ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL

DIRUANG BERSALIN
RSUD DR DJITROWARDOJO PURWOREJO

Disusun oleh :
Eka Saputra
20154030137

PROFESI NERS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTRA PARTUM

Nama Mahasiswa
Tempat Praktek
Tanggal Pengkajian

A. Identitas Pasien
Nama Pasien
Umur
No RM
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Tanggal Masuk
Jam Masuk
Status Perkawinan
Penanggung Jawab
Umur
Alamat
Hubungan dengan Pasien
Pendidikan
Pekerjaan

: Nur Khoirudin Adha, S.kep

: Kamar bersalin
: Minggu, 28 Agustus 2016 Jam 07.30 WIB

: Ny. S
: 32 tahun
: 1769xxx
: Plipiran 03/01 Bruno, Purworejo
: SMA
: Pegawai Swasta
: Islam
: 27 Agustus 2016
: 20.40 WIB
: Kawin
: Tn. S
: 37 tahun
: Plipiran 03/01 Bruno, Purworejo
: Suami
: SMA
: Pegawai Swasta

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien datang dengan mengeluh kencang-kencang sejak tadi sore dan gerakan
janin sering dan frekuensinya meningkat.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien G4P3A0 datang ke IGD dengan keluhan kencang-kencang, dan gerakan
janin sering dan frekusnsinya meningkat, ketuban belum pecah. Umur kehamilan
41 minggu.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien mengatakan tidak memilikiri penyakit DM, hipertensi, jantung dan alergi
obat ataupun makanan, selama kehamilan pasien belum pernah sakit, namun cuma
pernah flu dan batuk biasa.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada memiliki riwayat penyakit hipertensi, DM , jantung

dan asma. Keluarga pasien dan suami tidak memiliki penyakit menular maupun
tidak menular serta tidak ada mempunyai keturunan kembar.
5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Lalu
Status Obstetrik
: G4P3A0
HPHT
: 15 november 2015
HPL
: 22 Agustus 2016
Kehamilan sekarang direncanakan : Iya
Kunjungan ANC selama kehamilan : pasien melakukan kunjungan ANC 10
kali rutin tiap bulan di bidan, pemeriksaan dengan USG di rumah sakit
sebanyak 3 kali.
Tinggi Badan/Berat Badan
: 150 Cm / 65 Kg
Berat badan sebelum hamil
: 55 Kg
Kenaikan BB selama kehamilan
: 10 Kg
N
o
1

Tahun Tempat Penolon

g
2005 Klinik
Bidan

Persalina
n
Spontan

2009

RS

Dokter

Spontan

2012

RS

Dokter

Spontan

UK
39
minggu
38
minggu
38
minggu

J
K
P

BBL

H/M

2700

Hidup

2600

Hidup

3000

Hidup

C. Laporan Persalinan
1. Pemeriksaan Awal
Tanggal datang : Datang ke IGD 27 Agustus 2016
Jam datang
: 20.40 WIB
Tanda-tanda vital : TD = 126/76 mmHg
Nadi = 88x/menit
Suhu=36,5C
RR=24x/menit
Pemeriksaan leopold
Leopold I : teraba bokong, TFU = 33 cm
Leopold II : Punggung kanan, DJJ= 138x/menit
Leopold III : Teraba kepala
Leopold IV : Sudah ada penurunan kepala
Kontraksi uterus : 3 kali dalam 10 menit dengan durasi 30-40 detik.
Vaginal touche : pembukaan 2

2. Kala Persalinan
Kala I
a. Mulai persalinan : Tanggal 10 Agustus 2016 jam 08.30 WIB
b. Tanda-tanda vital : TD= 114/64 mmHg

Masalah
kehamilan
-

Nadi=98x/menit
Suhu=36,8C
RR=21x/menit
c. Lama kala I
: 10 Jam
d. Keadaan psikososial : pasien tampak cemas, gelisah dan ingin segera
melahirkan.
e. Keluhan : pasien mengatakan nyeri di bagian perut, pasien tampak
menahan nyeri .
Pengkajian Nyeri:
O : Nyeri pada perut, hilang timbul
P : Karena ada kontraksi
Q : seperti diremas-remas
R : Didaerah perut agak kebawah, menjalar sampai punggung
S : Skala 8
T : Tiduran,merintih, miring kanan kiri dan mencoba untuk tarik nafas

Jam
21.00

23.00

01.00

03.00

dalam
U : nyeri karena kontraksi
V : Setelah melahirkan, ibu berharap nyerinya berkurang
f. Tindakan :
Mengobservasi kemajuan persalinan dengan pemeriksaan dalam.
Mengukur DJJ dan his
Melakukan manajemen kecemasan dan menganjurkan untuk tarik
napas dalam jika terjadi kontraksi.
g. Terapi : pemberian RL 20 tpm melalui IV
h. Observasi kemajuan Kala I
Kontraks
KU
TD
N
S
DJJ
i Uterus
Gelisah,
cemas, 112/72 95x/meni 36,5
2 kali
142
x/menit
tampak kesakitan.
mmH t
C
dalam 10
Kesadaran
kompos g
menit
mentis.
dengan
durasi 15
detik.
Gelisah,
menangis, 116/72 94x/meni 36,7
2 kali
150/menit
tampak kesakitan.
mmH t
C
dalam 10
Kesadaran
kompos g
menit
mentis.
dengan
durasi 20
detik.
Gelisah,
menangis, 118/63 96x/meni 36,6
2 kali
151x/menit
tampak kesakitan.
mmH t
C
dalam 10
Kesadaran
kompos g
menit
mentis.
dengan
durasi 1820 detik.
Cemas,
berteriak 124/7 94x/meni 36,7
4 kali
151x/menit

05.00

07.00

09.00

kesakitan
kepada
perawat, pasien ingin
mengejan.
Kesadaran
kompos
mentis.
Kesakitan,
pasien
mengejan.
Kesadaran
kompos
mentis.

5
mmH
g

Cemas,
berteriak
kesakitan
kepada
perawat, pasien ingin
mengejan.
Kesadaran
kompos
mentis.
Cemas,
berteriak
kesakitan
kepada
perawat, pasien ingin
mengejan.
Kesadaran
kompos
mentis.

125/7
2
mmH
g

115/87 95x/meni
mmH t
g

95x/meni
t

115/72 95x/meni
mmH t
g

dalam 10
menit
dengan
durasi 3035 detik.
36,7
3 kali
C
dalam 10
menit
dengan
durasi 3846 detik.
36,8C 4 kali
dalam 10
menit
dengan
durasi 3846 detik
36,8 C 5 kali
dalam
sepuluh
menit
dengan
durasi 4046 detik
his teratus

152x/menit

154x/menit

155x/
menit

i. Analisa Data
Tgl jam

Data

Etiologi

28
DS:
Pengeluaran
Agustus Pasien merasakan nyeri dan perut bayi
2016 jam
terasa kencang-kencang.
07.30
Pengkajian Nyeri :
O : Nyeri pada perut, hilang
WIB
timbul
P : Karena ada kontraksi
Q : seperti diremas-remas,
mules-mules
R : Di daerah perut agak
kebawah, menjalar sampai
punggung
S : Skala 8
T : Tiduran, merintih dan
mencoba untuk tarik nafas dalam
U : nyeri karena kontraksi

Masalah
Keperawatan
Nyeri persalinan

V : Setelah melahirkan, ibu

berharap nyerinya berkurang

28
Agustus
2016
07.30
WIB

DO:
pasien hampir menangis, tampak
menahan nyeri
DS:
pasien mengatakan kapan
bayinya keluar.
DO:
pasien tampak cemas, pasien
ingin segera sakitnya hilang.

Parasimpatis
(nyeri
persalinan)

Kecemasan

j. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri persalinan b/d Pengeluaran bayi.
2. Kecemasan b/d Parasimpatis (nyeri persalinan).
k. Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa
NOC
NIC
Nyeri akut
Control nyeri
Management nyeri
Setelah
dilakukan
asuhan 1. Observasi nonverbal penyebab
keperawatan selama 1x12jam
ketidaknyamanan
nyeri dapat berkurang dengan 2. Lakukan pengkajian secara
kriteria:
komprehensif
untuk
1 Mampu mengenali nyeri
mengetahui
lokasi
nyeri,
2 Melaporkan perubahan gejala
karakteristik, durasi, frekuensi,
nyeri dari skala 7 ke 5
kualitas,
intensitas
dan
3 Menggunakan bantuan non
kegawatan nyeri.
analgesic (tarik nafas dalam, 3. Ajarkan menggunakan teknik
distraksi)
nonfarmakologi
seperti
4 Tekanan darah, Nadi (60-100),
(relaksasi tariknafas dalam).
Suhu(36,50C-37,50C, dalam 4. Lakukan pemantauan DJJ dan
batas normal
kontraksi
5 DJJ normal (120-160x/menit)
5. Anjurkan
untuk
banyak
minum
Ansietas
Anxiety self-control
AnxietyReduction
Setelah dilakukan asuhan
1. Kaji tingkat kecemasan
keperawatan selama 1x12 jam
2. Dorong pasien
diharapkan masalah ansietas
mengungkapkan perasaan
teratasi dengan kriteria hasil:
cemas dan ketakutan yang
1. Pasien mampu
dialami
mengidentifikasi dan
3. Ajarkan teknik relaksasi nafas
menggungkapkan gejala
dalam untuk mungurangi rasa
cemas
cemas

2. Pasien menggunakan teknik

pengontrol cemas
3. Pasien terlihat lebih tenang

4. Kolaborasi dengan keluarga

untuk memberikan dukungan
kepada pasien

l. Implementasi dan Evaluasi

Tanggal
No dx Jam
Implementasi
28/08/201 1
07.45
- Mengbservasi
6
nonverbal penyebab
ketidaknyamanan
- Melakukan TTV
- Melakukan
pengkajian
secara
komprehensif untuk
mengetahui
lokasi
nyeri, karakteristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas,
intensitas
dan kegawatan nyeri.
- Mengajarkan
menggunakan teknik
nonfarmakologi
seperti
(relaksasi
tariknafas dalam).
- Memberikan
informasi
tentang
nyeri,
seperti
penyebab
nyeri,
berapa lama akan
terjadi dan antisipasi
ketidaknyamanan

Evaluasi
S:
Pasien mengatakan
nyeri hebat dibagian
perut.
Pengkajian nyeri :
O : nyeri hilang timbul
P: kencang-kencang mau
melahirkan
Q: nyeri seperti diremas
R: nyeri dipunggung &
perut kuadran bawah
S: nyeri skala 8
T: tiduran dan menangis
U: nyeri akibat kontraksi
V: bayi cepat lahir
O:
TTV :
TD 115/76 mmHg, N :
87x/mnt, RR :
21x/mnt, S : 36.8 C
Pasien tampak
menahan nyeri
Pasien sering
menangis dan
merintih
A:
masalah nyeri belum
teratasi

08.00

Menkaji tingkat
kecemasan
Mendorong pasien
mengungkapkan

P:
anjurkan nafas dalam
untuk mengurangi nyeri
S;
Pasien ingin segera
melahirkan.
Pasien mengatakan

perasaan cemas dan

ketakutan yang
dialami
Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
untuk mungurangi
rasa cemas
Berkolaborasi dengan
keluarga untuk
memberikan
dukungan kepada
pasien

kapan bayinya keluar.

O:
Pasien tampak cemas
dan gelisah
A:
masalah ansietas belum
teratasi
P:
anjurkan keluarga untuk
tetap memberikan
dukungan

Kala II
a. Kala II dimulai pada tanggal 28 Agustus 2016 jam 09.35
b. Tanda-tanda vital : TD = 119/86 mmHg
Nadi=79x/menit
Suhu=37,5C
RR=24x/menit
c. Lama Kala II : 10 Menit.
d. Upaya meneran : pasien meneran secara aktif.
e. Keadaan psikososial : pasien dapat mengikuti instruksi dari petugas
dengan baik.
Pasien masih mengeluh sakit dijalan lahir. Pasien berteriak teriak dan
sering mengatakan tidak sanggup. Pasien mengatakan tidak sanggup
untuk mengejan
Pengkajian Nyeri:
O: nyeri terasa terus menerus
P: nyeri akibat proses persalinan
Q: nyeri terasa seperti di sobek dan di remas
R: nyeri terasa di punggung, di perut dan di vagina
S: nyeri skala 8
T: tarik nafas dalam dan berteriak
U: nyeri akibat persalinan
V: bayi dapat cepat lahir Bayi lahir jam : 09.35 WIB
f. Jenis kelamin : Laki-laki, BB= 2775 gram, PB=48 cm, LK=32 cm,
LD= 31 cm, LILA=11 cm
g. Nilai APGAR : menit I = 10 menit V=10
h. Perineum : ruptur grade 2
i. Perdarahan : 100cc
j. Penjahitan perineum : Ya
k. IMD : Ya
l. Terapi : RL 20 tpm IV.
m. Analisa Data
Tgl /jam
Data
Etiologi
Masalah
Keperawatan

28Agustu
s 2016
09.40
WIB

28
Agustus
2016
09.40
WIB

DS:
Pasien mengatakan sakit
dijalan lahir
Pengkajian Nyeri:
Pasien mengatakan
O: nyeri terus-menerus
P: bayi ingin lahir
Q: nyeri seperti diremas dan
dirobek
R: nyeri perut, punggung, dan
jalan lahir
S: nyeri skala 8
T: mengejan dan tarik napas
dalam
U: nyeri akibat bayi mau lahir
V: bayi cepat lahir dan proses
melahirkan cepat selesai

Pengeluaran
bayi

DO:
Pasien terlihat mengeluh sakit
hebat.
DS:Trauma jalan
DO:
lahir
Rupture perineum grade 2
TTV:TD= 119/86 mmHg
N=79x/menit
,
Suhu=37,5CRR=24x/mnt

Nyeri persalinan

Risiko perdarahan

n. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri persalinan b/d Pengeluaran bayi.
2. Risiko perdarahan b/d Trauma jalan lahir.
o. Rencana Asuhan Keperawatan
Dx Kep
NOC
Nyeri persalinan b/d Setelah dilakukan tindakan
Pengeluaran bayi
asuhan keperawatan selama
1x10 menit masalah nyeri
persalinan pada pasien dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
1. Pasien mampu menunjukan
usaha meneran dan teknik
napas dalam
2. Pasien mampu mengontrol
rasa sakitnya

NIC
Kaji TTV dan KU
Observasi tanda non
verbal dari
ketidaknyamanan.
Melakukan pengkajan
nyeri secara
komprehensif
Anjurkan untuk
melakukan tehnik
nafas dalam.

Risiko perdarahan
b/d Trauma jalan
lahir

Setelah dilakukan tindakan

asuhan keperawatan selama 1x5
menit masalah risiko perdarahan
pada pasien tidak terjadi dengan
kriteria hasil:
1. tekanan darah sistolik dalam
rentang normal
2. tekanan darah diastolik
dalam rentang normal
3. nadi dalam rentang normal
4. kapileri refill < dari 2 detik

o. Implementasi dan evaluasi

Tanggal
No dx Jam
Implementasi
28/08/201 1
09.45
- Mengbservasi
6
nonverbal penyebab
ketidaknyamanan
- Melakukan
pengkajian
secara
komprehensif untuk
mengetahui lokasi
nyeri, karakteristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas, intensitas
dan
kegawatan
nyeri.
- Mengajarkan
menggunakan teknik
nonfarmakologi
seperti
(relaksasi
tariknafas dalam).
- Memberikan
informasi
tentang
nyeri,
seperti
penyebab
nyeri,
berapa lama akan
terjadi dan antisipasi
ketidaknyamanan

Kolaborasi dengan
keluarga untuk
memberi dukungan
kepada pasien
Kaji KU dan TTV
Kaji tanda-tanda
perdarahan

Evaluasi
S:
O: nyeri terasa terus
menerus
P: nyeri akibat proses
persalinan
Q: nyeri terasa seperti di
sobek dan di remas
R: nyeri terasa di
punggung, di perut dan di
vagina
S: nyeri skala 8
T: tarik nafas dalam dan
berteriak
U: nyeri akibat
persalinan
V: bayi dapat cepat lahir
O:
Pasien berteriak-teriak
Pasien sering
mengatakan tidak
sanggup
A:
Masalah nyeri belum
teratasi

P:
Anjurkan pasien untuk
tarik nafas dalam dan
mengurangi berteriak.
2

09.50

Memonitor tandatanda perdarahan

Memonitor tandatanda vital
Mengkaji
tandatanda perdarahan.

S: O:
Terdapat luka episiotomi
Terdapat ruptur derajat 2.
Perdarahan 100cc
TD:119/ 86 mmHg
HR: 79x / menit
RR: 24x/ menit
T: 37.5o c
A:
Masalah resiko
perdarahan belum
teratasi

P:
Anjurkan pasien untuk
banyak istirahat

KALA III
a. Plasenta lahir jam : 09.50 WIB
b. Cara lahir plasenta : spontan
c. Kakakteristik plasenta
Panjang tali pusar : 30cm
Keutuhan : plasenta utuh
d. Kontraksi uterus : baik
e. Tanda-tanda vital :
TD : 115/80 mmHg
N : 98x/mnt
RR : 22x/mnt
S : 37.4 C
f. Perdarahan : 100cc
g. Intervensi : penjahitan perineum
h. Terapi : Injeksi oksitosin melalui IM

Tgl/ja
m
28
Agustus
2016
Jam
09.50

28
Agustus
2016
Jam
09.50

i. Analisa data :
Data
DS :DO :

Luka rupture grade 2

Terdapat luka di perenieum
Perdarahan 100cc
TTD :
TD : 115/84 mmHg
N : 98x/mnt
RR : 22x/mnt
S : 37.4C

DS : DO :
Luka rupture grade 2
Terdapat luka di perenieum
Perdarahan 100cc

Etiologi
Trauma jalan
lahir

Trauma jalan
lahir

Masalah
keperawatan
Resiko perdarahan

Kerusakan integritas
jaringan

j. Diagnosa keperawatan
1. Kerusakan integritas jaringan b.d trauma jalan lahir
2. Resiko perdarahan b.d trauma jalan lahir
k. Rencana asuhan keperawatan
Diagnosa
NOC
Kerusakan
Integritas jaringan: kulit dan
integritas jaringan memberan mukosa
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x30 menit
diharapkan masalah kerusakan
integritas jaringan teratasi dg
kriteria:
1. Jaringan kulit pasien bagus
2. Tida ada perdarahan
Resiko Infeksi
Resiko infeksi kontrol
Setelah dilakukan keperawatan
selama 1x30 menit diharapkan
tidak terjadi infeksi pada klien dg
kriteria hasil:
1. Tekanan darah sitolik dan
diastolik dalam rentang normal
2. Nadi dalam rentang normal

l. Implementasi dan evaluasi.

1.
2.
3.
4.
5.

NIC
Monitor dan monitor luka
pasien
Bersihkan luka pasien
Observasi tanda-tanda
perdarahan
Lakukan hecting on
Anjurkan konsumsi makanan
yg banyak mengandung
protein hewani

6.
1. Kaji TTV dan KU
2. Monitor tanda-tanda
perdarahan.

Tanggal
28/08/2016

No dx

Jam

09.55

Implementasi
-

10.00

Evaluasi

Memonitor dan
memonitor luka
pasien
Membersihkan luka
pasien
Mengobservasi tandatanda perdarahan
Melakukan hecting on
Menganjurkan pasien
untuk banyak makan
yang
mengandung
protein hewani

S:
O:
Panjang luka 3cm
Dilakukan jahitan
dibagian perineum
Perdarahan 15cc
A:
Masalah kerusakan
integritas jaringan
teratasi

Memonitor
tandatanda perdarahan
Memonitor
tandatanda vital
Menganjurkan untuk
lebih banyak istrahat

S:
O:
Perdarahan 100 cc
TD: 115/84 mmHg
HR: 98 x permenit
RR: 22 x/menit
T: 37.4oc
A:
Masalah resiko
perdarahan belum
teratasi

P:
Anjurkan pasien makan
makanan banyak
mengandung protein
hewani

P:
Monitor tanda-tanda
vital dan perdarahan

KALA IV
a. Kala IV dimulai pada jam 10.00 WIB
b. Tanda-tanda vital :

c.
d.
e.
f.

g.

TD : 110/75 mmHg
N : 88x/mnt
RR : 24x/mnt
S : 37.5 C
Kontraksi uterus : kuat
Perdarahan : 20-40cc
Tindakan : edukasi tentang nutrisi penyembuhan luka, pemberian
ASI, dan personal hygiene pasien.
Keluhan :
Pasien mengatakan merasa lemas setelah melahirkan anaknya.
Pasien merasa kesakitan karena jalan lahir nya dijahit
Pasien hanya berbaring
Pasien takut untuk bergerak
Pengkajian nyeri :
O : Nyeri hilang timbul
P : Jalan lahirnya dijahit
Q : Nyeri seperti tersayat
R : Nyeri dirasakan dijalan lahir
S : Nyeri skala 6
T : Bergerak secara pelan-pelan dan nafas dalam
U : Nyeri yang dirasakan karena luka jahit
V : Pasien berharap nyeri nya bisa berkurang

h. Analisa data
Tgl/jam

28
Agustus
2016
Jam
10.00

Data

DO :

DS :

Pasien merasa kesakitan

TTV :
TD : 110/75 mmHg
N : 88x/mnt
RR : 24x/mnt
S : 37.5 C

Pasien mengatakan nyeri

dijalan lahirnya.
Pengkajian nyeri :
O : Nyeri hilang timbul
P : Jalan lahirnya dijahit
Q : Nyeri seperti tersayat
R : Nyeri dirasakan
dijalan lahir
S : Nyeri skala 6
T : Bergerak secara pelanpelan dan nafas dalam
U : Nyeri yang dirasakan

Etiologi

Agen cidera
fisiologis
(penjahitan di
perineum)

Masalah
keperawatan

Nyeri akut

karena luka jahit

V : Pasien berharap nyeri
nya bisa berkurang

i. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisiologis (jahitan di perineum)
j. Rencana asuhan keperawatan
Dx Kep
NOC
Nyeri akut b.d agen
Setelah dilakukan tindakan
cidera fisiologis
asuhan keperawatan selama
1x10 menit masalah nyeri
persalinan pada pasien dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
1. Nyeri pasien berkurang dari
skala 6 menjadi 5
2. Pasien mampu melaporkan
onset nyeri.
3. pasien mampu
mengaplikasikan tehnik
relaksasi untuk mengurangi
nyeri
k. Implementasi dan evaluasi
Tgl
Dx.Kep
Implementasi
28
Nyeri
Mengkaji nyeri
Agu akut b.d
pasien secara
stus agen
komprehensif
2016 cidera
Menganjurkan
fisiologis
untuk melakukan
tehnik nafas dalam

Jam
10.05

NIC
Kaji nyeri pasien
secara komprehensif
Ajarkan tehnik non
farmkologi (relaksasi
dengan tarik nafas
dalam)

Evaluasi
S : pasien
mengatakan masih
merasakan nyeri
Pengkajian nyeri :
O : Nyeri hilang
timbul
P : Jalan lahirnya
dijahit
Q : Nyeri seperti
tersayat
R : Nyeri dirasakan
dijalan lahir
S : Nyeri skala 6
T : Bergerak secara
pelan-pelan dan
nafas dalam
U : Nyeri yang
dirasakan karena
luka jahit
V : Pasien berharap

TTD

nyeri nya bisa

berkurang
O:
Pasien terlihat
nyeri ketika
berpindah posisi
A:
Nyeri akut belum
tertasi
P:
Menganjurkan
untuk selalu
berhati-hati dalam
merubah posisi dan
selalu melakukan
tarik nafas dalam.