ANAMNESIS

FECHA

ENTREVISTADOR

ANTECEDENTES DEL ALUMNO:

NOMBRE DEL ALUMNO
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
CDULA DE IDENTIDAD
DOMICILIO
COMUNA

REFERIDO POR:

ANTECEDENTES ACADMICOS DEL ALUMNO:

JARDIN INFANTIL

CONSULTORIO

PROCEDENCIA

HOSPITAL

ESCUELA

OTRO

NOMBRE

ANTECEDENTES FAMILIARES:
NOMBRE DEL PADRE
EDAD
CEDULA DE IDENTIDAD
ESCOLARIDAD
TELFONO
NOMBRE DE LA MADRE
EDAD
CEDULA DE IDENTIDAD
ESCOLARIDAD
TELFONOS

Casa

PROFESION/OFICIO
LUGAR DE TRABAJO
LABOR DESEMPEADA
Trab.

Cel.

Casa

PROFESION/OFICIO
LUGAR DE TRABAJO
LABOR DESEMPEADA
Trab.

Cel.

NOMBRE DEL APOD. O TUTOR LEGAL

EDAD
CEDULA DE IDENTIDAD
ESCOLARIDAD
TELFONOS
DIRECCION

Casa

CON QUIEN VIVE

ESTADO CIVIL DE LOS PADRES
NMERO DE HIJOS
LUGAR QUE OCUPA ENTRE SUS HERMANOS
HERMANOS
NOMBRE
NOMBRE
NOMBRE
NOMBRE
NOMBRE
RELACIN CON SUS HERMANOS

TEL. EMERGENCIA

PROFESION/OFICIO
LUGAR DE TRABAJO
LABOR DESEMPEADA
Trab.
Cel.

NOMBRE

EDAD
EDAD
EDAD
EDAD
EDAD

ESCOLARIDAD
ESCOLARIDAD
ESCOLARIDAD
ESCOLARIDAD
ESCOLARIDAD

RELACION CON ALUMNO

ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS:
VIVIENDA
PROPIA
ARRENDADA
ALLEGADO
TIPO DE VIVIENDA
INDICE CAS

AGUA POTABLE
LUZ
N DE DORMITORIOS
N DE HABITANTES
ISAPRE

FONASA

ANTECEDENTES DEL EMBARAZO:

SEM. DE EMBARAZO
N DE EMBARAZOS
SNTOMAS DE PRDIDA
ABORTOS
ALT. PSICOLGICAS
ALT. EMOCIONALES
ANTICONCEPTIVOS
ADICCIONES
PRE ECLAMPSIA
COLASTASIA

HEMORRAGIA
TRAUMATISMO
INFECCIONES (de qu tioo)
PESTES (cual)
HIPERTENSIN
EXPOSICIN A RAYOS
TRAT. MEDICAMENTOSO
DIABETES GESTACIONAL
EPILEPSIA
OTROS:

OBSERVACIONES:
ESTADO EMOCIONAL

OTROS

ANTECEDENTES DEL PARTO:

NORMAL
ESPONTNEO
FRCEPS
CESREA
URGENCIA
PROGRAMADA

RPIDO
LENTO
TRABAJOSO
INDUCIDO
HIPOXIA
SUFRIMIENTO FETAL

ANTECEDENTES DEL RECIN NACIDO:

NORMAL
PESO
TALLA
APGAR
ICTERICIA
INCUBADORA

MALFORMACIONES
CONVULSIONES
CIRCULAR AL CUELLO
BILIRRUBINEMIA
FIEBRE
OTROS

PRIMEROS MESES:
TIPO DE ALIMENTACIN:
SUEO:

PECHO
OTRO
MOVILIDAD

DESARROLLO PSICOMOTOR: (edad en meses)

AFIRM LA CABEZA
SE SENT
GATE
SE PAR

CAMIN
CONTROL DE ESFNTER VESICAL
CONTROL DE ESFNTER ANAL

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE: (edad en meses)

BALBUCEO
PRIMERAS PALABRAS
PRIMERAS FRASES

SU HIJO LA MIRA A LOS OJOS CUANDO UD. LE HABLA

SE COMUNICA CON JERGA
SE COMUNICA CON PALABRAS SUELTAS
SE COMUNICA CON FRASES
SE COMUNICA CON ORACIONES SIMPLES
SE COMUNICA CON ORACIONES COMPLEJAS
PRESENCIA DE ECOLALIAS
USTED ENTIENDE LO QUE DICE
CREE USTED QUE SU HIJO OYE BIEN
SU HIJO COMPRENDE LO QUE USTED LE DICE
LAS PERSONAS QUE NO LO CONOCEN. ENTIENDEN LO QUE DICE?
SI UD. LO MANDA A HACER ALGO L HACE LO QUE LE PIDE?
DEBE REPETIR MUCHAS VECES LA INSTRUCCIN
RESPONDE A PREGUNTAS SOBRE LO QUE HIZO O VIO

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

DESARROLLO SOCIAL:
RESPETA NORMAS
COMPARTE JUGUETES
CARIOSO
SE FRUSTRA CON FACILIDAD
IRRITABLE
INTERESES

SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO

AGRESIVO

PELEADOR

HBITOS:
USA MAMADERA
COME SOLO
USA CHUPETE
SE VISTE SOLO
PERMANECE CON LA BOCA ABIERTA

SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
DE NOCHE

DE DA

ANTECEDENTES MRBIDOS DEL NIO:

SI

NO

PESTES (cul)
EPILEPSIA
HOSPITALIZACINES
CIRUGAS (de qu tipo)
TRAUMATISMOS
OBESIDAD
ENF. METABOLICAS (Cul)
COLLERAS

EVALUACIN DE OTROS PROFESIONALES:

SI
OTORRINOLARINGLOGO
FONOAUDILOGO
OFTALMLOGO
NEURLOGO
PSICLOGO
PSIQUIATRA
ODONTLOGO
PSICOPEDAGGO
OTRO

NO

FECHA

DESCRIPCIN

ANTECEDENTES MRBIDOS FAMILIARES:

DIABETES
HIPERTENSIN
EPILEPSIA
DEFICIENCIA MENTAL
AUTISMO

TRASTORNOS DEL LENGUAJE

TRASTORNOS DE APRENDIZAJE
TRASTORNOS VISUALES
TRASTORNOS AUDITIVOS
TRASTORNOS PSIQUITRICOS

OBSERVACIONES:

DATOS PROPORCIONADOS POR:

NOMBRE
FECHA DE ANAMNESIS
PARENTESCO

FIRMA

ACTUALIZACIN
FECHA

ENTREVISTADOR

DATOS PROPORCIONADOS POR

NOMBRE
PARENTESCO

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ACTUALIZACIN
FECHA

ENTREVISTADOR

DATOS PROPORCIONADOS POR

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PARENTESCO

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