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Jennifer Paredes

2014/2015

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TEMA 8: ESTABILIZADORES DEL HUMOR


DEFINICIN DE UN ESTABILIZADOR DEL HUMOR: UNA ETIQUETA INESTABLE
Qu es un estabilizador del humor? Originalmente, era un frmaco que trataba la mana y
prevena su recurrencia, estabilizando as el polo manaco del trastorno bipolar. Ms
recientemente, el concepto de estabilizador del humor ha sido definido de una manera ms
amplia, desde algo que acta como el litio hasta un anticonvulsivo empleado en el
tratamiento del trastorno bipolar o un antipsictico atpico usado en el tratamiento del
trastorno bipolar.
Con toda esa competicin de diferentes definiciones, el trmino se ha vuelto confuso, por lo
que ms que usar el trmino estabilizador del humor, lo que existe realmente son frmacos
que tratan alguna o las cuatro fases diferentes de la enfermedad. As:

Un frmaco puede estar orientado al polo manaco:


- Tratar desde arriba para reducir los sntomas de la mana y/o
- Estabilizar desde arriba para prevenir recadas y recurrencias de mana.
Un frmaco puede estar orientado al polo depresivo:
- Tratar desde abajo los sntomas de la depresin bipolar y/o
- Estabilizar desde abajo para prevenir recadas y recurrencias de depresin.

No todos los frmacos que han demostrado funcionar en el trastorno bipolar tienen las cuatro
acciones teraputicas.
Para simplificar, se denominar a estos frmacos estabilizadores del humor.

LITIO, EL ESTABILIZADOR DEL HUMOR CLSICO


El trastorno bipolar ha sido tratado clsicamente con litio durante ms de 50 aos.
El litio es un in cuyo mecanismo de accin no est claro, sin embargo, funciona. Est probada
su efectividad en episodios maniacos y en la prevencin de recurrencias, en menor medida,
para episodios depresivos. El empleo del litio est bien establecido para la prevencin del
suicidio en pacientes con trastornos del humor.
Diversos factores han llevado a un desafortunado declive en el uso del litio en los ltimos aos,
incluyendo la introduccin de numerosas opciones de tratamiento en el arsenal teraputico
para el trastorno bipolar, los efectos secundarios del litio y la carga de seguimiento que
conlleva la prescripcin del litio.
Se suele permitir su administracin una vez al da y a dosis menores cuando se combina con
otros estabilizadores del humor.
El litio tiene igual o mejor eficacia en el trastorno bipolar que el valproato para episodios
maniacos, depresivos o mixtos, aunque el valproato suele ser prescrito ms frecuentemente.

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El litio reduce el suicidio en pacientes con trastorno bipolar. Cuanto ms se moviliza por la
lluvia de las rocas y el terreno, que despus queda disuelto en el agua potable, menor es la
tasa de suicidio en la poblacin general tambin.
La inhibicin de GSK-3 por el litio podra tericamente inhibir la fosforilacin de protenas tau
() y as ralentizar la formacin de placas y ovillos en Alzheimer. Se ha sugerido que el litio
puede prevenir la progresin desde deficiencia cognitiva leve hasta la enfermedad de
Alzheimer y reducir los niveles de fosforilado, especialmente si se administra durante un
largo periodo de tiempo (> 1 ao), incluso a bajas dosis.
Los efectos adversos del litio incluyen sntomas gastrointestinales (dispepsia, naseas, vmitos
y diarrea), aumento de peso, cada del cabello, acn, temblor, sedacin, reduccin de la
funcin cognitiva y descoordinacin. Adems de efectos ms adversos a largo plazo sobre el
tiroides y el rin. Requiere monitorizacin de los niveles plasmticos del frmaco.
El tratamiento moderno suele conllevar una dosificacin en el extremo ms bajo del marco
teraputico y la combinacin de litio con otros estabilizadores del humor.

ANTICONVULSIVOS COMO ESTABILIZADORES DEL HUMOR


Se emplean varios anticonvulsivantes en el trastorno bipolar, algunos con mejor eficacia que
otros.

ANTICONVULSIVOS CON EFICACIA DEMOSTRADA EN EL TRANSTORNO BIPOLAR


CIDO VALPROICO
El mecanismo exacto de accin del cido valproico (valproato sdico o valproato) es
incierto. Existen tres posibilidades para explicar cmo acta el cido valproico:
1. Inhibiendo canales de sodio sensibles a voltaje: es posible que el valproato
acte disminuyendo el exceso de neurotransmisin mediante la disminucin del flujo
de iones a travs de los canales de sodio sensibles a voltaje (VSSCs). Es posible que el
valproato pueda cambiar la
sensibilidad de los canales de sodio
alterando la fosforilacin de los VSSCs
unindose directamente al VSSC, a sus
unidades de regulacin o mediante la
inhibicin de enzimas fosforilantes. Si
pasa menos sodio al interior de la
neurona, se produce una disminucin
de liberacin de glutamato, y por tanto
a una menor neurotransmisin
excitadora.

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2. Potenciando las acciones del neurotransmisor cido
-aminobutrico (GABA): tanto incrementando su liberacin,
como disminuyendo su recaptacin o ralentizando su
inactivacin metablica. Los efectos del valproato sobre las
cascadas de segundo mensajero resultan en una mayor
actividad del GABA y, por tanto, en mayor neurotransmisin
inhibitoria, lo que posiblemente se relaciona con su accin
antihistamnica.

3. Regulando cascadas de trasduccin de seal:


como el litio, el valproato es un posible inhibidor de la
GSK-3, pero adems puede actuar sobre otros lugares
de las cascadas metablicas: desde el bloqueo de la
fosfoquinasa C (PKC) y el sustrato de quinasa C rica en
alanina miristroilada (MARCKS), a la activacin de
varias seales que promueven acciones de
neuroproteccin y plasticidad a largo plazo, como la
quinasa regulada por seales extracelulares (ERK
quinasa), el gen de la protena citoprotectora del
linfoma/leucemia de clulas B-2 (BCL2), el GAP43, y
otros.

Hoy en da, no se sabe cules de estos posibles efectos del valproato podran ser relevantes en
las acciones de estabilizacin del nimo.
La efectividad del valproato en la fase aguda manaca del trastorno bipolar est probada.
Adems, es habitualmente usado a largo plazo para prevenir la recurrencia de la mana. Las
Las acciones antidepresivas no han sido bien establecidas. Algunos expertos creen que el cido
cido valproico es ms efectivo que el litio para los casos de ciclacin rpida y para los
episodios mixtos de mana. En realidad, tales episodios son muy difciles de tratar y las
combinaciones de dos o ms estabilizadores del humor, incluyendo litio ms valproato, son
son empleadas habitualmente.
Puede usarse una vez al da en dosis cercanas al lmite inferior del rango teraputico, en
combinacin con otros estabilizadores del humor, para incrementar la tolerabilidad y el
cumplimiento.
El cido valproico tiene a menudo efectos secundarios como alopecia, aumento de peso y
sedacin. Algunos de estos pueden ser evitados si se disminuye la dosis, pero esto
generalmente conlleva una disminucin de la eficacia, por lo que, cuando es administrado a
a dosis bajas, puede que sea necesario combinarlo con otro estabilizador del humor.

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Otros efectos adversos estn relacionados con la exposicin crnica ms que con la dosis
administrada y estos no pueden ser evitados con la reduccin de la dosis. Estos incluyen
advertencias hepticas y pancreticas, toxicidad fetal como defectos del tubo neural, aumento
de peso y complicaciones metablicas y posible riesgo de amenorrea y ovarios poliqusticos en
mujeres en edad frtil. En este grupo de mujeres se asocia al tratamiento con cido valproico
un sndrome caracterizado por trastornos de la menstruacin, ovarios poliqusticos,
hiperandrogenismo, obesidad y resistencia a la insulina.
CARBAMACEPINA
Fue el primer anticonvulsivante en mostrarse efectivo en la fase manaca del
trastorno bipolar, pero no recibi la aprobacin de la FDA hasta una reciente
formulacin de liberacin controlada y administracin de dosis nica diaria.
Acta bloqueando canales de sodio
sensibles al voltaje (VSSCs) en una zona
en el interior del propio canal que se
conoce como subunidad alfa de los
VSSCs.
La accin de la carbamacepina sobre la subunidad alfa de
los VSSCs es diferente a la accin del valproato sobre
estos canales de sodio.
Aunque tanto carbamacepina como el valproato son anticonvulsionantes y son empleados
para tratar la mana desde arriba hay diferencias entre estos:

El valproato tiene efectividad provada en la migraa.


La carbamazepina tiene efectividad probada en el dolor neuroptico.

La carbamazepina tiene como efectos secundarios: efectos supresores sobre la mdula osea,
lo que requiere la monotorizacin de recuentos sanguneos, y una noble induccin de la
enzima 3A4 del citrocromo P450.
Es sedante y puede causar toxicidad fetal, provocando defectos en el tubo neural.
LAMOTRIGINA
La lamotrigina est probada como estabilizador del humor para la
prevencin de recurrencias tanto de mana como de depresin. Son varias
las curiosidades acerca de la lamotrigina com estabilizador del humor:
1. La FDA no ha aprobado su uso en depresin bipolar, aunque la
mayora de los expertos cree que es til para esta indicacin. De hecho, la
lamotrigina ha reemplazado a los antidepresivos y se ha posicionado como
tratamiento de primera lnea para a depresin bipolar.

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2. Aunque tiene algunos mecanismos de accin que se
solapan con los de la carbamacepina, concretamente la unin a
la conformacin de canal abierto de los VSSCs, no est probada
para la mana bipolar. Quiz sus acciones en los VSSCs no son lo
suficiente potentes, o quiz la mana bipolar requiere frmacos
que acten rpidamente.
3. Es generalmente bien tolerada a diferencia de otros
anticonvulsivantes, excepto por su propensin a causar rash
cutneo, incluyendo (infrecuentemente) el sndrome de
Stevens-Johnson (necrlisis epidrmica txica), que conlleva un considerable riesgo
vital. El rash cutneo puede ser minimizado con un ajuste muy lento del frmaco
durante el inicio de la terapia, evitando o manejando las posibles interacciones
farmacolgicas, como el valproato, que eleva los niveles de lamotrigina, y sabiendo
como identificar y manejar este grave rash cutneo siendo capaz de distinguirlo de
otros tipos de rash benigno.
4. Parece tener una propiedad nica en su mecanismo de accin. Se trata de su
capacidad para disminuir la liberacin del neurotransmisor excitador glutamato. La
reduccin de la neurotransmisicn excitadora glutamatrgica podra explicar porqu
tiene un perfil clnico diferente como estabilizador del humor desde abajo en
depresin bipolar.

ACTIPSICTICOS ATPICOS COMO ESTABILIZADORES DEL HUMOR: NO SOLO PARA LA


MANA PSICTICA
No fue ninguna sorpresa que estos agentes fuesen tiles para los sntomas psicticos
asociados a la mana, ya que las acciones antagonistas D2 predicen la eficacia en la psicosis en
general. Sin embargo, s fue sorprendente que probaran su efectividad en los sntomas
nucleares no psicticos de la mana y como tratamientos de mantenimiento para prevenir la
recurrencia de la mana. Estas ltimas acciones son similares a las de los estabilizadores del
humor como el litio o los anticonvulsivantes, que actan a travs de mecanismos muy
diferentes a como lo hacen los antipsicticos.
Datos ms recientes sugieren que algunos antipsicticos atpicos son efectivos en la depresin
bipolar y en la prevencin de recurrencias de depresin.
SUPUESTO MECANISMO DE ACCIN DE LOS ANTIPSICTICOS ATPICOS Y LA DEPRESIN
BIPOLAR
Realmente no se sabe cmo trabajan los antipsicticos atpicos en la mana. Las teoras acerca
de las acciones farmacolgicas de los antipsicticos atpicos en el trastorno bipolar estn
menos desarrolladas que aquellas acerca de su funcionamiento en la esquizofrenia.
Mas que conceptualizarlo como una actividad demasiado baja en la depresin y demasiada
elevada en mana, la idea es que los circuitos disfuncionales en el trastorno bipolar tienen una
actividad desafinada o catica. De acuerdo con esto, los estabilizadores del humor tienen la
capacidad de afinar los circuitos disfuncionales, aumentando la eficiencia del

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procesamiento de informacin en los circuitos sintomticos y disminuyendo as la produccin
de sntomas, ya sean maniacos o depresivos.
Si esto es as, el antagonismo D2 o las propiedades agonistas parciales pueden explicar la
reduccin de los sntomas psicticos en mana, pero las propiedades antagonistas 5HT2A de
los antipsicticos atpicos pueden explicar la reduccin de los sntomas manacos no psicticos
y de los sntomas depresivos. Esto podra ocurrir va reduccin de la hiperactividad
glutamatrgica en unas neuronas piramidales excesivamente activas mediante antagonismo
5HT2A. As se reduciran los sntomas asociados con la hiperactividad del glutamato, que
pueden ser tanto maniacos como depresivos, dependiendo de los circuitos involucrados.
Las acciones antiglutamato de los antipsicticos atpicos estn en consonancia con los
mecanismos farmacolgicos de varios anticonvulsivantes. La combinacin de diferentes
mecanismos que disminuyen la excesiva actividad glutamatrgica podra explicar los beneficios
teraputicos observados de la combinacin de antipsicticos atpicos con los
anticonvulsivantes estabilizadores del humor.
Hay otros mecanismos posibles que explican cmo ciertos antipsicticos atpicos actan
mejorando los sntomas de la fase depresiva del trastorno bipolar. As, numerosos mecanismos
de los diferentes antipsicticos atpicos pueden aumentar la disponibilidad de los
neurotransmisores monoaminas 5HT, DA y NE, que son crticos en la accin de antidepresivos
en la depresin unipolar.
Los antipsicticos atpicos presentan propiedades farmacolgicas muy diferentes, lo que
podra explicar por qu algunos tienen diferentes acciones en el trastorno bipolar con respecto
a otros y, tambin por qu algunos pacientes responden a una antipsictico y no a otro. As,
todos los antipsicticos estn probados para la esquizofrenia y la mayora para la mana, pero
solo uno para la depresin bipolar (quetiapina), con otro que cuenta con mltiples ensayos
clnicos positivos en depresin bipolar (lurasidona).
Por ahora los antipsicticos atpicos constituyen el grupo de eficacia ms amplio disponible en
el trastorno bipolar, ms amplio que para la mayora de los anticonvulsivantes y comparable o
mejor que para el litio. Cada vez es ms comn tratar el trastorno bipolar con dos o ms
agentes y que uno de ellos sea un antipsictico atpico.

OTROS AGENTES EMPLEADOS EN EL TRASTORNO BIPOLAR


BENZODIACEPINAS
No estn aprobadas formalmente como estabilizadores del humor, son anticonvulsivantes,
ansiolticas, sedantes e hipnticas por lo que constituyen un valioso tratamiento coadyuvante
a los estabilizadores del humor de eficacia probada. En situaciones de emergencia, la
administracin oral o intramuscular de benzodiacepinas puede tener una accin
tranquilizadora rpida y proporcionar un valioso tiempo a estabilizadores del humor con un
inicio de accin ms prolongado.
Adems son bastante tiles usadas a demanda en pacientes con agitacin intermitente,
insomnio o incipientes sntomas maniacos. Un uso intermitente con la adecuada destreza de

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estos agentes puede apoyar las acciones estabilizadoras de los estabilizadores del humor
empleados concomitantemente y prevenir la irrupcin de sntomas ms graves, y
posiblemente impedir la rehospitalizacin tambin.
Deben administrarse con precaucin, especialmente en pacientes con abuso de sustancias
comrbido.

MODAFINILO Y ARMODAFINILO
Han sido probados en la depresin bipolar con resultados muy positivos. Amplios ensayos
multicentro de armodafinilo como tratamiento adjunto a antipsicticos atpicos en la
depresin bipolar se muestran prometedores. Estos agentes son bloqueadores del
transportador de DA (DAT).

HORMONAS Y PRODUCTOS NATURALES

Los cidos grasos omega-3, cido eicosapentanoico (EPA) y cido docosahexanoico


(DHA) han sido propuestos como estabilizadores del humor o como productos
naturales que pueden potenciar las acciones de estabilizadores del humor de eficacia
probada con pocos o ningn efecto adverso:
- El EPA es un cido graso esencial que se metaboliza a DHA, es un componente
normal de una dieta rica en pescado. Tanto el EPA como el DHA se encuentran en
grandes cantidades en el cerebro, especialmente en las membranas celulares.
- Los cidos grasos pueden inhibir la protena fosfoquinasa C (PKC), de manera no
diferente a las acciones descritas anteriormente para el valproato.
El inositol es un producto natural vinculado a sistemas de segundos mensajeros y
cascadas de trasduccin de seal, especialmente para el fosfatidil inositol relacionado
con diversos receptores de neurotransmisores como el receptor 5HT2A. Ha sido
estudiado en el trastorno bipolar y la depresin bipolar resistente al tratamiento,
donde puede ser tan eficaz como un agente de refuerzo de antidepresivos como los
estabilizadores del humor aprobados.
Para potenciar la funcin neurotransmisora de las trimonoaminas en el trastorno
bipolar, sobre todo en la depresin bipolar, la forma centralmente activa de la
vitamina folato, L-metilfolato (MTHF) puede ser til, pero no ha sido estudiado en la
depresin bipolar como agente potenciador del tratamiento de antidepresivo de
forma tan exhausta en ensayos controlados. Sin embargo, hay fundamentos
adicionales para usar MTHF en el trastorno bipolar ya que varios anticonvulsivantes
interfieren en la absorcin o el metabolismo del folato. De esta manera, pacientes
bipolares que son parcialmente respondedores al tratamiento con anticonvulsivantes
estabilizadores del humor (lamotrigina, valproato y carbamacepina) o que han perdido
la respuesta, pueden ser candidatos a tomar suplementos de MTHF.
La hormona tiroidea, especialmente T3, podra estabilizar a algunos pacientes con
trastorno bipolar.

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ANTIDEPRESIVOS: TE HACEN BIPOLAR?


Hay un debate abierto acerca de si los antidepresivos pueden causar en ciertas personas
trastorno bipolar aunque no presentaran esta condicin antes de tomar un antidepresivo.
A partir de la evidencia actual, parece probable que los pacientes que desarrollan el trastorno
bipolar tras tomar un antidepresivo ya presentaran el trastorno previamente, pero este podra
estar no diagnosticado o errneamente diagnosticado, siendo entonces desenmascarado
pero no causado por el tratamiento antidepresivo.
Cmo se puede saber entonces a quin se puede administrar un antidepresivo? El uso de
antidepresivos en las siguientes situaciones debe ser considerado individualmente:
-

En pacientes que tienen un trastorno bipolar conocido


En pacientes que tienen riesgo de desarrollar un trastorno bipolar
En pacientes que han presentado episodios de mana inducidos por antidepresivos

El uso de antidepresivos en monoterapia debera ser evitado en estos individuos y el


tratamiento de la depresin bipolar debera ser iniciado con otras opciones, como lamotrigina,
litio y/o un antipsictico atpico en monoterapia o en combinacin.
La mejor prctica actual consiste en aplicar el sentido comn, integrar la experiencia personal
y mantenerse al da con la permanente evolucin de esta rea de la psicofarmacologa.

ESTABILIZADORES DEL HUMOR EN LA PRCTICA CLNICA


CMO ELEGIMOS UN ESTABILIZADOR DEL HUMOR?
Aunque muchas monoterapias demuestran ser efectivas para una o ms fases del trastorno
bipolar, pocos pacientes con trastornos del espectro bipolar se pueden mantener con
monoterapia. Desafortunadamente para el psicofarmaclogo en ejercicio, casi toda la
evidencia de la eficacia de los estabilizadores del humo procede de estudios en monoterapia,
mientras la mayora de los pacientes con trastorno bipolar precisan combinaciones de
agentes teraputicos.
Cmo obtener, entonces, los mejores resultados para un paciente con trastorno bipolar?
Aprendiendo los mecanismos de accin de los estabilizadores del humor conocidos y putativos
y de sus tratamientos complementarios y coadyuvantes, familiarizarse con su eficacia y
seguridad en los ensayos en monoterapia y despus disear una cartera de tratamientos nica
para cada paciente individual en cada momento.

TRATAMIENTOS DE PRIMERA LNEA EN EL TRASTORNO BIPOLAR


No todos los pacientes bipolares son complicados, especialmente al inicio de la enfermedad y
cuando se presentan por primera vez en atencin primaria en la fase depresiva. De esta
manera, antes de buscar soluciones complicadas, la mejor eleccin de tratamiento para
pacientes bipolares no complicados debera de ser en primer lugar no daar y evitar prescribir
antidepresivos en monoterapia.

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Esto comienza con una prudente determinacin de:
-

Cundo los sntomas depresivos son debidos a una depresin bipolar: podra
optarse por el uso de la lamotrigina o un antipsictico atpico, o la combinacin de
ambos, mientras se evita el uso de antidepresivos.
Cundo los sntomas depresivos son debidos a una depresin unipolar.

En atencin primaria, puede haber una tendencia a evitar el empleo de valproato y litio, e
incluso de lamotrigina debido a una falta de familiarizacin con estos agentes, y se suele
empezar con un antipsictico atpico (evitando el uso de un antidepresivo), con derivacin a un
especialista si el resultado del tratamiento no es satisfactorio.

LAS COMBINACIONES DE ESTABILIZADORES DEL HUMOR SON EL ESTNDAR PARA EL


TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR
Dado el decepcionante nmero de pacientes que alcanzan la remisin, no es sorprendente que
la mayora de los pacientes con trastorno bipolar requieran varias medicaciones para su
tratamiento. Ms que tener a un paciente con rgimen de tratamiento con un nico
estabilizador del humor a altas dosis, hoy en da parece preferible llevar al paciente a una
remisin sintomtica sin importar cuntos agentes se tome. A veces la dosis de cada agente
pueden ser reducidas hasta niveles ms tolerables, esto aporta una eficacia ms slida que un
nico agente incluso a dosis ms altas.
Varias sugerencias especficas de combinacin de estabilizadores del humor o combos
cuentan con una especial difusin. Debido al gran peso de la medicina basada en eminencia,
y no de la medicina basada en la evidencia para las combinaciones de tratamiento, algunas
de las combinaciones aqu comentadas tienen un toque ms bien de rareza o extravagancia.
I.

Las combinaciones basadas en la evidencia:

Son la asociacin del litio o valproato a un


antipsictico atpico.

II.

Las combinaciones basadas en la prctica:

Aunque el litio, la lamotrigina y el valproato estn disponibles desde hace mucho, cada uno
tiene un mecanismo de accin y un perfil clnico diferente en las diversas fases del trastorno
bipolar, de ah que sean tiles en la prctica clnica dada la experiencia basada en la prctica.
Por ejemplo:
-

Li-vo (litio-valproato)
La-vo (lamotigina-valproato)
La-li (lamotrigina-litio)
La-li-vo (lamotrigina-litio-valproato)

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Las combinaciones de lamotrigina y valproato deben
monotorizarse cuidadosamente ante la posibilidad
deinteracciones entre ambos, especialmente de
elevacin de los niveles de lamotrigina y la
posibilidad de aumento de riesgo de rash cutneo,
incluido rash grave, si no se disminuye la
dosificacin de lamotrigina a la mitad. La
carbamacepina, aunque sedante, tiene menos
aumento de peso que muchos otros agentes y puede
ser combinada con lamotrigina.
-

Lami-quel combina dos agentes con probablemente la mejor evidencia como


monoterapias: la lamotrigina y quetiapina.

La lamotrigina por s sola es una estrategia furtiva para tratar la depresin bipolar, dado los
prolongados tiempos de ajuste (dos meses o ms) y la latencia de inicio de accin una vez que
se alcanza la dosificacin adecuada (hasta otros tres meses). As, la eficacia puede tener un
aspecto clandestino que se va consolidando poco a poco en el paciente a lo largo de tres o
cuatro meses. En lugar de aadir un antidepresivo a la lamotrigina cuando hay una respuesta
inadecuada, o esperar durante meses para que la lamotrigina acte sola, una estrategia
alternativa sera reforzar con quetiapina o con cualquier otro antipsictico atpico (lurasidona,
risperidona).
Hay otros frmacos que pueden ser tiles como adyuvantes para ayudar a tratar los sntomas
asociados, pero no para los estabilizadores del humor (agentes para abuso de sustancias,
prdida de peso, dolor, ansiedad, sueo, agitacin y otros).
III.

Las combinaciones basadas en la geografa

Proceden de expertos de diversas regiones geogrficas. Incluyen:

Preparado bipolar de
Boston: proponen nunca utilizar un
antidepresivo para pacientes bipolares.
As, es cualquier combinacin de
estabilizadores del humor que no
incluya un antidepresivo.
Cocktail con precaucin
de California: asociar un antidepresivo,
con precaucin, una vez agotadas otras
opciones para la depresin bipolar en
pacientes que no han alcanzado la remisin. Es la asociacin de un antidepresivo
a uno o ms estabilizadores del humor (de los que tienen una eficacia slida
contra la mana y la recurrencia de la mana).
Abrillantador de Tennessee: es otra opcin cuando al administrar un
antidepresivo el paciente tiene efectos adversos activadores o nos encontramos
con resistencia al tratamiento, o se produce un cambio de diagnstico de

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depresin unipolar a bipolar a medida que la condicin evoluciona. En este caso, el
lugar de suspender el tratamiento antidepresivo, se puede asociar un antipsictico
atpico.
Las combinaciones experimentales y fuera de ficha para la depresin bipolar con cierta
evidencia, pero todava sin aprobacin regulatoria, incluyen la combinacin de la lamotrigina
con un agonista dopaminrgico como pramipexol o ropinirol.
Finalmente, una vez probadas todas estas opciones, de persistir la mala respuesta en
depresin bipolar, se requerira refuerzo de lamotrigina o una combinacin de lamotrigina
con antidepresivo.