Tratamiento

Identificada la lesin en su verdadera magnitud, debe procederse a su tratamiento inmediato:

Primera etapa
1.

Inmovilizacin del tobillo con bota corta de yeso, almohadillado con una delgada capa de
algodn (o soft-band). Se deja la bota de yeso abierta o entre-abierta, no ambulatoria (sin
taco); pie elevado.

2.

Analgsicos.

3.

Control cuidadoso y continuado de la evolucin.

4.

Extrema atencin a los signos de compresin por el edema del tobillo y pie, aun cuando el
yeso est entre-abierto. Ello no es garanta segura en cuanto a prevenir el edema.

5.

Anti-inflamatorios no esteroidales: la indicacin es relativa, considerando que la

inmovilizacin determinada por el yeso se constituye en el ms poderoso medio para
disminuir el proceso inflamatorio en evolucin.
Una excelente prctica, si el enfermo no es hospitalizado, es instruir al enfermo y familiares
de la naturaleza de la lesin, riesgo de la compresin y cmo identificar sus signos. Deben
ser instruidos sobre el modo de proceder en tal emergencia.
Buena precaucin es dar todas las instrucciones por escrito.

6.

Analgsicos orales.

7.

Instruir al enfermo sobre la posible aparicin de equmosis en los das siguientes. No es

infrecuente que el enfermo o sus familiares las identifiquen con una gangrena de los ortejos.

Segunda etapa
Ya desaparecidos los signos de la inflamacin aguda, particularmente el edema, entre los 5 a 10 das del accidente se retira la bota de
yeso, que fue provisoria, y se coloca bota corta de yeso ambulatoria, con taco de marcha. Se le mantiene por 4 a 6 semanas, dependiendo
de la magnitud de los daos, inferidos stos de acuerdo con la apreciacin de los signos y sntomas iniciales.
Si el mdico que realiz la primera etapa de emergencia, no es quin contine con el tratamiento, junto con derivar al enfermo debe
enviar un informe detallado de la apreciacin personal de la posible magnitud de las lesiones. Ello ser de utilidad para el mdico tratante
que recibe el caso.
El control del enfermo enyesado debe ser permanente; por lo menos cada 7 a 10 das, hasta cumplir el perodo de inmovilizacin.
Tercera etapa
Transcurrido el tiempo de inmovilizacin, se deben cumplir los siguientes tiempos:

Idealmente quien retire el yeso debiera ser el mdico tratante en persona. Si as

no fuese, es indispensable realizar un examen cuidadoso de las condiciones en
que se encuentra el segmento que estuvo enyesado.

Instruir sobre el tratamiento de la piel, posiblemente reseca por el yeso.

Informar claramente que el tratamiento no finaliza con el retiro del yeso. Que
ahora se inicia un perodo de rehabilitacin cuya duracin es incierta;
aproximadamente durar tanto tiempo como estuvo inmovilizado.

Tranquilizar respecto a la trascendencia de signos y sntomas que habrn de

aparecer, una vez retirado el yeso.

Uso de venda elstica: ensear al enfermo o familiares el arte de colocarla.

Autorizar la marcha, por perodos paulatinamente progresivos.

Controlar la evolucin peridicamente, hasta su total recuperacin.

Clasificacin
Resulta extremadamente difcil establecer una clasificacin de las luxo-fracturas del tobillo. Prueba de ello es que se han ido sucediendo
una tras otra por lo menos 4 5 clasificaciones distintas, todas ellas basadas en puntos de vista diferentes y que, en general, no han
logrado aclarar el problema, pero s han conseguido hacerlo ms confuso e incomprensible.
Clasificacin de Laugen-Hansen: basada en el mecanismo de accin del traumatismo, deduciendo de ste el tipo de lesin y su
magnitud.
a.

Fracturas por abduccin.

b.

Fracturas por aduccin.

c.

Fracturas por rotacin externa con distasis tibio-peronea inferior, en que hay pronacin del
pie (las ms frecuentes).

d.

Fracturas por rotacin interna, con supinacin del pie.

Clasificacin de Wiles-Adams: est basada en el tipo de daos anatmicos sufridos por la articulacin:
a.

Desgarro de los ligamentos del tobillo, secundarios a una subluxacin astra-galina momentnea, que se ha reducido en forma
espontnea.
b.

Desgarro de los ligamentos del tobillo, asociado a fracturas maleolares.

c.

Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos.

d.

Fractura del tobillo con subluxacin externa o postero-externa.

e.

Fractura del tobillo con subluxacin interna o postero-interna.

f.

Fractura del tobillo con luxacin anterior de la pierna.

Clasificacin de Willeneger y Weber: es, de todas, la ms simple. Se basa fundamentalmente en las caractersticas de la fractura del
maleolo peroneo: nivel, grado de desplazamiento, orientacin de la superficie de la fractura. De estos aspectos se deduce la gravedad de
la lesin articular, del compromiso de partes blandas, integridad de la articulacin tibio peronea inferior, considerada como esencial en la
funcin del tobillo.
As, se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos:

Tipo A: la fractura del peron se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis; puede ir
acompaada de fractura del maleolo interno. No hay lesin ligamentosa importante. Hay
indemnidad de los ligamentos tibio-peroneos inferiores, de la membrana intersea, as como
del ligamento deltodeo.

Tipo B: corresponde a una fractura espirodea del peron, a nivel de la sindesmosis; puede ir
acompaada de fractura por arrancamiento del maleolo tibial o ruptura del ligamento
deltodeo. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio-peroneo inferior, con la
correspondiente subluxacin del astrgalo e inestabilidad de la articulacin.

Tipo C: fractura del peron por encima de la sindesmosis; la fractura puede encontrarse en
el 1/3 inferior, en el 1/3 medio de la difisis o aun a nivel del cuello del peron (fractura de

Maisonneuve). Debe contemplarse esta posibilidad, sobre todo cuando se acompaa de

fractura del maleolo interno; el estudio radiogrfico debe abarcar todo el esqueleto de la
pierna.
Las lesiones ligamentosas son extensas; hay inestabilidad de la articulacin, las subluxaciones son frecuentes y hay desgarro de la
membrana.
Sintomatologa

Dolor espontneo, generalmente intenso; se exacerba con los movimientos o tentativas de caminar. Es
preciso e intenso a la presin del sitio de la lesin.

Aumento de volumen, rpido en aparecer y progresivo.

Equmosis tardas, submaleolares y que a veces descienden a lo largo de los bordes externo o interno
del pie.

Impotencia funcional.
Importante es cmo el simple esguince, arrancamiento del vrtice de un maleolo, la fractura uni o
bimaleolar y aun la subluxacin del tobillo, pueden presentar una sintomatologa enteramente similar.
"Nunca est ms expuesta la reputacin de un traumatlogo, que cuando pretende hacer un diagnstico
seguro, basndose slo en hechos clnicos" (Watson Jones).
La experiencia ensea que en ello hay una gran verdad. Por ello la radiografa es indispensable y
obligatoria.

Examen radiogrfico
La inseguridad del examen clnico para establecer un diagnstico correcto obliga, en forma absoluta, a realizar un estudio radiogrfico
completo, aun en lesiones aparentemente simples.
Deben realizarse radiografas por lo menos en tres planos:

Anteroposterior, con el eje del pie perpendicular al plano de la placa.

Lateral, con el eje del pie paralelo al plano de la placa.

Oblcua, con el eje del pie en rotacin interna, en un ngulo de 25 con respecto al plano de
la placa. En esta incidencia, el plano de la sindesmosis queda orientada en el mismo sentido
que el haz de los rayos.

Ante la sospecha de distasis de la sindesmosis, puede ser necesario obtener una radiografa antero-posterior y otra oblcua, con una
maniobra de inversin forzada del retropie. La maniobra debe ser realizada personalmente por el traumatlogo y bajo anestesia general o
local.
Si existe dao en la integridad del aparato cpsulo-ligamentoso de la mortaja, se consigue el desplazamiento en aduccin del astrgalo. El
no detectar el dao articular induce a un grave error diagnstico.
Tratamiento
Deben considerarse en dos momentos distintos:
- Tratamiento de urgencia.
- Tratamiento definitivo.

Tratamiento de urgencia
Las circunstancias en que generalmente se produce el accidente, la intensidad de la sintomatologa y el detectar desde el primer momento
la gravedad posible de la lesin, obliga a que todo mdico, no necesariamente especialista, posea un mnimo de conocimientos referidos
al tema y pueda as, tomar una determinacin correcta.
Medidas de urgencia
a.

Enfermo acostado.
b.

Analgesia inyectable, si ello fuese posible.

c.

Retirar calzado.

d.

Inmovilizacin provisoria con frula de cartn, de yeso, etc., segn lo permitan

las circunstancias.

e.

Traslado inmediato a un centro asistencial.

Medidas de urgencia en un centro mdico no especializadO

a.

Retiro de la inmovilizacin de urgencia, si ella resulta inadecuada.

b.

Estudio radiolgico del tobillo. Comprobacin de la magnitud del problema, lo que

determinar la mayor o menor urgencia en la conducta a seguir.

c.

Recambio de la inmovilizacin, si ello fuese menester, por una frula de yeso o

bota corta almohadillada, provisoria, abierta y entre-abierta; pierna elevada y
traslado.

d.

Analgesia inyectable, si ello fuese necesario.

e.

Evacuacin, con las radiografas e informe escrito, de los hallazgos clnicos y

tratamientos realizados.

En la mayora de los casos las medidas sealadas son suficientes para resolver el problema de la emergencia. La continuidad del proceso
le corresponder al especialista.
Hay, sin embargo, una situacin de especial gravedad que obliga al mdico de urgencia, sea o no traumatlogo, a actuar en forma
inmediata.
Ocurre en la luxofractura cerrada, con desplazamiento anterior de la tibia y posterior del pie; la epfisis distal de la tibia cabalga sobre el
cuello del astrgalo, distiende la piel del dorso del pie, generando una fuerte compresin de atrs adelante, que lleva en el plazo de una
pocas horas a la necrosis de piel y celular.
Generalmente se trata de una fractura bi o trimaleolar; los bordes agudos y cortantes de los rasgos de fractura maleolares, al presionar a
su vez la piel que los cubre, hacen inminente la exposicin de la luxofractura.
La reduccin de la luxofractura, aunque no sea perfecta, cumple el objeto esencial de volver los segmentos seos a su sitio y hacer
desaparecer la compresin de la piel. El trmino del proceso ser objeto del especialista.
Tratamiento definitivo
Puede ser ortopdico o quirrgico.
Objetivos

Reducir los fragmentos seos desplazados, a su sitio normal.

Reducir la subluxacin si persiste. Debe considerarse que sta pudo haber

existido y que se redujo en forma espontnea.

Conseguir la reduccin de la mortaja tibio-peronea, de modo que el astrgalo

recupere su encaje perfecto.

Los objetivos sealados no siempre se pueden alcanzar con procedimientos ortopdicos. El desplazamiento de los maleolos adquiere tal
caracterstica, que obliga a la reduccin quirrgica. Sin embargo, debe considerarse que ello ocurre en forma excepcional y que el
especialista debe estar seguro que si con el procedimiento ortopdico logra los objetivos sealados, ste se constituye en el mtodo de
eleccin.
De este modo, debe mantenerse el criterio que los tratamientos quirrgicos deben ser empleados ante la imposibilidad o fracaso de un
tratamiento incruento. Ningn tratamiento quirrgico, por eficiente que parezca, lograr superar a un buen tratamiento ortopdico, si con
l se han logrado los objetivos sealados. La tendencia actual, que induce a "operar casi todas las fracturas maleolares", constituye una
evidente exageracin, no carente de riesgos y complicaciones.
Fracturas o luxofracturas de tratamiento ortopdico

Fractura uni o bimaleolares sin desplazamiento de fragmentos.

Fracturas uni o bimaleolares desplazadas, que fueron reducidas ortop-dicamente.

Luxofracturas laterales que fueron reducidas en forma perfecta.

Tcnica del procedimiento de reduccin ortopdica
1.

Paciente en decbito dorsal, en camilla o mesa quirrgica.

2.

Anestesia del tobillo: puede usarse anestesia local e intra-articular, pero idealmente se
prefiere anestesia regional (espinal o epidural) o general.

3.

Se coloca la rodilla en 90 con un soporte bajo el hueco poplteo (relaja los gemelos) y el
tobillo en ngulo de 90. En caso de luxacin posterior del pie se efecta una maniobra
"como si estuviera sacando una bota", traccionando hacia distal y hacia adelante el taln,
manteniendo el tobillo en 90, lo que asegura la mantencin de la reduccin. Se apoya la
planta del pie en el pecho del mdico que efecta la maniobra, quedando libres sus dos
manos, que efectuarn la reduccin de los desplazamientos laterales; el operador ejerce una
compresin bimaleolar con la palma de las manos, recordando que el maleolo peroneo se
encuentra ms posterior que el maleolo tibial; durante esta maniobra se pueden efectuar
desviaciones en varo o valgo forzado, para reducir los desplazamientos de los maleolos.
Habitualmente se requiere de una maniobra en varo forzado ya que la luxacin ms
frecuente es la posteroexterna y por lo tanto la maniobra de reduccin debe ser en sentido
opuesto, es decir, hacia medial o en varo. Luego se instala una bota corta de yeso acolchada
manteniendo el tobillo en 90 y con compresin bimaleolar en varo o valgo, segn la lesin.

4.

El paciente queda hospitalizado bajo vigilancia por posible aparicin de signos de

compresin por yeso.

5.

Radiografa de control: los parmetros radiolgicos deben ser:

6.

Restauracin de la mortaja tibio-peroneo astragalino en el plano antero-posterior

en un 100%.

En el plano lateral, si ha habido una fractura del maleolo posterior o tercer

maleolo, se acepta una falta de reduccin hasta 1/3 en la superficie articular de la
tibia. Esta norma es ms estricta en pacientes jvenes.

Si la reduccin ortopdica no ha sido satisfactoria, ser de indicacin quirrgica.

Continuacin del tratamiento ortopdico

7.

Cambio de yeso a los 7 a 10 das, sin anestesia, repitiendo la maniobra de reduccin. Se

instala bota de yeso sin taco, no ambulatoria por 3 a 4 semanas, y nuevo control radiolgico
para asegurarse de la mantencin de la reduccin.

8.

Luego se instala bota corta de yeso con taco por 3 a 4 semanas, con marcha progresiva, y
controlando la tolerancia a la carga y el edema. Si aparece edema, debe disminuir el nmero
de horas que el paciente est de pie y mantener el pie en alto, que debe ser obligatorio
durante el descanso nocturno.

9.

A las 6 a 8 semanas se retira el yeso, se efecta control radiolgico, y se inicia una terapia de
rehabilitacin: movilizacin activa con flexo-extensin del tobillo en agua caliente durante
20 minutos, 2 a 3 veces al da.

Fracturas o luxofracturas de tratamiento quirrgico

Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestables.

Luxofracturas uni o bimaleolares irreductibles o inestables.

Fractura del maleolo posterior (tercer maleolo) que compromete ms de 1/3 de la superficie articular,
desplazado e irreductible.

Luxofracturas expuestas.
Las indicaciones teraputicas expresadas corresponden a normas generales.
Resulta imposible determinar indicaciones precisas para cada una de las mltiples y variadas lesiones
traumticas del tobillo por: magnitud de las lesiones, tipo de enfermo (edad, sexo, actividad), ambiente
mdico, experiencia o inclinacin teraputica del traumatlogo, oportunidad en que se adopta la
resolucin definitiva (tarda o precoz), etc. Son slo algunas de las circunstancias que deben ser
tomadas en cuenta para decidir la modalidad de tratamiento.
Debe considerarse que, en la mayora de los casos, la determinacin y realizacin del tratamiento debe
quedar en manos del traumatlogo.
Pueden ser objeto de un tratamiento definitivo, por parte de un mdico no especialista, con una
adecuada versacin en el manejo de estos enfermos, aquellas fracturas maleolares no desplazadas o
luxofracturas reducidas y estables con maniobras sencillas.
Todos aquellos casos que requieren maniobras complejas de reduccin ortopdica, o que requieren
intervencin quirrgica, deben obligadamente ser referidas en forma urgente al especialista.