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3.- Traqueotoma precoz v/s tarda.

La traqueostoma se define como un procedimiento quirrgico,


la cual consta en crear una abertura en el cuello por anterior la que se
situar dentro de la trquea. Dentro de esta abertura se instaura una
cnula de traqueostoma o tubo traqueal el cual tiene por fin crear
una va area y retirar secreciones provenientes de los pulmones,
esta es realizada a la altura del segundo al tercer anillo traqueal
insertndose un pequeo tubo que comunica la trquea con el
exterior.
Segn Readi R. y Cols. (2015) indican que existen cuatro
situaciones para realizar traqueostoma de las cuales destacan la
ventilacin mecnica prolongada, falla en el destete, obstruccin de
la va area alta y manejo de las secreciones.
En un estudio realizado por Duran M. Y Cols. (2013) aconsejan
traqueostoma en pacientes intubados en ventilacin mecnica
prolongada. En cuanto a las lesiones destacan: lesiones en la laringe,
parlisis de las cuerdas vocales, estenosis gltica, subgltica,
infeccin, lesin traqueal, todas ellas de presentacin tarda.
En cuanto a la interrogante de cuando sera apropiado realizar
traqueostoma en paciente crtico debe ser necesario considerar
algunos aspectos como la duracin probable de los requerimientos de
ventilacin mecnica, condiciones sistmicas y locales para su
ejecucin, como lo expone Romero C. y Cols. (2009)
Por otro lado anteriormente se recomendaba traqueotoma en
pacientes con sospecha de intubacin superior a 21 das, no obstante,
en la actualidad se da nfasis a la evaluacin del paciente dentro de
los primeros 2 a 10 das de intubacin, con lo cual se aconseja
traqueotoma en sospecha de permanecer intubados por ms de 14
das (politraumatizados, baja puntuacin en el ECG y traumatismo
craneal) segn Durbin, mencionado en el estudio de Duran M. y Cols.
(2013), sin embargo Arrona J. y Cols. (2014) en su estudio clasifican la
traqueostoma temprana la cual se realiza dentro de los 15 das con
intubacin orotraqueal y tardas cuando se exceden los das antes
descritos.
En el estudio realizado por William A. y cols., exponen que
dentro de las ventajas de la traqueostoma tarda en comparacin con
la traqueostoma precoz se encuentran en esta ltima: la disminucin
del tiempo traducidos a das de ventilacin mecnica, diminucin de

la estancia en UCI y hospitalaria, tambin se ve favorecida la va


area ya que la hace ms confortable para este tipo de pacientes.
Segn lo expuesto por Romero C. y Cols. (2009) se destacan las
ventajas producidas en la traqueostoma precoz, dentro de ellas se
encuentran: evitar lesiones de la mucosa oral, laringe y cuerdas
vocales, facilitar la aspiracin de la va area y el cuidado de la boca,
reducir la necesidad de sedo-analgesia, posibilitar la comunicacin y
la alimentacin oral, proveer una va area segura, reducir la
resistencia de la va area y el trabajo respiratorio y por ultimo
mejorar el confort de los pacientes.
Tambin se evidencia una menor adquisicin de neumona
asociada a ventilacin mecnica y menor probabilidad de muerte en
la traqueostoma precoz.
En la actualidad la traqueotoma percutnea se considera una
buena alternativa para pacientes de intubacin prolongada en UCI,
este se caracteriza por ser un procedimiento poco invasivo de
instauracin gradual. El abordaje traqueal se efecta utilizando el
mtodo seldinger, el cual consta en una puncin directa vascular u
orgnica, mediante una aguja, luego se coloca una gua en su interior,
esta se extrae dejando esta gua dentro del vaso u rgano a
puncionar, este tiene como funcin el disminuir el sangrado o
introducir catteres radiopacos.

Evaluacin del paciente con TEC.


Es de real importancia valorar el estado
pacientes crticos debido los efectos secundarios
presentar a medida que pasa el tiempo, como
hipertensin endocraneana, herniaciones cerebrales
clnica.

neurolgico de
que se podran
por ejemplo la
y manifestacin

Evaluacin inicial del TEC.


Segn la gua clnica minsal (2013) todos los pacientes deben ser
evaluados con la escala de coma de glasgow, poniendo nfasis a la
respuesta motora, esta evaluacion se debe realizar cuando el paciente haya
sido reanimado adecuadamente mediante el ABC del trauma.
La escala se describe en la figura 1 y su interpretacin segn resultados
obtenidos en la figura 2

Figura 1.

TEC grave

8 puntos o menos

TEC moderado
9 a 12 puntos
TEC leve
13 a 14 puntos
TEC menor
15 puntos
Menor puntaje posible: 3, Mayor puntaje: 15
Figura 2.

Evaluacin pupilar.
Esta evaluacin consta en valorar el tamao, simetra y la
reactividad a la luz. Esta exploracin es aplicable en todo paciente
neurolgico y neurocrticos, se aplica en la valoracin inicial tras el
traumatismo y despus en forma continua. Segn el estudio realizado
por Arribas M. (2012) la gua de Brain Trauma Foundation recomienda
iniciar la exploracin pupilar despus de la reanimacin y
estabilizacin del paciente, considerndola importante en el
diagnstico, pronostico y manejo teraputico.
Se debe evaluar la constriccin de la pupila iluminada y la
constriccin simultanea de la pupila contralateral, la diferencia es de
ms de 1 mm, la cual se acompaa de lesin cerebral.
Tambin se describe que la ausencia de reactividad pupilar
bilateral es un signo que pronostica un estado peligroso.
Ahora frente a este punto la gua minsal (2013) dicta que si el
paciente no presenta trauma ocular, la visualizacin del tamao
desigual de las pupilar mayor de 2 mm con una midriasis unilateral
indicara compromiso del tercer par craneal, la cual es secundaria a
una Protrusin en la fosa posterior del uncus del lbulo temporal
(herniacin uncal).
La valoracin de la respuesta pupilar se describe en la figura 3.

Figura 3.

Movimiento de extremidades.
Esta evaluacin forma parte de la escala de coma de Glasgow,
este consta en tomar en cuenta la mejor respuesta motora frente a
una orden verbal, en lo que respecta a la respuesta del sujeto a la
cual se aplica debe ser simtrica.
La presencia de signos piramidales, como la respuesta plantar
extensora, es un signo de complicacin, presente en TEC grave y en
traumas raquimedulares. La flacidez de las extremidades
acompaado de imposibilidad para moverlas es altamente sugerente
de lesin espinal.

Evaluacin de la orientacin y amnesia.

El paciente debera responder a las preguntas de: lugar, da de


la semana y fecha. Tambin se le puede preguntar por los ltimos
hechos ocurridos antes del accidente.
Repuestas neurovegetativas.
La hipertensin arterial, bradicardia y el compromiso de
conciencia son signos secundarios a hipertensin endocraneana
grave, con compresin del tronco cerebral. Si se agrega un bajo
puntaje en la escala de coma de glasgow y asimetra pupilar
(anisocoria), expresa una condicin de gravedad extrema para el
paciente.