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Semergen. 2016;42(1):25---30

www.elsevier.es/semergen

FORMACIN CONTINUADA - METODOLOGA Y TCNICAS

Ecografa de la vescula y la va biliar


A. Segura Grau a,b, , S. Joleini a,b,c , N. Daz Rodrguez b y J.M. Segura Cabral a
a

na
Unidad de Ecografa San Francisco de Ass, Centro de Diagnstico Ecogrfico, Madrid, Espa
Grupo de Trabajo de Ecografa (GTE) de Semergen, Madrid, Espa
na
c
Servicio de Atencin Rural (SAR) Mejorada del Campo, Madrid, Espa
na

Recibido el 12 de noviembre de 2013; aceptado el 8 de septiembre de 2014


Disponible en Internet el 11 de noviembre de 2014

PALABRAS CLAVE
Ecografa;
Vescula biliar;
Va biliar

KEYWORDS
Ultrasound;
Gallbladder;
Bile duct

Resumen La naturaleza qustica de la vescula y de las vas biliares cuando estn dilatadas,
y las ventajas de la ecografa como tcnica rpida, repetible, cmoda, de bajo coste, exenta
de riesgo y con una sensibilidad y especificidad altas, hacen que esta se considere la tcnica de
eleccin en el estudio de la enfermedad biliar. Para el mdico, la ecografa es una herramienta
valiosa para el estudio de la enfermedad biliar y sus complicaciones, desde alteraciones analticas en el perfil heptico, pasando por el dolor en el hipocondrio derecho o ictericia, hasta la
sospecha de colelitiasis, colecistitis o tumores biliares.
nola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier
2013 Sociedad Espa
Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Ultrasound of gallbladder and bile duct


Abstract The cystic nature of the gallbladder and bile duct when dilated, and the advantages
of ultrasound as a quick, reproducible, convenient, cheap and low risk technique, with a high
sensitivity and specificity, make it the most eligible technique in biliary pathology studies. Ultrasound has become a valuable tool for doctors studying biliary pathology and its complications,
from abnormal liver function results, right upper quadrant pain, or jaundice, to cholelithiasis,
cholecystitis, or suspicion of biliary tumors.
2013 Sociedad Espa
nola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Published by Elsevier
Espaa, S.L.U. All rights reserved.

Vescula biliar
Aspectos tcnicos y anatoma ecogrfica
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: anasegura@centrodiagnosticoecografico.com
(A. Segura Grau).

El paciente estar en ayuno de 8 h, en decbito supino,


y colabora con inspiraciones profundas mantenidas. A

http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2014.09.004
1138-3593/ 2013 Sociedad Espa
nola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos
reservados.

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travs del reborde subcostal derecho, se realizan los cortes longitudinales y transversales; a veces, por dificultades
tcnicas, se realiza por va intercostal o cambiando la posicin del paciente a decbito lateral izquierdo, sentado o en
bi-pedestacin.
Ecogrficamente tiene forma ovalada, mide en eje longitudinal < 10 cm y en eje transversal < 4 cm. El grosor normal
de su pared es < 3 mm. Puede presentar variaciones en la
forma, localizacin o nmero (pliegues, septos, localizacin
intraheptica, duplicaciones o agenesias).

Enfermedad difusa
Engrosamiento de la pared vesicular
- A. Causas biliares: colecistitis, adenomiomatosis, cncer,
colangiopata del sida, colangitis esclerosante.
- B. Causas no biliares: hepatitis, pancreatitis, insuficiencia
cardiaca, insuficiencia renal, hipoproteinemia, cirrosis,
ascitis, obstruccin linftica, ausencia de ayuno.
Colecistitis aguda
Es ms frecuente en las mujeres y se iguala la prevalencia
en el grupo de edad de mayores de 50 a
nos.
Litisica. Est causada por la impactacin de un clculo a
nivel del cstico o del cuello vesicular.
Estudio ecogrfico: engrosamiento de la pared vesicular
(> 3 mm), distensin de la vescula (dimetro de luz > 4 cm),
colelitiasis (95%), clculo impactado en el cstico o en el
cuello de la vescula, signo de Murphy ecogrfico positivo, material ecognico intravesicular, lquido o colecciones
lquidas perivesiculares y vescula hipermica en el estudio
de doppler.
Alitisica o acalculosa. La etiologa es multifactorial y
los factores de riesgo asociados son ciruga, traumatismos
graves, septicemia, nutricin parenteral total, diabetes,
ateroesclerosis y VIH.
Estudio ecogrfico: distensin vesicular, engrosamiento
de la pared, barro interno o lquidos perivesiculares. Estos
hallazgos tambin a aparecen en pacientes crticos que no
padecen colecistitis. El signo de Murphy puede faltar por la
analgesia o en pacientes obnubilados1 .
En los casos ms avanzados se puede observar la
presencia de lquido pericolecstico, membranas mucosas
flotantes, imgenes ecognicas intramurales irregulares y
estriadas, ulceracin e interrupcin de la pared, abultamiento focal de la pared y abscesos intramurales (fig. 1).
Por s mismo, ninguno de estos hallazgos es patognomnico de colecistitis aguda, pero la combinacin de mltiples
observaciones, en el contexto clnico apropiado, es muy
indicativa.
Complicaciones de la colecistitis aguda.
Colecistitis enfisematosa. Es ms frecuente en ancianos
varones y en diabticos, y se asocia con una litiasis en el 5066% de las ocasiones. Su evolucin es rpida y la mortalidad
es de alrededor del 15%. El riesgo de perforacin es 5 veces
ms frecuente que en la colecistitis aguda litisica.
Estudio ecogrfico: presencia de gas en la pared o en la
luz vesicular, que se visualiza como lneas hiperecognicas
con sombra sucia posterior o artefacto de reverberacin o
ring-down2 .

A. Segura Grau et al.


Colecistitis perforada. Aparece en los casos de inflamacin prolongada.
Estudio ecogrfico: vescula desinflada con prdida de su
forma habitual, defecto o peque
na hendidura en la pared
de la vescula, lquido pericolecstico y abscesos perivesiculares.
Colecistitis gangrenosa. Cuando la colecistitis es aguda,
prolongada o se infecta, la vescula puede necrosarse.
Estudio ecogrfico: se detectan bandas de tejido ecognico sin capas dentro de la luz vesicular, con peque
nas
acumulaciones dentro de la pared que corresponden a abscesos o hemorragias, originando una pared vesicular muy
irregular. Por la necrosis de la inervacin, el signo de Murphy
falta en dos terceras partes1 .
Colecistitis crnica
Tiene la misma incidencia y factores de riesgo que la litiasis
biliar.
Estudio ecogrfico: generalmente se visualiza una vescula contrada y disminuida de tama
no, con aumento del
grosor de la pared, con contornos irregulares y litiasis3 .
Colecistitis xantogranulomatosa. Es una forma rara de
colecistitis crnica.
Estudio ecogrfico: vescula dilatada y con pared engrosada, mal definida e irregular (por ndulos o bandas
hiperecoicas en su interior). Suele asociarse con litiasis.
Vescula de porcelana. Es una forma de colecistitis
crnica. Su causa es desconocida y aparece asociada a colelitiasis (95%).
Estudio ecogrfico: se observa la calcificacin de la pared
vesicular en cscara de huevo. La afectacin puede ser
difusa, donde se observa un arco hiperecognico con una
densa sombra posterior y puede ser menos extensa, produciendo una sombra parcial. En las fases inciales, solo
algunos segmentos de la pared vesicular pueden verse afectados. Por el mayor riesgo de carcinoma, siempre se debe
realizar un estudio detenido para descartar la existencia de
una neoplasia.
Hay que hacer un diagnstico diferencial entre la vescula
de porcelana y otras entidades como la vescula completamente ocupada por clculos o la colecistitis enfisematosa.
El complejo pared-eco-sombra casi siempre corresponde a
una vescula repleta de clculos. Si la pared posterior de
la vescula es visible, puede descartarse la vescula ocupada
por clculos. Si se detecta el artefacto ring-down, puede
diagnosticarse la colecistitis enfisematosa.
Hidrops vesicular
Es la distensin aguda de la vescula por obstruccin a nivel
del cuello, del coldoco o del cstico. Puede ser por litiasis
o por carcinomas.
Estudio ecogrfico: distensin de la vescula y con dilatacin de las vas biliares (intra o extrahepticas).

Enfermedad focal
Litiasis vesicular
La prevalencia de la enfermedad litisica biliar en el mundo
occidental oscila entre 5-15%4 , en un 75% son clculos de
colesterol y en un 25% son pigmentados5 . En la poblacin

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Ecografa de la vescula y la va biliar

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Figura 1 Corte longitudinal y transversal en el hipocondrio derecho. Colecistitis aguda: engrosamiento de la pared (1), colecciones
lquidas perivesiculares (2) y material ecognico intravesicular (3).

infantil son ms frecuentes los clculos pigmentados6 . La


mayora son asintomticos7 .
Los principales factores de riesgo para su desarrollo son:
edad, embarazo, antecedentes familiares de litiasis biliar,
obesidad, prdida rpida de peso, nutricin parenteral, DM,
cirrosis heptica y enfermedad de Crohn8 .
Estudio ecogrfico: las litiasis son estructuras intravesiculares e hiperecognicas, nicas o mltiples, con
sombra posterior si son mayores de 3 mm y mviles. Si
los clculos son inferiores a 2-3 mm, producen imgenes
puntiformes e hiperecognicas, mviles, pero sin sombra
posterior. Las litiasis se localizan a nivel de la cara posterior vesicular o flotando en la bilis (ms frecuentemente
los de colesterol), y pueden producir una irregularidad
en la cara posterior. En otras ocasiones la vescula puede
estar repleta y completamente ocupada por los clculos
. En estos casos, o en vesculas escleroatrficas y con clculos, se puede detectar el complejo pared-eco-sombra que
consta, de anterior a posterior, de una imagen hipoecognica y arqueada (pared vesicular), otra ms hiperecognica
(clculo) y una sombra acstica posterior.
Barro biliar
Se produce por espesamiento de la bilis por estasis biliar.
Su prevalencia es desconocida; en alrededor de un 1015% de los casos se hace sintomtico, formando clculos,
produciendo clico biliar o colecistitis acalculosa, y es el
responsable de la mayora de los casos de pancreatitis aguda
idioptica.
Aparece con ms frecuencia en el embarazo, con la prdida rpida de peso, el ayuno prolongado, enfermedades
crticas, nutricin parenteral total prolongada, trasplantes
y uso de ceftriaxona y octetrido9 .
Estudio ecogrfico: aparece como una masa intravesicular de ecos dbiles y sin sombra. Se localiza en la porcin ms
declive y con un nivel horizontal, aunque puede ocupar completamente la luz de la vescula. Se moviliza lentamente con
los cambios posturales. Aunque el barro es generalmente

homogneo, tambin puede presentarse como conglomerados llamados acmulos de barro o barro tumefacto,
o como bandas ecognicas. Suele asociarse con clculos
(fig. 2).
Masas polipoides de la vescula biliar
Los criterios de benignidad de las masas son la multiplicidad, el tama
no hasta 10 mm y sin aumento del tama
no
durante el seguimiento. Los criterios de malignidad son la
edad, la singularidad, la litiasis biliar, el cambio rpido de
tama
no y la forma ssil.
- Plipos de colesterol (50-60%): se trata de una forma focal
de colesterolosis de la vescula. Miden entre 2 y 10 mm,
aunque se han descrito de hasta 20 mm. El aspecto ecogrfico es de lesiones ecognicas intravesiculares planas,
y en pocos casos, polipoideas. Son mltiples, aunque pueden aparecer nicas, sin sombra, inmviles y dependientes
de la pared.
- Otros: adenomas, papilomas, leiomiomas, lipomas y neuromas: son verdaderas neoplasias y casi siempre solitarias
y de mayor tama
no que los plipos del colesterol. En los
de mayor tama
no se puede detectar el flujo sanguneo.
- Plipos inflamatorios: son mltiples (50%) y tienden a
ocurrir en la litiasis biliar y colecistitis crnica.
Manejo teraputico de los plipos vesiculares10 :
- Lesiones < 10 mm: seguimiento ecogrfico semestral o
anual.
- Lesiones 10 mm: colecistectoma.
- Lesiones de cualquier tama
no con sntomas biliares y/o
clculo: colecistectoma.
Adenomiomatosis
Estudio ecogrfico: puede aparecer como una masa,
como un engrosamiento de la pared (difuso o segmentario) o

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A. Segura Grau et al.

Figura 2 Corte longitudinal en el hipocondrio derecho. A: colelitiasis, imagen intravesicular hiperecognica con sombra posterior
a nivel del cuello. B: barro biliar, ocupacin de la porcin ms declive de la vescula con material ecognico y con nivel horizontal.

como espacios qusticos e hipoecoicos en la pared, con ecos


brillantes y en cola de cometa que parten de la misma.
Carcinoma de la vescula biliar
Es el tumor maligno ms frecuente del tracto biliar y el
quinto o sexto ms frecuente del tracto GI. Es ms frecuente
en mujeres y ancianos, y habitualmente est asociado a
colelitiasis (75%).
Estudio ecogrfico: su presentacin es variada, pudiendo
aparecer como una masa centrada en la fosa vesicular con
colelitiasis asociada y a veces con clculo atrapado por el
tumor, o como una masa polipoidea intraluminal prominente
(la forma menos comn, que casi siempre mide ms de 1 cm y
con vascularizacin interna prominente), con engrosamiento
focal o difuso de la pared (de forma irregular y con prdida
de las capas murales normales), distensin de la vescula e
infiltracin de las estructuras adyacentes (hgado, vasos y
vas biliares, adenopatas periportales, peripancreticas
y mesentricas) (fig. 3).
Metstasis
El melanoma es el tumor que con mayor frecuencia se
extiende a la vescula (50-60%)11 . Aparece como lesiones hiperecoicas, polipoideas de base ancha y mltiples.
A menudo son mayores de 10 mm. La deteccin de plipos
en pacientes con antecedentes de melanoma debe extremarse. El carcinoma hepatocelular puede invadir la vescula
a travs de invasin directa.

Va biliar
Aspectos tcnicos y anatoma ecogrfica
La exploracin se realiza en decbito supino o decbito lateral izquierdo. Se efecta un corte longitudinal oblicuo. Las
vas biliares intrahepticas no son visibles en condiciones

normales. Las vas biliares extrahepticas se visualizan en


forma de tubo alargado y anecognico.

Enfermedad difusa
Dilatacin de vas biliares
- A. Intrahepticas: ecogrficamente en casos avanzados
aparecen como estructuras tubulares anecognicas y tortuosas; su calibre va disminuyendo desde el hilio a la
periferia, formando una imagen llamada en estrella o en
brazos de pulpo12 .
- B. Extrahepticas: hay dilatacin cuando el dimetro del
coldoco es superior a 8 mm. Entre 6-8 mm es dudoso,
y en caso de colecistectoma, es normal hasta 10 mm. Aparece como estructura tubular anecognica, anterior a la
vena porta, originando la imagen llamada doble canal o
en ca
nn de escopeta12 . El doppler facilita su diferenciacin (fig. 4).
Engrosamiento de la pared de las vas biliares
- Colangitis esclerosante (lo ms frecuente): engrosamiento circunferencial o irregular de la pared con
estenosis o dilataciones focales de la luz.
- Otros: coledocolitiasis, pancreatitis, colangitis ascendente, colangiopata del sida, colangiocarcinoma, colangitis piognica, prtesis biliares, trombosis portal.
Ictericia
La ecografa es la tcnica de eleccin para el estudio de
la ictericia. La dilatacin del rbol biliar permite distinguirla de la causa parenquimatosa, aunque su ausencia no
la excluye.
Localiza la obstruccin y el nivel de esta (la dilatacin
puede ser desde la porcin intrapancretica del coldoco hasta vas biliares intrahepticas). La ecografa puede

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Ecografa de la vescula y la va biliar

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Figura 3 Corte transversal en el hipocondrio derecho. A: plipos, lesiones ecognicas, redondeadas, adheridas a la pared y sin
sombra posterior. B: tumor vesicular, gran masa intravesicular con bordes irregulares.

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Figura 4 Corte oblicuo a nivel del epigastrio. A: dilatacin de las vas biliares intrahepticas con la imagen en estrella o en brazos
de pulpo (1). B: dilatacin del coldoco con la imagen en ca
nn de escopeta (2), vena porta (3) y vena cava inferior (4).

determinar el nivel de la obstruccin (80-90%) e identificar


la causa (60-70%).

Colangitis aguda
Las causas ms frecuentes son litiasis, enfermedad de Caroli
y neoformacin de va biliar.
Estudio ecogrfico: se visualiza dilatacin de la va biliar
intra y extraheptica, coledocolitiasis y posiblemente barro,
engrosamiento de la pared de la va biliar que puede extenderse hasta la vescula y abscesos hepticos peque
nos y
mltiples.

Enfermedad focal
Coledocolitiasis
Puede ser de causa primaria o secundaria (ms frecuente).
Estudio ecogrfico: imagen hiperecognica y redondeada
con sombra posterior en la va biliar principal. En las litiasis impactadas, los bordes laterales del clculo son poco
visibles. Los clculos peque
nos pueden aparecer solamente
como una lnea hiperecognica (recta o curva), con dilatacin de vas biliares.
Litiasis intraheptica
Secundaria a enfermedad de la va biliar intraheptica.

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A. Segura Grau et al.

Estudio ecogrfico: dilatacin segmentaria de la va con


presencia de imagen hiperecognica en su interior con sombra posterior. Los clculos pigmentarios (< 5 mm) o blandos
(secundario a colangitis pigena recidivante) pueden no
tener sombra.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los


autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
pacientes.

Enfermedad qustica
- Quiste de coldoco. Es ms frecuente en poblacin oriental y en mujeres.
Estudio ecogrfico: dilatacin de la va biliar extraheptica, imgenes qusticas (focal o difusa) que se comunican
con la va biliar. Pueden contener barro, clculos o neoplasias slidas. Debido al mayor riesgo de colangiosarcoma, se
aconseja su extirpacin.
- Enfermedad de Caroli. Afecta a la va biliar intraheptica con mltiples dilataciones (saculares y/o fusiformes), y
pueden contener clculos y barro.

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Tumores
El colangiocarcinoma puede aparecer en cualquier segmento
de la va biliar13 .
Estudio ecogrfico:
- A nivel intraheptico, aparece como una masa slida
(intraductal o heptica), hipovascular, heterognea y con
dilatacin de las vas biliares.
- A nivel hiliar o tumor de Klatskin produce obstruccin o
estrechamiento ductal irregular, dilatacin de conductos
intrahepticos e interrupcin brusca, masa heterognea,
atrofia lobar, afectacin de vena porta y arteria heptica
y adenopatas.
- A nivel distal aparece como una masa y con dilatacin de
las vas biliares.
Metstasis
Las debidas a cncer de mama, de colon y a melanoma
son las ms frecuentes. Ecogrficamente se parecen a los
diferentes aspectos del colangiocarcinoma.

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Bibliografa
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