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MARA ANDREINA CABALLERO OLIVIERI

I.

HISTORIA CLINICA MULTIMODAL INFANTIL

Fecha:
Nombre del nio/a:
Edad:
Nombre de los padres:
Domicilio:
Telfono:
Curso escolar actual:
Escuela actual:

MOTIVO DE CONSULTA:
Conductas desafiantes en la escuela y casa, palabras soeces, terquedad persistente, resistencia a las ordenes y
renuencia a comprometerse, ceder o negociar con adultos o compaeros. Usualmente ignora ordenes, discute o no
acepta el ser acusado por los propios actos.

Conductas problema
Ha presentado desde hacen 8 meses aproximadamente conducta hostil, discute con los adultos, no cumple
con las demandas solicitadas por personas de mayor edad, molesta a personas cuando esta cerca, , ha
bajado rendimiento escolar, ha bajado actividad social y deterioro de las relaciones con los familiares

Consciencia de la enfermedad
No hay consciencia de la enfermedad, culpa a los dems de sus comportamientos. Normalmente los sujetos
con este trastorno no se consideran a si mismos negativistas ni desafiantes, sino que justifican su
comportamiento como una respuesta a exigencias o circunstancias no razonables.

Conductas meta
Eliminar o reducir conductas disruptivas en clase
Mejorar rendimiento escolar con tcnicas de estudio
Entrenamiento en habilidades sociales, enfatizando en asertividad como respuesta alternativa a la agresividad.
Aumentar autocontrol

IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA


-Cuando comenzo el problema?
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-A qu lo atribuyen los familiares y el mismo nio?
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MARA ANDREINA CABALLERO OLIVIERI


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ANTECEDENTES PERSONALES
-Estado somtico del nio actual y enfermedades pasadas relevantes
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-Otros problemas emocionales anteriores del nio
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-Habitos de salud: comida, sueo, esfinteres ,ejercicio...Problemas
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-Datos de embarazo y parto (antecedentes prenatales, perinatales, postnatales)


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-Desarrollo psicomotor (primeros pasos, primeras palabras..)
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-Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)
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-Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros nios y adultos)


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ANTECEDENTES FAMILIARES:

-Composicion familiar (Genograma): componentes, parentesco, edades y profesion.

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-Antecedentes somticos actuales y pasados
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-Antecedentes psiquicos actuales y pasados
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-Situacion socioeconomica
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-Problemas familiares y conyugales
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PERFIL MULTIMODAL CON EL NIO Y FAMILIARES


rea cognitiva:
-Padres:
.Como describen el caracter del nio
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.Que normas exigen cumplir al nio (p.e estudios, aseo..)
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Otras referencias (temores, conductas inadecuadas)

MARA ANDREINA CABALLERO OLIVIERI


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-Nio/a:
.Preguntar como es su manera de ser
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Que clase de cosas te gusta imaginar?
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.Sexualidad: Si volvieras a nacer te gustaria ser nio o nia..?.Pudes explicarme en que se diferencia un nio de una
nia ?
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Area afectiva:
-Padres:
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-Nio/a:
.Pedirle que nos cuente que cosas le dn mas miedo,alegria,enfado y tristeza
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Area somtica:
.Problemas de salud actuales del nio y tratamiento en curso
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Area interpersonal:
-Padres:
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Area conductual:
-Padres:
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-Nio/a:
.Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/dijusta mas del colegio y que asignaturas se le dan mejor/peor; asi como se
lleva o le parece su profesores
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.Pedirle que nos cuente que actividades ,juegos y personas se los pasa mejor
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II.

ANLISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA


Redaccin de la conducta

ANTECEDENTES

Desafa
a
los
adultos
cosntantemente en casa y en
la escuela
Ignora demandas realizadas
por figuras de autoridad en la
escuela

III.

CONDUCTA PROBLEMA

CONSECUENCIAS

Conducta caracterizada por


responder de forma soez
yhostil a los padres cuando
se le demanda realizar
quehaceres del hogar

Arrebatos
de
ira,
castigos por parte de
los padres

Conducta caracterizada por


no acatar las instrucciones
solicitadas
por
los
docentes en la escuela

Bajas calificaciones,
incumplimiento
de
actividades,
reiteradas visitas a la
direccin

DIAGNSTICO
Registro de evaluacin multiaxial

Eje I: Trastornos clnicosOtros problemas que pueden ser objeto de atencin


Cdigo diagnstico: F91.3

Eje II: Trastornos de la personalidad Retraso mental

Nombre DSM-IV: Trastorno Negativista Desafiante

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Cdigo diagnstico: No se reporta

Nombre DSM-IV ______________________

Eje III: Enfermedades mdicas


Cdigo o CIE-10-MC: No se reporta

Nombre CIE-10 _______________________

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales


Problemas relativos al grupo primario Especificar: Problemas constantes con padres y familia que viven en hogar
Problemas relativos al ambiente social Especificar: Alejamiento de compaeros de juegos y clases
Problemas relacionados con la enseanza Especificar: Conflictos con los docentes reiteradamente y bajas
calificaciones

Problemas laborales Especificar: ________________________________________________________________


Problemas de vivienda Especificar: ______________________________________________________________
Problemas econmicos Especificar: ______________________________________________________________
Problemas relativos al acceso a los servicios mdicos Especificar: ______________________________________
Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o el crimen Especificar: ___________________________
Otros problemas psicosociales y ambientales Especificar: Constantes problemas con personas desconocidas por
molestarlos en cualquier sitio

Eje V: Escala de Evaluacin de la actividad global Puntuacin: 38 Perodo de tiempo: ao 2015


Alteracin importante en varias reas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el
estado de nimo (nio golpea frecuentemente a nios ms pequeos, es desafiante en casa y deja de acudir a la
escuela).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Los comportamientos perturbadores de los sujetos con trastorno negativista desafiante son de una naturaleza menos
grave que las de sujetos con trastorno disocial y tpicamente no incluyen agresiones hacia personas o animales,
destruccion de propiedades ni un patron de robos o fraudes. Puesto que todas las caractersticas del trastorno negativista
desafiante suelen estar presentes en el trastorno disocial, el trastorno negativista desafiante no se diagnostica si se
cumplen criterios de trastorno disocial. El trastorno negativista es una caracterstica comnmente asociada a trastornos
del estado de nimo y a trastornos psicticos de nios y adolescentes y no debe ser diagnosticado separada- mente
si los sntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de nimo o de un trastorno
psicotico. Los comportamientos negativistas tambin pueden distinguirse de el comportamiento perturbador resultante de
la desatencion y la impulsividad propias del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Cuando coexisten
ambos trastornos, deben diagnosticarse los dos. En sujetos con retraso mental solo se establece un diagnostico de
trastorno negativista desafiante cuando el comportamiento negativista es notablemente mayor que la habitualmente
observada en sujetos de edad, sexo y gravedad del retraso mental comparables. El trastorno negativista desafiante
tambin debe distinguirse de una incapacidad para seguir normas resultante de una alteracin de la comprensin del
lenguaje (p. ej., prdida auditiva, trastorno del lenguaje receptivo-expresivo). El comportamiento negativista es una
caracterstica tpica de ciertos estadios del desarrollo (p. ej., primera infancia y adolescencia). Solo debe
considerarse el diagnostico de trastorno negativista desafiante si los comportamientos en cuestion aparecen ms a
menudo y tienen consecuencias ms graves que las observadas tpicamente en otros sujetos de nivel de desarrollo
comparable, conduciendo a deterioro significativo de la actividad social acadmica o laboral. La aparicion de
comportamientos negativistas en la adolescencia puede deberse al proceso de individualizacion normal.

Cambios respecto al Manual DSM V


Los criterios diagn;osticos del trastornos ahora se presentan en 3 categoras (enfado/irritabilidad, discusiones/actitud
desafiante, vengativo), pero no se exigeun nmero mnimo de criterios de cada categora, por lo que la agrupacion no
afecta el diagnostico. Adems aparece una notoria aclaratoria sobre la intensidad y frecuencia en la que deben aparecer
los sntomas segn la edad del nios.

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A. Un patron de enfado/ irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos seis meses, que se
manifiesta por lo menos con cuatro sntomas de cualquiera de las categoras siguientes y que se exhibe durante la
interaccion por lo menos con un individuo que no sea un hermano.

Enfado/irritabilidad
1.A menudo pierde la calma.
2.A menudo est susceptible o se molesta con facilidad.
3.A menudo est enfadado y resentido.

Discusiones/actitud desafiante
4.Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los nios y los adolescentes.
5.A menudo desafa activamente o rechaza satisfacer la peticion por parte de figuras de autoridad o normas.
6.A menudo molesta a los dems deliberadamente.
7.A menudo culpa a los dems por sus errores o su mal comportamiento.

Vengativo
8.Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los ltimos seis meses.

B. Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o en otras personas de su entorno social
inmediato (es decir, familia, grupo de amigos, compaeros de trabajo) o tiene un impacto negativo en las reas social,
educativa, profesional u otras importantes.

C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicotico, un trastorno por consumo
de sustancias, un trastorno depresivo o uno bipolar. Adems, no se cumplen los criterios de un trastorno de
desregulacion perturbador del estado de nimo.

Nota: Se debe considerar la persistencia y la frecuencia de estos comportamientos para distinguir los que se consideren
dentro de los lmites normales, de los sintomticos. En los nios de menos de cinco aos el comportamiento debe
aparecer casi todos los das durante un periodo de seis meses por lo menos, a menos quese observe otra cosa (Criterio
A8). En los nios de cinco aos o ms, el comportamiento debe aparecer por lo menos una vez por semana durante al
menos seis meses, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8). Si bien estos criterios de frecuencia se consideran el
grado mnimo orientativo para definir los sntomas, tambin se deben tener en cuenta otros factores, por ejemplo, si la
frecuencia y la intensidad de los comportamientos rebasan los lmites de lo normal para el grado de desarrollo del
individuo, su sexo y su cultura.

IV.

EVALUACIONES

Perodo de evaluacin: las evaluaciones realizadas se realizarn en un periodo de 2 semanas, intercaladas 1


estandarizada con 2 proyectivas por sesion, tentativamente, de acuerdo al ritmo que pueda llevar el paciente
para realizar las pruebas aplicadas.

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Pruebas aplicadas:

TEST HTP (Casa, rbol, Persona): es un test proyectivo orientado a revisar situaciones de la vida
del sujeto como factores emocionales, de personalidad y situaciones emocionales, as como tambin
el dibujo de la casa permite la proyeccion de la vida hogarea y de familia, la persona y el rbol
permite el estudio de la vision de s mismo as como el autoconcepto, y del rbol se desprenden
rasgos y caractersticas ms profundas. (Ver anexo 5)
Justificacin: se utiliza esta tcnica proyectiva de forma complementaria pues se debe revisar la
situacion de dinmica familiar, relaciones interfamiliares y la posicion del sujeto en ellas, as como el
autoconcepto que existe en el paciente.

V.
VI.

RECOMENDACIONES
TRATAMIENTO

Estructura y duracin del tratamiento

El tratamiento se lleva a cabo a lo largo de 12 sesiones, durante un perodo; aproximado de 3 a 4 meses. Cada sesion
tiene una duracion aproximada de 40 a 50 minutos y se realiza una sesion cada semana.

Componentes y caractersticas del tratamiento

Los padres juegan un papel crtico en el tratamiento, acuden para aprender exactamente qu es lo que se est
enseando al nio. El terapeuta ayuda y modela a los padres en qu y como elogiar al nio. Los padres deben servir
como terapeutas en las situaciones fuera de las sesiones.
Los componentes principales del tratamiento son los siguientes:

Entrenamiento en solucion de problemas mediante autoinstrucciones.

Aproximacion gradual de los tipos de problemas utilizados, desde problemas neutros, hasta problemas reales
de la vida del nio.

Contingencias de reforzamiento social. Coste de respuesta.

Autoevaluacion.

Men de recompensas, sistema y uso de las fichas.

Representacion de escenas (role-play).

Desvanecimiento en tres niveles.

Sesiones del tratamiento


1. Establecimiento del rapport con el nio. Explicacion de los pasos de resolucion de problemas, los procedimientos del
programa, sistema y uso de las fichas y men de recompensas, coste de respuesta, y la autoevaluacion.
2.Enseanza de los pasos de la solucion de problemas, y de como las autoinstrucciones ayudan a no actuar
impulsivamente.
3.Los objetivos de esta sesion son ensear al nio a seguir instrucciones, y continuar ayudndole a usar los pasos para
la solucion de problemas.

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4.Se usa el Conecta 4 para ensear al nio como aplicar lo aprendido a una situacion de juego, y para facilitar que el
terapeuta pregunte al nio sobre sus j problemas interpersonales, al tiempo que le sugiere como los pasos podran
usarse para resolver el problema.
5.Se inicia la aplicacion de los pasos de la solucion de- problemas a les problemas interpersonales del nio.
6.Se plantean situaciones interpersonales problemticas de carcter hipottico como medio para considerar diferentes
soluciones, y las consecuencias de cada una de ellas para el nio y para otros.
7.Mediante representacion de escenas se aplica lo aprendido a la solucion de problemas interpersonales. Cada sesion
se centra en una categora distinta de interaccion social.
8.Inversion de papeles, para estimar lo aprendido en el tratamiento Aclaracion de dudas. Resumen final de lo tratado.
Se trata de una pauta de comportamiento recurrente y persistente en la que se desafan las ordenes de las figuras de
autoridad, comprobando una y otra vez los lmites establecidos, ignorando ordenes, discutiendo, mostrando hostilidad
hacia compaeros o adultos y molestndolos deliberadamente o agredindoles verbalmente. Se manifiesta de forma
invariable en el contexto familiar, pudiendo manifestarse o no, en otros contextos como la escuela. Se muestra con
mayor evidencia con adultos o compaeros muy conocidos.

SESI
N

OBJETIVO

Establecimiento del rapport con el nio. Explicacion del


trastorno a los padres y al nio.

Mostrar al nio el lugar que ocupa en el hogar, escuela y


medio.
Estudiar los desencadentes y correlacion por horarios de
las conductas problema.

TECNICA

a. Se explica al paciente los criterios d


las consecuencias del trastorno.
b. Se les explica el informa psicologico
pruebas aplicadas, y lo que arroja
c. Se le habla de las recomendaciones
a.
Aprendizaje de roles
b.
Registro de observacin de
la conducta

c.
d.

Estructurar los pasos de resolucion de problemas, los


procedimientos del programa, sistema y uso de las fichas
y men de recompensas, coste de respuesta, y la
autoevaluacion, de forma sencilla para que sea
comprendido por los padres y en especial por el nio.
Programa de resolucin de problemas y asertividad
Enseanza de los pasos de la solucion de problemas, y de
como las autoinstrucciones ayudan a no actuar
impulsivamente.

a.
b.
Economa de fichas
c.

Tcnica La Tortuga

a.
b.
c.
d.

Se inicia realizando una expl


autoridad.
Se procede a explicar con un f
de forma socializada, la forma e
Se indica la administracion del
registro de observacion en la es
Se asigna como tarea traer el re

Se revisa la tarea asignada com


Explicar detalladamente el siste
conductas que se desean estab
Se explicar modelando las co
los quehaceres del nio en el h
negativas con una carita triste d

Entrenamiento en relajacion pro


Entrenamiento en resolucion de
Se trabajo la tcnica de una ma
los ejercicios para poder incorp
Realizar de forma diaria 2 vec
para generar el hbito se debe
padres, entregar los resultados

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Programa de resolucin de problemas y asertividad


Planteamiento de soluciones a problemas con el objeto de
que el nio pueda hacer conciencia de los problemas que
se le pueden presentar.

Juego de roles
(ver anexo)

a.
b.
c.

9
10
11
.

12

Se revisa la programacion del


corroborar si se est realizando
Se plantean situaciones interp
medio para considerar diferen
ellas para el nio y para otros.
Inversion de papeles, para e
dudas.

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ANEXOS