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Zonas Faciales Peligrosas Cémo Evitar Lesiones Nerviosas durante la Cirugta Pldstica Facial Brooke R. Seckel, M.D. Presidente Departamento de Cirugia Plistica y Reconstructiva Centro Médico Clinico Lahey Burlington, Massachusetts ILUSTRACIONES Anne Beard Greene Prologo ate bro esl resultado de una irvita- cn que me Mo A. Le Dellon, M.D, para patiipar enum panel de discus lado No pends as nerves", ques ev a cabo durante una Reunidn Cena de la Sociedad Americana de Ciajanos Pusticos yy Reconstructive, en Washington, D.C. nesta reunin me soictaron hablar sobre Iasestones de los nervios que pueden ‘curr durante I crys plstcnestética ‘na revs de a bibliog esti mi interés posterionnente, me Hew ala iseccin de cadveres ene laboratorio ya Inexploracion ene qistano para prepa- rarme para el panel, Comencéa exist no Sos dation a los nervos sino tambien lus localiacionesanatmicas dens reo. es nervosas mis suscepibles ya analiza las teniea de dseceiGn para evita sus lesions. Por tener un cetficado general en neu rologia y uno en cirusi plist, no era esa que oto cole eiraanos plisticos ‘me soicitaranevaluar pacientes cuando ‘ceurran lesions alos nevis en euro de una riidectomia quirrgica. Tena ier ‘po que no abla vst patents cn eso- res de os nevis, cuando en el eurso de unmes, examine ues pacientes que habian sudo dao del ner facial durante na ridectonia.Aforturadamente primer cients tnt una lesion neurotic de ‘mandibular marginal: sin embargo, los ios dos pacientes tenfanlesiones de arama bucalycgomética, ls primeras dos lesiones de este tipo que habia visto espns de una niideccomia, Criosamen te, ambos pacientes me infrmaron qu N- fan tenido una suspensin ‘compuesta de 1a cara, Cuando habé con sus eas, se io aparente que habion realizado una co- -eceidn mediofcialextensa realizado la isecelén del sistema aponeuético sub- muscular en el en de a ila ‘Aestos dos ikimos casos, suo una consulta elefonia sobre un tercer e280 sin, lo qe sug que quis, lass nuevas y exteniss denies de itdectomia facial podrfanresltaren mds lesiones del nero facial Esto me convene da n= portancia de dun este tema una ae ‘lencia mayor Conese ghetvo, me acer ‘qué Karen Berger con a desde pobliar ‘mn pequefi atlas sobre lo que denominé “zona facials pelgrosas He onganizado este ihr asignando m- rmefosabitrariamente, en la medida en que aborde las diversas nas peligrosas duran Prdlego covimacin te una ntidectomia es decir, a primera ‘ona pligrosa que veo durant a dseeciin sor a. z0napligzoss uno, Seguida por la os, tes, cuatro, cinco, ses sete, Por espeto ala intimidad de los pa- ‘éentesy de los méaicos que los refreron, ei no sar as ftogratias dels pacien- tes com esones de nervo facial. Los ibu- Josde Anne Greene muestra Jos halazgos clinica en al datalle quo se puede fic mente diagosticar una lesin clinica a paride las lstracine eproducldas en estelibro, ‘Finalmente, han ocurid grandes aan crs en las tenis quirrgias para el enve- Jeiniento facta en los thimas 10 as, especialmente con la reciente evolucin de tecnica para corrgi lenejecimiento ‘medica in embargo, en mi opinin, ‘estas mejoras surgenaexpensas de ase turdad, A pesar que resultados dpimos ‘son deseable, los avances mds recientes ena ténieasrequieren que se peste stencidn particular a anatomia nervosa perfrea de a cara, Nosotzos como crjanosplisticos de- bemos, como siempre, mantener Ia segur- dad de os pacientes como nuesra primera ronda. La atencidnenidadosa a as 20- nas fils peligro servi a todos aque los que ealizan ln Seican ms nuevas y pariularmente a residents yjovenes cn ‘nos plisticos que extender y meoraran ‘estas odservaciones Brooke R. Seckel, MD. Contenido Introduce ona Facial Petigrosa ‘ona Facil Plignosa ‘ona Facil Pigeons ‘ona Facil Pligrosa “ona Facil Pligrosa ‘ona Facial Pligrosa ‘ova Paci Pligrosa Conclusions. Referencias Indice 5 Introduccion Hoy end, con el uso dediseecionsfaiales més greta yprofinds en el curso de a iidectomia™, Tow nevis perifrios de ncaa estan expucstos mis frecucntemente y estén mis cereal plano de seen, local, en ml opiién Tos hace ms susceptdbles ser Ieslonades.Lalesén anode las amas nerviosas principales dela ear cea una eformidad facial eatastrca, orasonalmente Irreversible, sn aquellos pacientes que recuperan a fancn masculat después dea lesin, con frecuencia quan con contraciones musculaesespasmédleas involunaras 0 dstoriones dela facies por contractor oacortamento de mscuos prcalmente esnervados.Adietonalment, lainterrupein de los nerviog sensorilesplacipales ena cara puede resulta en una ncapacidad permanente secundaria & hipoesesa, o peor, 1a dsetesta ntratabley door. ‘Asi una agua completa comprensién dela localiacn de estos nerves os de gran importanci dao quiere ser evita. He divididoarbitrasamente Ia cara en sete zonas facials pelgrosa Introbicci xsd enous natin de ara de los enon maton dency son sep en Ghar ca era deci Ay Cala en de tn sone ils lous rn cn nraiens cn ‘erseresy vent rob son ent ‘cpr dns uring sp ens pense ‘ania deer peste ro al pode ‘doom ne nota oe a cone on ono se tn nen den na aon cle eta ces a a] eS + Teme, [me [meer | meets =o = ‘et dein sa ee msn ct | Por tp de "Pans de frente | | ees | Ra Si (a |S = . “Horde nfeasamuperion poe ‘Frontal exiemoy | Anterara | Hliportenn de rete, | aa | Se aaa | eee ee ace SoS. mes a SUS stem Fig. A Linites topogrificos externos'de las siete zonas facials peligrsas. Fig. B sieving teas poe debajo de cada zona facial peligrosa deapués qu lapel yla capa SMAS fan sido removidos Zona Facial Peligrosa 1 ‘Elmer y las comsecuencias desu lesion Zona Facial Ptigrosa | inclu el dea ena cual ‘er nerio auricular mayor emerge dea profundidad de _miseulo estemodleldomastideo hacindose mis su- erica, por tanto mas susceptible aserlesicnade, Les permanent de este nero resulta en hipoestesia deo, en el eas de un neuroma, dieses ‘oloros de os dos trcios interiors de la ori, ya Piel det cuelo yl mela Pg 1A). Otro imasual pero Inguetante sindrome es quel caso por la ‘compresin del nero por una sutra no absoeible ‘linda para a plictara del SMAS del misculo. ‘utingo del cull la asia mastoidea Esto pede esularen na dsesteia dolorosa de a orl, acu ede ser inducia euando se aborda y drena el nervio ‘en el punto de compresion, Localicacién Snatomica 1s Zona Facial Peligross 1 (Fg 1 1) se localiza me- Jridentifcando primero el punto desert por ‘MeKinney y Katrana. La cabeta del pacientes vol teal lado opuesto, se papa el misculo esterocteo- ‘domastoideo ys ba una inea recta desde el bord ‘aud det conduct autvo extern hasta un punto {65 eminferior sobre el punto medio del espesor del ecole. Arbitrariamente deta zo | eomo rea eserta por un efrculo con un radio de 3.em dibada rededor de este punto que incluye el punto de emer ‘encia. del nero sureula mayor desde debao del isco estemocleodomastoideo a9 cm debajo det conducto audiivoextero (Fig. 10). Fl peut ne io octal emerge més alto y permancce ao largo {el bone posterior det espesor del musewo. ig. 38. a corto Fa tC. 1 Diseecion Quinirgica Después de haber realizado l nisin poseaurcua, e il eomerzar la disecién superficial, ‘nmetitament ms profunda aa grasa subeutinea, In cuales delgada yest superficial a a fascia cervical rofunda el miscuo esteroctedomastoide El ‘herve. ublea posterior y superficial a SMAS- del eu ‘teo del culloen este punto (Fig. 1 ). Cuando et blo de in ora se ala hacia delance, una 0 dos de tas pequetasramas postsurcalare dl nervio aurea: Jarmayor pueden vers con frecuencia (Fg, 1B). La dentificai de estas ras ayuda a establcer el pa ‘no adecuado para la dsecelén inferior sobre a fascia ‘cericlprofundy el misculoestemoceidomastideo. 1 Disecin Quinirgica (tra relacin anatmica sil esa vena yugar ex: ‘wena y el nevi auricular mayor . Cuando se distes el col cervical de los miculos esernoceidomasta- {eo y etn del cull, a localizcin del vena yo ular extema se observa notando primero su localiza- cn sobre la superficie del piel y luego buscando ‘una Sombra azul anterior al mésculoestemoceido- rmastideo debajo del cleo de a ple. nervio sur cule mayor estar a 05a tem posterior ala vena en flpunto donde comiensa a verse durante la dicen (er Fig. 1B) Cuando la capa SMAS del misculo cuts eo del culo es plogaa osuturada la fascla rasoidea, el nervo no debe ser compriido por lt sutura. Mejor esque el SMAS del miseulo cuted de cuelocubray prota el nervio (Fig. F). ELcontacto deez ez la sutra ye nervo puede erear ua do loro compresisnneuropdtica del nervo auricular mayor. Hama! no incaye peatura de sutras de ‘ris de I6bulo de a orjaensutéeniea de iidectomia ‘ompucsta.Esprcta el SMAS del cusneo dl culo na meilla, anterior al nervioy mediante I excision y reparacion de las bandas del caténeo del cello. De seguir a tfeniea metiulosament, no debe haber resgo de comprein de nero auricular mayor po a sutura de a plleatura Fig. 16) Fa 1G. Zona Facial Peligrosa 2 BLnervo y las consecuencias desu lesion Zona Fuca Pelgrosa2ichve el rea donde a rama temporal del nero facial corre deb dela cpa ‘SMAS-semporoparotal fascia, habendo sudo des: de debajo dea glindula part a nivel del arco cio- ‘méteo ens va yar nervar el miscao frontal ena ‘rene, La sin de ara temporal resulta en la par Ss dl miscuo frontal Tipicamerte, a unc del oe. cular dees plrpados se mantioe intact como conse ‘uencia de sin dea vama temporal, debido aque te miscul rece inervacén dual suministada enka forma de wn segundo nervo que proviene de at amas gomaticas inferiores, Cliniament, el lado dela tente nvolucrado se paraliza con psi esltante dela cla asmetra dens eas, yuna fala desietri enn animacion dees ado (Fg 24). Fg 28 La ea cl Pago Lana (iersl dhe rscl od ‘on ens pr cle ‘wa yo 2 Locabzacién Anatémica ‘La Zona Facil Peigrosa 20 localiza mejor dbujane 4 una linea desde un pant 05 em debaio de rago a ‘un punto 2cm sobre a lateral Una segunda Unease dibujo largo del arco egomdtico al borde ‘orttario lateral, Una tercea ines ca dese el punto sobre la cea através del extreme del ej al aco e+ omatico, Estas tes lineas detinen un engl (Figs 2.By2C) enol ual arama temporal det nervo facia escansa debajo dela sperfce del capa SMAS fas a emporoparetal yes mas probable que pueda ser Faz. edS deere commis 2 Divecidn Quinigica Larams temporal de nervo facial emerge por deb Jo dela gndla pari y core bajo a superticie de capa SMAS fascia temporopareta, Aa la disecson ede ralzarseprofnd la capa SMAS fascia em oroparitl ode manera sensata ene plano subeut ‘nc sobre esta capa pero no lnmeditamentedebajo ‘ea capa SMAS temporoparetal fascia, Una disc ‘in segura en a Zona Pligrosa 2 requiere que el cr to desarole una "mesotemporalis’, como fue des- ‘ita por Marino ‘Bate plano se loge dsecandolacapa SMAS- fascia subtemporoparetal desde el enero eabeldo, préximo lbord supraorbitarto,bajando pore nivel de arco ‘igomatico dsecandola capa supra SMAS subeut ‘neamente en a mejila dese arama mandibular su- bien hasta el puto (Pig 2D). El punto ene cual ‘estos ds panos se encuentran revels la.capa SMAS, ‘mesoteriporais, en la cual la rama temporal del ne ‘io facial reside yexta rama pucde, en oeasones, se ‘sta csendo uso debajo de arama frontal de a arteria temporal superficial La exposiciin identi ‘icin dela mesotemporalis ayudard a evita lesiones nla tidectoma sbperidtia «otros proce ‘mentos en los cules os ejdos son elevaos des tuiénal arco cigomco, la capa superficial de a fs- ‘la temporal profanda pede ser incidia pra entrar a ‘a almohadila adipose temporal superficial en este ‘espacio, yladlseceén psa proceder inferior y ante ‘ormente con menos oportunidad de esta arama frontal (Fig 26), Fg 20. Zona Facial Peligrosa 3 Elnervioy las conseeuencias de su losin {La ZonaPelgrosinluye la rama mandibular mar ‘nal del nerio facial en un punto desu curso donde 5 ms vulnerable anteriormente ya que la capa SMAS del maseulocutneo del cue se alga y cusa si periormente para inervar el muscu trangia de los Iabioe La lesion deat nervo een una deforma ‘vidente y angstoss, especialmente cuando el paien- ‘tw snrie, Durante las muecas el mseulo tanga de Jos abiosdesnervado no puede hala la comisura dela ‘ca hare abi nfo, resultando en una ins iad para mostrar los dents inferiones dello fectado (Fig. 3.4). Bn reposo el tno des mtsculos ‘gomdticos, normalment inervades, esti sin opos- cl porque el miseulotrangula de os labios esnervado no ene tomo, la comisura del boca ‘st detenia de ta forma queen eposo el abo inte "or se coloca por encima de los dents en un “puche- 1 uiatera. a! ro.s0 ices = ee een ——— patria 3 Localicacidn Anatémica ‘La Zona Facil Peigrosa' se descrbe melo ib: Jando un punto en el medi del cuerpo mandibular 2 ‘em posterior a comisura dela boca yun circu con ‘un ado de 2 cm alrededor de este punto (ig 3B), Bat procedimento define un éea cena, a Zona de Pago 8, en lacul el SMAS-cwtaneo de cello se adeigaza,exponlendo lama mandibular marginal al losin, La artery vera fal anterior tabién erwzan ‘esta 20a y son susceptible al dao (Fit 90), F838. ane Fa Felons eh Escenas el 2 3 Disecion Quiringica aes del nero en a Zona Fail Peligros 3 ‘cure mds feewentemente durante el curso de a d- sce sbetanes en esta dren bien dese ars, d= ‘jo de colgaio del mei 0 dosde abajo através de Ja inisn submentonians, cand se tra de lograr ‘uu. comunleacn entre estas dos eas para permite una suave recolocacén dela ple ao largo del horde {inferior de i mana ‘Lama mandala marginal del eri fail nba ‘Zana do Poli $ puede se sora fcderu can eee trocar mts einen conto in saga de ‘enacts omens reciente de aren Lae "ay vena aca yacen inedatarente medals (pat ds) adgacetes ama mandibular mari dele ‘ofc por tanto a coment el lcteutero a- dose concda a nero, caso su lestn (Fg). ‘Una fuminacion adecuada y buena retrace son necesaras para aogurar la dptima vsuaizacion de cualquier vaso sangrante de al forma que el nervo no sealesionado durante ua igadura o cauteriacin, Postatir alo artriay vena fcialla capa SMAS-cu- ‘neo dl cuit es ms gress Jo que suministra mayor protein ala rata mandibular marginal del nero, uci duran la sce en el plano subeusneo. Dx rant la ritdectomiacompuestao una dseecn ampli ‘dade SMAS, uno tene que mantener diseceion SMAS-sub arco eigomatieo superior ala mandulay ‘usar una vs deta yar evita lestonar ama mat abla marginal del nevio facial (ver Fis Fy 46). Zona Facial Peligrosa 4 La Zona Facial Pligrosa 4 incluye as amas cigo- matic y bueal del nervi facial las cuales son supe ‘ales descansan sobre la almahadilaadiposa de lchat. La Iesién de esto nervios puede resltar en aris de los misculos cigomtico mayory menor y ‘el mdscuo levador comin del sla de a nar el aio superog,causando la caida det lbio superior yl ‘comisurabucl del ado afectado. La cidade aio superior del Ind afectado crea considerable asimetria ‘durante elreporo La deformidad es mas apavente, sin ‘embargo, cuando el pacente sori, La acca conte inde los misculos cigomdtioos mayor y menor queen ella opesto han Ia boca hacia el lado normal rea una apariencia distorsonada (ig 4A) ‘AMortanadamente, las amas cgortica y bucal InterconectanUbremente aa paris usalinente ro es permanente, a pear deo cul alunos pacientes ‘tenon una contaecinespasméica permanente ein voluntasia o una contraccin del mseuloafectalo ‘después cde una lest parcial det nero. Sn embargo, Inpariss permanente de estos misulos puede oc mir, euando esto suced, la deformidad esseveray “Ai de cones. ga Senna aes Gin ‘peace es mae oe mes Sieigith canon wt 4 Locabicaciin Anatémica [La Zona Facial Poligrosa 6 es localizada prota al MAS euténco de culo yl fascia protien ypue- Ae star en sesgo slo durante la ltidectaa con puesta ya dscecin extensa del sub SMAS en a a, Este espacio es angular es anterior la gnd laparétida, superior al euerpo mandibular, posterior Al misculo elgmético mayer, y superficial al miseulo smasetero yal almohadila adios de Bichat. Ante a interven, eta 20a puede etimarse palpando el punto mis alto de a eminenca malar yet horde posterior del dgulo mandibular ycolocando un punto sobre cada uno de estos puntos dos yun te ‘eto sobre Is comisura bucl Un tringulo se dba ‘conectando enon tres puntos ys define un expe ‘ning limita anteriormente pore mica cio- ‘mdtieo mayor, infeiormente porla maribala,y pos- ‘eriormente por aglndulaparida (Figs 4B C), Fig 8. lation i ipa see ee Locabicacidn Anatémiea Disecidn Quintrgica as diseciones de nuesto caver evean que ‘ona Facial eligrosa de rea en acu las rams ‘igomética ybueal ye conduct parotideo no est protegidos por la glndula parti yasson més sus- ceptibles ala lest (Figs AD y AE), ldap de las ramas cgomaticay bucal puede ot ‘mr séo cuando plano de diseclin est debalo del SMAS.As{este tipo de dao puede tipleamente court so en os proceimientos mas invasivos de esis. ‘mieto facial como en las tenis de itdectomi pllada del sub SMAS o compuest!, Durante latipes soociénsubeutanen del “if” facil estas ras del nero permanecen protegss por el SMAS y no est expuesta aa ein. Localicaiin Anatomica {Los procedimientos de ritectona mas profundos nel aub-SMAS, pede, sn embargo, se realzados ‘on un minim reso dees alas amas cigomatica Yybucal EISMAS ya capa fascial parotiea fusion tase inca debaj del pémuloy en frente de a orca es cuidadosanente dsecada como una uid fra de la govdleparstda Pig 4). En la sitdctomia compuesta a incision del SMAS se hace terial partiday Ins ramas del SMAS-cutineo el cello son elevadas usando I ence de separa: cn vertical, (Fg. 4G), Esa hima manlobeapro- ‘ablemente es mejor dejar a ciranos de ms expe- Heneta orgie una nesta nical profunda puede ‘aust na les dl nero en Ia zona. (Con cualquier ena, a medida qo la dseecin leanga el bone anterior del linda pars se eden girls eras en un suave rovinientovert- ‘al de extensin hasta cisecar el SMAS cudadosaren- tea distancia de as ramas nerviosaseigomatico y bur ‘al del maculo master, del eonductopariideo y ela almohadilaaliposa de Bichat. nel seginento anterior de la Zona Pail Pelgrsa {la porién latral ‘al daca eigomsico mayor se hace visible, Las c- mas cigomsica stan ms superficial justo antes de ‘etenderse debao de la porcin superior del miseulo ‘iomatico mayor cera de suorigen a yatirde arco ‘eigmatico; ya esén es més probable que ocurra ‘au En muchos pacientes una pequefia raza a partir {e arama cgomsica se extiende sobre el miseulo ‘igomstico major para nervar la porcin inferior del ‘orbicular de os pérpados, Localizacién Anatémiea sta pequeia rama fcllmente interrmpidaen ‘curso de ua diseccn en a Zona Facial Pligrosa 4 ‘Sin embargo el misculoorbicular de os prac re tee tambin inervacén de arama temporal del es ‘io facia sun pardiss completa del orbcular de los prpados noes fecuent. Tipicamente, una paral ‘completa del orbiclar de los papas lose ve ‘en pacientes com lesones del roneo proximal de ner Yo fica, como las que ocurren despues de aseccisn ‘el ronco del nevi fara en el conduct facil dr ‘ane in remocidn de un neuroma acstico ‘Barton y Hama recomiendan prforr el SAS. ‘uténeo del evel en el horde lateral del mise ‘omatico mayor para extender la disecién ene plano ‘subcuinco superficial para interumpir las coneno- nes del SMASal peg nasolabial yiberar I alm ‘a adipose de a mela para a recolocacn supe ory lateral (Figs E10). Esta maniobra debe ser realzada culdadosamente bajo visi directa porque la ‘iseccion debajo del mseula cigomitico mayor eerea ‘des orien puede felkmentelesionar Is amas cigo- ‘dea del nero fil ‘Si embargo, la Zona Facial Pligzosa 4 pucde sr _abordada con seguridad dsecando culdadosamerte tro isin directa La dseccin a ciegas o una dice ci cortante poco culdedosa yc wo a cigs del tlectrcauteriodeben ser eitadosen esta ra. Elin ‘umplinlento de estas pastas puede resulta en pri sis del labio supe, una complicacén potenciamen- te debian i Nicefoc ese Zona Facial Peligrosa 5 ‘BL mere y las consecuencias de su les 1a Zon FecialPoligrosa 5 incluye los erviosfon- ‘al extemo y fontl interno, los cuales son amas dela primera divisin del nervotigémino (quito par ere ea), Ambos nervios on susceptibesalesionarse ‘uundo emergon desde lager dse0 donde estin mds adheridos y son movidos 0 estirados con me caltad. Aungue el eurso del nevi frontal extero es ms profndo al msculo superela l nero frontal interno curs através del msseuo. Uno obser rp damente que el nervio frontal interno puede se seco nado lente durante la secién dl miéculo supercar, un tratamiento connin para “ness del en- trecelo" durante el curso de a suspensn coronal del rebord supercar i dafio de estos nervios resulta en sdormecimient,o, ene aso de un newroma, ua ‘Altea doonoea de la en rota inte de Cuero ‘abelludo, del pérpado superior y del dorso de a are (Pig 5.) Localiaciin Aratémica La Zona Facial Peligrosa 8 es localizada mejor ie: ‘ifcando el sgwerosupraoeitaro, el cual puede pak arse ao largo del bordesupraorbitaro stuado diee- tment sbre la parte medi de a puple® Figs 5B y 50), Despus que este panto ha sido mareado, se db Jun dieu con un radio de 1m a alrededor. Bate cirulo define a Zona Facial Pligrosa 5 yrodea los nerios frontal interno y font externo, Guano se ‘ja una in verti a trae del agyero supraorbitaro, a parte mea de la pupla hasta se ‘gudo premolar mandibular se pede dibjar wn ince través do infraebitaro ye guero mertonsiano, ‘endo mis fc alocalizacionsubsigulente de las Z0- ‘nas FacialesPeligrosas 8 y 7 Penile Nace M Spector ory pe eas Fig. 5B. ‘Zona Facial Peligrosa 5. Bl agujero ‘supraorbitario es palpado y una linea se baja a través del medio de a pupllay del segundo premolar mandibular. Esta linea cursa a tra- ‘vés 0 cerca del frontal externo, del ‘suborbitario y del agujero mento- iniano*, La Zona Facial Peligrosa 5 est definida por un efreulo con un radio de 1,5 em dibujado alrededor del agujero supraorbitario. Fig. 5C. Vista lateral de a Zona Facial Peli- sgrosa'3. 5 Disecién Quinigica ‘Lesion des nervios frontal inter y frontal ex- temo ena Zona Facial Peligrosa 5 ocuretptamente ‘uando se realiza una suspensin coronal del reborde ‘supercar, bien solo oen conuncién eon una susp ‘in dea pate inferior de la cara Cuando e colo coronal de inca es disecado, el SMA: fascia subterporoparital oe plano supraperidstic es pe rnetrado ye colo coronal se vltea hacia abajo ‘usando ben el electrocauterio‘o una disccion conan lcirajano debe observa por debao de a super ‘le del colao coronal dea fente (la superdice Inferior de a capa SMAS-fasiatomporoparital en ‘ata regina nervio frontal extero el peiculovas- cular que lo acompafi Hl nevoy el peulovascu- larson prominent alrededor de a une ene evr ‘lo lteraly el erio medio det colzo coronal de a frente (Fg SD). A medida que la diseccién se aprox: ‘maa bordesuprarblarlo, el cirwano debe tenet ui Aad de no lesionar estos nervios cuando ellos salen Ad su respetivosagujeros Ms ain, cuando se expt tuna capa in cel mscul onal durante curso de a diseccin, el crwano pond itentar dejar una pe- qua ila de SMAS fascia temporoparitaly de mis cl frontal acompazad por su nervo y de su vaso Inuacos ona conncin de tereio medio lateral de cola coroal en cada nd, ‘Solamente el SMAS el mscuo fronal deben ser etirados. La remocin de cualquier grasa sbet- rea de esta ein puede resullar en una deformacién seria del contorn. Por esta rain algunas autores slo ‘marcan la superficie inferior del mascuo frontal y no "emueven isco o a capa SMAS. “Enel curso deta seein de los misculos supercars el cryjana debe ser euidadoso para ev tar lesionar el nero frontal intern, ste nero comre ent de as irs de misculo supercar y so una, Aiseccincudadoa de estas ras musculares bajo ‘sin recta puede preservar el nevi trot inter to, bien, fracamente, en muchos cases es impost ble preserar este nervo. Después que los miseulos supercares son dsecaos ye lectrocatero seus ‘hata cota, el nevi eval interno indeme puede ‘se visual fecuentemente ye nevi frontal ex: temo puede se isto coriendo lateral al msculo supercar ss. resent Sect peia Shecine eenioy apes ‘Sioned Zona Facial Peligrosa 6 EL nero y as consecuencias de su esd ‘a Zona Facial Poigroaa 6 inluye el nervioinfraor ‘hurt, leu ea una rama de a aegunda distin del nero tigémino(qunto yar eraneal). Hi dao de este nervoereaencumerimiento lateral de lanai lnbio superior y prpado inferior (Fig A). Est ado ‘mecimiento puede interfer con a habla del pa- lente para comer. Un escenario tndavia peo es un Aolorno neuroma que puede catr un he douloureur las ramas cgomdtcas dl nero facial corren tain através de esta drea para inervar el misuloelevador propio del abi superior. Figen ‘cine oan oe SSSA ey aon 6 Localicacién Anatémica Pisecibn Quiingica {Zona Facial Psigrosa 6 puede ser identifica aproximindose al aguer intaorbtrio dela siguiente manera. Primero, se ldentican a parte media deb upla ye segundo premolar mandibular alo argo de ‘una linea vertical que core través del agro in {reotitaro, yun panto anterior sobre ol masilarsupe- tor 1 em debaj del bordeintaorbitaro es palpado tolargo de esta nea para aproximarse a llocala i del aguyero intranets, Un efteulo con un rao de 15cm eeibujado alrededor de este punto para ui agujeroinfaotiaro (Figs 68 y 60). dao de los nervos ena Zona Facil Potigroen «5 poco probable que ocuraen una pic itdectomta subcutdneso sub-SMAS. Sin embargo, la ridectomi con extensin subperiéstia Incuyediseoin det pla. no subpesistico en el malar superior anterior, yas ‘el nerio infaoritaro yl amas eigomaticns de ner ‘io facial pueden se esionados. ste nero puede tambien sr data enol curso do una rnopastia, in ecein de anestesia oa] yen ciugi de estramiento smediofcil Fae. ‘Sateen seein Sages see Fa 6. tse Zona Facial Peligrosa 7 EL nervy las consecuencias de su losin Zona Facial Pellgrosa 7 inclue el nervio bora de Inbar cuales una rama sensorial del tecera ‘skin dl nervo tigémino(quinto par crancaro) EL ‘dao de este nero resulta en entumocimlento de a rita def superfile mucosa y eusineo dl labo inf- "ory la bari (Fig7 A) Fl dai de este nero es ‘una condicién clinica Seria. Ls pacentes pen te ‘ner difeitad para sstene a comia on ss haces ¢ Inadvertdamente mordetse a abi inferior mientras smastican. Los pacientes que tocan un nsrumento de ‘vento podrian no ser capaces de hacerlo despuc de a des, Laguero mentoniao sleen ln tad del maslar Inferior debao del segundo premolar mandala yal reaa con una tinea. prevlamente dbujada que se ex: tiende deste lager supraorbitaro através det me io deta popia. En una proyeccinreogritica anteroposterior este ager est en linea con el ague- ro supraobitaro ye gujeo Snacrtario (Pigs. 7B y 10) Lalesin de este nervo ocure con mis reevenc ‘nel curso de una cig de implanted priests ‘mentoniana, cuando se diseca un plano superperios ‘ico opeepeidstico, através de unaincisién bucal 0 submentoniana i procediniento mentoniano de ‘nr so ralizainierno al aero, ydeefectuarlo ‘exactamente como é!lo describe, no debera produc. sda al nero mentoniana Saat oe Conclusion Lalesin permanente y sever de os nervios perf cos dela cara cuando e eliza la plicaturasubcuté ‘ea ce rutin oTimitada al SMAS dant a itdeeto- ‘mia, afortnadamente, poco comin, con una inci deneia promedio de 03 y 0,86 respectivamento®. De hecho sel eimiano diseca slo ene plano subcutineo {yo penetra ln capa SMAS,entonces podria er mp ‘ble dar ls rams motoras de los nevios facials (ea Fg 1D) as tenicas qu implican una disecionextense por Abajo de as expat de SMAS en la mail la fascia temporoparical de It capa SMAS ea laren, sin em burg, eolocan ala rama cigomética, bucaly temporal det nero facial ms cerea del plano de disci, ‘Aunque aquelas que deronorigen a estas téenicas ‘pueden no Raber notado un aumento en el nimero de Tesiones nervosa, tng pocas duds de que ls eso- res faislesnerioss en 20m (ramas clgomsticay yea) y zona 2 (rama temporal) ocusrn con mis tre ‘vencla a medida que crajnos menos experiment ‘os adopten estas nuevas téenicas avarzadas © mas in, laritdectoma subpendten con elevaién del erst del maxllar superior conlera un esgo a rentado de lesional nevi infaoritario en 2008 6 aperemes, que la popularzacén de eta teieas _svanzadas estimule un renovado interés en a anata ‘etallada de los nervios peices en la caraypuedan ‘vitae lesiones nevis importants. Referencias “esi Pur gan eta deen By {red Tannese he Seventh neal Congr ast Srey i eae 180, 93 2 OaeyJQ de SHAS pagum ie it Pst Reon Sat mon Spi ach htc Arete tte SHAS wh onal he conomerta ae Clk 5 dnt, Wel Lee Soc Hing eshte Pat Sor a 6. Rie Oi Mla OF Ma The exe ier ‘etn Pl evo Sue 27, inde, Unogoin ier. The eparpenoreopny aston ane et Pls Sart ‘Pus M, Raney TO, Canara ubperosl p- rosea prove onc cnet BA face Pa Heer Surg 238, 108 1. Sin, Nason awe HK, Welle Antony of ‘etal ranch hs nl ere: Te sane he epra p Pa Recor Sr 25,180 10. Rudo Dept he fia eve nice ection Pecos Sg 857, 120, 1 Ha ST The ep etn. hs aca Sue 5,100 1. 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