ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA

ANTECEDENTES GENERALES:
Nombre:

Fecha nacimiento:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Fecha evaluacion:

N Contacto:

Con quien asiste a la evaluacin

MOTIVO DE CONSULTA:

ANTECEDENTES PRENATALES Y PERINATALES:

Control del embarazo: ___________ Lugar de nacimiento: _______________Edad gestacional:______
Hbitos maternos durante la gestacin: ___________________________________________________
Ingesta de medicamentos: ________ Cuales: ______________________________________________
Antecedentes toxicolgicos: _______ Cuales: ______________________________________________
Coloracin: __________Peso: _______________Talla: ____________Tipo de parto: ______________
Lactancia materna y eventuales problemas:
___________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES POSTNATALES:
Se sent: ________ Agarre de objetos: ________ Gateo: _________ Camino: ______ Salta: ________
Llanto: ______ Succin: ______ Masticacin: ________ Deglucin: ________Apetito: ____________
Comenz a comer solo con cuchara: ________ Dientes: __________ Sonrisa social: _______ Reaccin
a la voz: ________ Bsqueda de objetos: _________ Balbuceo: _________Imitacin de gestos: ______
ANTECEDENTES MRBIDOS E INMUNIZACIONES:
Cuadro de vacunacin: _________________ Cuales faltan: ___________________________________
Enfermedades virales: _______________________ Respiratorias: _____________________________