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Evaluacin Neuropsicolgica

La neuropsicologa se ubica entre la neurologa y la


psicologa. As, es natural que sus procedimientos de
evaluacin recurran tanto a estrategias clnicas propias de
la neurologa como a procedimientos psicomtricos
heredados de la psicologa. Aunque la divisin entre
corrientes clnicas y corrientes psicomtricas en
neuropsicologa parece ms artificial que real, en aos
recientes se acostumbr establecer en algunos pases una
distincin
entre
neurologa
comportamental
y
neuropsicologa clnica (Horton y Puente, 1986; Rourke y
Brown, 1986). En la neurologa comportamental el proceso
diagnstico se entiende como la bsqueda de signos y
sntomas patolgicos indicativos de disfuncin cerebral. En
cuanto a la neuropsicologa clnica, el diagnstico se
obtiene al aplicarse procedimientos psicomtricos
estandarizados, compuestos por tems correctamente
analizados y con una confiabilidad y validez aceptables
(Rourke y Brown, 1986). Por ello, en su prctica
profesional, el neuropsiclogo est obligado a utilizar
procedimientos de uno y de otro tipo. La preferencia por
algn procedimiento depende no slo de la orientacin
particular del profesional, sino tambin de los recursos y
condiciones existentes, y del objetivo para el cual se
realiza la evaluacin. Se podra suponer que la evaluacin
neuropsicolgica tiene uno o varios de los siguientes
objetivos:
determinar la actividad cognoscitiva del paciente, como
resultado aunque no necesariamente de alguna
condicin patolgica para describir el patrn general de
cambios que pueden haberle sucedido; en otras palabras,
determinar su estatus cognoscitivo actual;
1)analizar los sntomas y signos presentes e identificar los
sndromes fundamentales subyacentes;
2)proponer
procedimientos
rehabilitacin;

teraputicos

de

3)proveer informacin adicional para efectuar un


diagnstico diferencial entre condiciones aparentemente
similares; y
4)proponer posibles trastornos
disfuncin cognoscitiva existente.

subyacentes

en

la

El objetivo central de la evaluacin neuropsicolgica no


consiste en determinar la presencia de dao cerebral, pues
para ello existen tcnicas de radiologa de mayor precisin
diagnstica, como las neuroimgenes (tipo resonancia
magntica).
Sin embargo, hay ciertas condiciones clnicas, como en la
demencia temprana y el traumatismo craneoenceflico
leve, en que las pruebas neuropsicolgicas tienen un valor
diagnstico porque las neuroimgenes suelen dar
resultados negativos. En la prctica profesional puede
haber muchas razones adicionales para realizar una
evaluacin neuropsicolgica; por ejemplo, para determinar
la capacidad laboral de un paciente; para hacer el
seguimiento
de
un
paciente
y
determinar
las
caractersticas de su evolucin, o la bondad de un
procedimiento teraputico particular; o simplemente con
fines exploratorios o de investigacin. En fechas recientes
cobr importancia la neuropsicologa forense, en la que la
evaluacin neuropsicolgica ocupa un lugar importante.
As, por ejemplo, los resultados de esta evaluacin pueden
ayudar a determinar el posible nexo entre una condicin
neurolgica determinada (por ejemplo, un traumatismo
craneoenceflico) y un dficit cognoscitivo especfico (por
ejemplo, fallas de memoria). Asimismo, la evaluacin
neuropsicolgica puede sugerir limitaciones laborales y
familiares relacionadas con accidentes laborales. De la
misma manera, en el terreno delictivo un neuropsiclogo
puede determinar si una determinada condicin
neurolgica ha contribuido a cierta conducta criminal
(Franklin, 2003). Otra rea neuropsicolgica nacida en los
ltimos aos es la neuropsicologa del deporte
(Echemenda, 2006). En este caso, se recurre a la

evaluacin neuropsicolgica para determinar alteraciones


cognoscitivas derivadas de deportes bruscos, los cuales
son potenciales generadores de cambios cerebrales. Ms
an, la evaluacin neuropsicolgica como examen de
rutina antes y despus de una temporada de juegos es ya
obligatoria en algunos equipos de ftbol en los Estados
Unidos. Hay diferencias en cuanto a la evaluacin
neuropsicolgica del nio y del adulto (Rosselli et al.,
1997). En primer lugar, el nio posee un cerebro en
desarrollo, es decir, en proceso de adquisicin de
conocimientos y habilidades; en consecuencia, el perfil de
la evaluacin neuropsicolgica en la niez vara
constantemente a travs del tiempo, y se espera una
correlacin positiva entre la edad y el puntaje obtenido en
una prueba neuropsicolgica. En segundo, el adulto que
participa en una evaluacin neuropsicolgica tiene un
perfil ms estable, menos afectado por la edad del sujeto.
Sin embargo, en grupos de edad avanzada (mayores de 65
aos) se vuelve a encontrar esta variabilidad de puntajes.
En estos grupos se espera una correlacin negativa entre
la edad del sujeto y los puntajes logrados en algunas
pruebas neuropsicolgicas. En tercer lugar, en el nio, el
diagnstico diferencial entre proceso neuropsicolgico
adquirido versus proceso neuropsicolgico de desarrollo
adquiere una gran relevancia. Los problemas de
aprendizaje, como las dislexias, disgrafas y discalculias, al
igual que los problemas en el desarrollo del lenguaje,
constituyen un captulo amplio en la neuropsicologa
infantil.
Finalmente,
otra
diferencia
entre
la
neuropsicologa peditrica y la neuropsicologa del adulto
estara centrada en la capacidad de rehabilitacin
espontnea. El cerebro infantil es mucho ms plstico y,
en consecuencia, la recuperacin es significativamente
mayor en nios que en adultos (Reynolds, 1989).
Los
procedimientos
clnicos
de
diagnstico
neuropsicolgico pueden adaptarse a un sistema
psicomtrico, como sucede con la llamada Batera
Neuropsicolgica de Luria-Nebraska (Golden, 1980, 1981;
Golden et al., 1978). Tambin pueden crearse sistemas

intermedios,
parcialmente
clnicos
y
parcialmente
psicomtricos (Ardila y Ostrosky, 1991; Ostrosky et
al.,1985, 1986; Ostroskyet al., 1989; Matute et al., 2006;
Ponton, Len-Carrin, 2001). No existen an sistemas de
cuantificacin suficientemente definidos y aceptados para
calificar muchas alteraciones neuropsicolgicas; tal es el
caso de la evaluacin de las apraxias ideomotoras e
ideacionales (Poeck, 1986). Asimismo, las pruebas
psicomtricas pueden aplicarse con una perspectiva
puramente clnica y cualitativa. La normalizacin y
validacin de las pruebas neuropsicolgicas constituye una
preocupacin permanente en el trabajo neuropsicolgico.
Sin embargo, la disponibilidad de normas no substituye la
habilidad clnica para realizar un anlisis de las
deficiencias y fortalezas del paciente. No se podra
remplazar el conocimiento sobre la organizacin cerebral
de la actividad psicolgica; de lo contrario, se caera en
una psicometra aplicada a pacientes con dao cerebral,
tericamente vaca desde el punto de vista de las
neurociencias (Luria y Majovski, 1977). Es necesario tener
siempre presente que cuando un paciente realiza una
tarea determinada hay una serie de factores por
considerar, como el nivel premrbido, el nivel de
escolaridad y la edad del sujeto. En Colombia, Mxico,
Espaa, Estados Unidos y otros pases se ha llevado a cabo
un programa de normalizacin de pruebas de diagnstico
neuropsicolgico, y ya existen normas en espaol para
muchas de las pruebas que ms se aplican en
neuropsicologa. Cuando se trate de comunicar los
resultados de un examen neuropsicolgico (por ejemplo, al
entregar un informe sobre el paciente, al presentar el caso
a la comunidad profesional, o simplemente al registrar la
evolucin del paciente) sera necesario, adems de los
procedimientos puramente clnicos y cualitativos, recurrir
siempre a procedimientos estandarizados y cuantitativos
de evaluacin, que sean claros, comprensibles y
comparables.
Esto
aumentar
el
nivel
de
intercomunicabilidad y confiabilidad.
Etapas de la evaluacin neuropsicolgica

Se podra considerar que son tres (Rosselli, 1997): la


primera incluye la conformacin de la historia clnica y el
establecimiento de un vnculo positivo (rapport) con el
paciente. La segunda etapa estara definida por la
aplicacin y calificacin de las pruebas propiamente
dichas. Y la tercera y ltima estara marcada por el anlisis
de los resultados, la elaboracin del informe y la
devolucin de los resultados al paciente o al mdico que
los solicit. En las tres etapas se realiza la observacin
clnica, que permite al neuropsiclogo elaborar hiptesis
diagnsticas y corroborar los resultados encontrados en
las pruebas neuropsicolgicas. Estas etapas estn
claramente definidas en una situacin ambulatoria, pero
pueden modificarse en pacientes hospitalizados.
HISTORIA CLNICA Y RELACIN CON EL PACIENTE
La entrevista clnica inicial es el primer contacto del
neuropsiclogo con el paciente y su familia. Esta primera
interaccin es decisiva para establecer una relacin cordial
con el paciente y determina su colaboracin durante el
proceso de evaluacin. Para obtener resultados confiables
es indispensable que el paciente colabore y se sienta
motivado durante todo el proceso diagnstico. La
entrevista se debe realizar de manera relajada e informal
pero estructurada. Por costumbre, el paciente acude a la
consulta con un familiar, quien es tambin una fuente muy
importante de informacin. Al comenzar la entrevista se
debe explicar la naturaleza de la evaluacin, y la forma en
que se va a realizar el proceso. Muchos pacientes acuden a
la consulta con ansiedad, y al saber en qu consiste el
examen se relajan un poco. El objetivo central de la
primera entrevista es reunir informacin acerca de los
problemas que presenta el paciente. Los datos de la
historia clnica de un nio se obtienen por medio de un
informante, por lo general algn familiar (alguno de los
padres) suyo. En el caso de los adolescentes, adems del
informante, se deben obtener datos del propio paciente.
En principio, el neuropsiclogo puede dejar que de una
manera un tanto informal el paciente y el familiar

expliquen el motivo de consulta para luego realizar


preguntas especficas sobre la historia clnica. Sera bueno
hacerle al paciente una pregunta general como: Ha
presentado algunos cambios de tipo intelectual que le
preocupen? Si el paciente no entiende la pregunta o
responde de manera muy general se puede proseguir con
algo ms especfico, por ejemplo: Ha notado cambios en
su memoria, en su forma de pensar o en su lenguaje? Las
respuestas obtenidas le permiten al neuropsiclogo
determinar si el paciente es consciente o parcialmente
consciente de sus dficit cognoscitivo o si, por el contrario,
tiene una conciencia parcial de ellos. Tambin se puede
observar si presenta una negacin a sus problemas
cognoscitivos (anosognosia) o se muestra confuso. Una
vez que el paciente ha explicado su problemtica a su
manera, se le pueden hacer preguntas ms detalladas.
Para hacer un diagnstico correcto es muy importante
obtener una historia clnica detallada. Se debe precisar el
motivo de la consulta o de la remisin, con descripciones
pormenorizadas de las condiciones actuales (inicio,
evolucin, frecuencia, manejo, etc.). Tambin ser
necesario incluir la historia mdica personal y familiar
(destacando las condiciones neurolgicas y psiquitricas).
Si la evaluacin se le hace a un nio, hay que hacer
hincapi en la historia del desarrollo psicomotor, con datos
sobre las caractersticas del embarazo y el parto de la
madre. La descripcin de las caractersticas de
personalidad y de conducta es relevante, sobre todo
cuando se hayan observado cambios relacionados con el
motivo de consulta. Es obligatorio interrogar a uno de los
familiares para obtener datos ms confiables. Si la
informacin del familiar puede crear conflictos con el
paciente, es preferible entrevistar a ambos por separado.

Diagnstico Neuropsicolgico
La evaluacin neuropsicolgica es un anlisis funcional del
cerebro, proporciona informacin acerca de las reas

cerebrales alteradas, las funciones bsicas afectadas, as


como las repercusiones de estas alteraciones para la vida
cotidiana, personal, escolar y laboral del paciente.
Para la evaluacin neuropsicolgica se utilizan algunas
pruebas especialmente diseadas para evaluar el
funcionamiento y la maduracin del cerebro. Sin embargo,
las pruebas son una parte de la evaluacin, el diagnstico
neuropsicolgico slo es posible si se cuenta con una
preparacin
terica
y
tcnica
muy
amplia
en
neuropsicologa.
El diagnstico neuropsicolgico plantea qu sistemas
funcionales del cerebro se encontraron afectados y cuales
estn intactos, las estrategias a seguir en un programa de
rehabilitacin neuropsicolgica, las recomendaciones a la
familia acerca de la forma en que pueden colaborar con el
tratamiento del paciente, as como el nivel escolar o
laboral que puede desempear el paciente.
La evaluacin neuropsicolgica es til en nios con
trastornos en el desarrollo, trastornos en el aprendizaje o
con dificultades en la atencin. Los resultados de esta
evaluacin nos dan informacin acerca de la maduracin
de los diferentes sistemas cerebrales, las implicaciones de
este nivel maduracional sobre la vida diaria, sobre el
aprendizaje escolar, as como el tratamiento que se
requiere para estimular la maduracin de las funciones
afectadas. La evaluacin neuropsicolgica se puede llevar
a cabo en cualquier edad (desde los 2-3 aos de edad) y
en cualquier nivel escolar en que se encuentre el nio
(desde preescolar).
El objetivo de un examen clnico es proponer un
diagnstico. Existen diferentes tipos de diagnstico, aunque
el diagnstico neuropsicolgico es un diagnstico
sindromtico, es decir, intenta establecer a qu sndrome o
sndromes corresponden las anormalidades halladas en un
paciente con una disfuncin o dao cerebral.
Tipos de diagnstico

Diagnstico se puede definir como el acto de conocer la


naturaleza de una enfermedad mediante la observacin de
sus sntomas y signos (Real Academia Espaola, 2001). En
general, enfermedad se entiende como una entidad que
altera el estado de salud; quizs entonces podra ser ms
exacto definir diagnstico como el acto de encontrar los
sndromes responsables de los sntomas y signos de un
paciente. Sndrome corresponde a un grupo de sntomas
(anormalidades reportadas por el paciente) y signos
(manifestacin anormal hallada al examen; es decir, la
semiologa), que aparecen en forma concurrente.
En ocasiones se distinguen diferentes tipos de diagnstico:
1. Diagnstico sintomtico. Corresponde a las
anormalidades reportadas por el paciente (por
ejemplo, olvido de palabras). Es entonces un
diagnstico de tipo descriptivo.
2. Diagnstico etiolgico. Se refiere a la causa de la
anormalidad. Por ejemplo, cuando nos referimos a una
afasia
traumtica
afasia
corresponde
al
diagnstico
sindromtico,
y
traumtica
al
diagnstico etiolgico; en otras palabras, se trata de
un sndrome afsico causado por un trauma.
Frecuentemente un elemento fundamental en el
diagnostico etiolgico es la historia de la enfermedad:
cmo se inici y cmo ha sido la evolucin del
trastorno que presenta el paciente. Si una persona
presenta trastornos en el lenguaje luego de un
accidente automovilstico asociado con un trauma de
crneo, evidentemente la etiologa es traumtica. En
ocasiones, determinar la etiologa de una condicin
patolgica es muy sencillo; en otras ocasiones, puede
ser muy complejo. En realidad, las etiologas de dao
cerebral son unas pocas (Cuadro1.4.), pero en cada
una de ellas se pueden distinguir subtipos.
3. Diagnstico topogrfico. Se refiere a la localizacin
del proceso patolgico. Si hablamos de una afasia
temporal, temporal se refiere a la localizacin del
proceso patolgico; en otras palabras, se trata de una

afasia relacionada con una anormalidad del lbulo


temporal.
La topografa de la lesin hace referencia a una
anormalidad morfolgica, y en consecuencia, los
mtodos para lograr un diagnostico topogrfico no son
clnicos, sino ms exactamente mtodos que permitan
visualizar el cerebro, como es la Tomografa Axial
Computarizada (TAC) y la Resonancia Magntica (RM),
aunque los mtodos clnicos puede sugerir una
patologa en un sitio especifico del cerebro.
4. Diagnstico sindromtico. Se refiere al sndrome en
el cual concurren los sntomas y signos del paciente. El
diagnstico clnico es un diagnstico sindromtico.
Cada examen clnico busca ciertos sndromes. El
examen clnico en neurologa busca hallar sndromes
neurolgicos; el examen clnico en psiquiatra busca
hallar sndromes psiquitricos; el examen clnico en
neuropsicologa
busca
hallar
sndromes
neuropsicolgicos; etc.

Surge entonces la pregunta, y cules son los sndromes


neuropsicolgicos, que tratamos de hallar en una
evaluacin
neuropsicolgica?
Los
sndromes
neuropsicolgicos son los defectos cognoscitivos que

pueden hallarse en caso de patologa cerebral, e incluyen


entonces: afasia, alexia, agrafia, acalculia, amnesia,
apraxia,
agnosia,
trastorno
visoespacial,
sndrome
disejecutivo, demencia, etc. En cada uno de ellos existen
subtipos (como existen subtipos de epilepsia en neurologa
o subtipos de psicosis en psiquiatra). No existe un manual
de sndromes neuropsicolgicos, aunque muchos de ellos se
incluyen en el Manual Diagnstico y Estadstico de los
Trastornos Mentales (DSM-IV, 1994) y en la Clasificacin
Internacional de las Enfermedades (ICD-10, World Health
Organization, 2007).
Las decisiones diagnsticas deben tener en cuenta varios
aspectos importantes:
1. Existe un criterio psicomtrico de anormalidad.
Este criterio es simplemente probabilstico. Cuando el
puntaje en una prueba es menor de dos desviaciones
estndar por debajo de la media observada en otros sujetos
similares al paciente (es decir, segn los datos normativos),
se puede considerar que la probabilidad de obtener este
puntaje es aproximadamente 2.2%; y el mnimo nivel de
significatividad estadstica que se acepta es 5% (5% de
probabilidad de que esta conclusin sobre la presencia de
una ejecucin anormal sea errnea). En consecuencia, es
usual decir que un puntaje en una prueba neuropsicologa
es anormal, cuando se encuentra dos o ms desviaciones
estndar por debajo de la media del grupo normativo. A
veces se utiliza el trmino limtrofe para describir los
puntajes que se encuentran entre una o dos desviaciones
estndar por debajo de la media, los cuales sin ser
normales,
tampoco
puede
considerarse
como
significativamente anormales (disminuidos).
2. Existe tambin un criterio funcional de
anormalidad. El criterio funcional se refiere a cmo
funciona el paciente en su vida real. Si una persona
presenta un trastorno en el lenguaje, el trastorno en el
lenguaje debe manifestarse en su vida diaria; si una
persona presenta una demencia, esa demencia debe
manifestarse en la vida diaria, etc. Se han desarrollado

diversas escalas comportamentales (particularmente en el


rea de las demencias), con el objeto de poder sistematizar
la informacin sobre el funcionamiento del paciente en la
vida diaria (criterio funcional).
3. El criterio psicomtrico y el criterio funcional
deben ser congruentes. Se espera que los defectos
cognoscitivos que presenta un paciente interfieran en su
funcionamiento laboral y social, dependiendo de la
gravedad del defecto.
4. Un solo puntaje anormal no es suficiente para
hacer un diagnstico. Por probabilidad estadstica,
algunos sujetos de la poblacin general obtendrn puntajes
menores que dos desviaciones estndar debajo de la media
de la poblacin en una prueba cualquiera.
5. Se espera que los puntajes obtenidos en
diferentes sub-pruebas sean congruentes. Es decir, si
un sujeto falla en una prueba de denominacin, se espera
que tambin falle en otras pruebas de denominacin; si un
paciente presenta dificultades construccionales, es
altamente probable que tambin presente dificultades
espaciales; etc. El diagnstico en neuropsicologa analiza
entonces la posible presencia de sndromes cognoscitivos.
BIBLIOGRAFA
http://ineuro.cucba.udg.mx/libros/bv_guia_para_el_di
agnostico_neuropsicologico.pdf
http://www.neuropsi.org/diagnostico.html