2.

MARCO TEORICO

2.1 ANATOMA PROSTTICA

La prstata tiene forma cnica con la base hacia la vejiga y arriba y el vrtice
hacia delante y abajo. Se sita por debajo de la vejiga, por encima del suelo
perineal, por delante del recto y por detrs de la snfisis pubiana. (Figura 1)
La uretra posterior atraviesa la glndula. En el sector postero - superior de la
base se ubican las vesculas seminales que son atravesadas por los
conductos deferentes estos forman los conductos eyaculadores que
atraviesan la prstata para desembocar en la uretra prosttica a nivel del
verumontanum.
Los conductos eyaculadores se acompaan, dentro de la prstata, de una
invaginacin de grasa extra prosttica constituyendo una zona dbil de
expansin tumoral (IES).
Las arterias de la prstata proceden de la arteria vesical inferior y la
hemorroidal media. Las venas desembocan por delante en el plexo seminal
y se piensa que actan como guas de expansin tumoral extra capsular,
especialmente en la zona del pex. Los linfticos forman en la superficie del
rgano una red, los ganglios obturadores son considerados un escaln
primario del drenaje prosttico.1

2.2 ANATOMA PROSTTICA LOBAR Y ZONAL

Se han descrito varios modelos anatmicos para el estudio de la prstata (el
de Lowsley, el de Franks, etc.), pero el ms aceptado es el modelo zonal de
McNeal, el cual distingue cuatro zonas diferentes que son asiento de
distintas patologas (Figura 2). Estas cuatro zonas son:

1 http://sau-net.org/comites/educacion/fasciculos/imagenes.pdf.

1.

Zona anterior, de constitucin fibromuscular y sin estructuras

2.

glandulares.
Zona central, que contiene los conductos eyaculadores y
representa el 25 por ciento del volumen prosttico. En esta zona
se originan los procesos inflamatorios y se asientan el 8 por ciento

3.

de los cnceres de prstata.

Zona de transicin, que representa entre un 5 y un 10 por ciento
del total del volumen prosttico. Esta es la zona de desarrollo de la
hipertrofia benigna de prstata y del 25 por ciento de los

4.

adenocarcinomas de prstata.
Zona perifrica, que constituye la porcin postero-inferior de la
prstata. Es el origen del 67 por ciento de las neoformaciones
prostticas y representa el 70 por ciento del volumen prosttico. 2

2.3 FISIOLOGA DE LA GLNDULA PROSTTICA

La prstata es una glndula exocrina. Su funcin principal es la secrecin del
lquido prosttico, que junto a las secreciones de las vesculas seminales,
glndulas de Cowper y Littre, y el testculo, constituye el semen.
Otras funciones menos relevantes son servir de sostn a la base vesical,
aportar resistencia a la uretra en el papel de la continencia en la miccin y
participar en la fase de emisin de la eyaculacin al contraer su musculatura
lisa y vaciar su secrecin en la uretra.
Un aspecto importante dentro del crecimiento y desarrollo de la prstata es
la influencia que sobre ella tienen los andrgenos. La testosterona se
produce fundamentalmente en el testculo (90-95 por ciento) y en un 5 por
ciento a nivel renal. Acta sobre los receptores andrognicos situados en las
clulas epiteliales y estromales prostticas. La testosterona pasa a
2
http://www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold/aula2002/tema7/cancer2.
php

dihidrotestosterona por medio de la 5-alfa-reductasa y regula la funcin

celular de las clulas prostticas.
Por ltimo, debe saberse que los estrgenos segregados por los testculos
actan sinrgicamente con los andrgenos y que la prolactina potencia la
accin de los andrgenos sobre las clulas prostticas.

2.4 CAMBIOS ESTRUCTURALES DEBIDOS A LA EDAD

La prstata es muy pequea durante la infancia, estimndose su peso hasta
los 10 aos de edad sobre 1,4 gr. Durante la pubertad se produce una
hiperplasia del epitelio ductal, llegando a pesar la glndula entre 10 y 14 gr a
los 20 aos.Entre los 35 a 40 aos consigue su desarrollo final a expensas
del componente glandular, alcanzando para entonces un peso medio de
unos 20 gramos.
A partir de esta edad comienza a desarrollarse una involucin prosttica a la
vez que puede aparecer una Hiperplasia Benigna de Prstata alrededor de
la uretra prosttica (zona transicional) o en la zona central (lbulo medio
prosttico).

2.5 HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA.

2.5.1 CONSIDERACIONES GENERALES
La hiperplasia prosttica benigna es el tumor benigno ms frecuente en los
varones y su incidencia se relaciona con la edad.
La prevalencia de hiperplasia prosttica benigna en estudios de autopsia se
eleva desde cerca de 20% entre los varones de 41 a 50 aos de edad, hasta
50% entre los de 51 a 60 y a ms de 90% entre los mayores de 80 aos.
Aunque la evidencia clnica de la enfermedad es menos frecuente, los
sntomas de obstruccin prosttica tambin estn relacionados con la edad.

A los 55 aos, cerca del 25% de los varones refiere sntomas obstructivos
durante la miccin. A los 75 aos de edad, 50% de los varones refiere
disminucin en la fuerza y calibre del chorro de orina.
Los factores de riesgo para el desarrollo de hiperplasia prosttica benigna no
se conocen bien. Algunos estudios sugieren una predisposicin gentica y
en otros se notaron diferencias raciales. Cerca de la mitad de los varones
menores de 60 aos de edad que se someten a intervencin quirrgica por
hiperplasia prosttica benigna tiene una forma hereditaria de la enfermedad.
Es ms probable que esta forma sea un rasgo autosmico dominante y los
familiares en primer grado de estos pacientes tienen un riesgo relativo casi
cuatro veces ms alto.3
2.5.2 CAUSAS
La causa no se comprende del todo, pero parece que el trastorno es
multifactorial y se encuentra bajo el control endocrino. La prstata est
compuesta por elementos epiteliales y del estroma y cada uno, solo o en
combinacin, puede dar origen a ndulos hiperplsicos y sntomas de la
hiperplasia prosttica benigna. El tratamiento mdico puede enfocarse en
cada elemento.
Los estudios clnicos y de laboratorio han identificado dos factores
necesarios para el desarrollo de la hiperplasia prosttica benigna:
dihidrotestosterona (DHT) y envejecimiento. Los estudios con animales
demostraron que la prstata se vuelve ms sensible a los andrgenos con el
envejecimiento. El crecimiento prosttico en los perros viejos parece
relacionarse ms con la disminucin de la muerte celular que con un
aumento en la proliferacin celular.
Los estudios de laboratorio sugieren varias teoras en esta rea:

Interacciones entre estroma y epitelio (es factible que las clulas del
estroma regulen el crecimiento de las clulas epiteliales o de otras

3 Lange, diagnstico clnico y tratamiento. 2007, 46 edicin, cap. 93, pag.978

clulas del estroma mediante un mecanismo paracrino o autocrino por

secrecin de factores de crecimiento, como el factor de crecimiento

bsico de fibroblastos o el factor transformador del crecimiento )

El envejecimiento puede hacer que las clulas primordiales sufran un
bloqueo en el proceso de maduracin, lo que impide que inicien la
muerte celular programada (apoptosis). El impacto del envejecimiento
en los estudios con animales parece estar mediado por sinergismo
con los estrgenos.

Los estudios demuestran que la hiperplasia

prosttica benigna est bajo control endocrino. La castracin causa

regresin de la enfermedad establecida y mejora de los sntomas
urinarios. La administracin de un anlogo de la hormona liberadora
de hormona luteinizante (LHRH) induce reduccin reversible de la
hiperplasia prosttica benigna establecida, lo que causa una mejora
objetiva en la velocidad de flujo y mejora subjetiva de los sntomas.
Las investigaciones adicionales demostraron una relacin positiva de
las concentraciones de testosterona y estrgenos con el volumen
glandular.
Esto ltimo podra sugerir que la relacin entre el envejecimiento y la
hiperplasia

prosttica

benigna

es un

reflejo del aumento en

las

concentraciones de estrgenos con el efecto de envejecer, lo que sensibiliza

a la prstata ante la testosterona libre. Sin embargo, hasta ahora ningn
estudio ha demostrado concentraciones altas de receptores estrognicos en
los seres humanos con la enfermedad.
2.5.3 ANATOMA PATOLGICA
La hiperplasia prosttica benigna es un proceso hiperplsico, causado por el
aumento en el nmero de clulas. La valoracin microscpica revela un
patrn de crecimiento nodular que consiste en cantidades variables de
epitelio o estroma. Este ltimo est formado por cantidades variables de
colgena

msculo

liso.

La

representacin

diferencial

de

varios

componentes histolgicos de la hiperplasia prosttica benigna explica en

parte la capacidad potencial de respuesta al tratamiento mdico. Por tanto,

la administracin de un bloqueador puede lograr excelentes respuestas en
pacientes con hiperplasia prosttica benigna cuando hay un componente
significativo de msculo liso, mientras que la hiperplasia compuesta sobre
todo por epitelio podra responder mejor a los inhibidores de la reductasa 5.
Es probable que los pacientes con cantidad significativa de colgena en el
estroma no respondan a ninguna forma de tratamiento mdico.
Conforme crecen los ndulos de la hiperplasia prosttica benigna en la zona
de transicin, comprimen las zonas exteriores de la prstata, lo que conduce
a la formacin de una cpsula quirrgica. Este lmite separa la zona de
transicin de la zona perifrica de la glndula y sirve como plano de divisin
para la enucleacin abierta de la prstata durante la prostatectoma simple
(la operacin en la que se extirpa la zona de la prstata alrededor de la
uretra y deja la porcin perifrica y la cpsula de la glndula).

2.5.4 FISIOPATOLOGA
Los sntomas de hiperplasia prosttica benigna pueden ser causados por el
componente obstructivo de la prstata o por la respuesta de la vejiga a la
resistencia a la salida. El componente obstructivo puede subdividirse en
obstrucciones mecnica y dinmica.
Cuando se produce el crecimiento prosttico, la obstruccin mecnica puede
ser resultado de la intrusin en la luz uretral o en el cuello vesical, lo que
eleva la resistencia a la salida de la vejiga. El tamao prosttico en el tacto
rectal no tiene una buena relacin con los sntomas. El componente
dinmico de la obstruccin prosttica explica la naturaleza variable de los
sntomas. El estroma prosttico se compone de msculo liso y colgena, y
tiene una abundante inervacin adrenrgica. Por tanto, el nivel de
estimulacin autnoma establece un tono a la uretra prosttica. El
tratamiento con bloqueadores reduce este tono, lo que causa un descenso
en la resistencia a la salida. Las molestias por irritacin durante la miccin
de la hiperplasia prosttica benigna se deben a la respuesta secundaria de

la vejiga al aumento en la resistencia a la salida. 4 La obstruccin de la salida

vesical ocasiona hipertrofia e hiperplasia del msculo detrusor, as como
depsito de colgena. Lo ms probable es que esta ltima sea la causa del
descenso en la distensibilidad vesical, pero tambin hay inestabilidad del
detrusor. A simple vista se observan los haces engrosados del msculo
detrusor como trabculas en la cistoscopia.
Si no se detiene, se llega a la hernia mucosa entre los haces del msculo
detrusor, lo que conduce al desarrollo de un divertculo (seudodivertculos
formados slo por mucosa y serosa).
2.5.5 MANIFESTACIONES CLNICAS
a. SNTOMAS
Los sntomas de la hiperplasia prosttica benigna pueden dividirse en
obstructivos e irritativos. Los primeros incluyen vacilacin, descenso en la
fuerza y calibre del chorro, sensacin de vaciamiento vesical incompleto,
miccin doble (orinar una segunda vez en menos de 2 h), pujo para orinar y
goteo

posmiccional.

Los

sntomas

de

irritacin

incluyen

urgencia,

polaquiuriay nicturia.
La American Urological Association (AUA) desarroll un cuestionario que
aplica el mismo paciente y es confiable para identificar a aquellos que
necesitan tratamiento y vigilar la respuesta a ste. El ndice sintomtico de la
AUA (cuadro 1-1) tal vez sea la herramienta individual ms importante
empleada en la valoracin de los pacientes con este trastorno y debe
calcularse en todos los enfermos antes de iniciar el tratamiento. 5
Las respuestas a siete preguntas cuantifican la gravedad de las molestias
obstructivas o irritativas en una escala de 0 a 5. Por tanto, la calificacin
4 Lange, diagnstico clnico y tratamiento. 2007, 46 edicin, cap. 93, pag.979

5 Lange, diagnstico clnico y tratamiento. 2007, 46 edicin, cap. 93, pag.979

vara de 0 a 35, en gravedad creciente de los sntomas. Debe hacerse un

interrogatorio detallado enfocado en las vas urinarias para descartar otras
posibles causas de sntomas, como cncer prosttico o trastornos no
relacionados con la prstata, como infeccin urinaria, vejiga neurgena o
estenosis uretral.
b. SIGNOS
Siempre se debe realizar una exploracin fsica, tacto rectal y valoracin
neurolgica dirigida. Se observa el tamao y consistencia de la prstata,
pero este tamao no se relaciona con la intensidad de los sntomas ni el
grado de obstruccin. La hiperplasia prosttica benigna casi siempre
produce crecimiento liso, firme y elstico de la prstata. La presencia de
induracin debe alertar al mdico ante la posibilidad de cncer, por lo que es
necesaria una valoracin adicional (p. ej., PSA, ecografa transrectal y
biopsia). Debe practicarse exploracin de la parte inferior del abdomen para
valorar si la vejiga est distendida.
c. DATOS DE LABORATORIO
Se realiza un anlisis de orina a fin de descartar infeccin o hematuria; se
mide la creatinina srica para valorar la funcin renal. La insuficiencia renal
por hiperplasia prosttica benigna es bastante rara y ocurre slo en cerca de
2% de los pacientes con sntomas urinarios bajos al momento de la
presentacin. Si se detecta insuficiencia renal est indicado un estudio de
imagen de las vas urinarias superiores. Los pacientes con insuficiencia renal
tienen mayor riesgo de complicaciones despus del tratamiento quirrgico
para hiperplasia prosttica benigna.
La cuantificacin del PSA srico es opcional, aunque la mayora de los
mdicos la incluyen en la valoracin inicial. Es cierto que el PSA aumenta la
capacidad para detectar cncer prosttico en comparacin con el tacto rectal
solo; sin embargo, como existe una superposicin importante entre las
concentraciones que se observan en la hiperplasia prosttica benigna y en el
cncer prosttico, su empleo an es controvertido

d. IMAGENOLOGA
Los estudios de imagen de las vas urinarias superiores (IVP, CT, ecografa
renal) slo se recomiendan en presencia de enfermedad urinaria
concomitante o complicaciones de la hiperplasia prosttica benigna (p. ej.,
hematuria, infeccin urinaria, insuficiencia renal, antecedente de litiasis).
e. CISTOSCOPIA
No se recomienda la cistoscopia para establecer la necesidad de
tratamiento, sino para ayudar a decidir la estrategia quirrgica en pacientes
que optan por el tratamiento con penetracin corporal.
f. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Durante la valoracin de varones con hiperplasia prosttica benigna deben
considerarse otros trastornos obstructivos de las vas urinarias inferiores,
como estenosis uretral, contractura del cuello vesical, clculo vesical o
carcinoma prosttico. La presencia de un antecedente de instrumentacin
uretral, uretritis o traumatismo indica que debe descartarse estenosis o
contractura del cuello vesical. La hematuria y el dolor a menudo se
relacionan con clculos vesicales. El carcinoma prosttico puede detectarse
con base en las anomalas en el tacto rectal o por aumento en el PSA. Una
infeccin urinaria simula los sntomas irritativos de la hiperplasia prosttica
benigna y es fcil de identificar con el anlisis y cultivo de orina; sin
embargo, dicha infeccin tambin puede ser complicacin de la hiperplasia
prosttica benigna. El carcinoma vesical, en especial el carcinoma in situ,
tambin puede manifestarse con molestias irritativas durante la miccin, pero
el anlisis urinario casi siempre muestra evidencia de hematuria. Los
pacientes con vejiga neurgena tambin pueden tener muchos de los signos
y sntomas de la hiperplasia prosttica benigna. No obstante, a menudo se
encuentra

un

antecedente

de

enfermedad

neurolgica,

accidente

cerebrovascular, diabetes o lesin medular; en la exploracin fsica se

encuentran disminucin de la sensibilidad perineal o de la extremidad

inferior, alteraciones en el tono del esfnter rectal o el reflejo bulbo

cavernoso.

Las

alteraciones

simultneas

de

la

funcin

intestinal

(estreimiento) tambin sugieren la posibilidad de un trastorno neurolgico.

2.5.6 TRATAMIENTO
Existen lineamientos de prctica clnica para la valoracin y tratamiento de
pacientes con hiperplasia prosttica benigna (fig. 3). Despus de la
valoracin como se describi antes, deben ofrecerse a los pacientes varias
formas de tratamiento para la hiperplasia prosttica benigna. Se les
recomienda consultar con su mdico de atencin primaria y tomar una
decisin con base en la eficacia relativa y efectos colaterales de las opciones
teraputicas. Aquellos pacientes con sntomas leves (calificaciones AUA 0 a
7) deben tratarse de manera conservadora. Las indicaciones absolutas para
realizar ciruga son retencin urinaria resistente al tratamiento (cuando falla
por lo menos un intento para retirar el catter), divertculos vesicales grandes
o cualquiera de las secuelas siguientes que se manifiestan en la hiperplasia
prosttica benigna: infeccin urinaria recurrente, hematuria macroscpica
recurrente, clculos vesicales o insuficiencia renal.

a. MEDICAMENTOS
-Bloqueadores Alfa 1: La terapia mdica actual

puede incluir el uso de

bloqueadores alfa 1 (doxazosina, prazosina, tamsulosina y terazosina),

tambin

utilizados frecuentemente en el tratamiento de la hipertensin

arterial. Estos medicamentos se usan en el tratamiento de la HPB puesto

que relajan los msculos del cuello vesical y facilitan la miccin. Dos tercios
de las personas tratadas con bloqueadores alfa 1 manifiestan mejora de los
sntomas.
-Finasterida: Esta droga disminuye la sntesis de DHT (dihidrotestosterona) a
nivel de la prstata, reduciendo as su tamao. Se ha demostrado que esta
droga aumenta el flujo de orina y disminuye los sntomas de la HPB. Sin

embargo, para que se produzca una mejora significativa de los sntomas,

pueden ser necesarios hasta 6 meses de tratamiento.
-Otros medicamentos: Tambin se pueden prescribir antibiticos para el
tratamiento de la prostatitis crnica, la cual suele acompaar a la HPB.
Algunos hombres notan un alivio en los sntomas despus del tratamiento
con antibiticos.

b. CIRUGA
La ciruga se aconseja generalmente en los casos con sntomas de
incontinencia, hematuria recurrente, retencin urinaria e infecciones
urinarias recurrentes. La eleccin del tipo de procedimiento quirrgico
generalmente se basa en la severidad de los sntomas y el tamao y forma
de la prstata. Entre las opciones quirrgicas estn la reseccin transuretral
de la prstata (RTU), la incisin transuretral de la prstata (ITU) y la
prostatectoma abierta. Actualmente, se llevan a cabo diversos estudios para
evaluar la efectividad de otros tratamientos como la hipertermia, la terapia
con lser y los stents prostticos.
La hipertrofia prosttica benigna (HPB) es la neoplasia ms frecuente en
varones; afecta al 12% de la poblacin masculina de ms de 65 aos de
edad y causa sntomas urinarios en la mayora de los varones de ms de 50
aos de edad. De todos los varones que llegan a los 80 el 20-30% requieren
prostatectoma.
La prostatectoma transuretral se considera un procedimiento ms simple y
ms seguro que la prostatectoma abierta; sin embargo, a pesar de la
mejora en el tratamiento, 7 % de los pacientes con RTUP sufre
complicaciones importantes.
Los pacientes en los que se practica RTUP son en particular vulnerables a
complicaciones perioperatorias, porque a menudo son de edad avanzada y

padecen trastornos cardiopulmonares. Asimismo, reciben tratamiento a largo

plazo con diurticos, y restriccin de lquidos, por lo que presentan
deshidratacin y disminucin de electrolitos.
Las complicaciones perioperatorias reportadas en varones en quienes se
practica RTUP son: edema pulmonar, intoxicacin aguda por agua,
hiponatremia, toxicidad por glicina y amoniaco, hipovolemia, alteraciones
visuales, hemlisis, coagulopatas, sepsis y toxemia, perforacin y rotura de
la vejiga, y embolia area.6

2.6 RESECCION TRANS-URETRAL DE PRSTATA.

El tratamiento quirrgico se indica en aquellos pacientes con HBP que
presentan

una

obstruccin

urinaria

sintomtica.

Algunos

autores

recomiendan emplear la tcnica transuretral en caso de prstatas menores

de 60 gramos.
Es un procedimiento quirrgico cerrado, que se realiza a travs de un tubo
(generalmente de 24 a 27F de dimetro), al que se incorporan una lente de
visin, una fuente de luz y un asa metlica conectada a una fuente de
energa elctrica con la posibilidad de cortar y coagular el tejido prosttico. 7
Adems, permite la irrigacin continua para facilitar la visin quirrgica. A
veces es inevitable que esas venas prostticas comprimidas (sinusoides)
sean abiertos durante la reseccin y que los lquidos hipotnicos utilizados
para la irrigacin sean absorbidos en el compartimento intravascular. La
integridad de esa cpsula quirrgica, por lo menos hasta el final de la
reseccin, disminuye laabsorcin extravascular.
6 A. Enparantz. Sesiones Clnicas de Anestesiologa y Reanimacin. 20112012, pag.96.
7 Actas urolgicas espaolas. Enero 2001. Sndrome de reabsorcin
postreseccin transuretral (r.t.u.) de prstata: revisin de aspectos
fisiopatolgicos, diagnsticos y teraputicos

La hemorragia durante RTUP es frecuente, pero por lo general controlable;

sin embargo, cuando se abren senos venosos grandes, la hemostasia se
torna difcil. Cuando la hemorragia se hace incontrolable, el procedimiento
debe terminarse tan rpido como sea posible, e introducir una sonda de
Foley en la vejiga y aplicarle traccin. El globo inflado de la sonda ejerce
presin lateral sobre el lecho prosttico y reduce la hemorragia.
La anestesia general debe mantenerse a una profundidad adecuada para
prevenir la tos y el movimiento que pudiera producir la perforacin de vejiga
o de prstata y un aumento del sangrado.
Las ventajas de la anestesia regional incluyen: la vejiga es atnica con
mejora en la visualizacin quirrgica; en pacientes despiertos la aparicin del
sndrome TURP es mucho ms fcil de detectar; se previenen el espasmo
de vejiga que ayuda a conseguir una hemostasia postoperatoria ms rpida.
La irrigacin continua consigue la distensin uretral y la eliminacin de
sangre. Los senos venosos prostticos abiertos absorben las soluciones de
irrigacin. El volumen de fluido absorbido depende de los siguientes
factores:8

Presin hidrosttica de la solucin de irrigacin. Est determinada por

la altura de la columna de fluido por encima del paciente (debe ser
menor de 70 cm), por el tamao del cistoscopio y la frecuencia del

fluido.
Tcnica y experiencia del cirujano.
Tamao y nmero de los senos venosos abiertos.
Presin venosa perifrica de alrededor de 10 mmHg en la prstata.
Tiempo quirrgico (limitar la ciruga a < 1 hora).

A pesar de que se ha postulado que el sd. R.T.U. es causado por toxinas

procedentes del tejido prosttico liberadas durante el procedimiento, existen
8 A. Enparantz.a Sesiones Clnicas de Anestesiologa y Reanimacin.
2011-2012, pag.97.

numerosos datos que evidencian que el lquido de irrigacin es el verdadero

causante de esta, por lo que debemos conocer los diferentes tipos que se
utilizan, as como sus caractersticas para entender las potenciales
consecuencias de su utilizacin.

a) Soluciones de irrigacin
Una solucin ideal es isotnica, no hemoltica, no txica cuando se absorba,
y no metabolizada, debe ser clara, sin cambios en la osmolaridad y
excrecin rpida; es un diurtico osmtico, de bajo coste y no conductor
elctrico. Se usan las siguientes soluciones de irrigacin dependiendo del
procedimiento quirrgico (las que ms se usan son glicina y cytal):
Agua destilada: Elctricamente inerte, buenas propiedades pticas y
barata. Extremadamente hipotnica, por lo que puede producir hemlisis,
shock y fracaso renal. Se utiliza ms frecuentemente en algunas
cistoscopias diagnsticas.
Suero salino: Es isotnico, pero tiene los grandes inconvenientes de ser
hemoltico y de no poder usarse con los resectores porque dispersa la
corriente elctrica. Se utiliza fundamentalmente en endoscopias diagnsticas
y lavados quirrgicos.
Glicina al 2,5%: Es el medio ms utilizado desde inicios de los aos 80. Es
casi isotnica, no es hemoltica ni conductora, pero puede producir
hemodilucin (con sus problemas asociados) e hiperamonemia. Se la
considera responsable de los cuadros de ceguera transitoria asociados al sd.
R.T.U.
Manitol al 5%: Es una solucin ligeramente hipertnica, no conductora, y
que se ha comprobado que produce mayor hipervolemia que las soluciones
que contienen glicina y sorbitol25. Se elimina de forma directa por el rin

(98-100%); en caso de insuficiencia renal puede llegar a producir edema

agudo de pulmn.
Cytal: Es una mezcla de sorbitol 2,7% y manitol al 0,54%. El sorbitol es
metabolizado en el hgado, inicialmente a fructosa y posteriormente a
glucgeno, teniendo una vida media de 30-50 minutos, y por ello tiene el
riesgo potencial de producir acidosis lctica en pacientes diabticos, aunque
esto no ha sido confirmado en la prctica clnica. Ofrecen ciertas ventajas
tericas sobre la solucin de glicina, sin presentar desventajas aparentes. En
caso de que ocurra la absorcin del lquido de irrigacin, al producirse sta a
la vez que la del diurtico osmtico, ste evitara que la absorcin fuese
manifiesta y diera lugar a la clnica correspondiente.

b) Complicaciones en la RTUP
1. Sndrome de prostatectoma transuretral (sndrome de TURP): es un
conjunto de sntomas que reflejan absorcin de una gran cantidad de fluido
de

irrigacin

no

electroltico,

produciendo

hiponatremia

dilucional.

Fisiopatolgicamente, la prstata contiene senos venosos grandes por lo

que es inevitable la absorcin de solucin para irrigacin. Se debe a una
hipervolemia inicial segn se absorbe el fluido en los primeros 30 minutos,
seguido de una redistribucin rpida de fluido y electrolitos hacia el
intersticio. En el paciente despierto los sntomas pueden comenzar por dolor
de cabeza, vrtigo, confusin, respiracin acortada, nuseas o desequilibrios
visuales.

Esto

puede

producir

estupor,

coma,

crisis

y/o

colapso

cardiovascular. Los signos durante la anestesia general son menos

especficos e incluyen una elevacin o cada inexplicada de la presin
arterial, bradicardia refractaria, y cambios en el EKG, como ensancahmiento
del complejo QRS, elevacin del segmento ST y taquicardia o fibrilacin
ventricular. El sndrome TURP puede ocurrir muy temprano como resultado
de una absorcin intravascular directa, o varias horas ms tarde como
resultado de la resorcin de colecciones fluidas periprostticas desde el

intersticio. Los sntomas en el SNC pueden ser el resultado de la toxicidad

por glicina o amonio incluso en ausencia de hiponatremia. Se desarrolla
sintomatologa significativa cuando el sodio srico desciende por debajo de
120 mEq/L
2. Perforacin de la vejiga o de la uretra: La perforacin extraperitoneal es
ms comn y se manifiesta como pltora suprapbica, espasmo abdominal y
dolor en la regin suprapbica, inguinal o periumbilical. La perforacin
intraperitoneal es menos comn y se manifiesta como dolor abdominal
superior o dolor referido desde el diafragma hacia el hombro, hipertensin y
taquicardia, con distensin abdominal seguida de hipotensin y colapso
cardiovascular.
3. Hipotermia: Los fluidos de irrigacin deben calentarse hasta la
temperatura corporal para prevenir problemas de coagulacin, escalofros, y
desequilibrios en la conduccin cardiaca.
4. Bacteriemia: la prstata alberga muchas bacterias, que pueden ser fuente
de bacteriemia transoperatoria y postoperatoria por medio de los senos
venosos prostticos. Las bacteriemias ocurren especialmente en prostatitis
subclnicas o parcialmente tratadas.
5. Prdida de sangre y coagulopata: La valoracin de la prdida de sangre
es difcil por el uso de gran cantidad de fluido de irrigacin. El sangrado
continuo postoperatorio puede ser el resultado de trombopenia dilucional,
CID, o descarga de uroquinasa muy abundante en la prstata. Puede haber
disfuncin plaquetaria concomitante si el paciente tiene insuficiencia renal.
Las respuestas hemodinmicas habituales tras las prdidas sanguneas
pueden estar enmascaradas por la hipervolemia perioperatoria producida
tras la absorcin de las soluciones de irrigacin. 9

9 A.Enparantz.a Sesiones Clnicas de Anestesiologa y Reanimacin. 20112012, pag.99.

2.6.1 FACTORES DE RIESGO EN LA RTU.

Durante una RTU de prstata se ha evidenciado que el ingreso del lquido de
irrigacin sucede a travs de los senos prostticos que se abren durante el
procedimiento, as como lentamente a partir del espacio perivesical y
retroperitoneal. Por otro lado se han contemplado varios aspectos que
predicen un aumento en la absorcin del lquido de irrigacin.
De acuerdo a varias observaciones, algunas hechas ya hace varios aos, la
presin intravesical a la que se encuentra la solucin de irrigacin juega un
papel importante en la absorcin. Se report que una presin por encima de
30 mmHg determinaba un aumento importante del paso de lquido al
compartimiento intravascular, mientras que si se mantena en 15 cm H2O
sta era prcticamente de cero. Por tanto el colocar la bolsa de la solucin a
40 centmetros o menos de altura sobre la vejiga, usar resectoscopios de
irrigacin

continua

establecer

un

drenaje

suprapbico

previene

satisfactoriamente una absorcin aumentada de lquido.

El tiempo de reseccin mximo de 60 minutos y la permanencia de escaso
tejido capsular que prevenga la exposicin de senos prostticos abiertos
puede reducir la posiblidad de absorcin de la irrigacin en una RTU de
prstata Lo anterior recalca la correcta indicacin de la reseccin transuretral
mxima para un adenoma de 60 - 80 gramos, buscndose una duracin del
procedimiento aproximadamente de 70 minutos segn los consensos
internacionales. Un estudio contemporneo comprueba nuevamente que los
cambios en los niveles de sodio corporal son proporcionales al tiempo de
duracin de la reseccin. A partir del descubrimiento del perjuicio del uso de
soluciones hipotnicas y su consecuente hemlisis en procedimientos de
reseccin transuretral, la utilizacin de soluciones de irrigacin con solutos
osmticamente activos como la glicina, sorbitol y manitol, ha disminuido la
mortalidad y la ocurrencia de hemlisis asociada al sndrome en ms de un
50 por ciento.
2.7 ANESTESIA PARA LOS PROCEDIMIENTOS UROLGICOS

La prostatectoma transuretral por lo general se efecta en la posicin de

litotoma con una inclinacin de Trendelenburg leve. Esto dara por resultado
cambios del volumen sanguneo pulmonar, desviacin del diafragma en
direccin ceflica, y reduccin de los indicadores de volumen pulmonar,
como el volumen residual, el volumen residual funcional, el volumen de
ventilacin pulmonar y la capacidad vital, favoreciendo las atelectasias. La
precarga cardiaca puede aumentar por aumento del retorno venoso (al
elevar las extremidades inferiores).
La posicin de litotricia se ha asociado tambin con lesiones nerviosas a
nivel de extremidades inferiores por isquemia o traccin (nervio femoral,
obturador, crural, citico, peroneo externo). Tambin se han reportado casos
de sndrome compartimental en cirugas de larga duracin.

2.8 TCNICAS ANESTSICAS PARA RESECCIN TRANSURETRAL DE

LA PRSTATA

Desde hace mucho tiempo se considera que la tcnica de eleccin para

RTUP es la anestesia regional y se utiliza en > 70% de los procedimientos
en Estados Unidos. Esta tcnica anestsica permite que el paciente
permanezca despierto, lo cual debe facilitar el diagnstico temprano del
sndrome de RTU o la extravasacin del lquido de irrigacin. Algunos
estudios han demostrado una reduccin de la prdida de sangre cuando se
practicaron los procedimientos de RTUP bajo anestesia regional, en tanto
que otros no han hallado diferencias hemorrgicas entre la anestesia
regional y la general. El uso de anestsicos locales de accin prolongada
para anestesia regional se acompaa de un control ms adecuado del dolor
en el poso pera torio y menor necesidad de analgsicos, si se compara con
la anestesia general de pacientes sometidos a una RTUP. Bowman y

colaboradores encontraron que slo 15% de los enfermos en los que se

administr anestesia raqudea para RTUP requiri otro analgsico, aparte
del acetaminofeno, pero que la necesidad de analgsicos aument
aproximadamente cuatro veces despus de la anestesia general. En un
estudio prospectivo en el que se compar el efecto de la anestesia general
con la raqudea, en la funcin cognoscitiva despus de la RTUP, se encontr
una disminucin importante del estado mental en ambos grupos seis horas
despus de la operacin, pero no hubo diferencias en la funcin mental
posoperatoria entre los grupos en ningn momento durante los 30 primeros
das despus de la intervencin. Ghoneim y colaboradores tambin
encontraron que el tipo de anestesia (regional comparada con general) no
afect la conducta posoperatoria en pacientes sometidos a prostatectoma,
histerectoma

restitucin

articular.

La

morbilidad

mortalidad

perioperatorias en pacientes mayores de 90 aos de edad sometidos a una

RTUP no dependen del tipo de anestesia utilizado. Tambin se ha valorado
la ocurrencia de isquemia miocrdica perioperatoria en enfermos para
ciruga transuretral con anestesia general o raqudea. Este estudio determin
que despus de la RTU aumentaban tanto la incidencia como la duracin de
isquemia miocrdica, pero no hubo diferencia entre las tcnicas anestsicas.
Por esta razn, aparentemente es posible practicar con seguridad una RTUP
con cualquier tipo de anestesia y la eleccin de la tcnica anestsica debe
ajustarse a cada paciente. Si se administra anestesia regional para la
intervencin, se requiere un nivel anestsico hasta el dermatoma T IO para
bloquear el dolor debido a la distensin vesical causada por el lquido de
irrigacin. Sin embargo, se ha publicado que en un 25% de los pacientes es
adecuado un nivel S3, si no se permite que la vejiga se llene en exceso. Por
lo regular, se prefiere la anestesia raqudea a la epidural lumbar ya que en
ocasiones con esta ltima no se bloquean bien los segmentos sacros. Si un
paciente se ha operado previamente del raquis, puede tener ventajas una
tcnica anestsica caudal. Se ha usado asimismo la anestesia local para
RTUP en pacientes con prstatas de tamao pequeo a moderado. Esta
tcnica consiste en infiltrar 1 a 3 mI d solucin anestsica local

(bupivacana al 0.25%, lidocana al 1 %) en el cuello vesical y los lbulos

laterales de la prstata para bloquear el plexo neural hipogstrico inferior,
aunado a la inyeccin transuretral de anestesia local en la glndula que
rodea la uretra prosttica. Con este tipo de anestesia, el cirujano puede
extirpar cantidades pequeas de tejido prosttico con gran comodidad para
el paciente. Aunque los autores publicaron que era difcil llevar a cabo esta
tcnica a gran escala, pensaron que podra tener utilidad en sujetos de alto
riesgo que no toleran la anestesia raqudea o general.
2.8.1 CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
La hipertrofia prosttica benigna suele ocasionar obstruccin sintomtica a la
salida de la vejiga en varones mayores de 60 aos. Las indicaciones de
ciruga incluyen sntomas urinarios bajos de moderados a severos en
pacientes que nos responden o que rechazan el tratamiento mdico,
hematuria macroscpica persistente, infecciones urinarias recurrentes,
insuficiencia renal o clculos vesicales. Se puede elegir una de varias
cirugas para extraer el tejido prosttico hipertrfico e hiperplsico: reseccin
transuretral de la prstata (RTUP), electrovaporizacin transuretral, tcnicas
transuretrales

con

lser,

prostatectoma

suprapbica

(trasnvesical),

prostatectoma perineal o prostatectoma retropbica. Todas requieren

anestesia general o regional. Se pueden realizar procedimientos menos
invasivos como tratamientos transuretrales con microondas, slo con
anestesia tpica. Casi siempre se elige la va transuretral para individuos
cuyo volumen de la prstata es menor de 40 a 50 ml. Si el volumen de la
prstata sobrepasa los 80 ml, deber pensarse en otra va. Los pacientes
con carcinoma de prstata avanzado tambin pueden ser sometidos a
reseccin transuretral para aliviar la obstruccin urinaria sintomtica. Sin
importar la causa, la obstruccin crnica altera la funcin renal. Los
pacientes sometidos a ciruga de la prstata deben ser evaluados muy
cuidadosamente para problemas cardiacos y pulmonares coexistentes, as
como para disfuncin renal. Debido a su edad, estos pacientes tienen una
prevalencia relativamente elevada (30 a 60%) de trastornos cardiovasculares

y pulmonares. El procedimiento en si conlleva a una mortalidad de 0.2 a 6%,

la cual correlaciona mejor la escala fsica de la American Society of
Anesthesiologist (ASA). Las causas comunes de muerte son infarto de
miocardio, edema pulmonar e insuficiencia renal. Aunque es bueno contar
con sangre cruzada para la mayora de los pacientes, debe tenerse a
disposicin para todos aquellos que estn anmicos o que tengan prstatas
muy grandes (> 40 ml). La hemorragia prosttica es difcil de controlar a
travs del cistoscopio.

2.8.1 CONSIDERACIONES TRASNOPERATORIAS

La cistoscopia es el procedimiento urolgico realizado con mayor frecuencia.
Las indicaciones con hematuria, infecciones recurrentes de vas urinarias y
obstruccin urinaria. A travs del cistoscopio tambin se pueden hacer
biopsias de vejiga, extraccin o litotripsia por lser de clculos renales y
colocacin o manipulacin de catteres ureterales (dilatadores).
El manejo anestsico vara segn la edad y sexo del individuo, as como por
la finalidad del procedimiento. En nios, se requiere anestesia general. Para
estudios diagnsticos en la mayora de las mujeres se usa anestesia tpica
en forma de lidocana viscosa, con o sin sedacin, por la brevedad de la
uretra. La cistoscopia quirrgica para biopsia, cauterizacin o manipulacin
de catteres ureterales amerita anestesia regional o general. La mayora de
los varones prefiere anestesia regional o general, incluso para estudios
diagnsticos.
a) Posicin de litotoma.
Despus de la posicin supina, esta es la posicin ms utilizada para
pacientes sometidos a procedimientos urolgicos y ginecolgicos. La
colocacin inadecuada puede dar lugar a lesiones iatrognicas. Se requieren
dos personas para mover con cuidado las piernas del enfermo, hacia arriba
o abajo, al mismo tiempo. Unas correas alrededor de las piernas de los

tobillos o unos soportes especiales mantienen las piernas en su sitio. Los

soportes deben estar acojinados y las piernas colgar con libertad. Debe
tenerse cuidado de evitar atrapar los dedos entre la porcin media e inferior
de la mesa quirrgica al momento de bajar y elevar la parte inferior de la
mesa. Puede lesionarse el nervio peroneo comn, con prdida de la
dorsiflexin del pie, si la cara lateral del muslo es la que se apoya en los
soportes. Si las piernas se colocan en soportes de correa en situacin
medial, la compresin del nervio safeno puede producir entumecimiento en
la parte medial de la pantorrilla. Es posible que la flexin excesiva del muslo
contra la ingle lesione el obturador y, con menor frecuencia los nervios
femorales. La flexin extrema del muslo tambin puede estirar el nervio
citico. Es de notarse que la lesin nerviosa ms frecuente relacionada con
la posicin de litotoma es la del plexo braquial. Se ha reportado sndrome
compartimental en extremidades inferiores, con rabdomilisis, cuando la
posicin de litotoma es prolongada.
La posicin de litotoma se acompaa de alteraciones fisiolgicas
importantes. Disminuye la capacidad residual funcional, lo cual predispone a
los pacientes a atelectaxias e hipoxia. Este efecto se acenta con la posicin
con la cabeza hacia abajo (de trendelenburg) (>30). La elevacin de las
piernas origina aumento agudo del retorno venoso y puede exacerbar una
insuficiencia cardiaca congestiva. A menudo aumenta la presin arterial
media, pero no hay cambios significativos en el gasto cardiaco. Por el
contrario el descenso rpido de las piernas ocasiona disminucin aguada del
retorno venoso, con hipotensin consecuente. La vasodilatacin por
anestesia general o regional acenta la hipotensin. Por ese motivo, siempre
se debe tomar de inmediato la presin una vez que se hayan bajado las
piernas.
b) Movimiento de volumen intravascular.
Expansin del volumen intravascular: en una primera fase de la R. T.U. se
produce una rpida expansin de volumen, que se traduce incluso en

ganancia de peso (se han descrito aumentos de hasta 3,5 kgr en 20 min.)
sobre todo por la va intravascular. Este incremento de volumen puede
alcanzar hasta 200 ml/min. Al trmino de una reseccin prolongada, y la
sobrecarga circulatoria derivada de ella puede provocar hipertensin y
bradicardia; en pacientes con mala funcin ventricular previa pueden
desarrollarse cuadros de insuficiencia cardaca congestiva y edema agudo
de pulmn. En este periodo (fase hipervolmica) se eleva la presin venosa
central

(P.V.C.).

Los

cambios

en

el

volumen

intravascular,

independientemente de los cambios de la osmolaridad, pueden jugar un

papel importante en la morbi-mortalidad asociada al sndrome R.T.U. Norris
et al. resean 5 pacientes con sndrome R.T.U. severo que, sin objetivarse
en ninguno alteraciones en la osmolaridad, presentaron sin embargo,
convulsiones (dos casos), y/o arritmias ventriculares falleciendo dos de ellos.
Varios factores contribuyen a la ganancia de volumen, destacando entre
ellos la presin intravascular (relacionada con la altura de la bolsa de lquido
de irrigacin sobre los senos prostticos) y el nmero de senos prostticos
abiertos. La produccin de hormona antidiurtica secundariamente al estrs
de la ciruga y al incremento de renina y aldosterona, tambin contribuye a la
expansin de volumen al favorecer la retencin de agua.
En una segunda fase hay un repentino descenso en el volumen plasmtico y
en la presin venosa central (P.V.C.) que provoca hipotensin (hay que tener
en cuenta que estas fases de expansin y prdida del volumen intravascular
pueden suceder postoperatoriamente si la va predominante de absorcin ha
sido la extravascular). La hiponatremia significativa que se produce durante
el sndrome puede no justificar por s sola la hipotensin, pero la
hiponatremia y la hipertensin pueden provocar un flujo neto de agua
(mediado por gradientes osmticos y de presin hidrost- tica) del espacio
intravascular al espacio intersticial. El fluido tiende a acumularse en los
riones, en el hgado y en los pulmones (provocando edema agudo de
pulmn y shock hipovolmico). Todo este proceso es descrito con detalle en
varios trabajos de RG Hahn, uno de los mayores estudiosos del sndrome de

R.T.U. En uno de sus trabajos ms interesantes, analiza 12 pacientes que

absorbieron intravascularmente ms de 1 litro de lquido de irrigacin
isotnico durante la R.T.U. As, despus de los primeros 20 minutos del
proceso, los pacientes estaban hipervolmicos e hipertensos, y su P.V.C.
haba aumentado. Pero a los 30- 35 minutos del inicio de la R.T.U., el
porcentaje de absorcin disminua y el flujo de lquido desde el plasma al
intersticio se incrementaba a una media de 75 ml/min., descendiendo la
P.V.C. Tres pacientes se hipotensaron entonces repentinamente (P.A.S. < 80
mmhg), lo cual sucedi tambin en dos de ellos en el post-operatorio. Por el
contrario, en otros tres pacientes se produjo este cuadro bruscamente
durante la primera hora del post-operatorio (debido a la absorcin
extravascular que veremos ms adelante). La fluctuacin del volumen
intravascular puede as explicar la hipervolemia intraoperatoria y la
hipertensin, seguida de hipovolemia e hipotensin severa.
El bloqueo simptico que produce la anestesia regional puede contribuir a
simular este aspecto de la patofisiologa del sndrome. Adems, una
endotoxemia intraoperatoria puede ocurrir en un porcentaje significativo de
pacientes a pesar de la profilaxis antibitica, remedando o favoreciendo el
proceso expuesto. Por ello, sobre todo los pacientes portadores de sonda
urinaria o con urocultivos positivos, se debe insistir en proporcionar una
adecuada cobertura antibitica.

2.9 SNDROME DE RTU (RESECCION TRANSURETRAL)

Desde que el sndrome de reseccin transuretral de prstata (SRTUP) fue
descrito hace casi sesenta aos su reconocimiento y su entendimiento han
abarcado un importante acervo dentro de la literatura mdica mundial. A
pesar de esto, conceptos como la interaccin de la hiponatremia,
hipoosmolaridad y glicinemia, as como el descubrimiento de nuevas
molculas con poder osmolar adecuado quedan an por refinar con nuevos
estudios en aos venideros.

2.9.1 FIOSOPATOLOGIA
Las rutas de absorcin del lquido de irrigacin son dos fundamentalmente:
Intravascular, a travs de los senos venosos prostticos abiertos. Al llenarse
la vejiga con el lquido de lavado, se produce un aumento de la presin
intravesical. Si dicha presin supera la suma de la presin venosa
circulatoria y la presin intra-abdominal, se produce el paso de lquido al
sistema venoso y a la cavidad peritoneal, producindose una absorcin
masiva. Extravascular, a travs de las perforaciones de la cpsula prosttica,
producindose la acumulacin del lquido lavador en el tejido conectivo
perivesical. Menos frecuentemente, la perforacin de la vejiga provoca el
paso de lquido a la cavidad peritoneal. Esta absorcin desde los espacios
periprostticos y retroperitoneal es de evolucin lenta.

2.9.2 SIGNOS Y SINTOMAS

El sndrome de R.T.U. habitualmente se desarrolla durante la intervencin o
en el post-operatorio inmediato. Los sntomas y signos iniciales incluyen
bradicardia, hipertensin y algunas alteraciones neurolgicas (nuseas,
vmitos, confusin, inquietud, etc.). Si el sndrome progresa, se pueden
originar otras alteraciones cardiovasculares, neurolgicas, renales y
hematolgicas ms severas, llegando incluso al coma y la muerte. La
aparicin e intensidad de los sntomas del sndrome de R.T.U. son muy
variables, aunque tienden a originarse a diferentes volmenes de absorcin;
es decir, a mayor volumen, mayor riesgo de desarrollar sintomatologa ms
severa. Una hipertensin moderada durante la intervencin, seguida por
nuseas y vmitos 30-60 min ms tarde, son los sntomas ms comunes y
pueden ocurrir para un volumen de fluido de irrigacin absorbido entre 1 y 2
litros. Las alteraciones cardiovasculares ms severas y los signos de
toxicidad comienzan a partir de los 2 litros de absorcin, mientras que los
sntomas debidos a dilucin de solutos corporales se producen a partir de los
3-4 litros.

El sndrome de RTU (sndrome de intoxicacin hdrica) es un trmino

general usado para describir una amplia gama de sntomas neurolgicos y
cardiopulmonares que sobrevienen cuando se absorbe el lquido de
irrigacin durante procedimientos de RTU, en especial la RTUP. Los
principales componentes de este sndrome incluyen insuficiencia respiratoria
secundaria a expansin del volumen por absorcin intravascular rpida del
lquido de irrigacin, dilucin de electrlitos y protenas por lquido de
irrigacin sin electrlitos y sntomas relacionados con el tipo de solucin de
irrigacin utilizada.
La cantidad promedio de lquido de irrigacin que se absorbe durante una
RTUP es alrededor de 20 ml por min de tiempo de reseccin. Es posible
estimar el volumen de lquido absorbido durante el procedimiento con la
frmula siguiente:
Volumen absorbido= Na+ srico preoperatorio - LEC
Na+ srico postoperatorio x LEC

En el que LEC, volumen del lquido extracelular. La cantidad de lquido de

irrigacin que se absorbe durante el procedimiento se relaciona directamente
con el nmero y tamao de senos venosos abiertos, la duracin de la
reseccin, la presin hidrosttica del lquido de irrigacin y la presin venosa
en la interfaz lquido de irrigacin-sangre. Como intento para prevenir la
absorcin excesiva de lquido, se recomienda limitar el tiempo de reseccin
a < 1 h Y suspender la bolsa del lquido de irrigacin no ms de 60 cm arriba
de la mesa de operaciones. Las investigaciones han demostrado que puede
usarse lquido de irrigacin marcado con alcohol a fin de valorar con
exactitud el grado de absorcin de lquido durante procedimientos de RTU.
En esta tcnica de vigilancia se incorpora una cantidad trazadora de alcohol
en el lquido de irrigacin, de tal manera que pueda detectarse su paso al
paciente midiendo el contenido de alcohol en su aliento. La concentracin de
alcohol en el aire espirado refleja el grado de captacin del lquido de

irrigacin. Cuando se identifican concentraciones altas de alcohol espirado,

se notifica al cirujano y se termina la operacin. Las manifestaciones clnicas
del sndrome de RTU varan, de leves (inquietud, nuseas, disnea o vrtigo)
a graves (convulsiones, coma, hipertensin, bradicardia o colapso
cardiovascular). En el paciente despierto con bloqueo regional, se ha
descrito una triada clsica de sntomas que consiste en aumento de las
presiones sistlica y diastlica acompaado de una elevacin de la presin
del pulso, bradicardia y cambios del estado mental. Durante una anestesia
general, se ocultan muchos de los signos ms sutiles del sndrome de RTU,
lo cual dificulta an ms el diagnstico temprano de este problema. La
hipertensin y la bradicardia iniciales resultan de la sobrecarga aguda de
volumen, que puede provocar insuficiencia cardiaca izquierda, edema
pulmonar y colapso cardiovascular. Con la absorcin continua del lquido de
irrigacin sin electrlitos, se presentan hiponatremia dilucional y edema
cerebral. La disminucin aguda de la concentracin srica de sodio causa
muchos de los signos y sntomas del sndrome de RTU. Un sodio srico de
120 meq'L se acompaa de sntomas de SNC por edema y disfuncin
neuronal. La inquietud y la confusin progresan a prdida del conocimiento y
convulsiones a medida que disminuyen ms las concentraciones de sodio.
La hiponatremia tambin puede alterar la electrofisiologa de las clulas del
corazn. Se observan cambios electrocardiogrficos cuando los valores
sricos de sodio disminuyen de 115 meq-L, seguidos de paro cardiaco, a
concentraciones cercanas a 100 meq-L. Los cambios rpidos de las
concentraciones sricas de sodio son ms perjudiciales que la hiponatremia
crnica. Los sntomas relacionados con la absorcin de una solucin de
irrigacin

especfica

durante

el

procedimiento

pueden

complicar

adicionalmente el sndrome de RTU. Por ejemplo, si se absorben cantidades

excesivas de glicina, el paciente puede presentar encefalopata secundaria a
concentraciones altas de amoniaco en sangre. Asimismo, la absorcin de
grandes volmenes de sorbitol suele producir hiperglucemia, en particular en
diabticos. Es necesario intervenir con rapidez cuando se reconocen las

complicaciones neurolgicas o cardiovasculares de los procedimientos de

RTU. Deben asegurarse la oxigenacin y el apoyo circulatorio del paciente y
considerarse otros trastornos que pueden tratarse, por ejemplo coma
diabtico, hipercapnia o interacciones farmacolgicas. Es necesario notificar
al cirujano el cambio del estado del paciente para que concluya la
intervencin tan rpido como sea posible. Est indicado valorar de inmediato
los electrlitos sricos, la creatinina, la glucosa y los gases en sangre arterial
y obtener un electrocardiograma. La gravedad de los sntomas determina el
tratamiento de la hiponatremia; si son leves y la concentracin srica de
sodio es > 120 meq' L slo es necesario restringir los lquidos y suministrar
un diurtico de asa, por lo general furosemida, para normalizar las
concentraciones de sodio. El tratamiento con solucin salina hipertnica se
ha acompaado de lesiones desmielinizantes del SNC debidas a
incrementos rpidos de la osmolalidad del plasma y se reserva para
pacientes con sntomas graves que ponen en peligro la vida. Debe iniciarse
una venoclisis de solucin de cloruro de sodio al 3% a un ritmo no mayor de
100 ml-h y suspenderse cuando el sodio srico sea> 120 meq'L. Una vez
que se logra este objetivo, puede continuarse el tratamiento con restriccin
de lquidos y teraputica diurtica. El ritmo de aumento del sodio srico no
debe exceder de 12 meq-L en un periodo de 24 horas.
2.9.3 TRATAMIENTO.
La capacidad que tenga el equipo quirrgico de sospechar la entidad har
que su tratamiento sea instaurado pertinentemente; de lo contrario su
demora puede acarrear graves consecuencias en casos en los que se
instaure el cuadro crtico. Cuando el cuadro se sospecha durante la
intervencin se podra recomendar la colocacin de la bolsa de irrigacin a
40 centmetros de altura de la prstata y el paso de una va de drenaje
suprapbico, aunque varios autores recomiendan la suspensin del
procedimiento y el proceder con el tratamiento pertinente.

Cabe destacar que la monitorizacin estrecha de los niveles de natremia ha

sido recomendada, aun as sean imprecisos de la cantidad de lquido
absorbido; lo que se busca es correlacionar y vigilar la hiponatremia
tomndose muestras cada quince minutos durante el transoperatorio. Tal
conducta traera una imposicin alta en costos. Ms sin embargo sera la
monitorizacin de la osmolalidad plasmtica un factor a tener ms en
consideracin. En los casos en los que aparece manifestacin por
hipervolemia e hipertensin el manejo sera con diurtico de asa, llegndose
a necesitar dosis de furosemida de 20 a 100 mg. Se busca redistribuir el
lquido

corporal

desde

el

intersticio,

promovindose

la

diuresis

disminuyendo la volemia. Cabe recalcar que el manejo debe instaurarse de

manera individualizada. En pacientes en los que se detecte compromiso por
edema pulmonar se debe instaurar una terapia de soporte vital adecuada
con intubacin orotraqueal y monitorizacin hemodinmica precisa con el
uso de catter venoso central o catter de arteria pulmonar. Otras
referencias bibliogrficas estiman que el uso de diurticos osmticos como el
manitol, con especial cautela de empeorar la hipervolemia, puede ser
beneficioso.
El uso de vasoconstrictores, la monitorizacin hemodinmica estrecha con
PVC o catter de arteria pulmonar, el uso de solucin salina hipertnica y el
calcio son recomendados por varios autores para el manejo de los cuadros
de hipotensin que pueden presentar los pacientes con el sndrome; sin
olvidar, sin embargo, que la resolucin definitiva subyace a un correcto
restablecimiento de la osmolalidad y natremia plasmticas. La presencia de
hiponatremia ser distinguida, a parte de la medicin de sus niveles
plasmticos, si se asocia a la presencia de sntomas, ya que se ha
comprobado que la existencia de stos son los factores ms importantes en
cuanto a mortalidad y morbilidad de la entidad. Tan pronto ocurra
sintomatologa en el contexto de hiponatremia, especialmente con sodio
srico menor de 120, se recurrir al uso de furosemida endovenosa y la
infusin de 200 a 500 cc de solucin salina al 3 5 por ciento a una tasa no

mayor de 100 cc/hora. Se busca una correccin de aproximadamente 1.5

mmol/L/hora hasta que cese la sintomatologa, se alcance un umbral de
natremia de 120-125 mmol/L o se logre un total de correccin de 8 mmol/L
en un da. A considerar ser que la tasa de correccin de la hiponatremia no
exceda de 12 mmol/L en un da para evitar al mximo el sndrome de
demielinizacin osmtica. Por el contrario, al detectarse niveles de natremia
mayor de 120 mmol/L y que sean asintomticos podr instituirse la
reposicin de solucin salina normal a ritmo lento con la previa
administracin de furosemida endovenosa. En el Reino Unido se report
recientemente la correccin de hiponatremia dilucional en dos pacientes con
sndrome de reseccin transuretral de prstata con solucin salina al 29.2
por ciento. Requerir esta conducta de ms estudios para que sea adoptada
de manera general ante el temor de generar un fenmeno de
demielinizacin. Se ha comprobado que el uso de L-arginina posterior a una
infusin de glicina evita un posterior aumento de los niveles de amonio y
acelera la disminucin de sus niveles a patrones normales.
Esta sustancia promueve a nivel heptico la conversin de amonio a urea y
disminuye la liberacin de amonio al torrente sanguneo. En nuestro medio
queda cuestionado su uso dado su disponibilidad y alto costo. Apoyndonos
bajo el concepto de la participacin de la glicina en la gnesis de las crisis
convulsivas en el SRTUP, se ha visto que el magnesio ejerce un efecto
negativo sobre el receptor del NMDA y que adems, las convulsiones en el
sndrome son probablemente resistentes al uso de benzodiacepinas; por
tanto se promueve el uso de magnesio endovenoso como parte del
tratamiento de las crisis convulsivas aparte de la correccin del trastorno de
osmolalidad e hiponatremia. En cuanto al trastorno visual que puede suceder
no hace falta instituir alguna otra medida teraputica aparte de las ya
mencionadas, conociendo que conforme se metaboliza la glicina y
disminuyen sus niveles vuelve a la normalidad la funcin visual.
2.9.4 VIGILANCIA

La evaluacin del estado mental en el sujeto despierto es la mejor manera

de detectar signos tempranos del sndrome de RTUP y de perforacin de
vejiga. La disminucin en la saturacin arterial de oxigeno es un signo
precoz de sobrecarga de lquidos. Algunos estudios han reportado cambios
electrocardiogrficos de isquemia perioperatoria hasta en el 18% de los
enfermos. La medicin

de la temperatura debe efectuarse durante

resecciones prolongadas para detectar hipotermia. La prdida de sangre es

especialmente difcil de evaluar por las soluciones de irrigacin, por lo que
se usaran los signos clnicos para diagnosticar hipovolemia. Las prdidas de
sangre en una reseccin promedian 3 a 5 ml/min (por lo general 200 a 300
mL en total), y rara vez ponen en riesgo la vida. Las disminuciones
posoperatorias transitorias del hematocrito reflejan nicamente hemodilucin
por absorcin de lquido de irrigacin. Alrededor de 2.5% de los pacientes
ameritan transfusin transoperatoria; los factores relaciones con la
necesidad de transfusin son duracin mayor de 90 min y reseccin de ms
de 45 g de tejido prosttico.

2.10 ANESTESIA RAQUIDEA.

La anestesia subaracnoidea o raquianestesia es la interrupcin temporal de
la transmisin nerviosa dentro del espacio subaracnoideo al inyectar un
anestsico local en el lquido cefalorraqudeo (LCR). 10
Es la administracin de un anestsico local en el espacio subaracnoideo o
intradural, con el fin de bloquear el estmulo nervioso (sensitivo, autonmico
y motor). El espacio intradural se localiza entre las meninges piamadre y
aracnoides. Contiene el lquido cefalorraqudeo, los nervios y los vasos que
irrigan la mdula. Este lquido es claro, incoloro, de agua de roca y baa el
espacio subaracnoideo. Con esta anestesia se consigue un bloqueo
secuencial,

comenzando

por

las

fibras

nerviosas

ms

delgadas

10 Dr. J. Antonio Aldrete. Texto de anestesiologa tericoprctica 2

edicin. Cap.37, pag. 755

(autonmicas y termoalgsicas) y terminando por las ms gruesas (tacto,

presin y motricidad).

2.10.1 CINTICA DE LA RAQUIANESTESIA

La extensin de la raquianestesia est determinada por la distribucin en el
espacio subaracnoideo del anestsico local que all se ha inyectado, el
tiempo de fijacin de la anestesia y su duracin dependen por tanto de la
evolucin de la concentracin del anestsico en el lquido cefalorraqudeo.
Factores que rigen la distribucin de los anestsicos locales en el lquido
cefalorraqudeo (LCR)
1. Nivel de la inyeccin: Por razones de la seguridad y de facilidad, la
raquianestesia se practica generalmente a nivel lumbar, por debajo de L2
pero puede realizarse a cualquier nivel en toda la longitud o altura del saco
aracnoideo crvico dorso lumbar.
2. Volumen de la solucin: Para una solucin dada, cuanto mayor sea el
volumen administrado ms extenso ser el bloqueo. Para las soluciones
hiperbaras, las variaciones de volumen parecen actuar sobre todo a partir de
2 a 3 mL, es la zona de aplicacin crtica. El aumento de la dosis, cuando se
aumenta el volumen, prolonga el bloqueo independientemente del nivel
alcanzado. Para una dosis dada, hacer variar el volumen actuando sobre la
concentracin influye sobre el nivel a partir de 2 mL; se controla ms
fcilmente el nivel de una raquianestesia hiperbara mediante la posicin del
enfermo que merced a la concentracin de la solucin anestsica, y cuanto
ms elevada es la concentracin, mayor riesgo de toxicidad tiene la solucin
3. Baricidad de la solucin y posicin del enfermo: La baricidad de una
solucin destinada a raquianestesia expresa la relacin que liga su densidad
con la del lquido cefalorraqudeo para una temperatura dada (usualmente
37 C). Esta densidad aumenta con la edad y de la parte alta a la baja del
raquis. En situaciones patolgicas aumenta en caso de hiperuricemia y de

hiperglicemia y disminuye cuando existe ictericia. Se considera que una

solucin es hiperbara cuando su densidad es mayor de 1,010 a 37 C
centgrados, e hipobara cuando a la misma temperatura dicha densidad es
menor de 1 000. Las soluciones hiperbaras se acumulan en los puntos
declives del espacio subaracnoideo en tanto que las hipobaras tienden a
sobrenadar. Por ello cuando se desea obtener un bloqueo a nivel alto se
coloca al paciente en posicin trendelenbourg si se inyect un agente
hiperbaro y en posicin fowler si se utiliz uno hipobaro.
4. Volumen del espacio subaracnoideo: Cuando el espacio subaracnoideo
disminuye el volumen, aumenta la dispersin de una cantidad dada de
anestsico local y esto sucede sea cual fuere la causa de esta disminucin
de volumen: ingurgitacin de los plexos venosos peridurales, producido por
el embarazo, consecuente a compresin de la vena cava inferior, tumoracin
abdominal, ascitis u obesidad importante, o bien por acumulacin de grasa
en el espacio peridural Las diferencias interindividuales de volumen del
espacio subaracnoideo en funcin de la talla pueden explicar las diferencias
de nivel para un mismo volumen inyectado.
5. Turbulencias en el LCR: La introduccin de anestsico local en el espacio
subaracnoideo genera turbulencias en el LCR tanto mayores cuanto ms
rpida sea la inyeccin o ms fuerte sea la presin con que se aplique. Para
idnticas velocidades de inyeccin el calibre de la aguja puede desempear
un papel notable.
6. Otros factores: La adicin de vasocontrictores no modifica la extensin del
bloqueo siempre que no modifique ni la baricidad ni el volumen de la
solucin. La concentracin de anestsico local en el espacio subaracnoideo
disminuye con mucha rapidez tras ser administrada; al cabo de 30 min
aproximadamente, la concentracin de anestsico en el LCR se ha vuelto
insuficiente para realizar un bloqueo de conduccin en nuevos elementos
nerviosos, se considera entonces que la raquianestesia est fija, establecida,
y los cambios de posicin ya no son capaces de modificar su extensin.

2.10.2 MECANISMO DE LA RAQUIANESTESIA

El bloqueo de la conduccin nerviosa originada por la raquianestesia
obedece a las leyes generales de la accin de los anestsicos locales. Las
concentraciones mnimas necesarias para bloquear los diferentes tipos de
fibras nerviosas explican que el bloqueo sensitivo sobrepase en valores
medios, en dos metmeras al bloqueo motor de 2 a 6 metmeras menor que
el bloqueo del sistema autnomo.
1. El bloqueo del sistema autnomo: determina las consecuencias
fisiopatolgicas de la raquianestesia. Aparece rpidamente, pero su duracin
es variable: las zonas de bloqueo simptico exclusivo pueden recobrar su
funcionalismo normal antes de que haya cesado el bloqueo sensitivo. Las
consecuencias clnicas para el bloqueo simptico son la persistencia del
riesgo de vasoplegia despus de haber cesado un bloqueo sensitivo
externo, y para el sistema parasimptico, la incidencia frecuente de retencin
urinaria pos raquianestesia.
2. El bloqueo sensitivo se ejerce sobre dos estructuras: las races
posteriores y los ganglios raqudeos. El nivel de bloqueo sensitivo se refiere
usualmente al nivel de abolicin del dolor cutneo al pinchazo. Pero no todas
las modalidades sensitivas estn afectadas de forma homognea bajo el
nivel cutneo analgesiado, lo cual se explica por:
1. Diferencias del nivel de penetracin subaracnoidea de las aferencias que
discurren segn las vas autnomas
2. Diferencias de concentraciones mnimas (Cm) necesarias para bloquear
munos otros componentes somestsicos. As la sensibilidad termoalgsica
desaparece antes que las de tacto y presin, la artrocinesia es la que
persiste ms tiempo.
3. El orden creciente de Cm explica que la actividad motora ms fcilmente
bloqueada sea la de las fibras de Bucle Gamma, despus quedan afectados

los reflejos osteotendinosos, en tanto que la motilidad voluntaria es la que

persiste ms tiempo.11
4. Los efectos de los anestsicos considerados a nivel medular se conocen
mal y con frecuencia son imperceptibles. El concepto de seccin medular
farmacolgica ya no se admite. Se han podido realizar raquianestesias
suspendidas, durante las cuales se han abolido solamente el tacto y la
sensibilidad trmica en los territorios situados por debajo del bloqueo.
2.10.3 REPERCUSIN FISIOLGICA
1. Sistema cardiovascular
Los efectos cardiocirculatorios de la raquianestesia se deben al bloqueo
simptico preganglionar y su importancia est en funcin de su extensin.
2. Tensin arterial
La parlisis simptica ocasiona una vasodilatacin que repercute sobre la
presin arterial por dos mecanismos: disminucin de la resistencia perifrica
total (RPT) y disminucin del retorno venoso al corazn derecho. Un bloqueo
sensitivo por debajo de T10 no modifica las RPT, pues se instaura una
vasoconstriccin refleja en los territorios en los que la inervacin simptica
permanece intacta. Un cierto tono arterial de base persiste en las zonas de
simpaticopleja, pero desaparece en situaciones tales como la acidosis y la
hipoxia. La vasodilatacin arterial se hace mxima y la hipotensin se
acenta rpidamente. El tono de base se conserva mejor en el sujeto joven
que en los de ms edad. Para un nivel dado, las consecuencias del bloqueo
simptico sobre la presin arterial estn directa y ampliamente en funcin del
terreno, el sujeto de edad, el hipertenso, el hipovolmico y el dbil presentan
riesgo elevado de hipotensin importante.
La hipotensin se produce rpidamente, alcanza su descenso mximo a los
25 min de realizada la raquianestesia, si se acenta a partir de ese momento
11 Evangelina Dvila Cabo de Villa. Anestesiologa clnica, 2006 Tema 11,
locorregional: raquianestesia y peridural pag. 262

por lo general es consecuencia de una cada del gasto cardaco ocasionada

por hemorragia o mala posicin del paciente. La vasopleja persiste ms
tiempo que la anestesia, es necesario, por ello, vigilar la tensin arterial en el
pos operatorio y eventualmente corregirla: posicin en la cama, adaptacin
de la volemia, vasoconstriccin. Levantar de inmediato a un paciente, incluso
si ha recuperado sus funciones sensitivo motoras, puede ocasionarle un
sncope por colapso.
3. Frecuencia cardiaca.
Excepto en los bloqueos en silla de montar, puede aparecer bradicardia
durante cualquier raquianestesia. La causa principal sera el descenso del
retorno venoso al corazn derecho, y la frecuencia cardaca se correlaciona
ms y mejor con la presin arterial que con el nivel de anestesia. La parlisis
de las fibras cardioaceleradoras (T1-2-3-4) interviene tambin en casos de
simpaticopleja total. Esta bradicardia responde bien a la atropina.
La

disminucin

del

retorno

venoso

acta

por

intermedio

de

los

barorreceptores de las venas cavas y de la aurcula derecha, induciendo

localmente una lentificacin del ritmo cardaco sin poner en juego arco reflejo
alguno. Esta respuesta local domina, cuando no es bloqueada, el reflejo
cardioacelerador desencadenado por la hipotensin. Las bradicardias
importantes pueden evitarse mediante monitorizacin electrocardioscpica,
prevencin de la hipotensin y premedicacin con parasimpaticolticos. En
pacientes tratados con betabloqueantes es aconsejable realizar el bloqueo al
nivel ms bajo posible y premedicarlos con atropina.
4. Gasto cardiaco
Est sometido a dos influencias opuestas: la reduccin de la poscarga que
tiende a aumentarlo y la reduccin de la precarga que tiende a disminuirlo.
La posicin correcta del enfermo se considera como el factor ms importante
en el mantenimiento del gasto cardaco.
5. Funcin miocrdica

Una disminucin del trabajo del ventrculo izquierdo puede acompaar un

descenso de la precarga, de la poscarga y del volumen de eyeccin sistlica;
el descenso de las presiones del relleno ventricular y la denervacin
simptica cardaca pueden ocasionar una disminucin de la contractilidad
miocrdica. Todo lo cual puede verse en bloqueos por encima de T10.
6. Gasto coronario
Durante la raquianestesia la demanda de oxgeno disminuye paralelamente
con la oferta, la saturacin de oxgeno en el seno coronario permanece
constante, y la perfusin de zonas miocrdicas profundas mejora las
coronarias.
7. Efectos cerebrales
Mientras la presin arterial permanece dentro de los lmites de la
autorregulacin, el gasto sanguneo cerebral se mantiene constante: con
una presin media mantenida por debajo de 60 mm Hg no aparece hipoxia
cerebral. En el hipertenso, la curva de autorregulacin est desplazada a la
derecha y los descensos de presin se toleran peor. Los anestsicos locales
inyectados para raquianestesia no tienen efectos directos sobre el cerebro.
Los casos de paro respiratorio y circulatorio que se han descrito estn en
relacin directa con isquemias centrales por hipotensin profunda.
8. Aparato respiratorio
La interaccin mnima raquianestesia-ventilacin es el fundamento de la
indicacin de esta tcnica en ciertos insuficientes respiratorios, incluso si se
llegase a una situacin de parlisis de todos los msculos intercostales, el
diafragma, cuyo recorrido est facilitado por la relajacin abdominal, sera
suficiente para asegurar el mantenimiento de una hemostasis normal en
reposo. Todo factor mecnico, constitucional, quirrgico o postural,
susceptible de limitar el recorrido diafragmtico, compromete directamente la
ventilacin y obliga a discutir la indicacin de la tcnica.

Las anestesias raqudeas no garantizan la proteccin de las vas areas en

pacientes con estmago lleno. Los paros respiratorios observados son
debido a una hipotensin importante .La aparicin de un cierto murmullo,
asociado a tiraje y angustia obliga a controlar la ventilacin y corregir la
hipotensin para evitar el paro respiratorio, al que seguira rpidamente el
cardaco La motilidad bronquial est poco influida por la raquianestesia.
9. Tubo digestivo
La denervacin simptica origina un desequilibrio vegetativo con predominio
vagal,

se

observa

una

hipersecrecin

digestiva,

estimulacin

del

peristaltismo y relajacin esfinteriana. En bloqueos superiores a T10 son

bastantes frecuentes las nuseas y vmitos que adems se ven favorecidos
por factores psicolgicos, hipertona gstrica y estmulos vagales, aunque su
origen fundamental haya que buscarlo en una hipoxia central por
hipotensin.
10. Aparato excretor renal
La supresin de la inervacin simptica renal no tiene consecuencias
funcionales ostensibles. Para presiones medias de 80 a 180 mm de Hg, la
perfusin renal se mantiene constante por autorregulacin. Para valores
inferiores, la circulacin renal disminuye, as como la filtracin glomerular. Si
la presin media es inferior a 35 mm Hg existe riesgo de lesin orgnica por
isquemia. Incluso dentro de los lmites de la autorregulacin , la
raquianestesia se acompaa de un descenso transitorio de la diuresis, de la
excrecin de sodio y de cloro. Todas estas variaciones se corrigen en cuanto
cesa el bloqueo.
El bloqueo motor se valora segn la escala de Bromage para el miembro
inferior.12
2.10.4 ESTADIO BLOQUEO MOVIMIENTO RESIDUAL
12 Evangelina Dvila Cabo de Villa. Anestesiologa clnica, 2006 Tema 11,
locorregional: raquianestesia y peridural pag. 273

IV Nulo Flexin completa de la rodilla y de pie

III Parcial Movimiento apenas posible de la rodilla
II Casi total Posibilidad de mover el pie nicamente
I Completo Inmovilidad de la rodilla y del pie

2.10.5

APLICACIONES

CLNICAS

DE

LA

TCNICA

DE

RAQUIANESTESIA
Las mejores indicaciones quirrgicas estn representadas por aquellas
intervenciones que requieren un bloqueo en silla de montar o una
raquianestesia baja, cuyo nivel de bloqueo sensitivo no sobrepase T10. Las
repercusiones hemodinmicas son en dichas situaciones imperceptibles,
moderadas y fciles de corregir. Para las cirugas inframesoclicas y
pelvianas es necesario producir un bloqueo que ascienda hasta T6 y que
permita movilizar el intestino cuyo peritoneo est inervado por las races T6.
La

raquianestesia

neurovegetativa

de

proporciona
calidad,

una

facilitada

analgesia

por

relajacin

una

una

proteccin
muscular

satisfactoria que permite exponer y manejar las vsceras sin tracciones

excesivas. La indicacin de la tcnica durante anastomosis digestiva
permanece en controversia. La repercusin respiratoria es moderada si el
funcionalismo diafragmtico no est limitado por la posicin del paciente, o
por la colocacin de separadores o de campos abdominales.
La utilidad de la raquianestesia en la ciruga abdominal alta es muy
discutible. Las consecuencias cardiorrespiratorias de los bloqueos a nivel
alto, necesario para intervenciones supramesoclicas son importantes y
limitan el inters de la tcnica. En conclusin, a causa de los problemas
planteados por la tcnica, no recomendamos la raquianestesia para
intervenciones en las que se necesite un bloqueo superior a T10.
Los progresos de la anestesia general han reducido considerablemente la
aceptabilidad de las perturbaciones fisiolgicas inducidas por los bloqueos

subaracnoideos altos. Por lo mismo, si se sospechan prdidas sanguneas

importantes la raquianestesia no hace que el enfermo est en las mejores
condiciones de adaptacin homeostsica; finalmente las intervenciones de
varias horas de duracin no son, por razones farmacolgicas y de
comodidad del enfermo, buenas indicaciones para las tcnicas usuales. Sin
embargo, la raquianestesia es una alternativa interesante cuando la
anestesia general ve elevarse sus riesgos por ciertas patologas. Se realiza
con una mnima cantidad de anestsico local y su extensin permanece
limitada al campo quirrgico sin necesidad de controlar la ventilacin. Las
insuficiencias renales, hepticas (sin trastornos de la crasis sangunea) y
respiratoria representan buenas indicaciones de raquianestesia baja. Esto es
tambin vlido para pacientes que padezcan miopatas, asma, terreno
atpico (sin alergia a los anestsicos locales, antecedentes personales o
familiares de hipertermia maligna, porfiria y edad avanzada). Los pacientes
con choques, desnutridos, hipovolmicos, o con insuficiencia cardaca
descompensada no representan buenas indicaciones. Finalmente, la
raquianestesia baja representa una solucin electiva cuando debe realizarse
una intervencin quirrgica en el miembro inferior o el perineo de un
paciente de riesgo elevado, tipo ASA IV.13

2.10.6 CONTRAINDICACIONES DE LA RAQUIANESTESIA

a) Contraindicaciones absolutas
1. Negativa del enfermo o incapacidad para cooperar.
2. Alergia a los anestsicos locales.
3. Hipertensin intracraneal.
4. Migraas graves.
5. Hipovolemia grave, choque.
13 Evangelina Dvila Cabo de Villa. Anestesiologa clnica, 2006 Tema 11,
locorregional: raquianestesia y peridural pag. 269

6. Cardiopatas complicadas.
7. Afecciones neurolgicas centrales o perifricas.
8. Infeccin sistmica o del lugar de puncin.
9. Alteraciones espontneas o inducidas de la crasis sangunea.

b) Contraindicaciones relativas
1. Deformaciones del raquis, artrosis, dorsalgias.
2. Predisposicin a las neuropatas (diabetes descompensada, Biermer,
porfiria, sfilisterciaria).
3. Inestabilidad psquica.
4. Tratamiento con IMAO.
5. Oclusiones intestinales orgnicas.

2.10.7 COMPLICACIONES
1. Hipotensin
Constituye la complicacin ms frecuente de la raquianestesia. Se considera
que la hipotensin es una complicacin cuando la presin sistlica
desciende por debajo de 100 mm Hg), o cuando se observa un descenso del
30 % en relacin con los valores basales. La prevencin y, si fracasa, la
correccin de la hipotensin es tanto ms importante cuanto esta
complicacin es responsable directa de las perturbaciones respiratorias,
bradicardias, nuseas y vmitos ocasionados por la raquianestesia.
La hipotensin subsidiaria menor que se produce en los bloqueos que
ascienden hasta T10, se controlan fcilmente mediante la postura y una
adaptacin volmica a la vasopleja, merced a una perfusin de soluciones
cristaloides. Cuando la hipotensin es consecuente a bloqueos ms altos se

requiere, adems del relleno vascular y posicin de trendelenbourg,

correccin de la bradicardia, asociada a menudo (0,5 a 1 mg de atropina y
recurrir a los simpaticomimticos beta y alfa, que proporcionarn
vasoconstriccin perifrica y estimulacin miocrdica.
El relleno vascular previo, a razn de 15 mL/kg administrados en los 15 a 20
min anteriores a la induccin de la raquianestesia, representa una medida
profilctica interesante. Se emplean habitualmente en soluciones cristaloides
(Ringer o Hartman). El vasopresor electivo en raquianestesia es la efedrina y
parece preferible administrar 10 a 30 mg de efedrina intravenosa a partir del
momento en que se inicie el descenso tensional o inyectar sistemticamente
15 a 30 mg por va intramuscular. Una perfusin sistemtica (5 mg-min
durante 2 min, y despus 1 mg-min durante 15 a 20 min) constituye tambin
una buena solucin. La perfusin de dopamina (2 a 10 mcg/kg/min) o la
administracin de dihidroergotamina (un mg intravenoso lento) son
alternativas posibles y vlidas al empleo de efedrina.
2. CEFALEAS POSRAQUIANESTESIA
Cualquier puncin lumbar puede ir seguida de cefalea. Su patogenia se
explica por una traccin caudal de los vasos y nervios menngeos, debido a
escape de lquido cefalorraqudeo a nivel del lugar de puncin, y suelen
aparecer de 24 a 48 h despus de realizada dicha puncin , aumentan en
bipedestacin o en sedestacin, se calman con el decbito; son sobre todo
crvicooccipitales, pero pueden estar tambin localizadas a nivel frontal,
retroorbitario y en casos extremos acompaarse de malestar, trastornos
visuales o auditivos, nuseas y vmitos. Estas caractersticas permiten
diferenciar una verdadera cefalea pos puncin lumbar de las cefaleas pos
operatoria. Su aparicin es ms rara en el sujeto de edad avanzada y ms
frecuente

en

analgesia

obsttrica.

La

profilaxis

de

la

cefalea

posraquianestesia se basa en:

1. Empleo de agujas tan finas como sea posible.
2. Introduccin del bisel paralelamente al eje de las fibras de la duramadre.

3. Reposo en cama durante 24 a 48 h.

4. Hidratacin abundante (3 litros al da)
En caso de cefaleas comprobadas se asocia un tratamiento antilgico
sintomtico. Otras medidas tales como el vendaje abdominal o la inyeccin
peridural de grandes volmenes (20 a 30 mL) de suero fisiolgico, intentan
aumentar la presin en el espacio peridural para reducir el escape de lquido
cefalorraqudeo e invertir el juego de una posible vlvula menngea. Tras la
administracin peridural de 5 a 10 ml de sangre que se obtendrn de una de
las venas del brazo del propio enfermo. Esta teraputica puede repetirse si
es necesario, en caso de resultado incompleto, a las 24 h de la primera
inyeccin. Los riesgos son menores pero se han descrito dorsalgias,
cervicalgias e hipertermias transitorias. Cualquier cefalea posraquianestesia
que se acompae bruscamente de signos de dficit neurolgico debe inducir
a pensar en la posibilidad de una hemorragia subdural o intracerebral.
3. Nuseas y vmitos
La hipotensin y las estimulaciones orales favorecen las nuseas y los
vmitos. La normalizacin de la presin arterial, oxigenoterapia y la
administracin de 0,5 a 1 mg de atropina suelen ser medidas suficientes
para combatir esta complicacin. La mejor profilaxis de los vmitos es la
prevencin de la hipotensin.
4. Retencin urinaria
Es debido a un bloqueo prolongado de las races sacras que inervan la
vejiga y evacuado mediante sondaje. Esta situacin es ms frecuente cuanto
mayor sean los volmenes de lquidos administrados.
5. Dorsalgias, lumbalgias
Generalmente banales, responden a la relacin per operatorias de las
bandas musculares de la columna con desaparicin de la lordosis lumbar y
estiramientos capsuloligamentarios articulares.

6. Escalofros, temblores
Su etiologa est mal explicada y no requiere sino un tratamiento
sintomtico. Desaparecen despus que cesa la accin del bloqueo.
7. Complicaciones neurolgicas
La gravedad que pueden alcanzar estas complicaciones origina un
considerable temor. A veces resulta difcil establecer una verdadera relacin
causa-efecto entre la raquianestesia y las complicaciones neurolgicas pos
operatorias que puedan observarse. Una afectacin unilateral que se
corresponda con el territorio de nervio perifrico suele estar causada por un
traumatismo de ese nervio relacionado con la posicin peri-operatoria o una
afectacin quirrgica. Cuando la afectacin es bilateral es ms sugerente de
un proceso intrarraqudeo.14

2.11 FARMACOLOGA DE LOS ANESTSICOS LOCALES.

Los anestsicos locales (AL) bloquean la gnesis y propagacin de los
impulsos elctricos en tejidos elctricamente excitables como el tejido
nervioso. Su uso en clnica es variado e incluye inyeccin/infiltracin directa
en tejidos, aplicacin tpica y administracin endovenosa para producir
efectos en localizaciones diversas, pero casi siempre para interrumpir
reversiblemente la conduccin nerviosa en un determinado territorio. Si los
empleamos sobre un nervio hablamos de bloqueo nervioso de ese nervio
(como en el caso de los bloqueos perifricos). Si se emplean sobre un grupo
de nervios o de la mdula espinal hablamos de bloqueo de plexo, de
bloqueo epidural o de bloqueo subaracnoideo.

2.11.1 CLASIFICACIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES

14 Evangelina Dvila Cabo de Villa. Anestesiologa clnica, 2006 Tema 11,
locorregional: raquianestesia y peridural pag. 276

Desde el punto de vista estructural, las molculas de los AL se dividen en

dos grandes grupos, segn sea la naturaleza de la cadena intermedia que
une el anillo bencnico, que se constituye de la fraccin lipdica del
compuesto y un grupo amino secundario o terciario, que forma la porcin
hidroflica de dichas sustancias. Si la cadena intermedia est formada por un
ster, los AL pertenecen al grupo de los aminosteres, conforman este
conjunto de sustancias la procana, la cloroprocana y la tetracana.
Si la cadena intermedia est constituida por un grupo amida, pertenecen a
las llamadas aminoamidas, dicho grupo de sustancias est esencialmente
formado por los siguientes anestsicos locales: lidocana, mepivacana,
prilocana, etidocana, bupivacana y ropivacana. 15

2.11.2 MECANISMO DE ACCIN

Los nervios perifricos son nervios mixtos que contienen fibras aferentes y
eferentes que pueden ser mielinizadas (dimetro >1 m) o amielnicas
(dimetro <1 m). Los nervios individuales o fibras nerviosas, se agrupan en
fascculos envueltos por un perineuro de tejido conectivo. Existen adems
capas protectoras alrededor de los fascculos que dificultan la llegada de
anestsico local al nervio. Las fibras nerviosas se clasifican por su dimetro,
velocidad de conduccin, presencia o ausencia de mielina y funcin. En
general la presencia de mielina y un mayor dimetro implican mayor
velocidad de conduccin.
- Dimetro de la fibra nerviosa. Cuanto mayor es, tanto mayor debe ser la
concentracin de anestsico empleado para el bloqueo.
- Frecuencia de despolarizacin y duracin del potencial de accin. Las
fibras transmisoras de la sensacin dolorosa se despolarizan a mayor
frecuencia y generan potenciales de accin ms largos que las fibras
motoras.
15 Dr. J. Antonio Aldrete. Texto de anestesiologa tericoprctica 2
edicin. Cap.17, pag. 313.

- Disposicin anatmica de las fibras nerviosas. En los troncos nerviosos de

funcin mixta, los nervios motores suelen localizarse en la periferia, por lo
que se produce antes el bloqueo motor que el sensitivo. En las
extremidades, las fibras sensitivas proximales se localizan en la superficie,
mientras que la inervacin sensitiva distal se localiza en el centro del haz
nervioso. Por lo tanto, la anestesia se desarrolla primero proximalmente y
luego aparece distalmente, a medida que penetra el frmaco en el centro del
haz nervioso.
De acuerdo con estos tres criterios, cuando se aplica un anestsico local a
un nervio mixto, la secuencia de bloqueo es la siguiente:
1. Fibras B y sC (funciones autnomas): vasodilatacin.
2. Fibras d-gamma C (sensacin dolorosa): analgesia.
3. Fibras A-delta (sensibilidad trmica y dolorosa): analgesia.
4. Fibras A-alfa (conduccin motora y propiocepcin): prdida de actividad
motora y sensibilidad tctil. La recuperacin del bloqueo sigue un orden
inverso al de su aparicin.
El desequilibrio inico entre membranas es la base del potencial de reposo
transmembrana y la energa potencial para iniciar y mantener un impulso
nervioso. El potencial de reposo transmembrana es de 60 a 90 mV con el
interior negativo con respecto al exterior (bsicamente a expensas de un
gradiente de K+). Sin embargo la gnesis del potencial de accin se debe a
la activacin de los canales de Na+. La repolarizacin despus del potencial
de accin y la propagacin del impulso se debe al aumento de equilibrio
entre iones Na+ interno y externo a la membrana, un descenso de la
conductancia al Na+ y un aumento de la conductancia de K+. Como
decamos, la membrana neural en estado de reposo mantiene una diferencia
de voltaje de 60-90 mV entre las caras interna y externa. Es el potencial de
reposo. Se mantiene por un mecanismo activo dependiente de energa que
es la bomba Na-K, que introduce iones K+ en el interior celular y extrae

iones Na+ hacia el exterior. En esta situacin los canales de sodio no

permiten el paso de este ion a su travs, estn en estado de reposo. La
membrana se halla polarizada. Al llegar un estmulo nervioso, se inicia la
despolarizacin de la membrana. El campo elctrico generado activa los
canales de sodio (estado activo), lo que permite el paso a su travs de iones
Na+ que masivamente pasa al medio intracelular. La negatividad del
potencial transmembrana se hace positiva, de unos 10 mV. Cuando la
membrana est despolarizada al mximo, disminuye la permeabilidad del
canal de sodio, cesando el paso por l de iones Na+ (estado inactivo).
Entonces, el canal de potasio aumenta su permeabilidad, pasando este ion
por gradiente de concentracin, del interior al exterior. Posteriormente se
produce una restauracin a la fase inicial. Los iones son transportados
mediante la bomba Na-K, el Na+ hacia el exterior y el K+ hacia el interior. Es
la repolarizacin de la membrana, pasando el canal de sodio de estado
inactivo a estado de reposo. Estos movimientos inicos se traducen en
cambios en el potencial elctrico transmembrana, dando lugar al llamado
potencial de accin, que se propaga a lo largo de la fibra nerviosa.
Los AL impiden la propagacin del impulso nervioso disminuyendo la
permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de
accin. Para ello los anestsicos locales deben atravesar la membrana
nerviosa, puesto que su accin farmacolgica fundamental la llevan a cabo
unindose al receptor desde el lado citoplasmtico de la misma. Esta accin
se ver influenciada por:
1. El tamao de la fibra sobre la que acta
2. La cantidad de anestsico local disponible en el lugar de accin.
3. Las caractersticas del frmaco. Esto explica el "bloqueo diferencial"
(bloqueo de fibras sensitivas de dolor y temperatura, sin bloqueo de fibras
motoras), y tambin nos determinar la llamada "concentracin mnima
inhibitoria", que es la mnima concentracin del anestsico local necesaria
para bloquear una determinada fibra nerviosa.

2.11.3 BUPIVACAINA
La bupivacana es un anestsico local de accin prolongada que puede
utilizarse para infiltracin, bloqueo nervioso perifrico y anestesia epidural y
espinal. Las concentraciones tiles del frmaco oscilan entre 0,125 y 0,75%.
Puede obtenerse una separacin del bloqueo sensitivo y motor modificando
la concentracin de bupivacana. De manera lgica, las concentraciones
inferiores inducen un bloqueo principalmente sensitivo, en tanto que, a
medida que aumenta la concentracin, aumenta la efectividad del bloqueo
motor. Si un anestesilogo tuviera que elegir un nico frmaco y una nica
concentracin, bupivacana al 0,5% sera la eleccin lgica porque es til
para el bloqueo nervioso perifrico, el bloqueo subaracnoideo y el bloqueo
epidural.16
En la dcada de los 80 se suscit cierta preocupacin por la cardiotoxicidad
en las reacciones txicas sistmicas provocadas con bupivacana. Aunque
est claro que la bupivaca na altera la conduccin miocrdica de manera
ms profunda que la lidocana, nunca se insistir bastante en la necesidad
de una reanimacin rpida y adecuada durante cualquier reaccin txica
sistmica.

16 DAVID L. BROWN. Atlas de anestesia regional. 3 edicin, Cap.1

Anestsicos locales y equipo de anestesia regional, pag.6