124 Prof. Dr. Juan A. Yaria + Elcerebro es un sistema bio-cultural: SU PRINCIPAL CARACTERISTICA BIOLOGICA ES LA NEOTENIA, 0 sea, la extrema lentitud en el desarrollo .El efecto de la neotenia es que el hombre puede seguir dando “forma” a su cerebro a través estimulaciones del medio ambiente (seg su forma- cidn afectiva, materna, familiar y social). El cerebro resulta ser, también, un érgano social. De esto resulta que la sociedad tiene un papel fundamental en la es- timulacién de la estructuracién del cerebro. Sin los otros o sea la alteridad humana no podemos de- sarrollar nuestras promesas genéticas o sea todas nuestras potencialidades. En toda realidad hay un didlogo permanente entre ele- mentos aparentemente contradictoriés pero que son concu- rrentes y complementarios. El principio Hologramatico nos lleva a entender que la realidad es relacional en donde el todo resume a la parte y la parte resume al todo. Es una revolucién del pensamiento en donde la humildad y la aceptacion de la realidad surgen cuando asumimos y practicamos una légica de la articula- cién. Necesitamos partir del estudio de la complejidad para co- menzar a entender narrativas existenciales de tipo masivo, como lo es el fenomeno epidémico de las drogas, en donde la subjetividad queda vaciada en aras de un consumo depen- diente. Aqui ya , por lo tanto , el sujeto humano se ha transfor- mado en un objeto. Un sujeto - objeto , o sea, un objeto mas entre otros y al servicio de otros que tomaran su dominio (poderes de la droga, dealers, etc). Las patologias del goce adictivo muestran, asi, una nueva clinica del vacio articulada a ciertas dimensiones psicobio- légicas ( dafios cerebrales y en otros sistemas organicos), sociales , ambientales, familiares, institucionales. La clinica del vacio nos muestra como la alienacion de Ja subjetividad surge tambien en estas sociedades post-mo-ADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA - CULTURA 125 dernas como la cara omnipotente de los suicidios diferidos tipicos en las patologias del acto. Es, ésta, una nueva dimension del padecimiento y del sufrimiento que denominamos la melancolia adictiva que se une a una situacion impulsiva de tinte paranoide en donde asistimos a una verdadera y paulatina liquidacion de vinculos y relaciones humanas (hijos, empresas, familia, etc). Nueva dimension de la melancolia en acto con un sosten alucina- torio que ademas es prestigiado socialmente por la cultura de la droga. El centro de reflexiones y de accion terapeutica es el “na- die” (nameless ) que nos consulta masivamente en esta ac- tualidad clinica .E] dependiente a drogas aparece , asi, como una nueva formacion social de desaparecidos sin nombre en busqueda permanente de una sustancia. (Fig.1) La identidad ha quedado vaciada ya que estamos asis- tiendo a un proceso de perdida del si mismo observable tambien en las neuroimagenes en donde los centros superio- res han quedado sujeto a los automatismos cerebrales mas arcaicos dependientes de lo impulsivo. La objetalizacion del sujeto en la sociedad de mercado y dentro de Ja cultura narco , que cada vez mas agresivamen- te actua en nuestras comunidades, necesita ser analizada conjuntamente con la caida de los sistemas familiares de contencion y de las matrices simbolicas de parentesco aso- ciadas a ellos . La devaluacién de las funciones parentales se unen , entonces, tambien a cambios sociales en las familias en donde el hijo queda mas prontamente en la “intemperie” y sujeto a privaciones simbolicas y libidinales claves para su desarrollo. La funcion de mediacion simbolica de la familia se halla en crisis como lo muestra la fuerza de esta patologia masiva asi como las necesarias transmisiones simbolicas y libidi- nales que estan ausentes y con consecuencias en el campo de Ja socializacion y la escolarizacion. Todo esto genera una mayor problematicidad en el desarrollo puberal con efec- tos indudables en la consolidacion de la autonomia (proceso126 Prof. Dr. Juan A. Yaria clave en la entrada exogamica en la cultura) . Asistimos , de esta manera a una autonomia congelada. La retencion simbiotica y endogamica es un tributo que Se paga porque los “peajes” simbolicos han fallado en el ac- ceso a su humanizacion . La entrada a la exogamia y a la plenitud sublimatoria estén detenidas. Los problemas de filiacion que se dan en la variedad de familias t6xicas (desintegradas, multiproblematicas , desli- Sadas, inexistentes 0 meramente nominales) facilitan la en- trada precoz en el consumo e impiden, por sus mismas ca- racteristicas, la localizacion del sujeto en una historia que los ubique en una trama de parentesco y, tambien,en una red de contactos y sosten. (Fig. 1) La filiacion, en ultima instancia, nos lanza @ un proyecto de vida con un antecedente generacional (nuestros padres) y un consecuente (nuestros hijos). Somos en la medida que nos transparentamos en tres generaciones. El vaciamiento de la identidad tiene un anclaje en la des- truccion del ordenamiento socio-parental especialmente en los vinculos de filiacion.Caido este orden simbolico el sujeto des-afiliado queda mas a expensas del mencionado vacia- miiento y resulta importante aqui la defeccién estructural de la figura y la funcién del Padre. Todo esto va unido a varios fendmenos: 1. La crisis de valores e ideales que dificultan lo subli- maatorio y que lleva a la entronizacion de las “politicas de goce"(concepto magistralmente desarrollado por el Prof. José Milmaniene) con la transgresion y los desafios a la Ley como hechos permanentes. 2, Destitucion de la precedencia del Padre en el saber perdiéndose los limites, las dignidades y las jerarquias sim- bélicas. 3. Vinculos “liquidos” y fragiles con escaso o nulo respe- to por la alteridad irreductible del otro. Este deterioro de las funciones parentales genera costos Subjetivos.El pasaje clave desde el Otro primordial de la de- pendencia (funcion clave en la iniciacién légica de la sub-ADICCIONES: SUBJETIVIDAD - CONDUCTA - CULTURA 127 jetividad) hasta llegar a ser un ser de lenguaje es un arduo camino con pasajes por la simbélica parental. De no dar- se esto predominan las retenciones simbidticas y el nifio se transforma en un “partenaire” de una madre que perpetuara , de esta forma, la dependencia. La privacion paterna impide cortes liberadores del hijo de Jas dependencias. El hijo empieza a buscar al padre a traves de actuaciones . E] masoquismo puede ser el lenguaje de la btisqueda. Se da una situacién clave de tipo simbdlico cuan- do el padre no acude a la cita con su palabra en el momento oportuno. La falta de imposicién de la ley paterna Ileva a las ac- tuaciones, culpa y castigo ya que, como dijimos, el hijo no amado por el padre puede inmolarse masoquisticamente. En las adicciones el masoquismo cumple un papel muy fuer- te ; pero atin en esta inmolacién hay un llamado al padre. Epoca, la actual, con una predominancia de las patologias del goce, las actuaciones y los pactos perversos. La omni- potencia se convierte en Ley y permanentemenie se elude la castracién simbélica no pudiendo, entonces, habitar el mun- do de lo simbolico y ejercitar su capacidad de ser parlante. Al quedar desterrado de lo simbolico en aras de un goce perpetuo queda sacrificado. Surge el “homo sacer” de Agam- ben que habla de un sujeto de-subjetivado o sea como ob- jeto que se ofrenda sacrificialmente a un Soberano. Este Soberano son los poderes anénimos de la cultura Narco. El masoquismo es el lenguaje de este sacrificio y de este deste- rrado de lo simbélico. Todo este contexto familiar con una devaluacién del pacto con la palabra lleva a un aumento de las patologias del acto en donde el hacer reemplaza al decir y esto se muestra a traves de actuaciones, adicciones y una prevalencia del dis- curso perverso en el contexto social con alteraciones de la vida sexual: transexualismo, travestismo y, habitualmente, promiscuidades erotomaniacas. Esto es paralelo con el aumento de las llamadas familias | | :multiproblematicas que segin L. Cancrini tienen las siguien- tes caracteristicas: (Fig, 1) 1. Disolucion del control social y fracaso de las figuras identificatorias. 2. Precoz contacto con las drogas y el alcohol asi como la precocidad sexual. 3. Grupo con un varios miembros con diversas enfer- medades mentales, contacto con drogas, conflictos con la ley. 4. Socializacion patolégica a traves de grupos vandali- cos y tribus urbanas. 5. Retraso escolar y abandono de actividades de sociali- zacion. ‘ El] paciente esta , por otra parte, situado en una cultura territorial —barrial, escolar, deportivo. Todo esto forma un “locus” de socializacion que ha mostrado, tambien, crisis en el cumplimiento de sus funciones. Los pacientes viven en muchos casos en ambientes invalidantes no sdélo familiares sino en barrios en donde hay venta de drogas en forma es- candalosa y que son “territorios tomados” fuera del aleance de la Ley . Todo esto origina una trama de interacciones e inter-re- troacciones que han conformado a este sujeto que esta fren- te a nosotros. El diagnéstico es una referencia fundamental . Participamos de una comprensién psicopatolégica en donde hay tres grandes constelaciones: (Fig. 1) 1. El campo de las neurosis; 2. El campo de las psicosis; 3. Las perversiones . La inflexi6n del consumo de drogas agrega a la organici- dad como un fenédmeno notable por el impacto de éstas so- bre la funcién y estructura del sistema nervioso y sus efectos sobre Io cognitivo-conductual, Jos afectos, el pensamiento y , fundamentalmente, los controles de los impulsos. (Fig. 1)secu tUINEO: SUBJELIVIDAD -— CONDUCTA - CULTURA. 129 E}] amplio campo de Jas psicopatias y las socio — patias se incorporan a estos fenémenos clinicos desentrafiando, de esta manera, el amplio campo de los conflictos con la ley e incluso la entrada de nuevos actores en el tratamiento (siste- ma judicial, abogados, curadores, etc). La identidad vaciada en ese “nadie” que busca sustan- cias como una manera de completarse tiene su par diferen- cial con la identidad que funciona como plena en la psicosis en donde Ia certeza, ya sea megalémana y delirante, queda a su vez detenida en los espejismos imaginarios. En la psicosis se intenta , en forma casi imposible, dete- ner el movimiento incesante de resignificaciones que presu- pone nuestra inclusién en el mundo del lenguaje. El delirio intenta coagular todo esto. No surge, de esta manera, ningu- na interrogacién . Reservo un papel importante a las patologias de la perso- nalidad . No me refiero solamente a las tipicas que se hallan en los manuales de psiquiatria o psicopatologia y que tie- nen al borderline y a la personalidad narcisitica como ejes de las patologias adictivas. Me refiero a lo que se denomina personalidad adictiva . Estas surgen del contacto intensivo y duradero con el uso de sustancias. Hay una serie de rasgos de personalidad comunes a todos los consumidores ya sea neuroticos, psicoticos y /o de la serie perversa. Todos los que trabajamos con pacientes dependientes a sustancias recono- cemos rasgos comunes en sus trastornos de personalidad; entre todos ellos debemos destacar la capacidad manipu- latoria y los distintos recursos para ocultar el consumo y los actings que esto promueve. ~ El DSM-IV es un auxiliar importante en el conjunto clinico que utilizamos . E] abordaje dinamico no se contrapone con la utilizacion de un marco referencial como el que propone la Sociedad Americana de Psiquiatria . De la misma manera la codificacion europea CIE 10 es un eslabén que nos permi- te entender muchas cuestiones . El estudio que los europeos hacen de la llamada personalidad organica es un reflejo de las consecuencias conductuales del abuso de drogas. (Fig. 1)130 Prof. Dr. Juan A. Yaria El tema del doble diagndstico concita hoy las acciones clinicas mas urgentes. Las drogas son disparadores o con- secuencias 0 transcurren paralelamente a las enfermedades psiquiatricas mayores: trastornos bipolares y el grupo de las esquizofrenias. Se abre asi el campo de estudios de las co- morbilidades y del doble diagnostico. El estudio de las Ilamadas por el DSMIV enfermedades medicas es prevalente en la clinica de las adicciones ya que Jos impactos en el metabolismo son evidentes:.diabetes jue- veniles, obesidad patologica , dafios renales, hepatitis en sus variadas formas, cirrosis, dafios cardiacos, etc. todos estos forman un conjunto sintomatico que se asocia a una clinica del vacio que desde estas perspectivas parecerian hacer gi- rar aun mas al sujeto en el vacio. é La co-morbilidad como Ja resultante de un trastorno por abuso o dependencia y un trastorno psiquidtrico nos mues- tra dos tipos de relaci6én temporal y una gama de trastornos independientes. * Relacion temporal en donde la droga antecede a la aparicion de un trastorno psiquiatrico siendo esto una con- secuencia de una intoxicacion que puede desaparecer (tres semanas como minimo); en el caso de existir un factor pre- disponente los efectos psiquiatricos no desaparecen al cesar los efectos de la droga y de las crisis de abstinencia. * Relacién temporal en donde el trastorno psiquiatrico antecede al abuso o dependencia de las drogas . El fenémeno de la automedicacién fue descripto como un hecho comun en pacientes psiquiatricos que intentan manejar sus fenéme- nos de angustia , despersonalizacién, pérdida del sentido de realidad, etc con el consumo de sustancias . Se han descri- pito trastornos limites de la personalidad o narcisistas asi como fobias sociales que utilizan distintas sustancias para afrontar los retos y desafios de la realidad . * En muchos casos los sintomas psiquidtricos son un factor de riesgo para facilitar o precipitar el consumo de dro- gas . + La poblacién con abuso de drogas tiene siete veces. ADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA - CULTURA 131 mas posibilidades de padecer otro trastorno mental que la poblaci6n general. * La probabilidad de padecer trastornos por consumo de sustancias es casi tres veces mas mayor que para la po- blacion sin patologia psiquiatrica. + Otros trastornos resultan ser independientes . Aca la aparicion de ambos trastornos no guardan relaci6n , aunque en su curso pueden interactuar y potenciarse ambos . Asi est4n temporalmente distanciados entre si o superpuestos. » Factores comunes: exisien en el cluster b) de los tras- tornos de personalidad una mayor incidencia de trastornos por abuso y dependencia de sustancias . La bibliografia y nuestra accién clinica constata en el trastorno limite , anti- social y narcisista una marcada vulnerabilidad ante la inges- ta. * Considero ademas que tiene una enorme importancia a los ejes IV y V del DSM IV que se refieren, respectivamente , las caracteristicas del apoyo social y familiar asi como a las capacidades el paciente para enfrentar la reinsercion . Es este el amplio campo de las discapacidades sociales li- gadas a la cronicidad del uso de sustancias. Nuevo capitulo social que se agrega a Jas clasicas discapacidades por deficit mental o a patologias neurologicas. Los adictos estan engro- sando los sistemas de discapacidad y los familiares y /o alle- gados intentan asegurarse una atencion, en muchos casos, de por vida debido a las patologias secuelares del consumo. Dentro de nuestras estrategias clinicas guardo un especial lugar a lo que denomino relacion con las sustancias: la edad de iniciacion por un lado y los anos de consumo. (Fig. 1) La edad de iniciacion marcara —como vemos en otras par- tes del libro- una posibilidad de cronicidad muy alta. Existe un lema en adicciones y que nos dice que a menor edad de iniciacion mayores son las consecuencias futuras para se- guir consumiendo. Los centros de rehabilitacién se hallan con una poblacién de menores que a los once 0 doce afios han comenzado a consumir todo tipo de sustancias . Los estudios actuales muestran que el consumo en eda-soe rot. Dr. Juan A. Yaria des infantiles y puberales tie. ana gran letalidad por la in- madurez de los centros errtivales de control de los impul- sos y de procesamiento dei pensamiento y la fuerza de los centros subcorticales zpoyado todo esto en sistemas hor- monales muy actives en la pubertad. El cerebro termina de madurar alrecedn de los 25/30 anos y precisamente:las es- tructuras frep’ales y prefrontales que aseguran un freno a los impulses y que tienen que ver con el pensamiento estan en desarrollo. 1, cantidad de afios de consumo es un elemento cuan- titativo y cualitativo importante . Hay una nueva poblacion de consumidores de veinte o mas afios de consumo. En lo cuantitativo hay un fenomeno psi¢o-biolégico de neuro- adaptacion en donde existe una nectsidad permanente de mantener niveles determinados de drogas en el organismo deesarrollandose, de esta manera, un vinculo droga-organis- mo. Los sindromes de abstinencia son muy marcados y los tratamientos pasan por instancias criticas de recaida, fugas, interrupciones y también por momentos de estabilizacién. En estas situaciones clinicas nos encontramos con dos elementos de orden cualitativo importantes: la ruptura y fracturacion de todos 0 casi todos los vinculos sociales (fa- milia, relaci6n con los hijos, empresa, trabajo ) y tambien datios orgdnicos en diferentes sistemas corporales que que- dan como huellas de la pulsién de muerte en sus tejidos. Se queda casi sin red social y en su soledad existencial en muchos casos sélo tiene un carnet de obra social quizas como tltimo lazo con la pulsion de vida y que le permitira o no cerrar con el circuito pulsional compulsivo hacia el dete- rioro y la muerte anticipada. Ademas el paciente tiene rasgos de lo que hoy se llama dependencia social! ya que su iden- tidad esta ligada a grupos de consumidores con sus ritos , horarios y puntos de encuentro. Tanto en los nifios-puberes -adolescentes en contacto temprano con las drogas como en los adultos con muchos afios de consumo se organizan cambios comportamentales que generan una accion sostenida de busqueda en donde seADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA - CULTURA 133 mantienen los circuitos de consumo articulados a los cir- cuitos neuro y psicobiologicos de recompensa (circuitos de placer). Surge entonces un condicionamiento ligado a vision de agujas, frascos, estimulos intercoceptivos (piloereccion, taquicardia, inquietud motora) . Todo esto fomenta el cra- ving 0 sea el anhelo de sustancias con sindromes de absti- nencia tardios ligados a recuerdos y, tambien, sindromes de abstinencia condicionados cuando se vuelve a exponer a los estimulos ambientales donde tenia lugar el consumo . Ya hay una evidencia que desde el punto de vista neuro- bidlogico el sistema de recompensa quedo alterado por el consumo abusivo de sustancias. Los niveles de dopamina (sefal de placer) estan altera- dos y se incrementan en el nucleo accumbens . Las drogas generan un refuerzo positivo asi como las sefales ambienta- les asociadas al consumo. Al mismo tiempo hay un cambio en estructuras biologicas que son sustento de procesos de aprendizaje , memoria y motivacion (hipocampo, amigdala, y nucleo accumbens). La memoria de estados emocionales . positivos o refor- zantes, y que repercuten en Ja memoria espacial ya sea de lugares o situaciones{ muy importantes en la adiccién como ilustramos anteriormente) se hallan articuladas a este sus- trato bio-quimico . En el afio 1950 dos psicélogos canadienses James Olds y Peter Milner implantaron electrodos en el cerebro basal de ratas y descubrieron que las drogas adictivas pueden liberar de dos a diez veces y mas rapidamente la cantidad de dopa- mina que las recompensa naturales (comida, sexo, deporte, etc.). Hoy la adiccién es considerada una enfermedad crénica con cambios cerebrales especificos. Las drogas “cooptan” el cerebro en relacién a zonas ligadas a la memoria, el apren- dizaje y los comportamientos.Los circuitos de recompensa que son el sustrato psico-biolégico de los mecanismos del Placer son alterados involucrando diferentes regiones ce- rebrales que se encuentran comunicados mediante neuro-134 Prof. Dr. Juan A. Yaria transmisores que funcionan como verdaderos mensajeros quimicos. Se liberan en el nticleo accumbens (zona critica para las emociones) por el efecto de las drogas grandes can- tidades de dopamina involucrando cambios en la memoria, la motivacion, el placer y el movimiento. Asi se van generando los rasgos definitorios del trastorno adictivo: * Bdasqueda y consumo compulsivo * Pérdida de control * Sindrome de abstinencia La propiedad reforzante de las drogas descansa en su capacidad para sobre- estimular los niveles de dopamina y esto facilita la consolidacion de las memorias ligadas al con- sumo. i La anhedonia, la disforia, la apatia, la abulia ,tan comu- nes en Jos procesos terapeuticos de las adicciones , parece- rian estar vinculados con momentos abstinenciales bastante prototipicos por una disminucion de la motivacion ante los estimulos ambientales comunes de la vida cotidiana con una clara disminucion de las vias dopaminergicas-limbico -cor- ticales - . En estos momentos pueden aparecer situaciones de re- caida por las estimulaciones sociales (grupo de pares adicto, estimulos adictivos sociales, vision de la parafernalia de las drogas como pipas, papeles para armar, etc.) que a nivel biolégico (otra vez el papel de lo imaginario y del placer idea- lizado juegan su papel) pueden inducir la activacion de la amigdala y el hipocampo (memoria emocional y valor refor- zante del consumo). Todos estos fenomenos a su vez pueden activar la corteza orbito-frontal y el giro cingulado lo cual puede derivar en un descontrol impulsivo. De existir una recaida esto opera como un reforzador de la memoria y como un nuevo factor motivacional a repetir- lo.INSTRUMENTOS CL{iNICOS EL AMBIENTE TERAPEUTICO_ ADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA - CULTURA 137 EL AMBIENTE COMO ENTORNO TERAPEUTICO EN UNA COMUNIDAD TERAPEUTICA A) Valores fundamentales del ambiente terapéutico * La organizacién — valor en crisis en la post moderni- dad - es la clave en el resultado terapéutico + La estructura de roles formaliza una mediaci6n sim- bélica que permitirfa la reapropiacién de la subjetividad expropiada y vaciada en el consumo. + El vinculo entre los compafieros, el equipo y dentro del mismo equipo resulta ser uno de los ejes de la accio- nes terapetiticas + El Grupo formalizaria el sostén de las Identidades + La primacia de los relatos fundacionales: la Comuni- dad Terapeutica tiene una historia mundial con una na- rrativa de las recuperaciones y con relatos fundacionales que necesitan ser recordados y analizados cotidianamen- te en los grupos de recuperaci6n. Los valores de la co- munidad para una recuperacién son un ejemplo de ello asi como las normas que permiten rescatar los espacios simbdlicos de recuperaci6on.138 Prof. Dr. Juan A. Yaria B) Contrato terapéutico. El Goatiato Terapévtics problema de la oferta y de- manda de tratamiento El 70% del éxito en adiccio- nes depende de los vinculos que se den en los contextos institucionales;la terapia en adicciones es una construc- cién permanente de vinculos y redes de sostén y de apo- yo y que funcionen como ga- rantes de los tratamientos . Qontrato Terapautco El trabajo sobre el vinculo es una tarea del equipo y de toda la institucién ya que todo el sistema motivacional esta embargado e hipotecado por el consumo de sustancias. C) El Contrato Terapéutico y los tres elementos: Trans- ferencia, Vinculo y Alianza El contrato terapéutico establece 3 fendmenos especffi- cos: la alianza terapéutica, los fenémenos transferenciales y el vinculo entre paciente y terapeuta. La alianza hace referencia a Ja relaci6n colaborativa entre paciente y terapeuta. En los primeros momentos el mundo de la droga y la droga son lo Unico que existe. La relacién humana se habia roto. Por transferencia entenderemos una reactivacién o ree- dicién de las relaciones de objeto de la primera infancia y Jas posibilidades de establecer un circuito de lenguaje que suplante a la monotonia de la busqueda compulsiva. Finalmente, el vinculo hace referencia a un apego e inclu- so en muchos casos una fusién libidinal entre el paciente y sus terapeutas, que se construyen y reconstruyen una y otraADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA - CULTURA 139 vez, y que se puede fortalecer y debilitar constantemente a lo largo del proceso. Sin duda, el desarrollo de un vinculo terapéutico influira en el desarrollo de la alianza y viceversa quedando sellada y afianzada en una conviccién mas fuerte aun en el “Contrato terapéutico” que involucra los tres conceptos citados. D) Las variables inespecificas en la concepcién de Hum- berto Guajardo y Diana Kushner (terapeutas chilenos). Nuestros colegas trasandinos relevan que gran parte de las posibilidades de recuperacién derivan de la posibilidad de constituir este triptico virtuoso: A- Paciente: Incrementar su motivaci6n para el cambio y potenciar sus factores resilientes B- Terapeuta: Empatia (el terapeuta en adicciones resul- ta ser un ofertante desiderativo ya que en el paciente en los primeros momentos todos sus deseos estan embargados en : el placer “ocednico y en el nirvana” de la droga) C- Vinculo: Relacién Paciente —- Terapeuta E) Demanda de tratamiento La demanda del tratamiento tiene sus las trampas re- lacionales que el demandante y su familia colocan ante el equipo tratante. Son trampas que debemos sortear para lograr los objetivos de un plan de rehabilitacion.Podemos citar las siguientes: 1. El demandante y la familia proponen el tratamiento posible y el equipo lo acepta sin tramite. De esta manera la relaci6n terapetitica nace con muchas dificultades ; 2. No definir los roles paciente-terapeuta y quedar su- jeto a las manipulaciones en donde el contrato terapéutico lo trata de armar el paciente de acuerdo a sus necesidadespatolégicas. El contrato a asumir por el paciente y la familia es la primera concesién que deben realizar para empezar la aventura de un cambio; 3. Propuestas de encuadre muy rigidas y que no permi- tan ninguna alternativa al paciente y su familia. Siempre hay que dejar una “puerta abierta” en donde puedan buscar otra posibilidad. La consulta con otros equipos es un ejemplo; mas alld que no los aceptemos en este momento porque no se dan las condiciones; 4. Lucha del paciente por el poder en la terapia. El pa- ciente se “automedica” desde hace varios afios teniendo en cuenta su peculiar “autodiagnéstico” y nogotros como asis- tentes terapéuticos somos una competencia en cuanto al tipo de terapia a instaurar. En ocasiones se genera una intensa rivalidad y lucha para hacerse del poder y controlar la rela- cién terapéutica; 5. El paciente busca sus propias reglas en la procura- cién de la dosis, tratando de generar un juego adictivo a los fines de buscar una alianza inconsciente en el mantenimien- to del sintoma; 6. El profesional puede quedar ubicado entre los intereses ambiguos del paciente y la familia; asi funcionamos como “una maleta de loco” sujetos a manipulaciones variadas. F) Patologias del control de la relacién terapéutica Construir un vinculo y edificar un contrato terapéutico pasa por distintas instancias criticas. La edificacién de un sistema terapéutico es un trabajo permanente entre Jas fuer- zas para el cambio y las tendencias a la homeostasis, 0 sea para que nada cambie, desde el punto de vista de una teoria de los sistemas humanos. Trabajar la voluntariedad es un concepto fundamental enSe URE wes. la estrategia. Esia no se consigue stibitamente, en la mayoria de las situaciones clinicas, sino que es un proceso en donde necesitamos respetar el ritmo interno del toxicé6mano. La voluntariedad es una invitaci6én, quizas como todo lo que se intenta hacer en adicciones; y que recuerda al viejo Jema de las comunidades terapéuticas que reza asi: “...lo tenés que hacer solo, pero no lo podes hacer solo”. Esta no se consigue sin pasar por las distintas etapas criticas de la abstinencia, el “craving” y por todos los fendmenos de recaf- da adictiva y - o emocionales que también pueden ser vistos como pruebas que el propio paciente realiza a su equipo terapéutico (fortaleza, acompafiamiento, contencion, etc.). Los elementos tipicos que surgen para controlar la rela- cién terapéutica pasarian por: A. Secretos familiares; En muchos casos la patologia encubre secretos de origen, historias de abuso, incesto, delitos. Solo se consulta ante la emergencia toxica pero se dificulta la continuidad de un pro- ceso terapetitico. Es lo que J. A. Abeijon (terapeuta espafiol) llama el Poder de la Urgencia en donde la ayuda debe ser inmediata como era inmediata la busqueda de las drogas y, asi, solo se actua ante problemas de salud graves, inter- venciones policiales, molestias de la abstinencia. Pero, asi de este modo despues ,no se puede avanzar . Solo la desin- toxicaci6n es lo posible y ésta se transforma en una “puerta giratoria” que va perpetuando la cronicidad. B. Complicidad familiar: Se establece un juego de poder con uni6n perversa entre la familia y el paciente bloqueando los intentos de cambio del equipo terapeutico .Todo culmina en una telarafia de ma- nipulaciones y deseos de complacencia familiar con prome- sas de cambio centradas en sofocar los conflictos del pacien- te y del propio grupo familiar. Es lo que se ama Poder de la dramatizacion (Abeijon) en donde la expresién fuertemente142 Prof. Dr. Juan A. Yaria emotiva de situaciones ligadas a las toxicomanias pueden convertirse en instrumentos de poder en manos, ya sea, del adicto o de la familia para tomar el mando de la relacién terapeutica. C. Crisis de los equipos terapéuticos: E] “burn out” tanto de los miembros del equipo tratante como de distintos miembros de la Institucién hace que se pierda la capacidad de escucha y de contencién de una fa- milia y las conductas sean expulsivas. También puede haber una confusién de expectativas que hacen que la funcién del equipo quede relegada como, por ejemplo , cuando se busca una salida a un problema judicial y/o penal y la funcidn tera- putica queda totalmente pervertida. * D. Delegacién: Se busca preferentemente que alguien resuelva magica- mente los problemas sin la participacién del grupo fami- liar . El tratamiento se asemejaria a una “tintoreria” o a un “lavadero de autos”. Es una cesién explicita que el sistema familiar hace de la responsabilidad y esfuerzo al equipo te- rapeutico situandose desde un principio al margen del pro- tagonismo inherente a todo el proceso de cambio. E. Alianzas Perversas: Es la estategia del pseudo-acuerdo (Abeijon) de trabajar sobre el habito adictivo del hijo pero en realidad se encubren otros objetivos; se busca mantener el esquema de poder fa- miliar tratando de mantener pactos y coaliciones latentes. E_ El ausente y su Poder Puede haber también un miembro ausente poseedor de ciertos secretos y alianzas al servicio del mantenimiento de la homeostasis (no cambio).ADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA - CULTURA 143 G) El ambiente terapéutico CASAS DE VIDA El concepto de “casa de vida” surge del estudio de los tex- tos de E. Morin asi como de mi participacién en sus semina- rios en Buenos Aires y en Paris. Seria un refugio frente a la barbarie de la vida social, cultural y familiar de hoy y segin Morin van a surgir en todos los barrios como un “anticuer- po” y una resistencia hacia la accién del “homo demens” (la cultura narco). El adicto seria una caricatura de la inanidad de nuestra existencia en este tiempo del vacio. Precisamente Morin en- sefia en “politica para la civilizaci6n” que las casas de vida serian la cultura de la resistencia a esta barbarie en este caso de la droga y sus consecuencias. Propongo Hamar de esta manera a las comunidades terapéuticas. Aqui resultan fundamentales los Ilamados, por nosotros, mitos estructu- rantes, los relatos, los valores y normas de la institucién como casa de vida. Un programa de rehabilitacién se da naturalmente en un contexto de valores , normas y relatos fundacionales. Este contexto simb6lico hace a Ia historia de la institucio- nes y a sus modalidades como centro de salud y calidad de vida. La terapia resulta ser:ae Prot. Dr. Juan A. Yaria 1. La reapropiacién de la subjetividad alienada y expro- piada 2. Una forma de educacién terapéutica (el paciente ne- cesita estudiar y aplicar en su propia vida los habitos que le permiten enfrentar una enfermedad crénica y acceder a un programa de rehabilitacién). 3. La adquisién de herramientas que permitan una re- habilitacién cognitivo- conductual 4. La lectura y el trabajo sobre una novela familiar Las casas de vida tratan de incrementar ciertos objetivos de rehabilitacién: * Activacién de todos los procesgs terapéuticos indivi- duales, grupales e institucionales que permitan Ja re- apro- piacién de una subjetividad alienada pasando por momen- tos criticos de abstinencia, “craving” asi como por procesos de compensaci6n y de elaboracién. * Estilo de vida s/sustancia i + Ayudar a aumentar el maximo la calidad de vida + Potenciar los programas de prevencién de recaidas | H) Conceptos fundamentales de los entornos terapéu- vm ticos institucionales hov: 4 1. El equipo técnico formado por todo el personal es la base del entorno terapéutico potenciando la empatia y la ca- 4 pacidad para limitar las conductas destructivas en sus ver- 1 tientes, tanto, auto como hetero—desiructivas. 4 . 2. El residente es parte activa del tratamiento. ‘1 | 3. Lacotidianeidad y su andlisis en la actividad comuni- | taria es un eje clave. | 4. La participacién de todos los miembros es funda- Yo mental. j 5. Trabajar permanentemente por la concrecién de una visi6n compartida de todos los concurrentes cualquiera sea 1 su lugar de inclusién.ADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA - CULTURA 15 6. Lacalidad la produce el personal (empatia, madurez, saber técnico, profesionalidad). 7. Elmedio humano e institucional es de por si terapéu- tico. 8. Fomentar la capacidad de negociar con la jerarquia; el aprendizaje de la negociacién (arte del lenguaje) y de la transaccién es un elemento importante dado que son pato- Jogias en donde se ha devaluado la palabra, el dialogo y la comunicacién en aras de la violencia. 9. Practica de trabajo en grupos grandes. 10. El entorno es una cultura que permite elaborar las distintas experiencias traumaticas. 11. La Comunidad terapéutica funciona como objeto transicional; 0 sea como una mediacién simbélica. 12. La estructura es Holding y apego. 13. Fomentar continuamente rituales que permitan expe- riencias de integracién. 14. Atmésfera de epistemofilia y afecto. 1) Las casas de vida y sus objetivos La Comunidad terapéutica resulta ser y la historia (posi- ble o imposible) de una transicién con el objetivo de lograr que los “nadies” puedan llegar a ser alguien a través de “al- gunos” (todo el orden simbdlico- vivencial que proporciona Ja instituci6n) ESTE PROGRAMA A SU VEZ TIENE FASES DE ACUERDO A LOS DISTINTOS MOMENTOS CLINICOS Y DE ELABORACION QUE PASA EL PACIENTE Y SU FAMILIA Los objetivos de la comunidad terapéutica en adicciones resultan:: a. Rehabilitar la ley del padre como funcién que pro- mueva el lenguaje y limite el Acting-Out.146 Prof. Dr. Juan A. Yaria b. Autonomizacién del Acting-Out y del masoquismo a través de todas las producciones simbélicas que se dan en una comunidad terapéutica. c. Generar un sistema terapéutico (un terapeuta solo no puede) que enfrente las discontinuidades cinéticas y emocio- nales tipicas del adicto. d. Formalizar un contrato con el paciente, base de la primera concesién que debe hacer para recuperarse y de- jandole siempre una opcién si no lo puede aceptar e. Espacio simbélico y elaborativo de situaciones criti- cas que se dan en el marco de un proceso terapéutico * Duelos + Abandonos * Delitos ‘ + Abusos * Situaciones traumaticasINSTRUMENTOS CLIiNICOS LECTURA PSICOPATOLOGICA SOCIAL Om ODey Le eeeADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA - CULTURA 149 UNA LECTURA PSICOPATOLOGICA SOCIAL 1) Aconteceres ciinicos actuales E] terapeuta de hoy debe enfrentarse con varios fenéme- nos novedosos en su aconiecer clinico. El fenémeno de la cronicidad de los consumos en los espacios adolescentes unido esto a la invisibilidad de muchos sectores juveniles convierte, asi, los espacios de tratamiento ademas de su fun- cién especifica en 4ambitos también educativos y de sociali- zacion escolar. En ellos el vacio Identificatorio es un “agujero” en sus existencias con el goce como tinico horizonte cierto siendo el contagio y lo mimético el refugio ante este “vacio -agujero” que los acoge y persigue al mismo tiempo desde la cara de la angustia y la légica de Ja prisa. Asi el vivir en contextos epi- démicos y pandemicos es comtin en este “hombre serie” que parece hecho a la medida de Ja cultura narco. Podriamos describir de esta manera estos aconteceres clinicos de hoy: 1. Los jévenes “invisibles” y con una alta cronicidad en el consumo son una realidad clinica actual que lena los centros de rehabilitacién. El concepto de joven invisible y la cronicidad en tempranas edades denuncia la falta de ins- cripcién en los sistemas culturales y sociales y el fracaso de Ja socializacién. La repitencia escolar, los abandonos desde temprana edad y el nacimiento en familias Multiproblema- © ticas forman parte de su novela existencial. E] consumo de muchos afios y desde edades tempranas es comtn. El joven que no esta visibilizado tiene habitualmente un recorrido150 Prof. Dr. Juan A. Yaria rapido hacia la cronicidad con un pasaje por instituciones carcelarias, psiquiatricas, etc. 2. Nuevas Patologias del vacio con el goce como tinico” limite ilimitado” de su existencia y con elogios a éste mismo goce Tanatico con el solo prestigio del drogarse como estan- darte. 3. Las enfermedades resultan ser “virosis miméticas” en. donde los contagios surgen como resultantes de los vacios identificatorios y aparece como una construccién social el” hombre mimético” en forma masiva. Vamos progresando asi hacia una “sociedad sin sujetos” en donde el sujeto queda transformado en objeto para la droga y sacrificado en virtud # de su misma impotencia a la condena de ser parte de Pode- 7. Tes que lo rodean. La cultura narco ensuna sociedad narco if) hace, entonces, del cliente - consumidor un objeto para si. 4 4, Lamimesis masiva actual de consumos que , incluso, i atentan contra la calidad de vida surge en este mundo de a las “apariencias impuestas” casi como una necesidad dan- do esto lugar a la existencia de contextos epidémicos y pandémicos que parecieran ser frutos de una verdadera a hipnotizacién social. iH 5. Estamos asistiendo a la crisis de un abordaje solamen- te psiquiatrico en adicciones, como también de los sistemas de desintoxicaci6n como tinica alternativa y de los modelos ¥ disciplinarios en los abordajes en comunidad terapéutica. Debemos enfatizar entonces: A. Los modelos centrados en el VINCULO Y EL LAZO SOCIAL con un incremento permanente de la motivacién en Ja tarea de rehabilitaci6n. } B. La institucién resulta ser un «remedo» de Ja FUN- | CION PATERNA y el equipo terapéutico y el terapeuta ne- cesitan permanentemente ser ofertantes de deseo ya que el i paciente tiene toda su apuesia desiderativa colocada en las { sustancias. | C. Construir permanentemente una ALIANZA TERA- | PEUTICA con el paciente y la familia y su red social.ADICCIONES: SUBJETIVIDAD - CONDUCTA - CULTURA 151 D. La EMPATIA como actitud terapéutica. Necesitamos consiruir en los espacios terapéuticos una nueva alfabetiza- ci6n emocional; el paciente luce, entonces, desconectado ya que pareciera que lo mueve solo el drogarse siendo desde Jos primeros momentos su conducta guiada por el” craving” (anhelo de susiancias) y la abstinencia. E. Pensar el tratamiento como ETAPAS PROGRESIVAS HACIA EL CAMBIO FE Papel importante del PAR RECUPERADO dentro del equipo terapéutico. G. Entender la drogadiccién como una ENFERMEDAD CEREBRAL inducida por sustancias: (Leshner 1997) y sus consecuencias en Jas distintas etapas del tratamiento y las crisis consecuentes. H. En esta alfabetizaci6n emocional que necesitamos realizar, en parte y debido a los fenémenos secuelares del consumo los umbrales emocionales se modificaron ya que los sistemas del placer y la motivacién est4n solo dirigidos a las sustancias y al mundo de los “prestigios impuestos” de la droga. Asi la alexitimia, Ia anhedonia, la abulia y la apatia son los sintomas que mas dificultan la tarea terapéutica. Nuevos ejes de la personalizacién que inciden en el discurso clinico actual en este tiempo del vacio o era post-social era = a Anorexia Clinica det Seal Cuadros Sicsticos desamparoy de e 0 fragmertaciony > fracturacién selective Borderline Descontrot de imputsos | | — — ——— Pons152 Prof. Dr. Juan A. Yaria El vacio Identificatorio va unido a situaciones de desampa- ro social con abandonos afectivos fomentando esto una ven- ganza hacia si y hacia otros formando una verdadera clinica de la fragilidad y de la fracturaci6n social por las caracteris- ticas masivas que asume. Sobre estas novelas existenciales van emergiendo cuadros clinicos distintos con el consumo como aliado necesario para precisamente poder vivir en este mundo tan desprovisto de redes y contactos y al mismo tempo tan poco libidinizado. Esta clinica del vacio surge en un contexto en donde la ética de mercado transforma a la enfermedad en rentable y con el declive de todas las funciones institucionales estruc- turantes y de transmisi6n de notas simpdlicas que permitan un acceso a la humanizaci6n. ‘ Etica de mercado cates 3 peels (= sancsiei(e feo ational Panis uieisie mers : SS e aes opciones Sticas : Crisis delenociande:. xyrielel de Ciudadania: CnnitetigINSTRUMENTOS CLINICOS LOS PROBLEMAS DIAGNOSTICOSae atADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA - CULTURA 155 1.PROBLEMA DEL DIAGNOSTICO Y LAS PATOLOGIAS DUALES HECHOS RELEVANTES Trastornos duales Patologia dual y relacién terapéutica El problema de la personalidad adictiva El problema del consumo infantil y puberal de drogas y alcohol * El joven crénico Hecho epidemialdgico masivo Nifio o Pdber de 11.412 afios comienza con abuso de Alcohol y/o Marihuana |. Clasificacién de los trastornos duales Trastorno mental (TM) previo al inicio del consumo de drogas TM latente desencadenado por el consumo de drogas TM secundario al consumo de drogas TM caracteropatico secundario al “modus vivendi” propio del adicto156 Prof. Dr. Juan A. Yaria ‘TM ulterior a la drogadependencia no inducido por ésta Il. Caracteristicas del paciente dual en la relacién tera- péutica Menor adherencia al tratamiento en las fases iniciales Mayor resistencia al finalizarlo en la fase final Mayor atencién terapéutica - Case Management (necesi- dad de equipos ampliados) Mayor frecuencia del Burn-Out en el equipo. El proceso terapéutico global es mas prolongado. Las recaidas son potencialmente mas frecuentes Es muy importante el ee afectivo y la anhedo- nia en el trabajo terapéutico Gran dificultad en salidas, reinsercién y desestabilizacio- nes frecuentes. lll. Actitudes de los pacientes con doble patologia frente al tratamiento de la toxicomania * Motivacién baja y variable * No aceptan plenamente la abstinencia como objetivo terapéutico * Compromiso fragi] con el tratamiento * Interrupciones frecuentes * Alianzas negativas con otros residentes * Alianzas negativas con parejas codependientes * Familias Multiproblematicas con escasa colaboraci6n en los espacios terapéuticos. IV. Descripcién del Trastorno de personalidad Adictiva(conceptos importantes de G. De Leén) \ | 1. Descontrol de impulsos 1.1. Falta de control 1.2. Cenductas violentas auto y hetero destructivasADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA - CULTURA 157 1.3. Pérdidas personales significativas: Financieras - La- borales -Legales 2. Disfuncién social e interpersonal: Resultados acadé- micos pobres - Laborales 3. Incapacidad de mantener la abstinencia: 4. Estilo de vida Antisocial: .Conflictos con la Ley Sexo no seguro Abuso infantil 5. Mecanismos defensivos prevalentes .1. * Proyeccién * Somatizacién 5.2. Negacién * manipulaciones 5.3. Actuacién. 6. Alteraciones cognitivas: 6.1. Pobre evaluacion de la realidad 6.2. Falta de Conciencia 6.3. Pobreza de Inicio 6.4. falta de introspeccién 7. La intencién de cambio surge por: Fete Deierioro de la salud 7.2. Presiones legales 7.3. presiones familiares V. La disociacién. Hacia una nocidn actualizada de lo traumatico y del desamparo ligado esto intimamente a la disociacién y al sujeto - sujetado a la compulsién en la clinica del vacio A Accién cronica de desamparo, violencia y situaciones traumaticas (abuso sexual, violencia doméstica): genera fomento continuo de la disociacién de la conciencia -La traumatizacién temprana, intensa y cr6énica es predictor de DISOCIACION. £ s B_ Los ambientes invalidantes donde viven muchos de nuestros pacientes es bastante impactante en sus vidas. Vi- Ilas, lugares en donde la venta es visible, presiones cotidia-158 Prof. Dr. Juan A. Yaria nas con acciones de fuerza y violencia, uso de armas, etc; todo esto transforma a estos territorios en lo que hoy se denomina COMUNIDADES EN ESTADO DE CATASTROFE. Hay situaciones sociales en donde la tortura y la amenaza generan stress post-traumaticos fomentando esto la disocia- cién y las huidas consiguientes a través de sustancias. El disciplinamiento como forma de supervivencia es comtn. C Traumas neurotéxicos cotidianos en situaciones evo- lutivas bioldgicas y psicologicas de desamparo e inmadurez (por ej. cerebro frontal todavia inmaduro en Ja pubertad so- metido a efectos cotidianos neurotéxicos). Todo facilita las divisions de la personalidad. D Transmision inter-generacional de las historias fa- miliares como mero legado traumaticoi En estos contextos invalidantes son muy comunes los abusos sexuales y la vio- lencia de género. * Todos estos fenémenos abonan atin mas la disocia- cién. Vi. El gran tema de las comunidades terapéuticas de hoy es: a. Incorporar lo traumatico a una narrativa b. Integrar las memorias traumaticas a una historia c. Reintegrar las disociaciones a un circuito elaborativo dentro de una estrategia terapéutica comunitaria. d. Cortar el circuito disociacién — acto - compulsién esta- bleciendo un circuito de simbolizacién. e, Cuidar a los que trabajan con las victimas del trauma (terapeutas por ejemplo). Vil. Relocalizaci6n simbélica del sujeto de la compul- sin adictiva Debemos entender:ADICCIONES: SUBJETIVIDAD - CONDUCTA - CULTURA 159 a. EI sujeto de la compulsion acitia y persevera en su accionar desde el posicionamiento estructural del imperio del Otro Primordial (la madre ocednica) ; b. La droga, a su vez, lo devuelve y lo esclaviza en este Poder primordial. Este sujeto queda asi siendo el sujeto del desamparo ab- soluto y de la dependencia total; este fenémeno queda poten- ciado por el papel que representan los neurotransmisores y la memoria quimica alterada por los cambios en los siste- mas de recompensa cerebral. El sujeto de la compulsicn adictiva es el fruto de un in- vestimento narcisistico 0 sea, es el fruto de una narcosis que muesira el poder de embelesamiento de Narciso y la fasci- nacién que promueve, traccionando de esta manera toda la dindmica de los impulsos. La narcosis no solo es un acto quimico y psicolégico es fundamentalmente una entrada en una cultura narco que soborna con los propios sostenes alucinatorios que la droga promueve como mercancia y que ilusoriamente por un mo- mento lo aleja y al mismo tiempo lo adentra en el desampa- ro. El paciente compra una prétesis alucinatoria a costa de su vaciamiento. La imagen que embelesa y fascina inaugura el cautiverio que tiene sostenes sociales: los tineles post-modernos (villa, boliche, barra brava, casino, etc.). VII. Vias de localizacién terapéutica: a. Acoger el padecimiento b. Poner en palabras la sobrecarga traumatica c. Ubicacién del sujeto de la dependencia en la novela familiar d. Ubicacién del sujeto de la dependencia en su novela social: pertenencia a poderes anénimos que lo esclavizan. e. . Habilitacion y liberacién del lenguaje que estaba cau-ay —_~s ea 3; 2 160 Prof. Dr. Juan A. Yaria tivo por el imperio de los investimentos narcisisticos y las apropiaciones alienadas de poderes andénimos ilegales. f. Posibilitar salidas de las clausuras narcisisticas. g Especialmente pactos criminosos y secretos familia- res. La droga como un ritual sacrificial de una victima pro- Piciatoria elegida dentro de la novela familiar. h. Deshabilitar funciones sociales que replican la priva- cién simbélica paterna como por ejemplo el disciplinamien- to a la cultura narco. i. Lacomunidad terapéutica opera como un articulador simhélico y habilita funciones que remiten siempre a una so- ciabilizacion activa que confronta al sujeto de la compulsi6n. j. La comunidad terapéutica trata de poner en condi- ciones a un sujeto para la narracion de‘una historia precisa- mente a quien esta narrado por otros quedando sujeto a una historia de dominacién. Todo esto puede implicar en las casas de vida un traba- jo terapéutico sobre los siguientes hechos clinicos; a. Los eventos traumaticos que han destruido los lazos que sostienen al individuo en su relacién con la comunidad b. La recuperacién exige una reconexi6n con un grupo comunitario de rehabilitacién como pre ~ requisito de supe- raci6n de una experiencia traumatica. Ignorar lo traumatico en la tarea terapéutica es una forma de fomentar la discapa- cidad y la desconexién afectiva. c. Lo peor de lo traumatico en los medios violentos es la imposibilidad de fuga y la falta de lazo lingiiistico con otros miembros d. En la rehabilitacion necesitamos potenciar los fac- tores de proteccién (escuela, Ambitos en donde no existan consumos, actividades deportivas y de recuperacién de la calidad de vida). e. Debemos estructurar resiliencias comunitarias (“Coaching” con Adultos de los medios sociales donde vive el paciente y que representen propuestas validas de vida).ADICCIONES: SUBJETIVIDAD - CONDUCTA - CULTURA 161 Influencias externas que puedan estimular el derecho a so- brevivir. e. La recuperacién , pasa a ser en parte , un empodera- miento de quienes sobrevivieron y la transmisi6n amororosa y comprometida a sus pares de la experiencia de rescate y , también, la creacién de lazos sociales resilientes TacsINSTRUMENTOS CL{NICOS "LAS FAMILIAS"ADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA - CULTURA 165 EL PROBLEMA DE LAS FaMILiAS _EN LAS ADICCIONES * El esquema del Profesor Marcos Bernstein ha resul- tado muy titil en la tarea clinica en Gradiva y resaltamos como situaciones interesantes de trabajar las siguientes: * El padre periférico * El secreto familiar: el silencio resulta ser la asocia- cién necesaria para el vaciamiento y la desaparicién de al- guien. * Pacto criminoso como el compromiso del silencio y la complicidad en la eleccidn de alguien que “debe” morir. * La adiccién de los padres y su influencia en los hijos.166 Prof. Dr. Juan A. Yaria Sintoma familiar visto analiticamente en las adicciones * Defeccién Estructural de la Funcién Paterna * Retorno a la simbiosis Mortifera + Abandonos Primarios * Pacto Criminoso * Ruptura del Marco Legalizador del Tabi del Incesto * Duelos no elaborados ¢ Secretos Familiares * Vacio Adolescente Sintoma Familiar visto Sistémicamente ‘ + Padre periférico * Sobre involucramiento materno * Coalicién Intergeneracional * Trastorno en ciclo Vital Familiar + Incongruencia Jerarquica + Falta de Fronteras Generacionales (Abuso Sexual) * Autonomia Adolescente Congelada Famili DISTINTAS POSIBILIDADES EN LA CLINICA DE LAS ADICCIONES Y LA VIDA FAMILIAR * La familia puede ser un lugar de enloquecimiento del cual es necesario “huir”(las sustancias son una forma de hhuida) cuando no hay otros recursos simbdlicos * La patologia de un paciente como motivo de transac- ci6n y soborno en Ia vida familiar. ¢ La familia parece ser en muchas circunstancias un lugar ausente y que es buscado equivocadamente en organi- zaciones clanicas y diversas tribus de la urbe actual. * La familia necesitamos convertirla a través de. da, tera- pia en un espacio para un crecimiento.ADICCIONES: SUBJETIVIDAD - CONDUCTA - CULTURA. 167 * En muchos casos es solo el sitio de una autonomia imposible Grandes configuraciones clinicas que nos estan de- mandando con condiciones codificantes de consumo y con crisis y/o inexistencia de sistemas familiares y de redes de contencion social 1.PATOLOGIAS DEL DESVALIMIENTO MASIVO Adicto como “nameless”-babitualmente menor sin nombre e identidad, como nadie-completamiento ci- clo evolutivo (escolar-laboral)-tratamientos largos 2. ADULTO CON PATOLOGIAS ORGANICAS, PSIQUIA- TRICAS Y SOCIALES Importancia de la educacién terapéutica 3. GRUPOS FAMILIARES DE CONSUMIDORES E HI- JOS DE PADRES ADICTOS MUERTOS La adiccién de les padres es un predictor muy fioble de adiccién de tos hijos: Hay de 4a 7 veces mds posibdilidades de desarroliar adiccion gue cualquiera de ios otros nifiosINSTRUMENTOS CLIiNICOS LAS PSICOTERAPIAS Y LAS ADICCIONESADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA - CULTURA 171 LA PSICOTERAPIA En la psicoterapia necesitamos ubicar al necesario objeto quimico dentro de. la historia subjetiva y la novela familiar del paciente. A. El papel de la novela familiar y la adiccién B. Rescate de la subjetividad extra- viada Debemos bascular permanentemente entre la necesarie- dad del objeto quimico, el prestigio “socio- alucinatorio” que depende del trabajo socio — imaginario que realiza la cultura -narco y la novela familiar en donde ese objeto encontré si- tio. 1. Base quimica toxicomanigena * Prestigio imaginario dado por la sociedad de marcas en compromiso con el sistema de recompensa cerebral for- mando vias permanentes de la recaida. * Lo quimico se une al prestigio social alucinatorio sos- tenido desde: ° Lugares * Personas ° Situacioneswe Prof. Dr. Juan A. Yaria Estos espacios, personas y situaciones remiten perma- nentemente al completamiento de toda angustia y vacio a través de un “flash” de completud. Asi el objeto quimico se transforma por un acuerdo entre el sistema neuro- quimico alterado y los prestigios alu- cinatorios sociales en algo necesario. El sujeto queda vaciado y transfor- mado en objeto, llegando por el imperativo de la masivi- dad de los consumos a una sociedad sin sujetos. Il. Iniciacién de un contacto terapéutico £1 paciente en principio no desea Tratarse La Droga es su tratamiento Siempre va a conservar la ilusién de un uso controlado El Deseo parte del terapeuta y del equipo de Ja comunidad terapéuticaADICCIONES: SUBJETIVIDAD — CONDUCTA - CULTURA 173 I) Posicionamiento terapéutico En la psicoterapia nos confrontamos con experiencias que tienen que ver con situaciones sociales que marcan los didlogos terapéuticos y las transferencias y que intervienen en los procesos y programas de rehabilitacion y que pode- mos describir de la siguiente manera: Personas: + Dealers * Relaciones de Codependencia ° Parejas Adictas * Grupos de Consumidores « Familiares que consumen Situaciones + Puntos Geogrdficos de la Recaida Las necesidades terapéuticas en estas poblaciones de des- aparecidos “sin nombre” o también Namados por nosotros los “nadies” de la post-modernidad y, a su vez, desprotegi- dos de todos los sistemas de contencién pasa por la confi- guracién de una organizacién que permita un fuerte holding institucional, un vinculo fusional y de apego con el sistema terapéutico y al mismo tiempo concibiendo a la terapia como un acompanamiento.174 Prof. Dr. Juan A. Yaria éCémo lograr que los “nameless” postmodernos o sea: la identidad de los “nadies”, que son de alguien (banda, tribu, poderes sociales etc.) sean alguien? Restituir el habla es una tarea clinica de reconstitucién de la subjetividad expropiada a través de la complejidad de las intervenciones clinicas. V. Fases del Tratamiento El tratamiento pasa por distintas fases de acuerdo a los momentos clinicos del paciente . En admisi6n se realiza el plan de desintoxicacion y deshabituacién en un medio es- tructurado en donde se realizan los diagnésticos y la primer vinculacién con un proceso terapéutico. Dé la misma forma la familia se incorpora al equipo de trabajo de rehabilita- cién. La fase de estabilizacién se da cuando Jos fenémenos abstimenciales son mds controlables usando herramientas médicas, psicoterapéuticas y socioterapetiticas y por otra parte hay una aceptacién de la enfermedad que ya ha gene- rado una compensacién incipiente. El proceso de reinser- cién implica la puesta en marcha de un plan educativo y de formacién profesional y orientacién laboral. — jc ‘| 8 is { By healt [gall aire 3c Estabilizaci6n fa || = je 4] Ie | —|_ Reinsercién imo | | ieADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA - CULTURA. 175 VI. Primeros momentos en la relacién terapéutica EL PROBLEMA DEL ESPACIO Y EL TIEMPO EN LA PSICOTERAPIA fala igicobare ale ‘Preparar ala Familia para Piiaialoesati | cualquier maniputacién Elaboracién de duelos sseeailiumianae |Posibilidad de [Intento de Autonomia | | desvinculacién de / j \situaciones familiares de! | dependencia | | Procesos intrapsiquicos | con conflictos no resueltos En aslarge ni (ome ogo cuke erce rena eeeaO eB oltre ac ualir ees See eee te lemees Renee teers ers —ee 1 L I iEspacio en los marcos terapeuticos Tiempo en adicciones « Necesita ser cilldo » Etructurado » Cortinente * Com pautas y limites * Explosive * Sin ahora Todo e2 ya * Tempe vacio Pobre en significscion y descolaide: ‘Objetives de un tratamienta | Limitar absolutamente el contacto con la droga Reintraducir el valor de la palabra ‘ Capacidad para elaborar duelos perdidos Compensacién de ios desequillbrios “érgano- metabélicas Red Social no destructiva Pactos de Silencio Complicidad SecretoINSTRUMENTOS CLiNICOS La ENFERMEDAD Y SUS ETAPAS CRITICAS DE REHABILITACIONADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA - CULTURA 179 DEFINICION DE LA ENFERMEDAD Es una enfermedad crénica de los sistemas motiva- cionales y que afecta la memoria conformando sistemas mnemonicos adictivos * Con ciclos de recaidas / crisis de abstinencia y anhe- los de consumir (Craving). * Pérdida de la nocién de realidad para percibir el de- terioro de la conducta. * Sin tratamiento es una enfermedad terminal. A. Presenta el paciente una Anosognosia, ligada ésta al consumo dependiente, lo cual dificulta y genera mayor com- plejidad en los inicios de una relacién terapéutica. B. Posibilita una gran vulnerabilidad cerebral por la so- bre - estimulacién de centros cerebrales ligados a las emo- ciones, al pensamiento y al descontrol de los impulsos. C. Capiura de los circuitos motivacionales y del placer (sistemas de recompensa). D. Altera los sistemas de evaluacién emocional y racio- nal de la realidad por la modificaci6n de los marcadores somaticos. I. Anosognosia a) Es la presentacién comtin y tipica de un paciente de- pendiente a las drogas. b) Tiene Incapacidad de reconocer que esta enfermo. c) Hay pérdida de funcién Cognitiva debido a alteracién de sistemas cerebrales afectados por las Drogas. No es solo una negaci6n psicolégica de la enfermedad. d)Aparecen incapaces de tomar decisiones sobre asuntos personales y sociales y estan indiferentes a su estado de sa- Jud.e) No cooperan con el terapeuta f) La motivacién para mejorar esta muy debilitada y es necesario un trabajo motivacional muy fuerte. Adiccion: Il. Vulnerabilidad cerebral El cerebro queda vulnerable luego de una experiencia cr6- nica de consumo y queda condicionado intensamente a Se- fiales Ambientales + Lugares * Personas + Contextos Ill El Riesgo de Recaida y deseo de Consumir LA ADICCION COMO TRASTORNO CRONICO Y RE- CURRENTE HOY SE LA CONSIDERA COMO UNA EN- FERMEDAD SIMILAR A LA HIPERTENSION, LA OBE- SIDAD Y LA DIABETES RESULTANDO POR ELLO MUY NECESARIO UN PROGRAMA DE EDUCACION TERA- PEUTICA LIGADO A CUIDADOS Y CAMBIOS DE HABITOS DE VIDA .IV: Base de la problematica Psicobiolégica del Dependiente a Drogas: a, Hipofuncionamiento de las estructuras superiores corticales frontales b. Patr6n de Funcionamiento Subcortical Se despremde de esto: Secuestro del sistema Motivacional y del placer (A. Leshner 1998) Miopia del futuro (DAMASIO -2002): * No hay metas * Cajida en el ya + Universo de la Huida como: Comportamiento conti- nuo c. Captura del circuito Motivacional y del Placer * Sistema de recompensa Hiper estimulado + La Activacién Dopaminérgica por la droga es muy su- perior al sexo y otras actividades. * Bisexualidad - Autosexualidad y Autoerotismo incre- mentado * Aumento del umbral de experiencia afectiva: nada es- timula como la droga. * Ergo = Poca empatia Alexitimia, Anhedonia, Distan- ciamiento Afectivo V. Las adicciones alteran los marcadores somaticos emocionales + El Marcador Somatico, liga la emocién con la raz6n via el Sistema de Recompensa estableciendo el sistema de preferencias y valoracién de los estimulos encontrados + Las Drogas generan Marcadores somaticos Emocio- nales (Capturan zonas motivacién y placer y alteran la fun-182 Prof. Dr. Juan A. Yaria cién del neocortex), que transforman el aprendizaje de la experiencia. * No se aprende, por lo tanto, de la experiencia. * Tomamos decisiones previa evaluacién emocional. + La persona repite una y otra vez la accién no apropia- da. * El uso repetido de sustancias psico-activas intensifi- ca anormalmente los sistemas biolégicos que han evolucio- nado para guiar y dirigir el comportamiento hacia estimulos para la supervivencia -Alteran zonas del cerebro asociadas con la motivacion y la emocién con una alteracién del siste- ma meso-limbico dopaminérgicos. + Resulta ser una sefial de alarma sobre resultados ne- gativos de una accién determinada y asi permite rechazar ciertos cursos de accidn. * Se crean durante el proceso de socializacion a partir de emociones secundarias que han sido conectados median- te aprendizaje a resultados predecibles. * Aumenta la eficiencia de los procesos de eleccién; cuando lo que se superpone es un marcador positivo se con- vierte en un incentivo coadyuvando al proceso de decisién asociando procesos cognitivos y emocionales. * Acumular marcadores somaticos adaptatives requie- ren que tanto el cerebro como la cultura sean “normales” y asi se mencionan a los socidpatas (alteraciones cerebrales evidentes) o las culturas nazis y/ o stalinistas. Conceptos, estos, muy interesantes de Antonio Damasio. + La evaluacién Emocional es mas rapida y mas preci- sa que la proporcionada por el neocortex. Asi el adicto se transforma en un adicto al fracaso Queda alterado todo el sistema de evaluacién Emocional Se constituyen marcadores Somaticos como sefales inconscientes que influyen sobre el razonamiento y la evaluacién cognitiva. Asi intervienen distintas estructu- ras neurales:ADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA - CULTURA 183 * — Amigdala * Corteza orbito frontal + Ntcleo Accumbens + Area Tegmental ventral La lesién de la Amigdala o de la Corteza orbito frontal (COF) implicar4: * Dificultad de indicar el valor a corto plazo de los esti- mulos * Se potencia el valor de los estimulos a corto término * Fuertes reforzamientos inmediatos VI. Consecuencias conductuales Consecuencias de la CAPTURA DEL SISTEMA MOTIVACIONAL £ HIPO FUNCIONAMIENTO FRONTAL Negacién de las Emociones de supervivencia (Primarias) *Miedo Amor Culpa + Omnipotencia Marcadores Emocionales + Superiaridad | + Desconfianza IT | Somaticos + Ansindad permanente y/a desesperacién | Vil. Etapas criticas de los tratamientos y prevencién de Hee ee Nea ES eae recaidas APOYO MEDICO. ESTRUCTURA DE SOSTEN INSTITUCIONAL INIGOVINCLLO TERAPEUTICO | i | | | ae fTaot Prof, Dr. Juan A. Yaria A. INTOXICACION AGUDA: Los riesgos en esta etapa pasan por complicaciones médicas y la imposibilidad de una alianza con el paciente y la familia pudiendo Hegar a interrumpirse el tratamiento. El apoyo de todo el equipo mé- dico y la estructura de sostén institucional van a posibilitar el inicio de un vinculo terapéutico. Las complicaciones en esta etapa pasan por: | | + CONSTRUCCION DE UN ENCUADRE FAMILIAR © CON LA RED DE APOYO | | + CONFIGURAR EL TRIANGULO ‘TERAPEUTICO B. Proceso de aceptacion de la enfermedad: la acep- tacién es un paso necesario para la consolidacién de una estructura de rehabilitaciénADICCIONES: SUBJETIVIDAD - CONDUCTA - CULTURA 185 a. Una de las dificultades puede ser la negacién psico- légica de la enfermedad y/o las propias consecuencias de la anosognosia. b. La no aceptacién de la enfermedad da lugar a una conducta oposicionista que lleva a discutir la autoridad del equipo, los limites y en otras circunstancias est4 al servicio del silenciamiento de secretos familiares. c. La aceptacién puede estar dificultada por la confron- taci6n con los fenédmenos de abstinencia y craving con los- riesgos de huida ante los fendmenos abstinenciales manipu- Jando a la familia, por ejemplo. d. A su vez pueden existir fenémenos criticos de sobre adaptaci6n que encubren fenémenos resistenciales a los tra- tamientos y ademas patologias del equipo terapéutico con actuaciones diversas. erent (alelglaraets) kare ioe) terapeultico (patologias dela on par falta de ame teerge(- propid-equipo): C. INSIGTH Y ALIANZA AL TRATAMIENTO: Las dificultades pueden estar dadas por el hecho de que el paciente parece estar mas fuera que dentro de la institucién. Su sistema motivacional esta embargado y la abstinencia es muy fuerte; sigue todavia en carrera adictiva. Pueden darse fenémenos de sobre-adaptacién que Ileven a actuaciones del equipo terapéutico. D. MESETAS EN LA TERAPIA: Las mesetas son procesos relacionados con los fenéme- nos abstinenciales existiendo una situacién de duelo que le resulta imposible de realizar debido a que el fendmeno de aceptacién de la pérdida esta relacionado con la imposibili-| i 186 Prof. Dr. Juan A. Yaria dad de renuncia, persistiendo por otra parte, la idea de una posibilidad de un consumo controlado de drogas. Duelos imposibles de realizar con fa sustancia y con el estilo de vida propio del consumo ‘El problema de renuncia como problema si sico-biologico y como. duelo psicologico resulta de dificil elaboracin La apatia, la alexitimia, la pobre empatia, El embargo del sistema motivacional como Sefiales de este momento Los mecanismos psicologicos y biologicos de Iz las sefiales del placer solo se avivan y se encienden ante la vivencia y los - marcadores emocionales y somaticos de las sustancias, eee tore eae SateADICCIONES: SUBJETIVIDAD - CONDUCTA - CULTURA 187 ( Autopsias de las recaidas Los sistemas de ‘ : ( Tecompensa-placer y 3 Grupos de prevencién motivacion han quedade Mise eee de recaidas. ( alterados y vuinerables 5 Nunca se podra llegar al ¢ censumeo controlado confiable en aquel que ha ( Hlegado en su decurso vital a la dependencia ala | Enlacocaina se sabe que la cerveza es un precursor de recaida en esa droga en 3 semanas.a? “Cre © 188 Prof. Dr. Juan A. Yaria E. POTENCIAL DE RECIDIVAS No modificar el ambiente para la recuperaci6n. Tener la motivacién baja F. EL CUIDADO DEL AMBIENTE DE RECUPERACION: * Soporte, estructura, holding, conserjeria. * Elevar permanentemente la motivacién como meta terapéutica. EL PROCESO DE REINSERCION ¥ LAS CONDUC- TAS MASOQUISTAS: i . * Los que fracasan cuando estan por triunfar * Lareaccién terapéutica negativa como beneficio de la enfermedad * Dificultad de la practica de reduccién del goce y de sub- jetivacién por y en la palabraADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA - CULTURA INSTRUMENTOS CLiNICOS La HIPOFUNCION FRONTAL 189Prof. Dr. Juan A. Yaria 190ADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA - CULTURA LA ORGANICIDAD EN EL ADICTO Y EL LOBULO FRONTAL Plus diferencial humano: El Lébulo prefrontal (Asociacién de asociaciones) (Aprender a aprender) 191aye Prof. Dr. Juan A. Yaria Disfuncién Corteza Prefrontal * Pérdida del sentido de responsabilidad social * Distraibilidad (poca capacidad de concentracion, abstraccién y de atencién) * Falta de perseverancia * Problemas en el control de los impulsos * Hiperactividad + Falta de organizacién y planificaci6n * Indecisién * Falta de criterio * No aprende de los errores ni de la experiencia * Problemas de memoria reciente * Ansiedad social ante situacidnes competitivas * Percepciones distorsionadas + Anhedonia + En algunos casos, aunque se mantengan la conscien- cia y algunas funciones cognitivas, el sujeto no pueden solu- cionar problemas aunque sean muy elementales. El Lébulo Frontal hace la Civilizacién y la Civilizacién hace al Lébulo Frontal Su dafo genera una Anosognosia * Pierde la parte central de su ser pero éI no lo sabe * Desaparece sin saberlo * No sufren /no se angustian / ni lamentan su pérdida * K. Goldberg compara este momento clinico con la vida en el plano animal de los perros: lo que esta fuera de la vista esta fuera de la mente y su cognicién es solo reactiva y no proactiva. * Corteza Orbito frontal (COF) ° Amigdala * Niicleo Accumbens (NAC) * Area Tegmental Ventral (ATV) Las alteraciones originadas por el uso de drogas sobreADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA - CULTURA i las emociones funcionan como un marcador somatico de placer (Damasio 2002), que dirige las decisiones de una ma nera equivocada. Ue Reem te CBrebro de Mamufer Cerebro de Reptil Sindromes disejecutivos y Idbulos frontales EL LOBULO FRONTAL194 Prof. Dr. Juan A. Yaria En su desarrollo es sincrénico ai capital social de una comunidad: “las relaciones con los congéneres hacen que el l6bulo frontal se desarrolle, prueba evidente de su impli- caci6n en el comportamiento...” (Adolphs-Cognitive Neuros- cience of Human Social Behaviour. 2003 .Revista Nature). El adicto: un paciente Hipofrontalizado - Aspectos cen- trales Se encuentra afectadas funciones cognitivas superiores como la lectura de la mente que tiende a otorgarle pensa- miento a la actividad psiquica que es la conciencia del yo, el sentirse uno mismo, el saber lo que uno est4 pensando. Al mismo tiempo esté alterada la cayJacidad para intuir el propio mundo mental, cognitivo y el de otras personas, su anosognosia priva al paciente de la capacidad de intuir su propia enfermedad. Retiene hasta cierto grado la capacidad de ejercitar la ma- yoria de las habilidades cognitivas basicas, como lectura, calculo, ete. Sin embargo cualquier actividad que implique actividad sintética que requiera coordinacién de muchas habilidades cognitivas en un proceso coherente y orientado hacia obje- tivos se vera severamente afectada. A su vez la falta de flexi- bilidad mental y Ja rigidez pueden paralizar la cognicién del paciente. Esta perseveracion refleja el fracaso y la alteraci6n de las funciones superiores frontales en guiar a la corteza premotora.CCO8 OO OS COU OBO OCDE DO DOWD DOHA PartTE 9 Tr be7ADICCIONES: SUBJETIVIDAD - CONDUCTA - CULTURA La comunidad terapéutica para abusadores de sustan i nace como una estrategia de autoayuda tratando inchiso confrontarse con la psiquiatria, la psicologia clinica y com! medicina en general. A medida que se va desarrollando.1 comunidad terapéutica y como producto de las comple} d des crecientes de las patologjas adictivas van intervini nuevos actores sociales La complejidad se observa en el avance del coi como fendmeno epidémico e incluso pandémico en las urb e incluso en los ambitos rurales, las enfermedades aso, das como el Sida, las distintas variedades de hepatii sindromes psico- orgdnicos ligados a dafios cerebrales consecuencias en el campo conductual y cognitivo todo'estem unido a la incidencia creciente de las consecuencias del abu- so de sustancias en el costo social y laboral. 2 Asi progresivamente van interviniendo como nuevos act res sociales la justicia, ¢l sistema de seguridad social ¥ 10s sistemas gubernamentales que evaltian la discapacidad. y lacronicidad del consumo como también sus implicant en la vida social, familiar y en su porvenir laboral. e Todo esto leva a una visién mas enriquecida de la ec nidad terapéutica para convertirse en una nueva forma ejercitar el quehacer psiquidtrico y clinico psicolégico. comunidad terapéutica se convierte en una herramienta198 Prof. Dr. Juan A. Yaria trabajo institucional en la medida que privilegia el trabajo en equipo y la participacion de los residentes en la tarea insti- tucional. Es terapéutica la comunidad para los residentes y sus familias y redes asi como para el equipo tratante que en cierto modo es “tratado” por la propia estructura simbélica institucional. A la primitiva comunidad dirigida por pacientes en recu- peracion le sucede un sistema mucho mas profesionalizado en donde el paciente en recuperacién va a funcionar como un operador terapéutico incluso con una formacion univer- sitaria. Asi el operador trabaja en equipo con médicos, psi- célogos clinicos, asistentes sociales, abogados, socidlogos, etc. x Mientras tanto surgen nuevos ambitos de reflexién y ac- cién clinicas: las patologias de doble y multiple diagnéstico, la masividad de las inermidades adolescentes e infantiles que nos “Ilaman” desde los conflictos con la ley y/o desde los trastornos disociales o psicéticos. Influencias de la psiquiatria social y del abordaje en co- munidades terapéuticas de M. Jones: La Comunidad Terapéutica de M. Jones ha sido conside- rada la tercera revolucién psiquiatrica. P Pinel y S. Freud re- presentan la primera y segunda revolucién psiquiatrica. En un caso, Pinel destierra concepciones magicas y realiza un primer abordaje cientffico de las enfermedades mentales y de las instituciones psiquiatritas. A su vez Freud revoluciona la epistemologia del conocimiento de lo humano mostrando al inconsciente como la “otra escena” que late detras de los sintomas. M. Jones inaugura, como vimos, un sistema grupal de con- tencién y elaboracién de lo trawmatico (recordemos que en principio trabaja con las neurosis de guerra derivadas de la Segunda Guerra Mundial). Jones muestra una nueva di- mensi6n del contexto institucional considerado ahora como “ambiente terapéutico” y toma a la institucidn en sus roles, status y organizacién y/o desorganizacién institucional comoADICCIONES: SUBJETIVIDAD - CONDUCTA - CULTURA 199 objeto de estudio y analiza como todo esto puede incidir en el proceso terapéutico. El nombre de comunidad terapéutica fue descripto por Rapaport (1960) como “un lugar organizado a través del concepto de comunidad en donde se espera que todos con- tribuyan al logro de metas compartidas para crear una or- ganizacién social con propiedades curativas". La Comuni- dad Terapéutica. La Comunidad Terapéutica prototipica fue creada en el Hospital Belmont (amado después Henderson) en Inglaterra a mediados de la década del 40. D. Kennard (1983) en su libro “An Introduction to Thera- peutic Communities” (Londres Rotdledge and Kegan Paul) y George De Leén en su libro “La Comunidad Terapéutica y las Adicciones” (D. De Brouwer - 1999) dan a conocer los aspectos centrales de la comunidad en M. Jones: 1. La organizacién general afecta el resultado terapéutico 2. El ambiente social necesita ser un ambiente terapéutico 3. La democratizacién es clave: los pacientes deben tener oportunidades para tomar parte activa en los asuntos de la institucién 4. Todas las relaciones son potencialmente terapéuticas 5. La atmésfera cualitativa del ambiente social debe equi- librar la aceptaci6n, el control y la tolerancia para las activi- dades destructivas que en muchos casos forman parte de la problematica adictiva 6. la comunicacién horizontal en la estructura institucio- nal es fundamental 7. el grupo necesita estar orientado hacia el trabajo de reinsercion a la sociedad 8. Las técnicas educativas y la presidn grupal son funda- mentales 9. la autoridad circula entre el marco de profesionales y los residentes segiin el grado de organizacién y/o desorgani- zaci6n social que exista en la institucién. A mayor desorga- nizacién la estructura necesita verticalizarse y viceversa la organizaci6n es paralela a una democratizacién creciente. mei uu Prot. Dr. Juan A. Yaria Intentos de comunidad Hay un intento inicial en el amado Grupo Oxford (Com- pania cristiana del Primer Siglo y también denominada Rearme Moral) en 1921 que culmina en Alcohélicos Anéni- mos en 1935. Son los primeros rudimentos del origen posterior de Sy- nanon en 1958 que lleva lego a Daytop Village en 1963. Des- de ahi surgen innumerables movimientos en todo el mundo. Grupo Oxford Surge del movimiento evangélico luterano fundado en 1921 por Frank Buchman. Buscaba un retorno a la pureza de las iglesias cristianas de los primeros tiempos en donde el concepto ético de ayuda mutua era fundamental, de ahi el nombre de “Comparifa Cristiana del Primer Siglo”. También participaba el Dr. Shoemaker que era un pas- tor de la Iglesia Episcopal de N. York que a su vez recibia influencias de los cudqueros y los anabaptistas. Trataban de enfatizar la crisis espiritual de los alcoholistas y de los enfermos mentales en general y preconizaban los siguientes valores: * *ética del trabajo + evalores evangélicos de honestidad, desprendimiento y amor * *auto-evaluacién de conductas. * *reconocimiento de los defectos del cardcter * *reparaci6n del dafio * etrabajo en grupos Alcohélicos Anénimos (AA) La incidencia de AA es enorme en todo el movimiento te- rapéutico posterior en adicciones .Fue creado en 1935 enADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA - CULTURA 201 Akron, Ohio por dos alcohélicos en procesos de recupera- cién: Bil Wilson que era agente de bolsa y por el Dr. Bob Smith de profesién médico. El Grupo de Oxford inicié en el origen de AA. Un miembro de este grupo (Ebby T) intenté ayudar a B. Wilson a través de las ideas de sobriedad y de la reli- giosidad como valores de vida. Luego de un tratamiento de desintoxicacién que Bill realiza en un hospital el mensaje que le transmite Ebby comienza a germinar unido todo esto a una literatura que consiguid en su internacién (el libro de cabecera fue escrito por W. James se llamaba “Variedades de las experiencias religiosas”). Estando en Akron, ciudad cercana a Ohio, Bill tuvo una crisis de abstinencia y recibid el apoyo de Bob. Desde ahi macen AA. Surgen progresivamente los 12, pasos y las i2 tra que guiaran la recuperacion del alcohdlico: 1) Reconocimiento de la pérdida de control ante las sus- tancias y que, al mismo tiempo, la vida se hab{a transforma do en ingober—uvle 2} La aceptacién de un Poder Superior al Ego para de- woulver “el sano juicio” 3) Luchar permanentemente contra la autosuficiencia y la soberbia 4) La auto-evaluacién permanente y un minucioso “in- venta rio moral” de las conductas 5) Admitir permanente ante propios del grupo y ante si mismos los “defectos” del cardcter 6) "Reparar” el dano realizado en entrevistas con las personas afectadas 7) Aprender a “perdonar” 8) La asistencia permanente y el testimonio a quien lo necesita; de esta manera el testimonio y la transmisién se transforma en un elemento fundamental de la auto- ayuda 9) La transmisién del mensaje se basa en lo que AA Ha- ma el “despertar espiritual” % inesSynanon Este movimiento fue fundado en Santa Monica (Califor- nia) por C. Dederick que era un alcohdlico en recuperacion y que habia recibido una gran influencia de AA. Rapidamente con otros alcohdlicos y adictos a drogas crea una comunidad residencial. E] nombre de Synanon surge de la disartria de un alcohdlico intoxicado que solicitaba su admisién en los grupos seminario (asi se los llamaba) y pronuncid incorrec- tamente esta palabra. Las bases fundamentales eran 1) Tratamiento residencial s 2) En las fases tempranas de la rehabilitacién era fun- damental confrontar permanentemente con las defensas ca- racteriales del adicto 3) Trabajar sobre la toma de decisién personal sobre el cambio 4) Realizacién continua del inventario de conductas y pensamientos 5) Honestidad personal continuada 6) Peticidn humilde de ayuda 7) + Asistencia activa a los demas Las diferencias con AA estaban dadas no solo por el ca- racter residencial; era importante el dia estructurado, la or- ganizacién jerarquica. Los adictos a narcéticos empezaron a encontrar una solucién que no encontraban en AA. Por supuesto que la abstinencia y su consecuencia el manteni- miento de la sobriedad era uno de los pilares de la actividad residencial y éste era uno de los pre-requisitos para perma- necer en el programa. Uma de Jas caracteristicas de Synanon eran los grupos de encuentro (con claras resonancias existencialistas) que fueron evolucionando hacia los grupos de confrontacién conel objetivo de debilitar las defensas contra la honestidad per- sonal y los sentimientos mauténticos. Synanon se fue transformando poco a poco en una refe- rencia mundial, y de suyo desde ahi surgié DAYTOP (movi- miento sefero en el tratamiento comunitario de las adiccio- nes). La no profesionalizaci6n de Synanon unido todo esto a una ido- latria (narcisismo grupal) a Dederick como perso- naje idealizado Ilev6 a la quiebra conceptual e institucional de este movimiento. La falta de supervisiones instituciona- Jes, la estructura endogamica de la organizacion y las pato- logias narcisisticas no elaboradas levaron a la disolucién de este movimiento que fue embrionario de grandes cambios. El centramiento de una comunidad en derredor de un li- derazgo carismatico no exento de fendmenos narcisistico e idealizados no solo en Synanon sino en otros movimientos institucionales posteriores lleva a la “muerte” de muchas or- ganizaciones. La supervisién de las instituciones, el andli- sis personal de los miembros mas estrechamente ligados a jos residentes se convierten en herramientas fundamentales para la supervivencia de las comunidades terapéuticas; de lo contrario los fenémenos contra transferenciales y las trans- ferencias directas sobre el residente se multiplican hiriendo los objetivos de rehabilitacién. El origen de la comunidad terapeutica en adicciones Es confuso el origen del término comunidad terapéutica en relacion a las adicciones. En N. York la primer generacién de terapeutas especialmente Daniel Casriel y David Deitch que participaban en Daytop Village y en Phoenix House y que conocian el trabajo de M. Jones extrapolaron este término en la década del 60.Otras investigaciones sugieren que el Dr. E. Ramirez que desarroll6 programas de rehabilitacién de drogas en Pto. Rico conociendo a M. Jones Hamé a su activi- dad comunidad terapéutica. Recién en 1975 se oficializa este término con la creacién de la TCA (Comunidades Terapéuticas de América) en lazt Prof. Dr. Juan A. Yaria conferencia de todos los e: ados americanos en N. Orleans. En la primer conférenc! de Comunidades Terapéuticas en 1976 se realizar Jas s* uiefites definiciones: * Grupo de pe: .undés que mediante el seguimiento de ciertos principios 4 personales han superado el dolor, de- sarrollan habili +S, disposiciGn a ayudar a otras personas superazco If © aacién del aislamiento. * Pre -tona vinculos, expectativas morales y éticas para elf arrollo personal. . 8 un sistema residencial que utiliza el refuerzo posi- fave! ejemplo, el modelado de rol para impulsar la modifi- vacion y el desarrollo personales. * Busca la reconstruccién del estilo de vida y el reingre- so desde la subcultura de la droga a la vida social. * Los valores que intentan promover estan centrados en la responsabilidad, la honestidad y la educacién. * Los aspectos organizativos estan basados en: movi- lidad ascendente, diferenciacién de status, organizacién je- rarquica pero a la vez un intento de horizontalizar perma- nentemente la comunicacién. * Lacomunidad tiene sistemas abiertos y en otros mo- mentos opera como un sistema cerrado. * La confroniacién es uno de los elementos esenciales. A medida que va progresando la comunidad terapéuti- ca va variando el marco conceptual de la comprensién para profesionalizarse teniendo en cuenta el horizonte psicopa- toldgico de las conductas tanto del individuo como de las familias. Formas complementarias de entender a la comunidad terapéutica La comunidad como escuela: muchos ven a la CT no como un ceniro de tratamiento sino como una comunidad de aprendizaje con un curriculo educativo por etapas y fases. La propia dimensi6n terapéutica es un aprendizaje social.ADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA - CULTURA 205 La CT como familia: se la valoriza como una familia sus- tituta que intenta diferenciarse de la familia disfuncional o desmembrada en la cual, supuestamente, Vivid el residente. La “buena” familia proporcionar4: a) estructura y orden en la cotidianeidad b) educacién con seguridad fisica y psicolégica c) transmisién de valores y aprendizaje social. La CT como una micro sociedad que limita al maximo las conductas adictivas y destructivas a través de un régimen de vida, una estructura ocupacional y un sistema de movili- dad ascendente. LaCT como un grupo organizado y sistematico de auto- ayuda con un conjunto de conceptos, creencias y practicas clinicas y educativas con actividades de counseling indivi- dual, grupal y familiar asi como de tipo laboral basado en los modelos de rol. M. Kooyman (Holanda) la define como una familia sustituta dentro de una estructura terapéutica en donde la confrontacién y la presion positiva de los resi- dentes es fundamental. Kooyman insiste en la transmision de emociones y en la aceptacion del otro a través de la escu- cha. Hoy, en mi perspectiva, la CT en adicciones necesita res- catar la experiencia sefiera de DAYTOP y del Proyecto HOM- BRE de Italia dentro de un contexto de profesionalizacién de la asistencia. El psicoandlisis y las teorias cognitivo-con- ductuales asi como la neurociencia y las aplicaciones de la neuropsicologia se transforman en herramientas fundamen- tales en un contexto comunitario para enfrentar las actuales patologias del desamparo y a las narcosis que epidémica- mente nos rodean. Asi la CT se transforma en un sistema so- cio-simbélico que en su propia matriz lingiistica permitira procesar en el residente y su familia el singular “apetito de muerte” que los envuelve, ya que eso parece ser la toxicoma- mia hoy. Quiero también rendir un homenaje a AA (Alcohd- licos Anénimos). En la estructura terapéutica de GRADIVA utilizo con la ayuda de alcohdlicos en recuperaci6n los Doce Pasos de esta gran organizacién. Los grupos semana! que206 Prof. Dr. Juan A. Yaria realizamos con Carlos son para mi y para Jos residentes un halito de humanidad y esperanza puestas en palabras de terapia. AA nos ensefia otra de las ideas de este libro: la te- rapia como acompanamiento Artesania del Terapeuta y del operador Social MADUREZ Y ANALISIS PERSONAL Operar sobre: “Burn-Out” de los Terapeutas y Preventores — supervisar Jas acciones permanentemente con personal Técnico externo Trabajar permanentemente la disociacién Instrumental: Empatia y separacién para devolver Vida Riesgos: perversién de los vinculos * * Sexo * Poder + Escaladas Sddicas * Depresiones Apostar a la madurez, al tiempo y al cuidado como va- riable Regenerativa de los procesos entr6picos adictivos Crisis de las comunidades terapéuticas a) Patologia de los liderazgos en la organizacion b) Burn Out de los integrantes c) La delegacion d) Escasa profesionalizaci6n e) No existen supervisiones y auditorias f) Grupos homeostaticos (no se permite la aparicién de las crisis) g) Ausencia de empatia entre pacientes y terapeutas h) Sufrimiento escondido i) Beneficios del consumoADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA - CULTURA 207 LECTURAS COMPLEMENTARIAS Caja de herramientas Algunas de las herramientas que los miembros del Centro Terapéutico Gradiva que utilizan para no consumir sustan- cias, La rehabilitaci6n en GRADIVA implica un triangulo vir- tuoso en donde por un lado el paciente, Ia familia y el equipo terapéutico institucional forman un grupo de trabajo. Nues- tra tarea es ayudar a crear un sistema de motivacién en el paciente para trabajar por su recuperaci6n. La droga y el alcohol embargaron el sistema motivacio- nal del paciente, el placer qued6é capturado por el consumo 'y todo el mundo quedé “oscurecido” y luce apagado ya sin vida. La desvitalizaci6n acompana la vida de nuestro pacien- te cuando no posee ese elixir buscado desde una memoria del placer insistente e hipotecado. Solo importaba el drogar- se y la memoria adictiva aprisionaba al sujeto todos los dias y en todo momento. La colaboracién que buscamos permanentemente para inaugurar un proceso de rehabilitacién choca con la absti- nencia como uno de los bastiones criticos a sortear. Retor- man en suefios, pensamientos compulsivos, fantasias diur- nas, conversaciones sobre momentos o circunstancias de consumo las distintas situaciones que alejan al paciente de su tratamiento o le hacen sentir que todo intento es vano. La droga y el vinculo tenazmente desiructivo que se gener6 tienden a fortificarse y a crear la ilusién de que todo intento es vano. La enfermedad aparece, entonces, como incurable. En GRADIVA pensamos que la fuerza del grupo de com- pafieros, la importancia de las actividades de recuperacién,== Prot. Dr. Juan A. Yaria los padrines y hermanos mayores y la propia necesidad de sanarse que tiene el paciente van a triunfar. Esta CAJA DE HERRAMIENTAS intenta brindar desde las primeras fases de tratamiento un auxilio, un apoyo al residente en todo su proceso de salvacién de si ya que eso es para nosotros una rehabilitacién. Una “salvacién” frente al designio mortal de las drogas y el alcohol. » NUESTRO LEMA PARA LA RECUPERACION Hoy estamos aqui, Porque no hay ningtin lugar Donde escondernos de nosotros mismos. « Hasta que una persona o No se confronta en los ojos y en el corazén de los demas, escapa. Hasta que no permite compartir sus secretos, Estos no le dardn descanso. Temeroso de ser conocido, No podr4 conocerse a si mismo ni a los demas, y estard solo. Donde podremos conocernos mejor? En nuestros puntos comunes, Aqui juntos!!! Una persona, puede manifestarse claramente a si misma No como el gigante de sus suerios, Ni como el enano de sus miedos; Sino como un hombre, parte de un todo, Con una contribuci6n para ofrecer. Sobre esta base podemes enriquecernos y crecer, No solo con la muerte sino vivos, Porque vivimos para nosotros mismos y para los demds. Hoy estamos aqui, porque no hay ningtin lugar * Donde escondernos de nosotros mismos.ADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA - CULTURA 209 Les valores de una rehabilitacién para trabajar con los pacientes y sus familias * ACEPTACION + HUMILDAD * TRANSPARENCIA * PERSEVERANCIA * RECONCILIACION * SERVICIO > Caja de herramientas Gradiva 1, Mantenerse alejado del primer trago y/o consumo de sustancias 2. Sostenerse las 24 horas 3. Tener presente que tenemos una enfermedad crénica, progresiva y terminal = - : 4, Estar activo 5. Cambiar antiguas rutinas 6. Usar el teléfono terapéuticamente See 7. Conseguir siempre-un padrino orientador 8. Descansar lo suficiente 9. Lo primero es lo primero 10. Protegerse de la soledad 11. Vigilar la ira y el resentimiento 12. Ser bueno con uno mismo 13. Cuidarse de euforias excesivas 14. Tomarlo con calma 15. Estar agradecido 16. Recordar la dltima vez que consumimos 17. No buscar la autocompasién 18. Buscar ayuda profesional 19. Evitar enredos emocionales 20. Escapar de la trampa del si 21. Abandonar viejas ideas 22. Asistir a terapia y grupos210 Prof. Dr. Juan A. Yaria 23. Encontrar la propia senda 24. Protegerse de los ideales negativos 25, Cuidarse de “los amigos del Campeén” 26. Cuidarse mas cuando estamos por alcanzar una meta 27. No Creérsela Los doce pasos ADAPTACION DE LOS 12 PASOS DE ALCOHOLICOS ANONIMOS PARA ADICCIONES EN GENERAL 1: Admitimos que somos impotentes ante el alcohol o drogas y nuestra vida se volvié ingobernable. 2: Llegamos a creer que un poder superior a nosotros mismos podia devolvernos el sano juicio. 3: Decidimos poner nuestra voluntad y nuestra vida al cuidado de Dios, tal como lo concebimos( un Poder Superior a nuestro Ego). 4; Sin miedo hicimos un detallado inventario moral de nosotros mismos 5: Admitimos ante Dios, nosotros y ante otro ser humano Ja naturaleza exacta de nuestras faltas 6: Estuvimos enteramente dispuestos a dejar que Dios eliminase todos los defectos de cardcter. 7: Humildemente le pedimos que nos quitase nuestros defectos de cardcter. 8: Hicimos una lista de aquellas personas a quienes ha- biamos hecho dano y estuvimos dispuesto a enmendarlo. 9: Enmendamos directamente el dafio causado a aquellas personas siempre que nos fuera posible excepto cuando ha- cerlo perjudicaria a ellos 0 a otros. 10: Continuamos haciendo nuestro inventario personal y cuando nos equivocamos lo admitiamos rapidamente. 11: Buscamos a través de la oracién y la meditacién me- jorar nuestro contacto con Dios, tal como lo concebimos, pi- diéndole solamente conocer su voluntad para con nosotros y a fortaleza para cumplirla.ADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA - CULTURA 211 12: Habiendo obtenido un despertar espiritual como re- sultado de estos pasos, tratamos de Mevar este mensaje a quienes lo necesiten y de practicar estos principios en todos los aspectos de nuestra vida. El adicto en recuperacién “Dentro nuestro hay un ena- no dormido que cuando se despierta se hace un gigante tan grande que nos aplasta, este gigante es el alcohol y las dro- gas”. Eduardo G. C. Fase III. Conceptos claves para la recuperacién: normas de educacién terapéutica * Larecuperacién como un cambio en el estilo de vida * La abstinencia es slo un paso necesario * Habilitaci6n: aprendizaje de valores, habilidades y actitudes cognitivas * La rehabilitaci6én es un proceso conjunto de: Ayuda Profesional, Ayuda Mutua y Auto-ayuda * Mantener la motivaci6n es esencial durante todo el proceso * Larecuperacién esta basada en un codigo moral: eli- minacién de conductas antisociales, valores negativos de la calle, conductas sexuales promiscuas, conductas basadas en mentiras, etc. * Valores basicos: aceptacién, humildad, transparen- cia, perseverancia, reconciliacién y servicio (preocupacién responsable por el compafiero). Maximas de recuperacién en una casa de vida (Normas de educacién terapéutica) * Un dia a una hora (reducir la ansiedad) * Cuida el presente que el mafiana se cuida solo + Hacela simple (resolver los problemas de a uno) * Paso a paso (el aprendizaje de la recuperacién es progresivo) * Todo lo que sube baja (valor de la paciencia) * No hay logro sin sacrificio212 Prof. Dr. Juan A. Yaria * Todo lo que inviertas te sera devuelto * Acttia como si... (como lo que deberias ser) * Recuerda de dénde vienes para saber adénde vas * Nadie da nada gratis...no hay comida gratis * Lo podras mantener si lo regalas ( valor del servicio) + Estar alerta es estar vivo + Confia en tu entorno Ideas importantes para los tratamientos a)Patologia Psiquiatrica grave. * Posibilidades de Abandono. * Posibilidades de Mal Pronéstico. - * b) A Motivaci6n o * Exito. c) Los Pacientes derivados por Juez tienen similares re- sultados que los que van por propia Motivaci6n. ¢ d) Apoyo Social y Familiar. * Resultados Positivos. e) El tratamiento en sus resultados depende de la Calidad del Terapeuta y del Equipo (Mc Lellan:). Los tratamientos solo centrados en la desintoxicacién son “puertas giratorias”. f) Los beneficios Obtenidos aumentan con el tiempo que se permanece en el Programa. Los Pacientes que terminan el Tratamiento obtienen Mejores Resultados. g) Los Tratamientos que Incluyen la Prevencién de Recai- das tienen Mejores Resultados. Abordajes en la Comunidad Terapéutica Gradiva 1. Vinculo: No estamos solos; los pacientes y las fami- lias. 2. Lazos Sociales: Gradiva Necesita Funcionar como una Familia Sustitutiva. 3. Alianza Terapéutica: Necesitamos formar nosotros / Familia y paciente un triangulo fuerte.ADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA - CULTURA 213 4. Laconfianza base de todo el tratamiento: Vencer pre- juicios, desconfianza, resentimiento y resignacién. 5. El tratamiento es una progresién hacia el cambio: No se da de un dia para otro. 6. El par recuperado es Clave: Los modelos humanos nos permiten predecir nuesiro futuro si realizamos cambios en nuestro estilo de vida. 7. Sibien nuestro cerebro quedé alterado por el consu- mo y el estilo de vida adictivo, no debemos olvidar que es plastico y que las experiencias terapéuticas facilitan cambios Positivos — O sea hay neuroregeneracién Variables de calidad en una comunidad terapéutica * CAPACIDAD de Retencién: 80 % * INDICE de Abandonos:< 20 % * TASA de Expulsioén: < 10 % Recomendaciones importantes para el cuidado de nues- tro sistema nervioso y Ja prevencién de recafdas PROGRAMA DE EDUCACION TERAPEUTICA PODEMOS MEJORAR NUESTRO POTENCIAL CEREBRAL 1. La recarga del'sistema nervioso para funcionar nece- sita como minimo de 5 horas de sueiio y de ocho como ideal. 2. El combustible fundamental es una alimentacién ba- lanceada que permite mantener niveles adecuados de dopa- mina, serotonina y otras sustancias quimicas. 3. Oxigenacién: como minimo regulares caminatas. 4. Incrementar el poder cerebral; cada nuevo cono- cimiento 0 actividad lo fortalece como cualquier misculo cuando es activado. 5. Se pueden superar dificultades: Einstein y Edison fueron disléxicos, no podian leer; el ejercicio la motivacién y la voluntad son fundamentales.214 Prof. Dr. Juan A. Yaria 6. Pensamos y vivimos de acuerdo a nuesiras conexio- nes neuronales: Esto lo podemos entrenar. Solo usamos del 1 al 10% de la capacidad cerebral. El 90 % esta subutilizado.APENDICESADICCIONES: SUBJETIVIDAD - CONDUCTA - CULTURA 217 1. DE “NADIE” A ALGUIEN “...la droga es como otra persona que te susurra y atrae, no te deja escapar” Un paciente en talleres poéticos de rehabilitaci6n Sergio vuelve luego de varios meses de su rehabilitacién. Cuando lo conoci estaba en “carrera” de cocaina .No sabia quién era. Fue traido por familiares. Su confusién mental de- notaba que era un “nadie” llevado y manipulado por otros. Meses y meses de consumo desenfrenado. Varios hijos que en su abandono lo buscaban frenéticamente. Solo un car- net de Obra social posibilitaba su ingreso en un sistema de comunidad terapéutica. Hoy forma parte, como conductor, de una flota de taxis propiedad de uno de los pocos amigos que le quedaban de su mundo, podriamos decir, no adictivo. . Asumi6 su paternidad y venia a invitarnos al casamiento de su hijo. Lleg6 como nadie...hoy es alguien. Ese es el trayecto de un tratamiento hoy. De nadie a ser alguien a través de al- gunos (un equipo de terapeutas y de compajfieros de reha- bilitacién).Las drogas en su consumo dependiente Nevan ai vaciamiento de nuestra subjetividad o sea de nuestra perso- nalidad. Dejamos de poseernos para ser objeto de otros. De sujeto de nosotros mismos pasamos a ser objeto de otros y para otros. Distintos Amos. se apoderan de nosotros desde el “dealer” en adelante. Cerebro y drogas Ese vaciamiento subjetivo va acompafiado de un dafio a las estructuras del sistema nervioso. 4Qué le pasa al cere- bro cuando se consume drogas?: a. se perturba el envio de la informacion entre las neuronas (ejes de la actividad delf 218 Prof. Dr. Juan A. Yaria hombre) ; b. se sobreestimulan centros de gratificacién y se pervierte el sistema natural del placer; c. surgen nuevas memorias que reemplazan a las habituales de nuestra vida y estos habitos recientes ligados al consumo son pertinaces y activos modificando permanentemente nuestra conducta ;c . Se forma asi un verdadero “secuestro” de las motivaciones normales del vivir por otras alimentadas por el consumo permanente ( nuevas amistades, lugares determinados, si- tuaciones que pueden generar conductas en “gatillo” y auto- miaticas que pueden disparar el “apetito “ de drogas e indu- cir comportamientos de recaida emocional y/o de consumo) ; d. todo esto forma un desequilibrio permanente del siste- ma nervioso y de sus aparatos de control de impulsos y de procesantiento a través del pensamientos. Se van generando, entonces, rasgos definitorios del trastorno adictivo: * Busqueda y consumo compulsivo * Pérdida de control * Sindrome de abstinencia Familia y ambientes Dos fenémenos mas existen articulados a esto: a. conec- tarse permanentemente con ambientes ligados al consumo y ; b. la devastacién y debacle de la vida familiar. Los ambien- tes del paciente que consume en forma dependiente cocaina son Jlamados invalidantes 0 sea no permiten un desarrollo de la personalidad. Su mundo se va estrechando y va aban- donando contactos sanos, trabajos, amistades y lugares de gratificaci6n personal. El mundo cambia porque cambian sus entornos. Algo similar sucede con la vida familiar. Los abandonos son frecuentes . Al convertirse la droga en lo Uni- co prevalente en sus vidas todo lo otro y los otros , desde familiares en adelante quedan a un lado. Una recuperacién implica trabajar todos estos factores. Luchar contra el devastamiento melancélico que lo trans- formé en un “nadie” para poder convertirse en un “alguien”.ADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA - CULTURA 219 La renuncia a la sustancia es fundamental y la aceptacién de la enfermedad como, asi también, la ayuda de de otros son requisitos claves. Recuperar la funcién cerebral dahada es otro elemento central. Desde la medicacién, la oxigena- cién, las actividades de practica cognitiva, la medicacién ne- cesaria; todo esto ayuda a recuperar el centro de nuestro si mismo. Trabajar sobre la vida familiar también devastada y sobre un ambiente sano de recuperacién forma parte de esta aceptaci6n y de la renuncia que el paciente necesita hacer. Sergio lo pudo hacer. Es posible.ADICCIONES: SUBJETIVIDAD — CONDUCTA - CULTURA 221 2. EL CEREBRO ADOLESCENTE Y EL CONSUMO DE DROGAS Hay una conexién entre el cerebro lim- bico (amigdala, ni- cleo acumbens, etc.) y el frontal (figs. 1 y 2) que mucho tiene que ver-con las con- ductas mas raciona- les o mas racionales o irracionales. La sobre-estimu- . lacién del cerebro limbico (por efecto Li de drogas) y la pér- Fig.1: Area del cerebro denominado dida del efecto in- Sistema Limbico hibitorio del lébulo frontal por el mismo uso de sustancias genera una desinhi- bicién impulsiva. Las zonas limbicas tienen que ver con la motivacidn y el placer (figs. 2 , 3a y 3b) En el cerebro hay una constante alteracién y cambio que se denomina plasticidad neurolégica La capacidad de aprendizaje, la posibilidad de educarnos se basa en Ja plasticidad neurolégica por la conexién entre Jas células del cerebro (sinapsis). La dependencia a las drogas se asienta en los mismos me- canismos cerebrales que tienen que ver con el aprendizaje (fig.:4). La adiccidn lleva a un déficit del aprendizaje (Fig. 4) porseus. wt, yuan A. Yaria A mayor cantidad de droga circulante mayores posibi- lidades de consumir. El maestro Cancrini enseniaba: “en los barrios donde hay mucha droga circulante y hay muchos adolescentes gana la droga”. Mitologias y Drogas * No podemos hacer nada para enfrentar el consumo de drogas en los adolescentes; es una experiencia por la cual tienen que pasar; + La marihuana no es adictiva, es una droga segura de recreacion; ‘ * No hay sindrome de abstinencia a la marihuana; Los tratamientos no deben durar mas que un mes, con la desintoxicacion basta. Las drogas son moléculas que a! entrar en el cerebro in- fluyen en el sistema de comunicacion neuronal e interfieren la transmisi6n normal, la recepcién y el procesamiento de la informacién. Una resonancia magnética puede demostrar las alteracio- nes del cerebro en vivo por el consumo: cambios quimicos en importantes areas del cerebro que afectan la toma de de- cisiones, el aprendizaje, la memoria. La abstinencia genera stress, ansiedad y para compensar esto un adicto debe volver consumir para volver a cierta nor- malidad con el objetivo que se genere la misma cantidad de dopamina. La corteza frontal es fundamental para la toma de deci- siones. E] cértex frontal en deterioro fomenta que sus deci- siones sean equivocadas. No son capaces de reconocer un error. Los adictos tienen una incapacidad para cambiar es- trategias incluso cuando las cosas van mal. En la adiccion el uso crénico cambia la neurotransmisién y las transcripciones genéticas y hay cambios que fomen-ADICCIONES: SUBJETIVIDAD - CONDUCTA - CULTURA 225 tan la tolerancia (se necesitan cada vez mas drogas para lo- grar los mismos efectos}.Las emociones y las motivaciones al sexo y a la droga ceden su lugar al estimulo por la droga. La produccién de dopamina de las drogas es muy superior alos placeres naturales. El cerebro trata de compensar el exceso de estimulacién de dopamina y baja la regulacién de la misma; es como el sintonizador de radio que va disminuyendo su sensibilidad; esto se traduce en una reduccién cotidiana de la experiencia de placer (desolacién, depresion, alexitimia, abulia). Para compensar esto el adicto necesita mas droga para crear la misma cantidad de dopamina que mediatiza el placer. En la etapa tardfa de la adiccién las alteraciones neuro- quimicas de los genes pasan de temporales a permanentes. Hay una alteracién de los circuitos de recompensa y de la tolerancia asi el EJE HIPOTALAMO-PITUITARIO -SUPRA- RENAL permanece activado y lleva a una mayor respuesta al stress que crea un circulo vicioso de drogas con bisqueda y ansias continuas. La abstinencia conduce a un mayor stress 'y ansiedad con recaidas en comportamientos. Hay importantes cambios quimicos en el cerebro medio donde est la sede de los centros de recompensa.No esta cla- ro si las drogas perturban las funciones de la regién frontal o silos cambios en los sistemas de recompensa influyen en la corteza fronta! a través de vias neuroquimicas. En la adiccién hay actividades corticales alteradas y dis- funcién en la toma de decisiones (toma de de decisiones). El] adicto en la toma de decisiones sobrevalora la recompen- sa inmediata con una infravaloracién del riesgo y no puede aprender de los errores repetidos.226 Prof. Dr. Juan A. Yaria 3. QUE HACEMOS CON LA MARIHUANA? “... te atreves a mentirme, me obligas a rendirme, te hace quedar solo para que no haya testigos...” (Poesia de un paciente rehabilitado) Siempre me sorprendio la capacidad poética de este pa- ciente para describir el anonimato en el cual habia caido y el grado de personificacién de la droga; ya que ésta era una persona més en su vida 0 mejor dicho LA PERSONA CEN- TRAL. Dejar de ser, o sea la via del anonimato; esconderse, ritualizarse, es la soledad de los sonambulos y los extravia- dos tan bien descriptos por los poetas gomo un Baudelaire o en la Argentina por los tangos de Gardel, Julio Sosa o por autores como el célebre Cadicamo. Ademas la droga en el dependiente a las mismas se ha transformado en el eje de todo.Es una “amante “ambivalentemente buscada y odiada a la vez. Por supuesto que todo el dia trabajo con dependientes. No con usuarios. El usuario puede ser un paso previo a la dependencia, o no; pero por razones de ética profesional y de conocimientos no recomiendo su uso ni para mis pacien- tes, familiares ni en la vida social. Ademas en los adoles- centes, dada la inmadurez de su sistema nervioso es como echarle “nafta al fuego”. Muchos se pueden quedar ahi en el uso; pero en realidad conozco pocos usuarios sin problemas de conductas, senti- mentales, financieros, psicosomaticos, dafios cardiacos, etc. Habitualmente se omite decir en la consulta médica el uso de drogas y también los médicos no preguntan. Estos depen- dientes casualmente empezaron consumiendo marihuana. Se plantean nuevos marcos legales en Uruguay (que induda- blemente tendra efectos sobre nosotros) y en USA -Colorado acaban de abrir tiendas de venta de marihuana para pacien- tes y de “plantines” para uso personal.ADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA - CULTURA 227 E] mundo del Norte ha cambiado. Cuando empecé a es- tudiar en USA alla por la década del 70 las grandes mul- tinacionales financiaban a grupos de prevencién y asisten- cia. Las normas del nuevo capitalismo financiero desde las ensefianzas de M. Fridman han resuelto este tema de una manera clara: café, alcohol y drogas son lo mismo. También ahi esté el libre mercado. Desde ahi la droga entré en el con- sumismo generalizado. Se pelean Jas multinacionales para producir este nuevo elemento de consumo. El problema es que se olvidaron del cerebro y sus leyes. Ninguno de ellos habla del cerebro. re eoowmdor El cerebro y sus leyes Recordemos esto: i!te- nemos cerebro!!!. El adic- tonos lo recuerdaconsus . déficits de memoria, sus “™"™" * delirios, sus impulsivida- des mortiferas; en suma en sus conductas altera- das y autodestructivas. La neuro-imagen nos mues- tra alteraciones de fun- ciones neuroldgicas y en muchos casos zonas infar- ‘mney tadas del cerebro lo cual ™™*" =r genera dafios cognitivos y comporta- mentales. Hoy se considera a la adicci6n como una afeccion con Fig: 7 Darr, Anneliese, Ps. et alt, Efectos del consumo de marihuana en funciones cogniti- vas en jovenes adolescentes. Alasbimn Journal 11 (43): January 2009. Article N° AJ43-1. hitp://www.alasbimnjournal.cl/ peculiares accidentes ce- rebrales. El] primero que estudié este tema fue A. Leshner (Director del NIDA en USA2D Prof. Dr. Juan A. Yaria hasta 2002), este eximio psicdélogo leg6 a definir la adiccién como una enfermedad cerebral inducida por sustancias, con cambios permianentes en la estructura y funcidén del cerebro y que incluye cambios y distorsiones de la personalidad con demandas extraordinarias para mantener su “doble vida”. Nora Volkow (actual Directora del NIDA ~ National Insti- tuto of Drugs Abuse), una maesira en el tema de adicciones; mejicana ella y que como buena nieta de L. Trosky sabe ver lo social en toda patologia de hoy y es quien ha revoluciona- do ei tema de las drogas con sus estudios del sistema ner- vioso. Tuve el honor de estar con ella y todo su equipo en Washington aprendiendo el afio pasado. Nos ensefia: “hay alteraciones de la quimica del cerebro que no se revierten completamente con un largo periodo de abstinencia, se modifican estados de 4nimos, memoria, per- cepci6n”. Dice que “una vez que se ha vuelto adicto el pa- ciente ha pasado a un estado diferente de ser porque tie- ne alteradas en mas las funciones del sistema del placer en la subcorteza (estudia el placer del sexo y observa por estudios de imagenes que las drogas son muy superio- res en la respuesta de excitacién que la propia conducta amorosa) y funciona en menos el l6bulo frontal (asiento de la inteligencia superior y del control de los impulsos). Lo distintivo del” homo-sapiens “que es la funcién fron- tal queda disminuida quedando sujeto y cautivo a image- nes de consumo, lugares, personas (deaiers)”. Esta embargado, sus motivaciones y su libertad estén hipotecadas. Desmontar todo este sistema mortifero lleva meses de trabajo sobre la vida personal, con la familia y en la prevencién de recaidas. Ademas hoy la marihuana no tiene mas el 6 u 8% del principio activo c alucindégeno que es el THC, como en la década del 80. Hoy tiene hasta el 15 o 16 % a través de nuevas variaciones genéticas. Productor, todo esto, de cuadros psicéticos o paranoicos. £Ademds no es bueno recordar que en los manuales de Farmacologia el THC es un alucinégeno? Ademés; équién fuma solo marihuana? El consumo deADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA - CULTURA 229 hoy es en un “combo”. En la década del 80 los consumidores se dividian por tipo de drogas. Actualmente el rito estable- ce la ingesta de distintas drogas segiin lo que “pinta”. éPor qué no dar libertad, entonces, al consumo de cocaina, LSD, Popper, etc.? No seria esto uma limitacion, también, a la li- bertad personal? Los efectos deta maritwana sobre el cerebro partes del carabro que regu ‘cir ol aprendizje, fa memoria as funciones cogrilvas superior, como-! hie placer Fig.:8 Los efectos de la marihuana sobre el cerebro: Cuando se fuma la mari- huana, su ingrediente activo, el THC, viaja por el cuerpo, incluyendo el cerebro, para producir sus efectos diversos. El THC se adhiere a sitios llamados recepto- res de cannabinoides ubicados en las células nerviosas del cerebro, afectando la manera en que éstas funcionan. Hay abundancia de receptores de cannabi- noides en las partes del cerebro que regulan el movimiento, la coordinacién, el aprendizaje, la memoria y las funciones cognitivas superiores, como el juicio y el placer. Fuente www.drugabuse.gov (NIDA) La batalla de la palabra y la pluma Plantear solo el problema de la marihuana desde el pun- to de vista meramente juridico es un gran error (desde mi230 Prof. Dr. Juan A. Yaria punto de vista). Qué guerra a las drogas se dio como vul- garmente se dice? La de los tanques en Colombia? Eso para mi es absolutamente intrascendente. E] combate es con la palabra y la pluma y en los barrios, en sus escuelas, organi- zaciones sociales y abriendo multitud de centros de asisten- cia y prevenci6n para enfrentar la epidemia. De lo contrario, otra vez desde mi punto de vista, aumentara la epidemia. Las drogas expresan el malestar del vacio de hoy... de pa- dres, de modelos, de afecto, de educacién, de transmision de calidad de vida.ADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA ~ CULTURA 21 4. La MARIHUANA Y LOS “PIBES” “... en barrios donde hay mucha oferta de drogas y gran poblacién adolescenie las sustancias siempre ganan* L. Cancrini.2010 En una cdlida noche en Roma el maestro italiano me co- mentaba sus experiencias en barrios “copados” por la venta de drogas. Viejo “lobo de mar” en los tratamientos e inves- tigacion en adicciones ya en los 70 esperaba a los adictos a la heroina en un servicio de emergencia en la Plaza Venecia y en las escalinatas de los diversos sitios de confluencia ju- venil para darles una “mano” y ayudarlos a hacer algo por sus vidas. En el sur italiano fue contratado por el gobierno italiano en los 80 para estudiar como Ia mafia calabresa y si- ciliana reclutaba menores para sus tareas delictivas. De ahi nacieron las investigaciones mas profundas sobre la unién y “maridaje” entre delito y captaci6n de menores en las lla- madas por él “familias multiproblematicas “o sea familias con una alta y cadtica desorganizacién en sus normas y con alta prevalencia de enfermedad mental en su seno. Todo esto es muy parecido a lo que sucede en Argentina. Uno de los factores de riesgo epidémicos es el consumo de drogas en menores. La inmadurez del sistema nervioso es un aliado para el incremento. ee ne ne eae tea~e Prof. Dr. Juan A. Yaria Iniciaimente: -Sensaciones placenteras. Calma ybienestar -Aumento dei apetito. Euforia. -Locuacidad. Enrojecimiento de ojos -Dificuttad en los orocesos mentales complejes. -Alteracién de la percepcién temporal y sensorial, lnmediatos [Daisies] { | Tanda: depresién y somnotencia \ “Confusion. -Letargo. Percepcién alterada de Ia realidad. Inusualmente estados de pirico. in Fig.:8 Los efectos en Dosis Bajas y Altas La marihuana no existe como tal en el mercado. Dijimos que formaba parte de un “combo” de sustancias. Para los que nos dedicamos al tratamiento e investigacién clinica de estas enfermedades sociales el porcentaje de un 1 0 2% de consumidores “solo” de marihuana (del total de la pobla- cién consumidora) es irrelevante. Para la gran mayoria de Jas drogas el cannabis es una droga “portera” 0 sea abre a otras drogas siendo la edad un factor clave. Edades vulnerables Es una enfermedad del desarrollo evolutivo (la proteccién de los menores es fundamental) ya que la gran mayoria de los dependientes comenzaron a los 13 0 14 afios. Proteger a Jos menores (0 a los “pibes” como en Ia jerga politica se los menciona) resulta fundamental porque cuando el “combo” de drogas empieza a funcionar se instala una enfermedad que es crénica, progresiva y terminal. Las drogas se venden no solo porque hay “dealers” en todos los barrios e incluso compitiendo por la clientela; hayADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA - CULTURA 233, factores de orden socio-culturales que intervienen. En reali- dad en la sociedad del espectaculo e imagenes que somos es fundamental el uso de figuras -precisamente- de lo mediati- co para generar algo clave: trivializar, minimizar los dafios y denigrar como caduco todo lo que se contraponga al uso. “Yo Jo hago” y aca me ven “vivito y coleando”. Son los que anun- cian la nueva sociedad. La carta de presentacién en nuestra sociedad; le da la autoridad de la pantalla. Luego hablara un médico especialista en adicciones pero su comentario es uno mas. La autoridad estara dada por el “goteo comunicacio- nal” que leva a la aceptacién social; elemento y fundamento ~a buscar — en la implantacién del narco-negocio. iTenemos cerebro! Lo desmentido (forma especial de repudio y escisién de la realidad) en los que hablan “livianamente” de las drogas es que tenemos cerebro. En los “pibes” se afecta el desarrollo de la vida neuronal y de todas de esiructuras que componen el suelo biolégico del “homo sapiens”. Hasta los 25 afios el cerebro no termina de madurar. Existe una conexi6én fun- dante de la salud y de la racionalidad y es la que resulta de Ja unién entre el cerebro limbico y las estructuras frontales. O sea entre las emociones (sexo, agresividad, hambre, moti- vacion, etc.) y el pensamiento y la inhibicién de los impulsos mas feroces. E] descontrol de impulsos es una sefial clara la impronta de las drogas por la pérdida de la capacidad in- hibitoria de Jas estructuras superiores de la corteza frontal. El frontal es el triunfo de la humanidad en relacién nues- tros antepasados simios y, precisamente éste, se encuentra en desarrollo en los menores . Las drogas alteran ese de- sarrollo y nos deja a expensas de las emociones mas pri- marias y que en la adolescencia se hallan hiperestimuladas por todas las emergencias hormonales entre las cuales las sexuales ocupan un lugar prevalente. Las drogas son molé- culas que al entrar en contacto con el cerebro influyen en la comunicaci6n inter-neuronal. E] sistema cognitivo y los ren-234 Prof. Dr. Juan A. Yaria dimientos académicos son lo primero que se resiente. Luego van a aparecer tipos de conductas que dependiendo del tipo de personalidad virarén desde la abulia y la apatia hasta trastornos de conducta y /trastornos psicéticos. En Washington (DC) y Colorado la venta en tiendas de la marihuana ha Uevado a un cambio en la percepcion social y un aumento de la aceptacion de las mismas. El 12 % de los chicos de 13 -14 afios consume marihuana y el 36 % al fin del secundario. N. Volkow (Zar de drogas de USA en lo téc- nico) nos dice “...son nameros muy altos y pronosticamos severos problemas futuros en relacién a dafos en el desa- rrollo cerebral “*. Por otra parte el 40% de los estudiantes no tiene percep- cién del riesgo y estas actitudes predtcen ya conductas y comportamientos de biisqueda de sustancias. Se fuma en USA mas marihuana que cigarrillos en los jévenes. La per- cepcion del riesgo global a las drogas bajé y esto explica el triunfo de las estrategias de implantaci6n de las sustancias (feroces camparfias mediaticas, multitud de sitios de Internet financiados, etc) que han triunfado sobre la educacién. Los expertos mencionan la falta de programas educativos en los sistemas formales de ensefanza y la falta o insuficiencia de acciones en la formacién de padres y familiares en general. Hay una ley en la prevencién comunitaria de las depen- dencias: a mayor conciencia del riesgo (por accién ciudada- na y comunitaria en escuelas, barrios, medios, etc.) baja el consumo en edades vulnerables; a menor conciencia aumen- ta el consumo. En Colorado (USA) el 34% de los consumi- dores juveniles reconoce que obtiene las drogas por algunos de los centros 0 tiendas de prescripcién de marihuana. E} 1-1-2014 se inauguré la primera feria recreacional y de la in- dustria de la marihuana en los alrededores de Colorado con la presencia de miles de j6venes de todo USA. El Zar Politico de Drogas Gil Kerlikowska reconoce que “es un experimento social” aunque, dice, el Poder central no esta de acuerdo. De todas maneras este experimento sigue y los “cobayos” son seres humanos y, asi, mientras tanto seguimos claudicandoADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA - CULTURA. 235 en educacién, normas y cumplimiento de la Ley (la prime- ra no olvidemos es la proteccién de la vida, el derecho a la vida). CIN etrtADICCIONES: SUBJETIVIDAD - CONDUCTA - CULTURA 237 5. Cumar EL CEREBRO I “El psiquismo no se arma como un barco en un astillero, sino como una balsa en alta mar”: Los primeros anos de Vida Roberto Frenquelli Neurocientifico de Rosario Se habla de drogas ligeramente. La legalizacién bus- cada por ciertos grupos ideolégicos ignora realidades hoy fundamentales; el cerebro y su dinamismo. Tene- mos hoy en nuestros consultorios jévenes-viejos con un grado importante de envejecimiento cerebral precoz. El cerebro queda afectado por las drogas. En primer lugar el llamado sistema de recompensa cerebral que es donde esi la sede de los dinamismos sexuales, de los impulsos, la comida, el control y la sensacién de placer. La alteracion de este sistema biolégico que tiene una red quimica muy com- pleja libera conductas de exceso a Ja comida (por esto mu- chos adictos se transforman luego en bulimicos-anor€xicos), al sexo (adictos al sexo} y aumenta la memoria del consumo de drogas permanentemente. Dada esta tiltima situacién los pacientes recuerdan en forma pertinaz el uso de drogas y el llamado “craving” (anhe- lo irresistible de sustancias) los puede Ievar a una recaida. Nuestro cerebro se maneja con 2 energias: la termodinami- ca (quimica y eléctrica) y comunicacional (relatos, vivencias, emocional, afectiva. etc.). Z Con relaci6n a esto ultimo un chico querido especial- mente de los 0 a los 3 aiios desarrolla su sistema neuroqui- mico de adaptaci6n al stress y a los desafios de la vida muy superior al de.un chico rechazado y abandonado. Uno sera238 Prof. Dr. Juan A. Yaria mas apto para los requerimientos incesanies de la vida y el otro mds hiperactivo, alerta, desconfiado y con respuestas inapropiadas. O sea nuestro cerebro responde al lenguaje, por ejemplo al amor; el amor y/o el odio lo constituyen. Tam- bién las drogas lo destituyen de su funcién. Los tres cerebros Tenemos tres cerebros en uno; el primero es el que nos ase- meja a los reptiles, es de respuestas mecdnicas, no apren- de de la experiencia; el segundo cerebro nos acerca a los mamiferos y ya puede aprender de la experiencia y el ter- cer cerebro tiene una gran asociatividad, una enorme capa- cidad imaginativa y es el representante de lo propiamente humano: la palabra, la cultura, la postergaci6n, la planifi- cacién, el proyecto. Llegar a tener un cerebro humano, su- perar al mono es un acto también de amor y de cuidado. El no drogarnos es uno de los cuidados. Las drogas dafian precisamente el lébulo frontal que es el comando central del tercer cerebro que es el regulador de la experiencia y en lo moral es la sede-asiento del aliruismo, la compasién ante la victima. De ahi que por ejemplo muchas drogas es- pecialmente Jas estimulantes como la cocaina generan una frialdad moral y un sadismo con la victima debido a la sus- pensién del funcionamiento parcial del ldébulo frontal y su enlace con el circuito limbico, que seria la ruptura entre lo mas evolucionado de Ja racionalidad humana (el cerebro frontal) con los cireuitos ligados al afecto (circuito limbico). Queda entonces una persona que un gran psiquiatra Ila- mado K. Schneider denomin6 personalidades “desalmadas”. Todo esto implica una activacién a través del uso de dro- gas del desencadenamiento de cascadas bioquimicas con la produccién de enzimas especificas que producen la muerte neuronal (llamada técnicamente apoptosis neuronal).ADICCIONES: SUBJETIVIDAD ~ CONDUCTA - CULTURA 239 La frontalidad dolida Las zonas elegidas preferentemente son las del l6bulo frontal quedando entonces la persona mas expuesta a Jas lla- madas cuatro A: Apatia ~ Amimia (inexpresi6n), - anhedonia (no siente placer si no es con drogas) — adinamia (no tiene energia si no es a través de una sustancia quimica). A esto debemos sumar los desérdenes impulsivos y la incapacidad de pensamiento y reflexién. Caida la palabra, el pensamiento por un efecto quimico y hu- mano (ya que el adicto a drogas se liga a grupos homogéneos a él y parecidos a su estructura mental) queda expuesto a la imagen, por algo Freud decia que la representacién de la palabra era posterior a la representacion de la cosa (la ima- gen). Entonces a lo maximo que llega esta nueva personali- dad postmoderna es a disefar una individualidad narcisista buscando ser la imagen prestigiada del otro. éDénde quedé el ser humano pensante? Sélo esta apto para el “espectaculo” en su dimensién de actor en donde el verdadero personaje (sus conflictos, sus historias) esta cada vez mas alejado de él mismo. Su si-mismo mds profundo esta alejado de ese ser que es pura imagen pero vacia. Por eso hoy, creo, las drogas son el instrumento de la alienacién y la explotaci6n contempordnea. Un control social tiranico pero prestigiado.