PROGNATISMO

CONTENIDO

1. Definicin
2. Historia
3. Epidemiologa
4. Etiologa
5. Desarrollo embrionario del maxilar inferior
6. Biomecnica de la articulacin temporomandibular
7. Clasificacin de Angle
8. Crecimiento y desarrollo craneofacial
9. Crecimiento y maduracin
10. Diagnstico
11. Tratamiento

PROGNATISMO
Las

malformaciones

deformaciones

de

los

maxilares

van

asociados

desproporciones dentofaciales, estas afectan la apariencia facial de la persona as

como la oclusin dental. Siendo el prognatismo mandibular frecuente, se considera

motivo de consulta por la alteracin que produce en la esttica debido a la
desalineacin entre el maxilar superior y la mandbula dificultando la correcta oclusin
dentaria, la masticacin, la deglucin y la fonacin; la asimetra facial es la principal
preocupacin de estos pacientes por la importancia de las interrelaciones sociales,
causando problemas psicolgicos, ya que el afectado se encuentra en disgusto con su
apariencia. Esta deformacin dentomaxilar de acuerdo a su severidad puede tratarse
con una terapia ortodncica corrigiendo el dficit oclusal y la mordida cruzada, en
casos de gran severidad requieren conducta quirrgica la llamada ciruga ortogntica.
(1)
1. Definicin
Para saber el significado del trmino prognatismo, primero debemos determinar su
origen etimolgico. En ese sentido, hay que dejar claro que se trata de un neologismo
al que se dio forma en el siglo XIX y que se compuso de tres partes derivadas del latn
y del griego:

El prefijo latino pro-, que significa hacia adelante.

El sustantivo griego gnathos, que es equivalente a mandbula.
El sufijo griego -ismo, que puede traducirse como cualidad.

El prognatismo es la condicin del individuo que es prognato. Esto quiere decir que la
mandbula, ya sea su parte inferior o superior, termina sobresaliendo del rostro.
Diversos factores pueden provocar el prognatismo. En los seres humanos, esta
condicin puede provocar diversos trastornos ms all de las cuestiones estticas, ya
que el prognatismo impide un cierre de la boca normal y puede provocar problemas
para masticar o incluso para hablar. (2)
El prognatismo mandibular se caracteriza por una protrusin del tercio medio facial en
relacin al maxilar superior. La etiopatogenia puede ser gentica, embrionaria,
traumtica, parlisis y quemaduras de msculos del cuello, hiperplasia condilar
unilateral, trastornos hormonales como la acromegalia y la presencia de tumores
vasculares localizados en la mitad inferior de la cara, cuello o lengua. El defecto del
prognatismo se da por un desarrollo excesivo del mameln maxilar inferior (1)
2. Historia
El prognatismo ha sido un padecimiento conocido y adems estudiado desde hace
aos. Es generalmente muy visible en antecesores de la especie humana, como
el Hombre de Cro-Magnon, o en otras especies del gnero Homo, como
los neandertales. Galipe lo haba descrito como un estigma degenerativo. Knoche lo
haba estudiado en la familia de Goethe en Alemania. Por este mismo tiempo

Rubbrecht tambin haba estudiado cinco familias prognatas, habiendo comprobado

que padres prognatas le trasmitan a sus hijos la caracterstica facial y observ
adems que en algunos casos no se haca evidente esta enfermedad. Otros como
Aguilar y Korkhaus hicieron exhaustivas investigaciones en dinastas y en gemelos
alemanes. El primero de ellos estudi veinte generaciones y pudo comprobar la
herencia del prognatismo, y as por medio de un estudio en la iconografa genealgica
pudo demostrar la trasmisin sucesiva del prognatismo sin interrupcin en la familia de
Alfonso VIII en 1158 parientes con prognatismo que lo haban heredado de sus
antecesores. (3)
Esta caracterstica facial originaria de la casa de Castilla pas a otras familias
reinantes en Europa. El emperador Maximiliano I de Austria fue originario de
Habsburgo que ms tarde trasmita el carcter a otras familias reinantes en Castilla
(Borbn, Portugal, Palma, Medecis, Estuardo, Veais, Orleans y Saboya). Debido a
la endogamia (matrimonio entre primos hermanos) que fue un instrumento poltico
empleado por la familia Habsburgo para mantener unidas las dos ramas de la dinasta,
la espaola y la alemana, el prognatismo se repiti en los sucesivos reyes espaoles y
sus descendientes; incluso a veces en sus esposas, que eran parientes ms o menos
lejanas. Varios reyes con este defecto se dejaban crecer la barba para disimularlo,
aunque no conseguan evitar los problemas digestivos asociados a una mala
masticacin y a las dietas ricas en grasas. La muerte de Isabel la Catlica en 1504 y
la antipata de una parte de la nobleza castellana hacia Fernando el Catlico alz en
el

trono

de

Castilla

al

hijo

de Maximiliano

de

Habsburgo,

Felipe

el

Hermoso, casado con Juana La Loca, que en el momento del casamiento era la
tercera en la lnea de sucesin al trono pero que ascendi posiciones con la muerte de
sus hermanos mayores. El hijo mayor del matrimonio, Carlos I, hered las coronas de
Castilla y de Aragn a consecuencia de la prematura muerte de su padre, el
fallecimiento sin herederos varones de Fernando El Catlico y la incapacidad para
reinar de su madre. Si bien su padre Felipe I y su abuelo Maximiliano I de Alemania ya
portaban un llamativo mentn, es Carlos V de Alemania y I de Espaa quien hizo ms
por la notoriedad del prognatismo. De hecho, esta condicin es conocida en los pases
anglosajones como the Habsburgo Jaw como resultado precisamente del peso
histrico e icnico de Carlos V en las islas britnicas a raz de su intermitente amistad,
luego enemistad abierta, con Enrique VIII. A Carlos V su mandbula le obligaba a
aparecer siempre con la boca medio abierta, articular la palabra de una forma
defectuosa y a tener que luchar en la masticacin y la deglucin de los alimentos. La
vergenza que le causaba que le vieran masticar con dificultad haca que prefiriera

comer en solitario, sin que nadie pudiera contemplar sus apuros. El asunto es
especialmente relevante dado que el Rey tena una tendencia a sufrir episodios
depresivos y a mostrar comportamientos obsesivos, era adicto a la comida y a abusar
de todo tipo de alimentos. A pesar de todo, los Habsburgo hicieron del prognatismo
casi un smbolo de poder. Muchas de las monedas y medallas de estos soberanos,
donde podran haber disimulado sus mandbulas inferiores, parecen an ms
prognatas que en los propios retratos. Como ocurre con la leyenda de la sangre azul,
la prominencia de sus mandbulas les conectaba con sus gloriosos antepasados, que
en el caso de la rama espaola habra estado presente tanto por parte de los
Trastmara como los Borgoeses, y les diferenciaba as del resto de los mortales. (4)

Fig. 1. Carlos V de Alemania

Tambin se han podido ver en representaciones de faraones antiguos claros sntomas

de prognatismo, por la misma razn. (4)
Korkhaus comprob con radiografas, moldes en yeso, y fotografas, la influencia
gentica del verdadero prognatismo en unos gemelos estudiados en la Universidad de
Bonn, y comprob adems que no haba ninguna influencia hormonal ni otros datos de
crecimiento en otras partes, como ser manos, pies, nariz, etc., es decir, datos claros de
acromegalia. Sin embargo, la inquietud con el fin de tratar el prognatismo por
diferentes medios ya fueran ortodncicos o quirrgicos, comenz a principios de este
siglo cuando Babcoch en 1910 inici la reconstruccin del aspecto normal de la cara
de estos pacientes practicando osteotomas transversas en las ramas ascendentes de
la mandbula. Poco tiempo despus Blair propuso, en 1914, que un procedimiento
mejor era la seccin quirrgica a nivel del cuerpo mandibular a fin de llevar el
segmento anterior hacia atrs. Defourmentel propuso la seccin del cndilo del
maxilar. Esta idea fue propuesta nuevamente en el ao de 1951 por Gonzlez Ulloa lo
cual fue fuertemente criticado por Smith y Robinson en 1954 por las serias
alteraciones que este procedimiento ocasiona en la articulacin temporomandibular.
(3)

3. Epidemiologa
Con relacin a la prevalencia de este tipo de maloclusin, los reportes varan segn
los diferentes grupos tnicos, zonas geogrficas, metodologa de clasificacin y el
grupo de edad etrio. En ocasiones la frecuencia puede aumentar notablemente en
zonas geogrficas aisladas en las que abunda la consaguinidad. En las sociedades
asiticas la frecuencia es alta atribuido a la existencia de un elevado porcentaje de
pacientes con deficiencia maxilar. La prevalencia es aproximada de 4-13%. Estudios
sobre individuos con maloclusin Clase III afirman que del 42 al 63% de los pacientes
con maloclusiones de Clase III esqueltica tienen un maxilar retruido o una
combinacin de maxilar retruido y mandbula progntica normal o media.(5)
Se han realizado estudios tratando de establecer la proporcin en la cual se encuentra
afectado los diferentes componentes del complejo dentofacial. As Ellis y Mc
Namara reportan que 1/3 de 302 pacientes adultos con maloclusiones Clase III
estudiadas, tenan una combinacin de retrusin maxilar y prognatismo mandibular. La
muestra indic un 19,5% de retrusin esqueltica maxilar con una mandbula
posicionada normalmente, mientras que 19,1% represent un maxilar posicionado
normalmente combinado con un prognatismo mandibular. Por otro lado, Sue y cols,
encontraron que 62% de los casos examinados tenan un componente de retrusin
maxilar. (5)
La frecuencia de la maloclusin Clase III en la poblacin caucsica de los Estados
Unidos ha sido estudiada por US Public Health Service in the Third Nacional Health
and Nutrition Examination Survey (NHANES III) reportando una prevalencia de
aproximadamente el 5%, se ha encontrado que este ndice tiende a aumentar en
Amrica Central, y en los pases escandinavos. El mismo estudio encontr en una
poblacin de Mexicanos- Americanos el 8,3%. (5)
En Venezuela el estudio realizado por Saturno, quien evala una muestra de 3630
escolares entre los 7-13 aos de edad en una poblacin de la Zona Metropolitana de
Caracas, report una prevalencia de un 4.2%. Por otra parte Betancourt, reporta una
prevalencia de un 1.3% en dos poblaciones rurales venezolanas. (5)
4. Etiologa
Herencia:
Evidentemente se ha demostrado la existencia de un factor hereditario en el desarrollo
de prognatismo verdadero. La influencia de la herencia en la aparicin de esta
displasia ha sido ampliamente reportada; los estudios de la relacin craneofacial en

gemelos han suministrado informacin til concerniente al papel de la herencia en la

maloclusin. As, Markowitz, seala la existencia de una transmisin polignica no
ligada al sexo que ha sido comprobada en un estudio sobre 15 parejas de gemelos y 7
de mellizos: en los gemelos 14 coincidan con maloclusin Clase III y en los mellizos
slo una pareja present maloclusin. (5)
En 1970 Litton y cols estudiaron las familias de 51 individuos con este problema
observaron que la anomala estaba presente en 13 % de los parientes consanguneos
y encuentra su relacin con la herencia en la descendencia y en los hermanos, en una
cifra mayor en relacin con otras maloclusiones y reportaron que los hermanos
usualmente muestran tipos similares de maloclusin de manera que la evaluacin de
los hermanos mayores puede suministrar, eventualmente una pista sobre la necesidad
de intervencin del tratamiento temprano de la maloclusin. (5)
Probablemente el ejemplo ms famoso de marca gentica en seres humanos que se
trasmiti a travs de muchas generaciones, es el pedigr de la mandbula en la familia
Hapsburg, el cual se trasmiti como un rasgo autosmico dominante en la monarqua
Austriaco/Hngara. Debido a que hay evidencia de que las estructuras craneofaciales
estn bajo un control gentico y son significativas en el desarrollo craneofacial; por lo
que ellas deben ser consideradas en la etiologa de la maloclusin. (5)
Tambin se ha establecido ampliamente que muchas alteraciones craneofaciales no
son desrdenes monogenticos sino que son una combinacin de la interaccin de
muchos genes con el ambiente, es decir polignica. Cada maloclusin tiene su
aspecto distintivo de la relacin gentica/ambiente, la dificultad est en la
determinacin de la contribucin precisa para cuantificar el efecto de cada una. (5)

Factores Epigenticos:

Entre estos factores se menciona la lengua; Von Limbourgh considera que la lengua
aplanada y deprimida puede representar un factor epigentico local en la maloclusin
Clase III estableciendo una relacin causa-efecto.

Linder-Aronson, en sus estudios sobre la funcin respiratoria y su influencia en el

crecimiento craneofacial describen cmo la respiracin bucal condiciona una postura
ms baja de la lengua y del hueso hioides pudiendo ejercer presin sobre la parte
anterior del proceso dentoalveolar mandibular y escaso estmulo a nivel del maxilar,
actuando as como factor etiolgico predisponerte y afirma que el cambio
compensatorio en la posicin lingual es consecuencia del exceso de tejido linfoide

epifaringeo.
Moyers y otros autores sostienen que la hiperplasia amigdalina y los problemas naso
respiratorios pueden adelantar, deprimir y aplanar la postura lingual, ya que esta
intensa accin mantiene abierta la va respiratoria. (5)

Factores Ambientales:

Las fuerzas oclusales generadas por la erupcin anormal tambin pueden inducir una
gua incisal desfavorable, favoreciendo la relacin de Clase III. En ese caso, el
desplazamiento anterior de la mandbula como consecuencia de la gua incisal
produce lo que se conoce como maloclusin Clase III funcional o falsa. (5)
Entre otras posibles causas, se anota, la prdida prematura de los molares primarios
que pueden provocar desplazamiento mandibular, debido al cambio en la gua oclusal
de los dientes en malposicin o a la lingualizacin de incisivos maxilares. Se ha
comprobado una correlacin estadstica significativa entre la falta de dientes
maxilares, la hipoplasia maxilar y la Clase III. Las ausencias dentarias en especial en
el maxilar, como la agenesia de incisivos laterales y la inclusin canina, juegan un
papel predisponerte. (5)
Sin embargo, existen tambin padecimientos durante una vida normal que son
capaces de desencadenar un prognatismo. Las quemaduras del cuello y las
contracturas que ellas producen sobre el mentn, son capaces de desarrollar
protrusin del arco seo mandibular hacia adelante con la consiguiente mal oclusin.
Los hemangiomas de la mitad inferior de la cara, cuello y lengua son capaces de
producir un crecimiento exagerado de la mandbula por el aumento de la circulacin a
este nivel. La mala unin de las fracturas en el cuerpo o en las ramas puede ocasionar
desplazamientos del arco mandibular hacia adelante y producir as un prognatismo. (3)
Entre otros tenemos defectos congnitos anatmicos como labio leporino y paladar
hendido, disturbios endocrinolgicos como acromegalia, gigantismo, adenomas
pituitarios, otros como tonsilas agrandadas, posturas habituales, traumas, parlisis,
quemaduras de msculos del cuello, hiperplasia condilar unilateral, trastornos
hormonales como la acromegalia y la presencia de tumores vasculares localizados en
la mitad inferior de la cara, cuello o lengua.(6)
Existen casos reportados en la literatura y muy pocos vistos entre nosotros de la
existencia de un crecimiento mandibular unilateral. Esto obviamente da origen al
padecimiento conocido como laterognatismo. Este padecimiento puede tener
diferentes orgenes como ser la agenesia o falta de desarrollo unilateral de la

mandbula o al contrario excesivo desarrollo unilateral de la mandbula ya sea con o

sin hiperplasia del centro de crecimiento del cndilo de este lado. Puede ser tambin
adquirido como sucede en fracturas con mala unin, prdida unilateral de un segmento
de la mandbula o bien a la existencia de un tumor mandibular (3)
5. Desarrollo embrionario del maxilar inferior
Aparecen islotes seos en el primer arco branquial, inducido por el cartlago de
Meckel, donde se ubica el agujero mentoniano. Este tejido seo se extiende en la zona
hacia atrs, adelante, arriba y abajo, formndose una placa que rodea al que ser el
conducto mentoniano. Al tiempo despus el tejido seo ha avanzado hacia arriba, pero
solo la tabla sea externa del cuerpo de la mandbula. Ms tarde comienza a formarse
tejido seo en la zona ms baja (cara basilar), volviendo hacia arriba, de tal forma que
se crea un canal, hasta que aparece una tabla interna. Los vasos y nervios estaban
ubicados por fuera del cartlago de Meckel; el tejido seo los envuelve; el canal se
llena de tejido seo y se crea el contorno de un conducto que contiene los vasos y
nervios. Las piezas dentarias derivan de zonas de epitelio originando los grmenes
dentarios, los que van quedando en el canal; luego son envueltas por tejido seo, as
se forma el reborde alveolar.
Al tercer mes del desarrollo aparecen 3 cartlagos:

Cartlago angular: en el ngulo de la mandbula.

Cartlago coronoideo, que dar origen a la apfisis coronoides

Cartlago condilar: da origen al cndilo y cuello condilar.

Estos cartlagos van a dar origen a la rama. El angular y el coronoideo tienen una
participacin no bien clara: no presentan osificacin endocondral y despus de un
corto tiempo (1 mes o 1 mes y medio), desaparecen. Su participacin no se conoce.
Una vez que desaparecen los anteriores, el condilar permanece, crece y presenta
osificacin endocondral.
El tejido seo envuelve al cartlago condilar; el cartlago aumenta cada vez ms su
tamao y empieza a mineralisarse, crendose cavidades donde entran vasos
sanguneos y clulas; al nacimiento tiene medio milmetro y sigue creciendo hasta los
20 aos. Cada vez se adelgaza un poco ms, a los 20-23 aos termina su crecimiento
y desaparece. El cartlago articular es de tipo fibroso. Antes de esto encontramos
debajo del fibroso, un cartlago hialino y ms abajo el tejido seo.

El cartlago de Meckel luego que ejerce su efecto inductor se mineraliza para

reabsorberse y desaparece. El sector anterior es inductor y desaparece. El tercio
posterior forma el hueso martillo y el ligamento estilomaxilar.
El defecto del prognatismo se da por un desarrollo excesivo del mameln maxilar
inferior

Fig. 2. Desarrollo embrionario del

maxilar inferior

6. Biomecnica de la articulacin temporomandibular

Para una mayor comprensin de los cuidados que deben existir en la correccin de un
prognatismo,

es

ternporomandibular.

importante

conocer

Comenzaremos

el

funcionamiento

diciendo

que

es

de
una

la

articulacin

articulacin

de

caractersticas propias y que desde este punto de vista no hay otra articulacin que en
este aspecto pueda compararse con ella. Es una articulacin doble, cuyas superficies
no tienen cartlago hialino sino que fibroso. Est dividida por dos compartimientos; uno
superior, que permite los desplazamientos anteroposteriores y un compartimiento
inferior que permite los cambios de angulacin y los movimientos de rotacin. Por otra
parte existen a su alrededor una serie de msculos que la desplazan en uno u otro
sentido segn las necesidades. As el msculo masetero, el pterigoideo interno y el
temporal, elevan la mandbula adosndola contra la arcada dentaria superior. El
msculo pterigoideo externo, que se inserta en la cara anterointerna del cuello del
cndilo desplaza el maxilar inferior hacia arriba, hacia adelante y hacia adentro. Por
estas acciones la mandbula es capaz de ser desplazada hasta un centmetro hacia
adelante, abandonando el cndilo la cavidad glenoidea en este desplazamiento. (3)
As es claro ver que cualquier agresin sobre la articulacin temporomandibular
ocasionara serios trastornos en la mecnica normal de la articulacin, limitando Jos

movimientos de la misma y ocasionando as problemas durante la masticacin y

durante la articulacin de la palabra, que son los dos movimientos ms importantes de
la articulacin. En los movimientos de la masticacin existen dos fases: En la primera
los dientes estn separados y no existe una estabilidad proporcionada por las
cspides dentarias. En la segunda fase se establece un contacto completo entre las
cspides y la presin existente entre ellas impide el desplazamiento lateral de la
mandbula, movimiento propiciado por los msculos ptetigoideos externos. (3)
Es por todo ello que cualquier osteotoma practicada principalmente a nivel de las
ramas mandibulares debe evitar lesionar en lo ms mnimo las estructuras que
mueven la articulacin temporomandibular, para no tener despus de la intervencin,
alteraciones graves como las que suceden al seccionar el cndilo mandibular con el fin
de tratar un prognatismo. Esto puede ocasionar que la palanca de tercer grado
formada por la rama mandibular pierda su apoyo, y que debido a ello se acorte mucho
la dimensin vertical de la misma, lo cual originara que el contacto interdentario se
realice nicamente a nivel del ltimo molar. Y si con el fin de que el contacto sea mejor
este molar es resecado, entonces el contacto ser nicamente con el molar situado
inmediatamente por delante, y as sucesivamente, sin llegar a obtener nunca una
oclusin normal. (3)
7. Clasificacin de Angle
Angle formul su clasificacin en lo que a normal oclusin dentaria (neutro-oclusin) y
anormal oclusin dentaria (mesio y distoclusin) se refiere. Se considera como mesial
la mitad longitudinal de un diente ms prximo a la linea vertcal que pasa entre los
dos incisivos centrales y como distal la mitad del mismo diente ubicada ms
distalmente a la misma lnea. La meso oclusin se ocupa de los dientes de la arcada
mandibular que son mesiales en relacin a los respectivos oponentes del maxilar
superior. La disto-oclusin es la situacin inversa o sea que se ocupa de los dientes de
la arcada dentaria superior que son distales en relacin a los respectivos dientes de la
arcada mandibular. De esta manera en la clasificacin de Angle se toman las cspides
mesio bucales del primer molar inferior en pacientes con neutro oclusin. Esto
corresponde a la clase I cuando en realidad hay una relacin normal entre las arcadas
dentarias. Cuando la cspide mesio bucal del primer molar superior no se corresponde
con la excavacin del primer molar inferior, y es la cspide distobucal del primer molar
superior la que se imbrica en dicha cavidad hay obviamente una retrusin de la
mandbula que puede tener un tamao normal. Los dientes estn as en disto-oclusin
y corresponden a la clase II de la clasificacin de Angle. Cuando el segmento
mesiobucal del primer molar superior se imbrica por detrs del segmento disto-oclusal

del primer molar del maxilar inferior, existe obviamente una protrusin de la mandbula
y los dientes estn en mesio-oclusin. Esto suele asociarse con ensanchamiento
mandibular y corresponde a la clase III de la clasificacin de Angle o sea el prognata.
(3)

Fig. 3. Clasificacin de Angle

Clasificacin Cefalomtrica
Con

relacin

a las

maloclusiones

Clase III

podemos

encontrar

diferentes

combinaciones de los componentes esquelticos, de all diferentes autores han

propuesto clasificaciones de esta displasia.
As, Hogeman y Sanborn distingue cuatro grupos:
1.
2.
3.
4.

Maxilar normal y mandbula protrusiva

Maxilar retrusivo y mandbula normal
Maxilar y mandbula normal, con alteracin en las relaciones dentarias
Maxilar retrusivo y mandbula en protrusin

Fig. 4. Clasificacin de las

maloclusiones clase III segn Sanborn

8. Crecimiento y desarrollo craneofacial

Sabiendo que en la maloclusin Clase III hay problemas de alteracin del crecimiento
del complejo craneofacial, veamos un recuento de sus procesos normales.
El maxilar:
Al analizar su crecimiento es imposible separarlo de las estructuras craneofaciales, a
las que est unido, por lo que sera ms propio hablar del crecimiento del complejo
nasomaxilar. En esta rea se observan tres tipos de crecimiento (cartilaginoso, sutural,
periosteal, endostal) que condicionan que la cara tienda a alejarse de la base del
crneo, desplazndose hacia adelante y abajo a lo largo del proceso de desarrollo.
Para una mejor interpretacin, analizaremos el crecimiento en el maxilar desde los
diferentes planos. (5)

Crecimiento sagital: Se produce por un doble mecanismo: aposicin sea en

la tuberosidad y crecimiento sutural a nivel de los huesos palatinos. Este
aumento est relacionado con las suturas en su componente horizontal; dentro
de ellas, la ms importante es la palatomaxilar o transversa. En la parte
posterior el aumento de tamao es apreciable debido a aposicin activa a nivel
de la tuberosidad con el fin de ubicar los molares permanentes. Igualmente hay

aposicin en el extremo anterior aunque predomina la actividad posterior.

Crecimiento transversal: El aumento de tamao del maxilar en este sentido
se debe en parte al crecimiento sutural (sutura palatina media) y parte al
remodelado seo producido por aposicin sobre la cara externa de los

maxilares.
Crecimiento vertical: En el descenso del cuerpo del maxilar intervienen dos
factores:
o El

desplazamiento

por

actividad

proliferativa

maxilofaciales, que provoca el descenso del maxilar.

en

las

suturas

o Crecimiento de la apfisis alveolar coincidente con la erupcin dentaria.

Rotacin vertical del maxilar: debemos conocer el mecanismo de rotacin
que sufren ambos maxilares durante el crecimiento normal. A fin de dilucidar
los efectos posteriores de la terapia de tratamiento que tambin producen
cambios en este sentido, ya sean favorables o desfavorables.
El maxilar desciende y se adelanta por el crecimiento separndose de la base
del crneo. El desplazamiento vertical fue analizado inicialmente por Brodie,
quien al superponer las radiografas sobre la lnea SN encontr un descenso
paralelo del suelo nasal a lo largo del tiempo. El estudio por medio de
implantes por Bjork, encontr que el desplazamiento hacia adelante y abajo del
maxilar se asocia con su rotacin en el plano vertical que es mayor en la zona
retrofacial que la anterior y as el maxilar desciende girando hacia adelante y
arriba. En otros casos, menos frecuentes, gira hacia atrs y abajo por mayor
intensidad del crecimiento vertical en la parte anterior que en la posterior de la
cara. (5)

Fig. 5. Descenso y rotacin del maxilar

con el crecimiento

La mandbula
A diferencia de lo que sucede en el maxilar, la actividad endocondral y periostica es
ms importante que la actividad sutural, ya que la snfisis se cierra antes de los 6
meses de edad. Sus principales puntos de crecimiento son: la superficie posterior de la
rama mandibular y las apfisis condilar y coronoides. Se producen pocos cambios en
la superficie anterior y el mentn es una zona de crecimiento casi inactiva. (5)

Crecimiento sagital: En este sentido, el cndilo ocupa un lugar predominante,

su actividad endocondral se forma en los sitios de compresin y la proliferacin
sea

intramenbranosa

surge

en

las

zonas

de

tensin. La

rama

ascendente crece por un proceso de aposicin en el borde posterior y resorcin

en la parte anterior, para dar cabida a los molares primarios y permanentes. En

la parte anterior hay actividad a nivel del mentn, en la zona de los incisivos,
este proceso de aposicin podra invertirse convirtindose en una zona de
resorcin.

Fig. 6. Cambios en la morfologa de la mandbula. A)

Aposicin a nivel del borde superior posterior de la
rama y resorcin anterior. Ntese crecimiento
vertical asociado por la erupcin de los dientes. B) Se
observan las dos ubicaciones de la mandbula en
relacin con el crecimiento de traslacin o
desplazamiento espacial.

Crecimiento transversal: el crecimiento en este sentido se realiza en la

superficie externa de la rama, cuerpo mandibular y procesos alveolares en
forma de V, pueden existir zonas de resorcin las cuales contribuyen a su
remodelacin. De igual manera, se produce un desplazamiento lateral, de
acuerdo con exigencias funcionales y por el crecimiento de ese sentido de la

base del crneo. (5)

Crecimiento vertical: nuevamente la intervencin del cndilo de acuerdo con
su vector de crecimiento es un factor esencial en sentido vertical, su capacidad
de variacin es mayor que en el horizontal. Es importante notar la capacidad de
permanecer activos hasta una edad avanzada, mayor que en el caso de las
suturas. Igualmente en el maxilar el crecimiento alveolar contribuye al aumento

vertical dado que los dientes se consideran matrices funcionales. (5)

Rotacin mandibular: con relacin a la rotacin mandibular Bjork, por medio
de implantes metlicos observ su desplazamiento por actividad condlea la
cual resultaba de una rotacin de la mandbula; la snfisis se desplazaba
predominantemente hacia abajo y adelante (rotacin anterior) o hacia abajo y
atrs (rotacin posterior); la rotacin anterior denominada por otros autores
rotacin en contra de las agujas de reloj, se produce cuando el crecimiento
condleo es hacia adelante y arriba. (5)

La parte posterior

Fig. 7. Crecimiento del cndilo hacia

adelante y arriba con rotacin anterior
snfisis
dede
la lamandbula
desciende ms que la

anterior; la rotacin

anterior desplaza la mandbula hacia adelante y aumenta el prognatismo

mandibular, los incisivos se inclinan hacia labial con una mesializacin de toda
la arcada mandibular, que tiende a veces a provocar apiamiento.
La rotacin posterior es consecuencia de un crecimiento hacia atrs y arriba del
cndilo que desplaza la mandbula hacia atrs y abajo; como consecuencia se
tiene retrognatismo mandibular y mordida abierta anterior.

Fig. 8. Crecimiento del cndilo hacia

atrs y arriba con rotacin posterior de
la snfisis

Enlow, describe al tpico individuo de Clase III con una fosa craneal media
inclinada hacia atrs y hacia arriba, lo que provoca que el complejo
nasomaxilar se coloque en una posicin ms retrusiva; la rama de la mandbula
con frecuencia est rotada hacia adelante con la fosa craneal media hacia
arriba atrs, y la regin nasal verticalmente corta. El ngulo gonaco es ms
abierto, aumentando la longitud mandibular total, inclinando el ngulo del plano
mandibular y aumentando la altura facial antero inferior.(5)
9. Crecimiento y maduracin

El tratamiento y el tiempo pueden ser coordinados ms racionalmente si se entienden

los patrones de crecimiento y madurez que se estn expresando en cada individuo. En
condiciones normales el crecimiento va acompaado de maduracin.
Desde el nacimiento hasta la edad adulta se observan tres picos de crecimiento: el
primero, muy intenso, ocurre desde el nacimiento hasta los tres aos de edad, el
segundo, es observado entre los 6-7 aos en las nias y 7-9 en los nios, el tercero,
denominado circunpuberal, ocurre cercano a la pubertad y no concuerda con una edad
cronolgica especifica. La intensidad de crecimiento aumenta de nuevo en la pubertad
para cesar al final de la adolescencia. El desarrollo facial sigue la misma curva que el
desarrollo somtico general.
El concepto de maduracin se refiere al progreso (avance-evolucin-desarrollo) que
cada individuo hace hasta lograr el estado de adultez, cada individuo presenta su
propia escala de tiempo de desarrollo, de all que es importante tener a mano algunos
medios que nos permitan identificar la madurez de cada persona.
El anlisis del desarrollo del esqueleto de la mano puede ser considerada una
herramienta til para estimar la maduracin esqueltica en general. Es relevante para
evaluar la madurez de un nio en relacin directa con su propio salto de crecimiento
puberal, as establecer si este es inminente, ya ha sido alcanzado o bien si ya pas.
El segundo mtodo es el que utiliza ciertos indicadores esquelticos (IMEs) que
permiten la identificacin de los eventos de maduracin progresivos y relaciona la
maduracin esqueltica con el brote de crecimiento puberal. El mtodo ms
comnmente utilizado es el de Fishman quien ha desarrollado un sistema de
maduracin esqueltica (SME). Para identificar apropiadamente la edad de madurez
del individuo es necesario que sean evaluados ambos el nivel de madurez y la etapa
de

maduracin.

Es importante no interpretar las diferencias entre la edad cronolgica y la edad de la

madurez como anormal. La mayora de los pacientes con desarrollo normal;
generalmente presentan variaciones entre su edad esqueltica y la edad cronolgica,
pero ellos estn todava dentro de los parmetros aceptables como normales de
desarrollo; algunos nios estn simplemente desarrollndose dentro de un marco de
tiempo avanzado o ms retardado pero dentro de lo normal, cada uno expresa su
propio patrn de desarrollo. El tratamiento y su tiempo pueden ser coordinados mucho
ms racionalmente si se entienden los patrones de crecimiento y madurez. Si slo se
considera la edad cronolgica, probablemente el tratamiento no ser coordinado
satisfactoriamente con el crecimiento y desarrollo (5)

10. Diagnstico
Ante cualquier maloclusin es necesaria la realizacin de un buen diagnstico que nos
permita identificar los diferentes componentes seos y dentarios involucrados en una
determinada displasia, a fin de dirigir la terapia hacia el componente afectado. Por lo
tanto analizaremos las caractersticas clnicas y cfalomtricas de la maloclusin
Clase III. (5)
a) Caractersticas intraorales
Evaluacin periodontal: tiene especial inters los problemas mucogingivales.
En una maloclusin de Clase III en edades tempranas es frecuente observar
una retraccin o dehiscencia gingival en los incisivos mandibulares. Esta
anomala constituye una indicacin para el tratamiento precoz. En el anlisis
intraoral, debemos tomar en cuenta algunos aspectos tanto en tejidos blandos
como en los duros.

Relacin intermaxilar: en oclusin cntrica, considerando el grado de

mesializacin del molar primario o permanente; se observa si los
molares y caninos mandibulares ocluyen por mesial, la cuanta de la
mesioclusin marca la gravedad del problema junto con el grado de

resalte.
Inclinacin y resalte: la inclinacin axial de los incisivos mandibulares
indica las posibilidades de corregir el resalte manteniendo una relacin

adecuado entre los dientes y sus bases seas de soporte.

Si se encuentra un resalte positivo o una relacin incisal de borde a borde con
incisivos mandibulares retroclinados, se sospecha de una relacin de Clase III
compensada.

(Incisivos

maxilares

proclinados

los

mandibulares

retroclinados), para compensar la discrepancia esqueltica. Si es negativo

debemos realizar una evaluacin funcional. (5)
Relacin transversal: en las maloclusiones Clase III es frecuente
encontrar mordidas cruzadas posteriores unilaterales o bilaterales, ya
sea por alguna desviacin de tipo funcional, o por la presencia de una
posicin ms baja de la lengua. Por dficit de avance del frente anterior
bloqueado por la oclusin con los incisivos mandibulares. La mordida
cruzada Clase III verdadera, siempre es bilateral pero puede aparentar

ser unilateral.
Evaluacin funcional: es importante en esta etapa realizar el
diagnstico diferencial del tipo maloclusin pseudoclase III con
verdadera (esqueltica).

Evaluacin dental: Verificamos si la relacin molar de Clase III est

acompaada por una sobremordida horizontal negativa. Si esta es positiva o la
relacin incisal es de borde a borde, se sospecha de una maloclusin Clase III
compensada, tendremos entonces incisivos maxilares vestibularizados e
Incisivos

mandibulares

lingualizados,

para

compensar

la

discrepancia

esqueltica.
Evaluacin funcional: Ante una sobremordida horizontal negativa, debemos
proceder a una evaluacin funcional, debemos evaluar la trayectoria de cierre
de relacin cntrica (RC) a oclusin cntrica (OC). Ya que la mandbula puede
deslizarse anteriormente hacia una protrusin forzada debido al contacto
prematuro entre incisivos maxilares usualmente retroclinados y mandibulares
proclinados.
b) Caractersticas extraorales
Estudio frontal:
Deben considerarse los tercios superior, medio e inferior. Estos tercios deben
ser prcticamente iguales, el tercio inferior puede encontrarse aumentado o
disminuido, caracterstica que se puede evaluar ms claramente en el anlisis
del perfil. Adems debemos evaluar en este plano la simetra.(5)

Fig. 9. Anlisis frontal A) Representacin

esquemtica B) Fotografa de un nio de
8 aos

Evaluacin de perfil:
Este estudio comienza por la observacin de la morfologa general y
proporciones del perfil en dos sentidos: sagital y vertical. El Sagital, analiza el
avance o retroceso de las siguientes estructuras (glabela, puente y punta de la
nariz, labios, tejido blandos del mentn y submandibulares, ngulo nasolabial,
surco mento labial).

Fig. 10. Evaluacin del

perfil

La configuracin de la forma de la frente y la nariz en relacin con la mitad

inferior de la cara, de gran importancia en la valoracin esttica y el pronstico.
Evaluacin del ngulo nasolabial: si el ngulo es agudo, se puede retraer el
segmento premaxilar; si es obtuso, habr que protraerlo para mejorar la
esttica facial.
Una evaluacin del perfil implica un anlisis de la posicin del mentn y grosor
de tejido blando, ya que ste puede compensar o acentuar una relacin
esqueltica de Clase III; es importante evaluar la posicin del macizo facial y de
la proporcin vertical. Para el estudio del perfil en sentido vertical pueden
utilizarse dos mtodos.

El tradicional: que divide la cara en tres tercios.

Estudio de los dos tercios inferiores.

Turley (1988), muestra un mtodo para evaluar de manera detallada el perfil en

pacientes con maloclusiones Clase III
A. El perfil es convexo, recto o cncavo? Los pacientes con deficiencia
maxilar habitualmente tienen un perfil cncavo, que se manifiesta por un
aplanamiento en el borde infraorbitario y la zona adyacente a la nariz.

Fig. 11. Evaluacin del perfil, ntese el

perfil cncavo y el aplanamiento en el
borde infraorbitario y la zona adyacente a

B. Cubriendo el labio superior y el inferior, se evala la posicin del mentn

con respecto a la nariz y la frente. Se puede observar el mentn retrado o
protruido; este no debera estar por adelante de una lnea vertical trazada
hacia abajo a partir de los tejidos blandos de la glabela
C. Cubriendo el labio inferior y el mentn, se evala el macizo facial, debe
haber convexidad con respecto a una lnea imaginaria trazada de la base
de las alas de la nariz, y hacia abajo hasta el ngulo de la boca. Un
contorno recto o cncavo de los tejidos indica una deficiencia del macizo
facial.
D. Debe evaluarse la proporcin vertical en oclusin cntrica y relacin
cntrica. Esta relacin disminuye en un paciente con desplazamiento
funcional y sobrecierre de la mandbula, la cual variar de acuerdo al
elemento afectado.
c) Evaluacin del patrn facial
En lneas generales es posible encontrar dentro de las maloclusiones Clase III
dos tipos de patrn facial, el dolicofacial y braquifacial ambos con distinto
enfoque diagnstico y tratamiento. La direccin de crecimiento se puede
establecer clnicamente o mediante la cefalometra con el ngulo plano
mandibular- Frankfort (Pl.Mn-Fh) o el eje Y de crecimiento. No se ha podido
constatar un tipo facial predominante entre las Clase III, lo que si se ha
comprobado, por otro lado, es una tendencia braquicfala en individuos con
aumento de tamao en la mandbula (5)
d) Asociaciones del prognatismo
El Prognatismo se asocia con el mentn prominente, labio inferior engrosado,
ngulo mandibular aplanado (5)
El diagnstico del prognatismo es clnico, la solicitud de exmenes radiogrficos como
la Ortopantomografa (OPG) y la Teleradiografa de cara, para el estudio cefalomtrico
y la toma de modelos de estudio nos ayudaran a determinar la tcnica de tratamiento
adecuada para cada caso. (Palomeque)
11. Tratamiento
El tratamiento del prognatismo verdadero debe estar dirigido a corregir las siguientes
alteraciones: a. Obtener un mejor aspecto cosmtico. b. Obtener una oclusin normal.
c. Obtener una funcin normal de la mandbula.
Las posibilidades teraputicas dependern de la edad biolgica del paciente y del tipo
de maloclusin. Por ejemplo, las moloclusiones de clase III dentoalveolares y los
casos de mordida forzada con desplazamiento anterior pueden tratarse en cualquier

momento. El tratamiento va dirigido a enderezar los incisivos inferiores inclinados

labialmente y los incisivos superiores inclinados lingualmente. A veces es necesario
expandir la arcada superior. Para este tipo de tratamiento se pueden utilizar placas
activas, planos inclinados y activadores, sin aparatos fijos de anclajes mltiples en la
denticin mixta o permanente. Conforme va aumentando la edad del paciente va
menguando la capacidad de crecimiento y se va asentando la relacin de clase III
esqueltica. Una vez erupcionados los dientes permanentes, el tratamiento de una
maloclusin de clase III slo dar resultado si el problema es fundamentalmente
dentoalveolar y no de tipo esqueltico verdadero. Las maloclusiones de clase III
esquelticas se pueden corregir mediante extracciones dentales y ciruga ortogntica.
(7)
El tratamiento del prognatismo moderado puede ser dirigido por medidas nicamente
ortodncicas cuando ste se refiere en forma especial a los dientes. Desde este punto
de vista pueden ser empleados diferentes procedimientos, como ser el empleo de un
plano inclinado removible, el uso de fuerzas extraorales como ser el empleo de una
mentonera para retardar el crecimiento del cndilo y al mismo tiempo influenciar en el
crecimiento mandibular. (7)
Todas estas formas de tratamiento pueden ser completadas ayudando a la expansin
del maxilar superior hacia adelante en casos de estar ste en retroposicin como
generalmente sucede en el prognatismo alveolo-dentario. Es muy frecuente extraer un
premolar de la arcada inferior de cada lado con el fin de reducir el tamao de dicha
arcada dentaria. (7)
Sin embargo, el prognatismo verdadero necesita en casi todos los casos un
tratamiento quirrgico que debe ser bien dirigido sobre una meditacin exhaustiva y un
planeamiento correcto. Antes que todo y como medidas previas a planear la operacin
es importante analizar el estado de las piezas dentarias y aplicar un tratamiento a las
posibles caries o gingivitis existentes. Una vez completado ello se inicia el
planeamiento de la operacin para lo cual es importante lo siguiente: A) Fotografas de
la cara, de perfil, manteniendo la cara alineada al plano horizontal de Frankfurt; B) Una
cefalometra radiogrfica que permite determinar la posicin de los fragmentos
oseomandibulares despus de la osteotoma y ayuda a establecer la indicacin de las
correcciones secundarias como ser la rinoplasta; C) Los moldes dentarios de yeso
preoperatorios nos permiten saber la cantidad de tejido seo que ser necesario
resecar en la mandbula y adems nos permite observar los dimetros transversales
de ambos maxilares para elegir el tipo de intervencin. Se pueden tener adems a
travs de estos moldes las relaciones oclusales, la existencia de mordida abierta

posible y la posibilidad de asimetras. Haciendo cortes en el molde se pueden saber

los resultados finales de la intervencin y los detalles que habr que corregir con
intervenciones posteriores. Las tcnicas quirrgicas para la correccin del prognatismo
hasta ahora descritas son muchas. Sin embargo las mismas se han dividido en
intervenciones realizadas en el cuerpo mandibular o en las ramas, teniendo cada una
de ellas sus indicaciones precisas.
El mtodo de eleccin depender de la gravedad del problema y de los cambios
sagitales que todava se pueden producir previsiblemente en el perodo de desarrollo
terminal. Si el problema es muy severo y no basta con la correccin ortodoncica (con o
sin extracciones) se deben efectuar los preparativos pertinentes para la ciruga. El
tratamiento quirrgico del prognatismo mandibular se inici a comienzos de este siglo.
Edward Angle, al hablar de un paciente que se haba sometido a este tipo de
tratamiento, explicaba cmo se poda haber mejorado si se hubiesen empleado
aparatos ortodncicos. (7)
Durante los aos sesenta, los cirujanos estadounidenses empezaron a utilizar y a
modificar tcnicas de ciruga maxilar desarrolladas en Europa, tras un decenio de
rpida progresin en la ciruga maxilar se lleg al desarrollo de la tcnica de fractura
horizontal de LeFort I por parte de Bell y de Epker y Wolford, que permita recolocar el
maxilar superior en los 3 planos espaciales. (7)
En la actualidad se puede planificar el tratamiento combinado quirrgico ortodncico
de los problemas dentofaciales graves de cualquier tipo. Obviamente las indicaciones
para la ciruga son un problema demasiado amplio para la ortodoncia. A raz de esto
han surgido varios estudios que tratan de determinar cundo es necesario realizar
ciruga ortogntica y cundo puede corregirse el problema utilizando aparatologa
ortodncica. En 1985, Proffit y Ackerman mostraron los lmites de lo que puede ser
corregido solo por tratamiento ortodncico. Sin embargo, los datos presentados eran
insuficientes. (7)
Kerr et al en 1992 trataron de establecer algunos puntos de referencia cefalomtricos
en pacientes adultos Clase III para asignarlos a un tratamiento ms objetivamente. Las
radiografas laterales de los pacientes que haban tenido la correccin quirrgica y los
que utilizaron ortodoncia para corregir su maloclusin de clase III se compararon
mediante mtodos estadsticos univariables. Las diferencias ms significativas entre
ambos grupos se encontraron en ngulo ANB, en la relacin maxilo mandibular (M/M)
(cociente entre las longitudes superiores e inferiores), inclinacin del incisivo inferior y
el ngulo de Holdaway. Sin embargo las tcnicas estadsticas univariadas eran

insuficientes para la planificacin del tratamiento. Por lo tanto, los estudios recientes
han recomendado un enfoque multivariado para analizar la relacin entre la estructura
craneofacial y la maloclusin Clase III. (avalos)
Stellzig-Eisenhauer et al en 2002 desarrollaron una frmula para clasificar adultos de
clase III en un grupo que es tratable nicamente ortodncicamente y un grupo que
requiere ciruga ortogntica mediante un procedimiento multivariado que ha sido
especialmente responsable de la anomala. Con el modelo multivariado, el 92% de los
pacientes del estudio podran ser clasificados correctamente.
En el estudio de Schuster et al en 2003 se utilizaron procedimientos multivariados para
identificar las variables dentoesquelticas que proporcionan la mejor diferenciacin
entre nios prepubertos con maloclusin de clase III que podran ser tratados
adecuadamente con ortopedia o tratamiento ortodncico y aquellos que requieren
ciruga ortogntica. Los modelos fueron muy significativos, y la clasificacin de los
pacientes fue correcta en un 93,2% a 94,3%. (7)
Tcnicas
Osteotomas a nivel del cuerpo mandibular
Esta tcnica, descrita inicialmente por Blair en 1915 tiene sus indicaciones, que son:
A) Anormalidades de la arcada dental inferior que dificultan la oclusin normal cuando
la misma tiene un dimetro transverso mayor que el dimetro transverso de la arcada
dentaria superior, B) En casos de mordida abierta en la que es necesario desplazar un
segmento seo hacia arriba, C) Mordida cruzada en la que es necesario el
acortamiento por reseccin de un fragmento seo en un lado de la mandbula. La
osteotoma del cuerpo mandibular tiene tambin sus contraindicaciones. Una de ellas
es la larga inmovilizacin por doce semanas con alambres (amarres) interdentarios, y
otra es la dificultad de practicar la operacin en pacientes que padecen de bruxismo
nocturno. Digman emplea el abordaje intraoral para resecar el fragmento seo situado
por arriba del nervio y a la vez el abordaje extraoral para resecar el segmento seo
ubicado por debajo del mismo. Esta tcnica fue modificada por Converse, Ortiz
Monasterio y Barrera usando nicamente un abordaje intraoral y evitando as dejar
una cicatriz externa en la regin submentoneana. Es importante hacer mencin de las
dificultades tcnicas que en un momento dado puede originar la osteotoma del cuerpo
mandibular. Estas dificultades radican principalmente en las posibilidades de herir el
nervio facial, cuando se utiliza la va externa, en el riesgo de establecer una
comunicacin entre la cavidad oral y el exterior cuando se utiliza esta misma va, o

bien la seccin accidental del nervio dentario inferior que originar problemas de
anestesia en los dientes situados por delante de la osteotoma y a nivel del labio
inferior y mentn. Es factible la reseccin sea en la regin situada por detrs del
ltimo molar. De esta manera se evita el tener que sacrificar una pieza dentaria en el
sitio a verificar la osteotoma del cuerpo. Sin embargo con esta tcnica es difcil
controlar la posicin del segmento seo posterior y adems existe la posibilidad de la
recidiva por desplazamiento hacia adelante del segmento posterior.(3)

Fig. 12. Osteotoma en cuerpo mandibular

Osteotomas a nivel de ramas ascendentes

Esta tcnica fue descrita inicialmente por Babcoch en 1910 practicando una seccin
transversa de las ramas ascendentes que dejaban pocas superficies de contacto seo
y producan muchos casos pseudoartrosis que necesitaban nuevas intervenciones.
Kostecka en 1931 propuso una operacin ciega consistente en la seccin subcondilar
de la rama ascendente por va extraoral, haciendo una seccin transversal. Esta
tcnica, que en 1945 fue corregida por Moose con un abordaje intraoral, no tuvo xito
y poco despus fue abandonada. Smith y Robinson en 1954 describieron una tcnica
consistente en seccin del hueso por debajo de la escotadura sigmoidea y del cndilo
mandibular. Buen contacto seo se obtuvo con esta operacin y el msculo

pterigoideo externo ayuda a mantener el contacto seo. Sin embargo las dificultades
tcnicas de la operacin han hecho que tal procedimiento no haya sido empleado con
frecuencia.
Caldwell y Letermann en 1954 describen la osteotoma vertical de la rama ascendente
para corregir prognatismo. Esta tcnica ha sufrido desde entonces numerosas
modificaciones. Converse en 1958 describe su tcnica como una seccin vertical,
partiendo de la escotadura sigmoidea hacia abajo hasta un centmetro por delante del
ngulo mandibular. Esta osteotoma lleva una direccin oblicua hacia adentro y atrs
de tal forma que el fragmento anterior se desplaza fcilmente hacia atrs en forma
efectiva, quedando una amplia superficie de contacto entre los segmentos seos,
asegurndose dicha unin con alambres de amarre y adems por medio de una barra
de Erick para sujetar las arcadas dentales en su posicin correcta. La presin que
ejerce el msculo pterigoideo interno y el msculo masetero sobre los fragmentos
seos aseguran efectivamente el contacto. Esta lnea de seccin sea es verificada
por detrs del foramen mandibular y del trayecto del nervio dentario, y en casos de
prognatismos extremos en que el segmento seo anterior corre demasiado hacia atrs
es importante la reseccin sea del borde posterior de este segmento para evitar que
haga presin sobre la apfisis mastoides y sobre el nervio facial. Una vez terminada la
operacin los fragmentos son mantenidos en inmovilizacin por un espacio de 6 a 8
semanas. Ginestet y Merville propusieron la seccin vertical en la rama ascendente en
la misma forma que Converse ms tarde haba modificado. Sin embargo los cortes de
ellos no seguan una direccin oblicua hacia atrs y adentro y se conformaron con que
una vez que haba conseguido el desplazamiento del segmento anterior por dentro del
posterior, fijaban los segmentos con amarres de alambres. Era obvio que la unin sea
era pobre y que finalmente resultaba en una pseudoartrosis o bien en una recidiva.
Trauner y Obwerbesser publicaron su tcnica en 1957 mediante una incisin de
abordaje intraoral y practicando una osteotoma transversal tanto en la tabla externa
de la rama, como en la interna. Estas lneas de osteotoma estaban ubicadas a
diferentes niveles de tal forma que la interna estaba ubicada por arriba del foramen
alveolar y la externa en la unin del tercio inferior con el tercio medio de la tabla
externa. Estas dos lneas de seccin son unidas por una vertical que rene ambas
osteotomas de forma que el foramen vestibular y el nervio dentario queden indemnes.
Las ventajas de estas, tcnicas son las siguientes: a) La ausencia de una cicatriz
cutnea; b) La mnima desinsercin de fibras musculares del msculo masetero y del
msculo temporal; c) La formacin de dos amplias superficies seas de contacto que
pueden quedar bien coaptadas mediante amarres de alambre de osteosntesis en la

retroposicin del arco dental y no permite la modificacin del ngulo mandibular y al

mismo tiempo la no disminucin de la distancia del ngulo al cndilo. Tambin esta
tcnica tiene sus inconvenientes. La ms importante de todas ellas es el severo
edema faringo-larngeo que puede suceder en el postoperatorio, y que por s sola no
basta para corregir la existencia de ciertos pragmatismos gigantes y adems que igual
que otros mtodos no est exenta de la recidiva. (3)

Fig. 13. Osteotoma en ramas ascendentes

Osteotoma vertical de rama (Tipo Letterman): Osteotoma realizada en la rama

mandibular por abordaje extraoral, tcnica realizada bajo visin directa.

Osteotoma sagital de Obwegeser-Dal Pont: Osteotoma sagital por va

intraoral sobre el cuerpo, ngulo y la rama ascendente de la mandbula que
permite su movilizacin en distintas direcciones.

BIBLIOGRAFA
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mandibular a propsito de dos casos. 2014. 2014;12 (1).
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Maloclusiones Clase III. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatra.
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6. HONG C, YU T, HSIN C. treatment of mandibular prognathism. J Formos Med
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