INTERVENCIN PSICOLGICA EN CNCER PILAR ARRANZ

// fecha de publicacin mircoles, 18-ene-2006

En febrero se celebra el da
Internacional de las Personas con
Cncer y Pilar Arranz, Directora
Tcnica del Instituto Ante, y miembro
del Grupo Soporte del Hospital
Universitario La Paz- Atencin
Primaria del rea 5 de Madrid,
recientemente galardonado con el
premio de la Fundacin
Farmaindustria reflexiona para
Infocop On-Line acerca del papel del
psiclogo en el rea de Oncologa.

El equipo de Pilar Arranz junto con J. Holland

ENTREVISTA
Qu puede ofrecer la Psicologa al mbito de la Oncologa?
La enfermedad oncolgica est asociada a una experiencia de sufrimiento y
vulnerabilidad, lo que conlleva un alto nivel de estrs, pudiendo afectar no slo a la
calidad de vida sino tambin, en algunos casos, a la supervivencia del paciente. Con
el objetivo de aumentar la calidad de vida y disminuir los efectos secundarios
derivados del estrs, cada vez son ms las voces que provienen del mundo
cientfico que defienden la necesidad de proporcionar apoyo psicolgico a los
enfermos de cncer y sus familiares que lo necesiten.
Los pacientes hace mucho tiempo que lo piden y no se les ha dado la respuesta que
con todo derecho detentan.
" Necesito que se comprenda mi
sufrimiento y que me acompaen en
este proceso para poderlo llevar mejor.
No es slo dolor lo que siento. Necesito
que se me crea y que no me traten
como si supieran lo que me conviene,
pero lo ms importante, quiero que veis
en mi la persona globalmente, no como
una enfermedad, una tragedia o un
cuerpo frgil"

Porque la esencia del ser humano va mucho ms all de la mera biologa. Porque
nos encontramos en un nuevo paradigma en la manera de entender la atencin
sanitaria en el que el paciente se sita como centro y protagonista del sistema, que
orienta sus actuaciones a fin de dar una respuesta integral a sus necesidades
biopsicosociales. Porque no podemos seguir obviando los efectos del estrs sobre el
sistema inmunitario, ni los numerosos trabajos que estudian y demuestran las
relaciones entre variables psicolgicas y respuesta inmune en personas que
padecen un cncer. Porque se ha probado la eficacia de las intervenciones
psicolgicas individuales y grupales para prevenir o paliar los efectos nocivos de un
estrs mantenido, de los estilos de afrontamiento desadaptativos, del escaso apoyo
social y del sufrimiento percibido, es fundamental que se escuche lo que la
ciencia y humanidad de la psicologa puede aportar en el mbito de la
oncologa. Y, adems, resulta barato.
La intervencin que puede ofrecer la Psicologa en el mbito de la Oncologa: la
psico-oncologa es, en trminos generales, el estudio de los factores psicolgicos
que afectan a la morbi-mortalidad por cncer y las respuestas emocionales de los
enfermos, allegados y profesionales. En trminos ms especficos, aquella capaz de
promover educacin, habilidades de afrontamiento, apoyo emocional a los
pacientes, sus familias y profesionales que los cuidan, adhesin teraputica,
adaptacin a la enfermedad, apoyo social, el control de sntomas psquicos y fsicos
vmitos, dolor...-, y, en definitiva, aquellas reas que fomenten la calidad de vida
del paciente y sus allegados, en las distintas fases de la enfermedad, que
disminuyan la experiencia de sufrimiento y que faciliten las labores asistenciales del
equipo sanitario. Por todo ello, resulta actualmente inexcusable, tanto desde un
punto de vista profesional como tico, no integrar la intervencin psicolgica en el
tratamiento del enfermo que padece un cncer.
Cul es el papel del psiclogo en las diferentes fases de intervencin,
tanto con pacientes como con familiares?
Una vez alcanzado el perfil de competencia necesario, el psiclogo debera ser
capaz de realizar actividades preventivas, asistenciales evaluacin, diagnstico y
tratamiento de aspectos psicolgicos en las distintas localizaciones tumoralesdocentes y de investigacin.
Uno de los objetivos prioritarios de la medicina del siglo XXI se dirige a aliviar el
sufrimiento. Si sabemos que el diagnstico de una enfermedad oncolgica est
asociado a un alto impacto emocional y sufrimiento por qu esperar a que se
instaure el sufrimiento y no intervenir preventivamente para potenciar los recursos
de los pacientes, familiares y sanitarios? El primer equipo formalizado de
psicooncologa, liderado por la Prof. J Holland de Nueva York, demostr la eficacia
y eficiencia de integrar la intervencin psicolgica en los servicios mdicos. Esto
significa que el psiclogo ha de tener comunicacin directa con el onclogo,
cirujano, personal de enfermera, radioterapeutas, trabajadores sociales, asesor
espiritual, voluntarios y otros especialistas implicados en el cuidado del enfermo
con cncer. Se trata de realizar un abordaje integral e interdisciplinar, que acte lo
ms precozmente posible, para conseguir la prevencin de estados de ansiedad o

depresin. Para ello realizaron unas vas clnicas de intervencin psicolgica en los
servicios de oncologa (www.ipos.com).
El hecho de que el psiclogo pueda presentarse al enfermo como uno ms del
equipo que le va a tratar, desde el comienzo de su proceso de enfermedad, ayuda a
generar vnculos de confianza que facilitar la intervencin en los momentos de
mayor dificultad. El pase de visita conjunto con el mdico y la enfermera ayuda a
identificar precozmente situaciones delicadas, difciles o desadaptativas para
intentar abordarlas y anticipar problemas, o identificar afrontamientos y respuestas
adaptativos para reforzarlos.
La asistencia psicolgica a pacientes con cncer y a sus familiares est indicada en
los distintos momentos de la evolucin de la enfermedad. Cada una de las fases de
sta se caracteriza por unos estresores especficos y las estrategias a utilizar
pueden variar. Los objetivos de la intervencin en cada fase son generales y ser
necesario dar un abordaje personalizado en cada caso teniendo en cuenta la
situacin personal de cada paciente y el tipo de cncer que padezca.
Las diferentes fases crticas son las siguientes:
1. Fase de diagnstico.
2. Fase de tratamiento.
3. Fase de intervalo libre de enfermedad.
4. Fase de recidiva.
5.Tratamientos especiales: ciruga, trasplante de mdula sea,
inmunoterapia, etc
6. Fase final de la vida.
7. Supervivencia
Adentrarnos en la intervencin en cada fase sera muy extenso e intil, pues hay
muchas publicaciones que lo explican muy bien. Lo que considero muy importante
es tener los objetivos claros en cada intervencin, por pequea que sea: "quien no
sabe a dnde va, puede acabar en otra parte" HD. En trminos generales, la
direccin de la intervencin ha de orientarse hacia actuaciones que disminuyan el
sufrimiento, amortigen el impacto psicolgico y faciliten el proceso de adaptacin
del enfermo y su familia, de tal modo que pueda dar una nueva significacin a su
situacin permitindole afrontar la incertidumbre de otra manera, vivir con
esperanza y seguir disfrutando de lo que tiene.
"A mi me ayudasteis a ver las cosas de
otra manera. Este ao de mi
renacimiento ha sido muy especial. Duro

por la recuperacin, la vuelta al ritmo

vertiginoso, las noches sin dormir por los
bebes, las revisiones, los falsos positivos
, los catarros continuos de infante (en
casa somos tres), las obras de casa, etc,
etc, . en fin que no ha sido un ao de
especial disfrute , y sin embargo, me
encuentro mucho mas satisfecho y feliz
que otros aos mas divertidos.... pero
mas vacos. qu ha cambiado? . Yo.
Tengo ms control para encajar las
cosas, y mas inteligencia para exprimir
las cosas sencillas, En verdad, ha sido
una suerte haberos conocido" RD.
En qu aspectos se est interviniendo ms directamente? En qu otros
aspectos se debera intervenir?
En nuestro pas, poco a poco se va incrementando el nmero de psiclogos
integrados en servicios de Oncologa y Hematologa de diversos Hospitales:
Gregorio Maran, La Paz, Doce de Octubre, Marqus de Valdecilla, ICO, IMO,
Fuenfra, San Juan de Dios, La F, Miguel Servet, entre otros. La Asociacin
Espaola contra el Cncer ha realizado un importante esfuerzo para paliar la
carencia de apoyo psicolgico en los distintos niveles de intervencin, llevando a
cabo programas de prevencin e intervencin muy interesantes. Con frecuencia es
un nico psiclogo quien tiene que dar respuesta a las necesidades de prevencin,
intervencin, docencia e investigacin. Se puede formar equipo a travs de
convenios con las Universidades, de tal modo que se ample el campo de accin. Es
mucho todava lo que hay que conseguir hasta formar equipos interdisciplinares
bien cohesionados, que cooperen y no compitan, que incluyan al paciente y sus
familias como miembros activos del equipo, de tal forma que se pueda responder
de un modo ms eficiente a las necesidades multidimensionales planteadas en la
vida y en el entorno de los pacientes oncolgicos.
"Necesito saber cmo afrontarlo, qu
puedo hacer para salir de aqu, saber
qu puedo hacer yo para ayudar a las
medicinas, no s, aprender cosas de
esta situacin, retomar control en mi
vida... disminuir esta presin que siento
en el estmago, que me hace sentirme
peor".
Para intervenir, de tal modo que se potencien los factores de proteccin y mitiguen
los factores de riesgo, previamente detectados, es til incidir sobre los siguientes
factores: informacin; comunicacin con los profesionales y familiares; desarrollo
de habilidades sociales y de autocontrol necesarias para que los conocimientos
adquiridos se traduzcan en conductas concretas; potenciacin de la autoeficacia de

forma que el sujeto tenga la oportunidad de hacer frente a situaciones crticas; y

apoyo familiar y social. Mano a mano y bien coordinados con los pacientes, sus
familias, los mdicos y dems personal sanitario implicado.
El trabajo con este tipo de pacientes y sus familiares puede tener un
impacto emocional importante sobre los profesionales que trabajan con
ellos. Qu tipo de intervencin y/o apoyo se realiza con estos
profesionales? Qu otro tipo de intervenciones podran realizarse?
No es lo mismo trabajar en un Banco, por ej., que trabajar en un mbito sanitario
con pacientes oncolgicos. El proceso de comunicacin, de informacin, los
tratamientos y pronsticos en este entorno son particularmente difciles para el
profesional, debido a la enorme carga afectiva que conlleva y a la cronicidad de la
enfermedad. Trabajar con personas que sufren, en entornos de presin cada vez
ms compleja, desgasta. Nos hace vulnerables a "quemarnos". De cmo
afrontemos las distintas dificultades, y de los recursos que desarrollemos,
depender, en gran medida nuestra satisfaccin o insatisfaccin profesional.
El psiclogo puede incidir, en un primer nivel, en la formacin e informacin al
equipo (si se dejan) dirigida a lograr cohesin y trabajo en equipo; formacin en
tcnicas de counselling, y prevencin del burnout. Y en un segundo nivel, en el que
un psiclogo externo al servicio puede ser el profesional ms adecuado, para
ayudar a los profesionales a abordar las situaciones psicolgicas de mayor
complejidad emocional, facilitar el desahogo emocional y prevenir y atender a los
profesionales "quemados".
El secretario de la Federacin de Asociaciones para la Defensa de la
Sanidad Pblica (FADSP), Manuel Martn Garca, pidi recientemente que
se incrementase el presupuesto para aumentar las plantillas de mdicos,
enfermeras, psiclogos y trabajadores sociales en atencin primaria. Por
su parte, el consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Manuel
Lamela, ha anunciado que a partir de diciembre se pondrn en marcha
cinco Equipos de Soporte de Atencin Domiciliaria (ESAD) para enfermos
terminales, y en los que participarn 3 psiclogos. Considera suficiente la
participacin que estn teniendo los psiclogos en la intervencin con
cncer o quizs se trata de un recurso sanitario que se est "infra
utilizando"?
La ntima relacin que existe entre las actitudes y el comportamiento de las
personas y su estado de salud pone de manifiesto que hay mucho que hacer desde
el punto de vista psicolgico. Considero que es una de las asignaturas pendientes
en Atencin Primaria (AP). Est descrito que ms de un 65% de las consultas en AP
tienen relacin con sntomas de depresin subclnica y trastornos de ansiedad.
Desde la intervencin psicolgica, en integracin con las fundamentales
necesidades mdicas de diagnstico y tratamiento, se podra maximizar el nivel de
competencia y de resultados, a menor coste econmico y emocional para todos:
pacientes, familias y profesionales.

La Psicologa sigue siendo una profesin nueva para muchos sanitarios. Es nuestra
responsabilidad explicar con claridad en qu podemos ayudar a los objetivos
clnicos y cmo lo hacemos, tambin para evitar fantasmas (los psiclogos nos
juzgan, para qu sirven?)
En un sentido ms amplio qu papel deberan ocupar los psiclogos
dentro del mbito de la Oncologa y de los cuidados paliativos?
De acuerdo con el profesor Ramn Bays, en su Editorial publicada en la
prestigiosa Revista Medicina Paliativa, Noviembre 2005, creemos que ha llegado el
momento de afirmar la necesidad de una presencia clara y decidida de la psicologa
en la estructura y organizacin sanitaria de los cuidados paliativos.
La comunicacin, el soporte emocional y el trabajo en equipo forman piedras
angulares en todas las guas clnicas de oncologa y cuidados paliativos, adems del
control de sntomas: fsicos, sociales, psicolgicos y espirituales. Hay que explicar,
demostrar una y otra vez, lo que un psiclogo bien formado puede aportar en esta
reas de intervencin? Quiz la confusin proviene de que todos los profesionales
tienen la obligacin tica de facilitar unos mnimos de apoyo emocional. El matiz
proviene de que a medida que la complejidad aumenta se requiere mayor nivel de
preparacin en la intervencin y de que nos movemos entre unos mximos y unos
mnimos.
Siguiendo al profesor Bays, hay dos niveles de intervencin:
a) en un primer nivel de deteccin molar de problemas e intervenciones bsicas,
todos los miembros del equipo deberan dominar la estrategias de counselling; ser
capaces se aportar al equipo la riqueza de sus observaciones sobre el estado de
nimo del enfermo y los problemas relacionales con sus cuidadores primarios;
poseer una slida formacin en biotica; tener una actitud emptica; disponer de
informacin suficiente sobre: escala analgsica, tipo de curas, comunicacin no
verbal, etc. Todos deberan, asimismo, estar dispuestos a implicarse, a deliberar
con el enfermo y a responder a sus demandas si ste les interpela.
b) en un segundo nivel, mas especfico del psiclogo: el de la valoracin de los
sntomas psicolgicos refractarios; la prevencin precoz de la angustia vital de difcil
manejo; la deteccin temprana de duelos complicados; la evaluacin de los estados
de nimo ansiosos o depresivos; el tratamiento de los trastornos desadaptativos; la
intervencin en crisis; la prevencin del burnout, la participacin o iniciativa en
investigaciones que impliquen aspectos psicolgicos tales como, por ejemplo, el
mantenimiento de la esperanza, etc
El fascinante desarrollo tecnolgico en los diversos mbitos cientficos nos obliga a
especializarnos en distintos perfiles de competencia. El mdico ha dejado de ser "el
hombre orquesta", y el psiclogo tiene un reto muy importante en formarse de un
modo riguroso y slido en los distintos niveles de intervencin relacionados con la
psicooncologa y el trabajo en equipo.

Un equipo de atencin sanitaria no debe de mitificar la ciencia, sino humanizar el

sentido comn. Desde esta perspectiva, la figura del psiclogo en un equipo es
cuestin de eficiencia, racionalidad y justicia. Cuando hace 30 aos llegu en la ms
absoluta soledad, sin vas clnicas ni protocolos, al Servicio de Hematologia y
Hemoterapia del Hospital Universitario La Paz, como un adjunto ms, pero
"raro", no tena un lugar definido en el equipo y me cost entender esto, porque la
biologa apareca como la nica va importante de intervencin. Ahora, ms en la
realidad y superando la dicotoma cartesiana, cuando los fines de la Medicina del
siglo XXI no slo consideran la curacin sino la calidad de vida y de muerte de los
enfermos, la utopa de poder trabajar integrados en un equipo interdisciplinar,
superando los objetivos particulares por los generales, ha sido posible. El punto de
encuentro?: el paciente y su familia. El medio?: el counselling. La ilusin
mantenida?: el trabajo en equipo, la tcnica y la tica bailando juntos el ms difcil
de los bailes, pero el ms gratificante.
TABLA 1.
Objetivos en la intervencin dirigida a disminuir el sufrimiento del enfermo e
incrementar su bienestar:

Identificar aquellos sntomas somticos o/y alteraciones psicolgicas que son percibidos por
el paciente como una amenaza
Compensar, eliminar o atenuar dichos sntomas. Se trata del clsico "control de sntomas"
Detectar y potenciar, en la medida de lo posible, los propios recursos del enfermo

El instrumento ms adecuado de que disponen todos los miembros del equipo - ser el
counselling

TABLA 2.

Informe de 1994 de un Comit tcnico del Senado de Estados Unidos

El comit est convencido de que debera establecerse una norma para el tratamiento del
cncer en los centros oncolgicos que dependen del Instituto Nacional del Cncer. Teniendo en
cuenta los datos, cada da ms numerosos, que indican que proporcionar servicios de soporte
psicoteraputico a los pacientes con cncer y sus familias constituye un complemento eficaz y
barato a los tratamientos mdicos, el Comit considera que el Instituto Nacional del Cncer
debera requerir a los centros oncolgicos para que proporcionaran servicios de soporte,
psicoteraputico a los pacientes oncolgicos en todas las fases de diagnstico y tratamiento,
as como a sus familias. Tales servicios deberan incluir, sin que ello suponga una limitacin,
counselling individual y educacin, teraputica de grupo y soporte individual y grupal a sus
familias