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Erupcin pasiva alterada.


Repercusiones en la esttica dentofacial
Fernndez-Gonzlez,
Ricardo

Altered passive eruption. Repercussions on dento-facial aesthetics


Fernndez-Gonzlez, Ricardo*
Arias-Romero, Juan**
Simonneau-Errando, Gustavo***
* Mdico Odontlogo
Profesor Universidad Europea de
Madrid
Prctica limitada a periodoncia e
implantologa
** Odontlogo
Prctica limitada a periodoncia e
implantologa
*** Mdico Odontlogo
Prctica limitada a periodoncia e
implantologa

Resumen: Las alteraciones en la erupcin pasiva, en las que el tejido blando cubre en
exceso la corona anatmica del diente, son situaciones que se presentan en nuestras consultas con gran frecuencia. Sin embargo es elevado el nmero de ocasiones en las que no
se realiza un adecuado diagnstico, y es reducida la bibliografa sobre el tema. El tratamiento quirrgico, antecedido de una minuciosa exploracin y diagnstico diferencial
estar indicado ante la imposibilidad de mantener un adecuado estado de salud periodontal, cuando sean necesarios tratamientos restauradores, cuando el exceso de enca
dificulte el tratamiento de ortodoncia o ante una situacin de compromiso esttico. En
estos casos el procedimiento quirrgico preferible, es la ciruga a colgajo, que permite
acceso a la superficie sea y su remodelado, ya que es muy frecuente que en estas situaciones se encuentre alterado.
Palabras clave: Erupcin pasiva alterada, Esttica dentofacial, Sonrisa gingival, Ciruga
plstica periodontal.
Abstract: The altered passive eruption, in wich the soft tissues cover excessively the clinical crown, is a situation that frequently appeasr in our office. These entities are often
missed or misdiagnosed and are rarely documented in dental literature. The surgical treatment will be indicated, after a meticulous exploration and differential diagnosis, if it is
impossible to maintain an adequate periodontal status, when restorative proceeds are
needed, when the amount of gingiva obstructs orthodontic treatment, or in aesthetic
compromises. The surgical treatment of choice in the flap procedure, which provides
access to the osseous surface and allows for its recontouring, since it is very commonly
altered in these situations.
Key words: Altered passive eruption, Dento-facial aesthetic, Gummy smile, Periodontal plastic surgery.

Correspondencia
Ricardo Fernndez Gonzlez
Clnica Periodontal Alpe
Av. de Nazaret 4
28009 Madrid
alpe.fernandez@terra.es

BIBLID [1138-123X (2005)10:3; mayo-junio 241-368]


Fernndez-Gonzlez R, Arias-Romero J, Simonneau-Errando G. Erupcin
pasiva alterada. Repercusiones en la esttica dentofacial. RCOE
2005;10(3):289-302.

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Introduccin
La morfologa de los dientes, su
posicin relativa, inclinacin, grado de
torsin y tamao definen los parmetros de la esttica dental, pero cuando
se valora la esttica de la sonrisa del
paciente tiene especial importancia el
aspecto de la enca. Clsicamente se ha
admitido que la sonrisa ideal implica
ensear 1-2 mm de enca en el sector
anterosuperior1, tendiendo a ser mayor
en los jvenes y menor en los mayores.
Sin embargo, en los ltimos aos las
tendencias marcadas por las modelos
publicitarias consideran como ms
atractivas las sonrisas en las que se
ensea mayor cantidad de enca. Este
factor implica que para conseguir una
esttica ideal no es suficiente que los
dientes tengan un color, forma y posicin adecuados, sino que adems el
margen gingival tendr que estar en
armona con estas estructuras.
Son numerosas las situaciones en
las que la alteracin de las caractersticas normales de la enca pueden inducir un trastorno importante en la esttica dentofacial. Entre ellos podemos
destacar los procesos infeccioso-inflamatorios, los agrandamientos gingivales, las alteraciones del color gingival y
las recesiones gingivales. Es normal
que los nios tengan coronas clnicas
cortas ya que el proceso de erupcin
dentaria no se ha completado. Sin
embargo, cuando este proceso cursa
de forma excesivamente lenta o queda detenido, aparece un cuadro clnico denominado alteracin de la erupcin pasiva que podra llegar a afectar
a la salud periodontal. Frecuentemente se asocia a sonrisa gingival haciendo que muchos pacientes no se
encuentren cmodos al sonrer.

Erupcin pasiva alterada. Repercusiones en la esttica dentofacial

En este artculo se pretenden establecer las indicaciones y pautas de


tratamiento quirrgico de las alteraciones de la erupcin pasiva apoyados
en una serie de casos clnicos.

Concepto de erupcin
pasiva alterada
La comprensin de la erupcin
dentaria en sus diferentes fases se
convierte en esencial para poder
tener un adecuado criterio a la hora
de tratar las alteraciones producidas
por su evolucin. Gottlieb y Orban
teorizaron sobre el concepto de
erupcin continua al que definieron
como el continuo movimiento oclusal
de los dientes a travs de la vida, sin
parar con el contacto del diente antagonista2.
Altered passive eruption, dent
facial aesthetic, gummy smile, periodontal plastic surgery crecimiento
vertical de la cara3. A esta situacin se
le llama erupcin funcional activa y
contina durante toda la vida.
La erupcin pasiva, por otro lado,
est caracterizada por la migracin
apical del margen gingival, aumentando el tamao clnico de la corona
mientras la insercin epitelial migra
apicalmente. El proceso de la erupcin pasiva, se ha clasificado historicamente en cuatro fases4.
1. La unin dentogingival se
encuentra localizada exclusivamente
en el esmalte.
2. La unin dentogingival se sita
en parte en el esmalte y en parte en
el cemento.
3. La unin dentogingival se
encuentra localizada enteramente

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sobre el cemento, extendindose


coronalmente hasta el lmite amelocementario.
4. La unin dentogingival se localiza en el cemento, y la superficie radicular est expuesta como resultado
de una migracin apical del margen
gingival (recesin gingival).
La erupcin pasiva alterada, tambin conocida como erupcin pasiva
retardada, ocurre cuando el margen
gingival se encuentra incisalmente
mal colocado, en la corona anatmica
del adulto y no se aproxima a la unin
cemento-adamantina5*,6*-8. La relacin
normal entre el margen gingival y
lmite amelocementario, ha sido considerado adecuado cuando el margen
gingival se encuentra sobre o prximo
a la unin amelocementaria, en dientes totalmente erupcionados9.
Todava no se ha postulado una
teora sobre la etiologa de la alteracin de la erupcin pasiva, si bien la
existencia de un periodonto grueso y
fibroso y una potente musculatura
masticatoria se asocian a este cuadro,
todava no se ha establecido una relacin causal.

Diagnstico
La caracterstica fundamental del
retraso de la erupcin pasiva es la presencia de una corona clnica corta con
un exceso de enca que cubre parte
de la corona anatmica; pero existen
otros cuadros clnicos que podran
confundirse con esta alteracin si no
se hace un correcto diagnstico. Tambin es necesario hacer una minuciosa exploracin para evaluar la necesidad o no de tratamiento quirrgico y
la tcnica ms indicada.
Para realizar un adecuado diagnstico clnico deberamos incluir:

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Longitud de la corona clnica


(margen gingival a borde incisal).
Longitud anatmica de la corona
(lmite amelocementario a borde incisal).
Anchura de enca queratinizada
(lmite mucogingival a margen gingival libre).
Localizacin de la cresta alveolar.
Posicin del diente.
Situacin del frenillo.
Nivel de insercin.
Grado de inflamacin.
Es necesaria la realizacin de radiografas periapicales con la tcnica de
paralelismo de los dientes involucrados. De esta manera estaremos seguros de que hay una adecuada longitud
radicular y un adecuado soporte seo,
las radiografas pueden a su vez servir
como gua para la localizacin del lmite amelocementario, dato importante
a la hora de realizar cualquier alargamiento coronario. Tambin puede ser
utilizado el sondaje a hueso con anestesia para confirmar la posicin del
lmite amelocementario y su relacin
con la cresta alveolar.
Se deben evaluar, a su vez, los lmites horizontales y verticales de la sonrisa. En dimensiones verticales ideales,
el margen gingival de los incisivos
centrales y caninos debera tocar el
borde del bermelln del labio superior
en una sonrisa completa. Los lmites
horizontales de la sonrisa marcan hasta qu diente debe llegar el tratamiento quirrgico.
La simetra de los mrgenes gingivales de los dientes contralaterales es
un factor importante en el resultado
esttico final. Lo ideal es que la longitud de la corona clnica, tanto de los
incisivos centrales superiores, como
de los caninos superiores sea igual. El

Erupcin pasiva alterada. Repercusiones en la esttica dentofacial

margen gingival de los incisivos laterales superiores se sita 2 mm coronal al


de los dientes adyacentes.
Es preciso la realizacin de un adecuado diagnstico diferencial con
otros cuadros que se acompaan de
una corona clnica corta:
Agrandamientos gingivales inducidos por frmacos como las hidantoinas, los antagonistas del calcio y la
ciclosporina.
Agrandamientos gingivales inducidos por placa bacteriana.
Fibromatosis gingival idioptica.
Tamao reducido de la corona
clnica por bruxismo.
Destruccin coronaria por trastornos alimenticios (bulimia).
Coronas anatmicas fisiolgicamente cortas.
Sonrisa gingival por sobrerupcin
de los incisivos superiores, alteraciones esquelticas o labio superior corto con coronas clnicas de longitud
normal.
Una correcta historia clnica con los
datos exploratorios anteriormente
mencionados permitirn diferenciar
los distintos cuadros clnicos.

Indicaciones para el
tratamiento quirrgico
No todas las alteraciones de la
erupcin pasiva hacen necesario el
tratamiento quirrgico. La indicacin
de este tipo de terapia depender de
la existencia de alguna de las siguientes situaciones
Compromiso esttico.
Dificultad para mantener la salud
periodontal.
Necesidad de tratamiento restaurador.
Imposibilidad de realizar un tratamiento de ortodoncia.

Cuando el retardo de la erupcin


pasiva se acompaa de sonrisa gingival aparece una alteracin esttica
que en muchas ocasiones puede ser
resuelta con tratamiento quirrgico.
Siempre que est mantenida la salud
periodontal ser la percepcin del
paciente y su propio entendimiento
sobre la esttica los que dictaminarn
la necesidad de realizar el procedimiento corrector. Si bien el tratamiento quirrgico permite mejorar la sonrisa gingival no siempre la eliminar
totalmente, ya que la etiologa de sta
es multifactorial. Esta situacin puede
estar causada por una deformidad
facial/esqueltica, crecimiento vertical excesivo, deformidad de los tejidos blandos, que muestran un labio
superior corto; o una combinacin de
ambas situaciones. Tambin puede
ser provocada por una excesiva facilidad para levantar el labio superior.
La presencia de retardo en la
erupcin pasiva, no implica necesariamente alteracin en la salud de los
tejidos blandos. Sin embargo, algunos de estos pacientes presentan
surcos gingivales ms profundos de
lo normal (pseudobolsas periodontales) en los que la placa bacteriana
puede ser ms difcil de eliminar. Si
despus de haber realizado un tratamiento periodontal bsico con motivacin e instruccin en las tcnicas
de higiene bucal persiste la inflamacin existiendo riesgo de prdida de
insercin el tratamiento quirrgico
debe ser valorado.
Asimismo en aquellos pacientes en
los que la alteracin de la erupcin
pasiva se asocia a una periodontitis, la
ciruga estar totalmente indicada.
Diversos autores sugieren que la erupcin pasiva alterada puede ser un fac-

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tor predisponente para la aparicin de


gingivitis ulcero necrotizante aguda10;
esta situacin representa por si sola
una indicacin para el tratamiento
quirrgico.
Cuando un paciente con alteracin
de la erupcin pasiva debe ser rehabilitado con prtesis fija, la reposicin
del margen gingival en una posicin
ms apical no slo mejorar la esttica, si no que tambin facilitar el tratamiento restaurador al disponer de
mayor retencin y disminuir el riesgo
de complicaciones futuras (caso clnico n 1).
Algunos autores postulan que slo
se puede hablar de alteracin de la
erupcin pasiva en pacientes adultos.
Sin embargo, en nuestra opinin existen nios en los que la exposicin de
corona anatmica es tan reducida que
deben ser incluidos en esta condicin.
Si estos pacientes deben ser sometidos a tratamiento ortodncico, los
brackets podran quedar en contacto
con la enca imposibilitando su colocacin. En estas situaciones el tratamiento quirrgico se debera plantear
antes o durante la ortodoncia (Caso
clnico n 2).

Tcnica quirrgica
El objetivo fundamental del tratamiento ser que tras la finalizacin del
proceso de cicatrizacin, el margen gingival cubra aproximadamente 1 mm de
la corona anatmica del diente en el
paciente adulto y algo ms en el nio.
Sin embargo, estos deseos pueden no
conseguirse de forma predecible si no
se tienen en cuenta una serie de consideraciones. El hecho de dejar el
margen gingival en la posicin ideal

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en la ciruga no significa necesariamente que el tejido se mantenga inamovible tras haberse completado la
cicatrizacin. Se puede producir un
crecimiento secundario del tejido
blando o por el contrario cierto grado
de recesin gingival en las semanas
posteriores a la intervencin.
La posicin en que queda la parte
ms coronal del hueso alveolar influye
de forma determinante en la situacin final del margen gingival. Gargiulo y cols11**. estudiaron la distancia
entre el proceso alveolar y el margen
gingival obteniendo un valor medio
de 2,73 mm de los cuales, 1,07 mm
corresponden al tejido conectivo,
0,97 mm al epitelio de unin y 0,69
mm al surco gingival. Estos parmetros deben ser tenidos en cuenta en la
ciruga de alargamiento coronario de
un paciente con alteracin de la erupcin pasiva. En estos pacientes frecuentemente el hueso cubre la unin
amelocementaria; si se elimina el tejido blando pero no se retoca el hueso,
durante el proceso de cicatrizacin la
enca crecer en sentido coronal para
recuperar el espacio biolgico quedando una corona clnica excesivamente corta. Por este motivo, en
muchas ocasiones deber realizarse
un remodelado seo dejando ste a 2
mm de la unin amelocementaria en
el paciente adulto y a 1 mm en el
nio. La importancia de la posicin del
hueso en el resultado final, contraindica el uso de la gingivectoma para el
tratamiento de estas situaciones obligando a la realizacin de una ciruga a
colgajo.
Tambin es importante el grosor
de la enca en direccin vestibulolingual para predecir la variacin que
pueda sufrir el margen gingival en el

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postoperatorio. Si se deja un volumen


excesivo de enca, el potencial de crecimiento del tejido conjuntivo ser
mayor, pudindose producir una recidiva parcial del cuadro. Si por el contrario, el colgajo se adelgaza en exceso, se puede necrosar parcialmente
en su porcin coronal e incluso reabsorberse algo de hueso con la consiguiente aparicin de una recesin
gingival.
La exploracin radiolgica con placas periapicales con tcnica de paralelismo es fundamental para descartar
la existencia de prdidas seas en
interproximal, que obligaran a modificar la tcnica quirrgica para evitar
la aparicin de los antiestticos tringulos negros. Si existe una gingivitis
inducida por placa bacteriana debe
ser controlada antes de la ciruga
mediante la eliminacin del clculo,
toxinas y placa bacteriana tanto supra
como subgingivalmente y una rigurosa motivacin e instruccin en las tcnicas de higiene bucal. La ausencia de
inflamacin y el buen control de placa
bacteriana en los meses posteriores a
la ciruga, permitir una correcta cicatrizacin evitando el sobrecrecimiento
de la enca.
La extensin de la ciruga de alargamiento coronario depender de si
sta se realiza por motivos estticos o
de salud periodontal. Cuando la alteracin de la erupcin pasiva es compatible con el mantenimiento de la
salud periodontal pero se quiere
mejorar la esttica bucofacial, normalmente ser suficiente con realizar
la ciruga nicamente por vestibular
incluyendo los premolares y el sextante anterosuperior, aunque en algunos
casos hay que llegar a los molares.
Cuando el paciente tiene pseudobol-

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Figura 1. A. Periodonto fino, incisin con angulacin prxima a los 45 grados, no hay
compromiso mucogingival, hueso a la altura del LAC. B. Remodelado seo, 2 mm por
debajo del LAC, reposicin de la enca a la altura del LAC.

Figura 2. A. Periodonto grueso, hueso a la altura del LAC, no hay compromiso mucogingival, incisin con angulacin de aproximadamente 60 grados con la perpendicular al eje longitudinal del diente. B. Remodelado seo, 2 mm por debajo del LAC, se
readapta la enca a su nueva posicin, sobre el LAC.

sas periodontales con sangrado al


sondaje y existe riesgo de prdida de
insercin, la ciruga incluir zonas en
las que no existe compromiso esttico.
Una vez anestesiada la zona a intervenir, de forma infiltrativa, se va recorriendo el surco gingival presionando
con la sonda periodontal hasta localizar
la depresin existente a nivel de la
unin amelocementaria. Estas mediciones nos permiten determinar la
cantidad de enca que ser necesario
eliminar. Con una hoja de bistur del
nmero 15 o 15C se realiza una primera incisin 0,5 mm coronal la unin
amelocementaria tratando que el bistur tenga una angulacin de 45 con
el eje longitudinal del diente (fig. 1).
Cuando la enca es muy gruesa la
angulacin ser mayor para permitir
obtener un colgajo ms delgado (fig
2). En interproximal, la incisin se realiza a una distancia del punto de contacto igual que la cantidad de enca
que se va a eliminar en vestibular del
diente. En aquellos pacientes en los
que se ha perdido hueso en interproximal la incisin se hace intrasulcular
para preservar toda la papila. La segunda incisin ser intrasulcular paralela al
eje longitudinal del diente. Con una
cureta se elimina el tejido blando delimitado por las dos incisiones quedando expuesta la corona anatmica del
diente. Una vez retirada la enca se
puede explorar mejor si la primera incisin ha sido correcta. Si en alguna zona
ha quedado un exceso de enca se
puede realizar una tercera incisin para
dejar el margen gingival a 0,5 mm de la
unin amelocementaria.
En aquellos pacientes en los que la
cantidad de enca insertada sea reducida la primera incisin se realizar

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Figura 3. A. Compromiso mucogingival, anchura inadecuada de enca queratinizada,


incisin prxima o en el surco gingival, hueso a la altura del LAC. B. Colgajo reposicionado apicalmente, preservacin de toda la enca queratinizada, remodelado seo 2
mm apical al LAC, sutura en posicin apical.

preservando al menos 3 mm de enca


queratinizada para reposicionar posteriormente el colgajo en sentido apical (fig. 3). Cuando el paciente va a
ser rehabilitado con coronas o carillas,
la referencia para la primera incisin
no ser la unin amelocementaria. En
estos casos el dentista restaurador
nos tendr que informar donde va a
situar el borde incisal y la altura de
corona clnica que desea en cada
diente y en funcin de estos datos se
calcular donde debe quedar el margen gingival. Cuando tambin se realiza ciruga por palatino la primera
incisin discurre paralela al eje longitudinal del diente y se inicia 1 mm apical a la unin amelocementaria del
diente. Es importante dejar un colgajo palatino muy adelgazado y que
incluso deje expuesta la corona anatmica en su totalidad, debido a la

tendencia de la fibromucosa palatina


a aumentar su grosor en los meses e
incluso aos posteriores a la ciruga.
El despegamiento del colgajo se
realiza a espesor total y de forma cuidadosa para evitar desgarros permitiendo la exposicin de 4-5 mm de
hueso para el posterior remodelado
seo. El remodelado seo se puede
realizar con una fresa diamantada
redonda de dimetro ancho y abundante irrigacin. Los instrumentos
rotatorios se utilizan para adelgazar el
hueso, eliminado el tejido duro en
contacto con la raz con curetas o cinceles, evitando el riesgo de daar la
superficie radicular con la fresa. El
contorno seo se remodela dejndolo
a 2 mm de la unin amelocementaria.
La zona ms coronal del hueso interproximal se deja intacta para mantener el soporte la papila y permitir que

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el tejido blando alcance el punto de


contacto. Por palatino no se realiza
ostectoma aunque el hueso alcance
la lnea amelocementaria; tan solo se
realiza osteoplastia cuando la arquitectura sea est alterada. Cuando el
paciente va a ser rehabilitado con prtesis el margen seo se debe dejar a
2,5 mm del futuro margen del tallado.
Con frecuencia la eliminacin de
una altura importante de enca por
vestibular hace que la insercin del
frenillo quede cerca de la papila entre
los dos incisivos centrales. En estos
casos ste debe ser eliminado antes
de la sutura del colgajo. La sutura del
colgajo se realiza con hilo de 5-0 y
puntos sueltos. Cuando tambin se ha
realizado ciruga por palatino se puede realizar sutura continua con puntos colchoneros verticales alejados del
margen gingival por lingual para disminuir el riesgo de necrosis parcial del
colgajo palatino.
En el postoperatorio el paciente
puede utilizar un cepillo blando de
ciruga prescribindose un colutorio o
gel de clorhexidina y tratamiento
analgsico y antiinflamatorio. No es
necesario el tratamiento antibitico y
las suturas se retiran a los siete das.

Caso n 1
Paciente de 24 aos que seis aos
atrs fue tratada con coronas en el
sector anterosuperior. La posicin de
los mrgenes del tallado indican que
en ese momento la alteracin de la
erupcin pasiva era muy acusada
(figs. 4.1 y 4.2). Se debera haber realizado un tratamiento quirrgico
antes del restaurador. El mal ajuste de
las coronas, su sobrecontorneado y

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Figuras 4.1 y 4.2. Paciente de 24 aos. En la que se puede comprobar como el margen gingival se encontraba en una posicin
mucho ms coronal en el momento de realizar el tratamiento con prtesis fija, la migracin apical que se ha producido compromete
en alto grado la esttica de la paciente.

4
Figuras 4.3 y 4.4. Sectores posteriores. Alteracin del margen gingival con pseudobolsas periodontales de hasta 9 mm.

Figura 4.5. Una vez levantados los colgajos se comprueba la


altura del margen seo con respecto al LAC. En este caso el
remodelado seo se realiz exclusivamente en incisivos centrales y caninos. Los laterales presentaban una marcada prdida
de insercin

Figura 4.6. Aspecto tras la excisin del frenillo y sutura con


puntos sueltos.

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Figura 4.7 y 4.8. Una vez realizada la ciruga periodontal en los sectores posteriores el aumento en la longitud de la corona clnica
es evidente. Se eliminan las pseudobolsas periodontales.

10
Figura 4.9 y 4.10. Cuatro meses tras la intervencin.

poco respeto del espacio interproximal, probablemente hayan coadyuvado en la periodontitis que presenta la
paciente. En los sectores posteriores
se aprecia la posicin alterada del
margen gingival con pseudobolsas
periodontales de hasta 9 mm, aunque
las prdidas de insercin no sobrepasan los 2 mm (figs. 4.3 y 4.4).
Tras la realizacin de un tratamiento bsico periodontal acompaado de
una motivacin e instruccin en las
tcnicas de control de placa bacteriana, se planifica el tratamiento quirrgico tanto por motivos estticos y de
salud. En el sector anterosuperior se
aprecia una prdida de papilas y una
arquitectura gingival totalmente alterada. Los objetivos del tratamiento

11
Figura 4.11. Resultado final a los nueve meses con la colocacin de coronas yuxtagingivales, por parte de su dentista.
deben ser: conseguir un estado de
salud periodontal, obtener una arquitectura gingival lo ms esttica posible teniendo en cuenta la existencia

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de sonrisa gingival y permitir la realizacin de un nuevo tratamiento restaurador. En este caso las incisiones
no se realizaron en relacin con la

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Figura 5.1. Paciente de 12 aos de edad, durante el tratamiento


de ortodoncia. Obsrvese como las coronas clnicas de los
incisivos laterales, caninos y premolares empiezan a la altura
de los brackets, lo que hace complicado intuir la angulacin de
las races.
unin amelocementaria sino con la
longitud de corona clnica que se
desea obtener en cada diente.
Teniendo en cuenta los estudios sobre
las relaciones entre anchura y altura
de las coronas clnicas en el sector
anterosuperior, de Sterrett y cols12*, y
la prdida de altura de las papilas se
decidi dar una altura de 10,5 mm a
los incisivos centrales, 8,5 mm a los
laterales y 10 mm a los caninos.
Las incisiones se realizaron preservando el tejido blando interproximal
en su totalidad y tras el despegamiento del colgajo se confirm la prdida
sea interproximal diagnosticada radiogrficamente. Si bien el hueso se
localiz a 1 mm de la unin amelocementaria en los incisivos centrales y
caninos, en los incisivos laterales se
situ en una posicin excesivamente
apical. Se realiz ostectoma por vestibular de incisivos centrales y caninos,
dejando inalterado el hueso en los
laterales e interproximal (figs. 4.6).
Por palatino se realiz ciruga de los
tejidos blandos para eliminar las bolsas y dar mayor retencin a las futuras

Figura 5.2. Visin palatina, donde se puede comprobar la presencia de coronas clnicas de reducido tamao.

prtesis. El frenillo se escindi al quedar su insercin prxima al margen


gingival. Tambin se realiz ciruga
periodontal en las zonas posteriores
donde existan marcadas pseudobolsas periodontales (figs. 4.7 y 4.8).
Los colgajos vestibular y lingual se
suturaron con puntos sueltos. En las
figuras 4.9 y 4.10 se aprecia el estado
de salud periodontal obtenido a los
cuatro meses de la intervencin con
una arquitectura gingival ms favorable. A los nueve meses de la ciruga su
dentista coloc coronas de metalporcelana con margenes yuxta-gingivales (fig 4.11).

Caso n 2
Paciente de 12 aos de edad en
tratamiento de ortodoncia desde
hace unos meses. Las coronas clnicas
son excesivamente cortas para su
edad y si bien existe un cierto grado
de agrandamiento gingival inducido
por placa bacteriana, el retardo en la
erupcin pasiva es patente (fig. 5.1) y

ms marcado, si cabe, por palatino


(fig. 5.2). La correcta motivacin e instruccin en las tcnicas de higiene
bucal unidas a un adecuado mantenimiento periodontal podran controlar
el agrandamiento gingival. Sin embargo, la presencia de una acusada sonrisa gingival y la dificultad del ortodoncista para intuir las angulaciones que
presentan los dientes aconseja el tratamiento quirrgico.
Por palatino existen pseudobolsas
periodontales con una enca que cubre
los cngulos dentarios (fig. 5.2). Esta
circunstancia aconseja la realizacin de
ciruga por vestibular y palatino. Se
decide dividir la intervencin de todos
los dientes del maxilar superior en dos
sesiones, cuadrante derecho e izquierdo. Las incisiones por vestibular se realizan a 1 mm de la unin amelocementaria y en interproximal se elimina el
sobrecrecimiento de las papilas. Al despegar el colgajo se evidencia una arquitectura sea plana en los sectores posteriores (fig. 5.3), que obliga a realizar
ostectoma por vestibular de los molares y segundos premolares para conse-

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Figura 5.3. Tras el despegamiento del colgajo se aprecia una


arquitectura sea plana en sectores posteriores.

Figura 5.4. Visin palatina. Sutura continua con puntos colchoneros.Se puede constatar el aumento de aproximadamente 5
mm en la longitud de las coronas clnicas.

Figura 5.5. Visin vestibular. Puntos suficientemente alejados


de las papilas como para no comprometer su vascularizacin.
guir una arquitectura sea positiva.
Teniendo en cuenta la edad de la
paciente el margen seo se deja a 0,5
mm de la unin amelocementaria. Por
palatino se realiza una incisin paralela
al eje longitudinal del diente alejada 5
mm del margen gingival para permitir
el adelgazamiento del colgajo palatino
y su correcta reposicin. Se sutura de
forma continua con seda de 5-0 destacando el aumento de la corona clnica
obtenido (fig. 5.4). En la figura 5.5 se
aprecia el uso de puntos colchoneros
alejados del margen gingival para evitar tensiones en esta zona que podran
comprometer la vascularizacin.
A las cinco semanas de la intervencin se aprecia el aumento de corona

Figura 5.6. Cinco semanas tras la intervencin. El margen gingival libre se encuentra colocado aproximadamente a 2 mm del
LAC acorde con la edad de la paciente.

7
Figura 5.7. Se puede comprobar una banda ms eritematosa alrededor de las papilas
palatinas, ya que estas prosiguen una cicatrizacin por segunda intencin.
clnica conseguida. El margen gingival
se sita aproximadamente a 2 mm de
la unin amelocementaria, acorde

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con la edad de la paciente (fig. 5.6).


Por palatino se aprecia como las papilas no han terminado de epitelizarse

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Figura 6.1. Paciente de 18 aos, finalizando el tratamiento de


ortodoncia. Se puede comprobar la presencia de una excesiva
banda de enca queratinizada que provoca una marcada sonrisa gingival con su correspondiente compromiso esttico.

Figura 6.2. Una vez realizada la primera incisin, con angulacin de 45 grados y eliminado el ribete gingival de aproximadamente 1 mm de grosor, podemos comprobar la situacin en
la que se encuentra el hueso, obsrvese como la cresta alveolar
se encuentra cubriendo el LAC del canino y a 2 mm del incisivo
central.

Figura 6.3. Exstosis sea de aproximadamente 4 mm a la altura del segundo premolar superior derecho.

ya que la cicatrizacin ha sido por


segunda intencin (fig. 5.7). En esta
situacin el mantenimiento de la
salud periodontal durante el tratamiento de ortodoncia ser mucho
ms sencillo.

Caso n 3
Mujer de 15 aos de edad en tratamiento de ortodoncia prximo a su
finalizacin. A pesar de existir un buen
de salud periodontal, la paciente presenta una sonrisa gingival en la que
quedan expuestos ms de 6 mm de

Figura 6.4. Una vez remodelados los tejidos, blandos y duros,


se comprueba una insercin del frenillo que puede comprometer el resultado esttico, por lo que se realiza una excisin del
frenillo y posterior sutura.

enca creando un evidente compromiso esttico (fig. 6.1). El tratamiento


quirrgico se podra realizar tras la
finalizacin de la ortodoncia. Sin
embargo, es preferible realizarlo en
este momento para que el ortodoncista pueda visualizar mejor las diferentes
inclinaciones de las coronas dentarias.
Por otro lado, en el momento de la
retirada de los brackets, al estar ya
corregida la posicin del margen gingival, la satisfaccin del paciente por el
resultado esttico del tratamiento de
ortodoncia ser mayor.
Se realiza una incisin con una
angulacin de 45 con respecto al eje

longitudinal del diente a 1 mm de la


unin amelocementaria (fig. 6.2). La
abundante cantidad de enca insertada permite la eliminacin de todo el
tejido queratinizado que se desee. La
insercin del frenillo queda excesivamente prxima a la papila haciendo
necesaria su exresis. Tras retirar el
tejido sobrante y levantar un colgajo
de espesor total se evidencia la acusada alteracin de la anatoma sea. En
la figura 6.3 se aprecia como en el
incisivo central el hueso se encuentra
a 2 mm de la lnea amelocementaria
mientras que en el canino la cubre en
su totalidad; en el incisivo lateral el

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Figura 6.5. Cicatrizacin los 17 das de la intervencin.


margen seo es totalmente irregular.
Existe una acusada exostosis de 4 mm
de grosor en la zona del segundo premolar que si no se remodela comprometera el resultado esttico final.
Tras el remodelado seo dejando el
margen a 2 mm de la unin amelocementaria y la eliminacin de las exostosis se procede a la correccin del frenillo. La sutura se realiza con puntos sueltos de vicril de 5-0. En la figura 6.4 se
aprecia como la enca no cubre la unin
amelocementaria a nivel de los dos incisivos centrales debido al desplazamiento del colgajo hacia apical y la lnea
media para permitir que la zona donde
se ha eliminado el frenillo quede
cubierta por enca queratinizada. Esta
circunstancia no tiene importancia en
este caso, ya que al haber dejado el
hueso a 2 mm de la unin amelocementaria, la enca se regenerar en esta
zona. Si el hueso hubiera quedado ms
alejado existira el riesgo de aparicin
de una recesin gingival.
En la figura 6.5 se aprecia el estado
de cicatrizacin a los 17 das de la
intervencin. La papila entre los dos
incisivos centrales todava no se ha
regenerado totalmente pero la unin
amelocementaria de estos dientes ya
aparece totalmente cubierta. La diferente altura de los mrgenes gingiva-

Figura 6.6. Resultado a los tres meses.

7
Figura 6.7. La sonrisa de la paciente
muestra un resultado esttico favorable.
les se debe a que los bordes incisales
todava no estn nivelados. A los tres
meses de la ciruga y una vez retirados
los brackets se aprecia el resultado
conseguido (fig. 6.6) con una sonrisa
en la que aparecen unos dientes con
una longitud adecuada y se muestra
una cantidad de enca acorde con los
estndares de esttica actual. (fig. 6.7)

Discusin
Evian y cols titulan un artculo
Erupcin pasiva alterada: la entidad

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sin diagnosticar8 y en cierta medida


no le falta la razn. Son numerosos los
pacientes con sonrisa gingival que no
se sienten cmodos con su forma de
sonrer y que incluso intentan no
levantar el labio superior al hacerlo o
se tapan la boca con la mano. Algunos
de ellos han acudido a algn profesional en busca de alguna solucin que
no les ha sido ofrecida, en gran medida por desconocimiento del cuadro y
de las posibilidades de tratamiento
que ofrece la periodoncia. Es importante para los dentistas, que sean
capaces de realizar un adecuado diagnstico diferencial y puedan exponer
ante el paciente un protocolo de tratamiento tal, que mejore su calidad
de vida y confort.
Es importante preguntar al paciente sobre la visin que tiene de su propia esttica, preguntas sobre la sonrisa gingival, o bien de la longitud clnica de sus coronas, nos permiten saber
si el paciente es consciente de la alteracin en los mrgenes gingivales. La
satisfaccin que demuestran los pacientes con retardo de la erupcin
pasiva al comprobar los resultados del
tratamiento quirrgico es enorme. Sin
embargo, para alcanzar unos resultados ptimos es fundamental un
correcto diagnstico incluyendo la

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Figura 6.6. Resultado a los tres meses.


evaluacin de las caractersticas de los
dientes, la enca, el hueso y la sonrisa.
La erupcin pasiva alterada est caracterizada por un exceso en la cantidad
de enca y en algunas ocasiones por
un recubrimiento parcial de la corona
clnica por tejido seo. Puede ser
localizada o generalizada y en ocasiones coexiste con un problema periodontal. El examen periodontal es una
referencia en todo diagnstico, debemos comprobar la situacin de salud
de los tejidos, y ser este objetivo, el
primero a tener en cuenta antes de
plantearnos tratar las alteraciones en
la erupcin. Un correcto diagnstico
diferencial permitir separar est entidad de otras alteraciones no causadas
por un retardo en la erupcin.
Desde un punto de vista periodontal, restaurativo y esttico, es necesario la toma de una decisin en busca
de un adecuado tratamiento. Si no
existen signos de inflamacin periodontal, tales como sangrado al sondaje, bolsas periodontales, prdida de
insercin u sea y la situacin esttica
es aceptable para el paciente, no ser
necesario la realizacin de ningn tratamiento quirrgico. La ciruga estar,

pues, indicada para favorecer la situacin esttica, tratar el problema periodontal, evitar la invasin de la
anchura biolgica por procedimientos
restauradores y permitir un tratamiento de ortodoncia adecuado.
La presencia de pseudobolsas, causadas por el exceso en la cantidad de
tejido gingival, puede provocar una
inflamacin mantenida, que no tiene
por que estar correspondida con un
compromiso esttico. Estas situaciones precisan la realizacin de procedimientos quirrgicos, buscando la exposicin de una mayor cantidad de
corona clnica, crear un contorno gingival que pueda ser mantenido a largo
plazo por el paciente, y permitir una
lnea de sonrisa adecuada.
El plan de tratamiento restaurador
debe ser considerado antes de realizar
la ciruga plstica periodontal. Aunque
siempre ser preferible la colocacin
de coronas en mrgenes supragingivales, el compromiso esttico puede
requerir la posicin yuxtagingival. Si se
realizasen coronas con mrgenes subgingivales en presencia de retardo en
la erupcin pasiva, los mrgenes sern
preferiblemente ubicados en el es-

malte, dejando de esta manera,


esmalte libre de preparacin apicalmente al lmite13,14. La creacin de una
adecuada anchura biolgica es necesario para el mantenimiento de una
situacin de salud periodontal a largo
plazo y para permitir que exista espacio suficiente entre el margen de la
corona, un nicho potencial de placa, y
la cresta alveolar, para as prevenir una
lesin inflamatoria que desencadene
la prdida de insercin clnica6*.
Uno de los objetivos fundamentales del tratamiento de ortodoncia es
conseguir una adecuada esttica. Este
deseo puede verse dificultado cuando
existe un acusado retardo en la erupcin pasiva. Es necesaria la colaboracin entre el periodoncista y ortodoncista para decidir la necesidad o no de
realizar un remodelado quirrgico de
los tejidos blandos y duros y si ste se
debe realizar antes, durante o una vez
finalizado el tratamiento de ortodoncia.
Algunos profesionales piensan que
la gingivectoma permite corregir las
alteraciones de la erupcin pasiva. Sin
embargo el conocimiento de la biologa de los tejidos periodontales con la
existencia de un espacio biolgico
desaconsejan este procedimiento por
lo impredecible se sus resultados y el
riesgo de recidiva del cuadro. Atendiendo a la posicin de la lnea mucogingival y del hueso en relacin con la
unin amelocementaria, Coslet y cols
establecieron cuatro tipos de alteracin de la erupcin pasiva5*.
Tipo 1A. Existe una cantidad
importante de enca insertada con
una lnea mucogingival alejada del
nivel de la unin amelocementaria. El
hueso se sita a 1,5-2 mm de la unin
cemento-adamantina.

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Tipo 1B.
Existe una cantidad importante de
enca insertada con una lnea mucogingival alejada del nivel de la unin
amelocementaria. El hueso alcanza la
unin cemento-adamantina.
Tipo 2A.
La lnea mucogingival se localiza a
la altura de la unin amelocementaria.
El hueso se sita a 1,5-2 mm de la
unin cemento-adamantina.
Tipo 2B. La lnea mucogingival se
localiza a la altura de la unin amelocementaria. El hueso alcanza la unin
cemento-adamantina.
En la alteracin tipo 1A podra
estar indicado el tratamiento con
gingivectoma; sin embargo, en
nuestra experiencia estos pacientes
presentan pequeas variaciones de
la distancia hueso- unin ameloce-

Erupcin pasiva alterada. Repercusiones en la esttica dentofacial

mentaria a lo largo de un mismo


diente y de un diente a otro. Por
este motivo, es preferible la ciruga a
colgajo que permitir corregir la
anatoma sea y conseguir un resultado esttico ms predecible. El tipo
1B se precisa inexcusablemente la
realizacin de ostectoma con eliminacin del tejido blando sobrante.
En los tipos 2A y 2B la realizacin de
un colgajo de reposicin apical permitir conservar una adecuada cantidad de enca queratinizada.

Conclusiones
Es necesario un mayor conocimiento del cuadro de la alteracin de
la erupcin pasiva por parte del odonto-estomatlogo.

La resolucin del cuadro implica,


en muchas ocasiones, un enfoque
multidisciplinario con participacin de
la ortodoncia, periodoncia y odontologa restauradora.
El tratamiento quirrgico de
eleccin es la ciruga a colgajo con
remodelado seo.
Un diagnstico y enfoque del
tratamiento correctos permite obtener un resultado esttico predecible y
totalmente satisfactorio.

Agradecimientos
Los autores desean agradecer la
inestimable colaboracin del Dr. D.
Manuel Antn-Radigales, al haber realizado las ilustraciones del presente
manuscrito.

Bibliografa recomendada
Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artculos que aparecen sealados del
siguiente modo: *de inters **de especial inters.
1. Kokich. Anterior dental esthetics: an orthodontic perspective. II.Vertical relationships. J
Esthet Dent 1993:5; 174-8.
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eruptions of teeth. J Dent Res 13:1933,214.
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Tissues, ed. 3 Philadelphia, Lea and Febiger,
1990:192-93.
4.Orban B, Kohler J. Die physiologisiche zahn
fleischtasche, epithalansatz und epithelie fenwuch erung. Ztschr F Stomatol 1924;22:353 en
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and relations of the dentogingival junction in
humans. J Periodontol 1961;32:261-7
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and clasification of delayed passive eruption
of the dentogingial junction in the adult. Alpha Omegan 1977;3:24-8
En este trabajo se establece una clasificacin de
la erupcin pasiva alterada que mantiene plena
vigencia en la actualidad. Tiene inters desde el
punto de vista diagnstico y es de utilidad en la
eleccin de la tcnica quirrgica.

6*. Dello Russo NM . Placement of crown margins in patients with altered passive eruption.
Int J Periodont Res Dent 1984;4:59-65
Se analizan los factores y precauciones a considerar cuando se va a rehabilitar protticamente
a un paciente con erupcin pasiva alterada.
7. Wolffe GN, Van Der Weijden FA, Spanauf AJ, de
Quincey GN. Lengtheninig clinical crowns- A
solution for specific periodontal restorative,
and aesthetic problems. Quintessence Int
1994;25:81-8
8. Evian C, Cutler S, Rosenberg E. Altered passive eruption: the undiagnosed entity. J Am
Dent Assoc 1993;124:107-10
9. Ainamo J, Le H. Anatomic characteristics of
gingiva: a clinical and microscopic study of
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10. Volchansky A, Cleaton- Jones P. Delayed passive eruption a predisposing factor to Vincents
infection? J Dent Assoc S Afr 1974;29(5):2914
11**. Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimen-

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Artculo fundamental para conocer los principios del espacio biolgico periodontal y su
importancia en el manejo del paciente con alteracin de la erupcin pasiva.
12*. Sterret JD, Oliver T, Robinson F, Fortson W,
Knaak B, Russell CM. Width/length ratios of
normal clinical crowns of the maxillary anterior dentition in man. J Clin Periodontol.
1999;26(3):153-7.
Estudio en el que se analiza la correlacin entre
la anchura y longitud de los dientes del sector
anterosuperior. Estos valores tienen gran inters, especialmente cuando se van a hacer tratamientos restauradores, para poder calcular la
posicin ideal en que debe quedar la enca.
13. Weinberg MA, Fernndez AR, Scherer W. Delayed passive eruption: an old concept with a
distinct guise. Gen Dent 1996;44:352-5.
14. Weinberg MA, Eskow RN. An overview of
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