH en pulsos o descargas peridicas, ms o menos
cada 60 o 90 minutos. Sucede despus de una subida paulatina de las concentraciones
de estrgenos.
El detalle endocrino que define al hipotlamo maduro es su capacidad de descargar
cclica

o peridicamente la GnRH y la prolactina hipofisiaria. Entonces se hace

susceptible de responder positivamente a la administracin de clomifeno; mientras que

en prepberes, el citrato de clomifeno acta con su efecto inherente de estrgeno,


aunque dbil, bajando la escasa secrecin de GnRH, FSH y LH.
Existen varas teoras para explicar la mnima actividad hipotalmica prepuberal. Una
sugiere que el diencfalo inmaduro es extremadamente sensible a la contrarregulacin
negativa que ejercen los estrgenos y andrgenos plasmticos, aunque estos estn en
muy baja concentracin. Pero falla al no poder explicar la falta de una
hipersensibilidad similar al comienzo de la infancia, ni los niveles bajos de
gonadotrofinas que tienen las nias con disgenesia gonadal (que no producen
estrgenos) hasta la edad que correspondera a la pubertad fisiolgica.
Se ha propuesto que la hormona pineal o melatonina (5-metoxi-N-acetiltriptamina) es
la sustancia que, durante la infancia mantiene frenado al "gonadostato hipotalmico".
En los primeros seis meses de vida su nivel es bajo y el ritmo circadiano no se
evidencia, sino despus del 4 mes. Alcanza su mxima concentracin nocturna entre 1
a 3 aos, para luego declinar en un 50% a 80% aproximadamente a las edades de 15 a
20. De una manera genrica, los estudios sealan que en la transicin prepuberal caen
los niveles de melatonina en sangre.
Desde 1898 se han descrito casos de desarrollo sexual precoz en pacientes con tumores
no parenquimatosos, que destruyen el tejido pineal. Al contrario, se conocen casos de
prolongado retraso del desarrollo puberal asociados a hipermelatoninemia, revirtiendo la
situacin al normalizarse las concentraciones de la hormona. La melatonina se secreta
en la oscuridad, siguiendo un reflejo con va aferente que inicia en la retina. La luz
inhibe esta funcin. Tales mecanismos explican los cambios fisiolgicos de especie
animales que se reproducen estacionalmente, y de la misma especie humana, en la que,
por el efecto antiGnRH de esta sustancia, hay relaciones entre fenmenos sexuales y
reproductivos con la iluminacin o la oscuridad.
La demostracin en animales (Macaca Mulatta) de que el N-metil-D,L-aspartato puede
inducir la secrecin pulstil en GnRH en prepuberales, habla en favor de que la
ausencia de esa funcin en ellos no depende de causas restringidas al mismo sistema
nervioso. Los opioides endgenos como la beta-endorfina y el factor liberador de
ACTH (CRF), han sido sugeridos como causa de baja frecuencia de pulsos de GnRH en
prepberes.

CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS


En la historia se consignan datos sobre cundo se evidenci el crecimiento mamario o
telarquia, la aparicin del vello pubiano y/o axilar, conocida tambin como pubarquia
o adrenarquia, el crecimiento longitudinal y la fecha del primer sangrado genital o
menarquia.

Debe recordarse lo dicho anteriormente, que se trata de un proceso

evolutivo bastante largo. Por lo comn, lo primero que ocurre es la telarquia, con la
aparicin del llamado botn mamario, que no tiene una cronologa precisa. Despus
sigue la pubarquia, el aumento rpido de la talla, llamado estirn o espiga de
crecimiento, y por ltimo la menarquia. Ms o menos un ao de diferencia, separa
cada uno de estos cambios. La conservacin de esta secuencia representa la normalidad.
En casos de pseudopubertad, es decir, de anormalidades, la secuencia se altera de
acuerdo a la causa.
El trmino adrenarquia obedece a lo siguiente. El crecimiento del llamado vello sexual
responde parcialmente al estmulo de andrgenos producidos en las suprarrenales. No
es, por tanto, totalmente dependiente de ovarios,
fisiolgicas. De all que exista la pubarquia

aunque haya inter-relaciones

con escasa pilosidad

en nias con

disgenesia de gnadas en cuya histologa no se encuentra ninguna estructura capaz de


secretar esteroides de 19 carbonos o andrgenos y tambin en hipopituitarismo
hipogonadotropo, con ovarios presentes pero no funcionales. En la normalidad, el
monte de Venus de la mujer se hace hirsuto por la doble contribucin de andrgenos de
origen suprarrenal (dehidroepiandrosterona sulfatada o no) y ovrico. Hasta ahora no
hay una explicacin muy clara para el despertar puberal de las glndulas suprarrenales;
la investigacin de una sustancia diferente de la ACTH, capaz de inducir esta descarga
andrognica, sigue en curso. En las suprarrenales, el aumento puberal de la secrecin
andrognica se produce cuando se desarrolla particularmente la zona reticularis de la
corteza. Lo que tiene muchsima importancia semiolgica es fijar el concepto de que
puede haber pubarquia sin tejido ovrico funcional, y que es un hecho dependiente de
andrgenos, no de estrgenos. Los andrgenos son los estimulantes de la unidad
funcional pilosebcea, lo que es determinante cuando se estudia acn.
La telarquia, marcada en su comienzo por el crecimiento del llamado botn mamario,
por el contrario, puede ser tomada semiolgicamente como un signo dependiente de

estrgenos, aunque la verdad fisiolgica es que est subordinada a una compleja


sinergia funcional plurihormonal. En mujeres con amenorrea primaria, la presencia o
ausencia de mama pospuberal tiene valor de determinacin hormonal estrognica. Si no
existe botn mamario la secrecin estrognica debe estar en estado prepuberal. Al
contrario, el buen desarrollo de las glndulas, testimonia una secrecin funcionalmente
competente, que garantiza seguramente niveles plasmticos por encima de 20 pg/ml y,
la presencia de una gonada como fuente; gnada que puede ser tanto femenina
(pubertad normal) como masculina (en el sndrome de insensibilidad a los andrgenos,
con testculos, estos secretan estrgenos capaces de hacer crecer las mamas).
Para la telarquia se dan como normales variaciones muy amplias. Entre 8 y 14 aos,
afirman Marshall y Tanner. De acuerdo al ELAMC, Estudio Longitudinal del rea
Metropolitana de Caracas, de 1986, los 7,7 aos son el lmite para considerar un brote
mamario como normal, diagnosticndose telarquia precoz por debajo de esta edad. Los
resultados del Proyecto Venezuela (1994) lo llevan a 8,5 aos. En ambas investigaciones
el criterio objetivo para telarquia fue el grado 2 de Taer. Autores internacionales se
refieren a telarquia prematura cuando sta ocurre en los primeros cuatro aos, no
acompaada de otros signos de desarrollo sexual ni de adelanto significativo en el
crecimiento.
Para la pubarquia femenina normal en Venezuela, se han sealado las edades de 8,5
aos (ELAMC) y 9,2 (Proyecto Venezuela).
A los cambios pilosos suele seguir la aceleracin en el crecimiento corporal total
inducida por los esteroides gonadales, lo que continuar hasta que despus de varios
aos de vida posmenrquica, las mismas hormonas faciliten el cierre de la unin difisoepifisaria. Los estrgenos estimulan el crecimiento, contribuyen al cierre de las epfisis
de los huesos largos y a la estabilidad de la matriz sea, oponindose a la resorcin de
calcio (su descenso ocasionar la osteoporosis posmenopusica o tipo I). Por eso, ya se
explicar despus, entre los exmenes tiles para la evaluacin de los sndromes
hipoestrognicos y de exposicin prematura a ellos, figura la estimacin de la edad
sea y su comparacin con la cronolgica. Al hacerse puberal la mujer vara sus
anteriores proporciones de la cabeza con el resto del cuerpo y sus relaciones
puboceflicas y pubopdicas.
El brote de crecimiento o estirn puberal se inicia con un aumento importante en la
produccin de Hormona de Crecimiento (GH) y de la globulina transportadora de ella

(Growth hormone binding globulin o GHBG. La GH libre, no ligada a protena,


estimula a su vez el hgado para que produzca Somatomedina o factor de crecimiento
insulnico 1 (IGF-1. En la mujer la mxima produccin de este factor se da a los dos
aos de comenzado el brote de crecimiento, alrededor de los 14 aos y medio. Los
esteroides gonadales facilitan el crecimiento a travs de estimular la secrecin
hipofisiaria de GH y la produccin local de factores de crecimiento en el cartlago.
Antes del primer sangrado genital, se dan importantes modificaciones en pelvis y
columna. El Dr. Jess Ramn Amado lo describe detalladamente:
La pelvis infantil, de aspecto infundibuliforme, es una cavidad casi vertical en la
posicin de pie, en donde el plano del estrecho superior forma con la horizontal
suprapbica un ngulo no mayor de 80 grados abierto hacia atrs y en la cual los
dimetros transversos y posterior presentan iguales dimensiones por la falta de
formacin del promontorio. Ms tarde, a medida que la nia sigue avanzando en su
crecimiento, la pelvis, subordinada a las curvaturas cervicales y sobre todo lumbosacras
de la columna, transforma completamente su orientacin. El sacro desciende y se hunde
entre los huesos ilacos, cuyas aletas se abren al efecto para recibirlo; los dimetros
transversos se alargan por la acentuacin del promontorio, acortndose el dimetro
promontopbico o anteroposterior, y como consecuencia de esta serie de
transformaciones, el plano del estrecho superior se oblica en relacin con el dimetro
transverso.
Como se ve, la pelvis tiene una capacidad tan pequea en los aos prepuberales
que no permite albergar los rganos genitales internos, a tal punto que en la recin
nacida estos rganos de situacin casi abdominal se hacen pelvianos cuando la pelvis
aumenta sus dimetros, a medida que la evolucin de estos mismos comienza a sufrir un
desarrollo definitivo hacia lo normal.
Los cambios seos puberales se manifiestan antes de la menarquia y obedecen a
estrgenos ms andrgenos, adems de GH y otros factores de crecimiento. La
pubarquia depende de andrgenos. Telarquia y menarquia de estrgenos. Esto permite
un uso semiolgico disociado y diferente de cada uno de estos signos.
Menarquia:

Se define como la primera menstruacin, evento que marca el cenit de la evolucin


puberal. Ya se ha comentado que normalmente aparece despus de la telarquia, la
pubarquia y la aceleracin de crecimiento, con intervalos de aproximadamente un ao
entre cada uno de ellos. Con el transcurrir del tiempo se ha notado un descenso
progresivo en la edad de la menarquia. Es lo que algunos han llamado tendencia
secular al descenso, cuantificada en una diferencia de 4 meses por dcada entre 1850 y
1950. En la Europa desarrollada industrialmente la mujer tena su primera regla a los
15,5 aos para 1900, a los 13 para 1978. Las britnicas de la poca victoriana, a los 18.
Algo comparable ha sucedido con los varones; el cambio de voz en los nios del coro
Juan Sebastin Bach, de Leipzig, era a los 18 aos entre 1727 y 1749, y a los 13,5 en
1978. Se cree hoy, que la cada cronolgica responde a factores como: mejora en la
salud general, condiciones socio-econmicas y nutricin, otorgndose valor primario al
factor herencia, con relacin positiva entre las edades correspondientes a madres e
hijas.
Otros factores han sido sugeridos como influyentes en el momento de inicio menstrual.
Frisch y Revelle lanzaron su teora del peso corporal crtico, con cifra mnima de 47,8 k.
necesarios para la iniciacin de la aceleracin de crecimiento y despus la menarquia.
Luego introdujeron una modificacin, aseverando que lo determinante es el aumento
proporcional de la grasa corporal, de 16% a 23,5%. Esto explica que las jvenes
ligeramente sobrepesadas sangren a edades tempranas, mientras que las de obesidad
mrbida, con ms de 30% de exceso, se retarden significativamente, pero ha sido
blanco de crticas aparentemente bien fundadas.
Las condiciones ambientales juegan algn papel entre los cofactores. Ya nos hemos
referido a la luz como iniciadora de un estmulo a la retina que, va nerviosa, llega hasta
la pineal, donde se bloquea la formacin de melatonina a partir del triptofano y la
dopamina. Al bajar la melatonina se libera GnRH, luego FSH y LH. Recordemos que la
luz se emplea como un inductor de ovulacin. Es bien conocido que las gallinas
ponedoras aumentan su produccin con iluminacin continua. La melatonina, que ha
sido llamada la hormona de la oscuridad se secreta menos en los das largos del verano
rtico (Finlandia y Suecia, donde la luz diurna de Mayo-Junio llega a durar 20 a 22
horas), cuando hay mayor tendencia a ovular, con aumento en la tasa de concepcin. Lo
opuesto ocurre en los das oscuros del invierno. La pubertad parece adelantarse en la

medida que desciende la melatoninemia nocturna. Se han descrito, a la inversa, retrasos


puberales o hipogonadismos hipogonadotropos asociados a concentraciones sanguneas
elevadas. Las nias invidentes, no sometidas en su funcin pineal al ciclismo de luz y
oscuridad, tienen edades tempranas de menarquia.
La vida urbana y la altitud cercana al nivel del mar, son otros factores de menarquia
temprana. Entre las causas de la tarda figuran: la obesidad morbosa, la delgadez
marcada, la desnutricin, la actividad fsica fatigante y las enfermedades crnicas,
principalmente la diabetes mellitus.
En Venezuela contamos con los datos del Estudio Longitudinal del rea Metropolitana
de Caracas (ELAMC) y del Proyecto Venezuela 1993, que indican promedios de 12,3
y 12,6 aos, para la fecha de la primera regla en jvenes de Caracas; y el estudio de
Nuez Troconis y col. en Maracaibo, con promedio de 11,5. En Mxico la cifra es 12,4
y en los Estados Unidos de Norteamrica, 13 aos.
La menarquia, como signo, traduce la existencia de una conexin endocrina
normalmente funcionante entre hipotlamo, hipfisis y ovarios;

de tero con

endometrio capaz de responder a los estmulos gonadales y canal cervico-vaginohimenal permeable. Su ausencia puede significar una falla en cualquiera de estos
niveles, desde los grupos neuronales que sintetizan GnRH hasta el mismo himen. Esto
se tratar en detalles en el captulo que estudia las amenorreas. La aparicin de la
menarquia se considera como normal a partir de los 8 aos de edad. Hasta los 18 aos,
su ausencia puede ser considerada como fisiolgica, salvo que otros signos apunten a la
presencia de entidades patolgicas especficas. A partir de los 18 aos, segn la FIGO,
se habla de amenorrea primaria.
La menarquia es usualmente indolora y no precedida de sntomas. Sorprende a la joven
como una hemorragia fluida, que por lo general mancha los tejidos de la ropa, pero no
forma cogulos. Se asocia en gran proporcin de casos a sangrado anovulatorio. La
primera regla, as como muchas de las que la siguen son anovulatorias. El endometrio
est proliferado por los estrgenos producidos en la granulosa folicular, pero no hay
formacin de cuerpo amarillo. Esto ltimo representa una funcin como ms
especializada, que tardar hasta dos aos para que est presente en ms o menos el 80%
de las jvenes. Por eso es comn que sea seguida de una irregularidad menstrual que no
debe ser preocupante si los otros caracteres sexuales secundarios estn bien definidos y

no hay otros signos de enfermedad. Alrededor de 80% de mujeres ovulan ms o menos


regularmente dos aos despus de la primera regla.
CICLO MENSTRUAL:
Se llama as el perodo comprendido entre el inicio de un sangrado y el da anterior al
comienzo del prximo. Esta es la duracin del ciclo, que se expresa en das como el
numerador de un cociente, cuyo denominador es la duracin del sangrado, la verdadera
regla o menstruacin.
La longitud del ciclo en mujeres sanas es bastante variable. Si tomamos el promedio de
28 das, que aparece en la mayora de textos, debemos aadir que es nada ms que eso,
un promedio con una desviacin de ms o menos 7 das. De manera que, un ciclo de 21
das muy repetido en la mujer puede ser normal y ovulatorio. Por eso, tal vez sea mucho
ms acertado, hablar de ciclos habituales o acostumbrados, los que son frecuentes en
la misma mujer, y no normales. Aunque tambin, al hablar de esta forma, debemos
aclarar que en esos ciclos tan cortos se encuentran con frecuencia defectos de fase
luteal. Lo mismo podra decirse de ciclos que repetidamente se suceden cada 35 das.
Son el hbito funcional de esa paciente, que seguramente tendr una ovulacin
retardada.
Hay que tomar en cuenta que la nocin de normalidad en materia de ciclo menstrual
es bastante elstica e imprecisa. Pero para escribir en la historia clnica deben guardarse
convencionalismos lingsticos y usamos la regla del 7: 28 das ms o menos 7, aunque
autores como Speroff definan polimenorrea como longitud menor a 19 das.
Las alteraciones del ciclo se clasifican tradicionalmente en relativas al ritmo y a la
cantidad. Veamos las definiciones correspondientes, primero en los cambios del ritmo:
Eumenorrea: duracin de 28 das, ms o menos 7.
Polimenorrea: sangrado a intervalos regulares, de menos de 21 das.
Oligomenorrea: intervalos mayores de 35 das.
Metrorragia: sangrado acclico.
Amenorrea secundaria: de acuerdo a la FIGO, ms de 3 meses

o el tiempo

equivalente a 3 perodos menstruales habituales para esa paciente, despus del ltimo
sangrado. En algunos libros modernos hay tendencia a ampliar el lapso a 6 meses. En
todo caso, lo que interesa no es memorizar una definicin, sino comprender el

mecanismo fisiolgico o fisiopatolgico, que se explicar en detalle en el captulo de


alteraciones menstruales como motivo de consulta.
Amenorrea primaria: Nunca ha habido menstruacin. Ya se dijo antes que, segn la
FIGO, es la ausencia de sangrado en mujeres de 18 aos o ms. Pero vale comentar que,
no con

todas las adolescentes hay que esperar tanto tiempo. Una con disgenesia

gonadal, por ejemplo, tiene disfunciones sistmicas que deben ser corregidas con
anterioridad. De all que nos parezca interesante la proposicin de Speroff que le otorga
laxitud a la definicin y llama as la falta de regla a los 14, si no hay telarquia y otros
caracteres sexuales secundarios; y los 16, no importa si ha habido crecimiento normal o
no, o desarrollo sexual secundario.
Anomalas de cantidad:
Hipermenorrea: aumento, considerndose generalmente como tope de la normalidad
la prdida total de hasta 80 cc, aunque, por razones mnemotcnicas, puede usarse el
nmero 70.
Hipomenorrea: disminucin, considerndose el lmite inferior normal en 30 cc.
Menorragia: aumento notable, sangrado cclico en cantidades que para la paciente
merecen la calificacin de hemorragia. Si se prolonga ms all de los das habituales, se
llama menometrorragia.
Hay otros trminos y expresiones que escapan de estos dos tipos, y son de uso corriente:
Manchas: sangrado mnimo acclico. Viene de la traduccin del ingls spotting,
empleado sobre todo en usuarias de anticonceptivos orales.
Manchas pre y posmenstruales: pequeas prdidas sanguneas que preceden o siguen
a la menstruacin.
Sangrado intra o transteraputico: el que ocurre durante el uso de contraceptivos
esteroideos

y terapia de reemplazo hormonal, sobre todo posmenopusica, aunque

tambin en otras circunstancias, como cuando se trata endometriosis.


Sinusorragia: sangrado poscoitar.
Hemorragia por contacto: Cuando sigue la introduccin de cuerpos extraos, como
cnulas para lavado vaginal o espculos.
Sangrado periovulatorio, a veces llamado por el germanismo mittelschmerz: el que
se ve coincidente con el tiempo de la ruptura del folculo ovrico.

Hemorragia posmenopusica: la que aparece despus de un ao de amenorrea, en


mujeres cuyas edades sugieren la menopausia.
Hemorragia de privacin o supresin: la que se observa despus de la llamada
prueba de la progesterona, es decir, cuando a una mujer con retraso menstrual, no
gestante,

se le administra alguna sustancia de accin progestgena.

El sangrado

sobreviene al descender las concentraciones plasmticas y tisulares de esa sustancia.


Fisiolgicamente, la menstruacin normal

obedece a la supresin o privacin de

progesterona y estrgenos.
Es de

una importancia inmensa para la semiologa interrogar en cuanto a ciclos

menstruales anteriores. Hay una gran diferencia entre la mujer que consulta por una
anomala de ritmo o de cantidad, que representa un hecho aislado o nuevo en su historia
menstrual, y la que desde mucho tiempo antes viene presentando el esquema anormal.
Recordemos que una alteracin menstrual nica o transitoria prcticamente carece de
valor semiolgico, a excepcin de la supresin propia del embarazo. De no existir
embarazo, muchos factores psicolgicos y externos son capaces de influir en la gnesis
de un disturbio de la menstruacin. En el caso de quien consulta y tiene un embarazo
ectpico, la presentacin puede ser un cambio menstrual mnimo: aparente
hipomenorrea (aparente porque no es sangre de una privacin hormonal que sigue la
involucin de un cuerpo amarillo cclico), manchas mnimas siguiendo o no a un retraso
menstrual con o sin sangrado externo y, con o sin dolor plvico.
Cuando hay menstruaciones irregulares desde la propia menarquia, es posible que
obedezcan a disfunciones endocrinas importantes, como las que acompaan el sndrome
de OPA, el hipotiroidismo, la hiperprolactinemia. En cuanto a aumentos de cantidad,
por ejemplo, una hipermenorrea o menorragia de reciente aparicin, obliga a descartar
diagnsticos como: discrasia sangunea, patologa de cuerpo uterino (leiomiomas,
adenomiosis), uso de contraceptivos intrauterinos.
En algunos modelos de historia hay un esquema ideado por el gineclogo Rudolf
Kaltenbach, para representar grficamente con lpiz rojo,

y hacer fcilmente

observables las anomalas de la menstruacin. En sentido horizontal, cada cuadrado


representa un ciclo de 28 das, dividido en cuatro cuartos semanales; eso marca la
duracin del flujo hemtico. En sentido vertical, hay tres casillas para representar la
cuanta de la hemorragia; de abajo arriba marcan flujos escasos, normales y abundantes.

La presencia de cogulos en la sangre menstrual indica su anormalidad. La sangre


menstrual no coagula. El endometrio est dotado de un activo sistema de fibrinolisis,
que tiene que agotarse para que sean notables los cogulos. Estos suelen acompaar
hemorragias cuantiosas, de modo que, su positividad es un dato orientador.
Ya se ha dicho que las primeras reglas suelen ser indoloras y anovulatorias. A medida
que la mujer madura su hipotlamo y aparecen ciclos regulares ovulatorios, la expulsin
del flujo menstrual se hace por lo general algo molesta o dolorosa. Puede haber clicos
de expulsin de corta duracin, que la paciente refiere a veces como calambres;
tambin sensaciones ms vagas, descritas como inflamacin, o peso. El dolor
menstrual puede irradiarse hacia atrs, a regin lumbosacra, o hacia abajo, por la cara
interna de muslos, territorio del femorocutneo. El dolor menstrual de intensidad
importante que obliga a consultar o causa cambios en los hbitos de vida de la mujer, se
conoce como dismenorrea. En algunos pases industrializados causa prdidas enormes
ya que despus de la gripe figura como causa principal de absentismo laboral. La
molestia dolorosa menstrual de una mujer sin patologa orgnica plvica suele ser de
baja y tolerable intensidad. Cuando en una joven hay dismenorrea importante debe
llamar la atencin como sntoma indicio de enfermedad. Una joven que, cerca de la
menarquia ya tiene dismenorrea, plantea la posibilidad de malformacin obstructiva. Si
la dismenorrea se hace progresiva y ascendente en intensidad, obliga a descartar
endometriosis. De todas maneras, es bueno recordar que hay dismenorreas esenciales,
primarias o idiopticas con intensidad que puede llevar a la incapacitacin temporal.
Como el dolor o la molestia plvica intramenstrual se asocia por lo general a ciclo
ovulatorio, tambin lo hacen algunos sntomas o signos que se manifiestan en los das
premenstruales. El ciclo anovulatorio, en ausencia de patologa asociada, termina con
sangrado indoloro y no precedido de sntomas. El ovulatorio, al contrario, acostumbra
anunciarse unos cuantos das antes del menstruo (ya en fase luteal del ciclo actual), por
variadsimas manifestaciones que va desde mastalgia mnima o sensacin de mama
llena, edema, cefalea tipo migraa, aumento de peso, cambios en hbitos alimenticios,
empeoramiento del acn,

lo que se cataloga en las historias como molestias

premenstruales; hasta severos cambios neurosiquitricos que pueden relacionarse con


edema cerebral, cambios de conducta, tendencia a la depresin, a la ira, mayor
frecuencia de conductas agresivas y

antisociales, hospitalizaciones siquitricas,

suicidio y homicidio, y observaciones ms raras, como recidivas cclicas de lesiones

estrepto o estafiloccicas de piel,

lo que se conoce como Sndrome de Tensin

Premenstrual.
La clnica de tensin premenstrual es fcil de identificar ya que desaparece rpidamente
al iniciarse el sangrado uterino.
La dismenorrea y la tensin premenstrual se asocian a la ovulacin. Ambas
reconocen en el fondo una fisiopatologa ligada al efecto progesternico. Pero se ha
afirmado en muchos textos que, curiosamente, las mujeres con dismenorrea intensa,
pueden tener molestias discretas en segunda fase, pero no un verdadero sndrome
prementrual (SPM); y a la inversa, la de SPM pueden tener molestias plvicas leves,
pero no suelen acusar dismenorrea importante.

Fecha de la ltima regla (FUR):


Esta informacin tiene que aparecer en toda historia de paciente femenina, no importa
cul sea su sintomatologa y la orientacin que se de a su atencin entre los equipos
mdicos. La afirmacin se hace ms valedera para la historia ginecolgica y obsttrica.
Cuando la paciente dice no recordarla, se hace necesario reinterrogar con paciencia,
tratando de facilitar la memoria en asociacin a fechas claves (fiestas, vacaciones,
efemrides) o, ya por el examen fsico (la observacin del moco cervical, por ejemplo),
ubicarla en un ciclo normal.
Hay una regla de oro en gineco-obstetricia: cualquier procedimiento de manipulacin o
ciruga uterina, a excepcin de tratamientos para hemorragias cuantiosas, como los
curetajes, debe ser programado para la poca posmenstrual temprana. Desde una simple
coagulacin de cuello uterino, que de hacerse en tiempo premenstrual pudiera favorecer
la implantacin del endometrio en un

tejido no cicatrizado, hasta la misma

histerectoma (en ms de un hospital se ha extirpado tero con una concepcin


temprana), pasando por tcnicas diagnsticas como la histerosalpingografa, insuflacin
e hidrotubaciones.
Los estudios radiolgicos merecen comentario aparte. Todo procedimiento que expone
el cuerpo de la paciente a radiaciones ionizantes tiene que ser hecho al comienzo de un
ciclo. Se incluyen placas de trax, abdomen, huesos largos, crneo,

pruebas

radioisotpicas. En caso de necesidad, como cuando se indica una placa de abdomen


ante una urgencia mdico-quirrgica, debe ponerse sobre un platillo de balanza la
utilidad real del estudio, versus el riesgo de irradiacin a un concepto joven. Es
costumbre proteger el abdomen con delantal de plomo cuando se hace una radio de
trax a una gestante. El hbito debera extenderse a toda persona, sobre todo una mujer
con capacidad reproductiva. Si se pensara ms en trminos preventivos, como ideales,
las profesiones ligadas a la exposicin radiante, estaran vedadas a las mujeres frtiles,
en fase posovulatoria.
Las precauciones son igualmente vlidas para el empleo de medicamentos. Toda droga
considerada como de riesgo para embarazo (anestsicos incluidos), debe ser al mximo,
evitada en la segunda fase del ciclo de una mujer potencialmente frtil, que tiene
actividad sexual sin contracepcin.
An en casos que consultan por infertilidad, pacientes en quienes se supone las
posibilidades de que estn embarazadas son remotas, se discute si la biopsia de
endometrio se toma cuando la actividad luteal est en mximo nivel (das 23-24 del
ciclo), o el primer da de la regla, con muestra de mucho menor calidad hstica, pero sin
posibilidades de interrumpir una gestacin muy recientemente implantada.
Si una paciente o pareja consulta por infertilidad, es con base a la fecha del ltimo
perodo menstrual como, contando a travs de los diferentes das del ciclo nuevo, se
programan las diversas evaluaciones diagnsticas: prueba de Sims-Huhner o poscoitar,
en fecha preovulatoria (das 11 al 14), estudio de moco cervical antes y despus de la
supuesta ovulacin (das 10 al 13 la primera muestra, das 24 o 25 la segunda. Hay
circunstancias especiales que hacen ms exacta an la fecha, segn la ltima regla, a la
cual debe examinarse: si hay sospechas de insuficiencia luteal, la mayora de autores
piensa que la biopsia de endometrio debe ser tomada dos das antes de la fecha esperada
de menstruacin. Una de las maneras aceptadas para estimar la reserva folicular (que al
usar clomifeno, resulta una prueba compleja, con inclusin de la reserva hipotalmica),
es midiendo FSH y LH en sangre, los das 3 o 4 del ciclo. Para cuantificar LH
plasmtica, a mujeres en quienes se plantea el diagnstico de OPA, la toma de sangre se
hace en esos mismos das iniciales del ciclo (se busca elevacin anormal de LH.
Un estudio ingls donde se investigan los resultados de la ciruga en carcinoma de la
mama de pacientes premenopusicas, ha resultado en una significativa diferencia entre
las dos fases del ciclo, sugiriendo que este tratamiento debe hacerse despus del da 13
del ciclo, cuando no hay funcin estrognica preponderante.

La ciruga vaginal

no es aconsejable en los das premenstruales. El endometrio

expulsado pocos das despus pudiera ser viable e implantarse en la zona que cicatriza.
Si se hace, debe entonces acompaarse de un curetaje uterino, para eliminar el
endometrio funcional. Lo mismo vale para cirugas de esterilizacin, que se fechan al
comienzo del ciclo para evitar esterilizar una paciente que ya tiene un nuevo embarazo.
Las piezas anatmicas de genitales femeninos se envan al patlogo con la informacin
de FUR. Desde la simple toma de muestra para citologa cervical, en la cual se observan
frotis limpios, conformados en su mayor parte por clulas epiteliales, si la toma es
periovulatoria, y con polimorfonucleares, histiocitos y detritus celulares, antes y
despus del menstruo. En el endometrio llega al mximo la relacin da del
ciclo/morfologa, existiendo una tabla de fechado endometrial basada en la apariencia
del epitelio glandular, el estroma y los vasos, que es de uso rutinario, tanto para el
gineclogo, como para el patlogo: la tabla de Noyes, Hertig y Rock, publicada en
1950, pero de plena vigencia actual.
En Obstetricia, nunca totalmente separable de la Ginecologa, la FUR es el referente a
tomar en cuenta para el clculo de edad gestacional. Tal vez porque antiguamente no se
conoca bien la ovulacin o fecundacin, y se hablaba de embarazo con x das o meses
despus de la FUR, hoy, el convencionalismo es hablar as. En las historias mdicas la
edad gestacional no es el tiempo que sigue a la fecundacin, como debera ser, sino el
que sigue a la FUR, con unas dos semanas de exceso. De esa forma se calcula la fecha
probable de parto (FPP). La regla de Naegele para FPP es: FUR ms 7 das, menos 3
meses. La de Pinard: FUR ms 10 das ms 9 meses. La que recomienda la FIGO:
contar a partir de la FUR, hasta 40 semanas.
Menopausia:
En la historia se recoge la FUR, sntomas que la precedieron o siguieron a ella, si el cese
menstrual fue espontneo o inducido por ciruga, radiaciones o frmacos (menopausia
fisiolgica o artificial), si se han indicado tratamientos y de qu tipo, y si estos han
provocado efectos colaterales, sobre todo sangrado.
Repetimos que, siguiendo criterios de la FIGO, el diagnstico de menopausia es
retrospectivo, ya que se hace cuando hay un lapso de amenorrea, de un ao o ms, en
una mujer de 40 aos al menos.
El vocablo menopausia significa literalmente suspensin de la regla. No involucra en s
mismo ningn elemento ligado a sintomatologa o molestias. Pero en realidad, si bien se

trata de un fenmeno fisiolgico o natural dentro del proceso de envejecimiento o de


evolucin humana, representa un estado de disendocrinia por deficiencia, capaz de
provocar en algunas pacientes sntomas como los vasomotores y de ofrecer las bases ya
ms bien fisiopatolgicas, para la propensin a procesos como la arteriosclerosis
generalizada (coronaria incluida), la osteopenia, y cambios involutivos en cerebro,
genitales, sistema urinario y piel, entre otros. Bioqumicamente, se define como un
hipoestrogenismo hipergonadotrpico. El estradiol plasmtico cae por debajo de 20
pg/ml, y suben ambas gonadotrofinas, principalmente la FSH, de modo que el cociente
FSH/LH, antes inferior a la unidad, sobrepasa sta. Es el resultado del agotamiento del
aparato folicular ovrico, que viene sufriendo continuamente (no importa si la mujer
est embarazada, en el puerperio o toma contraceptivos), desde la vida fetal, el proceso
de atresia o muerte celular programada, quedando ovarios afoliculares con estroma
capaz de sintetizar andrgenos.
Hablar de climaterio es diferente. Segn la FIGO, es la fase del proceso de
envejecimiento por el cual una mujer pasa del estado reproductivo a uno que no lo es.
El climaterio precede a la menopausia fisiolgica. Durante su existencia aparecen
molestias como las del sndrome vasomotor, estados depresivos, disminucin de la
libido, cefalea, etc., a los que se refiere como quejas o sntomas climatricos, no
menopusicos, puesto que, en muchos casos, an se sangra. Esta es la acepcin mdica
de climaterio. En los diccionarios de la lengua general el adjetivo climatrico aparece
como aplicable a los perodos crticos de la vida, al tiempo que por cualquier
circunstancia es peligroso, o al individuo de mal carcter.
Climaterio, entonces, coincide con premenopausia, tiempo en el cual suceden notables
cambios en el ciclo menstrual. En realidad, la involucin ovrica es un lentsimo
proceso. Ya a los 35 aos, puede comenzar el ascenso de FSH en sangre, el descenso
del pptido conocido como inhibina

y de la

progesterona en

segunda fase.

Perimenopausia es otro trmino que acostumbramos leer en las historias. Engloba el


antes y el despus del cese de la funcin menstrual, y se usa de manera laxa. Rogerio
Lobo sostiene que se entra en ella cuando la mujer de ms de 40 tiene una disminucin
ostensible de esteroidognesis ovrica, y que dura en total entre 4 y 5 aos.
Posmenopausia es una palabra que se autodefine, aunque no se sabe si es vlido para
todo el resto de la vida, o se le aplica lmite.
La menopausia se llama precoz o prematura cuando ocurre en mujeres de 38 aos o
menos. Es igualmente de aplicacin retrospectiva. Tal vez sea mejor sustituirle por

insuficiencia ovrica primaria prematura, o precoz, ya que en algunas condiciones,


como anovulaciones prolongadas, o despus de terapia con ciclofosfamida (un txico
del folculo), pueden reasumirse las funciones foliculares de esteroidognesis y
gametognesis.
La menopausia natural ocurre normalmente entre los 48 y 52 aos. Contrario a lo que
se ve en la llamada tendencia secular de la menarquia, no hay cambios en el tiempo para
estas edades. Aunque algn investigador ha afirmado que hay una relacin negativa
entre la edad de la menarquia y la de la menopausia, otros lo niegan. Tener una
menarquia temprana o tarda, parece no influir en la fecha de cese de la funcin
folicular. Semiolgicamente hablando, el lapso entre menarquia y menopausia
representa un tiempo de vida en el cual, la mujer tiene funciones ovricas que la hacen
epidemiolgicamente distinta al hombre, protegida contra entidades como la
insuficiencia coronaria, las dislipidemias y la osteoporosis. Por ende, la menopausia
prematura, es factor negativo para enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular,
prdida de matriz sea y otras patologas. A la inversa, ese lapso de funcin gonadal,
influye asimismo en la gnesis de enfermedades dependientes de esteroides ovricos,
como los miomas uterinos, la endometriosis, las enfermedades de la mama y las
lesiones proliferativas endometriales. Por ello, su terminacin es como un freno a las
lesiones endometrisicas y a los miomas, pero la mujer que lo alarga con una
menopausia tarda, aumenta sus posibilidades de cncer endometrial y mamario.
ANTECEDENTES OBSTTRICOS:
La historia de embarazos previos, en algunos casos arroja elementos orientadores para
el diagnstico y sobre todo, en muchas condiciones o situaciones de la paciente
ginecolgica es el elemento clave para guiar una decisin teraputica hacia lo
conservador o lo agresivo. Preservar y conservar la funcin reproductora de la mujer,
salvo precisas indicaciones de esterilizacin, o planteamientos extremos y
afortunadamente raros como la enfermedad maligna diseminada ampliamente en una
nuligesta, es una gua permanente del oficio ginecolgico. En toda paciente, adems de
su estado patolgico, para decidir conductas, hay que tomar en cuenta su edad, grupo
tnico-religioso-cultural, paridad y deseos de procreacin.
Al definir los trminos de la historia clnica en esta seccin, recordemos que se hacen
diferencias en cuanto a gestacin: embarazo, sea intrauterino o eutpico, extrauterino o

ectpico, normal o anormal (incluye enfermedades del trofoblasto), con concepto que
evoluciona o que muere precozmente (el llamado huevo anembrionado); y paridad,
que refiere al parto vaginal o abdominal (la diferencia debe hacerse cuando hay cesrea)
de fetos con ms de 20 semanas de edad gestacional o un mnimo de 500 g de peso. De
manera que, se habla de paciente gesta x, para x, porque no todas las gestaciones llegan
a las 20 semanas. Por eso, el tercer elemento que aparece sobre la base de frecuencia es
el aborto, que se calcula en cerca del 10% como aborto espontneo y clnicamente
manifiesto. Esto se explica porque las investigaciones genticas y los resultados de
estrecho monitoreo bioqumico y ultrasonogrfico en mujeres sometidas a
procedimientos de fertilizacin asistida demuestran ahora que la tasa de prdidas en el
embarazo humano es muy superior, rondando quizs el 50% de las concepciones. En
fertilizacin asistida, ha aparecido como de uso corriente la expresin embarazo
bioqumico para la mujer que en tratamiento tiene positividad en pruebas de la
subunidad beta de hCG, en muchas de las cuales no hay progreso hacia un embarazo de
avance ulterior.
Entonces, se escribe que la seora de la historia es gesta x, para x y ab x. Se habla de
nuligesta para la que no ha tenido ningn embarazo. Primigesta es la que lleva el
primer embarazo. Primpara es la que pare por vez primera, Nulpara es la que nunca
ha parido, es decir, no ha expulsado fetos de ms de 20 semanas; puede haber sido
multigesta, con un nmero importante de abortos, por ejemplo: Gesta 5, para 0, ab 5.
En el medio obsttrico es comn hablar de primparas y segundparas, dejando el
amplio vocablo de multparas para las de tres o ms.
Los embarazos mltiples se cuentan como uno solo, no importa en qu grado son
multifetales. De igual forma puede hablarse de un solo parto, puesto que se ha cumplido
un trabajo de parto nico para varios fetos. Aunque el punto es discutible, porque una
vez nacido el primero, puede haber grandes diferencias de tiempo entre ese nacimiento
y la expulsin del segundo gemelo. En la literatura mdica se han reportado casos
extremos de muchas horas de diferencia (parto en ciudades y pases diferentes para dos
gemelos); incluso dirigidos por el mdico, cuando se expulsa un feto que muere a
edades de no- viabilidad y se trata de prolongar la permanencia en tero de su(s)
hermano (s.
Los embarazos ectpicos (EE) y las molas hidatidiformes (u otras formas de
trofoblasto anormal) se tienen que explicar aadiendo datos sobre su localizacin
(embarazo tubrico, ovrico, cervical, abdominal), tiempo de evolucin, tratamientos

mdicos (metrotexate en EE, local o sistmico y diversas formas de quimioterapia en


mola) o quirrgicos. Para EE es muy diferente una salpingectoma (extirpacin de la
trompa) de una salpingotoma (incindirla o abrirla para sacar el embarazo,
conservndola), o de la simple expresin tubrica para provocar manualmente el aborto
a cavidad peritoneal. Con antecedente de patologa del trofoblasto se investiga qu
grado histolgico de extensin, o de produccin anormal de hCG tena la lesin, si haba
feto o no, como se trat, cunto tiempo despus del diagnstico y cul ha sido la
evolucin ulterior.
La historia previa de abortos ser recogida con detalles de fechas, edad de interrupcin
gestacional, expulsin total o completada por ciruga (curetaje uterino), complicaciones
como hemorragia profusa, prdida de conocimiento, uso de transfusiones, infeccin
leve o severa, aborto espontneo o provocado, aadiendo en el ltimo caso si fue
inducido por medicamentos,

como misoprostol oral o vaginal, o por maniobras

intrauterinas, como aspiracin con cnulas, colocacin de cuerpos extraos o diversas


inyecciones.
Tiene un valor semiolgico muy distinto el antecedente de aborto nico, que aparece en
la historia de cualquier paciente, del repetido (llamado habitual si hay ms de dos
seguidos, o prdida recurrente del embarazo. Los abortos de primer trimestre apuntan
hacia una etiologa de anomala cromosmica o de insuficiencia luteal, sobre todo si es
de menos de 8 semanas. Los del segundo pueden obedecer a otras causas, como
malformaciones uterinas y fetales e insuficiencia cervico-stmica. Esta se sospecha si ha
habido antecedentes de dilatacin cervical, cono-biopsia, coagulaciones de cuello y
ruptura prematura de membranas con poca o nula actividad miometrial.
La historia previa de enfermedades propias del embarazo (nusea, emesis,
cloasma, hipertensin, colestasis intraheptica,

mola hidatiforme) es de capital

importancia. Porque hay la posibilidad de reaparicin en embarazos futuros, o en


estados hormonales de seudoembarazo, como el condicionado por la ingestin de
contraceptivos estroprogestgenos. Si una mujer tuvo ictericia o prurito en gestacin
anterior, la anticoncepcin oral pudiese repetir este proceso. Igualmente se da lo
contrario. La mujer que mejor de artritis o colagenopata en previa gestacin, pudiera
ser ayudada por la anticoncepcin combinada. En general, la historia de afecciones
como la preeclampsia, repetida en varios embarazos, plantea la posibilidad de
contracepcin no hormonal, o mejor, la esterilizacin de la pareja con indicacin
estrictamente mdica.

El antecedente de mola o enfermedad gestacional del trofoblasto plantea una


bsqueda especfica en cuanto a la severidad de la lesin, expresada en imgenes,
histopatologa o secrecin de hCG, tratamientos recibidos (con o sin quimioterapia) y
posibilidades de enfermedad persistente o recidivante. Despus de una gestacin molar
el riesgo de repeticin es mayor, como lo es el de coriocarcinoma, aunque puede haber
embarazos completamente normales.
Los resultados perinatales anteriores se toman detalladamente para cada gestacin:
parto o aborto, peso, talla y sexo del nio(a), condiciones al nacer y si vive en la
actualidad, edad gestacional al nacer, parto vaginal eutcico o distcico (con o sin
aplicacin de instrumentos extractores fetales), trabajo de parto muy prolongado,
cesrea e indicacin, alumbramiento normal o patolgico (sealar si hubo hemorragia
con o sin choque), desgarros perineales y condiciones del puerperio. Podemos resumir
diciendo que, los resultados perinatales adversos, la historia obsttrica patolgica, per
se, constituye factor negativo o de alto riesgo para una nueva gestacin. Adems, dan
indicios que pueden sealar la bsqueda de patologas especficas. El feto macrosmico,
con distocia de hombros o desproporcin pelvifetal, o la muerte intrauterina pueden
ser signos de diabetes gestacional y obligan a estudiar la consultante desde este punto de
vista. Las prdidas repetidas en primer trimestre, antes de las ocho semanas, hablan a
favor de una insuficiencia de cuerpo amarillo, y hasta las doce puede deberse tanto a
la falla luteal como a anomalas cromosmicas. En el segundo trimestre, si hay ruptura
prematura de membranas y expulsin del producto con poco dolor o sin l, seala
posible insuficiencia de cuello uterino, llamada tambin insuficiencia cervicotsmica.
Las malformaciones congnitas de tero pueden verse con cualquier tipo de evento
obsttrico patolgico o normal. El hipertiroidismo y el llamado sndrome
antifosfolipco, se descartarn en casos de muerte fetal inexplicada.
Las posibles consecuencias ginecolgicas del parto son numerosas. El trauma
obsttrico natural es capaz de llevar en el momento a desgarros vaginales, perineales,
de esfnter anal y del mismo recto; a mediano plazo a disfuncin del esfnter anal y
fstulas rectovaginales y ms tarde a las distopias genitales, con o sin incontinencia
de orina. Por supuesto, el empleo de frceps o extractores al vaco, complican el
cuadro. Se indican cuando ya habido problema, sobre todo perodo expulsivo
prolongado, lo que ya es causa de trauma mayor y en su uso pueden ocurrir diversas
lesiones, hasta desgarros de vejiga urinaria. En la actualidad, la alta tasa de embarazos
que culminan en cesreas selectivas, sin trabajo de parto, ha cambiado el panorama de

la patologa ginecolgica posgestacional. El cuello uterino de la que ha tenido todos sus


hijos por esta operacin, no sometido a los cambios de borramiento y dilatacin,
conserva su anatoma intacta y, parece haber una disminucin notable de los grandes
prolapsos genitales.
La hemorragia posalumbramiento, de haber existido, obliga a interrogatorio ms
minucioso. El uso de transfusiones lleva el peligro de hepatitis y sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La hemorragia y el shock, en algunos casos
condicionan la trombosis del sistema portal hipofisiario, total o parcial, ocasionando el
llamado sndrome de Sheehan, en cuyo caso, si es total, la agalactia (falta de secrecin
lctea) es la regla, seguida de amenorra con prdida del vello sexual. Otras veces, son
indicacin de curetajes de urgencia, etiologa posible de una amenorrea secundaria por
formacin de sinequias o adherencias intrauterinas (sndrome de Asherman o sinequia
endometrial traumtica), o de histerectoma.
La retencin de restos ovulares que se asocia a hemorragia, se acompaa por lo
general de mltiples exploraciones manuales e instrumentales, curetaje uterino o curaje
(exploracin de la cavidad y extraccin digital de restos), facilitando, de la misma
manera que cualquier otra condicin que obligue a tactos vaginales repetidos, despus
de la ruptura de membranas o del mismo parto, la infeccin puerperal aguda
(enfermedad polimicrobiana, que incluye anaerobios), que de no tratarse exitosamente,
lleva a secuelas de inflamacin plvica crnica. Por iguales razones, ante historia de
abortos se indaga si hubo manipulaciones intrauterinas, para provocarlo o para detener
la hemorragia. La sepsis posaborto, adems de ser una causa pesada en la mortalidad
materna, constituye un grave factor de inflamacin pelviana crnica, con evolucin
impredecible, que puede llegar a la obstruccin tubrica bilateral y la esterilidad
definitiva.