Vlido para renovar a partir del 07/07/2016 (*)

*16176042100004955635501*
Solicitante:
CUIL:
Nro Beneficiario:
Documento:
Apellido y nombre:
Domicilio:
Email:
Telfonos:
Establecimiento Educativo:
Empresa:

Alumno Esc. de Nivel Primario

27-49556355-9
1617604 | 25/10/2016 13:30:09
DNI | 49556355 | FEMENINO | Fecha de nacimiento: 29/05/2009
GUTIERREZ SALVADOR, XIOMARA KARIN
AV. COLON 3180 ALTO ALBERDI | CORDOBA CAPITAL |
XIOMARAKARIN@HOTMAIL.COM
Fijo: (351) 4452703 | Mvil: (0351) 152190350
SAN LUIS GONZAGA|EE1110010
Horario: Tarde | Desde-Hasta: 12:00-18:00 | Distancia: Ms de 10 cuadras
Urbano | TAMSE - TRANSPORTE AUTOMOTOR MUNICIPAL SOCIEDAD DEL ESTADO
Corredor:Trolebuses

Certificado del establecimiento educativo

Certifico que el Alumno/a GUTIERREZ SALVADOR, XIOMARA KARIN con documento DNI 49556355
y con domicilio en AV. COLON 3180 ALTO ALBERDI | CORDOBA CAPITAL |
posee la condicin de alumno regular en el 2 grado/ao
del establecimiento educativo SAN LUIS GONZAGA|EE1110010

Das de asistencia semanal

Marque con un crculo, el casillero del total de das de asistencia.

Crdoba, .......... de ......................................... de .................

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Sello establecimiento

Firma autorizada con sello aclaratorio

Autorizacin del Padre, Madre o Tutor

Autorizo a GUTIERREZ SALVADOR, XIOMARA KARIN con documento DNI 49556355 a transportarse al establecimiento educativo
SAN LUIS GONZAGA|EE1110010
en transporte pblico de pasajeros Urbano | TAMSE - TRANSPORTE AUTOMOTOR MUNICIPAL SOCIEDAD DEL ESTADO
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Firma y aclaracin del Padre, Madre o Tutor

(*) Luego de que la solicitud haya sido certificada por el Establecimiento Educativo
correspondiente, presntela en la Empresa de Transporte que ha seleccionado.
(*) Recuerde: Los boletos no poseen fecha de vencimiento. Para obtener la renovacin deber tener crdito 0.

IMPORTANTE
Los datos informados por Ud. revisten carcter de declaracin jurada, debiendo ser completados sin omisiones ni falsedades,
bajo apercibimiento de las sanciones que la legislacin vigente determine.
.....................................

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Firma de solicitante / tutor

Aclaracin de firma