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GuaclnicadeDiverticulosisydiverticulitis

Diverticulosisydiverticulitis
Fechadelaltimarevisin:03/06/2011

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Culessonlascausas?
3. Culeslaclnicadelaenfermedad
diverticular?
4. Cmosediagnostica?
5. Diagnsticodiferencial
6. Cmosetrata?
7. Bibliografa
8. Msenlared
9. Autores

Dequhablamos?
Losdivertculossonprotrusionesenformadesacodelaparedcolnica(SalzmanH,2005).El
conceptoEnfermedadDiverticular(ED)engloba:
Diverticulosisqueeslapresenciademltiplesdivertculosenlaparedcolnica,puede
sersintomticaoasintomtica.
Diverticulitisquehacereferenciaalainflamacindelosdivertculos.
Laprevalenciarealdelaenfermedadesdifcildecalcularporquelamayorpartedelos
pacientesconEDpermanecenasintomticos(sloel25%delosafectadospresenta
sntomas)(VermeulenJ,2010),perosecalculaqueafectaal3550%delapoblacin.Dicha
prevalenciaestinfluenciadaporalgunosfactores(SalzmanH,2005RoccoA,2009Loffeld
RJ,2002):
Edad:laprevalenciadelaenfermedadaumentaconlaedad,alcanzndoseuna
prevalenciaaproximadadel5%alos40aos,del30%alos60aosydel65%en
pacientesmayoresde80aos.
Sexo:noexistendiferenciasenlaprevalenciaentresexosenelcasodela
diverticulosis,perosehaobservadoquehayunmayornmerodehombresafectados
pordiverticulitisagudapordebajodelos40aos.
Variacionesgeogrficas:lasnacionesoccidentalizadastienenunaprevalenciadel5
45%dependiendodelosmtodosdiagnsticosutilizadosydelaedaddelapoblacin.
Enestoscasospredominalalocalizacinenelladoizquierdo(lalocalizacinenellado
derechorepresentasloel1,5%deloscasos).EnfricayAsialaprevalenciaesmenor
del0,2%ylalocalizacinsueleserderecha.EnJapnsehaobservadounincremento
delaprevalenciadelaenfermedadensulocalizacinderecha,peroensulocalizacin
izquierdanohaaumentadosufrecuencia(JunS,2002YoungFadokT,2006).

Culessonlascausas?
Losdivertculoscolnicossonfalsosdivertculosodivertculosporpulsinporqueno
contienentodaslascapasdelaparedcolnica,adiferenciadelosdivertculosverdaderoso
congnitos,quesilacontienen(SalzmanH,2005YoungFadokT,2006).
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Losdivertculosadquiridosseformanporundaoenelmsculodelaparedcolnicaenlos
lugaresdondelasarterias(losvasosrectos)penetranenlacapamuscularparaalcanzarla
mucosaysubmucosa.Losdivertculossongeneralmentemltiplesycadadivertculotiene
tpicamentede5a10mm.dedimetro,aunquepuedensuperarlos20.Lalocalizacinms
comneselcolonsigmoidequeseafectaenel99%deloscasos(VermeulenJ,2010),
aunquesepuedenlocalizaralolargodetodoelintestinogrueso,siendomscomunesenel
ladoderechoenasiticosyenpacientesmenoresde60aos(LoffeldRJ,2002MimuraT,
2002).
Losdivertculosdecolonderechoconfrecuenciasondivertculosverdaderosqueengloban
todaslascapasdelapared.
AunquelosmecanismospatognicosdelaEDnosonbienconocidosestclaramente
relacionadaconinteraccionescomplejasentrelaestructuradelcolon,lamotilidadintestinal,la
dietayfactoresgenticos(JunS,2002YoungFadokT,2006MimuraT,2002).
Noseconoceconexactitudlacausadeladiverticulitis.Seaceptaquelaobstruccindelaluz
deldivertculoporunfecalitoorestosdealimentosconduceaunincrementodelapresin
intradiverticularyposteriorerosindelapareddeldivertculo.Recientementesehaplanteado
quelasalteracionesenlafloraintestinalperidiverticularpuedenproducirinflamacincrnica
conperodosderemisinyexacerbacinsimilaresalosqueseobservaranenlaenfermedad
inflamatoriaintestinal(ShethA,2010).
Lainflamacinsuelesermoderadaylaperforacinsuelesercontenidaporlagrasapericlica
yelmesenteriodandocomoresultadounabscesolocalizadoo,siseafectanrganos
adyacentes,unafstulauobstruccinenesosrganos.Silaperforacinnoescontenidase
produceunaperforacinlibreyunaperitonitis.
Elsangradodiverticularocurretpicamenteenausenciadediverticulitisyesconsecuenciade
unadebilidadsegmentariadelaarteriaquelapredisponealarupturahacialaluz(JunS,
2002YoungFadokT,2006).
Aunquelaetiologadelaenfermedadnoesbienconocidaelaumentodelaincidenciaenlas
nacionesdesarrolladassugierequeelambienteyelestilodevidajueganunpapelimportante
eneldesarrollodelaenfermedad.Hayvariosfactorespredisponentes(SalzmanH,2005
YoungFadokT,2006MimuraT,2002):
Ingestadefibraenladieta.Secreequeunadietabajaenfibrapredisponealdesarrollo
delaenfermedad,aunquenosehaconfirmadoentodoslosestudios.Quela
enfermedadseamenoscomnentrepersonasvegetarianasconfirmaelpapeldela
fibradeladieta.
Otrosfactoresdeladieta.Nohayaumentodelriesgoasociadoatabaco,cafenao
alcohol.Siexisteasociacinentreobesidadenhombresmenoresde40aosyel
desarrollodediverticulitisaguda.Estehallazgoescompatibleconlaobservacinde
aumentodelriesgodeEDsintomticacondietascaracterizadasporaltaingestade
grasatotalocarnerojaybajaingestadefibraenladieta.
Actividadfsica.Lafaltadeejerciciofsicointensopuedeserfactorderiesgoparael
desarrollodeED.Ladisminucindelriesgoconelejerciciofsicoestrelacionadocon
actividadintensacomocorrer.
Factoresgenticos.SecreequeestnimplicadosenlamayorprevalenciadeED
derechaenpoblacinasitica.Ademsexistenalgunasalteracionesgenticasque
afectanaltejidoconectivo,comoelsndromedeEhlerDanlos,lapoliquistosisrenalyla
triadadeSaint(clculosbiliares,diverticulosiscolnicayherniadehiatoenpoblacin
anciana)quesehanasociadoaunaaltapredisposicinapadecerED(VermeulenJ,
2010).

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Existenademsvariosfactoresqueaumentanelriesgodeperforacindelosdivertculos
(VermeulenJ,2010):
AINES:Inhibenalaciclooxigenasaycausandaoenlamucosaaumentandola
permeabilidadcolnica.Ademsreducenlasntesisdeprostaglandinasquees
necesariaparamantenerlabarreramucosa.
Cosrticoesteroides:porsuefectoinmunosupresoryantiinflamatorio.
Lospacientesinmunodeprimidos(trasplantes,quimioterapia,frmacos
inmunosupresores)tienenmayorriesgodeperforacinydiverticulitiscomplicaday
ademsconmayorfrecuenciapresentandificultadesdiagnsticasalpresentarcuadros
menossintomticosporelmenordesarrollodesignosinflamatorios.
Opiceos:enlenteceneltrnsitointestinal,loqueaumentalaexposicinafactores
patgenoscomolasbacterias,yaumentanlapresinintracolnica.

Culeslaclnicadelaenfermedaddiverticular?
LaEDenglobadiverticulosisydiverticulitis.Ladiverticulosisasuvezpuededividirseen
asintomticaysintomtica.
Ladiverticulosisasintomticanopresentasntomasygeneralmenteesunhallazgoaccidental
enpruebascomplementariasqueserealizanporotromotivo(SalzmanH,2005YoungFadok
T,2006Intracorp,2005).
Ladiverticulosissintomticasecaracterizaporepisodiosdedolorabdominalinespecficoque
estpicamenteclicoperopuedesercontinuoyamenudoaliviadoconladefecacinola
expulsindegases.Losepisodiosdedolorabdominalpuedenserdesencadenadosporla
ingesta.Puedeiracompaadodesensacindehinchaznabdominalydealteracindel
hbitointestinal,generalmenteestreimiento(SalzmanH,2005YoungFadokT,2006
Intracorp,2005).
Ladiverticulitissecaracterizapordolorabdominalconstanteenhemiabdomenizquierdo,
calambres,fiebre,nuseasyvmitos,alteracindelhbitointestinal(estreimiento/diarrea).
Enocasionespuedeaparecersndromemiccional(disuriayfrecuencia)porirritacinvesical.
Lapresentacinclnicadependedelagravedaddelprocesoinflamatoriosubyacente,
pudiendoexistircomplicacionesenlacuartapartedepacientes:absceso,fstula,obstruccin,
ymenosfrecuentementeperforacinyperitonitis(JunS,2002YoungFadokT,2006
Intracorp,2005FearnheadNS,2002).
Ladiverticulitisagudapuedeclasificarseentrestiposenfuncindelaclnica(KohlerL,1999):
GradoI:enfermedadsintomticanocomplicada.
GradoII:enfermedadsintomticarecurrente.
GradoIII:Enfermedadcomplicada.

Cmosediagnostica?
Anamnesis
Antecedentespersonales:hbitosdietticos(ingestadefibra,grasas,carneroja,etc.),
estilodevida(ejerciciofsico)(JunS,2002YoungFadokT,2006).
Historiadelaenfermedad:tiempodeevolucin,caractersticasylocalizacindeldolor,
factoresquealivianoexacerbaneldolor,alteracindelhbitointestinal,etc(JunS,
2002YoungFadokT,2006).
Exploracinfsica
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Enladiverticulosissintomticasuelehabersensacindeplenitudodoloraniveldefosa
ilacaizquierdasindatosdeperitonismo.Enocasionesunasadecolonsigmoidees
dolorosaalapalpacin(CompartoG,2007DiMarioF,2006).
EnlaDiverticulitispuedeaparecerdoloralapalpacinenhemiabdomenizquierdo,
signosdeirritacinperitonealyfiebre(JunS,2002YoungFadokT,2006).
Exploracionescomplementarias
Analtica:hemogramayBioqumicabsicasuelensernormales.Enlasdiverticulitis
suelehaberleucocitosisyaumentodepolimorfonucleares(JunS,2002Intracorp,
2005).LaprotenaCreactivaseencuentraelevadaenlasenfermedadesinflamatorias
agudasylosvaloresnormalessonrarosenpacientescondiverticulitis.Ademspuede
sertilparadiferenciarlaEDcomplicadadelanocomplicada(LopezDE,2010).
Radiografasimpledetraxyabdomen:puedesertilparadescartarotrascausasde
dolorabdominalylaexistenciadeposiblescomplicaciones.
Ecografaabdominal:tilenpacientescondolorenhemiabdomenderecho,para
descartarotrasposiblespatologas(patologaovrica,apendicitis,etc.)(IV).
TAC:eselmtododeeleccinparaeldiagnsticodediverticulitisyparaelseguimiento
desuevolucinyaparicindeposiblescomplicaciones,conunaaltasensibilidad(97%).
Tieneelinconvenientedequeenel10%deloscasossehacedifcileldiagnstico
diferencialconelcncerdecolon(JunS,2002YoungFadokT,2006).
Enemadebario:contraindicadoenepisodioagudoporriesgodeextravasacinde
materialencasodeperforacin(JunS,2002YoungFadokT,2006LevineMS,2005).
Colonoscopia/enemadebario+sigmoidoscopia:estindicadaentodoslospacientes
conEDsintomticaparaexcluirlapresenciadecncerdecolonsubyacente.Debe
realizarse68semanastraselepisodioagudodediverticulitisantesestcontraindicada
poraumentodelriesgodeperforacin(SalzmanH,2005JunS,2002YoungFadokT,
2006).

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Algoritmodediagnstico

Diagnsticodiferencial
(SalzmanH,2005YoungFadokT,2006Intracorp,2005)
Apendicitisaguda.
Cncercolorrectal.
Enfermedadulcerosacomplicada.
EnfermedaddeCrohn.
Cistitis.
Embarazoectpico.
Enfermedadesdelavesculabiliar.
Herniaincarcerada.
Colitisisqumica.
Infartomesentrico.
Quistes,abscesosoneoplasiasdeovario.
Torsindeovario.
Enfermedadpancretica.
Enfermedadinflamatoriaplvica.
Peritonitis.
Colitispseudomembranosa.
Enfermedadrenal.
Obstruccindelintestinodelgado.
Colitisulcerosa.
Sndromedelintestinoirritable.

Cmosetrata?
Diverticulosis:
Aconsejarunadietaricaenfibrayevitarelsedentarismo(noexistenestudios
controladosquedemuestrensueficacia)(JunS,2002YoungFadokT,2006Intracorp,
2005).
Unestudiohademostradoquerifaximina400mg/12horasv.o.durante7dasunavez
almes,disminuyelossntomasenlaEDnocomplicada(PapiC,1995).Otroestudiode
menorcalidad,apartedelamejorasintomticaencontrunadisminucinde
diverticulitisysangrados(Intracorp,2005LatellaG,2003).
5ASA:aunqueexistenestudiosquehandemostradoque400800mgaldadurante
10dascadamesdurantedocemesesmejoralossntomasydisminuyelas
recurrenciasenlaEDsintomticanocomplicadasonnecesariosmsestudiosconun
mayornmerodepacientesparapoderestablecerunarecomendacinfirme(TursiA,
2006DiMarioF,2006RoccoA,2009ComparatoG,2007).
Probiticos:dadoqueenlapatogeniadelaenfermedadpuedenjugarunpapellas
alteracionesdelafloraintestinalperidiverticularsehanrealizadoalgunosestudioscon
probiticosenlosquesemostraronperodosderemisinmsprolongados.Sin
embargoserequierenestudiosdemayortamaoycontroladosconplacebopara
establecerunarecomendacin(FricP,2003).LacombinacindeLactobaciliispp.y
rifaximinapareceefectivaparareducirlasformasgravesdediverticulitisyprevenirlas
recurrenciasademsdereducirlanecesidaddetratamientoquirrgico(VermeulenJ,
2010TursiA,2006DiMarioF,2006RoccoA,2009ComparatoG,2007ShethA,
2009).
Diverticulitisnocomplicada:eltratamientoconservadorconsistenteenreposointestinaly
antibioterapiaesefectivoenel70%deloscasos.Eltratamientoantibiticopuederealizarse
deformaambulatoriaporvaoralenpacientesjvenes,concasosdediverticulitisleveque
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tolerenlavaoral.Enloscasosenlosquenoexistamejorayenlospacientesancianos,con
comorbilidadsignificativaoconepisodiosgravesesnecesarioelingresohospitalarioyel
tratamientoantibiticoIV(JunS,2002YoungFadokT,2006Intracorp,2005ByrnesNC,
2009):
Dieta:
Dietalquidaenpacienteambulatorio.Sinomejoraen23daspuedeser
necesarioelingresohospitalarioylaadministracindesueroterapia.
Dietaricaenfibratraslafaseaguda.
Antibioterapia:
EsnecesariocubrirgrmenesGRAM()yanaerobios(E.coliyBacteroides
fragilis).
V.O.(710das):
Ciprofloxacino(500mg/12h)+metronidazol(500mg/8h).
Amoxicilinaac.clavulnico(875/125mg/12h).
Trimetroprimsulfametoxazol+metronidazol.
I.V.:
Clindamicina/metronidazol+quinolona/cefalosporinade3generacin.
AmpicilinaSulbactam.
PiperacilinaTazobactam.
TicarcilinaAc.Clavulnico.
Diverticulitiscomplicada:requiereingresohospitalario,exploracindeurgenciapara
diagnsticodelacomplicacin,sueroterapia,antibioterapiadeamplioespectroyenocasiones
ciruga(JunS,2002YoungFadokT,2006Intracorp,2005).

Algoritmodetratamiento

Bibliografa
ByrnesMC,MazuskiJE.Antimicrobialtherapyforacutecolonicdiverticulitis.SurgInfect
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YoungFadokT,PembertonJH.Clinicalmanifestationsanddiagnosisofcolonic
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Sep38(3):51325.PubMedPMID:19699411.

Autores
PatriciaS.VzquezMilln

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(1)

MaradelosAngeles
VzquezMilln

MdicoEspecialistaenAparatoDigestivo(2)

PaulaMartnezEspada

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(3)

(1)PACdeBoiro.ServizoGalegodeSade.ACorua.Espaa.
(2)ComplexoHospitalarioUniversitariodeACorua.ServizoGalegodeSade.Espaa.
(3)CSFene.ServizoGalegodeSade.ACorua.Espaa.

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