ANESTESIA EN CIRUGA TORCICA PARA RESECCIN PULMONAR

VALORACIN PREOPERATORIA
CONSIDERACIONES FISIOPATOLGICAS VENTILACIN UNIPULMONAR (OLV)
CORRECCIN DE LAS ALTERACIONES SECUNDARIAS A LA "OLV"
INDICACIONES DE LA INTUBACIN SELECTIVA
MANEJO CLNICO

Dra M JOS JIMNEZ ANDJAR

HOSPITAL CLINIC. UNIVERSIDAD DE BARCELONA

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INTRODUCCIN:
La incorporacin de procedimientos quirrgicos nuevos, la aplicacin de tcnicas muy
depuradas en el tratamiento del dolor postoperatorio y el desarrollo de los sistemas de ventilacin
unipulmonar, son a grandes rasgos, los responsables de los cambios que se han producido en la
anestesia para la ciruga torcica durante los ltimos aos. Sin embargo, solo el perfecto conocimiento
de las tcnicas bsicas y de la fisiopatologa pulmonar va a permitir al anestesilogo desenvolverse
con seguridad ante las situaciones crticas que se producen con frecuencia en esta especialidad.
Tomando como modelo la reseccin pulmonar, nos introducimos en todos aquellos aspectos
especficos que caracterizan a la anestesia en ciruga torcica y cuyo conocimiento nos permite
afrontar el resto de procedimientos con tan solo pequeas modificaciones en la conducta anestsica.
VALORACIN PREOPERATORIA :
La valoracin de los pacientes que van a ser intervenidos no puede realizarse sin el
conocimiento del riesgo especfico que este tipo de ciruga conlleva. Actualmente el porcentaje de
complicaciones respiratorias asociadas al periodo perioperatorio oscila entre un 15-20% y mortalidad
entre un 3-4%; la posibilidad de complicaciones cardacas que son las segundas en frecuencia se sita
entre un 10- 15%.
Para que un paciente diagnosticado de cncer de pulmn pueda ser tratado quirurgicamente,
deben cumplirse dos requisitos en la valoracin preoperatoria; el primero, que la ciruga pueda ser
oncologicamente satisfactoria (criterios de resecabilidad) y el segundo, que la calidad de vida tras el
tratamiento pueda ser aceptable (criterios de operabilidad).
- Forman parte de criterios de resecabilidad, todas aquellas pruebas (TAC, PETscan, broncoscopia,
mediastinoscopia, citologa de esputo,etc...) que tratan de determinar la extensin de la tumoracin, la
presencia de adenopatas y/o metstasis y el diagnstico histolgico. Su resultado permite el estadiaje
de la lesin y la indicacin o no del tratamiento quirrgico. Tras este proceso, solo el 35% de los
pacientes diagnosticados podrn ser candidatos a ciruga de reseccin pulmonar.
- Los criterios de operabilidad, son todas aquellas pruebas que valoran no solo la cantidad de
parnquima que queda tras la intervencin propuesta y su eficacia en la realizacin del intercambio
gaseoso, sino tambin si el corazn es capaz de tolerar dicho esfuerzo. La valoracin se obtiene a
travs de la informacin que proporciona la anamnesis, la exploracin fsica, la analtica, las pruebas
de funcin pulmonar y actualmente tambin, las pruebas de esfuerzo. Cuando se aplica este segundo
criterio, solo el 20% de los pacientes diagnosticados de carcinoma broncopulmonar (CBP), podrn
recibir tratamiento quirrgico y por tanto, solo ese pequeo porcentaje de pacientes van a tener
posibilidades de curacin (Fig.1).
Figura 1. Diagrama que refleja la evolucin clsica de las posibilidades quirrgicas en la
valoracin de 100 pacientes con CBP de cel. no pequeas:

100 pacientes con carcinoma broncopulmonar

65, no quirrgicos
tras estudio de neoplasia
A los 5 aos de IQ:
8 pacientes vivos
15 fallecidos por
metstasis

35, cumplen criterios de resecabilidad

( tumoracin extirpable)

20, quirrgicos
( cumplen criterios de
operabilidad )

15, sin criterios de operabildad

mal parnquima
intolerancia cardaca

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Este pequeo porcentaje de curaciones que a simple vista puede parecer mnimo, significa que
cada ao hay aproximadamente 26.000 pacientes que sobreviven a su enfermedad en Estados Unidos.
Cuando nos encontramos ante un paciente que va a ser intervenido de ciruga de reseccin
pulmonar, debe tenerse en cuenta que:
- la extirpacin de una cantidad de parnquima pulmonar mas o menos amplia, afecta al
intercambio gaseoso, alterando la funcin pulmonar con carcter irreversible y teniendo que asumir el
pulmn restante la eficacia de esta funcin.
- la mayoria de estos pacientes presentan adems, algn tipo de enfermedad pulmonar
subyacente ( EPOC en el 90% de los casos ), por lo que la eficacia de la funcin respiratoria tras la
ciruga va a depender de un parnquima alterado o enfermo.
- el acto quirrgico va a provocar una agudizacin de su patologa pulmonar.
Intraoperatoriamente, el decbito lateral, la anestesia, la ciruga y la necesidad de colapso pulmonar,
producen una alteracin en la relacin ventilacin perfusin (V/Q), con tendencia a la hipoxemia,
disminucin de la capacidad residual funcional ( CRF ) y edema intersticial difuso. Durante el
postoperatorio, la disminucin de la CRF estar incrementada por el dolor y la aparicin de posibles
atelectasias, habindose demostrado que la disminucin de los volmenes pulmonares, se situa
alrededor de un 50% durante las primeras 24h, mantenindose alterados entre una o dos semanas.
De todo ello se deduce que la atencin del anestesilogo durante la valoracin preoperatoria,
se centra en la evaluacin global del estado cardiorespiratorio, intentando predecir su respuesta
frente a la reseccin y la tolerancia a la misma. La identificacin de los pacientes con riesgo elevado y
la previsin de posibles complicaciones, permitirn la instauracin de un tratamiento preoperatorio
que optimice el estado fsico del paciente ante la ciruga y la planificacin tanto de la anestesia, como
de las necesidades de soporte durante el postoperatorio inmediato.
La informacin necesaria para la evaluacin de los pacientes, se extrae de los datos que
proporciona la valoracin clsica y de los que proporcionan las pruebas especficas de funcin
cardiopulmonar.
1) VALORACIN CLASICA: se basa en la anamnesis, el examen fsico, la analtica y las
pruebas complementarias de rutina, constituyendo siempre la 1 etapa en toda evaluacin
preanestsica.
Anamnesis. A grandes rasgos tendremos en cuenta:
La edad y los hbitos txicos, fundamentalmente tabaquismo y enolismo, ya que son datos que nos
orientarn sobre la coexistencia de otras enfermedades; as mismo, la edad avanzada, se asocia a un
mayor porcentaje de complicaciones.
La patologa asociada, principalmente pulmonar y cardiovascular: se ha observado que la EPOC
est presente en un 70-90% de estos pacientes y que alrededor de un 20% asocian adems patologa
cardiovascular (HTA, cardiopatas y/o arteriopata vascular perifrica).
En relacin a la enfermedad actual: el diagnstico histopatolgico y las caractersticas anatmicas
de la tumoracin nos permitirn conocer el tipo de ciruga y dificultades que pueden plantearse para
su realizacin; en cuanto a las manifestaciones clnicas, es importante conocer como ha debutado la
enfermedad y que signos respiratorios produce (presencia de disnea y como limitacin de su actividad
fsica), si se acompaa de sndrome txico y si se asocia a un sndrome paraneoplsico (sndrome
miasteniforme, carcinoides etc...).
Examen fsico: desde un enfoque absolutamente personal, quiero destacar su importancia en
la valoracin preoperatoria de los pacientes programados para este tipo de ciruga, ya que la
informacin que se extrae del aspecto general del paciente y de la constatacin de signos fsicos
secundarios a su enfermedad neoplsica, resulta extremadamente til en la prediccin de la tolerancia
a la ciruga. Adems, la observacin del paciente mientras conversamos con l, permite obtener una
valoracin subjetiva que ser de gran ayuda, cuando el riesgo quirrgico est incrementado.
La presencia de obesidad o caquexia, traducen dificultades en la extubacin por dficit muscular
respiratorio.
La cianosis y la acropaquia o dedos en palillo de tambor, indican el grado de afectacin del
parnquima pulmonar subyacente.

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El tiraje y las dificultades en el habla por disnea, denotan dificultad a la ventilacin severa.
La ingurgitacin yugular y/o la presencia de edemas, son signos de insuficiencia cardiaca, o de
compresin de la vena cava superior.
Las caractersticas del cuello y la voz, aportarn informacin sobre posibles dificultades para la
intubacin y sobre la posible afectacin tumoral a nivel de la laringe.
En la auscultacin, la presencia de roncus y sibilantes de carcter inspiratorio pueden indicar
crecimiento endoluminal de la tumoracin; las zonas de hipofonesis, traducirn atelectasias y
derrames pleurales que generalmente secundarios a la neoplasia. Un ritmo de galope o crepitantes
finos, podran indicar una descompensacin cardiaca.
En la analtica, destacaremos el hallazgo de leucocitsis (que indicar la coexistencia de un
proceso infeccioso); un hematocrito elevado (que traduce la presencia de insuficiencia respiratoria); la
hipoproteinemia (desnutricin), y alteraciones de la cogulacin.
Entre las exploraciones complementarias, destacan por la relacin simplicidad/cantidad de
informacin, la radiografa simple de torax y el electrocardiograma.
La Rx de trax anteroposterior y lateral, es la exploracin radiolgica que va a proporcionar mayor
informacin desde el punto de vista anestsico, ya que nos permitir observar: -estenosis y
desviaciones de la traquea, indicando posibles dificultades con la intubacin y ventilacin; -derrames
pleurales, que producirn una disminucin de los volmenes pulmonares; -horizontalizacin de la
parrilla costal y bullas, en pacientes con EPOC por enfisema; -atelectasias, neumonas y patrones
reticulares, que alterarn la relacin ventilacin/perfusin con aumento del shunt e hipoxemia;cardiomegalia y edema intersticial difuso que indicarn posible fallo cardaco.
En la interpretacin del ECG, debemos valorar principalmente, los signos de sobrecarga,
hipertensin pulmonar (HTP), e insuficiencia cardiaca especialmente derecha; la sospecha de HTP y/o
insuficiencia derecha requieren una valoracin cardiolgica y tratamiento adecuado, en casos
extremos podra incluso contraindicar la reseccin; los trastornos del ritmo pueden ser secundarios a
la invasin neoplsica, en pacientes anteriormente asintomtico.
2) PRUEBAS ESPECFICAS: constituyen la 2 etapa de la valoracin preoperatoria y
amplan la informacin aportada por la valoracin clsica que pese a ser muy til, resulta insuficiente
dadas las caractersticas de la ciruga y de los pacientes. Dichas pruebas, estudian el funcionalismo
cardiorespiratorio, determinando el intercambio gaseoso, los volmenes pulmonares, el estado del
parnquima y la adaptacin del corazn y los pulmones a la ciruga. Su objetivo ser la identificacin
de aquellos pacientes con un riesgo de morbimortalidad elevado, intentando predecir en que casos, la
ciruga puede resultar prohibitiva.
Las pruebas de funcin cardiopulmonar pueden agruparse en tres estados, siendo
inicialmente sencillas y baratas y adquiriendo complejidad en relacin a los resultados obtenidos. La
obtencin de buenos resultados en el primer estado, evita tener que realizar las pruebas que incluyen
los siguientes.
El 1e escaln lo constituyen las pruebas funcionales respiratrias de rutina y deben realizarse
sistematicamente a todos los pacientes programados para ciruga de reseccin pulmonar. Dichas
pruebas de las que forman parte, los gases sanguneos, la espirometra, los volmenes pulmonares y la
capacidad de difusin pulmonar del monxido de carbono (DLCO), proporcionan informacin sobre
el funcionalismo cardiopulmonar en reposo, utilizada como predictiva del riesgo de morbimortalidad.
En la interpretacin de los gases sanguneos, una PaO2 a 60mmhg y una PaCO2> a 45mmhg son
indicativos de morbimortalidad aumentada. La PaO2 sin embargo se considera un parmetro poco
predictivo en reposo, aunque el conocimiento de su valor resulta muy til en el postoperatorio
inmediato, para determinar el grado de hipoxemia tolerable. La PaCO2 por el contrario, si que tiene
valor predictivo ya que mantiene una buena correlacin entre las cifras pre y postoperatorias; en este
sentido, la constatacin de una hipercapnia que no se corrige pese a la hiperventilacin, traduce el
fallo de los mecanismos de compensacin por disfuncin pulmonar y por tanto la posible necesidad de
ventilacin mecnica tras la ciruga.
La espirometra simple, es la prueba funcional que proporciona mayor informacin con un mnimo
costo. Entre los parmetros que pueden obtenerse de la misma, los mas empleados son: la capacidad

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vital forzada o volumen total de aire espirado (FVC) y el volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (FEVI); para que su interpretacin sea mas exacta, los resultados se corrigen segn la
estatura, el peso y la edad del individuo, hablando en ese caso de valores predichos o corregidos. Los
valores normales de la FVC, son de 6,5L para el hombre y 5L para la mujer, reflejando su
disminucin una enfermedad pulmonar restrictiva. Los valores tericos para el FEV1, son unos 5.5L
(85%.) en personas jvenes y 4.2L (65%) en ancianos y tanto su disminucin como la del ndice
FEV1/FVC, indican una enfermedad pulmonar obstructiva. Se considera que el riesgo quirrgico esta
, cuando el valor del FEV1 predicho es inferior al 50% (2L) y lo mismo para el ndice.
La determinacin de los volmenes pulmonares y de la DLCO, requiere una tecnologa mas
compleja. Entre los primeros, la capacidad respiratoria mxima en un minuto (MVV), refleja
alteraciones obstructivas, restrictivas, cardacas y tambin del diafragma y la pared torcica, mientras
que el ndice volumen residual/capacidad pulmonar total (VR/TLC), refleja el grado de atrapamiento
e hiperinsuflacin en los procesos obstructivos. Para este ndice, se ha demostrado que los pacientes
con cifras superiores al 50%, tienen un mayor porcentaje de mortalidad.
La DLCO, refleja la superficie alveolar disponible y la integridad de la membrana alveolo-capilar,
siendo considerado por algunos autores como el parmetro aislado ms predictivo de
morbimortalidad.
A continuacin se expone un resumen de los resultados de las pruebas funcionales respiratorias
(PFR) de rutina que se asocian a un incremento de la morbimortalidad(Fig 2).
Figura 2: Criterios de riesgo de morbimortalidad aumentada.
Pruebas funcionales respiratorias de rutina
GASOMETRIA ARTERIAL

PaO2< 60mmhg

(FiO2 = 0.21)

PaCO2> 45mmhg

FEV1

< 2 L o 60 % del predicho

FEV1/ FVC

< 50 % del predicho

MVV

< 50 % del predicho

RV/ TLC

> 50 % del predicho

DLCO

< 50 %

*MVV = Mxima ventilacin voluntaria en un minuto ( 168 l/min.).

*TLC = Capacidad pulmonar total ( 5800 ml )
*VR = Volumen residual tras una expiracin mxima ( 1200 ml).
La obtencin de unos resultados insatisfactorios basados en la tabla anterior, nos obligar a proseguir
la investigacin pasando al segundo estadio de pruebas funcionales.
El 2 escaln, lo constituyen las pruebas funcionales unilaterales, que tratan de determinar la
cantidad de parnquima funcionante tras la ciruga, simulando de forma esttica una neumonectoma.
Forman parte de estas pruebas:
-La gammagrafa de perfusin cuantificada con tecnecio99 que informa sobre la cantidad de flujo
sanguneo que recibe cada pulmn y permite calcular el FEV1 predicho post-neumonectoma
(FEV1ppn), habindose demostrado que este parmetro presenta una buena correlacin con la funcin
ventilatoria tras la reseccin. Se considera que el lmite de la tolerancia para reseccin pulmonar es un
FEV1ppo a 800ml, o al 40% del predicho. Esta conclusin, se basa en la experiencia clnica y en la

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observacin de que los pacientes con EPOC y un FEV1< a 800ml, retienen CO2 y presentan una
supervivencia media de solo tres aos en la evolucin natural de su enfermedad.
Sin embargo y desde hace unos aos estos lmites estn en continua revisin para poder
incrementar el n de pacientes que acceden a la ciruga. Los ltimos criterios consideran que estas
cifras no significan un lmite de tolerancia y por tanto la imposibilidad de tratamiento quirrgico, sino
un aumento del riesgo de morbimortalidad y que adems deben aplicarse a la intervencin quirrgica
prevista y no solo a la neumonectoma por lo que se expresa en trminos de FEV1ppo.
A continuacin se exponen las formulas que permiten calcular el FEV1ppn y FEV1ppo:
Frmula para calcular el FEV1 predicho postneumonectoma conociendo la perfusin:
FEV1ppn = FEV1 total predicho en ml % de flujo sanguneo que recibe el pulmn sano
Frmula para calcular el FEV1 predicho postoperatorio (IQ prevista) segun los subsegmentos
que van a ser resecados sobre un total de 42:
FEV1ppo % = FEV1 total predicho en % ( 1% de pulmn funcionante que se va resecar/100 )
En el pulmn derecho, el lbulo superior tiene 6 subsegmentos, el medio 4 y el inferior 12; en el
izquierdo, el lbulo superior tiene 10 subsegmentos y el inferior igual.
Segn esta ltima frmula que aplican Nakahara y cols. Solo se encontr un aumento de
complicaciones postoperatorias en aquellos pacientes en los que el FEV1ppo era menor al 40%
aunque no en todos. Sin embargo los que tenan un FEV1ppo menor al 30% precisaron todos,
ventilacin mecnica en el postoperatorio.
-La determinacin de la presin de la arteria pulmonar (PAP) mediante su oclusin a travs de
cateterismo, predice la posible aparicin de insuficiencia o fallo cardaco dcho. en caso de
neumonectoma, estimando que una PAP> a 35mmHg, o la aparicin de una hipoxemia< a 45mmhg
son de mal pronstico. Actualmente, se considera un mtodo agresivo, con una capacidad de
prediccin incierta, prefirindose recurrir a pruebas no invasivas para su determinacin, ante la
sospecha de hipertensin pulmonar.
El 3er escaln, lo constituyen las pruebas de esfuerzo. La filosofa de su utilizacin en la
valoracin preoperatoria, traduce la idea de que la respuesta del sistema cardiopulmonar y el consumo
de oxgeno (VO2), durante el ejercicio, pueden proporcionar informacin sobre la capacidad de
reserva, reproduciendo de alguna forma, la situacin aguda que el intra y postoperatorio significan
para aquellos pacientes con pruebas funcionales lmite, que seran rechazados para la ciruga, si
aplicamos los criterios clsicos: FEV1<60%, o FEV1-ppo<40% y DLCOppo<40%.
No existe consenso hasta el momento, sobre cual de las diferentes pruebas de esfuerzo y los
distintos parmetros medidos, tienen mayor capacidad predictiva, al correlacionarse con las
complicaciones detectadas durante el postoperatorio.
Se considera que la medicin del consumo de oxgeno durante el esfuerzo (VO2max) es uno de los
parmetros con mejor correlacin. Actualmente, el lmite para la reseccin es un
VO2max=10ml/kg/min.; el riesgo de complicaciones cardiorespiratorias durante el postoperatorio est
aumentado para un VO2max12-15ml/kg/min y es considerado de buen pronstico un VO2max
20ml/kg/min.
Una prueba de esfuerzo ms fcil y no invasiva, es el test de subir escaleras, habiendo demostrado
una buena capacidad de prediccin. Se relaciona con un buen pronstico, la capacidad de subir un
equivalente a tres pisos de escaleras.
Ms recientemente los test de marcha, determinando el grado de desaturacin que aparece durante
los mismos y/o la necesidad de aporte de oxgeno, han demostrado tambin una buena correlacin con
la morbimortalidad perioperatoria.
Como conclusin opinamos:

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Que la informacin que aporta la valoracin clsica, sigue siendo fundamental en la
evaluacin de los pacientes candidatos a ciruga de reseccin pulmonar.
Que las pruebas especficas de funcin cardiopulmonar, no deben realizarse
indiscriminadamente, sino que se amplan dependiendo de los resultados obtenidos en cada paciente,
considerndose actualmente que el hallazgo de un FEV1 < 2l. o al 60% del predicho durante la
espirometra, obliga a realizar una gammagrafa de perfusin.
Si el clculo del FEV1 y/o la DLCO predichos para la reseccin quirrgica indicada
(FEV1ppo y/o DLCOppo) es < al 40%, debern realizarse pruebas de esfuerzo, considerndose
aceptable para la ciuga un consumo de oxgeno (VO2max) durante el esfuerzo > 12ml/kg/min., o bien
la capacidad de subir el equivalente a tres pisos de escaleras, o la ausencia de desaturacin durante el
esfuerzo; en todos estos casos sin embargo, se recomienda limitar la reseccin al mximo.
A continuacin se expone un diagrama que resume la valoracin(Fig 3)
(Fig.3)Diagrama de la valoracin completa de los pacientes candidatos a reseccin pulmonar.

1er escaln

pruebas funcionales de rutina

FEV1 y DLCO > 60%

si < a 60%

2 escaln

gammagrafa de perfusin + FEV1 y DLCO ppo > 40%

Ofrecer tratamiento
Quirrgico

si < a 40%

3 er escaln

pruebas de esfuerzo

VO2 max > 15 ml/kg/min

si < a 15ml/kg/min

Valorar otras opciones quirrgicas o mdicas

PREPARACIN PREOPERATORIA
Dejar de fumar; ejercicios fsicos dirigidos sobre todo a rehabilitar la musculatura
respiratoria, la administracin de broncodilatadores y mucolticos, el tratamiento de las infecciones
respiratorias asociadas, la mejora del estado nutricional y la administracin de O2 en pacientes con
hipertensin pulmonar, son medidas que pueden incluso modificar el riesgo de complicaciones al
optimizar el estado fsico del paciente. Este tipo de preparacin "ideal", ha demostrado su utilidad en
los pacientes sometidos a trasplante pulmonar, de donde se han extrapolado conductas y tratamientos
a la ciruga convencional.
FISIOPATOLOGIA DE LA VENTILACIN UNIPULMONAR (OLV)
Si algo caracteriza a la ciruga torcica en general, es la necesidad de mantener el pulmn
colapsado en la mayora de los procedimientos quirrgicos, para que la intervencin pueda realizarse,
Sin embargo, dicho colapso, no es el nico responsable de los cambios en la fisiologa respiratoria
durante la ciruga, sino que las alteraciones de la relacin ventilacin perfusin sern consecuencia de

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un conjunto de factores entre los que se encuentran el decbito lateral, la anestesia, la toracotoma y
por supuesto el colapso pulmonar y la necesidad de ventilar un solo pulmn (OLV), para obtenerlo.
FACTORES QUE AFECTAN A LA VENTILACIN
Mientras que la presin alveolar (PA) se mantiene constante en todo el pulmn, la presin
negativa interpleural (Ppl) que es la responsable de su expansin, est sometida a la accin de la
fuerza de gravedad que acta creando un gradiente de presin en sentido vertical de modo que la
negatividad disminuye 0,25 cmH2O/cm desde el apex a las bases. Este hecho provoca que los
alveolos de los vrtices estn ms expandidos que los de las bases, los cuales presentan un volumen al
final de la espiracin que corresponde aproximadamente a 1/4 de los primeros. Sin embargo, como la
PA es constante, se genera una presin transpulmonar (PA-Ppl) que es superior es las bases, por lo
que los alveolos declives tienen una mayor distensibilidad o compliance.
De lo expuesto hasta ahora se concluye que en un paciente despierto, en bipedestacin y
ventilando espontneamente, los alveolos apicales estn mas insuflados pero son poco distensibles
mientras que los de las bases estn ms comprimidos pero son muy distensibles; por ello, el mayor
volumen corriente corresponde a las zonas declives que son las que mantienen la mayor eficacia en la
ventilacin alveolar, para una misma presin
Cuando esto se traslada a una curva cuyos ejes son la presin transpulmonar y el volumen
alveolar, la zona de mxima pendiente corresponde a la mitad inferior del pulmn; pero adems esta
curva representa la compliance regional alveolar (fig 4):
Fig 4: Curva de presin volumen que traduce adems la compliance pulmonar (bipedestacin)

El decbito lateral (DL) no modifica lo expresado hasta ahora, simplemente el pulmn

superior o proclive ser el que se sita en la parte de la curva con menos pendiente (superior),
mientras que el inferior o declive se situar en la zona de mayor pendiente y recibir por tanto el
mayor % de ventilacin alveolar. Este hecho se encuentra adems favorecido por la curvatura que
adopta el diafragma en el pulmn inferior.
Sin embargo, en el paciente anestesiado, relajado y ventilado mecanicamente, se produce una
disminucin de la capacidad residual funcional (CRF). Esta prdida de volumen unida a la relajacin
del diafragma y a la presin que sobre el pulmn declive ejercen las estructuras del mediastino y la
masa abdominal, trasladan el pulmn proclive o superior a la zona de mayor pendiente de la curva, es

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decir a la ms favorable, producindose de este modo la primera alteracin de la relacin V/Q ya que
mientras el pulmn declive recibe el mayor aflujo sanguneo, el superior recibe la ventilacin ms
eficaz. (fig.5)
Fig 5: Distribucin de la ventilacin en el paciente anestesiado, en DL

Si aadimos a estas altaraciones la apertura del trax, se favorecer la distensibilidad del pulmn
superior, acentundose la eficacia de la ventilacin alveolar en dicho pulmn y por lo tanto, las
alteraciones de la relacin V/Q.(fig 6).
Fig 6: Distribucin de la ventilacin en el paciente anestesiado, en DL y con el torax abierto

FACTORES QUE AFECTAN A LA PERFUSIN

La perfusin pulmonar responde por completo a las leyes de la gravedad, pero tambin y en
segundo lugar al fenmeno de vasoconstriccin pulmonar hipxica.
Cambios en la perfusin segn la gravedad: El ventrculo dcho. bombea sangre a las arterias
pulmonares (Ppa), con una energa cintica que es capaz de vencer el gradiente hidrosttico vertical.
Sin embargo y debido a la accin de la gravedad, la presin disminuye 1,25mmhg por cada cm de

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altura. Si aadimos que la circulacin pulmonar es un sistema de baja presin, la perfusin (Q)
depender de los gradientes de presin generados entre la presin alveolar (PA), la presin arterial
pulmonar (Ppa) y la presin venosa pulmonar (Ppv). Este hecho, origina grandes diferencias en la
perfusin del pulmn permitiendo distinguir tres zonas, que en el paciente en bipedestacin
corresponden al pex, la parte media y las bases respectivamente.
En los vrtices o zona 1, la PA > Ppa;por lo tanto no hay perfusin, pero si ventilacin. En
estas situaciones, hablamos de "espacio muerto" (VD) que en condiciones normales es mnimo, sin
embargo cuando disminuye la Ppa (ejem: hipovolemia), o aumenta la PA (ejem: PEEP) se produce un
del mismo.
En la zona 2, la Ppa > PA > Ppv, por lo que la perfusin depender de la diferencia entre la
(Ppa - PA), pero como esta ltima es constante, la Q en direccin basal.
En la zona 3, la Ppa > Ppv> PA, esto significa que la Q es funcin de la diferencia (Ppa Ppv), pero como ambas presiones sufren la misma variacin en relacin a la gravedad la presin de
perfusin ser K. Sin embargo como la presin transmural de los vasos (Ppa-Ppl) y (Ppv-Ppl) aumenta
hacia las zonas basales, el flujo tambien . (Fig 7)
Fig 7: Distribucin del flujo o Q

En resumen y en relacin a
la gravedad, la perfusin
es mnima o nula en los
vrtices y mxima en las
bases, si bin, cualquier
alteracin en las presiones
(PA, Ppa y Ppv) que la

La vasoconstriccin pulmonar hipxica (VPH), es despues de la gravedad el fenmeno que

ms modifica la perfusin. Se trata de un mecanismo de autorregulacin cuyo detonante es la hipoxia
alveolar y cuya respuesta es una vasoconstriccin de la zona afectada que permite el desvo del flujo
hacia zonas bien ventiladas disminuyendo el shunt y mejorando la oxigenacin arterial.
La VPH solo es efectiva para determinados porcentajes de hipoxia pulmonar (30-70%), y si la
musculatura lisa de los vasos pulmonares es capaz de responder ante la disminucin de O2. Entre las
causas de hipoxemia encontramos: la de la FIO2, hipoventilacin y las atelectasias. En relacin a la
respuesta vascular, su anulacin puede ser debida a frmacos vasoactivos, algunos agentes anestsicos
(halogenados) y las alteraciones en la hemodinmica pulmonar (PAP, RVP, PvO2).
La importancia de la VPH para corregir la hipoxemia, se pone de manifiesto durante la
ventilacin selectiva, ya que es capaz de reducir el flujo que se dirige al pulmn superior en un 50%,
como veremos mas adelante.
CAMBIOS FISIOPATOLGICOS DE LA RELACIN V/Q

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Cuando relacionamos lo descrito hasta ahora y lo adaptamos a las modificaciones que se
producen durante la ciruga (decbito lateral, anestesia, toracotoma y colapso pulmonar), observamos
como:
El decbito lateral no afecta la relacin V/Q que se rige por las leyes de la gravedad, de modo que
tanto la ventilacin alveolar como la perfusin son mximas en el pulmn declive. Al igual que en
bipedestacin las zonas superiores tedrn cocientes V/Q> 1 o (espacio muerto), las zonas medias y
bajas guardan la mejor relacin y las muy inferiores tendrn cocientes V/Q< 1o 0 (shunt).
Cuando dormimos y relajamos al paciente, la anestesia, unida al decbito lateral da lugar a las
primeras alteraciones en la relacin V/Q, ya que la perfusin ser mayor en el pulmn declive (60%),
mientras que la ventilacin alveolar ser superior en el proclive, tal y como se ha descrito antes. Su
traduccin ser una en el ndice, que se restaura con la aplicacin de una PEEP que al la CRF
trasladara a los pulmones a su posicin natural en la curva de P/V al producir un aumento la presin
transpulmonar.
La toracotoma, no har ms que exagerar este fenmeno, ya que la apertura del trax facilita la
expansin o distensin del pulmn superior.
El colapso pulmonar que se consigue al dejar de ventilar el pulmn proclive para obtener as un
buen campo quirrgico, llevar las desigualdades en la relacin V/Q a su mximo exponente:
- La perfusin es superior en el pulmn declive o inferior, sin embargo el proclive o superior, est
atelactasiado por el colapso pero sigue perfundido.
- La ventilacin realizada solo por el pulmn declive, est dificultada por el peso del pulmn superior
colapsado, el peso del mediastino y la curva poco favorable del diafragma secundaria a la relajacin.
Todo ello nos conduce a una de la compliance y de la CRF y a un de la presin de las va areas y
los vasos pulmonares en el pulmn ventilado, que provoca la aparicin de atelectasias y la desviacin
del flujo hacia pulmn colapsado
Esta situacin catica conduce a un del shunt que puede poner en peligro la oxigenacin,
siendo en este momento cuando se pone de manifiesto la importancia de la VPH, al desviar hasta un
50% del flujo del pulmn colapsado al ventilado y llevando los valores de la PaO2 hacia cifras mas
aceptables.
Sin embargo y como es lgico hay otros factores que tambin afectan a la perfusin cuando el
pulmn est colapsado
Estos factores quedan reflejados en la figura extrada como las dems en este captulo, del
libro de Benumoff. (Fig 7)
Fig 7: Factores globales que determinan la distribucin del flujo durante la OL

CORRECCIN DE LAS ALTERACIONES SECUNDARIAS A LA "OLV"

Todas las medidas van dirigidas a optimizar la ventilacin de forma que el aumento del shunt,
la hipoxemia secundaria al mismo, la hipercapnia y el aumento de presin de la via area no pongan
en peligro al paciente durante la ciruga.
Como siempre empezamos por los procedimientos ms sencillos y si la respuesta a los
mismos es insuficiente, se instauran otros ms complicados de forma paulatina. Las medidas de

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correccin de los cambios que la ventilacin a un solo pulmn produce, estn estandarizadas y son las
siguientes:
1) Comprobar que la posicin del tubo de doble luz es correcta
2) Mantener ambos pulmones ventilados durante el mximo tiempo posible (apertura de la pleura).
3) Modificar los parmetros ventilatorios del pulmn ventilado selectivamente:
- FiO2 de 1 (O2 al 100%)
- Administrar un volumen tidal de 6-8 ml/kg. Se reduce el volumen minuto un 15-20% con respecto a
la ventilacin bilateral con el fin de no incrementar la presin intratorcica si es posible.
- Aumentar la frecuencia respiratoria, para conseguir el volumen minuto deseado y procurar que se
mantenga una PaCO2 aceptable
- La ventilacin mecnica se realiza por presin o volumen dependiendo de las presiones de la va
area.
Si pese a esto se manifiesta una hipoxemia, o bien esta no se corrige o incrementa debemos:
- Comprobar de nuevo con el fibrobroncoscopio que la posicin del tubo de doble luz, o del sistema
que hayamos elegido para realizar la OLV es correcta.
- Comprobar que hemodinamicamente no hay ningn problema.
- Hacer llegar un flujo de O2 al pulmn no ventilado a travs de la administracin de una presin
positiva continua (CPAP) de O2, o bien HFJV. De esta forma se consigue que parte de la sangre que
perfunde ese pulmn pueda oxigenarse.
- Aadir PEEP al pulmn ventilado. En este caso, aunque el de la presin de las vas areas pueda
desviar el flujo hacia el pulmn colapsado, como este recibe un aporte de O2 continuo por la CPAP o
la HFJV la sangre se oxigenar igualmente.
- Si pese a esto no se consigue mejorar la situacin debern introducirse periodos de ventilacin
bipulmonar (reclutamiento) hasta recuperar la PaO2.
- En los casos en que se realice una neumonectoma, se recomienda el clampaje de la arteria pulmonar
lo antes posible. Esta medida es la que elimina el shunt de forma definitiva, sin embargo en pacientes
crticos, puede ser mal tolerada por la sobrecarga que para el corazn dcho significa el aumento
brusco del flujo sanguneo. (Fig 8)
Fig. 8 Accin de los diferentes sistemas de ventilacin diferencial durante la OLV

INDICACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS DE VENTILACIN DIFERENCIAL

ABSOLUTAS:
El aislamiento entre ambos para evitar la contaminacin (infecciones o hemorragias masivas)
Fstula broncopleural

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Soluciones de continuidad en la va area principal. (Ruptura del rbol traqueo bronquial).
Existencia de una bulla gigante que puede romperse o ciruga de la misma.
Proteinosis alveolar que requiere lavados.
Videotoracoscopia. Esta indicacin aparece unida a la aplicacin en ciruga torcica de
procedimientos endoscpicos; la imposibilidad de obtener un colapso pulmonar absoluto que permite
una cmara natural para la visin endoscpica obliga a la reconversin de la tcnica, pasando a
ciruga abierta.
RELATIVAS:
Necesidad casi absoluta de un buen campo quirrgico para que la intervencin pueda efectuarse:

Aneurisma de aorta torcica; neumonectoma; reseccin pulmonar por esternotoma media;

lobectoma superior; buena exposicin mediastnica.
Necesidad relativa de un buen campo:
Lobectoma media o inferior y segmentectomas; reseccin esofgica; ciruga de la columna
con abordaje anterior.
Como conclusin general y resumen, en relacin a la indicaciones de la ventilacin selectiva, debe
tenerse en cuenta que facilitar la exposicin del campo quirrgico, facilita la ciruga, acorta el tiempo
de la misma, evita yatrogenia y por lo tanto, beneficia al paciente.

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LECTURAS RECOMENDADAS:
- Benumof JL, Alfery DD. Anestesia en ciruga torcica. En: Miller RD. Anesthesia. (Ed.):
Doyma. Barcelona (2nd Ed), 1986: 1267-1358.
- Benumof JL. Preoperative cardiopulmonary evaluation. En: Benumof JL. Anethesia for thoracic
surgery. (Ed.): Saunders Company. Philadelphia (2nd Ed), 1995: 152-210.
- Kinnard ThL, Kinnard WV. Pulmonary function testing and interpretation. En: Duke J,
Rosenberg SG. Anesthesia Secrets. (Ed.):Hanley and Belfus. Philadelphia, 1996: 507-512.
- Mikhail MS, Thangathurai D. Anesthesia for Thoracic Surgery. En: Morgan GE, Mikhail MS. Clinical Anesthesiology. (Ed.): Appleton and Lange. Stanford (2nd Ed), 1996: 453-476.
- Bundy PJ. Pulmonary function test predictors for patients undergoing pneumonectomy. En: Faust
RJ. Anesthesiology Review. (Ed.): Churchill Livingstone. New York, 1994: 345-346.
- Marshall MC, Olsen GN. The physilogic evaluation of the lung resection candidate. En: Olsen
GN. Clinics in Chest Medicine. Vol. 14. (Ed.): Saunders Company. Philadelphia, 1993: 305-320.
- Slinger PD, Johnston MR. Preoperative assessment for Pulmonary Resection. J Cardiothorac
Vasc Anesth 1992, 14: 202-211.
- Beckles MA, Spiro SG, Colice GL, Rudd RM. The physiologic evaluation of patients with lung
cancer being considered for resctional surgery. Chest 2003, 123 (S): 105-114.
- Pate P, Tenholder MF, Griffin JP, Eastridge ChE, Weiman DS. Preoperative assesment of the
high-risk patient for lung resection. Ann Thorac Surg. 1996, 61: 1494-500.
- Durayiah T. Anesthesia for thoracic surgery. En: Morgan GE, Maged SM. Clinical
Anesthesiology. (Ed): Appleton and Lange. Stamford,1996: 453- 476.

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ANESTESIA EN CIRUGA TORCICA

MANEJO CLNICO

Dra M JOS JIMNEZ ANDJAR

HOSPITAL CLINIC. UNIVERSIDAD DE BARCELONA

TECNICA ANESTSICA

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PREOPERATORIOComo ya se ha comentado en el captulo anterior, durante este periodo debe optimizarse el

tratamiento farmacolgico de la patologa respiratoria asociada (broncodilatadores, corticoides
inhalados), tratar cualquier infeccin pulmonar subyacente, mejorar el estado nutricional y la
hidratacin, realizar fisioterapia respiratoria y ejercicio fsico moderado. Dejar de fumar disminuir
los niveles de carboxihemoglobina aunque si no han pasado 6 meses desde el abandono del tabaco
debe tenerse en cuenta que los sntomas nicotnicos.persisten (ansiedad, insomnio, hiperreactividad
bronquial etc), Tambin debe tratarse la patologa asociada no respiratoria.
PREMEDICACINLa administracin de ansiolticos no es aconsejable en pacientes hipoxmicos o hipercpnicos.
En pacientes con HTP debe administrarse O2 la noche antes de la ciruga. Aunque no hay acuerdo en
relacin a las ventajas de la heparinizacin profilctica, actualmente se recomienda.
TCNICA ANESTSICANo existen dogmas pero conviene tener en cuenta que:
- los halogenados permiten administrar Fi02 elevadas, mitigan la hiperreactividad bronquial, son
broncodilatadores y permiten un despertar rpido.
- en relacin al debate sobre la abolicin de la vasoconstriccin hipxica (VPH) producida por los
agentes anestsicos puede concluirse que:
1. los halogenados inhiben la VPH "in vitro" pero no parece que esto tenga importancia "in vivo" a
concentraciones clnicas.
2. el NO2 inhibe la VPH
3. los mrficos la ketamina y no inhiben la VPH.
4. tal y como ya se ha mencionado, hay influencias nerviosas y maniobras quirrgicas que tienen
ms importancia sobre la VPH que los anestsicos (por ejemplo, la falta de flujo sanguneo a los
bronquios).
- Actualmente la tendencia es la utilizacin de frmacos de corta duracin en perfusin
continua (TIVA) o bien halogenados como el sevoflorane
- Si se ha colocado un catter epidural, este puede ser utilizado para administrar anestsicos
locales durante la ciruga como coadyuvante de la analgesia. Sin embargo, el empleo de anestsicos
locales est muy discutido debido a que su efecto vasodilatador puede producir una hipotensin
sostenida que haga necesario el empleo de frmacos vasoactivos para mantener la normotensin. Esta
situacin se agrava adems por la restriccin hdrica con la que deben manejarse los pacientes debido
a la tendencia al edema intersticial secundario tanto a la manipulacin del pulmn operado, como al
efecto del declive sobre el pulmn inferior. Por esta misma razn, debe evitarse la sobrecarga de
lquidos limitando sobre todo el empleo de perfusiones iso e hipotnicas.
-Debido a la presencia frecuente de hipoxemia, la hemoglobina debe mantenerse a
niveles ms altos que en otro tipo de ciruga.
MONITORIZACINEn general se adapta al estado preoperatorio del paciente, a la agresividad y duracin prevista
de la ciruga y a los posibles incidentes o accidentes que pueden producirse intraoperatoriamente.
Pulsioximetra:
Es absolutamente imprescindible. La saturacin basal se utiliza como referencia para el
postoperatorio y aunque no sustituye a las gasometras si disminuye el n de las msmas. Tambin
proporciona informacin sobre el flujo sanguneo que puede alterarse por la posicin o la hipotermia.
Por este motivo, cuando el paciente se encuentra en decbito lateral el pulsioxmetro debe colocarse
en el lado contralateral a la ciruga ya que las amortiguaciones de la curva pueden poner de manifiesto
compresiones del plexo a nivel axilar secundarias a la posicin.
Relajacin muscular:

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Tambin debe realizarse en ese mismo brazo por el mismo motivo. Es til para descartar en
caso de ventilacin insuficiente que esta no est en relacin con una recuperacin insuficiente de la
relajacin muscular.
Capnografa:
Su interpretacin debe tener en cuenta que el significado hemodinmico y respiratorio en este
tipo de ciruga, pueden estar muy alterados. Debe recordarse que en los pacientes conEPOC el
gradiente entre la PaCO2 y el ETC02 puede ser 10 mm Hg. La curva es fundamental para la
interpretacin de las cifras que encontremos. Como regla general cuando el ETC02 es >40 mm Hg,
deben cambiarse los parmetros ventilatorios y realizarse una gasometra.
Monitorizacin de las curvas de flujo inspirado/espirado y presin/volumen:
Deben estar incluidas en la monitorizacin que aporte el respirador empleado. Tambin es
fundamental que el respirador nos permita ventilar por presin o por volumen control y modificar la
relacin I/E. La posibilidad de aplicar una ventilacin asistida facilitar el despertar.
Las modificaciones en las curvas de flujo aportan informacin muy til sobre malposiciones del tubo
de doble luz y variaciones en las resistencias pulmonares al flujo o de la complanse.
Monitorizacin de la presin arterial cruenta:
Es obligada en todas las resecciones pulmonares. En los procedimientos menores se realiza
dependiendo de la patologa asociada, o bien si se supone que deben realizarse ms de tres
gasometras arteriales.
Monitorizacin de la hemodinmica pulmonar:
Se realiza travs de catter de Swan-Ganz cuando encontremos patologa cardiovascular
asociada severa o bin en pacientes de riesgo elevado para ciruga de reseccin pulmonar (
insuficiencia del ventrculo derecho, HTP, FEV1 y/o DLCO< 40%, etc..) o cuando se trate de un
procedimiento agresivo o complejo. La medida de la PCWP debe tener en cuenta la modalidad de la
ventilacin. La medida del gasto cardiaco es idntica s el catter est colocado en la arteria pulmonar
del pulmn ventilado o declive y/o del colapsado o proclive, aunque eso no se cumple si lo que
pretendemos es medir el shunt. Debe comprobarse la posicin de la cpsula cuando el paciente se
coloque en decbito lateral. Es obligado realizar Rx trax o escopia durante la colocacin del catter
para comprobar la posicin del mismo y saber que no va a interferir con la ciruga (pinzamiento del
catter o englobamiento del mismo en la sutura de la arteria pulmonar), deben tenerse en cuenta
tambin las posibles movilizaciones durante la ciruga.
-SvO2 y CO contnuo: Ambas mediciones se realizan tambin a travs de catter Swan-Ganz. En
relacin a la informacin que aporta la SvO2 debe tenerse en cuenta que : si la Hb, la hemodinmica y
el consumo de 02 no cambian, la saturacin venosa mixta se correlaciona con la Sat arterial de 02. As,
si se mide la SvO2 y la pulsioximetra simultneamente se detectan las adaptaciones hemodinmicas.
-Picco i Lidcco: Actualmente la importancia y dificultad que en ciruga torcica tiene procurar que
el cateter de Swan-Ganz se coloque en el lado contralateral a la ciruga por la posibilidad de
pinzamiento del mismo al clampar la arteria pulmonar, los continuos desplazamientos del catter por
las caractersticas de la ciruga con la consiguiente posibilidad de interpretaciones errneas, el control
radiolgico obligado y tiempo que todo ello conlleva, han impulsado el desarrollo de tcnicas
alternativas de monitorizacin menos invasivas (aplicando el control de la onda de pulso para dar una
medicin de gasto cardaco continuo), que pueden calcular con un discreto margen de error los
mismos parmetros o incluso parmetros ms tiles como son la contractilidad ventricular y el agua
intrapulmonar pulmonar (en el caso del PICCO).
-Ecocardiografa transesofgica: Es la monitorizacin que aporta mayor informacin sobre el
funcionamiento tanto del corazn izquierdo. como y sobre todo derecho. El hecho de ser discontinua y
compleja, limita su uso a situaciones realmente graves.

TCNICAS DE INTUBACIN TRAQUEAL

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La ciruga pulmonar puede realizarse con un tubo traqueal convencional, uno de doble luz, un
tubo provisto de bloqueador bronquial y un bloqueador bronquial.
Las indicaciones de ventilacin unipulmonar aunque ya han sido referidas, insistimos en que
son absolutas, por la necesidad de aislar el pulmn contralateral para evitar la contaminacin
(infeccin, hemorragia) o ventilar exclusivamente el pulmn contralateral (fstula broncopleural,
fugas bronquiales, bullas o quiste gigantes) y actualmente obtener una cavidad natural debida al
colapso pulmonar (ciruga endoscpica torcica: videotoracoscopia (VTS) y ciruga videoasistida
(VATS). En el resto de los casos, la ventilacin selectiva facilita la operacin, especialmente en las
neumonectomas y lobectomas, y disminuye el traumatismo pulmonar secundario a la manipulacin
quirrgica.
Los tubos de doble luz se diferencian por su lateralidad y hasta hace poco, ser de alta o baja
presin y por la existencia o no de espoln para la carina traqueal. El tubo lamado de Carlens es
izquierdo y dispona de espoln, el de White es derecho y tambin dispona de espoln. Estos tubos
han sido substituidos por los de doble luz de Robertshaw que son transparentes, de baja presin,
termosensibles, no tienen espoln, son de un solo uso, estn fabricados en PVC, se realizan para
ambos lados y son mucho menos agresivos.
La intubacin con los tubos de doble luz suele ser fcil a no ser que existan distorsiones anatmicas,
pero su correcta colocacin es ms difcil dadas las diferencias anatmicas entre los bronquios
derechos e izquierdos en cada paciente y entre pacientes.
Los factores crticos de malposicin son en la intubacin selectiva derecha, la situacin del manguito
bronquial entre la carina y el bronquio lobar superior impidiendo que coincidan el orificio del tubo
bronquial para que ventile el bronquio lobar superior con dicho bronquio, lo que puede dar lugar a
hipoxemia y/o atelectasias.
En la intubacin izquierda, el "margen de seguridad", es decir la longitud del bronquio principal en la
cual puede estar colocado el baln y el orificio para el bronquio lobar superior es de 20 mm, mientras
que en el derecho es de 11 mm. Por tanto, es ms segura la intubacin selectiva izquierda que debe
preferirse cuando no va a haber seccin de bronquio principal. Sin embargo y actualmente el empleo
obligado de fibrobroncoscopio (FBS) para verificar la correcta posicin de los tubos de doble luz hace
que se utilicen tubos derechos cuando estn indicados con mayor frecuencia.
Los bloquedores bronquiales antiguos tipo sonda de Fogarty estn actualmente desechados.
Para sustituirlos sino se quiere utilizar un tubo de doble luz en caso de intubacin selectiva dcha
(pulmn dcho excluido), o bin en casos de intubaciones difciles tanto a nivel orofarngeo como
traqueobronquial se han introducido recientemente una serie de bloqueadores bronquiales: -el
Univent es un tubo orotraqueal convencional que tiene adosado otro pequeo tubo a travs del cual
se desliza una sonda con baln que acta de bloqueador; el bloqueador bronquial de Arndt es un
bloqueador especfico de baja presin que se adapta a la anatoma bronquial dcha o izq. En cualquier
caso todos estos sistemas se caracterizan por la menor presin que generan para poder ocluir el
bronquio y por tener un canal central que permite tanto la aspiracin como la administracin de
oxgeno, debe tenerse en cuenta que para cualquiera de los sistemas descritos es imprescindible el
empleo de un fibrobroncoscopio (FBS), que garantice la correcta colocacin tanto en decbito supino
como en decbito lateral.
La comprobacin de la intubacin selectiva se realiza observando la movilizacin de ambos
hemitrax, la modificacin de las presiones en la va area, la modificacin de las curvas de flujo, las
alteraciones en la resistencia a la ventilacin y la auscultacin pulmonar. La comprobacin de las
correctas posiciones con el FBS es actualmente obligada (detecta un 48% de malposiciones en
relacin al 25% que detectan los signos clnicos).
COMPLICACIONES DE LA INTUBACIN SELECTIVA.
Las malposiciones del tubo de doble luz producirn hipoxmia por atelectasia o ben aumento
de la presin en la va area injustificada; los tipos de malposiciones son muy numerosas, las ms
frecuentes son las herniaciones del manguito bronquial sobre la trquea, pero tambin que el tubo
izquierdo quede demasiado introducido en el bronquio inferior izquierdo y que el tubo derecho tape la
salida del bronquio superior derecho. Los traumatismos laringeos y la rotura traqueobronquial,
generalmente por insuflacin excesiva del manguito bronquial (ms de 3 cc), son complicaciones muy

19
graves y por suerte actualmente raras aunque siempre deben tenerse en cuenta. El diagnstico se
realiza por aparicin de hipoxmia, taquicardia, hipotensin, aumento de la presin inspiratoria y
bullas mediastnicas.
INFLUENCIA DE LA COLOCACIN DEL PACIENTE
En relacin a la intubacin, el decbito lateral y los cambios en el grado de flexin-extensin
de la cabeza pueden desplazar el tubo hasta 30 mm y por tanto hay que volver a comprobar su
posicin tras colocar al paciente en DL con el FBS tal y como se ha mencionado.
Debido al decbito lateral deben tomarse las debidas precauciones para evitar lesiones por la
posicin a nivel de todo el cuerpo de modo que se eviten las compresiones de los plexos vsculo
nerviosos y de las diferentes estructuras anatmicas en general.
Los cambios en la fisiopatologa debidos a la posicin y la ventilacin selectiva as como su
tratamiento ya han sido descritos ampliamente as que no los mencionaremos.
PERIODO POSTOPERATORIO
DRENAJES.
En las lobectomas, bilobectomas o resecciones atpicas se dejan dos tubos de drenaje, uno
anterior en el pex para drenar el aire y otro posterior en la base para drenar el lquido. En la ciruga
de esfago y mediastino se suele dejar un drenaje adicional en el mediastino. Los drenajes se conectan
a un sistema de drenaje aspirativo tipo Bulau. Generalmente las presiones de aspiracin utilizadas
estn entre 10 y -20cm agua; las prdidas deben ser inferiores a 100 ml/da. Los drenajes no se deben
pinzar ni siquiera durante los traslados, se retiran cuando no presentan fugas areas o prdidas de
lquido inferior a 100ml/da.
En la neumonectomas la colocacin de drenaje es opcional. Los grupos que lo utilizan deja
slo un drenaje para controlar las prdidas hemticas y/o areas en el periodo postoperatorio. Este
drenaje se conectan a un sistema de drenaje Bulau compensatorio especialmente ideado para que los
cambios de presin o los posturales sean corregidos de inmediato evitando el desplazamiento
mediastnico postneumonectoma . Los drenajes se retiran a las 24/48 horas.
MONITORIZACIN.
Debe continuarse con la misma monitorizacin que en el quirfano durante el primer da. Hay
que evitar especialmente la sobrecarga hdrica (1,5- 2 l/da) y conseguir balances negativos si es
preciso forzando la diuresis. La funcin respiratoria se monitorizar a travs de las gasometras. El
nivel de Hb debe mantenerse sobre 10 g/dl por la hipoxemia que suele asociarse.
Los pacientes se colocan en posicin semisentada para favorecer el recorrido diafragmtico,
con aporte de oxgeno, nebulizacin de broncodilatadores corticoides y fluidificantes. La fisioterapia
y la movilizacin se inician de forma precz.
ANALGESIA.
Se considera fundamental en ciruga torcica ya que influye mucho sobre la evolucin al
disminuir las complicaciones postoperatorias secundarias a la hipoventilacin por dolor. Se adapta al
procedimiento quirrgico pero en cualquier caso ser siempre muy cuidadosa.
En las toracotomas la administracin sistmica de opiceos y la estimulacin nerviosa elctrica
transcutnea son poco adecuadas, la primera por causar depresin respiratoria e inhibicin del reflejo
tusgeno y la segunda por su escasa eficacia.
La administracin epidural torcica de anestsicos locales (AL) produce una buena analgesia
pero se acompaa en general de hipotensin que como ya se ha mencionado es secundaria a la
vasodilatacin propia de los AL, a la restriccin hdrica y a la incorporacin y movilizacin precoz de
los pacientes.
La administracin de opiceos por va epidural presenta una relacin eficaca/complicaciones
buena. Si se utiliza cloruro mrfico 3-5 mg/12-24 h. puede administrarse a nivel lumbar o torcico por
tratarse de un frmaco hidrosoluble, aunque se recomienda la administracin a nivel torcico. Si se
utiliza metadona de 4-6 mg/8 h. la administracin debe realizarse a nivel torcico por se un frmaco

20
liposoluble. La metadona presenta menor incidencia de retencin urinaria y de depresin respiratoria
siendo su empleo muy seguro.
Actualmente la tcnica ms empleada es la administracin en modo PCA de anestsicos locales
a concentraciones bajas (bupivacaina o ropivacaina) y mrficos lipoflicos (fentanilo); el sistema mas
comn de administracin es una perfusin continua que se complementa con bolus.
Tambin se considera muy eficaz la administracin a travs de un catter situado a nivel
paravertebral torcico de AL y/o PCA de AL y mrfico, en dosis algo mas amplias que en la
administracin peridural. El catter puede colocarse antes de la ciruga al igual que el peridural o bin
bajo visin directa antes de cerrar el trax por los cirujanos.
En la ciruga endoscpica u otros procedimientos menores la realizacin de un bloqueo
intercostal con una nica puncin administrando volmenes amplios de AL (20ml de bupivacaina con
adrenalina) antes de la ciruga ha demostrado su eficacia al disminuir las necesidades de mrficos y
analgesia complementaria en el postoperatorio; la posibilidad de neumotrax que asocia esta tcnica
no tiene importancia ya que se dejan drenajes torcicos.
El bloqueo interpleural est prcticamente en desuso por la gravedad de las complicaciones
(reabsorcin) si se presentan.
La crioanalgesia consiste en la crioneurolsis reversible de los nervios afectados por la incisin
y de las dos metmeras por encima y por debajo de la misma. Se realiza antes del cierre de la
toracotoma y es eficaz para el postoperatorio inmediato. La aparicin de neuritis en relacin a esta
tcnica en algunos pacientes y la incorporacin de las tcnicas de PCA peridural y endovenosa as
como el bloqueo paravertebral continuo o en bolus a travs de un cateter han desplazado
prcticamente esta tcnica.
La administracin de analgsicos antinflamatorios por va endovenosa se asocia
sistemticamente a todas las tcnicas anteriores. Su posterior administracin oral asociada a
analgsicos no AINES o mrficos es de gran utilidad para el tratamiento del dolor a partir de las 48 h
postoperatorias
Las medidas higinicas y posturales influyen mucho en el grado de dolor; la colocacin de los
drenajes es importante y aquellos que salen muy posteriores o cuya punta se apoya en pleura son a
veces la causa ms importante de dolor.
VENTILACIN CONTROLADA POSTOPERATORIA
Desde el punto de vista terico y debido a las severas alteraciones que en la mecnica
respiratoria provoca la ciruga de reseccin pulmonar, parece lgico pensar en la indicacin de IPPV
durante unas horas y un destete controlado. Sin embargo, la mayora de anestesilogos y cirujanos
prefieren la extubacin inmediata en quirfano siempre que sea posible debido al temor de someter la
sutura bronquial a presiones positivas, al aumento de las fugas a travs del parquima (sobre todo en
los pacientes enfisematosos), y al mayor peligro de sobreinfeccin respiratoria que se asocia a la
intubacin prolongada. Una adecuada analgesia con ausencia de dolor al despertar, es fundamental
para conseguir la extubacin precz. Sin embargo, en los pacientes sometidos a intervenciones muy
agresivas o prolongadas y sobre todo en los que la funcin respiratoria es lmite, la extubacin debe
ser cautelosa y se recomienda realizar un destete en 2-3 horas dependiendo de la respuesta y si no es
posible, dejarlos intubados el tiempo que sea necesario hasta que cumplan criterios de extubacin,
pero siempre despus de haber intentado el destete y como ltima opcin.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA.
El drenaje postural, las percusiones y sobre todo la espirometria incentivada con inspiraciones
forzadas deben comenzar preoperatoriamente y realizarse muy precozmente en el postoperatorio
coincidiendo con los momentos de mxima analgesia.
COMPLICACIONES CARDOVASCULARES.
Hemorragia:
Se considera as cuando las prdidas son >100 ml/h durante ms de cuatro horas Sin embargo
en los primeros momentos del postoperatorio las prdidas pueden ser mayores debido a que se drena
la sangre acumulada durante la ciruga. La presencia o aparicin de hematomas debe descartarse
mediante la realizacin de Rx de trax obligada en el postoperatorio inmediato y repetidas si

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sospechamos algo. Cuando se decide reintervenir por hemotrax debe tenerse en cuenta que al colocar
al paciente en DL suele aparecer hipotensin o acentuarse al misma.
Hpotensin.
Puede ser por hemorragia o por bajo gasto en pacientes considerados de riesgo o con patologa
asociada cardiaca; la monitorizacin y la analtica definirn la etiologa de esta hipotensin.
Herniacin del pericardio:
Puede aparecer tras una neumonectoma con abordaje intrapericrdico. En las neumonectomas
derechas, el defecto pericrdico puede permitir la luxacin del corazn lo cual provoca una
obstruccin aguda y completa de cava y muerte sbita en la mayoria de los casos. Actualmente el
empleo de drenajes con Bulau compensatorio disminuye esta posibilidad.
Arritmias:
La fibrilacn auricular es frecuente, sobre todo a los 2-3 das postneumonectoma
especialmente izquierda, por traccin de la aurcula. La herniacin pericrdica puede debutar con
arritmias ventrculares. La aparicin de un infarto tanto intra como postoperatorio aunque no es tan
frecuente como antes tambin puede formar parte de las complicaciones.
Insuficiencia cardaca derecha:
Es relativamente frecuente en pacientes con resecciones amplias sobre todo si son derechas o
bien con HTP o funcionalismo respiratorio lmite. Aunque preoperatoriamente se valora esta
posibilidad, algunos pacientes en estado lmite se descompensan por sobreinfecciones, sobrecarga
hdrica , etc..
COMPLICACIONES RESPRATORIAS
Hipoxemia e hpercapnia:
Son las complicaciones constantes durante el postoperatorio inmediato enciruga torcica. El
aporte de 02 suplementario, la analgesia cuidadosa, la fluidificacin de las secreciones, la
administracin de broncodilatadores, la estimulacin de la ventilacin, la fisioterapia y la
movilizacin precoz, son medidas imprescindibles en el postoperatorio de estos pacientes. La
hipoxemia persistente suele asociarse a la aparicin de atelectasias, contusin pulmonar o
sobreinfeccin. Si adems aparece hipercapnia debemos pensar en el fallo respiratorio.
Fugas:
Es inevitable que se produzcan en las resecciones pulmonares pero debe vigilarse su
magnitud. En las neumonectomas no puede haber ninguna fuga y si se produce debe sospecharse
rotura del mun bronquial que producir una fstula broncopleural. Esta es una complicacin que
suele acompaar a la IPPV si adems necesitamos emplear presiones elevadas para poder ventilar.
Expectoracin :
Facilitar la expectoracin es absolutamente bsico en los cuidados postoperatorios. La
preparacin respiratoria preoperatoria, la calidad de la fisioterapia y de la analgesia y como ya se ha
mencionado antes, la administracin de nebulizadores y humidificacin del aporte de oxgeno van a
conseguir este objetivo. La dificultad en la expectoracin es responsable de la aparicin de la mayoria
de atelectasias que obligan a la extraccin de tapones de mocos a travs de fibrobroncoscopia. Esta
complicacin puede desembocar en una infeccin respiratoria y descompensar a estos pacientes.
PROBLEMAS Y PROCEDIMIENTOS ESPECFICOs
Fistula broncopleural:
En el pasado sola estar causada por la TBP pero actualmente es consecuencia del fallo de la
sutura bronquial tras neumonectoma especialmente derecha; tambin a causa de una bulla, absceso o
PEEP. El lquido que hay en la cavidad pleural se aspira hacia el bronquio infectando o encharcando
el pulmn; parte del volumen corriente (V,) sale hacia pleura disminuyendo la ventilacin y
entreteniendo la cicatrizacin. La variedad de fistula broncopleurocutnea es especialmente difcil de
controlar.
El diagnstico de sospecha lo da la clnica, lo reafirma la Rx y lo confirma la broncoscopia.
S la fstula es grande el tratamiento es la reseccin quirrgica que se suele hacer inmediatamente

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despus de una broncoscopa. Hasta ese momento se debe evitar la IPPV y colocar un drenaje basal
(especialmente si hay empiema) manteniendo al paciente incorporado sobre el lado de la fstula.
Deben evitarse el empleo de ansiolticos en la premedicacin; el paciente debe transportarse al
quirfano sentado con el drenaje abierto que debe conectarse Inmediatamente al sello de agua. Toda
la manipulacin de la va area debe hacerse con el paciente sentado; se procede primero a la
broncoscopia rgida con el paciente en ventilacin espontnea y ventilacin jet por brazo lateral del
broncoscopio. A continuacin se coloca un tubo de doble luz bajo estricto control y visualizacin con
el FBS a traves d el canal bronquial del tubo. Al terminar la reparacin de la fstula debe conseguirse
la ventilacin espontnea cuanto antes para evitar la IPPV.
Las fstulas grandes, especialmente las cutneas, se solucionan mal y tienen una alta
mortalidad. En casos rebeldes se utiliza la ventilacin diferencial con tubo de doble luz, que permite
menores presiones en el lado de la fstula. Aun as la hipoxemia obliga muchas veces a utilizar PEEP
que agrava la fuga de aire por la fstula; una solucin a ello, es colocar una vlvula unidireccional en
el drenaje que se cierra en la fase inspiratora del ventilador. La ventilacin a alta frecuencia (HFV)
tiene en este campo una de sus indicaciones ms claras y ha permitido mantener la ventilacin y la
curacin en casos rebeldes.
Tumores mediastnicos.:
Tumoraciones de mediastino posterior
Los tumores neurognicos son la lesin primaria que se encuentra ms frecuentemente en el
mediastino posterior.
Deben hacernos sospechar la presencia de una tumoracin a ese nivel la aparicin de una disfagia,
dolor, paralisis de cuerdas vocales (afectacin del N Recurrente) y S. de Claude Bernad Horner, entre
los sndromes paraneoplsicos asociados.
En el preoperatorio debe tratarse el sndrome paraneoplasico si es posible.
El comportamiento anestsico ser el mismo que para una reseccin ya que la exrsis se realiza por
toracotoma
Tumoraciones de mediastino anterior/ medio:
Los ms frecuentes son: Timoma, linfomas, carcinomas, quistes, teratomas y bocio endotorcico. La
ciruga de reseccin se realiza a travs de estereotoma media.
Su caracterstica ms importante es que en algunos casos la sintomatologa asociada puede ser muy
grave: Sndrome de Compresin de la Vena Cava Superior (SVCS), sobre todo los situados a nivel del
mediastino medio y superior; obstruccin de la arteria pulmonar; compresin del ventrculo derecho y
compresin de la va area principal.
La visita preanestsica es la habitual (pruebas preoperatorias y exploraciones igual que para una
reseccin por toracotoma), pero enfocada a la deteccin de las posibles manifestaciones clnicas
secundarias a la compresin tumoral o bien al tipo de tumoracin:
- Patologa neurolgica en los timomas (Miastenia Gravis)
- SVCS por compresin en linfomas: es un sndrome caracterstico en el que el paciente
presenta: cianosis en esclavina, edema facial y disnea que puede llegar a ser muy severa dependiendo
del grado de compresin de la tumoracin.
- Diferencia en las caractersticas de la ventilacin y curvas de flujo/volumen entre decbito
supino y prono.
-Muchos de los pacientes con tumoraciones mediastnicas diagnosticadas
anatomopatolgicamente han recibido RDT y/o QMT, para reducir el tamao. En las tumoraciones
con gran circulacin colateral que producen SVCS, con el fin de mejorar la clnica se emboliza
preoperatoriamente si es posible, alguno de los vasos colaterales.
- Examen de las posibles alteraciones de la va area a travs del TAC y de la Rx trax.
El tratamiento preoperatorio se adecua al estado del paciente en ese momento. Si presenta un
sndrome. paraneoplsico asociado, debemos comprobar que el tratamiento es correcto. y saber que
para la anestesia en pacientes con tumoraciones pulmonares o mediastnicas que asocien como
sndrome paraneoplsico entidades tales como Miastenia Gravis,.Sndrome carcinoide etc, se
establecen protocolos especficos.
En los pacientes con SVCS se administra preoperatoriamente dosis elevadas de corticoides
(metilprednisolona: 60-80mg/ 6-8h), para disminuir el edema. Si tiene disnea: soporte con O2, que

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este incorporado y valorar si podemos administrar o no un ansioltico. Hay que hablar con el paciente
y explicarle que en la mayora de los procedimientos para poder realizar la anestesia necesitamos su
colaboracin, ya que la induccin solo la realizaremos cuando est completamente monitorizado. La
monitorizacin es invasiva completa y se realiza antes de la induccin, previamente nos plantearemos
la posibilidad de empleo de PICCO vs catter de Swan-Ganz. La induccin se realiza de forma muy
suave manteniendo la posicin sentado y observando la respuesta del paciente.. En general evitamos
el uso de midazolam. Y se recomienda el empleo de halogenados para mantener la ventilacin
espontnea hasta la intubacin, mejor que el propofol. De acuerdo con el cirujano y dependiendo de la
lesin se decide si es necesario un tubo de doble luz o un tubo O-T anillado. La intubacin puede
realizarse en ventilacin espontnea o relajado segn cual sea la respuesta a la induccin y el tipo de
tumoracin aunque es preferible una secuencia rpida con cebado y succinilcolina.
Como para cualquier esternotoma el paciente se coloca en decbito supino con los brazos
pegados a ambos lados del trax. Aunque preoperatoriamente est asintomtico, el decbito supino y
la relajacin muscular pueden facilitar el que la tumoracin colapse bruscamente la va area; si esto
se produce y la cnula de intubacin no lo soluciona deber realizarse una broncoscopia rgida. Si la
tumoracin est prxima a la vena cava, sta puede lesionarse durante la ciruga por lo que debe
colocarse un acceso venoso a nivel de las extremidades inferiores y realizar por all la reposicin de la
volemia en caso de lesin.
Matenimiento:- Convencional (como en toracotomas). Posible necesidad de frmacos
vasoactivos de apoyo. La extubacin va a depender del comportamiento intraoperatorio y debemos
plantearnos la posibilidad de un destete controlado. El postoperatorio: puede ser tormentoso durante
las primeras horas, por la descompresin brusca tras la exresis tumoral.
Particularidades: Sndrome de Vena Cava Superior
Monitorizacin: Se realiza con el paciente sentado, con aporte de O2 y despierto.
Radial derecha y PNI en brazo izquierdo
Catter para PVC en femoral y vas en EEII
Monitorizacin con BIS o Somanetics
Tecnica anestsica: como se ha descrito para tumores de mediastino anterior y medio. No disminuir
tono venoso. Postoperatorio en UCI.
Intubacin: Sin relajacin muscular. Difcil por edema de orofaringe y glotis. En casos severos con
FBS y el paciente despierto.
Especial: Puede haber edema cerebral.
Si se administran frmacos por los brazos, debemos tener en cuenta que la circulacin puede estar
enlentecida. La monitorizacin de la radial dcha permite detectar compresiones del tronco
innominado.
Ciruga esofgica
En tumores que afectan a 1/3 medio e inferior de esfago
-Preoperatorio: por regla general esta neoplasia se asocia a tabaquismo+enolismo. En estado general
de los pacientes destaca la caquexia. La preparacin preoperatorio se dirige a mejorar en lo posible el
estado fsico (deshabituacin, ejercicio y nutricin adecuada)
- Manejo anestsico: Intubacin con Cnula de doble luz izquierda (toracotoma derecha y/o
izquierda) ya que la diseccin del esfago se facilita colapsando el pulmn del lado de la toracotoma.
Monitorizacin completa, sonda nasogstrica y cateter para PVC de triple luz para nutricin
parenteral en el postoperatorio. Extubacin dependiendo del estado nutricional del paciente En el
postoperatorio se realiza nutricin parenteral de forma precoz precoz
La principal causa de morbimortalidad postoperatora son las complicaciones respiratorias
secundarias al mal estado general del paciente previo ala cirua: caquexia, deshidratacin, anemia,
disminucin de la fuerza muscular, episodios de brocoaspiracione y neumonas de repeticin; ademas,
la toracotoma disminuye la CRF hasta en un 60 y la laparotoma alta hasta en un 35%, lo que se suma
en las tcnicas de abordaje combinado abdominal y torcico, asi pues ser esencial valorar la reserva
respiratoria y que la analgesia sea muy cuidadosa.
Bullectoma:
Se suele tratar de tres tipos de pacientes, el EPOC enfisematosos con mlutiples bullas y deterioro
respiratorio muy severo, posible candidato a Ciruga de reduccin de volumen pulmonar o trasplante

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bilateral o bien el paciente EPOC pero con una bulla gigante que agrava la insuficiencia respiratoria.
El tercer caso, es el paciente joven con mltiples bullas constitucionales que presenta episodios de
neumotrax espontneo en donde la ciruga se realiza por videotoracoscopia.. Si hay un drenaje
torcico los riesgos durante la anestesia son escasos pero en caso contrario debe tenerse en cuenta
que: 1) la IPPV puede aumentar rpidamente de tamao una bulla que este en comunicacin con un
bronquio; 2) el N2O debe evitarse; puede producirse atrapamiento si existe un mecanismo valvular en
la comunicacin bronquial; 3) al abrir el trax la mayor parte del VT puede irse hacia el pulmn
operado; y 4) el riesgo ms importante es el de que se produzca un neumotrax a tensin que debe
diagnosticarse y tratarse con suma rapidez. En este contexto evitar las maniobras de hiperpresin en la
ventilacin durante la induccin y la ciruga es bsica. Debe utilizarse un tubo de doble luz e iniciar la
ventilacin selectiva pot-intubacin. El curso postoperatorio en los neumotrax de pacientes jvenes
se bueno y en los EPOC depender del estado previo del paciente y de la agresividad de la ciruga,
pero la complicacin mas frecuente son las fugas prolongadas del parnquima.
Ciruga de las vas areas:
Supone una gran dificultad para cirujano y anestesilogo. La ventilacin es compleja y se precisa una
monitorizacin estrecha. En las estenosis traqueales altas el problema puede aparecer durante la
induccin e intubacin pero suele ser la interrupcin de la integridad de la traquea lo ms difcil de
manejar ya que precisa ventilar distalmente a la seccin. Existen varias soluciones: la intubacin de la
va area distal (puede ser un bronquio principal) por el cirujano a travs del campo quirrgico
combinando la ventilacin de la traquea proximal con la endobronquial con dos circuitos anestsicos,
e incluso en resecciones prximas a la carina que son especialmente difciles puede recurrirse a la
CEC. La HFV tiene muchas ventajas en esta ciruga: 1) no interfiere con las maniobras de reseccin y
sutura; 2) no hay que interrumpir la ventilacin en ningn momento; 3) el gran flujo de salida
previene la entrada de sangre y restos a la va area distal; 4) produce mnimos movimientos de las
estructuras torcicas; y 5) la CPAP que provoca evita el colapso pulmonar.
Broncoscopia rgida:
Irrita mucho las vas respiratorias y su manejo es difcil porque causa interferencia entre cirujano y
anestesilogo, precisa un plano anestsico profundo pero rpidamente reversible con periodos
alternativos de apnea y ventilacin, aunque recomendamos el mantenimiento de la ventilacin
espontnea con soporte de ventilacin a alta frecuencia (HFJV) o Jet Sanders. Debe prevenirse la
hipersecrecin y la bradicardia (por estimulacin) con atropina. La oxigenacin puede realizase por
diversos mtodos a) a travs del broncoscopio con brazo lateral que se conecta bien al circuito
anestsico ventilando intermitentemente, o bien a un aparato que permita realizar HFJV b)
oxigenacin apneica mediante un catter en carina que insufla 6 l/min de 02 oxigenando por difusin
de masa pero aumenta la PaCO2 1-6 mm Hg/min; y c) inyectando 02 a travs del broncoscopio a alta
frecuencia pero de forma manual: Jet Sanders, que por efecto Venturi, arrastra un flujo de aire.o bin
O2. La monitorizacin ser convencional y se adapta al estado del paciente aunque se recomienda
disponer de una presin cruenta (radial izq.) para realizar gasometras y mejor control de las
alteraciones hemodinmicas, se recomienda as mismo monitorizar la profundidad de la hipnosis co
BIS. La ketamina a pequeas dosis es un frmaco muy til por ser broncodilatador, matener la
ventilacin espontnea y permitir disminuir las dosis de mrficos (alfentanilo y/oremifentanilo) y
propofol
Mediastinoscopia:
Se trata de un procedimiento con carcter diagnstico. La patologa que indica esta exploracin
ocasiona con frecuencia obstruccin mecnica respiratoria y en ocasiones de la vena cava superior,
que no contraindican la mediastinoscopia pero que la hacen muy peligrosa. Debe tenerse en cuenta
que: 1) puede producirse hemorragia masiva con tratamiento muy difcil por lo que debe haber reserva
de sangre y una va venosa gruesa (en miembro inferior si hay compresin de cava o se produce
hemorragia), 2) deben evitarse la tos o los movimientos durante el procedimiento; 3) la TA debe
tomarse en el brazo izquierdo pero debe tomarse tambin el pulso radial de derecho para detectar una
compresin de la arteria innominada 4) hay riesgo de embolia area por desgarro venoso por ello es
recomendable colocar al paciente incorporado y realizar IPPV.

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Curso 2005 -2006.

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