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APELLIDOS:
C.I. N
AO:
SECCIN:
TURNO:
DIRECCIN DE
HABITACIN:
TELEFONOS:
CORREO
ELECTRONICO:
PARTE II. IDENTIFICACIN LABORAL DEL ESTUDIANTE
TRABAJA
DE:_____________ A:______________________
NOMBRE DE LA EMPRESA:
DIRECCIN DE LA EMPRESA:
CARGO QUE DESEMPEA:
TELEFONOS:
PARTE III. HORARIO EN EL QUE DESEA CUMPLIR SU PRACTICA DE CLINICAS
JURIDICAS
MAANA: __________
______________________________
FIRMA DEL COORDINADOR (A)
TARDE: _______
_________________________________
FIRMA DEL ESTUDIANTE