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REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FSICOS, QUMICOS, BIOLGICOS,

PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONMICOS


DATOS DEL EMPLEADOR
RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL

RUC

DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provincia)

ACTIVIDAD
ECONMICA

N TRABAJADORES EN

DATOS DEL MONITOREO


REA MONITOREADA

CUENTA CON PROGRAMA


DE MONITOREO (S/NO)

FECHA DEL MONITOREO

INDICAR TIPO DE RIESGO


A SER MONITOREADO (AGENTES FSICOS, QUMICOS, BIOLGIC
FACTORES DE RIESGO DISERGONMICOS

FRECUENCIA DE
MONITOREO

N TRABAJADORES EXPUESTOS EN

NOMBRE DE LA ORGANIZACIN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

RESULTADOS DEL MONITOREO

DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

RESPONSABLE DEL REGISTRO


Nombre
Cargo
Fecha

Firma

COS,

Cdigo: FSST-15
Versin: 01
Fecha Emisin: 28/09/2015
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N TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

PO DE RIESGO
S, QUMICOS, BIOLGICOS, PSICOSOCIALES Y
SGO DISERGONMICOS)

DORES EXPUESTOS EN EL CENTRO LABORAL

so)

OREO