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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y tratamiento emprico


de la encefalitis
I. Tinoco Racero, A. Martn Aspas, M. Montes de Oca Arjona y D. Gutirrez Saborido
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.

Definicin y etiologa

Presentacin clnica y contexto epidemiolgico

La encefalitis es la inflamacin del parnquima cerebral con


independencia de su etiologa. Frecuentemente se acompaa
de inflamacin menngea (meningoencefalitis) o de la mdula espinal (encefalomielitis). Su incidencia oscila entre 3,5 y
7,4 casos por 100.000 personas y ao y su etiologa es variable, predominando en nuestro medio en pacientes inmunocompetentes las de origen viral. Destacan por su frecuencia
las asociadas a enterovirus y por su relevancia clnica las herpticas. Se distingue entre las causadas directamente por invasin del virus o primarias y las encefalitis postinfecciosas
causadas por una inflamacin perivascular y lesin desmielinizante de origen autoinmune tras una infeccin aguda.
Otras encefalitis pueden estar ocasionadas por bacterias,
hongos o parsitos, ser de origen tumoral o paraneoplsico,
reacciones a frmacos y trombosis venosas de senos durales
o estar asociadas a vasculitis y otras enfermedades inmunomediadas, destacando entre ellas las secundarias a lupus eritematoso sistmico, a la enfermedad de Behcet y a la sarcoidosis1.
Con frecuencia la etiologa de la encefalitis no consigue
establecerse. En el Proyecto de Encefalitis de California,
tras un anlisis de 334 casos, la etiologa viral fue la responsable en el 9% de los pacientes, un 3% se debieron a causas
bacterianas y un 1% a parsitos. En el 22% de los pacientes
se identificaron causas no infecciosas. Despus de un extenso estudio, la etiologa permaneci desconocida en el resto
de los enfermos. El empleo de la reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR) permite un leve incremento en el rendimiento diagnstico, atribuyndose la encefalitis a una causa
viral en el 14% de los pacientes (entre ellas, enterovirus en
el 72%, virus herpes simple (VHS-1) en el 15%, virus varicela-zster (VVZ) en el 6% y virus del Nilo occidental en el
4%)2,3. En este captulo nos centraremos en el proceso diagnstico y en el tratamiento emprico de las encefalitis de
origen infeccioso.

Los sntomas que sugieren una encefalitis son la fiebre acompaada


de cefalea y la alteracin del nivel de conciencia. Con frecuencia se
acompaan de signos de afectacin focal o difusa del sistema
nervioso central. Si afecta a meninges o mdula se aaden datos clnicos propios de meningismo y signos de mielitis.
La anamnesis debe incluir el interrogatorio sobre antecedentes del paciente, incluyendo estados de inmunodepresin
y otras situaciones de riesgo, viajes o vacunaciones recientes,
picaduras o mordeduras de animales, ocupacin, situacin
geogrfica y poca del ao, entre otras.
En un paciente inmunodeprimido son relevantes determinados patgenos (micobacterias, Cryptococcus o citomegalovirus [CMV]). Ante conductas de riesgo, es preciso
considerar la primoinfeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En determinadas pocas y localizaciones geogrficas, destacan etiologas especficas de
presentacin epidmica o endmica (encefalitis japonesa,
virus del Nilo occidental, etc.). Ante picaduras de insectos
o garrapatas, es preciso considerar arbovirus o Rickettsias.
Si existe contacto con roedores salvajes o hmsters, debe
valorarse la posibilidad de infeccin por el virus de la coriomeningitis linfoctica. En pacientes que vuelven de reas
endmicas, es obligatorio sospechar el paludismo; y en
personas vacunadas recientemente contemplar una causa
postinfecciosa.

Diagnstico
El proceso diagnstico de la encefalitis sigue el esquema indicado en la figura 1.

Pruebas complementarias fundamentales


Con anterioridad a la realizacin de la puncin lumbar, se
obtendr una analtica bsica con hemograma, bioqumica,
coagulacin y toma de al menos 3 hemocultivos (que pueden
conducir al diagnstico de listeriosis o de otra bacteriemia).
Es necesaria la realizacin de una prueba de imagen, para
descartar lesiones focales tales como la tomografa axial computarizada (TAC) o si es factible una resonancia magntica
nuclear (RMN) ms sensible. La afectacin de lbulos temporales es muy sugestiva de infeccin por virus del grupo
herpes. La presencia de hidrocefalia sugiere una etiologa no
viral y existen patrones tpicos para determinados virus. La
RMN es muy sensible en lesiones medulares y en el diagnsMedicine. 2010;10(53):3583-7

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

Cuadro clnico compatible con encefalitis (incidir en contexto epidemiolgico)


Analtica bsica.
Hemocultivos.
RX trax
TAC o RMN craneal

Lesin ocupante
de espacio

Normal o anormalidades focales


o difusas de la sustancia gris

Anormalidades
sustancia blanca

Tumor, absceso, otras..


Proceder segn sospecha

Encefalitis

Sospecha de EAD
Proceder segn sospecha

Puncin lumbar

Normal

Predominio mononuclear,
glucosa normal o algo baja,
protenas normales o algo elevadas
Tincin de Gram negativa

Predominio polimorfonuclear,
glucosa baja,
protenas elevadas
Tincin de Gram positiva

Proceder segn sospecha clnica.


Si no hay nada inusual en la historia:

Proceso de probable
origen bacteriano

Replantear diagnstico

Investigacin directa LCR


-PCR herpes, enterovirus
-Cultivo para bacterias, micobacterias
y hongos
Ag. criptoccico y Rosa de Bengala
Serologa de neurotrpos
RMN si no se ha realizado

Diagnstico etiolgico

No diagnstico etiolgico

Segn disponibilidad:
PCR (arbovirus)
Cultivos virales
Ampliar serologas
PCR y serologa VIH
Biopsia cerebral
EEG
Plantear otros diagnsticos

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Protocolo diagnstico de las encefalitis.

Ag: antgeno; EAD: encefalomielitis aguda diseminada; EEG: electroencefalograma; LCR: lquido cefalorraqudeo; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; RMN: resonancia magntica nuclear;
Rx: radiografa; TAC: tomografa axial computarizada; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana

tico de enfermedades desmielinizantes sugestivas de encefalomielitis aguda diseminada (EAD).


Posteriormente se proceder a la realizacin de una
puncin lumbar, cuyos hallazgos suelen ser inespecficos.
El lquido cefalorraqudeo (LCR) presenta una citobioqumica normal hasta en el 3-5% de los pacientes. Habitualmente, sin embargo, se detecta una pleocitosis con un
nmero de clulas entre 10 y 250/mm3, de predominio mononuclear. En fases iniciales o si es un proceso bacteriano
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suele estar elevada la proporcin de polimorfonucleares. La


proteinorraquia suele estar elevada, no sobrepasando normalmente los 150 mg/dl. La glucorraquia es normal o est
ligeramente disminuida, salvo en infecciones por bacterias,
micobacterias u hongos, en las que sus concentraciones estn netamente disminuidas. La presencia de hemates, si la
puncin no es traumtica, no es habitual y debe sugerir etiologa
herptica, leucoencefalitis necrotizante hemorrgica o infecciones
por Naegleria. Se determinar la concentracin de adeno-

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EMPRICO DE LA ENCEFALITIS

sindeaminasa (ADA), cuya concentracin elevada sugiere


(pero en absoluto es especfica) infeccin tuberculosa, se
realizar una tincin de Gram y un cultivo del lquido para
bacterias, micobacterias y hongos. La visualizacin directa
del lquido puede ser til en algunas infecciones (ZiehlNielssen para micobacterias y tinta china para Cryptococcus).
Se debe solicitar PCR para VHS-1 y enterovirus, cuya sensibilidad y especificidad son superiores al 95% y fundamentales en su diagnstico. Si est disponible, debe incluirse la PCR de micobacterias. Es aconsejable la realizacin
de un test de Rosa de Bengala y determinacin de antgeno
criptococcico. Se obtendrn serologas para sfilis, Toxoplasma, Brucella, Borrelia, virus de Epstein-Barr, VVZ y parotiditis4.

Otras pruebas complementarias


Se realizarn en funcin de la sospecha clnica y si con las
anteriores pruebas no se ha llegado al diagnstico. Entre
ellas figuran los estudios con PCR o serolgicos para arbovirus, Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella o Rickettsias. Hay
que tener en cuenta la posibilidad de una primoinfeccin
por el VIH y solicitar serologa y PCR. Si estn disponibles, se pueden realizar cultivos virales en LCR, secrecin
farngea, respiratoria o rectal y valorar en lesiones cutneas tests de fluorescencia directa para VVZ y VHS.
El electroencefalograma (EEG) es de utilidad, aunque
inespecfico. En la encefalitis herptica pueden observarse
descargas peridicas de complejos de baja frecuencia en los
lbulos temporales. La biopsia, que es altamente sensible y
especfica, queda restringida para pacientes con una mala
evolucin tras el tratamiento antiherptico sin un diagnstico establecido.
En caso de no llegar al diagnstico, se debe replantear la
posibilidad de una etiologa no infecciosa y poner en marcha
las determinaciones necesarias.

Tratamiento
La profilaxis mediante el uso de vacunas (encefalitis japonesa, rabia, parotiditis, etc.) es muy efectiva, as como el control
de los vectores con fumigacin, uso de repelentes de insectos
y ropas que impidan las picaduras.
El tratamiento de la encefalitis aguda va a depender de la
etiologa. En las virales, las ms frecuentes, slo se dispone
de tratamiento efectivo para el VHS y el VVZ (aciclovir), los
CMV (ganciclovir o foscarnet) y el VIH (antirretrovirales).
El pleconaril, para las infecciones por enterovirus, podra ser
efectivo (evidencia grado IV), aunque actualmente su empleo
no est extendido5.
Adems del tratamiento etiolgico se deben instaurar medidas de soporte nutricional y mantenimiento de funciones
vitales, profilaxis de enfermedad tromboemblica y convulsiones, medidas para el tratamiento del edema cerebral y realizar
rehabilitacin precoz en caso de dficits funcionales6.
El tratamiento emprico de las encefalitis queda protocolizado en la figura 2.

Criterios de instauracin teraputica emprica


Ante un paciente con una encefalitis sin sospecha diagnstica
evidente, se deben cubrir las posibilidades que por su gravedad exigen actuar de forma rpida.
Iniciaremos de forma emprica el tratamiento con aciclovir intravenoso (IV) en dosis de 10 mg/kg cada 8 horas para
la infeccin herptica, pues ha demostrado una importante
disminucin en su morbimortalidad. Este tratamiento se
mantiene entre 10 y 21 das. Puede presentar toxicidad heptica, renal y hematolgica. Se administra lentamente, asegurando una buena hidratacin del paciente. Aunque hay trabajos prometedores en casos de meningitis herptica, la
posibilidad de completar el tratamiento, tras la estabilizacin
del enfermo con aciclovir IV, con valaciclovir oral no est
firmemente establecida7.
Algunos protocolos recomiendan el tratamiento emprico
para la Listeria en casos en los que se sospeche esta posibilidad. Se realiza con ampicilina 3-4 g IV cada 6 horas, al menos
hasta tener hemocultivos y cultivo de LCR negativos.

Criterios de respuesta, sustitucin


farmacolgica y/o asociaciones
El seguimiento del paciente se realiza en funcin de parmetros clnicos y analticos.
Es aconsejable la repeticin de la puncin lumbar. En el
caso de encefalitis herptica, cuyo tratamiento instauramos
empricamente, se requiere la valoracin de la PCR inicial y, en
caso de positividad, una nueva puncin lumbar para la determinacin de PCR cuantitativa, til en el seguimiento. En el caso
de que la PCR para VHS hubiera sido inicialmente negativa,
siempre que no existan hallazgos radiolgicos tpicos, puede
suspenderse el tratamiento, pues en este supuesto la probabilidad de esta infeccin es inferior al 1%8. En caso de una PCR
negativa, pero con una clnica (convulsiones, focalidad neurolgica, etc.), RMN o EEG que sugieran encefalitis herptica, la
probabilidad es alrededor del 5% y se debe plantear la posibilidad de un falso negativo en la PCR, tomando una decisin
ponderada previa a la suspensin del frmaco. Las causas de
falsa negatividad de la PCR seran su realizacin precoz o tarda (antes de 72 horas del inicio de los sntomas o ms de 10
das despus), el uso de antivirales, la presencia de inhibidores
de la PCR (heparina, productos de degradacin de la hemoglobina) o si nuestra tcnica tiene una limitada sensibilidad9.
En caso de que se produzca el deterioro clnico del paciente, sin que hayamos llegado al diagnstico etiolgico, no
existe un protocolo clnico establecido. Incidiremos en todas
las pruebas que nos puedan orientar a la causa, y actuaremos
en consecuencia. En nuestro medio suele plantearse el tratamiento emprico frente a tuberculosis debido a su elevada
incidencia y difcil diagnstico. Si existe un rpido deterioro
neurolgico o aparecen datos en la RMN de EAD, est indicado el uso de altas dosis de esteroides. Otros tratamientos,
como las inmunoglobulinas, se han demostrado tiles en determinadas encefalitis virales (virus del oeste del Nilo) y en
algunas etiologas no infecciosas10.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

Encefalitis aguda
Mantener funciones vitales y soporte nutricional
Profilaxis convulsiones y enfermedad tromboemblica
Tratamiento edema cerebral
Medidas posturales y rehabilitacin precoz
Proceder segn sospecha diagnstica

Sospecha diagnstica de alta probabilidad

Sin etiologa sospechosa

Iniciar tratamiento especfico


hasta confirmacin diagnstica

Iniciar tratamiento emprico con aciclovir


ampicilina, en espera del diagnstico

No se confirma etiologa

PCR herpes negativa,


sin alteracin radiolgica
ni clnica sugerente de
infeccin por VHS-1.
Suspender aciclovir

Se confirma etiologa

PCR herpes negativa,


con alteracin radiolgica
o clnica sugerente de
infeccin por VHS-1.
Valorar completar aciclovir

Tratamiento especfico

Seguimiento clnico

Buena evolucin

Evolucin desfavorable

Insistir en el diagnstico
Plantear:
Tuberculostticos
Corticoides
Ig IV

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Protocolo teraputico de las encefalitis.

PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; VHS: virus herpes simple.

Bibliografa

1. Tinoco Racero I, Prez Cano R, Martn Aspas A. Encefalitis.

Concepto. Clasificacin. Etiologa. Pronstico. Teraputica. Medici-

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa

2. De Biasi RL, Tyler KL. Viral meningitis and encephalitis. Ame


rican Academy of Neurology. Continuum: lifelong learning in neu-

3586

Medicine. 2010;10(53):3583-7

ne. 2003;8(97):5242-6.

rology. Infectious Diseases. 2006;12:58-94.

3. Huang C, Morse D, Slater B, Anand M, Tobin E, Smith P, et al.

Multiple-year experience in the diagnosis of viral central nervous


system infections with a panel of polymerase chain reaction
assays for detection of 11 viruses. Clin Infect Dis. 2004;39:630-5.

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EMPRICO DE LA ENCEFALITIS


4. Fernndez-Viladrich P, Cabellos-Mnguez C. Infecciones del sis
tema nervioso central. En: Ausina Ruiz V, Moreno Guillen, coordi-

7. Binetruy C, Deback C, Roubaud-Baudron, Agut H, Bricaire F, Bossi P.

Herpes simplex virus meningitis in 11 patients. Med Mal Infect.

nadores. Tratado SEIMC de enfermedades infecciosas y microbiologa clnica. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2005. p.
1343-54.
5.
Steiner I, Budka H, Chaudhuri A, Koskiniemi M, Sainio K,
Salonen O, et al. Viral encephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management. Eur J Neurol. 2005;12:
331-43.
6. Vinuesa Garca D, Muoz Medina L, Pea Monje A, Hernndez Quero
J. Protocolo diagnstico y tratamiento emprico de las encefalitis. Medicine. 2006;95(54):3545-8.

8. Tyler KL. Herpes simplex virus infections of the central nervous

system: encephalitis and meningitis, including Mollarets. Herpes.

2008;38:141-5.

2004;11Suppl2:57A-64A.

9. Riera-Mestre A, Gubieras L, Martnez-Yelamos S, Cabellos C,

Fernndez-Viladrich P. Encefalitis por herpes simple en adultos. Experiencia en 15 aos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;27:143-7.

10. Makhoul B, Braun E, Herskovitz M, Ramadan R, Hadad S, Krivoy N.

Hyperinmune gammaglobulin for the treatment of West Nile Virus Encephalitis. IMAJ. 2009;11:151-3.

Medicine. 2010;10(53):3583-7

3587