ACTUALIZACIN

Cncer de la va biliar y del pncreas

E. Estrella Dez*, F.J. lvarez Higueras y F. Carballo lvarez
Unidad de Gestin Clnica de Digestivo. IMIB Arrixaca. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Colangiocarcinoma
- Cncer de vescula biliar

Concepto. Los tumores de la va biliar se clasifican en cncer vesicular, tumor ampular y colangiocarcinoma, mientras que el cncer de pncreas hace referencia al adenocarcinoma pancretico.

- Adenocarcinoma
de pncreas

Epidemiologa. El adenocarcinoma de pncreas constituye la quinta causa de muerte por cncer en

nuestro medio y el colangiocarcinoma solo el 3% de los tumores gastrointestinales.

- Ultrasonografa endoscpica

Etiopatogenia. Los factores etiopatognicos de mayor peso en el cncer de pncreas son los genticos
y el tabaquismo, siendo multifactorial en los tumores biliares.
Manifestaciones clnicas. La clnica vara desde la ausencia de sntomas en estadios iniciales, hasta
sntomas como ictericia, dolor abdominal y sndrome constitucional en estados avanzados.
Diagnstico. Las tcnicas diagnsticas de eleccin son la tomografa computarizada y la ultrasonografa
endoscpica, (especialmente en el colangiocarcinoma extraheptico y el cncer de pncreas).
Tratamiento. El nico tratamiento curativo es la ciruga, utilizando quimioterapia y/o radioterapia como
tratamientos coadyuvantes y paliativos.
Pronstico. Estas neoplasias presentan muy mal pronstico, especialmente el adenocarcinoma pancretico.

Keywords:

Abstract

- Cholangiocarcinoma

Pancreatic and bile duct cancer

- Gallbladder cancer
- Pancreatic adenocarcinoma
- Endoscopic ultrasound

Concept. Bile duct tumours are classified as gallbladder cancer, ampullary cancer and
cholangiocarcinoma, while pancreatic cancer refers to pancreatic adenocarcinoma.
Epidemiology. Pancreatic adenocarcinoma is the fifth leading cause of death from cancer in our
community, and cholangiocarcinoma represents only 3% of gastrointestinal tumours.
Aetiopathogenesis. The aetiopathogenic factors of greatest importance in pancreatic cancer are
genetics and smoking, while the aetiopathogenesis of biliary tumours is multifactorial.
Clinical manifestations. The symptoms vary from the absence of symptoms in the initial stages to
symptoms such as jaundice, abdominal pain and constitutional syndrome in advanced stages.
Diagnosis. The diagnostic techniques of choice are computed tomography and endoscopic ultrasound
(especially in extrahepatic cholangiocarcinoma and pancreatic cancer).
Treatment. The only curative treatment is surgery, using chemotherapy and/or radiation therapy as
coadjuvant and palliative treatments.
Prognosis. These malignancies have very poor prognoses, especially pancreatic adenocarcinoma.

*Correspondencia
Correo electrnico: mirada26e@Hotmail.com

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CNCER DE LA VA BILIAR Y DEL PNCREAS

Cncer de la va biliar
Introduccin
Los tumores de la va biliar son neoplasias de baja frecuencia
pero alta agresividad. Por lo general, en el momento de la
presentacin de los sntomas, las lesiones ya no son resecables. Afectan a cualquier punto del rbol biliar, con un comportamiento en general agresivo con crecimiento y diseminacin a distancia.

Clasificacin
Cabe considerar tres tipos principales de tumores del rbol
biliar: colangiocarcinoma, cncer de vescula biliar y tumor
ampular o de la ampolla de Vater.
Los colangiocarcinomas, a su vez, se clasifican en tres
grupos1:
1. Colangiocarcinoma intraheptico (CCIH).
2. Colangiocarcinoma perihiliar (CCPH)
3. Colangiocarcinoma distal (CCD).
El CCIH y el CCPH presentan las tres siguientes variantes de crecimiento1:
1. Formacin de masa: masa tumoral bien definida con
reaccin fibrtica y necrosis central originada en la luz (78%
de los CCIH).
2. Periductual: crecimiento longitudinal con engrosamiento concntrico que produce estenosis y obstruccin de
la luz biliar (16% de los CCIH y 73% de los CCPH).
3. Papilar intraductal: tumores papilares superficiales e
intraluminares que producen mucina ocasionando obstruccin parcial y dilatacin biliar (6% de los CCIH y 27% de
los CCPH).

Epidemiologa y etiopatogenia
Colangiocarcinoma
El colangiocarcinoma representa el 3% de los tumores malignos gastrointestinales, con una prevalencia en la autopsia
entre 0,01 y 0,46%2. Su incidencia aumenta con la edad,
siendo su edad de presentacin habitual entre los 50 y los 70
aos, afectando predominantemente al sexo masculino2,3. En
los ltimos aos, la incidencia de los CCIH ha aumentado,
mientras que la de los CCEH, tanto prebiliar como distal, ha
disminuido4-6.
Colangiocarcinoma intraheptico. Se considera un tumor
primario del hgado que se origina en el epitelio biliar de los
pequeos conductos hepticos o en los grandes conductos
proximales a la bifurcacin de las ramas derecha e izquierda1.
Son generalmente adenocarcinomas moderadamente bien diferenciados, de epitelio columnar a cuboide, pero tambin
pueden presentarse como tumores pobremente diferenciados
con reaccin inflamatoria y necrosis coagulativa1. Surgen de
lesiones precursoras y preinvasivas como las neoplasias intraepitelial biliar, papilar intraductal y epitelial acinar mucinosa1.

Normalmente se desarrollan sobre un hgado o conductos biliares sanos, pero se puede asociar a otras enfermedades
o factores de riesgo (tabla 1).
Tumor de vescula biliar
Sobre todo se diagnostica incidentalmente con ocasin de
la deteccin de colelitiasis. Presenta mayor incidencia en
pases sudamericanos como Chile, Bolivia o Ecuador, as
como Pakistn, Japn y Corea7,8. Tambin aumenta con la
edad y se encuentra en el 0,5-3% de los pacientes con colelitiasis. Su principal factor de riesgo es la colelitiasis, sobre todo las mayores de 3 cm que presentan 10 veces ms
riesgo, comparadas con las inferiores a 1 cm9,10. Otros factores de riesgos asociados al cncer de vescula biliar se detallan en la tabla 1.
Tumor ampular
Es aquel que se desarrolla en el complejo ampular distal a la
bifurcacin de conducto biliar comn y conducto pancretico ms duodeno. Este tumor puede desarrollarse en el seno
de un sndrome gentico, incrementando su frecuencia un
200-300% en pacientes con sndrome de poliposis hereditario, poliposis adenomatosa familiar y cncer colorrectal hereditario11,12. Su edad de aparicin es similar a otros tumores
de va biliar. La histologa ms frecuente es la de tipo intestinal, desarrollndose a partir de adenomas ampulares13,14. En
el 37% presenta mutacin K-ras y en el 78% est aumentada
la expresin de la ciclooxigenasa 215,16.

Manifestaciones clnicas
El colangiocarcinoma extraheptico habitualmente produce
sntomas cuando el tumor obstruye la va biliar. Entre los
sntomas y signos se incluyen prurito, ictericia, coluria, acolia, dolor abdominal, prdida de peso, fiebre, fatiga y sudores
nocturnos2. Si el tumor solo afecta a los conductos intrahepticos, usualmente la clnica dominante es dolor en cuadrante superior derecho, prdida de peso y elevacin de fosfatasa alcalina. Algunos pacientes estn asintomticos en el
momento del diagnstico, que se obtiene a travs de la realizacin de una prueba de imagen indicada por otra causa17.
El tumor perihiliar presenta ictericia, prdida de peso y
malestar general. En la exploracin fsica podemos encontrar
hepatomegalia en un 25-40% de los casos, junto a masa palpable y fiebre18,99. Raramente se presentan hallazgos cutneos paraneoplsicos como sndrome de Sweet, porfiria cutnea tarda, acantosis nigricans y eritema multiforme2.
Los pacientes con tumor invasivo de la vescula biliar, en
general, estn asintomticos o presentan sntomas inespecficos que simulan colelitiasis o colecistitis. El sntoma ms comn es el dolor, seguido de anorexia, nuseas o vmitos.
Pueden presentar ictericia obstructiva por invasin del rbol
biliar o metstasis del ligamento hepatoduodenal y obstruccin duodenal.
En el tumor ampular, la manifestacin ms comn es la
ictericia obstructiva (80%) por compresin tumoral del conducto biliar distal. Otros sntomas adicionales son esteatorrea, prdida de peso y fatiga. Ms de la tercera parte tiene
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

TABLA 1

Factores de riesgo para el desarrollo del colangiocarcinoma y tumor de vescula biliar

Colangiocarcinoma

Tumor de vescula biliar

Enfermedad inflamatoria intestinal: asociado a colangitis esclerosante primaria

Vescula en porcelana

Enfermedades congnitas del rbol biliar como enfermedad de Caroli, fibrosis qustica
heptica, quiste coledocal; tienen un 15% de riesgo de malignizarse

Infecciones crnicas por H. pylori o Salmonella (en zonas endmicas)

La hepatolitiasis es un factor independiente, desarrollando 3-5% colangiocarcinoma (1); se

ha demostrado la presencia de lesiones preinvasivas en las zonas ocupadas por clculos

Quistes biliares congnitos

La infeccin parasitaria sobre todo por Opisthorchis y Clonorchis produce inflamacin

crnica y lesiones precursoras

Unin anmala de conducto pancretico y biliar (mutacin gen K-RAS y P53).

Enfermedades avanzadas hepticas no biliares como la infeccin por

los virus B y C de la hepatitis y la esteatohepatitis no alcohlica

Frmacos como metildopa, anticonceptivos orales o isoniazida

Txicos en altos niveles y larga duracin como diclorometano y dicloropropano

Txicos: tabaco, trabajadores de papel, textiles y de zapatos

Sndrome de Lynch en su variante no colnica

Enfermedad metablica: obesidad y diabetes mellitus

Sndrome metablico
VIH como factor independiente
Infeccin por H. pylori por inflamacin crnica y estmulo a lesiones precursoras
de colangiocarcinoma
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

anemia ferropnica, sangre oculta en heces positiva, nuseas

y vmitos, asociados a obstruccin, y dispepsia20.

Diagnstico
El diagnstico de colangiocarcinoma debe considerarse en
pacientes con clnica sugestiva, elevacin de enzimas de colestasis y hallazgos sugerentes en la ultrasonografa (US) abdominal, que es generalmente la primera prueba de imagen
que se realiza. En pacientes con colangitis esclerosante primaria (CEP) debe considerarse el diagnstico si hay deterioro rpido con ictericia y prdida de peso2.
Estudios de laboratorio
El antgeno carbohidrato 19.9 (CA19.9), el antgeno carcinoembrionario (CEA) y la alfafetoprotena (AFP) son pruebas de laboratorio que pueden sugerir la existencia de un
tumor.
El CA 19.9 es una glucoprotena relacionada con el antgeno del grupo sanguneo de Lewis. Se sintetiza en diferentes epitelios (pncreas, va biliar, estmago, colon, hgado, tumores ovricos, pulmonar y urotelial), pudiendo
estar elevada sin que exista lesin neoplsica9. Presenta
unas variables de sensibilidad (50-90%) y especificidad
(54-98%). Se usa como marcador de colangiocarcinoma en
CEP, considerndose que un valor mayor de 1000 UI/ml
traduce una enfermedad avanzada con probable afectacin
peritoneal22-23. Se ha sugerido que con niveles superiores a
129 UI/ml en CEP eleva la sospecha de colangiocarcinoma
y superior a 300 UI/ml hay sospecha de neoplasia digestiva9.
El CEA puede estar elevado en tumores de la va biliar,
pero tambin puede sugerir otras patologas malignas (colon,
mama) o no malignas (gastritis, lcera pptica, diverticulitis,
enfermedad heptica, diabetes mellitus), por lo que es ms
til para el seguimiento postratamiento en los pacientes en
que se encuentra elevado.
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El CEA y CA19.9 en conjunto aumentan la sensibilidad

para tumores de la va biliar24.
La AFP es un marcador tumoral ms propio de carcinoma hepatocelular (CHC), pero tambin puede elevarse en el
colangiocarcinoma. Si la AFP se eleva ms que el CA 19.9
puede sugerir tumoracin mixta22.
La elevacin de IgG4 no est bien establecida en el diagnstico de tumores de la va biliar.
Diagnstico por imagen
El uso de las pruebas de imagen en los tumores de la va biliar viene determinado por la clnica, as como por los propios hallazgos de la ecografa abdominal que es la primera
prueba diagnstica a realizar.
Ultrasonografa abdominal. La US demuestra una alta sensibilidad para detectar dilatacin de la va biliar intra o extraheptica, as como para establecer el nivel de obstruccin con
una sensibilidad de aproximadamente el 94%25. Es muy til
en casos con dolor de hipocondrio derecho, aunque el paciente no tenga ictericia. En el CCIH muestra una lesin
tipo masa, marginada, que puede tener ecogenecidad mixta o
predominantemente hipoecoica o hiperecoica que depende
del tejido fibroso, adiposo o mucinoso del tumor26. En el tumor de Klatskin hay que valorar la dilatacin segmental, la
falta de unin en los ductos izquierdo y derecho, la masa
polipoide intraluminal y la masa discreta con afinamiento de
la pared27. La US doppler es til para valorar si hay una
trombosis vascular que determinara la resecabilidad o no del
tumor27,28.
En el cncer de vescula biliar (fig. 1) podemos encontrar
un engrosamiento o calcificacin mural, masa que protruye
hacia la luz vesicular, masa fija o prdida de la lnea de interfase entre vescula biliar e hgado. En el tumor ampular puede llegar a verse engrosamiento de cabeza de pncreas-duodeno (fig. 2), pero la sensibilidad US es muy baja (15%) y
ante la sospecha clnica debe usarse la tomografa computadorizada (TC) como mtodo de eleccin.

CNCER DE LA VA BILIAR Y DEL PNCREAS

Fig. 1. Tumor de vescula biliar con calcificaciones que dejan sombra posterior
y que infiltra al parnquima heptico.

Tomografa computadorizada. Es til para detectar tumor

intraheptico, clarifica el nivel de obstruccin y en sus diferentes fases puede distinguir si el estrechamiento de un ducto es por una formacin neoplsica o es benigno28. En un
paciente no cirrtico nos puede dar informacin sobre si la
lesin es primaria o metastsica. En los CCIH aparecen lesiones hipodensas que pueden ser bien definidas o infiltrativas sin cpsula con dilatacin biliar. Con el contraste hay
realce perifrico en fase arterial y venosa, pero tambin puede simular un CHC con hipercaptacin en fase arterial con
retraso de lavado en fase venosa29. La presencia de signos
radiogrficos mixtos puede corresponder a un tumor mixto
que conviene confirmar con la biopsia. En el tumor de Klatskin debe valorarse la dilatacin intraheptica y la no unin
entre conducto derecho e izquierdo con afilamiento o no de
la pared. La atrofia de algn segmento puede sugerir el origen e invasin vascular.
Otro valor de la TC en el colangiocarcinoma es que permite estudiar el tumor prequirrgicamente: invasin vascular
o biliar, presencia de ndulos regionales, a distancia o peritoneales y la volumtrica heptica remanente despus de ciruga. Las adenopatas en CEP no necesariamente indican lesin maligna2.
En el tumor de vescula biliar puede valorar lesin, infiltracin heptica y vascular, metstasis linftica y rganos a
distancia (fig. 3). No es til para valorar si un plipo es de
origen benigno o maligno.
En el tumor ampular nos sirve de igual manera para definir la lesin pero no es el mejor mtodo para valorar la
infiltracin local, aunque s a distancia (ganglios, peritoneo,
pulmn, hueso). El contraste oral ayuda a la definicin del
duodeno y su luz adyacente al pncreas.
Resonancia magntica. El colangiocarcinoma se visualiza
como una lesin hipointensa en tiempo arterial y heterognea con hipointensidad central correspondiente a fibrosis en
tiempo venoso. En la valoracin dinmica hay un realce perifrico con llenado centrpeto progresivo. Es capaz de dife-

Fig. 2. Ecografa abdominal con contraste que muestra una masa hipoecognica
en la cabeza del pncreas (imagen en modo B, a la derecha) que queda sin realce, constituyendo el patrn hipovascular tpico del adenocarcinoma (imagen
realzada por el contraste, a la izquierda).

renciar un tumor mixto por el realce perifrico y la forma

irregular con gadolinio. La colangiopancreatografa por resonancia magntica (RM) es excelente para la valoracin prequirrgica18, creando una imagen tridimensional del rbol
biliar. Esta es tambin til en el tumor ampular en pacientes
en los que la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) est dificultada o contraindicada en casos de ciruga gastroyeyunostoma en Y de Roux con imposibilidad de
acceso endoscpico, o en aquellos otros con oclusin total de
ducto pancreatobiliar.
En el tumor de vescula biliar, la RM es particularmente
til para visualizar el ligamento hepatoduodenal y la afectacin vascular y linftica. Adems puede diferenciar si una
lesin polipoide vesicular es maligna o benigna.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. Nos
aporta una visualizacin directa del lugar de la lesin y la
extensin en el conducto biliar, pudindose obtener cepillado para citologa y biopsias. La sensibilidad del cepillado
para lesiones sugestivas de malignidad es muy bajo (35-69%),
aunque se incrementa con la toma de biopsia19. Es por ello
que un hallazgo negativo de ambas muestras no excluye ma-

Fig. 3. Tomografa axial computadorizada de tumor de vescula biliar en la que se

aprecia trayecto fistuloso hacia el duodeno.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

lignidad. Una ventaja de esta prueba, frente a otras menos

invasivas, es la opcin de colocar prtesis que faciliten el drenaje y reduzcan la posibilidad de que surjan episodios de colangitis agudas de repeticin.
En el tumor de vescula biliar esta tcnica es poco til30.
En cambio, en el tumor ampular es de eleccin porque podemos visualizar la ampolla, hacer colangiografa pancretica
y del ducto biliar, tomar biopsia de la papila y segmento ampular del conducto biliar distal, a la vez que permite colocar
prtesis de descompresin. Sin embargo, no nos da informacin de invasin local y la biopsia negativa no excluye el
diagnstico. Puede ser til la toma de biopsia 48 horas despus de realizar una esfinterotoma y realizar PCR o inmunohistoqumica que detecte p53 o mutacin del gen K-ras,
pero esto no se hace de rutina31.
Ultrasonografa endoscpica. Es ms sensible y rentable
que la US abdominal. Puede visualizar la extensin local de
un tumor del conducto biliar distal tanto para el colangiocarcinoma como para el tumor ampular, as como la afectacin
linftica regional con mayor sensibilidad en el colangiocarcinoma. Permite realizar una puncin aspiracin con aguja
fina que tiene mayor sensibilidad que la citologa por cepillado para detectar malignidad, sin contaminacin de contenido biliar30. La ultrasonografa endoscpica (USE) es ms
sensible para valorar la infiltracin local y la invasin vascular que la US y la TC, respectivamente. En el tumor de vescula biliar es muy til para valorar la invasin heptica y
linftica regional.
Tomografa por emisin de positrones-tomografa computadorizada. Esta prueba de imagen ms que una prueba
diagnstica es una prueba de estadificacin y es til, sobre
todo, antes de realizar ciruga para detectar lesiones a distancia.

Tratamiento
El tratamiento de los tumores de la va biliar es multidisciplinar e implica la participacin de especialistas del aparato
digestivo, cirujanos, radilogos intervencionistas, onclogos
mdicos y radioteraputicos y patlogos.
Tratamiento del colangiocarcinoma intraheptico
El tratamiento curativo es la reseccin tumoral con mrgenes de reseccin libres de lesin. Si el tumor est confinado
a la periferia heptica no es necesario resecar de manera rutinaria los ndulos linfticos portales, pero si el tumor est
ms localizado en el centro s se recomienda la reseccin de
estos ndulos linfticos32. En los tumores localmente avanzados se recomienda el tratamiento con fluoropirimidine como
quimioterapia y dosis de radioterapia externa33. En enfermedad avanzada se usan diferentes quimioterpicos, individualizando a cada paciente, obteniendo mejores resultados con
gemcitabina ms cisplatino con una supervivencia 8-15 meses34. El trasplante heptico no es una alternativa en tumores
no resecables.
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Tratamiento del tumor perihiliar

La ciruga es el nico tratamiento curativo, consiguiendo
una supervivencia del 20-40% a los 5 aos, siempre que se
puedan conseguir mrgenes libres de tumoracin. Puede aumentar la supervivencia, ampliar la reseccin con reseccin
en bloque y la reconstruccin vascular para conseguir mrgenes libres. El drenaje biliar debe realizarse en pacientes
con bilirrubina superior a 10 mg/dl para disminuir la morbimortalidad, adems de profilaxis antibitica y embolizacin
portal si el futuro volumen heptico es inferior al 30%4. Los
criterios de irresecabilidad varan de acuerdo con el centro,
pero son en su mayora: afectacin vascular con afectacin
biliar contralateral, metstasis hepticas a distancia, afectacin extraheptica o peritoneal4. En lesin localmente avanzada y afectacin a distancia, fluorpirimidine y gemcitabina
resultan muy tiles11,12, sobre todo cuando se dan combinados.
Tratamiento del tumor de vescula biliar
La ciruga es tambin la nica alternativa curativa. Tiene una
supervivencia del 85-100% en estadio temprano (T1), pero
solo el 10% se diagnostica en el estadio precoz y solo el 20%
de los diagnosticados incidentalmente estn en el estadio inicial. La colecistectoma con lobectoma derecha se usa en
pacientes seleccionados35. La quimioterapia en lesiones local
y regionalmente avanzadas es 5-fluorouracilo solo o con radioterapia, y sistmico gemcitabina ms cisplatino u otros
quimioterpicos.
Tratamiento del tumor ampular
Tiene un mejor pronstico que el tumor de cabeza de pncreas o el CCD. La reseccin tiene una supervivencia del
30-50% a los 5 aos en pacientes seleccionados con afectacin limitada de ndulos linfticos. Podemos usar reseccin
endoscpica en aquellos pacientes que no tienen alternativa
quirrgica o no la desean36. Los quimioterpicos como gemcitabina, 5-fluorouracilo y cisplatino tambin ofrecen mayor
supervivencia.

Complicaciones
Las complicaciones de los tumores de la va biliar dependen
de la localizacin tumoral. Tumores de la va biliar pueden
provocar colangitis aguda intermitente, ya sea por obstruccin biliar como por fstulas enterobiliares. Tambin pueden
producirse pancreatitis por obstruccin del conducto pancretico. Los tumores distales o ampulares producen cuadros
de estasis gstrica u obstruccin intestinal por infiltracin y
ocupacin de la luz duodenal, as como hemorragia digestiva
alta con o sin consecuencias hemodinmicas relevantes.

Pronstico
Los tumores de la va biliar no suelen diagnosticarse en fase
inicial, por lo que la supervivencia suele estar directamente
relacionada con la invasin de rganos vecinos, la invasin
vascular, a ndulos linfticos y a afectacin sistmica. Se es-

CNCER DE LA VA BILIAR Y DEL PNCREAS

tima una supervivencia a 5 aos inferior al 5% con una duracin media de 6 meses.

TABLA 2

Factores etiopatognicos del cncer de pncreas

Hereditarios

Cncer de pncreas

Sndrome Peutz-Jeghers
Sndrome de Lynch II
Pancreatitis hereditaria (mutaciones SPINK1 y PRSS1)

Introduccin

Mutaciones BRCA 1 y 2

El cncer de pncreas o adenocarcinoma ductal de pncreas

constituye el grupo ms frecuente dentro de los tumores de
origen pancretico. Presenta un muy mal pronstico en base
a un comportamiento extremadamente agresivo por las caractersticas del tumor y, por otro lado, a un diagnstico tardo, pues ms del 80% de los casos se encuentran en fase de
irresecabilidad o metstasis en el momento del diagnstico37.
En los ltimos aos, las opciones teraputicas apenas han
supuesto avances significativos en la supervivencia, por lo
que parece fundamental profundizar en el diagnstico precoz mediante cribado, por el momento, en grupos identificados de riesgo.

Sndrome ataxia-telangiectasia

Familiares de 1er, 2 y 3er grado con cncer de pncreas

Poliposis adenomatosa familiar
Ambientales
Tabaquismo
ndice de masa corporal 30
Exposicin crnica a txicos laborales (hidrocarburos clorados)
Enfermedades pancreticas
Pancreatitis crnica
Diabetes mellitus
Neoplasias qusticas mucinosas
Factores sociodemogrficos
Edad

Clasificacin y epidemiologa
La Organizacin Mundial de la Salud clasifica los tumores
del pncreas exocrino38, representando el adenocarcinoma
ductal el grupo ms frecuente con un 90% del total. Su incidencia es de unos 9 casos por 100.000 habitantes/ao, casi 9
veces ms frecuente que los tumores del pncreas endocrino.
La edad media de diagnstico est comprendida en 60-69
aos la edad, con predominio en varones en relacin 1,3 a 1
respecto a mujeres39.
Segn los ltimos datos de la agencia GLOBOCAN, representa la quinta causa de muerte por cncer en Europa y
Espaa, con una incidencia muy similar a la mortalidad40. La
tasa de supervivencia global es del 5% a los 5 aos, con una
supervivencia de 8-12 meses en pacientes con criterios de
irresecabilidad (hasta el 40%) y de 3-6 meses para los que
tienen metstasis en el momento del diagnstico (40%). Se
estima que solo el 10-20% de los casos se diagnostican en
fase de resecabilidad o tumor localizado41.

Etiopatogenia
Se han identificado factores de riesgo sociodemogrficos,
ambientales, hereditarios y patologas pancreticas predisponentes (tabla 2).
Factores sociodemogrficos
El cncer de pncreas se relaciona con la edad avanzada (3 de
cada 4 casos se diagnostican en mayores de 60 aos), con el
sexo masculino, el bajo nivel socioeconmico y el componente racial (raza afroamericana y judos Ashkenazi)42.
Factores ambientales
El principal factor de riesgo es el tabaco, que incrementa el
riesgo en 1,5 veces (5 veces en algunos estudios). Se relacion tambin con el consumo elevado de grasas en la dieta,

Nivel socioeconmico bajo

Raza (afroamericana, judos Ashkenazi)

aunque los estudios aqu no son concluyentes. Sin embargo,

en un metaanlisis se identifica el ndice de masa corporal
aumentado como factor de riesgo independiente43. De la
misma forma, la exposicin laboral a disolventes compuestos por hidrocarburos clorados result tener una relacin
significativa con el cncer de pncreas segn otro metaanlisis44.
Factores hereditarios
El riesgo gentico parece bien establecido, pues se estima
una predisposicin gentica en el 10-20% de los casos. Sndromes hereditarios como el de Lynch II, el sndrome de
Peutz-Jeghers, el cncer de mama-ovario hereditario (mutacin BRCA 1,2), el sndrome de melanoma familiar atpico
con mola mltiple con mutacin p16 (MMMFA) o la pancreatitis hereditaria han mostrado un riesgo aumentado de
padecer cncer de pncreas. Igualmente, hay un riesgo aumentado en familiares de primer grado de pacientes afectos45.
Enfermedades pancreticas predisponentes
La pancreatitis crnica tiene un riesgo estimado 7 veces mayor para cncer de pncreas que los pacientes con pncreas
sano46. Del mismo, modo es necesario hacer hincapi en el
correcto diagnstico, tratamiento y seguimiento de lesiones
como las neoplasias mucinosas qusticas y el tumor papilar
mucinoso intraductal, debido a su potencial de malignizacin.
La relacin entre la diabetes mellitus y el cncer de pncreas ha sido descrita por diversos estudios, estimando un
riesgo relativo de 1,94 en pacientes con diabetes mellitus
respecto a los no diabticos47.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas suelen ser poco especficas, motivo por el cual el diagnstico suele hacerse de manera tarda.
La sintomatologa ms frecuente es el dolor en hemiabdomen superior que empeora en decbito y puede irradiar a la
espalda y en cinturn. Se asocia a prdida de peso, anorexia
y saciedad precoz, pudiendo asociar insuficiencia pancretica
exocrina con esteatorrea y diarrea secundarias.
Debido a que la localizacin ms frecuente del adenocarcinoma ductal es la cabeza pancretica, puede aparecer en
primer lugar y acompaado de prdida de peso, ictericia con
coluria y acolia. Se debe al efecto masa que genera obstruccin de la va biliar distal. La diabetes mellitus puede ser la
primera manifestacin de la enfermedad, llegando a desarrollarse a lo largo de la evolucin de la enfermedad en la mayor
parte de los casos. Rara vez comienza como pancreatitis aguda.
Otros sntomas vienen derivados de sndromes paraneoplsicos: sndrome de Cushing, trombosis venosas recurrentes (sndrome de Trousseau), sndrome de paniculitis-artritiseosinofilia o dermatomiositis.

Diagnstico
Todo diagnstico debe comenzar con una historia clnica detallada que incluya los antecedentes familiares acerca de patologas hereditarias o predisponentes, personales sobre factores de riesgo y descripcin detallada de la sintomatologa.
En la exploracin fsica, podra detectarse ictericia mucocutnea en casos de compresin de la va biliar por lesiones
de la cabeza pancretica. No es habitual la palpacin de masa
abdominal o de semiologa asctica pero, si estn presentes,
traducen un estadio muy avanzado (irresecable/metastsico)
de la enfermedad.
Estudios de laboratorio
Analticamente no hay ninguna alteracin identificativa o
especfica. Podemos tener elevacin de enzimas de colestasis,
transaminasas y bilirrubina en aquellos tumores que producen efecto masa sobre el drenaje biliar en su crecimiento. El
marcador Ca 19.9 no resulta de utilidad en el diagnstico
precoz, de hecho, puede elevarse en cuadros de ictericia obstructiva de causas no tumorales. Sin embargo, es verdaderamente til en el seguimiento tras el tratamiento quirrgico y
quimioterpico.
Pruebas de imagen
La tcnica de imagen inicial para el estudio de sntomas de
comienzo del cncer pancretico, como dolor abdominal o
ictericia, es la ecografa abdominal. Se le estima una sensibilidad y especificidad aproximada del 75%48. El uso de los
contrastes ecogrficos ha supuesto un importante avance en
la deteccin y la caracterizacin del tipo de lesin. Se han
establecido patrones de comportamiento de las distintas lesiones slidas pancreticas con el contraste. El adenocarcinoma presenta un patrn hipovascular en el 90% de los casos.
La precisin diagnstica para adenocarcinoma de pncreas
436

Medicine. 2016;12(8):430-41

llega hasta el 94% en algunos estudios, correspondiendo al patrn hipovascular (fig. 3)49. Sin embargo, la ecografa tiene, respecto a otras pruebas de imagen, limitaciones en algunos casos,
relacionadas con la interposicin de gas, la obesidad o la deteccin de lesiones subcentimtricas.
Por otro lado, la TC abdominal multicorte es la tcnica ms
utilizada por salvar las limitaciones de la ecografa, permitiendo
adems de la deteccin y caracterizacin de la lesin pancretica,
estudiar la afectacin vascular, ganglionar y la presencia de metstasis. Presenta una sensibilidad del 85-98%, con una especificidad en torno al 80%48. Tanto en lesiones pequeas (menores de
2 cm) como en lesiones inflamatorias pierde sensibilidad. En el
diagnstico diferencial entre masa inflamatoria y adenocarcinoma, presenta una precisin diagnstica menor que la ecografa
con contraste y que la ecoendoscopia48-50.
La RM presenta una sensibilidad similar a la TC helicoidal,
pero peor que la de la TC multicorte51. Sin embargo, su aplicacin colangiogrfica permite mejorar la eficacia en el diagnstico diferencial entre masa inflamatoria y adenocarcinoma, y describe de manera muy similar a la CPRE la afectacin de la va
biliar y conducto pancretico.
La USE constituye actualmente la tcnica de eleccin para el
estudio de lesiones pancreticas, para obtener la confirmacin
diagnstica de adenocarcinoma mediante puncin-biopsia y para
complementar la estadificacin inicial de la TC. Permite detectar lesiones milimtricas y su valor predictivo negativo es muy
alto52.
La tomografa por emisin de positrones (PET) o la PETTC no han demostrado utilidad en el diagnstico.
Si bien las pruebas de imagen aportan una gran precisin
diagnstica para adenocarcinoma, actualmente sigue siendo necesaria la confirmacin anatomopatolgica, mediante puncin
con gua ecogrfica, por TC o por ecoendoscopia.
Actualmente la puncin guiada por ecoendoscopia es la va
de eleccin para la obtencin de muestra tumoral, con una eficacia diagnstica para adenocarcinoma de hasta el 96% en algunos
estudios53. La puncin tiene una tasa bastante baja de complicaciones del 2-3% y casi 0%, en cuanto a morbimortalidad, respectivamente53.
El desarrollo de algunas tcnicas como la elastografa y los
contrastes ultrasonogrficos, asociadas a la ecoendoscopia, han
permitido una mejora notable en la precisin diagnstica del
adenocarcinoma y el diagnstico diferencial con otras lesiones
pancreticas.
La elastografa permite determinar el grado de dureza de los
tejidos, representndolo con una gama de colores, de modo que
el patrn heterogneo azul es el relacionado con el adenocarcinoma. Adems, mediante un software especial, es posible tambin la cuantificacin del grado de dureza mediante un valor
numrico que orientar a un tipo concreto de lesin pancretica54. Existen dos mtodos para ello: strain ratio y el anlisis por
histogramas, que en estudios recientes han demostrado resultados similares en sensibilidad y especificidad, 100 y 92%, respectivamente, para malignidad55. La mayora de los estudios tasan la
precisin de la elastografa cualitativa en el 80-95%56, algo menor que la cuantitativa, debido probablemente al componente
subjetivo en la interpretacin.
En cuanto al uso de contrastes en ecoendoscopia (tal y como
explicamos respecto a la ecografa abdominal), se ha introducido

CNCER DE LA VA BILIAR Y DEL PNCREAS

un software para cuantificacin, mejorando la precisin al

minimizar la variabilidad interobservador. Presenta una precisin diagnstica del 85-92% para adenocarcinoma con patrn de comportamiento hipovascular56,57.

Estadificacin
La versin ms actualizada de la clasificacin TNM (American Join Comittee on Cancer- AJCC) es la 7 edicin, publicada
en 2010 (tabla 3). La T hace referencia al tumor primario, en
cuanto a su tamao y afectacin de estructuras vecinas. La N
hace referencia a la extensin ganglionar y la M a la enfermedad metastsica58.
En la prctica, se utiliza una clasificacin en dos grupos,
decidiendo el tratamiento en funcin de ello: tumores resecables e irresecables, incluyendo este ltimo grupo a los localmente avanzados y a los metastsicos.
Definimos como tumor resecable:
1. Lesiones resecables en su totalidad con mrgenes no
afectos.
2. Aquellos localmente avanzados, en los que: engloba la
arteria heptica en una corta porcin; contacta con la arteria
mesentrica superior de manera parcial y contacta, comprimiendo o no, el eje portomesentrico.
En estos tumores es posible una reseccin y anastomosis,
injerto o derivacin vascular.
Nos referiremos a los tumores irresecables como aquellos que infiltran el tronco celaco, la arteria mesentrica superior, el eje portomesentrico y la presencia de metstasis.
En cuanto a las exploraciones destinadas a la estadificacin tumoral, tal y como se describi previamente, la TC
multicorte (TCMC) presenta una sensibilidad (S) y especificidad (E) cercanas al 100% para resecabilidad tumoral, con
valor predictivo negativo para invasin vascular del 99% y
valor predictivo positivo para resecabilidad de hasta el 98%59.
Es por este motivo, que la TCMC se considera la tcnica de
eleccin para la estadificacin en el cncer de pncreas. En
favor de la TC helicoidal hay que destacar que tiene una alta
precisin diagnstica para detectar irresecabilidad.
La RM queda en un segundo plano, destinada a aportar
informacin suplementaria en casos de dudas en la lectura de
los hallazgos de la TC o la caracterizacin de lesiones hepticas.
La USE constituye, junto a la TCMC, la tcnica de eleccin en la estadificacin. De hecho, se considera la mejor
tcnica para confirmar la infiltracin vascular, especialmente
del eje esplenoportomesentrico. La precisin diagnstica
llega en algunos estudios hasta el 95%60. Muy til en el estudio de extensin ganglionar, pudindose obtener una muestra histolgica de los mismos52.
La PET-TC no ha mostrado ms eficacia en esta entidad
que la TCMC.

Diagnstico diferencial
Debemos plantear el diagnstico diferencial con entidades
de naturaleza maligna, como los tumores neuroendocrinos,

lesiones mucinosas qusticas con crecimiento tumoral slido

como el cistoadenocarcinoma mucinoso, el linfoma y las metstasis pancreticas. Por otro lado, existen alteraciones benignas que pueden conformar masa pancretica, principalmente la pseudomasa inflamatoria de la pancreatitis crnica
(mass forming C. P.) o la pancreatitis focal y autoinmune.
Sin minusvalorar la informacin que la TCMC o la RM
nos aportan en relacin con la estadificacin, en lo que respecta a la caracterizacin y diagnstico diferencial del adenocarcinoma respecto a lesiones de otra naturaleza, tanto la
ecografa abdominal con contraste (siempre que sus limitaciones lo permitan)49 y la USE asociada a contrastes y elastografa, son las tcnicas de eleccin54,61. Ambas han mostrado
mejor precisin diagnstica que la TCMC/RM en el diagnstico diferencial del adenocarcinoma con el tumor neuroendocrino49,62, con la pseudomasa inflamatoria de pancreatitis crnica49 y en la deteccin de ndulos murales slidos en
las lesiones qusticas pancreticas63.
Si bien la elastografa y el contraste ultrasonogrfico
consiguen una altsima precisin diagnstica, la ecoendoscopia permite tambin concluir el diagnstico mediante puncin ecoguiada de la lesin.

Estrategias teraputicas
Se establecer el tratamiento en funcin de la estadificacin,
teniendo en cuenta que el tratamiento quirrgico es el nico
con posibilidad curativa (tabla 4).

TABLA 3

Clasificacin TNM de estadificacin del adenocarcinoma de pncreas

(7 ed. American Joint Committee on Cancer)
Tumor (T)
T-0: No se evidencia tumor
T-is: Carcinoma in situ
T-1: Tumor limitado a pncreas 2 cm
T-2: Tumor limitado a pncreas 2 cm
T-3: Extensin a rganos vecinos, sin invadir tronco celaco ni arteria mesentrica
superior
T-4: Infiltracin de tronco celaco o arteria mesentrica superior
Afectacin ganglionar (N)
N-0: No afectacin de ganglios regionales
N-1: Afectacin de ganglios regionales
Metstasis a distancia (M)
M-0: No metstasis a distancia
M-1: Metstasis a distancia
Estadios

Tis

N0

M0

IA

T1

N0

M0

IB

T2

N0

M0

IIA

T3

N0

M0

IIB

T1, T2, T3

N1

M0

III

T4

Cualquier N

M0

IV

Cualquier T

Cualquier N

M1

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437

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

TABLA 4

Clasificacin TNM de estadificacin del adenocarcinoma de pncreas

(7 ed. American Joint Committee on Cancer)
Estadio
Tumor resecable

Tratamiento
Ciruga

Por otro lado, ha demostrado mejorar el pronstico la

quimioterapia con gemcitabina (grado recomendacin B) o
con 5-fluoracilo y radioterapia si los mrgenes de reseccin
estaban afectos (R1), situacin conocida como borderline, con
grado de recomendacin A65,66.

Duodenopancreatectoma ceflica (Whipple)

Duodenopancreatectoma corporocaudal
Duodenopancreatectoma radical
+
Quimioterapia: gemcitabina
Localmente
avanzado

Quimioterapia: gemcitabina

Enfermedad
metastsica

Quimioterapia: gemcitabina erlotinib

Obstruccin biliar

Resecable: Whipple

*Borderline: 1 gemcitabina; 2 5-fluoruracilo + radioterapia

3 ciruga (como tumor resecable)

*Casos seleccionados: folfirinox (5-fluoruracilo + irinotecn

+ oxaliplatino)

Irresecable. 1 opcin: prtesis metlica por CPRE

2 opcin: drenaje externo radiolgico
3 opcin: ciruga derivativa biliodigestiva
Obstruccin
duodenal

Resecable: Whipple
Irresecable: prtesis metlica enteral

Tumor resecable
El tratamiento quirrgico es el de eleccin en el estadio resecable y es la nica estrategia con posibilidad de curacin,
aunque en el momento del diagnstico el tumor estar localizado solo en un 10-20% de los casos41.
El tratamiento idneo para tumores localizados en la cabeza pancretica ser la duodenopancreatectoma ceflica
(tcnica de Whipple) que incluye reseccin de la cabeza del
pncreas, marco duodenal, reseccin de la va biliar principal,
colecistectoma, yeyuno proximal, gastrectoma parcial y una
linfadenectoma estndar. Existe una versin con preservacin pilrica que ha demostrado menor tiempo operatorio,
menor sangrado y mejor calidad de vida sin diferencias en
cuanto a recidiva ni a supervivencia.
La opcin de realizar una duodenopancreatectoma total
se reserva para casos de tumores localizados en cuello, pncreas atrfico en diabticos, margen de reseccin positivo,
multicentricidad del tumor o pncreas poco viable para resecar un segmento64.
Por ltimo, se realizar una pancreatectoma corporocaudal con esplenectoma en aquellos tumores localizados en
cola y cuerpo, a poder ser por laparoscopia (grado recomendacin 2B).
La supervivencia a los 5 aos, tras ciruga radical, no pasa
del 25-30% en pacientes sin ganglios afectos y del 10% en
aquellos con afectacin ganglionar.
La morbimortalidad de estas resecciones se estima en el
30-40% y 5% respectivamente, incluyendo aquellas que requieren una ciruga vascular. Adems, la ciruga en estos casos ha demostrado mejorar la supervivencia y constituir,
como ya hemos dicho, la nica alternativa curativa.
No se han demostrado ventajas en la supervivencia con el
tratamiento neoadyuvante (previo a ciruga) con quimioterapia y/o radioterapia.
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Tratamiento en el estadio localmente avanzado

La opcin de tratamiento en este caso es la quimioterapia nicamente con gemcitabina, aunque en pacientes con situacin basal
muy buena, podra utilizarse el esquema FOLFIRINOX o gemcitabina ms paclitaxel. Hay un grupo de pacientes en situacin
borderline respecto a la extensin vascular. En estos pacientes
podra realizarse un tratamiento neoadyuvante: induccin con
gemcitabina continuando con 5-fluoruracilo en infusin continua combinada con radioterapia (grado de recomendacin 2C),
consiguiendo una reconversin a reseccin completa posteriormente al menos en el 35% de los casos67.
Enfermedad metastsica
La enfermedad metastsica ms frecuente es en hgado y peritoneo, con una supervivencia de 3 a 6 meses. El frmaco de primera lnea en quimioterapia es gemcitabina en monoterapia (grado
de recomendacin 2C). Se ha comprobado una discreta mejora
de los datos de supervivencia con la asociacin de gemcitabina y
erlotinib. En pacientes que conserven una buena capacidad funcional y situacin clnica, de forma seleccionada, se utilizar el
esquema Folfirinox (5-fluoruracilo, irinotecn y oxaliplatino),
siendo buenas alternativas por menor toxicidad gemcitabina ms
paclitaxel o gemcitabina ms capecitabina. Se estima que hasta
un cuarto (25%) de los casos mejora la supervivencia (7-12 meses)68.
Al menos igual de importante es el tratamiento del dolor,
mejora del estado nutricional y otras complicaciones derivadas
de la enfermedad tumoral.

Complicaciones
Destaca el desarrollo de obstruccin biliar en los casos de afectacin de la cabeza pancretica, por la compresin sobre el coldoco intrapancretico. El objetivo del tratamiento ser conseguir salvar la obstruccin. Si el tumor es irresecable, se intentar,
en primer lugar, la colocacin de prtesis biliar (generalmente
metlica) va CPRE o mediante radiologa intervencionista. En
caso de no ser posible, podra plantearse una ciruga derivativa
biliodigestiva (hepaticoyeyunostoma en Y de Roux). Por el contrario, en tumores resecables, al estar indicada la ciruga como
tratamiento curativo, solo se realizara drenaje prequirrgico en
caso de retraso de la ciruga electiva de ms de 2 semanas (grado
recomendacin 2C), deterioro de la funcin heptica o sepsis de
origen biliar (grado recomendacin 1B)69.
Con el crecimiento tumoral podra llegar a desarrollarse una
obstruccin del vaciamiento a nivel duodenal. Esto ocurre casi
exclusivamente con los tumores localizados en la cabeza pancretica. Se ha demostrado una mejora de la calidad de vida y una
menor morbimortalidad con la colocacin de prtesis enteral
metlica respecto a la ciruga (gastroyeyunostoma)70.
La anorexia y caquexia inherentes a la evolucin tumoral
pueden verse agravadas por la propia obstruccin ductal neopl-

CNCER DE LA VA BILIAR Y DEL PNCREAS

sica o por resecciones quirrgicas amplias, generando insuficiencia exocrina, con el resultado de una malnutricin grave.
Dicho dficit puede comprobarse mediante la realizacin de
pruebas funcionales pancreticas. Se debe iniciar un tratamiento con enzimas pancreticas en dosis estndar: 30.00090.000 unidades de lipasa por comida, adems de suplementos dietticos hiperproteicos y ricos en cidos grasos
omega-3. Esto puede mejorar el peso, la calidad de vida y la
supervivencia71.
El control del dolor se ha convertido en uno de los objetivos principales del tratamiento. Es importante el ajuste de
los frmacos analgsicos segn las necesidades, desde paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos y opiceos. La neurolisis del plexo celaco y la esplacnicectoma transtorcica
constituyen el ltimo escaln de analgesia o una alternativa
para la intolerancia y efectos secundarios con los frmacos72.

Seguimiento
La revisin en consulta puede establecerse cada 3-6 meses,
aunque en pacientes en estadio metastsico deben acortarse.
La TCMC es la tcnica de eleccin para el control evolutivo.
La verdadera utilidad del marcador Ca 19.9 reside en el
seguimiento. Puede detectar la persistencia de masa tumoral
tras ciruga y la recidiva tumoral antes que las pruebas de
imagen y funciona como valor de control de respuesta a quimioterapia o radioterapia en los estadios irresecable y metastsico73.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
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El objetivo del cribado debe ser detectar lesiones precursoras

o fases precoces del cncer de pncreas. Actualmente, se puede recomendar un cribado en los siguientes grupos de alto
riesgo74:
1. Sndrome de Peutz-Jeghers.
2. Pancreatitis hereditaria (mutaciones SPINK1 y
PRSS1).
3. Tres o ms familiares, sean de 1er, 2 o 3er grado,
siempre que al menos uno sea de primer grado.
4. Dos familiares de 1er grado afectos.
5. Mutacin BRCA 1 o 2 con un familiar de primer o
segundo grado afecto de cncer de pncreas.
6. Sndrome de MMMFA con al menos un familiar
primer o segundo grado afecto.
La tcnica de imagen de eleccin para este cribado es
la USE, aunque en aquellos individuos con riesgo aumentado de asociar otra neoplasia extrapancretica es perfectamente vlida la RM. El momento recomendado para el
inicio del cribado es entre los 45-50 aos o 10 aos antes
de la edad del familiar afecto ms joven, salvo en el sndrome de Peutz-Jeghers, en el que comenzar entre los 25
a 30 aos de edad. En funcin del hallazgo de alteraciones
y del riesgo, se establecer una periodicidad variable de 1
a 3 aos75.

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