Prof. univ. Dr.

Alis Dema
Asist. univ. Dr. Remus Cornea

INTRODUCERE N PATOLOGIE
Motto
Your practice of medicine will be as good as your understanding of pathology.
Sir William Osler

DEFINIIE
Morfopatologia/Anatomia patologic/Patologia (logos - tiin i pathos - boal, suferin),
este o ramur important a tiinelor medicale care studiaz modificrile structurale produse n
organism n cursul diverselor boli. Aceste modificri variaz, de la alterri survenite la nivel
molecular pn la modificri sesizabile cu ochiul liber. Anatomia patologic (patologia,
morfopatologia) reprezint o disciplin de baz a medicinei care face legtura ntre disciplinele
preclinice i cele clinice, reprezentnd o verig important n stabilirea diagnosticului care trebuie
s fie unul complex:
- etiologic (cauza bolii),
- patogenic (mecanismele de producere a bolilor),
- morfologic (alterrile structurale),
- funcional (semnificaia clinic).
Stabilirea diagnosticului morfopatologic se realizeaz prin examinarea modificrilor
sesizabile cu ochiul liber (macroscopic) sau cu ajutorul unui microscop (microscopic).
Pe lng faptul c stabilete diagnosticul unor boli sau procese patologice, patologul poate
furniza informaii valoroase referitoare la evoluie, tratament i prevenie.

SCURT ISTORIC AL PATOLOGIEI

Patologia, ca parte integrant a tiinelor medicale, a evoluat de-a lungul secolelor, n
strns interdependen cu alte ramuri medicale. Dezvoltarea sa a cunoscut diverse etape pn la
stadiul actual de patologie modern. Se cunosc 4 etape mari n evoluia patologiei, dar practic
patologia a nceput s se dezvolte ca tiin ncepnd cu perioada Renaterii, odat cu introducerea
autopsiei ca metod de studiu n medicin. Disecia corpului uman a fost nceput de ctre Vesalius
(1514-1564), de numele cruia se leag autopsierea criminalilor executai. Prin examenul autopsic
s-a ncercat nelegerea motivelor, semnelor i simptomelor observate de ctre medici n timpul
vieii i corelarea acestora cu modificrile tisulare observate postmortem.
n ciuda progreselor izolate, dar semnificative realizate dupa Renatere, medicina a rmas
tributar credinelor perimate i sistemelor sociale puin propice progresului tiinelor medicale.
Chiar dac unii dintre ei au fost celebri, chirurgii-brbieri care realizau autopsiile au fost interzii
la sfritul secolulului al 17-lea. Astfel, a fost necesar dezvoltarea unor metode noi de observaie
i de diagnostic.
n secolele 17 i 18, Malpighi, printele histologiei, cel care a introdus microscopul n
studiul patologiei i Morgagni, cel care a introdus pentru prima dat conceptul de corelaii clinicopatologice, au avut un rol important n dezvoltarea cunotinelor de patologie.
nceputul secolului al 19-lea reprezint un punct de referin n evoluia patologiei. n 1799,
Bichat a publicat Trait des membranes. Acest tratat, care a constituit o lucrare fundamental de
anatomie patologic, a iniiat o nou viziune asupra anatomiei prin faptul c autorul lui a fost
primul care a descris organele ca fiind formate din mai multe tipuri de esuturi. Tot el a fost cel
care a divizat patologia n patologie general i patologie sistemic.
n 1819, Laennec a publicat un tratat n care a pus bazele auscultaiei, dezvoltnd primul
instrument de tipul stetoscopului. Aceast nou metod, alturi de percuie, a adus contribuii
valoroase la investigarea unor organe interne ale cror modificri s-au dovedit strns corelate cu
modificrile observate n urma autopsiei.
Studiul patologiei a cunoscut o dezvoltare remarcabil la mijlocul secolului al 19-lea, odat
cu contribuia important adus de patologul german Rudolf Virchow, considerat printele
patologiei celulare, cel care a introdus termenul de patologie celular i histopatologia ca metod
de investigaie i diagnostic. Elevul su, Julius Cohnheim, a fost cel care a introdus pentru prima
dat conceptul de examen extemporaneu (metod de examinare i diagnostic prezumtiv rapid, care
se desfoar n timp ce pacientul se afl pe masa de operaie).
ncepnd cu mijlocul secolului 20 se dezvolt patologia modern, odat cu introducerea
unor noi subspecialiti n patologie, bazate pe tehnici noi i moderne de studiu, dintre care biologia
molecular deine un rol important.
RAMURI ALE PATOLOGIEI
Patologia uman este n mod convenional clasificat n Morfopatologie (Patologie)
general, care se ocup cu studiul substratului morfologic al bolilor i Morfopatologie
(Patologie) special, care include studiul amnunit al bolilor, n funcie de sistemele i organele
afectate.
n funcie de modalitatea de practic intraspitaliceasc, patologia se clasific n:
- anatomie patologic, care include histopatologia - studiul alterrilor histologice ale
celulelor i esuturilor i citopatologia - ramur n care diagnosticul se obine prin
studiul celulelor individuale;

patologie clinic, care include microbiologia, hematologia, imunopatologia i patologia

chimic/ biochimia clinic.

METODE DE STUDIU N ANATOMIA PATOLOGIC

Anatomia patologic este o disciplin esenial vizual. Examenul macroscopic i
microscopic reprezint metodele de baz ale patologului. Acesta evalueaz i interpreteaz, de
obicei cu ajutorul microscopului, modificrile tisulare/celulare, obinnd informaii utile pentru
precizarea unui diagnostic i adeseori i pentru precizarea cauzelor bolii i a evoluiei clinicobiologice a acesteia.
Exist 3 metode de studiu de baz folosite n anatomia patologic:
1. biopsia (diagnosticul histopatologic),
2. citologia,
3. autopsia.
1. BIOPSIA (diagnosticul histopatologic)
Biopsia reprezint prelevarea unei probe de esut din corpul uman pentru a fi supus
examinrii. Aceast prob (esutul respectiv) va fi examinat cu ajutorul microscopului pentru un
diagnostic de acuratee.
Tipuri de biopsie:
- biopsie incizional (sunt prelevate fragmente mici de esut din leziune pentru
diagnostic);
- biopsie excizional (este prelevat i ndeprtat toat leziunea identificat, are valoare
diagnostic, dar i terapeutic);
- puncia-biopsie cu acul;
- biopsia extemporanee- este prelevat un fragment din leziune, n timpul interveniei
chirurgicale, pentru un diagnostic rapid al leziunii.
Procesarea esuturilor
Fragmentele de esut prelevate pentru diagnostic histopatologic trebuiesc procesate n
laboratorul de anatomie patologic pentru a obine blocurile de parafin i n final lamele care vor
fi analizate folosind microscopul optic. Pentru atingerea acestui obiectiv sunt parcurse urmtoarele
etape:
Etapa prelaborator:
- esutul prelevat trebuie transportat ct mai repede n laboratorul de anatomie
patologic, de aceea laboratorul trebuie s fie amplasat n apropierea unitilor de
chirurgie, endoscopie, etc;
- pentru transport se utilizeaz recipiente de plastic n care se introduce piesa i o
cantitate suficient de soluie fixatoare;
- scopul fixrii pieselor este acela de a pstra permanent esutul i celulele ntr-o stare
ct mai apropiat de cea din timpul vieii i de a preveni autoliza prin inactivarea
oricrei activiti enzimatice, de aceea orice esut trebuie fixat ct mai repede dup
prelevarea din corpul uman;
- orice pies nefixat trebuie trimis imediat n laboratorul de anatomie patologic;
- soluia fixatoare utilizat pe scar larg este formaldehida (formol neutru tamponat
10%).
Examenul macroscopic

n laboratorul de anatomie patologic, piesa (fragmentul de esut - biopsia) trimis este

examinat de ctre patolog, medicul rezident sau de ctre asistent;
examenul macroscopic const n descrierea specimenului (form, aspect, culoare,
dimensiuni, consisten), orientarea (plasarea n poziie natural - dac se cunoate) i
secionarea n fragmente mai mici (maxim 2/1cm i 0,5cm grosime) pentru a fi aezate
n casete de plastic care au rolul de a ine piesa n timpul includerii n parafin. Aceste
casete sunt inute iniial n fixator.

Includerea n parafin
- esutul fixat trebuie procesat i plasat ntr-un mediu de suport pentru a putea fi tiat n
seciuni mici, de ordinul micronilor (3-10, de obicei 4);
- n acest sens se folosete de rutin includerea n parafin (esutul este infiltrat cu
parafin) pentru c parafina are o densitate asemntoare cu esutul uman;
- esutul fixat conine ap, de aceea nu poate fi infiltrat direct cu parafin; ndeprtarea
apei din esuturi (deshidratare) se realizeaz prin imersionarea piesei n bi de alcool
cu concentraie cresctoare (de la 70% la 100%); urmtorul pas (clarefierea) este
necesar pentru ndeprtarea alcoolului din esut, cu ajutorul unei substane miscibile cu
mediul de includere (parafina); de obicei se folosete xilen sau toluen;
- procesul de includere n parafin se realizeaz automat n laboratoarele cu numr mare
de biopsii.
Sectionarea, colorarea si montarea
- din blocul de parafin obinut se realizeaz seciuni subiri care vor fi ntinse pe lame
i apoi colorate; secionarea se face cu ajutorul microtomului, un aparat care ine fixat
blocul de parafin i care are un cuit (lam) extrem de fin i ascuit;
- seciunile tiate i ntinse pe lam vor fi deparafinate, pentru ndeprtarea parafinei
din esuturi i pentru a permite coloranilor care sunt solubili n ap s penetreze
esuturile; acest proces se realizeaz prin imersionarea lamelor cu seciuni n bi de
alcool cu concentraie descresctoare, iar n final n ap;
- coloraia uzual pentru diagnosticul histopatologic este Hematoxilin-eozin; alte
coloraii poart de obicei numele de coloraii speciale i sunt folosite n situaii
specifice, n funcie de diagnostic;
- n final, seciunea colorat este acoperit cu o lamel, n scop de protecie (lamele se
pstreaz ani de zile) i pentru mbuntirea imaginii microscopice.
Examenul extemporaneu prezint urmtoarele caracteristici:
- se efectueaz n timpul interveniilor chirurgicale;
- se realizeaz prin nghearea fragmentului tisular supus analizei (fr a fi fixat n
prealabil), ntr-un mediu lichid sau prin folosirea unui instrument numit criostat (aparat
cu funcie de refrigerare i temperatura de -20/-30 Celsius), pentru ca esutul s poat
fi secionat cu ajutorul microtomului de ghea;
- urmrete un diagnostic simplu: benign/malign, prezena/absena unei leziuni sau
statusul marginilor de rezecie
- timp necesar: aproximativ 20 minute;
- necesit experien, cunotine i o decizie rapid;
- se completeaz de obicei cu diagnosticul la parafin;
- se utilizeaz frecvent n chirurgia glandei mamare, tiroidei i n neurochirurgie.

Coloraii utilizate n anatomia patologic

- coloraia morfologic uzual (HE- Hematoxilin-Eozin);
- coloraii histochimice (ex. PAS - Periodic Acid Schiff, AA - Albastru Alcian, ATAlbastru de Toluidin, Scharlach, Rou de Congo);
- coloraii imunohistochimice;
- coloraii citologice (ex. Papanicolaou, APT - Drgan, MGG - May Grnwald Giemsa).
Microscopia electronic
Aplicaiile n patologie ale microscopiei electronice au nceput n anii 1960, cnd s-a
mbuntit rezoluia, comparativ cu microscopia optic. Scopul acestei tehnici este identificarea
histogenezei i diferenierii celulare. Are un rol limitat n diagnosticul tumorilor, de aceea este
utilizat n prezent n cercetare i n patologia renal (de exemplu n bolile glomerulare).
Imunohistochimia
Imunohistochimia a fost introdus ca metod de lucru n patologie ncepnd cu anii 1980
i a cunoscut o dezvoltare remarcabil odat cu descoperirea anticorpilor monoclonali. Tehnica se
bazeaz pe proprietatea anticorpilor de a se lega specific de antigene celulare. Legarea ulterioar
a unui asemenea anticorp cu un marcator fluorescent, radioactiv sau enzimatic permite
identificarea unor substraturi specifice n seciunile tisulare sau citologice. Aceast metod i-a
dovedit utilitatea mai ales n diagnosticul i clasificarea tumorilor (n special al tumorilor slab
difereniate sau cu origine necunoscut), n evaluarea ratei de proliferare celular a tumorilor,
precum i n evidenierea i cuantificarea unor markeri cu valoare terapeutic i predictivprognostic (de ex. determinarea receptorilor hormonali n carcinoamele mamare).
Patologia molecular
Patologia molecular a cunoscut o dezvoltare remarcabil n ultimii ani, fiind utilizat pe
scar larg n cercetare, dar tinde s intre n rutina diagnosticului histopatologic. Unele metode
urmresc identificarea expresiei unor gene specifice (n locul identificrii proteinelor
corespunztoare) prin extragerea ARNm din celule sau prin localizarea lor in situ, prin tehnici
de hibridizare. Se poate detecta astfel expresia anormal a unor gene responsabile de proliferarea
tumoral.
Raportul patologic (buletinul histopatologic)
Raportul patologic reprezint un act medical important care conine diagnosticul i
stadializarea patologic a leziunii, acolo unde aceasta este necesar, fiind extrem de util
clinicienilor care-i orienteaz conduita terapeutic n funcie de datele din acest raport/buletin.
Trebuie s fie un document concis, care s prezinte aspectele macro- i microscopice relevante
pentru caz i s se focuseze pe diagnostic i stadializare (cnd aceasta se impune).
2. CITOLOGIA
Citologia studiaz structura celulelor, compoziia lor i interaciunea acestora cu alte celule
n mediul n care exist. Citopatologia analizeaz celulele pentru a oferi un diagnostic prezumtiv
de boal. Spre deosebire de histologie care ofer, alturi de informaii privind aspectul celulelor,
i date referitoare la arhitectur, n citologie se analizeaz caracterele individuale ale celulelor.
Pe scurt, principalele trsturi i avantaje ale citologiei sunt:

examineaz, cu ajutorul microscopului, celule provenite din esuturi sau fluide, pentru
a stabili natura lor;
analizeaz structura celular n vederea stabilirii unui diagnostic;
scopul principal este de a stabili dac leziunea este benign sau malign, dar poate face
distincia:
normal vs. inflamaie vs. neoplazie;
inflamaie specific vs. nespecific;
ofer un diagnostic prezumtiv, NU nlocuiete diagnosticul histopatologic;
este o metod simpl, ieftin, repetabil, iar materialul citologic este uor de prelevat;
nu utilizeaz descriere macroscopic;
nu poate realiza stadializarea leziunilor;
nu ofer, cu unele excepii, date despre prognostic sau terapie;
un rezultat citologic negativ pentru tumor (fr celule cu caractere de malignitate) NU
exclude existena tumorii;
pentru o interpretare corect sunt necesare date clinice: sex, vrst, localizarea leziunii,
tipul prelevatului, modalitatea de recoltare, etc;
PAP-testul (testul Babe-Papanicolau) este una din cele mai importante metode
citologice;
se pot folosi metode speciale de colorare.

Dezavantajele citologiei:
- NU permite ntotdeauna:
- localizarea leziunii neoplazice;
- diferenierea leziunilor invazive de cele preinvazive;
- diferenierea modificrilor reactive de cele displazice sau neoplazice;
- determinarea tipului tumoral.
Tipuri de citologie:
- exfoliativ (vaginal, urinar, din sput, a seroaselor);
- puncia aspirativ cu ac fin, utilizat n:
- diagnosticul tumorilor palpabile sau evidente imagistic
- tumori mamare, prostatice, tiroidiene, de glande salivare, pulmonare;
- tumori localizate profund (puncia este realizat sub ghidaj ecografic sau
computer-tomografic);
- citologia sngelui i a lichidului cefalo-rahidian.
3. AUTOPSIA
Autopsia (denumit i necropsie) reprezint o continuare i completare, dup moarte, a
studiului bolii. Este o procedur chirurgical special, efectuat asupra unui cadavru, de ctre un
personal calificat. Scopul ei este de a stabili adevrul despre starea de sntate a pacientului n
timpul vieii i cauza real a decesului. Aceast metod const n cercetarea pe cadavru a leziunilor
din cadrul diferitelor procese patologice, cu stabilirea morfopatogenezei i tanatogenezei, pe baza
leziunilor gsite n organe i esuturi, coroborate cu datele clinico-radiologice i de laborator.
Necropsia este un act medical semnificativ, cu tripl importan:
- diagnostic,
- didactic,

- tiinific.
Etapele desfurrii necropsiei
Dup constatarea decesului, cadavrul este transportat la morga spitalului (dup 2h de la
deces), nsoit de foaia de observaie clinic (completat cu diagnosticul clinic i epicriza) i de
actul de comunicare a decesului. Necropsia se efectueaz dupa minim 6h de la momentul
decesului.
Timpii premergtori fiecrei necropsii sunt:
- msuri de protecie individual;
- identificarea cadavrului;
- pregtirea instrumentarului i a materialului necesar necropsiei;
- studierea foii de observaie clinic.
Timpii necropsiei propriu-zise:
- fiecare necropsie ncepe cu identificarea semnelor morii reale (constatarea modificrilor
cadaverice):
- modificri cadaverice precoce:
- rcirea cadavrului,
- deshidratarea sau pergamentarea cadavrului,
- rigiditatea cadaveric,
- relaxarea musculaturii i a articulaiilor,
- lividitile (petele) cadaverice;
- modificri cadaverice tardive:
- distructive (petele cadaverice de putrefacie),
- conservatoare (mumificarea, lignificarea, saponificarea).
- examenul extern al cadavrului:
- stabilirea tipului constituional;
- examenul extern general se realizeaz prin observarea aspectului exterior al cadavrului
i identificarea tuturor leziunilor prezente (de ex. rni, echimoze, hemoragii,
intervenii chirurgicale anterioare sau recente, icter, etc);
- examenul extern pe regiuni.
- examenul dup deschiderea cadavrului:
- se deschide cadavrul i se realizeaz inspecia in situ a cavitilor, esuturilor i a
organelor;
- necropsia organelor diferitelor regiuni anatomice: organele vor fi examinate att pe
suprafaa extern ct i pe suprafaa de seciune, fiind notate orice modificri
patologice;
- pentru examenul histopatologic se preleveaz fragmente tisulare din organele majore
precum i din cele care prezint modificri.
- coaserea cadavrului.
Dup terminarea necropsiei se inventariaz toate leziunile, se realizeaz ierarhizarea
acestora i se stabilete cauza morii. Se completeaz protocolul de necropsie i certificatul de
deces, ambele reprezentnd documente cu valoare medico-legal.
ROLUL HISTOPATOLOGIEI N MEDICINA MODERN
Cu toate c n prezent asistm la o dezvoltare remarcabil a tehnicilor imagistice i de
laborator, acestea fiind metode complementare n stabilirea diagnosticului, examenul

histopatologic rmne de baz n stabilirea originii unui proces patologic i a unui diagnostic cert.
Acest rol este n mod special important n cazul pacienilor care prezint o mas tumoral cu natur
i/sau origine incert, dar i n stadializarea i managementul terapeutic al pacienilor cu tumori
maligne. Practic, orice esut sau fragment tisular prelevat de la pacieni trebuie examinat
histopatologic. Cunoaterea i nelegerea patologiei este extrem de important, att pentru studeni
ct i pentru medicii specialiti, ntruct faciliteaz nelegerea limbajului utilizat pentru
redactarea buletinelor histopatologice. Mai mult, odat cu dezvoltarea noilor tehnici de investigare
i cu nelegerea mecanismelor moleculare ale bolilor, patologia rmne o verig esenial n
abordarea complex, multidisciplinar a fiecrui pacient, n vederea instituirii unei terapii
adecvate, personalizate.

Asist. univ. Dr. Mihnea Derban

Asist. univ. Dr. Aura Jurescu

I. LEZIUNI DISTROFICE

Celulele organismului uman sunt programate genetic s funcioneze ntr-un spectru relativ
ngust de modificri metabolice, de specializare si de difereniere. Toate celulele dispun de
mecanisme eficiente care s le permit rspunsul adecvat i integrarea activ la solicitrile
permanente ale mediului lor de via, fiind astfel capabile s i menin o stare stabil numit
homeostazie. Unii stimuli patologici pot produce modificri adaptative celulare, prin care celula
ajunge ntr-o nou stare stabil, pstrndu-i viabilitatea, dar modulndu-i morfologia i funcia
ca rspuns. Dac capacitatea de adaptare a celulei este depit se produc alterri celulare. Dac
stresul este ndeprtat la timp sau celula rezist agresiunii, alterrile sunt reversibile, celula
restabilindu-i complet integritatea structural i funcional. n condiiile unui stres sever,
alterrile devin ireversibile, putnd conduce n final la moartea celulei.
Celul normal n
homeostazie

Incapacitate de adaptare
Adaptare

Injurie celular
Moarte celular

Modificrile celulare adaptative, alterrile celulare reversibile sau ireversibile i moartea

celular pot fi privite ca etape n procesul progresiv de pierdere a funciei i structurii normale a
celulei. Moartea celular reprezint punctul final al injuriilor celulare i poate fi produs prin
ischemie, infecii, toxine i reacii imune. Moartea celular cuprinde dou modaliti distincte de
producere, necroz i apoptoz. Necroza este moartea patologic a celulei, secundar injuriilor de
cauze diferite (ischemic, toxic, infecioas). Apoptoza reprezint moartea programat a celulei,
cu rol n eliminarea celulelor nedorite n dezvoltarea embriologic sau a celulelor mbtrnite.
Alte injurii asupra celulelor pot produce modificri celulare distincte fa de cele deja
menionate. Celulele expuse stimulilor cronici subletali pot dezvolta o serie de alterri
subcelulare. n cursul dezechilibrelor metabolice pot fi acumulate intracelular sau extracelular
substane de natur proteic, lipidic sau carbohidrai. mbtrnirea celular este de asemenea
asociat cu modificri funcionale i morfologice caracteristice.

ALTERRILE CELULARE REVERSIBILE

Alterrile celulare acute sunt produse prin perturbarea mediului ionic celular, prin creterea
concentraiei Na+ i retenia consecutiv a apei, concomitent cu eliminarea n exces a K+. Aceste
alterri au de obicei caracter reversibil i sunt caracterizate prin creterea volumului celular. Ele
rezult din deteriorarea mecanismelor care regleaz volumul celular prin controlul ionilor n
citoplasm (permeabilitatea membranei celulare pentru Na+, pompa de Na+, sinteza ATP care
furnizeaz combustibilul pentru pompa de Na+). Acumularea intracelular de Na+ determin
creterea coninutului acesteia n ap pentru meninerea condiiilor izoosmotice i celula se
tumefiaz. Datorit modificrilor care stau la baza lor, aceste alterri celulare acute mai sunt
denumite i distrofii hidro-protidice.
Etiologia lor este variat, putnd fi produse de: substane toxice chimice i biologice,
infecii virale sau microbiene, ischemie, cldur sau frig n exces. Sunt afectate cu predilecie
organele active metabolic (ficatul, rinichii, miocardul i mai rar sistemul nervos central). Din punct
de vedere morfologic, aceste organe devin mrite n volum i greutate, destinse i sub tensiune,
dar cu consistena sczut i friabile. Pe suprafaa de seciune au aspect umed, palid, translucid,
comparat uneori cu carnea fiart sau oprit.
n funcie de aspectul procesului lezional, se descriu mai multe variante:
Intumescena clar (tumefierea hidropic) este o modificare reversibil odat cu
ndeprtarea cauzei, identificat adesea la nivelul ficatului. Hepatocitele sunt mrite n volum, cu
citoplasma ampl, palid, membrana celular bine conturat; nucleul i pstreaz aspectul i
topografia normal. Ultrastructural, numrul organitelor citoplasmatice este neschimbat, ele
aprnd ns mai rarefiate. Excesul de ap se acumuleaz preferenial n cisternele reticulului
endoplasmic care apar mult lrgite.
Intumescena tulbure (distrofia parenchimatoas sau granular) poate mbrca aspecte
variind de la modificri minore, reversibile la procese degenerative urmate de necroz. Celulele
sunt mrite n volum, cu citoplasma intens eozinofil, fin granular sau cu granulaii grosolane
care pot masca uneori nucleul. Alterrile nucleului sugereaz caracterul ireversibil al leziunii.
Alterarea vacuolar se ntlnete n ischemia acut, dup perfuzii cu soluii hipertone de
glucoz, n hipopotasemii i se caracterizeaz n special prin tumefierea mitocondriilor.
Citoplasma are un aspect vacuolar, cu vacuole inegale, slab delimitate. Coloraiile pentru glicogen,
lipide i mucus sunt negative. Nucleii, bine colorai i structurai, sunt un indiciu al reversibilitii
leziunii. Uneori se poate asocia cu intumescena tulbure (alterarea granulo-vacuolar).
MODIFICRILE CELULARE DE ADAPTARE
Sub aciunea persistent a diferiilor ageni din mediul nconjurtor, celulele exprim
tendina de adaptare, manifestat printr-o serie de modificri, n mare parte reversibile odat cu
ncetarea solicitrii respective. Printre rspunsurile adaptative majore sunt de reinut atrofia,
hipertrofia, hiperplazia, metaplazia i displazia.
ATROFIA
Atrofia reprezint un proces adaptativ n urm cruia are loc reducerea volumului i
funciei unei celule (sau a unui organ), ca rspuns la reducerea ofertei energetice sau a solicitrii
funcionale, proces care poate culmina cu moartea celular. Odat cu restabilirea condiiilor

normale de funcionare, celula atrofiat este capabil s-i reia activitatea, dimensiunile sale revin
la normal, cu restabilirea funciilor specializate.
n celula atrofiat masa citoplasmatic este redus i organitele simplificate, rrite. Unele
resturi celulare din vacuolele de autofagie persist sub forma corpilor reziduali (de exemplu
lipofuscina sau pigmentul de uzur).
Atrofia viscerelor rezult din reducerea numrului i/sau a volumului celulelor specializate
componente. Paradoxal, un organ atrofiat i poate pstra uneori volumul normal prin substituirea
celulelor atrofiate cu esut conjunctiv sau adipos.
Atrofia poate fi fiziologic sau patologic, localizat sau generalizat.
Exemplele de atrofii fiziologice sunt multiple: atrofia ductelor mlleriene, wolffiene i
atrofia ductului tireoglos n perioada fetal, atrofia i dispariia vaselor ombilicale i a canalului
arterial dup natere, atrofia timusului dup pubertate, atrofia uterului i a glandelor mamare dup
menopauz, atrofia de senescen etc. Atrofia de senescen este un exemplu de atrofie fiziologic
generalizat: afecteaz practic ntregul organism, fiind ns mai exprimat la nivelul creierului,
ficatului, cordului, pielii, oaselor, care i micoreaz volumul pstrndu-i n general forma.
Viscerele atrofiate capt o culoare brun datorat acumulrii lipofuscinei (de exemplu: atrofia
brun a miocardului).
Atrofiile patologice pot fi generalizate (ale ntregului organism) sau localizate.
Atrofiile generalizate se dezvolt n: stri de inaniie (nfometare), tulburri cronice de
digestie i absorbie, infecii cronice, boala canceroas, aciunea ndelungat a unor otrvuri etc.
sau n unele boli endocrine (caexia hipofizar, tiroidian).
Atrofiile localizate au cauze multiple:
- atrofia prin inactivitate este cea mai obinuit form de atrofie localizat i se instaleaz,
de exemplu, dup imobilizarea ndelungat a unui membru n aparat gipsat sau n condiiile
repausului prelungit la pat; celulele musculare se atrofiaz i masa muscular se reduce;
dup reluarea activitii motorii, muchii revin la funcia i dimensiunile normale. Un alt
exemplu de atrofie prin inactivitate este i atrofia alveolei dentare dup extracia dintelui
sau atrofia unor glande (salivar, pancreas) n urma obstruciei ducturilor lor excretoare;
- atrofia prin ischemie, datorat reducerii aportului de oxigen i substane nutritive, se
ntlnete relativ frecvent; un exemplu tipic l constituie atrofia miocardului n condiiile
ngustrii lumenului coronarelor;
- atrofia prin compresiune, de fapt o variant a atrofiei ischemice, se datoreaz presiunii
ndelungate asupra unor organe cu comprimarea sever a vaselor, de exemplu: atrofia
parenchimului renal n hidronefroz, atrofia esuturilor normale din jurul unor chisturi sau
tumori, atrofia sternului i a corpurilor vertebrelor n anevrismul aortei toracale etc;
- atrofia prin suprimarea semnalelor trofice se explic prin dependena fa de aceste semnale
a funciei multor celule. Ablaia unor glande endocrine i denervrile pot sta astfel la
originea unor procese atrofice.
rezecia chirurgical a hipofizei anterioare, cu suprimarea secreiei tropilor
hipofizari (TSH, ACTH, FSH), este urmat de atrofia tiroidei, a
corticosuprarenalelor i ovarelor. Atrofia secundar insuficienei endocrine se
poate ntlni i n condiii fiziologice, de exemplu: atrofia endometrului n
menopauz (datorat scderii nivelului estrogenilor). Chiar celulele canceroase pot
suferi uneori o involuie atrofic prin privare hormonal (de exemplu regresiunea
post castrare a unui cancer prostatic androgeno-dependent).
suprimarea inervaiei motorii a unor muchi, cu pierderea transmiterii
neuromusculare necesar meninerii tonusului muscular este urmat de atrofia
muchilor respectivi (n poliomielit, paraplegie traumatic).

atrofia prin iradiere (raze X, radioizotopi) a gonadelor, a sistemului hematopoietic etc. (prin
liz celular i inhibarea procesului de regenerare);
strile febrile prelungite se pot nsoi de atrofia muchilor ca urmare a creterii
catabolismului proteinelor i, probabil, din cauza aciunii unor toxine microbiene i
endogene;
alterrile celulare persistente din inflamaiile cronice asociate cu infecii microbiene sau
virale, din inflamaiile cronice granulomatoase sau din unele boli imunologice duc adeseori
la atrofie.

HIPERTROFIA
Hipertrofia i hiperplazia reprezint procese adaptative distincte avnd ca rezultat final
creterea n volum a organului/esutului afectat. Hipertrofia este un proces adaptativ caracterizat
prin creterea volumului unei celule (sau organ) nsoit i de creterea capacitii sale funcionale.
Hiperplazia este un proces adaptativ caracterizat prin creterea numrului celulelor dintr-un esut
sau organ. Cele dou procese apar adeseori simultan, ca rspuns la stimuli trofici/hormonali sau la
creterea solicitrilor funcionale.
Spre deosebire de alterrile celulare prin hiperhidratare, celula hipertrofiat nu conine ap
sau electrolii n exces, ea i mrete volumul prin sinteza de componente structurale suplimentare.
Hipertrofia este ntlnit att ca proces fiziologic ct i patologic.
Hipertrofia hormonal fiziologic se ntlnete n cursul maturrii organismului sub
influena diferiilor hormoni. Astfel, la pubertate hormonii sexuali determin hipertrofia organelor
genitale i a organelor asociate (glande mamare), cu dezvoltarea caracterelor sexuale secundare.
Hipertrofia uterului n sarcin este indus de ctre estrogeni, care prin intermediul receptorilor
estrogenici ai fibrei musculare netede, interacioneaz cu ADN-ul nuclear stimulnd sinteza
intracelular a proteinelor. Secreia lactat, sub influena prolactinei i a estrogenilor, implic
hipertrofia glandei mamare. Hormonii aflai n exces pot fi i cauza unor hipertrofii patologice.
Astfel, steroizii anabolizani exogeni sunt utilizai de ctre sportivi, cunoscut fiind capacitatea
acestor homoni de a induce hipertrofia muscular. Hiperproducia endogen de tireotrop hipofizar
(TSH) este responsabil de hipertrofia tiroidei (gu) care se dezvolt n condiiile unui aport
exogen deficitar de iod. La rndul su, hipersecreia somatotropului hipofizar (STH) produce
gigantism sau acromegalie.
Hipertrofia prin suprasolicitare funcional este ilustrat pregnant de dezvoltarea masei
muchilor scheletici la sportivi i la muncitorii manuali (hipertrofie fiziologic); exemple de
hipertrofie patologic prin suprasolicitare sunt hipertrofia inimii n hipertensiunea arterial i n
valvulopatiile cronice, hipertrofia stomacului n stenoza piloric etc.
Tot prin creterea stimulrii funciei se produc i aa-numitele hipertrofii compensatorii
interesnd organe pereche dup extirpri unilaterale sau segmentare, ca de exemplu hipertrofia
rinichiului restant dup nefrectomie unilateral, hipertrofia plmnului dup lobectomie,
hipertrofia corticosuprarenalei dup suprarenalectomie unilateral.
HIPERPLAZIA
Hiperplazia reprezint procesul adaptativ caracterizat prin creterea numrului celulelor
dintr-un esut sau organ. Mecanismul celular i molecular implicat n rspunsul hiperplazic este n
relaie strns cu controlul proliferrii celulare.
Hiperplaziile fiziologice pot fi produse hormonal sau au rol compensator, determinnd
creterea capacitii funcionale i a volumului organului afectat. Creterea secreiei estrogenilor
la pubertate i n primele faze ale ciclului menstrual determin sporirea fiziologic a numrului

celulelor epiteliale i stromale ale endometrului. Hiperplazia celulelor epiteliale ale glandei
mamare la pubertate i n timpul sarcinii este un alt exemplu de hiperplazie fiziologic hormonal.
Policitemia secundar a alpinitilor produs de scderea presiunii oxigenului (la altitudini crescute)
antreneaz hiperplazia fiziologic compensatorie a precursorilor eritrocitari din mduva oaselor i
creterea numrului eritrocitelor circulante. Ficatul are o mare capacitate de regenerare, astfel c
dup lobectomii, hiperplazia compensatorie va determina sporirea numrului de hepatocite cu
restabilirea complet a capacitii funcionale.
Hiperplaziile patologice sunt produse prin stimulare hormonal excesiv sau secundar
aciunii persistente a stimulilor nocivi. Hiperplazia endometrial este o cauz frecvent de
metroragie i este produs printr-o stimulare estrogenic prelungit i intens. Hiperplazia
nodular a prostatei este determinat de excesul de androgeni. Estrogenii pot produce modificri
de tip hiperplazic i la brbat: astfel, ginecomastia (hipertrofia i hiperplazia glandei mamare la
brbat) se poate dezvolta la bolnavi cu suferine cronice hepatice la care nivelul estrogenilor
circulani este crescut prin reducerea inactivrii acestora n ficat, la pacieni cu insuficien renal
cronic sau post administare de medicamente cu estrogeni. Hormonii produi de unele tumori pot
determina hiperplazii: secreia de eritropoietin n cancerul renal duce la creterea numrului
precursorilor eritrocitari din mduva oaselor.
Celulele pot rspunde, de asemenea, prin hiperplazie aciunii persistente a unor factori
nocivi, de exemplu: hiperplazia epiteliului vezicii urinare n inflamaia cronic (cistita cronic), cu
apariia unor pete albicioase vizibile endoscopic, hiperplazia epiteliului tegumentar n psoriazis
etc.
Dei ambele reprezint proliferri celulare, hiperplaziei i lipsete acea nmulire autonom,
necontrolat care caracterizeaz neoplaziile. Hiperplaziile pot avea chiar caracter complet
reversibil dup eliminarea stimulrii hormonale anormale sau a factorilor nocivi cauzatori. Cu
toate acestea, hiperplazia este un proces care poate crete riscul apariiei tumorilor maligne, cel
mai bun exemplu fiind hiperplazia endometrial care, n unele forme, este un factor de risc
important pentru adenocarcinomul de endometru.

Hiperplazie

Hipertrofie

Hiperplazie si hipertrofie
Fig. IV.1.Hiperplazia i hipertrofia

METAPLAZIA
Metaplazia reprezint un proces adaptativ prin care are loc transformarea unei celule
difereniate ntr-un alt tip de celul, tot difereniat. Metaplazia este schematizat n figura IV.2
Cea mai comun metaplazie const n nlocuirea unui epiteliu glandular sau
pseudostratificat cu un epiteliu scuamos, ca rspuns la aciunea persistent a unor ageni nocivi.
Celulele cilindrice sau cubice avnd rol funcional ca de exemplu, secreia de mucus, capt astfel
o alt form asigurnd o mai mare protecie fa de aciunea agenilor nocivi (metaplazia
scuamoas a epiteliului bronic n tabagism). Calculii formai la nivelul ductelor excretorii ale
glandelor salivare, colecistului, ductelor biliare sau la nivelul ductelor pancreatice determin
nlocuirea epiteliului columnar cu insule de epiteliu stratificat scuamos ne-funcional. Infeciile
cronice determin metaplazia scuamoas a epiteliului columnar endocervical. Epiteliul tranziional
al tractului urinar este nlocuit de epiteliu scuamos stratificat, care are o rezisten crescut la
aciunea mecanic iritativ a calculilor urinari.
Metaplazia nu se reduce ns la diferenierea scuamoas: la bolnavii cu reflux gastroesofagian cronic, epiteliul scuamos esofagian este uneori nlocuit cu epiteliu glandular de tip
gastric (epiteliul Barrett), ca rspuns adaptativ care protejeaz esofagul fa de efectul nociv al
sucului gastric, pentru care mucoasa gastric este adaptat. Metaplazia se poate produce i n sensul
nlocuirii unui epiteliu glandular printr-un alt epiteliu glandular, ca de exemplu substituirea
epiteliului glandelor gastrice prin epiteliu de tip intestinal n gastritele cronice atrofice (metaplazia
intestinal). Mult mai rar este ntlnit metaplazia esutului conjunctiv cu formarea de cartilaj, esut
osos sau esut adipos n esuturi care n mod normal nu conin aceste elemente metaplazia
condroid, osoas i adipoas.
Spre deosebire de procesele adaptative discutate anterior, care se produceau i n condiii
fiziologice, metaplazia este ntotdeauna patologic. Metaplazia apare ca rspuns la aciunea unor
stimuli anormali - fizici, chimici, infecioi, hormonali - care influeneaz genele de supresie
celular i procesul diferenierii celulelor i se instaleaz n urma proliferrii celulelor de rezerv
i a diferenierii lor spre o alt linie celular. Aceast fenomen nu trebui privit ns doar ca un proces
inofensiv de adaptare, ci trebuie neleas ca un pas n direcia greit, adeseori producndu-se
transformarea neoplazic a epiteliului metaplazic. Astfel, cancerul bronho-pulmonar, al colului
uterin, stomacului, esofagului i vezicii urinare pot avea la origine asemenea arii de metaplazie.
Este posibil ca aceiai stimuli nocivi care induc metaplazia s aib i efect carcinogen pentru
celulele metaplazice.
Metaplazia are potenial reversibil, cu revenirea epiteliului metaplaziat la normal.

Injurie

Fig. IV.2 Metaplazia

DISPLAZIA
Displazia este o alterare celular adaptativ, patologic, care implic modificarea
volumului, formei i organizrii componentelor celulare ale unui esut (Figura IV.3). ntr-un

epiteliu normal, celulele au form, volum i nuclei uniformi. Un epiteliu scuamos prezint o
stratificare regulat a celulelor dinspre stratul bazal spre cel superficial. Displazia presupune:
variaia mrimii i formei celulelor;
creterea volumului nucleilor care devin n acelai timp neregulai i hipercromi;
bulversarea stratificrii, disproporie ntre straturi, dediferenieri i depolarizri
celulare, aranjament dezordonat al celulelor n grosimea epiteliului.
n funcie de severitatea acestor modificri, displazia poate fi uoar (simpl), moderat i
sever (agravat). n cazul particular al leziunilor de la nivelul colului uterin, pentru clasificarea
displaziilor se folosete termenul de neoplazie cervical intraepitelial (CIN - cervical
intraepithelial neoplasia). Neoplazia cervical intraepitelial se mparte n trei subtipuri: CIN 1 displazie uoar, CIN 2 - displazie moderat, CIN 3 - displazie sever / carcinom in situ
(intraepitelial). Tendina actual este de a clasifica aceste displazii utiliznd un sistem cu dou
grade: displazie de grad jos/sczut i displazie de grad nalt/crescut. Astfel, pentru acelai exemplu
al displaziei epiteliului scuamos al colului uterin, se utilizeaz termenul de L-SIL (low grade
squamous intraepithelial lesion) pentru a descrie o displazie uoar/CIN 1, iar termenul H-SIL
(high grade squamous intraepithelial lesion) este echivalentul displaziei moderate/CIN 2 i
severe/CIN 3.
Displazia se observ mai frecvent n epiteliul scuamos hiperplazic i n zonele de
metaplazie scuamoas (la nivelul broniilor, al colului uterin etc.). Colita ulcerativ, o boal
inflamatorie a intestinului gros, se complic adesea cu modificri displazice ale epiteliului
glandular mucosecretant.
Ca i n cazul metaplaziei, modificrile de tip displazic reprezint un rspuns la iritaii
cronice sau inflamaii i ele pot fi reversibile dup ncetarea aciunii agentului cauzal.

Iritaie
cronic

Figura IV.3. Displazia.

ALTERRILE PRIN STOCARE ANORMAL DE SUBSTANE

Stocarea intracelular a unor substane nutritive - grsimi, glicogen, vitamine, minerale este o funcie normal a esuturilor organismului. n celule pot fi depozitai i produi provenii
din degradarea membranelor endogene, ca de exemplu fosfolipide, substane care nu pot fi
eliminate prin digestie intracelular (particule de carbon inhalate), pigmeni i altele.
Alterrile celulare prin stocare anormal de substane se pot produce fie prin acumularea
n exces a unei substane normal prezent n celule, fie prin acumularea unei substane anormale
de origine exogen sau endogen.

ALTERRI PRODUSE PRIN TULBURRI ALE METABOLISMULUI LIPIDELOR

ncrcarea gras (steatoza)
Steatoza este o leziune frecvent, caracterizat prin acumularea unei cantiti anormale de
trigliceride n celule care, n stare normal, conin doar urme de lipide, nedecelabile n microscopia
optic. Procesul afecteaz organe cu metabolism activ - ficat, miocard, rinichi, muchi scheletici i are cauze variate: stri hipoxice, boli consumptive cronice (tuberculoz, cancer, diabet zaharat),
intoxicaii cu diverse substane chimice (alcool, fosfor, cloroform, benzen, tetraclorur de carbon),
stri toxi-infecioase etc.
Steatoza hepatic (ficatul gras). Dat fiind locul central al ficatului n metabolismul
lipidelor, steatoza hepatic se ntlnete relativ frecvent, cu aspecte care variaz de la modificri
minore, reversibile, la alterri degenerative.
n mod normal lipidele alimentare, sub form de chilomicroni i acizi grai liberi, ca i acizii
grai liberi plasmatici (provenii din mobilizarea grsimilor de depozit), sunt transportate la ficat;
dup prelucrarea complex a acestora rezult trigliceride, colesterol, fosfolipide i corpi cetonici;
o parte din acizii grai sunt combinai cu molecule specifice apoproteice (proteine acceptoare de
lipide) i eliberai n snge sub form de lipoproteine.
Steatoza hepatic poate fi urmarea:
- aportului excesiv de acizi grai;
- scderii sintezei de fosfolipide (n lipsa colinei i metioninei);
- creterii sintezei de trigliceride (etilism cronic);
- scderii sintezei de apoprotein (anoxie, anemie, intoxicaii cu fosfor, tetraclorur de
carbon, tetracicline, carene proteice);
- blocrii cuplrii apoproteinei cu acizii grai sau eliminrii lipoproteinelor din ficat (etilism
cronic, diabet zaharat).
Macroscopic, ficatul gras este mrit n volum i greutate, cu marginile rotunjite, glbuipalid, moale, pstos.
Microscopic, grsimile stocate pot fi puse n eviden prin coloraii speciale (Scharlach,
Sudan III, albastru de Nil, acid osmic) sub form de picturi mici, multiple n citoplasma
hepatocitelor (steatoza microvacuolar), sau de picturi mari, unice, care mping citoplasma i
nucleul la periferia celulelor (steatoza macrovacuolar); uneori hepatocitele mult destinse prin
ncrctura lipidic se rup i conflueaz formnd pseudochisturi grsoase care sugereaz caracterul
degenerativ al leziunilor.
Pe preparatele histologice uzuale, pentru efectuarea crora sunt utilizai i solveni ai
grsimilor, locul picturilor de grsime este marcat prin vacuole optic goale. Electronoptic,
depozitele intracelulare de grsimi apar sub forma unor incluziuni rotunjite, dense, fr membran
limitant proprie i fr structur intern.
Distribuia acestor depozite n lobulii hepatici este dependent, ntr-o oarecare msur, de
cauza determinant: ele au topografie predominant centrolobular n intoxicaiile cu benzen,
cloroform, tetraclorur de carbon, ciuperci etc, mediolobular n hipoxie (n ficatul cardiac),
exolobular (periportal) n obezitate i n carenele proteice; n etilismul cronic, depunerea de
grsime se face cel mai adesea n ntregul lobul (panlobular).
Steatoza miocardic. ncrcarea gras a miocardului este legat cel mai adesea de hipoxieanoxie (anemie, ischemia miocardului n ateromatoza coronarian, intoxicaii cu monoxid de
carbon, stri toxi-infecioase) i mbrac dou forme:

forma focal (simpl) n care sunt afectai muchii papilari i grupuri de fibre
musculare subendocardice ale ventriculului stng, realiznd un aspect "n dungi"
sau n pete glbui neregulate care imprim suprafeei interne a ventriculului o
imagine tigrat caracteristic;
- forma difuz (sever) interesnd ntregul miocard care are un aspect palid-glbui,
flasc, de "frunz veted".
Grsimea se depune sub form de picturi fine n sarcoplasm ntre miofibrile, mai
abundente n jurul polilor nucleilor. Biochimic pare s fie vorba de o sintez local crescut de
trigliceride n urma incapacitii celulei de a oxida acizii grai liberi provenii din plasm i utilizai
n condiii normale ca surs de energie.
Steatoza miocardului se asociaz adeseori cu alterri hidroprotidice i trebuie difereniat
de lipomatoza inimii (o adipozitate local) n care grsimea se acumuleaz n esutul conjunctiv
interstiial, dnd imaginea fals a unei hipertrofii cardiace.
-

Steatoza renal, asociat frecvent cu steatoza hepatic, dar cu depuneri mult mai reduse
de grsimi, poate fi observat n cursul stazei cronice renale, n anemiile severe i n strile toxiinfecioase. Macroscopic, rinichiul este uor mrit n volum i greutate, palid-glbui, cu consistena
sczut i friabilitatea mrit; pe suprafaa de seciune, corticala este brun-glbuie, contrastnd cu
medulara. Picturile de grsime pot fi evideniate n epiteliul tubilor contori i colectori (mai ales
la polul lor bazal), uneori n celulele epiteliale ale capsulei Bowman i chiar n celulele
glomerulilor.
Adipozitile
Adipozitile sunt produse prin acumularea excesiv a grsimilor n esuturi n care acestea
se depoziteaz n mod normal i pot fi: locale, regionale sau generalizate (obezitatea).
Adipozitatea local (lipomatoza) reprezint infiltrarea printr-o cantitate mare de grsime,
acumulat n adipocite i n esutul conjunctiv interstiial al unor organe care nu sunt ns, prin
natura, lor organe grsoase, ca de exemplu pancreasul, inima, suprarenalele, paratiroidele, rinichii
etc.
n cadrul adipozitilor regionale se remarc depozite excesive de grsime la nivelul cefei
i feei (sindromul Cushing), al feselor (steatopigie), la nivelul abdomenului, feselor i coapselor
(n sindromul adipozo-genital i n obezitatea de menopauz) etc.
Obezitatea este definit prin indicele de mas corporal (IMC) mai mare sau egal cu
valoarea de 30, calculat prin mprirea greutii corporale a subiectului la ptratul nlimii sale
(kg/m2). Obezitatea este dat de creterea excesiv a esutului adipos al ntregului organism, cu
acumularea acestuia mai ales subcutanat, n epiploon, mezenter i retroperitoneal, n epicard,
perirenal, n interstiiul miocardului, pancreasului etc.
Este nendoielnic c obezitatea rezult dintr-un aport caloric cronic excesiv (alimentaie
bogat n glucide, lipide) concomitent cu scderea consumului energetic (sedentarism). Importana
factorilor socio-economici i culturali n producerea obezitii se explic nu numai prin
influenarea de ctre acetia a cantitii i naturii alimentelor consumate, ci i prin atitudinea
social de acceptare a acestei stri. i factorii genetici pot juca un rol n cazul anumitor grupri
etnice sau rasiale (de exemplu, n SUA, frecvena obezitii este mult mai mare la negri, mai ales
la femei, comparativ cu albii).
n patogeneza obezitii au fost implicate tulburri hormonale, alterarea sistemelor
enzimatice din metabolismul lipidic, scderea termogenezei etc, dar se pare c tulburrile

hormonale i metabolice din cursul obezitii sunt mai degrab un rezultat dect o cauz a stocrii
excesive de grsime.
Dei o distincie net nu este posibil, se descriu dou tipuri de obezitate: obezitatea care
se instaleaz n copilrie i persist toat viaa i obezitatea care se instaleaz n viaa adult. n
prima form, amplificarea depozitelor de grsime se face pe seama creterii numrului adipocitelor
(fenomen determinat prezumtiv genetic) - obezitatea hiperplazic, n timp ce, n cea de-a doua
form se remarc mrirea n volum a adipocitelor al cror numr rmne neschimbat - obezitatea
hipertrofic. Ambele tipuri au la baz aportul caloric excesiv, fiind diferite ntre ele prin topografia
depunerii de grsime. n obezitatea adultului grsimea se depune mai ales pe trunchi: pe olduri i
pe fese la femei i pe abdomen la brbai; n obezitatea care debuteaz n copilrie, depozitele de
grsime se distribuie mai ales periferic, nvelind musculatura gambei sau regiunile subscapulare.
Scderea frecvenei obezitii odat cu naintarea n vrst pare s fie n legtur cu
creterea mortalitii asociat acestei boli. Cele mai importante consecine ale obezitii sunt:
diabetul zaharat, hipercolesterolemia, hiperlipoproteinemiile, ateroscleroza infarctul miocardic,
hipertensiunea arterial, litiaza biliar, osteoartritele etc. La pacienii obezi crete i riscul
dezvoltrii unor neoplazii precum carcinoamele mamare, endometriale sau cele de intestin gros.
De asemenea, interveniile chirurgicale la aceti pacieni se asociaz frecvent cu apariia
complicaiilor postoperatorii.

Lipoidozele (steatozele sistematizate, tezaurismozele)

Lipoidozele sunt boli caracterizate prin stocarea de lipoizi n lizozomii unor celule i se
datoreaz deficienei ereditare a unor hidrolaze acide specifice. Diferenierea acestora se face n
funcie de materialul depozitat.
n boala Gaucher se acumuleaz n lizozomii macrofagelor glucozil -ceramide
(cerebrozide), n urma deficienei acid-beta-glucozidazei (glucocerebrozidaza) lizozomale.
Trstura caracteristic a bolii o constituie prezena celulelor Gaucher n splin, ficat,
limfonoduli, plmni, mduva roie a oaselor. Celulele Gaucher sunt celule mari (20-100 ), cu
nucleu excentric i citoplasma clar, cu aspect fibrilar caracteristic. Ele sunt macrofage ncrcate
cu glucozilceramide provenite mai ales din catabolismul leucocitelor senescente.
Splenomegalia, ntotdeauna prezent, este exprimat, mai ales la aduli, la care splina poate
depi 1 kg greutate. Splina este dur, palid i adeseori conine infarcte bine demarcate.
Microscopic, n pulpa roie se gsesc infiltrate nodulare i difuze de celule Gaucher, asociate cu
fibroz moderat. Ficatul este i el de obicei mrit, cu prezena celulelor Gaucher n sinusoide. n
cazurile severe, leziunile evolueaz spre fibroz hepatic i, n final, spre ciroz.
Boala Niemann-Pick include un grup heterogen de lipoidoze caracterizate prin stocaj
lizozomal de sfingomielin, colesterol i alte glicolipide n macrofagele din splin, limfonoduli,
mduva oaselor, ficat, plmni, tract gastro-intestinal i n creier. Alterrile se datoreaz absenei
activitii sfingomielinazei care hidrolizeaz sfingomielina (tipul I de boal). Macrofagele
ncrcate cu sfingomielin i colesterol sunt mult mrite n volum, cu citoplasma uniform
vacuolar. Creierul este organul cel mai afectat n boala Niemann-Pick tip I, ntlnit la copii.
Pierderea progresiv a funciilor motorii i intelectuale este cauza obinuit a morii.
Leziuni produse prin stocare de colesterol
Acumularea intracelular a colesterolului i a esterilor si se poate prezenta sub forma unor
leziuni variate:

plcile de aterom, n pereii arterelor, n ateromatoz /ateroscleroz.

vezicula "frag" sau colesteroloza, realizat prin stocarea colesterolului n
histiomacrofagele din corionul mucoasei veziculei biliare;
xantelasma - plci cutanate glbui, constituite din histiomacrofage ncrcate cu
colesterol la nivelul dermului etc.
ALTERRI PRIN STOCAJ DE GLICOGEN
(Glicogenoze)

Glicogenozele reprezint un grup de cel puin 10 boli ereditare distincte, autosomal

recesive, rare, caracterizate prin acumularea de glicogen n principal n ficat, muchi scheletici i
miocard, fiecare dintre acestea reflectnd deficiena unei enzime specifice implicate n
metabolismul glicogenului. Semnele acestor boli sunt legate de acumularea glicogenului nsui
(boala Pompe, boala Andersen), iar pentru altele de lipsa glucozei care deriv n mod normal din
degradarea glicogenului (boala von Gierke, boala McArdle).
Boala von Gierke (glicogenoza tip I) se caracterizeaz prin acumularea glicogenului n
ficat ca rezultat al deficitului de glucozo-6-fosfataz. Semnele bolii exprim incapacitatea ficatului
de a converti glicogenul n glucoz, cu hepatomegalie i hipoglicemie consecutiv. Glicogenul
stocat poate fi evideniat histologic, prin coloraia cu carmin amoniacal Best, sub forma unor
picturi mici, multiple, roii carminate, distribuite difuz att n nucleu ct i n citoplasma
hepatocitelor. Boala este de obicei evident din copilrie i dei procesul de cretere este n general
perturbat, n condiiile tratamentului modern, prognosticul n privina dezvoltrii mentale i al
longevitii este n general bun.
Boala Pompe (glicogenoza tip II) are ca substrat stocarea glicogenului n lizozomi,
afecteaz cvasitotalitatea organelor i duce la deces prin insuficien cardiac naintea vrstei de 2
ani. Varianta juvenil i cea adult sunt mai puin obinuite i au prognostic mai bun. Glicogenoza
tip II se datoreaz deficitului enzimei lizozomale acid-alfa-glucozidaz, cu acumularea
glicogenului n lizozomii multor celule. Bolnavii nu prezint hipoglicemie deoarece majoritatea
cilor de sintez i degradare a glicogenului n citoplasma celular rmn normale.
Boala Andersen (glicogenoza tip IV) este o afeciune foarte rar n care se acumuleaz o
form anormal de glicogen (amilopectina) n special n ficat, dar i n inim, muchi i sistem
nervos. Copiii cu acest tip de glicogenoz mor de obicei n primii 2-4 ani de via, cu diagnosticul
de ciroz hepatic.
Boala McArdle (glicogenoza tip V) se datoreaz deficitului fosforilazei musculare, enzima
responsabil de producerea glucozo-1-fosfatului din glicogen, cu acumularea consecutiv a
glicogenului n muchii scheletici. Primele simptome apar de obicei n perioada adolescenei i
constau n crampe i spasme musculare n cursul exerciiilor fizice, uneori cu miocitoliz i
mioglobinurie.
ALTERAREA HIALIN
Termenul de "hialin" (hyalos nsemnnd n limba greac din sticl) se refer la un
material care n coloraia uzual, hematoxilin-eozin, are aspect omogen, sticlos i eozinofil.
El este ntlnit frecvent n descrierea clasic a diferitelor leziuni care nu au nimic comun ntre ele.
Se poate accepta existena mai multor tipuri de hialin care ar conine fibrinogen, fibrin,

imunoglobuline, complement, glicoproteine, complexe antigen - anticorp etc. Hialinul poate fi

ntlnit intra- i extracelular.
Apariia intracelular a hialinului este legat de injurii celulare diverse i el poate lua
aspecte variate, ca de exemplu:
- picturile hialine din epiteliul tubilor renali, care par s fie proteine reabsorbite din urina
primar (unde se afl n exces n urma creterii permeabilitii glomerulare);
- corpii Mallory - blocuri mici de hialin prezente n unele hepatocite din ficatul gras alcoolic,
reprezentnd agregate fibrilare provenite din alterarea citoscheletului protoplasmatic;
- corpii Councilman - hepatocite ratatinate, cu citoplasma condensat, intens acidofil, ntlnite
n hepatitele virale;
- picturile acidofile hialine intrahepatocitare din ciroza hepatic i cancerul hepatic;
- modificrile hialine Crooke - mase hialine prezente n celulele bazofile hipofizare n sindromul
Cushing;
- corpii Russell - globi hialini rotunjii, constituii din imunoglobuline i inclui n citoplasma
unor plasmocite;
- degenerarea Zenker, este ntlnit n febra tifoid i afectaz grupuri de fibre musculare din
drepii abdominali i diafragm; fibrele musculare respective apar tumefiate, omogenizate, cu
pierderea striaiilor, sub forma unor mase eozinofile, hialine, friabile, care evoluaz spre
necroz.
La rndul su, hialinul extracelular poate fi sistematizat n hialin conjunctiv i hialin
vascular.
- Hialinul conjunctiv este rezultatul unui proces de alterare a fibrelor colagene, de fuzionare i
omogenizare a acestora sub forma unor zone monomorfe care pstreaz tinctorialitatea
colagenului. Este aa-zisul proces de hialinizare sau de degenerare hialin a colagenului care
poate fi observat n cicatrici (mai ales n cicatricile cheloide), n inflamaiile cronice
(hialinizarea pleurei, a capsulei splinei, a glomerulilor renali etc.), n stroma unor tumori
(leiomiomul uterin, fibroadenomul mamar) etc.
- Hialinul vascular se ntlnete n pereii arteriolelor (arterioloscleroza
hialin/arteriolohialinoz) n hipertensiunea arterial, n diabet zaharat i la vrstnici.
Depunerea de hialin se face sub forma unui manon omogen, eozinofil, interpus ntre intima
vasului i media care se atrofiaz; peretele vascular este astfel mult ngroat, iar lumenul
micorat. Hialinul vascular are origine incert. Dup unii autori el ar rezulta din coagularea
proteinelor plasmatice care infiltreaz i mbib un perete vascular cu funcii metabolice
diminuate, iar dup alii ar reprezenta un material de tipul membranei bazale elaborat local, n
exces, de ctre celulele endoteliale i musculare netede.
Acumularea unui material cu aspectul hialinului se ntlnete n organism i n condiii
fiziologice, sub forma corpilor albicans din ovar. Modificri de tip hialin mai pot suferi, de
asemenea, cilindrii proteici din tubii renali, coloidul tiroidian, masele vechi de fibrin, trombii din
vasele mici, produii de secreie ai unor glande, deshidratai i reinui n lumenul ducturilor
glandulare.
ALTERAREA MUCINOAS I MUCOID
Mucina este o substan vscoas constituit din proteine, hidrocarbonate i
mucopolizaharide i secretat de unele celule epiteliale glandulare. Aceasta se coloreaz cu

colorani bazici, este PAS-pozitiv, precipit cu acid acetic i d reacie metacromatic cu albastru
de toluidin, colorndu-se n rou purpuriu.
Secreia excesiv de mucin epitelial se ntlnete n inflamaia cataral a mucoasei
respiratorii i intestinale, n fibroza chistic (mucoviscidoz), n unele tumori epiteliale cum sunt
chistadenoamele mucinoase, carcinoamele mucinoase (cu celule "n inel cu pecete"),
chistadenocarcinoamele mucinoase.
Fibroza chistic este cea mai comun boal letal autosomal recesiv, cu o inciden de
1/2.500 nou-nscui. Boala, datorat unei gene localizat pe braul lung al cromozomului 7, are la
baz blocarea canalului de clor din membrana plasmatic i n consecin, secreia unui mucus
foarte vscos. Polimorfismul tabloului lezional se explic prin blocarea de ctre acest mucus a
cilor respiratorii (cu broniolit, bronit cronic i broniectazie), a ducturilor pancreatice
(pancreatit cronic), a cilor biliare intrahepatice (ciroz biliar secundar), a intestinului subire
la nou nscut (ileus meconial), a cilor genitale masculine (epididim, ducte deferente, vezicule
seminale).
Un material asemntor mucinei, denumit mucoid, dar cu compoziie chimic diferit
(coninnd acid hialuronic, condroitinic, condroitinsulfai), se gsete n esutul conjunctiv, ca un
constituent important al substanei fundamentale (secretat de fibroblaste, condroblaste,
osteoblaste).
Acumulri masive de material mucoid pot fi observate n esutul conjunctiv subcutanat n
mixedem, n leziuni degenerative ale vaselor sanguine (degenerarea mixoid a mediei aortei) i ale
valvelor cardiace (degenerarea mixoid sau mixomatoas a valvei mitrale cu insuficien
valvular), n unele tumori (tumora mixt a glandelor salivare, mixoame) etc.
ALTERAREA FIBRINOID
Procesul de alterare (degenerare sau necroz) fibrinoid are loc n esutul conjunctiv n
anumite circumstane i duce n final la formarea fibrinoidului, un material omogen sau fin
granular, acelular i afibrilar, eozinofil i PAS-pozitiv, asemntor fibrinei. n derularea acestui
proces se remarc tumefierea substanei fundamentale i a fibrelor colagene, urmat de
fragmentarea i dezintegrarea acestor structuri, cu apariia fibrinoidului.
n compoziia chimic a fibrinoidului, care variaz n funcie de condiiile apariiei sale, se
gsesc proteine, mucopolizaharide, fibrin, gamaglobuline. Unii dintre aceti constitueni par s
provin din plasm (fibrinogen, gamaglobuline) iar alii, poate cea mai mare parte, din
transformarea chimic a constituenilor esutului conjunctiv local.
Alterarea fibrinoid constituie o leziune semnificativ dar nespecific (ea ntlnindu-se i
n alte circumstane), prezent ntr-un grup de boli cunoscute sub denumirea de "boli de colagen",
"colagenoze" sau "boli ale esutului conjunctiv". Sub aceste denumiri au fost grupate, de ctre
Klemperer n 1942, o serie de afeciuni de etiologie incert, adeseori obscur, cu tablou clinic
diferit, dar avnd ca trstur comun anumite modificri ale esutului conjunctiv, ntre care i
alterarea fibrinoid: dermatomiozita, sclerodermia, lupusul eritematos sistemic, poliarterita
nodoas, reumatismul articular acut etc. n bolile de colagen, alterarea fibrinoid intereseaz
arterele mici, arteriolele, colagenul interstiial, seroasa pleural i articular etc. Uneori, n jurul
focarelor de alterare fibrinoid se dezvolt reacii celulare inflamatorii nodulare (de exemplu
nodulul Aschoff n reumatismul acut) sau difuze, care se vindec prin cicatrici fibroase.

Modificri de tipul alterrii fibrinoide se mai pot observa n cursul hipertensiunii arteriale
maligne (n pereii arterelor mici i ai arteriolelor), n necroza hemoragic acut a pancreasului,
n placenta suferind, n fundul ulcerului peptic.
ALTERAREA AMILOID (Amiloidoza)
Termenul de amiloid se refer la un grup de depozite extracelulare de substane proteice
diverse, avnd ns proprieti morfologice comune, aceeai afinitate pentru colorani specifici i
aspect caracteristic n lumina polarizat.
Substana de depozit denumit amiloid prezint urmtoarele proprieti:
- imprim organelor n care se depoziteaz o consisten cauciucat i un aspect translucid,
ceros;
- se localizeaz extracelular (mai frecvent la nivelul membranelor bazale);
- are n compoziia sa o glicoprotein din familia pentraxinelor (proteina amiloid P);
- ultrastructur fibrilar;
- afinitate pentru anumii colorani: rou de Congo sau rou Sirius i birefringen n lumina
polarizat;
- este rezistent la ndeprtarea sa din organism prin procese fiziologice;
n microscopia optic, depunerile de amiloid, situate ntotdeauna extracelular, au n
coloraia uzual hematoxilin-eozin un aspect omogen, amorf, asemntor hialinului. Toate
tipurile de amiloid se coloreaz ns cu rou de Congo n rou-cafeniu, contrastnd cu restul
structurilor care apar roz-glbui. Cnd preparatele tisulare sunt examinate n lumin polarizat,
utilizndu-se un filtru fix i altul rotativ, examinatorul poate observa cum culoarea roie a
depozitelor amiloide se schimb n verde, trstur caracteristic pentru amiloid. Rou de Congo
rmne cel mai utilizat colorant pentru diagnosticul amiloidozei.
Electronoptic, amiloidul este format din mnunchiuri de fibrile paralele, cu diametrul de 713 nm, intersectate ntre ele.
Macroscopic, depozitele de amiloid pot fi evideniate prin colorarea cu soluie Lugol,
tehnic prin care depozitele de amiloid devin vizibile ntruct se coloreaz n rou-cafeniu.
Perfecionarea metodelor de izolare i identificare a proteinelor fibrilare din depozitele
amiloide a permis, nc din 1970, clasificarea amiloidozelor dup originea proteinei specifice din
constituia amiloidului. De atunci s-au utilizat o serie de sisteme de clasificare a amiloidului, n
funcie de compoziia chimic, distribuia tisular i etiologie. Precizarea compoziiei chimice a
amiloidului i-a dovedit utilitatea n formularea diagnosticului la pacienii cu diferite afeciuni
(vezi tabel).
Compoziia chimic a amiloidului i afeciunile n care se ntlnesc depozite de amiloid
Boli cu depozite de amiloid
Amiloid n mielom multiplu
Amiloidoze secundare
Boala Alzheimer
Amiloidul la pacienii hemodializai

Substana proteic de tip amiloid

identificat
AL (lanuri sau fragmente uoare de
imunoglobuline)
AA
(amiloid
provenit
din
transformarea proteinei A serice)
A
A2M (2-microglobulina)

Amiloidoze familiale:
- cu neuropatii
- cu febr mediteranian
Carcinoame tiroidiene

ATTR (transthyretin)
AA
AF (calcitonina sau precursori)

Cea mai la ndemn clasificare a amiloidozelor este clasificarea clinic, potrivit creia
exist forme de amiloidoz sistemic (primar, secundar i familial) i amiloidoz
localizat/izolat. Amiloidoza primar, secundar i cea familial sunt boli sistemice n care
bolnavii prezint adesea disfuncii renale i insuficien cardiac; ficatul, splina, tubul digestiv,
amigdalele i esutul subcutanat sunt ns de asemenea frecvent sediul depunerilor de amiloid.
Amiloidozele izolate rmn, prin definiie, limitate la un singur organ.
De cele mai multe ori amiloidoza este suspectat atunci cnd se constat la examinarea
pacienilor creterea n dimensiune a unor organe (de exemplu hepatosplenomegalie) sau afectarea
funciei renale. Diagnosticul de certitudine se bazeaz pe evidenierea histologic a amiloidului n
materialul biopsic-biopsia renal, hepatic, gingival, rectal, cea din urm fiind preferat datorit
abordului facil.
Amiloidozele primare se dezvolt n absena unei cauze aparente, a unei boli preexistente.
n 1/3 din cazuri, acestea sunt premergtoare unui mielom multiplu sau unui limfom cu celule B.
n amiloidoza asociat mielomului multiplu amiloidul se depoziteaz preponderent n inim, ficat,
rinichi i splin.
Amiloidozele secundare complic boli inflamatorii cronice avnd sau nu o baz
imunologic: artrit reumatoid, broniectazie, spondilit anchilozant, lupus eritematos sistemic,
supuraii cronice pulmonare, tuberculoz, osteomielit, limfom Hodgkin, carcinom renal, boal
Crohn, colit ulcerativ etc. n amiloidozele secundare amiloidul se depoziteaz mai frecvent n
splin i rinichi.
Amiloidozele familiale:
- Febra mediteranean familial este o boal genetic autosomal recesiv, ntlnit
predominant la populaia din jurul bazinului Mrii Mediterane i caracterizat printr-o disfuncie
a polimorfonuclearelor cu episoade recurente de febr nsoit de inflamarea seroaselor (peritoneu,
pleur, sinovial).
- Polineuropatia familial amiloidic, tot o boal ereditar autosomal dominant, a fost
descris la suedezi, portughezi i japonezi. Polineuropatia manifest predilecie pentru nervii
periferici.
n amiloidozele izolate este afectat un singur organ: inim (n special la brbai dup 70 de
ani), plmni, pancreas endocrin, creier (n boala Alzheimer).
Recent a fost descris amiloidoza la pacieni cu insuficien renal cronic, hemodializai.
Manifestrile clinice ale acestei forme de amiloidoz cuprind artropatiile i sindromul de tunel
carpian.
Amiloidoza senil este ntlnit la pacieni n vrst i se prezint sub forma unor depozite
mici de amiloid derivat din prealbumina seric i localizate mai frecvent n pereii vaselor i n
cord.
Boala Alzheimer/epidemia silenioas a fost descris pentru prima dat de medicul
german Alois Alzheimer n 1906 i reprezint 50% din cazurile de demen la adult.
Histopatologic, semnul cardinal n boala Alzheimer l reprezint prezena plcilor de amiloid A
i a aglomerrilor neurofibrilare. Amiloidul de tip A la bolnavii cu Alzheimer este prezent ca un
manon ntre neuroni, n jurul arteriolelor i capilarelor din creier.

Organele cu depuneri de amiloid sunt mrite n volum i greutate, dure, netede, translucide.
Amiloidul se depune n spaiile intercelulare, n pereii vaselor mici (arteriole, capilare, venule), n
membranele bazale ale epiteliilor, determinnd prin acumularea sa treptat atrofia prin
compresiune a structurilor vecine i alterarea marcat a transferului hidroelectrolitic prin pereii
vaselor afectate.
n amiloidoza hepatic, ficatul, mrit n volum i greutate, este palid-glbui, dur,
cauciucat. Amiloidul se depune iniial n pereii sinusoidelor din zona mediolobular; depozitele
se extind treptat, determinnd atrofia prin compresiune a hepatocitelor. Alterarea funciilor
hepatice survine numai n stadiile avansate ale bolii.
Splina cu amiloid se poate prezenta sub dou forme: nodular i difuz.
n forma nodular, amiloidul se depune n pereii arteriolelor penicilate i de-a lungul
fibrelor de reticulin din corpusculii Malpighi, substituindu-se progresiv elementelor limfoide.
Foliculii limfoizi ncrcai cu amiloid apar ca formaiuni globuloase, albicioase, translucide
aspect de splin sagou (sago, sagu) denumire datorat similitudinii dintre depozitele nodulare
de amiloid i amidonul (sagou) extras din trunchiul unui palmier (palmierul de sago/sagoutier).
Splenomegalia este moderat.
n forma difuz, cu depuneri de amiloid n pulpa roie, n pereii sinusoidelor venoase i
de-a lungul fibrelor de reticulin, splenomegalia este de cele mai multe ori exprimat, cu o splin
roietic-palid, lucioas, ceruit - splina unc sau splina lardacee.
n amiloidoza renal, rinichiul este mrit n volum i greutate, palid, glbui-albicios, dur,
cu corticala ngroat. Amiloidul se depune n glomeruli (iniial sub endoteliul capilarelor i n
mezangiu, de unde depozitele se extind treptat, comprimnd i nlocuind capilarele glomerulare),
n tubii contori (ntre membrana bazal i epiteliul tubular), n pereii vaselor interstiiale
(manoane subendoteliale de amiloid) i uneori, chiar i n interstiiu, de-a lungul fibrelor de
reticulin i colagen.
Depuneri de amiloid mai pot fi ntlnite n miocard (cardiomiopatie restrictiv), n pereii
vaselor i n submucoasa tractului gastro-intestinal (cu constipaie sau diaree i, ocazional,
malnutriie), n tiroid, suprarenale, pancreas, n laringe (forma pseudotumoral), n limfonoduli
etc.
Formele de amiloidoz sistemic sunt n general procese ireversibile i n final fatale.
Uneori ns, tratarea cu succes a strilor patologice primare, ca de exemplu a mielomului multiplu
sau a proceselor inflamatorii, poate duce la oprirea depunerii de amiloid.
ALTERRILE PRIN DEPUNEREA CRISTALELOR DE URAT
Principala alterare aprut din cauza depunerii n esuturi a cristalelor de urat o constituie
guta, reprezentnd de fapt un grup heterogen de afeciuni avnd ca element comun creterea
nivelului seric al acidului uric i depunerea cristalelor de urat n articulaii i n rinichi.
Acidul uric, produs final al catabolismului purinelor, provine din alimentaie sau este
sintetizat n organism i se elimin prin urin. Condiiile favorabile dezvoltrii gutei sunt realizate
prin creterea sintezei de purine din precursori, creterea catabolismului acizilor nucleici, scderea
ncorporrii purinelor n acizii nucleici (scderea recuperrii acizilor nucleici) sau prin diminuarea
excreiei urinare a acidului uric. Aportul crescut de alimente bogate n purine, n special de carne,
nu duce, la indivizii sntoi, la hiperuricemie i gut.

Guta, caracterizat prin artrite acute i cronice, poate fi, n funcie de etiologia
hiperuricemiei, primar sau secundar.
n guta primar (idiopatic) hiperuricemia se instaleaz n absena oricrei alte boli, fie ca
o consecin a excreiei renale insuficiente, inexplicabile, a acidului uric (n 75-90% din cazuri),
fie prin sinteza primar excesiv a acestuia (creterea concentraiei intracelulare a fosforibozilpirofosfatazei). Studiile familiale sugereaz c hiperuricemia primar este motenit de ctre unii
indivizi ca o trstur autosomal dominant cu penetran variabil. Guta primar se ntlnete mai
frecvent la brbai, dup vrsta de 40 ani. Alturi de predispoziia genetic, un rol important revine
factorilor de mediu: regimul alimentar bogat n proteine, consumul de alcool, statusul ponderal i
social.
Hiperuricemia din guta secundar se datoreaz, de cele mai multe ori, creterii
catabolismului acizilor nucleici n leucemii, limfoame, dup chimioterapie anticanceroas sau
degradrii accelerate a ATP (n bolile prin stocaj de glicogen, hipoxie, alcoolism cronic). O alt
cauz poate fi reducerea excreiei renale a acidului uric realizat, n guta secundar, prin scderea
filtrrii glomerulare, creterea reabsorbiei sau reducerea secreiei tubulare n boli renale cronice,
n strile de deshidratare sau dup administrarea de diuretice.
Uratul de sodiu, aflat n exces n fluidele organismului, precipit sub form de cristale care
absorb pe suprafaa lor fibronectin, complement i alte proteine. Fagocitnd aceste cristale cu
nveli proteic, neutrofilele elibereaz enzime lizozomale, leukotriene, kinine, colagenaz,
kalicrein, prostaglandine i interleukin I, factori care provoac rspunsul inflamator local.
Atacul acut de gut, exprimat prin dureri articulare intense pe fondul unei inflamaii acute,
survine de obicei noaptea i este precipitat de un consum exagerat de carne sau de buturi alcoolice,
de traumatisme, intervenii chirurgicale, administrarea de diuretice sau purgative. Iniial sunt
afectate articulaiile metatarso-falangiene, degetele, coatele, gleznele. n leucocitele lichidului
sinovial pot fi observate cristale de urat. Chiar i n absena unui tratament, atacul acut de gut se
remite n cteva zile sau sptmni.
Guta cronic (tofacee) are ca substrat lezional depunerea extracelular a cristalelor de urat
monosodic cu formarea tofilor gutoi. Tofii gutoi sunt formaiuni nodulare, dure, pe seciune cu
aspect cretos, albicios-glbui. Ei sunt constituii din grmezi de cristale nconjurate de celule
gigante multinucleate de corp strin, celule mononucleare i esut de granulaie. Aceste
granuloame se dezvolt n cartilajele articulare, sinovial, tendoane i n esuturile moi
periarticulare, ducnd cu timpul la dezorganizri severe ale structurilor respective.
Depozite de urai mai pot fi ntlnite i n rinichi (la nou-nscui i ocazional la aduli), n
esutul interstiial dintre tubii renali ai medularei, aprnd macroscopic sub forma unor striuri
radiare subiri, galben-aurii.
ALTERRI PRIN VARIAIA DEPUNERILOR DE CALCIU
De etiologie variat, asemenea alterri au uneori ca substrat scderea cantitii de calciu
din anumite esuturi (rahitismul, osteomalacia, osteoporoza), iar alteori depunerea acestuia n
exces (calcificri patologice: distrofice i metastatice).
Rahitismul se ntlnete de regul la copiii ntre 6 luni i 2 ani i are drept cauz obinuit
hipovitaminoza D, datorat expunerii insuficiente la razele solare (afectnd transformarea n
tegumente a provitaminei n vitamina D), dietei deficitare sau tulburrilor n absorbia intestinal
a vitaminei D. Pe lng acestea, mai pot fi implicate uneori alterri ereditare sau ctigate ale
metabolismului vitaminei D. Cauze mai rare ale rahitismului pot fi hipofosfatemia (reabsorbia

insuficient a fosfailor n tubii renali proximali) i defectele intrinseci ale procesului de

mineralizare a matricei osoase.
Boala se manifest clinic prin modificri ale scheletului, hipotonie muscular i uneori
anemie.
Modificrile scheletului se datoreaz tulburrilor n calcificarea straturilor profunde ale
cartilajelor de cretere (aa-numita zon de calcificare temporar) i a matricii osteoide i
ncetinirii osificrii encondrale. Cartilajele epifizare apar ngroate, lrgite, bogat vascularizate;
straturile lor profunde nu se calcific, condrocitele se hipertrofiaz i persist timp ndelungat. La
periferia epifizelor se depune n exces matrice osteoid care nu se calcific.
Mineralizarea neadecvat a osului reduce duritatea acestuia i permite deformrile descrise
n rahitism, deformri care apar, de exemplu, ca urmare a efectului de compresiune asupra
craniului copilului exercitat de poziia culcat sau a celui exercitat asupra picioarelor de ctre
propria greutate. Astfel, copilul cu rahitism prezint urmtoarele deformri scheletale: ncurbarea
anormal a membrelor inferioare (genu varum/valgum), stern proeminent (piept de porumbel)
sau nfundat (pectus excavatum), articulaii condrocostale proeminente (mtnii
costale),brri rahitice identificate att la nivelul minilor ct i al gleznelor, deformri ale
coloanei vertebrale (scolioz/cifoz) sau ale pelvisului (copilul se va ridica i va merge mai trziu),
craniotabesul rahitic (densitatea redus a oaselelor craniului care la palpare dau senzaia
consistenei unei mingi de ping-pong). De asemenea, copilul cu rahitism prezint o ntrziere n
meninerea n poziie ridicat a capului, nchiderea tardiv a fontanelelor, proeminena boselor
frontale (frunte olimpian), maxilarul superior mpins nainte, bolt palatin ogival, mandibul
de form ptrat, anomalii de poziie i de structur a dinilor cu defecte ale smalului dentar i
carii multiple, tonus muscular sczut sau chiar oprirea creterii.
Osteomalacia (rahitismul adultului - avnd aceleai cauze ca i rahitismul copilului) este
un proces de mineralizare deficitar a oaselor care evolueaz asimptomatic o lung perioad de
timp i este relevat, de cele mai multe ori, de fractura prin compresiune a unei vertebre sau de
fractura inexplicabil a unei coaste sau a colului femural. Simptomele principale din osteomalacie
sunt reprezentate de sensibilitate i durere osoas i senzaie de slbiciune muscular. Nivelul de
calciu poate fi redus iar cel al fosfatazei alcaline crescut (aspecte ce nu caracterizeaz osteoporoza).
Histologic, defectul de mineralizare const n depunerea pe suprafaa lamelelor osoase a unei
pturi groase de sustan osteoid care rmne necalcificat.
Osteoporoza, considerat ca o form de boal metabolic a oaselor, reprezint de fapt un
grup de afeciuni de etiologie variat, avnd ca element comun reducerea masei de esut osos pe
unitatea de volum a osului. Boala predispune la fracturi, cele mai comune fiind fractura colului
sau a regiunii intertrohanteriene a femurului, fractura vertebrelor (prin compresiune), a poriunii
distale a radiusului etc.
Osteoporoza poate fi primar (osteoporoza din postmenopauz, osteoporoza senil), de
etiologie incert (factori genetici, scderea estrogenilor, vrsta naintat, aport insuficient de
calciu, sedentarism, tabagism) sau secundar (administrare de corticosteroizi, hipertiroidism,
hipogonadism, tumori maligne ale oaselor, malnutriie, etilism cronic).
Histologic este caracteristic subierea corticalei osului i reducerea numrului i dimensiunilor
trabeculelor osoase care apar subiate, ntrerupte, fragmentate. Spre deosebire de modificrile din
osteomalacie, substana osteoid nu este crescut.
Termenul de calcificare distrofic se refer la depunerile macroscopice de sruri de calciu
(Ca) n esuturi alterate. n aceste cazuri nivelul seric al calciului este normal, calcificrile
datorndu-se precipitrii srurilor de calciu insolubile. Se pot ntlni n pereii arterelor
(arterioscleroza Mnckeberg), n valvele mitrale i aortice (stenoza mitral sau aortic), n trombii

organizai (flebolii, arteriolii), n unele leziuni parazitare (trichineloz, chist hidatic), n esutul
tiroidian sau placentar alterat, n masele persistente de necroz (infarcte vechi, necroz cazeoas,
plci de aterom, degenerare gras, ft mort i reinut), n puroiul vechi deshidratat; sruri de Ca se
depun, de asemenea, n conglomeratele de materiale organice prezente n unele ducturi excretoare
(ci biliare, ci urinare, ducte salivare etc.) formnd calculi (boala litiazic). Unele tumori precum
meningioamele, carcinoamele papilare tiroidiene i ovariene conin focare de calcificare sub forma
unor lamele concentrice bazofile, denumite corpi psamomatoi (psammos fiind denumirea
greceasc a nisipului).
n funcie de localizare, calcificrile distrofice pot avea consecine funcionale, uneori
severe (valvulopatii cronice, leziuni ateromatoase coronariene, cerebrale etc.). Calcificrile
distrofice au uneori rol n diagnosticul radiografic; mamografia, de exemplu, se bazeaz n
principal pe detectarea calcificrilor din cancerele mamare.
Calcificrile metastatice, n contrast cu cele distrofice, exprim o tulburare a
metabolismului calciului, fiind consecina hipercalcemiei (hiper-vitaminoz D, hiperparatiroidism,
insuficien renal cronic, tumori maligne). n aceste cazuri Ca se depune mai ales n septurile
alveolare pulmonare, n tubii renali, n glandele gastrice, n pereii vaselor sanguine. La pacienii
cu tumori maligne hipercalcemia apare ca rezultat fie a unei secreii excesive de substane similare
hormonului paratiroidian fie prin liza osoas extensiv care nsoete metastazele scheletice.
PIGMENII
Pigmenii exogeni
Antracoza reprezint depunerea de praf de crbune n plmni i n limfonodulii regionali.
Aceste particule se acumuleaz n macrofagele alveolare i sunt transportate totodat n
limfonodulii hilari i mediastinali n care, fiind nedigerabile, sunt stocate indefinit n macrofage.
Indiferent de amploarea depunerilor, antracoza este inofensiv.
Pigmeni exogeni insolubili, metalici sau vegetali sunt introdui adeseori n piele prin
tatuaje; ei sunt nglobai n macrofagele dermului i persist tot restul vieii.
Pigmenii endogeni
Pigmenii endogeni - melanina, pigmenii derivai din hemoglobin, lipofuscina - se
acumuleaz uneori n cantitate excesiv n organism, ca expresie a unor procese patologice variate
i uneori complexe.
Melanina
Melanina este un pigment insolubil, galben-brun, prezent n melanozomii
intracitoplasmatici i rezult din polimerizarea anumitor produi de oxidare ai tirozinei. Ea se
gsete n piele (cu mari variaii cantitative rasiale), n globul ocular (retin, corp ciliar, iris,
coroid), n anumite structuri nervoase (locus niger, locus ceruleus). Sintetizate de ctre
melanocite, celule cu prelungiri dendritice situate n stratul epidermal bazal i derivate embriologic
din creasta neural, granulele de melanin sunt depozitate n celulele epidermale adiacente i n
melanofagele din dermul subiacent. n metabolismul melaninei un rol important revine hormonului
melanocitostimulator secretat de hipofiza anterioar, estrogenilor (care stimuleaz melanogeneza),
androgenilor i progesteronului.
Tulburrile pigmentaiei melanice pot fi produse prin exces de melanin (hiperpigmentri)
sau prin minus (hipopigmentri).

Hiperpigmentrile sunt, la rndul lor, generalizate sau localizate.

Exemple de hiperpigmentri generalizate: n boala Addison (hiper-pigmentarea este
consecina leziunilor distructive ale suprarenalelor cu hiperproducie necontrolat a hormonului
melanocitostimulator), n hemocromatoz, neurofibromatoz, displazia fibroas a oaselor,
tireotoxicoz, pelagr, caexie, n polipoza gastric i intestinal, n intoxicaiile cu arsen, n unele
boli ovariene i n abuzul de anticoncepionale orale (pe baz de estrogeni), n sarcin
(hiperpigmentaia melanic a feei - cloasma gravidelor, a areolelor mamare, a organelor genitale
externe).
Hiperpigmentri localizate se ntlnesc sub form de efelide (pistrui), n tumori ale
esutului pigmentar melanic (nevi pigmentari i melanoame maligne) i n unele boli de piele, sub
aciunea radiaiilor ultraviolete, calorice sau ionizante.
Hipopigmentrile melanice pot fi de asemenea generalizate, de exemplu albinismul
(incapacitate ereditar de a produce melanin) i localizate: vitiligo (leucodermie congenital),
cicatrici, leziuni din lepr, sifilis.
Pigmenii hemoglobinici
Hematiile mbtrnite sau alterate sunt reinute i distruse de ctre macrofagele din splin,
ficat, mduva oaselor. Hemoglobina este descompus prin deschiderea sistemului porfirinic al
hemului, astfel nct nucleul tetrapirolic i globina formeaz un lan lung molecular (choleglobina).
n etapa ulterioar, globina i Fe sunt ndeprtate, iar pigmentul rezidual (biliverdina) constnd din
veriga tetrapirolic (fr Fe) este redus n bilirubin; aceast bilirubin trece n plasm unde este
legat de o alfa-globulin de transport (bilirubina indirect sau neconjugat). Bilirubina indirect
este apoi captat de ctre hepatocite n care are loc disocierea de molecula proteic i conjugarea
ei cu acidul glucuronic (sub aciunea enzimei uridin-difosfat-glucuronil-transferaz) rezultnd
bilirubina direct (conjugat) care este excretat n bil.
Fierul desprins din hem este stocat n organism sub form de feritin solubil (Fe i o
protein de nveli - apoferitina) i hemosiderin, insolubil (rezultnd probabil din feritin prin
degradarea proteinei).
Hemosiderina este un pigment hemoglobinic care conine Fe. n condiii normale, cantiti
mici de hemosiderin pot fi observate n fagocitele mononucleare din organele implicate n
distrugerea eritrocitelor (splin, ficat, mduv osoas) sub forma unor granule neregulate, brunruginii, relativ stabile. Datorit coninutului n Fe, granulele de hemosiderin se coloreaz cu
albastru de Prusia (reacia Perls) n albastru verzui.
Depunerile excesive de hemosiderin realizeaz aa-zisele hemosideroze care pot fi
localizate sau generalizate.
- Hemosiderozele localizate se ntlnesc n focarele vechi de hemoragie, n focarele de fractur,
n infarctele hemoragice, n organele de staz, n tumorile vasculare, granulele de hemosiderin
suprancrcnd macrofagele locale.
- Hemosiderozele generalizate se mpart n funcie de etiologie n:
hemocromatoza ereditar, datorat alterrii genetice a mecanismului de control al
absorbiei intestinale a Fe;
siderozele secundare:
pot complica anumite boli hematologice (strile hemolitice);
pot fi consecina transfuziilor sanguine excesive;
pot fi produse printr-un regim alimentar coninnd o cantitate

enorm de Fe.
Hemocromatoza ereditar este o tulburare motenit a metabolismului fierului,
caracterizat prin absorbia intestinal excesiv a acestuia i acumularea sa n celulele
parenchimatoase, cu efect toxic. Cantitatea de Fe acumulat n organism ajunge la 20-40 g (de 10
ori mai mare fa de normal). n stadiul avansat al bolii, principalele trsturi clinice sunt ciroza,
diabetul zaharat, hiperpigmentaia melanic a pielii i insuficiena cardiac. Cel mai adesea
manifestrile clinice apar ntre 40-60 ani, brbaii fiind de 10 ori mai frecvent afectai dect femeile
(prin pierderea unei cantiti de Fe prin menstruaie).
Boala se transmite autosomal recesiv, genele implicate fiind localizate pe braul scurt al
cromosomului 6. Mecanismul intim al depozitrii n exces a Fe n organele parenchimatoase
rmne obscur, dar creterea absorbiei acestuia la nivelul mucoasei duodenale a fost demonstrat.
n ficat, hemosiderina se acumuleaz n cantitate mare n hepatocite, n epiteliul ducturilor
biliare i mai apoi, pe msura fagocitrii hepatocitelor necrozate, n celulele Kupffer. Treptat, se
constituie tabloul unei ciroze micronodulare uniforme.
n majoritatea cazurilor tegumentele sunt hiperpigmentate prin creterea cantitii de
melanin din melanocitele bazale epidermice; granule de hemosiderin pot fi observate n glandele
sudoripare.
Diabetul zaharat este o complicaie obinuit n hemocromatoz. Sunt afectate att celulele
exocrine ct i cele endocrine ale pancreasului, cu degenerarea acinilor i reducerea numrului de
insule Langerhans. Asocierea hiperpigmentaiei tegumentare cu intolerana la glucoz a sugerat
denumirea de diabet bronzat dat hemocromatozei.
Insuficiena cardiac congestiv este o cauz comun a decesului n hemocromatoz.
Fibrele miocardice, n special cele ventriculare, conin cantiti mari de hemosiderin; necroza
miocitelor cardiace, nsoit de fibroz interstiial, este obinuit.
Acumularea intracelular a hemosiderinei este urmat de leziuni ale altor glande endocrine:
hipofiz (cu atrofie testicular i impoten la brbat i amenoree la femeie), suprarenale, tiroid,
paratiroide.
Leziunile din siderozele secundare sunt n general mult mai puin exprimate fa de cele
din hemocromatoz.
Stocarea excesiv a Fe n unele organe crete riscul dezvoltrii unui cancer: cancerul
hepatic n hemocromatoz, cancerul pulmonar n sideroza pulmonar.
Bilirubina, produs final pigmentat al catabolismului hemului, nu are o funcie fiziologic
recunoscut, dei s-a sugerat rolul su antioxidant. Peste 85% din cantitatea de bilirubin deriv
din hematiile senescente care sunt degradate de ctre fagocitele mononucleare din splin, mduva
oaselor i ficat. Restul bilirubinei deriv din descompunerea mioglobinei, a citocromilor (o
cantitate redus care nu particip de obicei la producerea icterului).
n organism, bilirubina se gsete sub cele dou forme: bilirubina neconjugat, care este
captat din snge de ctre hepatocite i bilirubina conjugat care este secretat prin bil n intestinul
subire; n poriunea distal a intestinului subire i n colon, bilirubina conjugat va fi hidrolizat
de ctre flora microbian n bilirubin liber. La rndul su, aceast bilirubin liber este redus
la urobilinogen. Cea mai mare parte a urobilinogenului se elimin prin fecale (imprimnd acestora
culoarea caracteristic), iar o mic parte este absorbit n ileonul terminal i n colon, rentoars la
ficat i reexcretat prin bil (circuitul entero-hepatic al bilirubinei). O cantitate redus de
urobilinogen scap captrii hepatocitare, ajunge n circulaia sistemic i va fi excretat prin urin.

Depunerea n esuturi a bilirubinei sau a complexelor bilirubinice realizeaz sindromul

icteric (icterul) caracterizat, printre altele, prin coloraia galben-verzuie a tegumentelor, sclerelor,
mucoaselor i organelor interne (cu precizarea c sistemul nervos central se coloreaz numai n
icterul neonatal). Icterul devine aparent cnd concentraia bilirubinei n snge depete 2-2,5 mg
% (valoarea normal este sub 1 mg %).
Bilirubina neconjugat este insolubil n ap i nu traverseaz pereii capilarelor
glomerulare (icter acholuric); ea este solubil ns n grsimi i coloreaz sistemul nervos central
n icterul neonatal.
Bilirubina conjugat este solubil n ap, trece n urin (icter choluric) i nu coloreaz
sistemul nervos central.
Dat fiind multitudinea mecanismelor care stau la baza hiperbilirubinemiei, icterele pot fi
realizate prin:
- hiperproducie de bilirubin;
- scderea captrii bilirubinei neconjugate de ctre hepatocite;
- scderea procesului de conjugare a bilirubinei indirecte;
- diminuarea transportului intracelular al bilirubinei conjugate;
- amplificarea icterului fiziologic neonatal;
- tulburarea transportului bilei n cile biliare intra- sau extra-hepatice.
Hiperproducia de bilirubin rezult din distrugerea exagerat a hematiilor, n anemiile
hemolitice sau n anemiile dishemopoietice (anemii megaloblastice, sideroblastice). Concentraia
n ser a bilirubinei neconjugate poate depi 4 mg %; prin bil se elimin o cantitate mare de
bilirubin conjugat (predispunnd la formarea calculilor biliari), iar materiile fecale apar intens
colorate (pleiocolie); icterul este acholuric. n timp ce la adult hiperbilirubinemia neconjugat are
o importan clinic mai redus, la nou-nscut ea poate fi catastrofal prin alterrile severe ale
sistemului nervos central.
Scderea captrii bilirubinei neconjugate de ctre hepatocite, are loc n condiiile alterrii
generalizate a hepatoepiteliilor din hepatitele virale, pneumonie, septicemii, din intoxicaiile cu
fosfor, trinitrotoluen, ciuperci.
Scderea procesului de conjugare a bilirubinei indirecte se ntlnete n sindromul Gilbert,
care este o hiperbilirubinemie (neconjugat) cronic motenit, produs prin alterarea conjugrii
bilirubinei n ficat n absena oricrei leziuni hepatice funcionale sau structurale detectabile (unele
observaii semnaleaz scderea activitii uridin-difosfat-glucuronil-transferazei). Sindromul
Gilbert afecteaz 5-10% din populaie i este mai frecvent la brbai (ceea ce sugereaz influena
hormonilor n modularea metabolismului hepatic al bilirubinei). Dei este n general asimptomatic,
o oarecare slbiciune i apatie i sunt comune.
Diminuarea transportului intracelular al bilirubinei conjugate se ntlnete, ntre altele, n
sindromul Dubin-Johnson, o boal familial autosomal recesiv, caracterizat prin
hiperbilirubinemie (conjugat) cu icter cronic sau intermitent, asociat unui ficat "negru" i se
datoreaz tulburrii transportului bilirubinei conjugate din hepatocite n canaliculele biliare.
Microscopic, aspectul ficatului este normal, exceptnd acumularea granulelor brun - ntunecate de
bilirubin n hepatocite i n celulele Kupffer, la nceput n zonele centrolobulare.
Icterul neonatal se ntlnete sub forma icterului "fiziologic" la marea majoritate a nounscuilor, acetia prezentnd o hiperbilirubinemie (neconjugat) tranzitorie, fiziologic, datorat
incompletei dezvoltri a capacitii ficatului de conjugare i excreie a bilirubinei, pe de o parte i

amplificrii procesului de distrucie a hematiilor n aceast perioad, pe de alt parte. Icterul

fiziologic este mai pronunat la prematuri. Dup dou sptmni de la natere, datorit creterii
capacitii de conjugare a ficatului, nivelul bilirubinei serice scade rapid, stabilizndu-se n limitele
valorilor de la adult.
n cazurile de eritroblastoz fetal (de exemplu prin incompatibilitate Rh), n care are loc
o supraproducie de bilirubin (neconjugat) prin hemoliz masiv imun - mediat, icterul devine
sever dup natere (imaturitatea ficatului nou-nscutului nu mai este compensat prin
metabolizarea matern a bilirubinei).
Tulburarea transportului bilei n cile biliare intra- sau extrahepatice duce la colestaz.
Colestaza poate fi produs prin afeciuni hepatice intrinseci care blocheaz cile de excreie a bilei
(hepatite virale sau alcoolice, droguri, atrezia cilor biliare intrahepatice, colangite i colangiolite,
ciroz biliar primar, colangiocarcinoame etc.) i este etichetat cu termenul de colestaz
intrahepatic sau prin obstrucia ducturilor biliare mari extrahepatice (litiaz biliar, ligaturi
chirurgicale, compresiuni prin leziuni de vecintate, cancer al capului pancreasului etc.) situaie n
care se vorbete de colestaz extrahepatic.
Morfologic, colestaza este sugerat iniial de prezena pigmentului biliar n canaliculele
dilatate i n hepatocite. n colestaza persistent se constituie trombi biliari intracanaliculari, unele
hepatocite ncrcate cu bilirubin se dezintegreaz, iar celulele Kupffer conin resturi celulare i
pigment biliar. Colestaza de lung durat (de obicei prin obstrucia cilor biliare extrahepatice)
duce la formarea infarctelor biliare rezultate n urma dezintegrrii unor grupuri de hepatocite
tumefiate, asociat cu acumularea de bil extravazat (lacuri biliare).
Diagnosticul clinic de colestaz se bazeaz pe acumularea n snge a substanelor eliminate
n mod normal prin bil - bilirubin, colesterol, acizi biliari i pe creterea nivelului fosfatazei
alcaline sanguine.
Lipofuscina
Lipofuscina, cunoscut clasic sub denumirea de "pigment de uzur", apare sub form de
granule fine galben-maronii prezente mai ales n citoplasma neuronilor i a miocitelor cardiace, a
hepatocitelor etc. Acest material bogat n lipide, derivat din degradarea constituenilor membranari
celulari, este un component normal al multor celule i cantitatea sa crete cu vrsta, fr s
influeneze funcia celular. O cantitate mare de lipofuscin se remarc adesea n organele atrofiate
(de exemplu atrofia brun a miocardului).
ALTERRILE CELULARE IREVERSIBILE
(NECROZA I APOPTOZA)
APOPTOZA
Apoptoza reprezint moartea celular programat, reglat prin mecanisme enzimatice
intracelulare. n urma apoptozei sunt degradai acizii nucleici i structurile proteice nucleare i
citoplasmatice, membrana celular rmnnd intact. Celula apoptotic devine o int pentru
fagocite i este eliminat rapid, fr a determina un rspuns inflamator din partea organismului.
Apoptoza poate fi ntlnit n context fiziologic sau n context patologic.
Apoptoza fiziologic se produce pe parcursul dezvoltrii embriologice a organismului,
avnd rol n eliminarea celulelor care nu mai sunt necesare. Eliminarea celulelor mbtrnite dintr-

o populaie celular cu capacitate de nmulire, n scopul controlrii numrului acestor celule (de
exemplu: celulele foveolelor i glandelor gastrice, celulele epiteliului criptelor i vilozitilor
intestinale, hepatocitele etc.), se face prin apoptoz fiziologic.
Apoptoza patologic se poate produce ca rspuns la diverse injurii. Astfel, agenii citotoxici
sau radioterapia utilizate n tratamentul anticanceros pot determina apoptoza celular. Un alt
exemplu de apoptoz patologic este cea din infeciile virale, cu moartea celulelor infectate (corpii
Councilman reprezint hepatocite hialinizate care au suferit apoptoz, n hepatitele virale).
Moartea celular n cazul tumorilor capabile de regresie spontan sau dup suprimarea semnalelor
trofice se produce prin apoptoz patologic.
Modificrile morfologice caracteristice apoptozei sunt cel mai bine observate n
microscopia electronic. Celula afectat i micoreaza volumul, cromatina se condenseaz n
fragmente neregulate adiacent membranei nucleare. Celula va fi fagocitat de ctre macrofage, iar
n locul su vor prolifera celule sntoase. Pe seciunile histologice colorate cu hematoxilineozin, celulele apoptotice sunt rotunde sau ovale, intens eozinofile, cu fragmente cromatiniene
nucleare dense.

Figura IV.4. Apoptoza.

NECROZA
Prin necroz nelegem moartea celulelor n organismul viu. Aceasta survine spontan sau
este precedat de etape potenial reversibile etichetate cu termenul de necrobioz. Necroza este
ntotdeauna patologic.
Printre cele mai obinuite cauze ale morii celulare amintim: infeciile virale, ischemia,
toxinele microbiene, reaciile imunologice, agenii fizici (radiaia ionizant, temperaturile
extreme), substanele chimice toxice (acizi, baze, cianuri) etc. Moartea celulei se nsoete
ntotdeauna de modificri morfologice sesizabile n microscopia optic i care sunt secundare
eliberrii enzimelor litice lizozomale. Influxul i acumularea n celulele moarte a ionilor de Ca,
foarte activi biologic, contribuie la transformrile morfologice care caracterizeaz necroza de
coagulare.
n funcie de natura agentului cauzal, de structurile interesate i de rapiditatea aciunii
agentului letal putem diferenia mai multe tipuri morfologice de necroz.

NECROZA DE COAGULARE

n necroza de coagulare zona afectat apare uor tumefiat, omogen, palid-glbuie, mat.
Alterrile intereseaz att citoplasma ct i nucleul. n coloraia hematoxilineozin, citoplasma
este intens eozinofil, omogen sau foarte fin granular; nucleul poate fi retractat sub forma unui
bloc dens, punctiform, intens bazofil de cromatin (picnoz), alteori el este fragmentat n cteva
blocuri de cromatin dispersate n citoplasm (cariorexis), sau i pierde conturul i afinitatea
tinctorial prin hidroliza cromatinei (carioliz). n masa de necroz pot fi recunoscute o perioad
de timp siluetele celulare (necroz structurat).
Necroza de coagulare se ntlnete mai frecvent n rinichi, splin, miocard i poate surveni
ca o consecin a ischemiei complete i durabile, a arsurilor termice, electrice, a aciunii toxinelor
bacteriene sau a toxicelor chimice. Adesea zona de necroz devine cmpul desfurrii unor reacii
inflamatorii cu aflux bogat de granulocite i mai apoi de macrofage, urmate de substituirea
esutului necrozat cu un esut neoformat prin procese de regenerare i reparare. n cazul unor arii
largi de necroz, ca de exemplu n infarctul miocardic, n care zona central este inaccesibil
proceselor inflamatorii, materialul necrotic poate persista uneori ani de zile (acesta se
deshidrateaz, se densific i se poate chiar calcifica).
NECROZA DE LICHEFACIE
Lichefacia este un proces de autoliz, de digestie a esutului necrozat, cu constituirea unui
focar necrotic moale, mbibat cu ap i n care microscopic nu se mai recunosc structurile locale
(necroz astructurat).
O asemenea modificare poate avea loc n dou circumstane. O putem ntlni n necrozele
de coagulare n care se supraadaug rapid infecii bacteriene, cu reacii inflamatorii acute cu
infiltrat granulocitar masiv i cu un surplus de hidrolaze capabile s digere complet celulele
moarte, rezultnd adesea un abces (necroza supurativ).
Necroza de coagulare a unor poriuni din creier, rezultat n urma ocluziei unei artere
cerebrale, este urmat frecvent de lichefierea esutului necrozat printr-un mecanism care nu poate
fi atribuit efectelor unui rspuns inflamator acut. Nu este clar de ce necroza de coagulare a
creierului (i nu i a altor organe) este urmat de lichefierea celulelor necrozate, dar fenomenul ar
putea fi pus n legtur cu prezena unei cantiti mai mari de enzime lizozomale sau a diferitelor
hidrolaze specifice n celulele sistemului nervos central.
Necroza de lichefacie a unor poriuni mari din creier poate duce la constituirea unor
caviti chistice, delimitate printr-un perete conjunctivo-glial care persist toat viaa.
NECROZA GRAS (CITOSTEATONECROZA)
Este o necroz specific esutului adipos, ntlnit de obicei n pancreatita acut sau dup
traumatisme. Procesul este iniiat de eliberarea enzimelor digestive n spaiile extracelulare n urma
alterrii acinilor i a ducturilor pancreatice (n mod normal aceste enzime se gsesc doar n
ducturile pancreasului i n intestinul subire). Odat activate extracelular, aceste enzime diger
esutul pancreatic nsui i esuturile din jur, inclusiv celulele adipoase. Fosfolipazele i proteazele
atac membrana plasmatic a adipocitelor, elibernd trigliceridele stocate n acestea. Prin hidroliza
trigliceridelor de ctre lipaza pancreatic rezult acizi grai liberi care precipit sub form de
spunuri de calciu care se acumuleaz la periferia zonelor de necroz adipocitar ca depozite
amorfe bazofile.

Macroscopic, focarele de citosteatonecroz au aspectul unor pete neregulate, albicioaseglbui, lucioase, asemntoare picturilor de cear. n necroza gras traumatic se presupune c
trigliceridele i lipazele sunt eliberate de ctre adipocitele agresionate i alterate.
NECROZA CAZEOAS
Necroza cazeoas este leziunea alterativ din inflamaia tuberculoas n care, contrar
aspectului din necroza de coagulare, nu se mai pstreaz silueta structurilor necrozate (necroz
astructurat). Macroscopic, materialul necrotic este moale i friabil, gri-albicios, asemntor
brnzei (de unde i denumirea de cazeum - necroz cazeoas). Microscopic, necroza cazeoas
apare ca o mas amorf, grosolan granular, eozinofil, coninnd i fragmente mici de cromatin.
n producerea acestei forme particulare de necroz se atribuie un rol efectului biologic toxic
particular al complexului peptido-glico-lipidic din peretele mycobacteriei tuberculoase (alturi de
limfokine i de ischemia local).
GANGRENA
Gangrena reprezint un proces de necroz cruia i s-a supraadugat o infecie microbian.
Gangrena poate fi primar sau secundar.
Gangrena primar este descris n capitolul "Inflamaia".
Gangrena secundar se dezvolt n urma invaziei esutului necrozat cu flor microbian
mixt, inclusiv flor de putrefacie i mbrac dou forme:
Gangrena uscat se instaleaz mai frecvent la nivelul extremitilor inferioare, afectnd
iniial degetele sau laba piciorului, de obicei n condiiile obstruciei arteriale gradate (arteriopatie
diabetic, trombangeit obliterant). Iniial esuturile sunt reci, pulsul disprut, circulaia colateral
absent. Cantitatea local redus de snge face ca nmulirea florei saprofite s se fac cu
dificultate, procesul de putrefacie evolund ncet.
esuturile necrozate sunt uscate, dure, de consisten cartonat, brun- negricioase.
Gangrena se extinde progresiv pn n zona n care circulaia este satisfctoare. La acest
nivel se formeaz o linie, un an de demarcaie ntre esutul viu i cel mortificat, demarcaie
realizat prin proliferarea esutului de granulaie. Acest esut neoformat erodeaz esutul necrozat
i poate duce n final la autoamputaie.
n gangrena umed esuturile sunt la nceput moi, datorit edemului sau congestiei venoase
(obstrucie arterial asociat cu reducerea drenajului venos). Acest tip de gangren poate fi
observat n urma trangulrii unui viscer (intestin subire, gros) sau dup obstrucia arterelor
membrelor inferioare la diabeticii obezi. esuturile necrozate rein o cantitate mare de lichid, sunt
umede, edemaiate i favorizeaz multiplicarea rapid a florei de putrefacie. Ele au o culoare brunnegricioas cu tent verzuie. Procesul de putrefacie se extinde rapid, cu absena liniei de
demarcaie fa de esutul viu.
Noma este o necroz rapid progresiv a esuturilor moi i a oaselor cavitii bucale i feei,
putnd avea ns rareori i alte localizri (extremiti, organe genitale). Ea afecteaz copiii
malnutrii din regiunile tropicale, de obicei debilitai prin boli infecioase recente (pojar, malarie,
leishmanioz). Leziunile sunt suprainfectate de obicei cu bacilul fuziform.
Ulceraia, de regul unilateral, are caracter distructiv, mutilant. Aceasta ncepe ca o mic
papul la marginea gingiei i se extinde spre obraji ducnd la perforarea acestora. Microscopic se

remarc necroza de coagulare a pielii, muchilor i a esutului adipos. Suprafaa dezgolit a oaselor
este acoperit de colonii microbiene.
Escara (necroza de decubit) se constituie ca o form particular de gangren i apare din
cauza ischemiei prin compresiune a esuturilor moi situate n dreptul unor proeminene osoase
(regiunea sacrat, trohanterian, scapular, calcanean), la bolnavii debilitai (accidente vasculare
cerebrale, caexie), imobilizai la pat, n aceeai poziie, timp ndelungat.
esutul gangrenat este dur, uscat, negricios. Acesta se delimiteaz adesea fa de structurile
din jur ca un sechestru i se poate elimina, lsnd ulceraii largi i profunde expuse suprainfeciilor,
cu supuraie consecutiv.