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CAPTULO
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y Ravindra

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Mecanismos
Biolgicos
en el Movimiento
Dental Ortodntico....................................................................................................................

CAPTULO

17

Diagnstico

Ortodntico

Individualizado.................................................................

38

FlavioUribe y Ravindra Nanda

CAPTULO

Planificacin

Individualizada

del Tratamiento

Ortodntico........................

74

Ravindra Nanda y Flavio Uribe

CAPTULO

Facial................................................................. 94

Psicologa Social de la Apariencia

CAPTULO

y Robert

Keim

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Bi0rn u. Zachrisson

Iseno d e Sonrlsa

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Nevin

Jill Bennett

...........................................

110

CAPTULO

Ram
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C.
Dan
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CAP
Maneio de Maloclusin

de Sobremordida

Profunda

.......................................

131

Ravindra Nanda y Andrew Kuhlberg

CAPTULO

Maneio de Maloclusin de Mordida Abierta

.........................................................

156

Flavio Uribe y Ravindra Nanda

CAPTULO

Estrategias

Biomecnicas

Clase 11sin Extraccin

CAPTULO

para Maloclusin

.............................................................................................................

10

Bases de Biomecnica de Extraccin para Cierre del Espacio


Ravindra Nanda,

CAPTULO

177

Andrew

..................

194

Kuhlberg y Flavio Uribe

11

Principios de Prcticas Clnicas para el Desarrollo

de la Maloclusin

Clase

111...................................................................................................

211

Junji Sugawara

CAPTULO

12

Estrategias de Tratamiento para Pacientes que Desarrollan

Clase

111 ............................................................................................................................................

Frank Hsin-Fu Chang y Jenny Zwei-Chieng

243

Chang

CAPTULO

13

Aspectos de Biomecnica de un Aparato de Protraccin

Modificado .....................................................................................................................................

264

Ravindra Nanda

14

Ortodntico e Implantes Esquelticos ......................................................

Anclaie

Nejat Erverdi, Ahmet Keles

y Ravindra Nanda

15

UnSistema

CAPTULO

278

Junji Sugawara

de Anclaie Esqueltico Bioeficiente

...................................................

295

L.
Lega
yR.
Vinee
G.
Kokie
yVo.
Kok
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16

en Ias

rto d onclas

ulrurglcas................................

310

Seott Con ley

Harry

CAPTULO

lomecamcos

Factores

CAPTULO

17

Estrategias

Biomecnicas

para

el Acabado

Optimo

330

........................................

FlavioUribe y Ravindra Nanda

CAPTULO

18

Interrelacin de Ortodoncias con Periodoncias


y Odontologa

ndice

348

Restaurativa...............................................................................................

373

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::.:'::~:~""'"

l movimiento

ortodntico

que el odontlogo

dental

resulta de la aplica-

selecciona, coloca y activa, producen

responden a estas fuerzas con una reaccin biolgica


que finalmente resulta en el movimiento

de los mecanismos de accin de los agentes teraputicos a fin


de obtener los resultados odont10gos deseados. Los ortodoncistas dependen de una aplicacin similar de sistemas de fuerza
mecnica para tratamiento exitoso.

compleja

dental a travs de su

madamente

de 2 aos; discutible debido al tiempo que toma pa-

ra corregir los efectos secundarios

las fuerzas aplicadas, son insensibles al diseo de bracket, forma


de alambre o aleacin de los aparatos ortodnticos-su
actividad se basa solamente en la tensin y presin que ocurre en su
ambiente. Para alcanzar una determinada respuesta biolgica, se
complejidad

y variabilidad

asociada

con los sistemas

invo1untarios

(movimientos

atencin deficiente puede surgir tanto de la imprecisin

tcnica,

te. Si se aplican principios biomecnicos


a la mecanoterapia,
no solo se puede reducir el tiempo del tratamiento, sino que se

biolgicos

estimulan la precisin clnica en la aplicacin de cualquier estmulo.Reduciendo los factores desconocidos relacionados con la

presentacin del tratamiento se puede reducir la variabilidad en

de principios biomecnicos aumenta la eficacia del tratamiento


mediante mejor planificacin y suministro de atencin.

principios mecnicos que gobiernan


del tratamiento ortodntico.

Conceptos

las fuerzas para el control

es la disciplina que describe el esfuerzo de las fuerzas sobre los


cuerpos;la biomecnica se refiere a la ciencia de la mecnica en

fundamentales

biomecnica

aplica fuerzas sobre los dientes; las fuerzas son generadas


de agentes

farmacuticos

en la medicina.

mecnicos

de ortodoncia

Se usan

a fin de entender

la importancia

clnica de la

para la ortodoncia.

por

medicamen-

a resolver o aliviar los problemas o sntomas del paciente. Prescripcin sensata de medicamentos
requiere una comprensin

tienen un centro de masa. Este es el punto a travs del cual


se debe aplicar una fuerza para que un objeto libre se mueva

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2

- Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

no es un cuerpo libre porque est

B@A

sistema de apoyo periodontal

cia para un diente simple. Observe que el centro de resistencia


se puede describir en cada plano espacial (Fig. 1-2). Dientes
simples, unidades de dientes, arcos dentales completos, y las

un segmento

de diente doble y para una maxila.

de la raz y la morfologa, el nmero de races y el nivel del apoyo

tencia para un diente no se identifica fcilmente, sin embargo, los


estudios analticos han determinado que el centro de resistencia
para dientes con una sola raz con niveles seos alveolares normales es cerca de un cuarto a un tercio de distancia desde la unin

(CEJ) al vrtice de la raz.1-6Tambin se pueden


estimar el centro de resistencia de los huesos faciales (es decir, la

cementoesmalte

diente

individual.

estudios experimentales

y analticos sealan que el centro de re-

Fig.
1.2
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Resultantede Fuerza = Fuerza 1 + Fuerza 2

Fig. 1-5 Vectorde adicin. Losumode dos o msvectoreses la resultante. Estose descubre conectondo los vectoresde "cabezo o colo"
mientrasse mantieneel largo y direccin de la linea de accin.

variedad de formas-la

Fig.1-3Lolocalizacin
del centrode resistencia
dependede lo altura
delhueso
alveolary lo longitudde la raz.BLocalizacin
delcentrode
resistencia
conprdidade huesoalveolary e Conunorazreducido.

sistencia para una maxila es ligeramente

desviacin

de alambres, activacin de re-

sortes y elsticos son mtodos comunes.


Vectores mltiples se pueden combinar mediante adicin
de vectores (Hg. 1-5). Puesto que los vectores tienen tanto

inferior al orbital para la

maxila, y distal a las races de incisivos laterales para movimientos


intrusivos de los dientes anteriores del maxilar.5,6

locando el origen de un vector en la punta de otro, mientras que


se mantiene la lnea de accin de los vectores (tanto en longitud

Aunque su ubicacin precisa se desconoce generalmente,


es importante tener un conocimiento conceptual del centro de
resistencia de un diente (o dientes) al seleccionar y activar un

tando el origen del primer vector en la punta del vector final.


Determinacin
cuantitativa de las resultantes requiere clculos
trigonomtricos.

sobre el diente al centro de resistencia determina el tipo expresado de movimiento dental. Esta relacin se discute ms deta-

de los ejes x, y, z puede ayudar en la adicin del vector. (Fig. 16). Clnicamente, la determinacin de componentes horizontal,
vertical y transversal de una fuerza mejora la comprensin de

lladamente en el captulo.

cin

(F=ma).

Sus

unidades

son

Newtons

o gramos

x (milme-

la trigonometra

para

calcular

los valores

de los componentes

del vector.

Newtons en ortodoncia clnica porque la contribucin de aceleracin(m/s2) a la magnitud de la fuerza es irrelevante clnica-

corona de un diente. Por 10 tanto, la aplicacin de la fuerza no es

generalmente

cas de vectores.9Las

cantidades

de vectores

se caracterizan

a travs del centro de resistencia de un diente.

por

lnea de accin del vector, sentido y punto de origen (o punto

Componente
vertical

Lnea
de accin

Sentido/
Direccin

Fig.1.4 Fuerzode vectorescaracterizada por magnitud, lnea de accin, puntode origen y sentido

Componente
horizontal

Componentesvectoriales. Un vector puede ser analizado por


suscomponentesa lo largo de un eje referencia!.
Fig.1-6

$
Puntode origen/
Aplicacin

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de la ranura de bracket son mtodos

unidad

apropiada

para producir

momentos,

para el torque aplicado es gramo-milmetro

Distancia

sistema de fuerza y el diseo del aparato.9

Sistemas

de fuerza

equivalente

para predecir el tipo de movimiento

dental que ocurrir con la

activacin del aparato es determinar

el sistema defuerza equiva-

un concepto que describe o define una alternativa, pero combinacin de fuerzas y momentos iguales a la fuerza y momento
aplicados en el punto de aplicacin, usualmente el propio bracket. Este anlisis encuentra el sistema de fuerza en el centro de

movimiento.

sistema de fuerza en el centro de resistencia refleja exactamente


el tipo de movimiento. Una fuerza pura en el centro de resisten-

momento de fuerza es la tendencia para una fuerza de producir


rotacin. Se determina multiplicando la magnitud de la fuerza
por la distancia perpendicular de la lnea de accin al centro de
resistencia (Hg. 1-7). Su direccin se encuentra siguiendo la lnea de accin alrededor del centro de resistencia hacia el punto

del momento de una fuerza con frecuencia no se reconoce en


ortodoncia clnica, pero es necesario su conocimiento para desarrollar diseos de aparatos efectivos yeficientes.9

fuerza-la magnitud de la fuerza y la distancia (Hg. 1-8). Cualquiera puede ser manipulado efectivamente por los odont10gos para alcanzar sistemas de fuerza deseados.

cia da por resultado movimiento lineal (no rotacional), mientras


que un acoplamiento puro produce rotacin.7
Determinar
el sistema de fuerza equivalente en el centro
de resistencia

es un procedimiento

simple (Hg. 1-11) Primero

cualidad lineal del vector fuerza es independiente de su ubicacin en el cuerpo; el vector se coloca simplemente en el centro
de resistencia, manteniendo su magnitud y direccin. Tambin
se determina el momento de fuerza (como se describi antes);
puesto que la fuerza en el bracket tambin genera un momento
de una fuerza, este momento es igual a la magnitud de la fuerza
multiplicada por la distancia del punto de aplicacin al centro

mismo

sin tener

en cuenta

su ubicacin,

y siempre

producen

rotacin alrededor del centro de resistencia del objeto. Por eso,

miento consiste en dos fuerzas paralelas de igual magnitud actuando en direcciones opuestas y separadas por una distancia (es

den colocar en el centro de resistencia. Hnalmente el momento

miento se calcula multiplicando la magnitud de 1a(s) fuerza(s)


por la distancia entre ellas; las unidades tambin estn en gra-

vimiento dental esperado. Determinando


los sistemas de fuerza
equivalentes, se hace evidente que alcanzar los movimientos
dentales deseados y predecib1es requiere un conocimiento tanto
de las fuerzas como de los momentos aplicados.

guiendo la direccin de cualquier fuerza alrededor del centro de


por resultado movimiento rotacional puro alrededor del centro
de resistencia sin tomar en cuenta el lugar donde se aplica el acoplamiento sobre el objeto (Hg. 1-10). Con frecuencia se habla
torque

es un

errneamente

sinnimo

comn

en trminos

para

de grados

el'momento

por muchos

(tanto

momen-

ortodoncistas.

de fuerza y el momento aplicado se aaden para determinar el

Tipos de movimiento dental

Se puede describir el movimiento dental en muchas formas; sin


embargo, la variedad esencialmente infinita de movimientos se
pueden clasificar en cuatro tipos bsicos: inclinacin, traslacin,
movimiento de raz y rotacin. Cada tipo de movimiento es el
resultado de diferente momento y fuerza aplicadas (en trminos

..

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Fig. 1-8 Ejemplos
de rotacin del diente "sobre s haca mesial". B Fuerzas
de expansinen unmolar,creanmovimientos
de inclinacinde
la corona. e Fuerzasntrusivasen el bracketde un molar, crean movimientosde inclinacin de la corona. (Reproducida

19961

Inclinacin

el sistema de fuerza aplicada y el tipo de movimiento


fuerza y momento

aplicado

determina

se puede

el tipo de movimiento

la relacin momento/fuerza y de la calidad del soporte periodanta!: races mas cortas o menor altura sea alveolar altera el

tipo de movimiento que ocurre basado en la relacin momento/fuerza.

puede clasificar adicionalmente en base a la ubicacin del centro


de rotacin en inclinacin controlada y no controlada. Inclinacin no controlada incluye inclinacin con un centro de rotacin
entre el centro de resistencia y el vrtice. Inclinacin controlada
es inclinacin con el centro de rotacin en el vrtice de la raz.

Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

Fig.
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Distancia

8mm

1009

1
--------

509

1-11 Sistema equivalente

cin sobre el centro de resistencia.

describe

el movimiento esperado

de

del diente.

AB

~}~B

resistencia

de fuerzas en el centro de resistencia

de estrs en el ligamento periodontal. Ntese que el pice de la raz


se mueve en direccin opuesta al movimiento de lo corona.

ranura del bracket.

Inclinacin
no controlada

de movimiento dental a producir (la corona del diente simplemente requiere ser empujada o jalada), pero con frecuencia no
1-12B muestra un patrn de tensin

tpica generada por inclinacin no controlada. Las tensiones no


son uniformes y se crea el mximo de tensin en el vrtice de la

movimiento dental es de 0:1 hasta aprox. 5:1.1,9(Observacin:


relaciones de momento/fuerza son para longitudes de raz pro-

ameritan

abrirse.

Inclinacincontrolada

Inclinacin

momento

controlada

es un tipo muy deseable de movimiento

para "controlar"

o mantener

la posicin

del vrtice

1-13A muestra el movimiento de inclinacin con el centro de rotacin del diente en el vrtice de la raz.
Generalmente se necesita una relacin momento/fuerza de 7:1
para la inclinacin controlada.
delaraz.LaFigura

Una fuerza simple, horizontal, en direccin de la lengua al nivel de un bracket causar movimiento al vrtice de la raz y

el ligamento

periodontal

para

este tipo

de movimiento

dental.

mantener la integridad del vrtice y la concentracin de tensio-

raz
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Fig
1.1
Mo
de
lo
ra
A
M
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lra
ceo
este tipo de movimiento

dental produce tensiones uniformes

en

el periodontio.1,9

Movimiento de la raz

Cambiando la inclinacin axial del diente al mover el vrtice de la

Fig.1.13 Inclinacincontrolado. A Inclinacin controlado con el centrode rotacinen el pice del diente. B Patrnde estrsen el ligamento periodontalcon inclinacin controlado. Lofuerzo de estrses mayor
enel margencervical.

nesen el rea cervical permite oportuno movimiento

dental.l,9

En pacientes con incisivos maxilares salientes, el vrtice de la


raz con frecuencia est en una buena posicin y no requiere ser
movida. El nico movimiento grande es el de la corona.

Traslacin

"movimiento corporal". La traslacin de un diente tiene lugar


cuandoel vrtice de la raz y la corona se mueven en la misma
distanciay en la misma direccin horizontal. El centro de rotacin esinfinitamente lejano.

La Rgura 1-14A muestra traslacin o movimiento paralelo


de un incisivo. Una fuerza horizontal aplicada en el centro de
resistencia de un diente dar por resultado este movimiento.
Sin embargo, el punto de aplicacin de la fuerza en el bracket
estlejos del centro de resistencia. Al igual que con inclinacin controlada, el movimiento corporal requiere la aplicacin
simultnea de una fuerza y un acoplamiento en el bracket.

Comparado con la inclinacin controlada, la magnitud del acoplamiento aplicado debe aumentar a fin de mantener la inclinacin axial del diente. Una relacin momento/fuerza de 10:1

niveles de tensin en el rea del vrtice requieren considerable resorcin sea en esta rea para que se produzca movimiento dental.
Esta consideracin de tensiones puede producir debilitamiento de

la resorcin, 10 que causa un considerable retardo en la velocidad


de movimiento. Este paso ms lento de movimiento de la raz se
puede usar de manera ventajosa para aumentar el anclaje.

de fuerzas que tienden a causar rotacin. Colocando torsiones en


un alambre rectangular, o el ngulo de la muesca de bracket con
el eje largo del diente y el plano oclusal, con frecuencia se llama
torque. Generalmente se cuantifica midiendo el ngulo del grado
malas para describir las caractersticas mecnicas del diseo del
resorte o las tensiones que ejercen influencia sobre el movimiento
ca, dimensin

del alambre, cantidad

de juego entre las dos, as

un alambre de 0.018" x 0.025" tiene un torque de 17 para cuatro


incisivos maxilares no da indicacin de la magnitud del momento
o de la tensin medible aplicada sobre los dientes.

Rotacin

vista de que no acta fuerza neta en el centro de resistencia, solo

generalmenteproduce traslacin. La Figura 1-14 B muestra que

AB

l'
\

Fig.1.14TraslacinA Traslacin
o movimientodel cuerpo del diente.

B Patrnde estrs(fuerzo)en el ligamento periodontal con traslacin.


Fuerzasuniformesocurre o travsdel ligamento periodontal.

de rotacin en el borde inciso!. B Patrnde fuerzasen el ligamento


periodontal con movimientode lo raz. Losfuerzasson mayoresen el
pice.

- Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

Fig.
1.9
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8mm

-_uuu

509

Fig. 1.11 Sistema equivalente de fuerzas en el centro de resistencia de

cin sobre el centro de resistencia.

describe

el movimiento esperado

del diente.

~,~~~.~,

resistencia

""

AB

V~B

Fig.

1-12

de estrs en el ligamento periodontal. Ntese que el pice de la raz


se mueve en direccin opuesto 01 movimiento de lo corona.

ranura del bracket.

Inclinacinno controlada

Una fuerza simple, horizontal, en direccin de la lengua al nivel de un bracket causar movimiento al vrtice de la raz y
de movimiento

dental

a producir

(la corona

del diente

simple-

ameritan

abrirse.

Inclinacincontrolada
Inclinacin

controlada

es un tipo muy deseable de movimiento

mente requiere ser empujada o jalada), pero con frecuencia no


un patrn de tensin

delaraz.LaFIgura

1-12B muestra

como se hace en la inclinacin no controlada y aplicando un


momento para "controlar" o mantener la posicin del vrtice
1-13A muestra el movimiento de inclina-

son uniformes y se crea el mximo de tensin en el vrtice de la

cin con el centro de rotacin del diente en el vrtice de la raz.


Generalmente se necesita una relacin momento/fuerza de 7:1

movimiento dental es de 0:1 hasta aprox. 5:1.1,9 (Observacin:


relaciones de momento/fuerza
son para longitudes de raz promedio y 100% de altura sea alveolar.)

para la inclinacin controlada.

ser til, tal como

mantener la integridad del vrtice y la concentracin de tensio-

con pacientes

con mala

alineacin

Tipo

1, Di-

el ligamento

periodontal

para

este tipo

de movimiento

dental.

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Principios

este tipo de movimiento

de Biomecnica

dental produce

tensiones

uniformes

en

el periodontio.1.9

Movimiento de la raz

Cambiando la inclinacin axial del diente al mover el vrtice de la

vimiento

de

la raz

es en el borde incisal o bracket. El movimiento de raz requiere

aumentar

Fig.1-13 Inclinacincontrolada. A Inclinacincontrolada con el centrode rotacinen el pice del diente. B Patrnde estrsen el ligamento periodontalcon inclinacincontrolada. Lafuerza de estrses mayor
enel margencervical.

nesen el rea cervical permite oportuno movimiento dental.l.9


En pacientes con incisivos maxilares salientes, el vrtice de la
raz con frecuencia est en una buena posicin y no requiere ser
movida. El nico movimiento grande es el de la corona.

Traslacin

"movimiento corporal". La traslacin de un diente tiene lugar


cuando el vrtice de la raz y la corona se mueven en la misma
distancia y en la misma direccin horizontal. El centro de rotacin esinfinitamente

lejano.

LaFigura1-14Amuestratraslacin

o movimiento

vimiento

ms la magnitud

niveles de tensin en el rea del vrtice requieren considerable resorcin sea en esta rea para que se produzca movimiento dental.
Esta consideracin de tensiones puede producir debilitamiento de
la resorcin, lo que causa un considerable retardo en la velocidad
puede usar de manera ventajosa para aumentar el anclaje.

de fuerzas que tienden a causar rotacin. Colocando torsiones en


un alambre rectangular, o el ngulo de la muesca de bracket con
el eje largo del diente y el plano oclusal, con frecuencia se llama
torque. Generalmente se cuantifica midiendo el ngulo del grado
malas para describir las caractersticas mecnicas del diseo del
resorte o las tensiones que ejercen influencia sobre el movimiento

paralelo

ca,

cin controlada, el movimiento corporal requiere la aplicacin


simultnea de una fuerza y un acoplamiento
en el bracket.
Comparado con la inclinacin controlada, la magnitud del acoplamiento aplicado debe aumentar a fin de mantener la incli-

nacin axial del diente. Una relacin

muestra

producetraslacin.LaFigura1-14B

generalmente

de 10:1

momento/fuerza

aplicado. Las rela-

de raz.9

dimensin

de un incisivo.

resistencia de un diente dar por resultado este movimiento.


Sin embargo, el punto de aplicacin de la fuerza en el bracket

del acoplamiento

del alambre, cantidad de juego entre las dos, as

un alambre de O.O18"x 0.025" tiene un torque de 17" para cuatro


incisivos maxilares no da indicacin de la magnitud del momento
o de la tensin medible aplicada sobre los dientes.

Rotacin

En
vista de que no acta fuerza neta en el centro de resistencia, solo

que

AB

Fig.1-14

B Patrn de estrs (fuerza) en el ligamento

periodontal

Fuerzas uniformes ocurre a travs del ligamento

con traslacin.

periodontal.

periodontal con movimiento de la raz. Las fuerzas son mayores en el


pice

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Biomecnicas,J:

en

Ortodoncia

Clnica

fuerza sobre los dientes y los dientes estn aplicando una fuerza
igual y contraria sobre el alambre. Con las fuerzas "activas" (sobre los dientes) y "reactiva" (sobre el alambre) siendo opuestas e
iguales, no acta fuerza neta y se mantiene el estado de reposo.
Una aplicacin ms importante de la ley de accin y reequilibrio

esttico implica

que, en cualquier

punto

dentro del

cuerpo es cero; es decir, si no actan sobre el cuerpo momentos

tica es un campo de la mecnica que considera los efectos de un


conjunto de fuerzas actuando sobre cuerpos en reposo.
Aplicando los fundamentos
de equilibrio esttico al an-

lisis del sistema de fuerza producida por aparatos ortodnticos ayuda a predecir la respuesta dental al movimiento de los

transversales

Momento

oclusal

(eje

(eje

horizontal)

transversal)

=O

Momentos

=O

Fuerzas

=O

Fuerzas horizontales

=O

de ecuacin:

Fig. 1-16 Rotacin:Lo rotacin puro ocurre alrededor del centro de


resistenciadel diente.

(F1g. 1-16).

lar, pero

Equilibrioesttico

no fijado

a los incisivos;

la Figura

1-17B

muestra

el

mC1S1VO.

auxiliar del molar y se fija al segmento anterior (recubierto) de


tal manera que no est insertado en la ranura del bracket del

una aplicacin valiosa de las leyes de Newton de movimiento


al anlisis del sistema de fuerza aplicada por un aparato ortodntico.9,13,14

1.

Ley de inercia. Todo cuerpo contina en su estado de reposo


o movimiento uniforme en una lnea recta a menos que se
le obligue cambiar por la fuerza ejercida sobre l.

2.

Ley deaceleracin.

las fuerzas verticales, el estado de equilibrio se ve fcilmente.


Las fuerzas verticales tambin establecen un acoplamiento

considerar

nal a la fuerza motriz ejercida y se hace en la direccin de


una lnea recta en la cual se ejerce la fuerza.
3. Ley de acciny reaccin.Para cada accin hay siempre una
reaccin igual y contraria.
Para comprender la aplicacin de estas leyes a la ortodoncia,
considere lo que sucede cuando un alambre se inserta en brac-

de que se ajuste a los brackets. Una vez insertado

ser igual a cero. Por lo tanto, las fuerzas de intrusin vertical


actuando sobre los incisivos deben ser contrarrestadas por las
fuerzas verticales de extrusin actuando sobre el molar. Para

el alambre, se

Primero, el alambre y los dientes estn en reposo; el alambre no


se mueve y tampoco los dientes (aunque las estructuras periodontales sienten una tensin que producir la reaccin biolgica necesaria para el movimiento dental. As se demuestra la ley

que son un acoplamiento

entre bracket, ya que cada

acoplamiento debe ser contrarrestado


por otro momento igual
en magnitud y actuando en direccin contraria. Este momento

bracket, producido por fuerzas aplicadas por el alambre dentro


del bracket o tubo. Esta direccin del momento obliga al molar

igual a la distancia entre los puntos de aplicacin de las fuerzas


verticales pares.

incisivos se inclinan entre s; las coronas se ponen en contacto


cerca del borde incisal, pero la inclinacin axial de los incisivos

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para mantener

la distancia

entre los brackets y se inserta un

a fuerza horizontal sobre cada incisivo. Estas fuerzas actan


en direcciones contrarias (forzando cada corona hacia la otra)

y opuestos en direccin (los momentos que actan sobre ambos


dientes tienden a mover las races a nivel medio).

desiguales

dan por resultado

sistemas

de fuerza

ms complejas,

o codos de remate, o el uso de resortes auxiliares de oclusin


espacial. Siempre que los momentos
en magnitud, deben estar presentes

fuerzas "adicionales"
mientos

extrusivos

son verticales

del diente

aplicados sean desiguales


fuerzas "adicionales" para

en direccin

(dependiendo

(extrusivalin-

de la sobremordida

Fig.1-17
pasiva: el arco de intrusin se inserta en el tubo del molar, pero no

o erupcin de dientes posteriores y un aumento en la altura facial/dimensin vertical inferior) o un cambio en el plano oclusal. Determinacin
del sistema completo de fuerza en equilibrio

uninal segmento.

ayuda al reconocimiento
Estando consciente
aparato ortodntico

es mala, con divergencia excesiva de raz. Esta situacin puede


surgir con cierre inicial de un diastema de lnea media. Para
fines de demostracin asuma que los incisivos se inclinan me-

dialmente de manera igual y que los bracket se colocan exactamente. Para enderezar los incisivos, se requieren momentos

de estos efectos secundarios.


del sistema de fuerza producida

en equilibrio

dientes se pueden prever junto con los potenciales efectos secundarios negativos. Conocimiento
previo de cualquier efecto

que ocurran estos efectos. Estos efectos secundarios no se pueden eliminar. Ellos deben ser tratados mediante diseos alter-

nativos o aparatos adicionales (es decir, el uso de aparejo) a fin


de anular o minimizar los efectos secundarios.

Fig.1-18Sistema de fuerzas de un arco de intrusin en equilibrio. Las fuerzas verticales (en azul) estn balanceadas por
el movimiento de inclinacin que acta en el molar (en roio)

por un

ayuda a predecir la respuesta

,,m'Y"

-:"'-'",ht,'

, \-,

Biomecnicas

y Esttica

- Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

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lit
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: Mdulo de elasticidad=

inclinacin

..
'"..

Fig. 1-19 Cierrede

diastema

por inclinacin mesial de los incisivos,

Contacto en los coronas, pero excesivo divergencia de los races,

Sistema de fuerzas paro poner derecho o los incisivos, los fuerzas

Estiramiento/

deflexin

movimientos son equivalentes en magnitud y opuestos en direccin.

Fig. 1-20 Curva de


Vase

estiramiento/fuerzo

paro

alambres de ortodoncia.

el textoparo descripcinde los caractersticosde los materiales

demostrados.

Consideraciones del material

de la curva de esfuerzos

unitarios.

Representa

la rigidez o fle-

Alambres y resortes ortodnticos

intrnseca

de la aleacin, es decir, el mdulo

al mdulo

es la proporcin

de elasticidad

es

Alambres de arcos, resortes y elsticos son los principales medios

carga-deformacin

de un alambre.

los resortes son fabricados de una mirada de aleaciones.21 Acero

inoxidable, desde hace tiempo material estndar, ha sido unido a


aleaciones de nquel-titanio, 22aleaciones de titanio-molibdeno,
23y una variedad de otras aleaciones. Comprensin de las caractersticas bsicas de los materiales es esencial al seleccionar los

los alambres

acten

como

resortes

en ortodoncia

piedades

intrnsecas

como

extrnsecas

del

alambre

(dimetro,

longitud, condicin de carga, etc.).

lo bajo) en el rango elstico, mientras

que un alambre

rgido

clnica.

alto con fuerza mayor por unidad de desvo.

inherentes

del alambre. Estas propiedades

se determinan

por la

composicin del material a nivel mo1ecular o cristalino. Variacin


de las propiedades intrnsecas altera la naturaleza de la aleacin

fuerza producida, es el punto en el cual cualquier fuerza mayor


producir deformacin permanente
en un alambre. Tcnica-

mente es un punto difcil para medir con exactitud. Para fines


se mide

Las caractersticas

fundamentales

describiendo

las propie-

dades del material se representan por la curva de esfuerzos unitarios o de carga-desvo (Rg.1-20). Unas cuantas caractersticas
claves de esta curva expresan las caractersticas clnicas de un

un

decir, el material retornar

Ms

all del lmite

elstico

alambre.

representa

el lmite

elstico del alambre.

ca es til clnicamente
porque
de activacin
de un alambre

lmites

esta regin es temporal-es

de la deformacin.

est el lmite plstico. Se necesita distorsin o desviacin de

elstico

o fuerza (tensin) ejercida sobre el materia! con la deformacin


(tensin) de aquel material. Se pueden describir dos reas de la

0.1%

determina
o resorte.

Esta caractersti-

la cantidad
Alambres

permisible
con lmites

menores.

a su for-

tencia final de tensin muestra un debilitamiento del material.

forma.

Alambres

y resortes

ortodnticos

en la regin elstica para el movimiento

se usan

dental.

generalmente

Si un alambre se desva bastante lejos, se alcanza el punto de

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de la carga

tamaos

fracaso se alcance).

Cada una de las caractersticas mencionadas de la curva de

de alambres,

diferentes

mdulos

ortodnticos

permi-

ten el uso de alambres de gran dimensin que aprovechan mejor


la prescripcin de brackets progresando a travs de materiales

esfuerzosunitarios se determina por las propiedades intrnsecas


cin para un alambre

individual

se determina

tanto

por las con-

longitud y condicin de carga todos afectan las caractersticas


de carga-desviacin de un alambre. Para movimiento dental las
neralmente

disminucin

del

dimetro

del

alambre

da por

mensin fueron las propiedades del material del alambre, lo que


se convirti en la caracterstica bsica a la hora de su seleccin.
desva

mucho

del elemento

tcnico

del tratamiento

fuera

de la

torsin de alambre tradicional hacia la ciencia de materiales y la


seleccin y colocacin del aparato (prescripcin de bracket).

resul-

tado ndices de carga-desviacin reducida. Aumentando la arcada del alambre tiende a disminuir la tasa de carga-desviacin.

cir, movimientos

Aumentando la longitud del alambre aumentando


entre bracket es un mtodo comn de aumentar

clusin con el nfasis principal hacia un plano a la vez. Primero


se corrigen las rotaciones de los dientes respecto a la vista oclusal

activacin, as como disminucin

la distancia
el lmite de

de primer, segundo y tercer orden) ayuda a la

de la tasa de carga-desviacin.

sin es su anchura mesiodistal. Ajustando un alambre flexible en


el bracket facilita el control rotacional. Segundo, se alcanzan nivelacin oclusogingival y paralelismo mesiodistal de la raz (segundo

con constancia de fuerza mayor sobre el lmite de activacin.

Brackets
ortodnticos

yora de los diseos de brackets pueden remontarse

a los apara-

bracket bsico de canto ocurri con la introduccin

de Andrew

del alambre contribuyen a obtener estas correcciones. FInalmente,


se usan alambres rectangulares para expresar acoplamientos bucoadecuadas de tercer orden. Aunque no

del aparato de alambre continuo. Desde entonces muchos


otros han introducido
mejoras en los conceptos de alambre
continuo, dando por resultado una gran cantidad de variaciones
aparatos

preajustados.

asa, es decir, es el mecanismo

a travs del cual el odontlogo

jeta alambres, resortes, elsticos, u otros dispositivos

su-

que ejercen

necesariamente

suficiente

para resultados ptimos, la atencin cuidadosa a las posiciones de


los bracket sobre cada diente, y progresin a travs de una seleccin de alambres de diferentes tamaos, dimensiones (redondo
frente rectangular),

y/o aleaciones, con frecuencia

aumentan

la

de la colocacin de bracket pueden incluso conducir a movimientos negativos debido a errores en la posicin de brackets.
Una consideracin importante en la seleccin de la prescripcin de bracket es la "snugness" de ajuste de alambres rectangulares en las ranuras. Alambres cuadrados o rectangulares de

una ranura de alambre rectangular que permite la aplicacin


de una combinacin de fuerzas mltiples, simultneas (es decir, acoplamientos), dando a los ortodoncistas
control clnico tridimensional.

tra ms o menos perpendicular


diente. Adems, la profundidad
mensional del movimiento

un grado alto de

a la superficie facial/labial del


de estos brackets era constante,

diseos de bracket con valores menores

de torque requieren

adicional de estos conceptos, la atencin se dirige hacia la seleccin de prescripciones de bracket en base a las necesidades
individuales de pacientes y diseos con ayuda de computadoras

dental se alcanz por torsin precisa

del alambre. Inclinacin bucolingual requiere curvatura de tipo


torcional en el alambre rectangular para generar el torque necesario para este movimiento.

estndar bsicamente por incorporar caractersticas de diseo


con miras a reducir o eliminar la necesidad de doblar el alam-

basado en el dimetro

por Andrs, enfatiza el diseo de

rrolloclave,pero independiente en la tecnologa ortodntica que


mejor el uso de brackets preajustados fue el uso de diferentes

del alambre

expresan

sobre los dientes (FIg. 1-21). Para los fines comparativos, alambres de dimetros de 0.014" y 0.016" se usan como puntos de

elasticidad

alambre continuo introducido

revela el efecto del tamao

sobre los valores de fuerza relativa que los alambres

de un alambre vara con el cuarto poder del cambio

en dimetro ([d/2d]4). Por ejemplo la rigidez y por lo tanto los


niveles de fuerza aplicada aumentan 71% cuando se mueve de
un alambre de 0.016" a un alambre de 0.016", mientras que
moverse de un alambre 0.016" a un alambre de 0.020" represen-

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Biomecnicas

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Fig. 1-21

pora descripcin

de detalles.

no ocurrir movimiento

rigidez o elasticidad

relativa de un alambre. Una consideracin

es el producto

importante es la magnitud de la fuerza del alambre usado para la comparacin. Por ejemplo si la fuerza de un alambre de
0.014" es de 50 g, un aumento de 71% solamente aumenta la

sobre

bargo,

mento

aumentando

el dimetro

del alambre

de 0.018"

trae los

el alambre

de torsin

del alambre

deseado en la fuerza debera considerarse


dimensin del alambre.

Naturaleza

del movimiento

cuando se aumenta la

entre

brackets).

adicional (hasta que las reacciones bio-

de la magnitud

continuar

hasta

del alambre

(es decir,

que el momento

se determina

tamao

Si el alambre

de la fuerza multiplicada

del alambre,

por

de torsin

por las propiedades


aleacin,

es de muy poca rigidez,

distancia

se desviar

de un alambre muy rgido, ocurrir poca o ninguna desviacin.


Desde este punto el bracket se deslizar a lo largo del alambre.

dental

a lo largo del alambre ortodntico

fuerza de friccin equivale al producto de la fuerza normal (la fuerza empujando las dos superficies juntas) yel coeficiente de friccin.

el alambre en la muesca del bracket proporciona

la energa de

perficies en contacto y la presencia de lubricacin y es diferente en


situaciones de esttica (sin movimiento) y cintica (movimiento).

elstico, la tensin dentro del alambre es la recproca de la ten-

interacta e influye en la respuesta clnica.


Imagine un alambre de arco en la ranura de un diente con
bracket. Usando un elstico o resorte de espiral estirado, se aplica una fuerza a nivel de bracket, paralelo al alambre. Esta fuerza empuja al diente, haciendo que se incline, segn lo descrito.

la fuerza aplicada, disminuyendo

bracket

bastante compleja. Sin embargo, se pueden derivar varios conceptos clnicos tiles. Para deslizamiento efectivo, alambres ms

ejercer

fuerzas

sobre

el alambre,

y el alambre

ejercer

fuerzas iguales y contrarias sobre el bracket. Debido a que el


diente est restringido por las estructuras de apoyo periodontal,

la fuerza efectiva que acta para

rieles para deslizar los dientes en posicin, no se puede eliminar la


friccin. Reduciendo ya sea las fuerzas normales o los coeficientes
de friccin disminuir la fuerza friccional.

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evitarn mayor inclinacin

que alambres

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usar fuerzas

muy ligeras

tipo

retraccin a fin de mantener el control de inclinacin axial. Para


condiciones similares un bracket ms ancho ejercer fuerzas nor-

males menores comparado con un bracket estrecho; por lo tanto,


FInalmente se debe considerar

el efecto de la movilidad

del

entreel alambre y los lados del bracket, tcnicas de ligadura y


la movilidadinherente del diente dentro del ligamento periodontaltodos contribuyen a alterar la interface alambre-bracket
y por lo tanto conducen a cambios frecuentes en la condicin
de carga. Masticacin y mordedura producen una forma de
vibracino jiggling (tintineo) de los dientes, potencialmente
rompiendoo descontinuando el contacto instantneo del alambre y el bracket. Siempre que ocurra esto, el efecto de friccin
se pierde,y el diente est libre de moverse de acuerdo con las
fuerzasque actan sobre l (incluyendo las fuerzas ortodnticas
y laslimitaciones del apoyo periodontal).

Consideraciones en el diseo
de aparatos

componentes del tratamiento son: (1) diagnstico-identificacin de los problemas especficos del paciente que requiere el
tratamiento; (2) Planificacin del tratamientoestableciendo

objetivos de tratamiento que identifican objetivos precisos para


el resultado del tratamiento; y (3) suministro del tratamiento
- el curso de accin (tratamiento) seleccionado que se dirige a

los problemas del paciente y se enfoca hacia la satisfaccin de los


objetivos individualizados. Estos componentes implican que pacientes diferentes requieren tratamientos diferentes, es decir, un
diseo de aparato (prescripcin de bracket, secuencia de alambre
de arco, etc.), no solucionar todos los problemas del paciente.
Aplicando los conceptos de biomecnica a la seleccin y diseo
de los aparatos ortodnticos mejora la precisin del tratamientoY Ningn diseo o prescripcin de bracket puede proporcionar automticamente objetivos de tratamiento individualizados.
Solamente los ortodoncistas pueden controlar las caractersticas

Constancia defuerza es la consistencia de la fuerza aplicada


sobre el lmite de activacin del aparato. Para movimientos dentales a largas distancias, es deseable con frecuencia continuidad
completa de los niveles de fuerza. Se puede obtener constancia de fuerza reduciendo la proporcin de carga-desviacin en
una o ms de las siguientes formas: (1) reduciendo la seccin
transversal de un alambre, (2) aumentando la distancia entre
los bracket; (3) incorporando asas en el alambre; y (4) usando
aleaciones de memoria.
Reduccinde la seccintransversaldel alambre

de pequeo dimetro es que la flexibilidad alivia la ligadura


en los bracket, especialmente
en las primeras etapas del tratamiento de dientes mal alineados. Sin embargo, a menor seccin transversal del alambre, menor control expresado sobre un
diente en tres planos espaciales.

compromiso de bracket y control en la posicin del diente, pero


al mismo tiempo el ndice carga-desviacin y la magnitud de la
fuerza generada puede ser demasiado alta. Seccin transversal
ms grande y alambres rectangulares (laterales) permiten expresin mayor del control tridimensional
diseado en bracket
modernos. Pero al aumentar la rigidez, el margen de activacin
porciona excelente control en las etapas finales del tratamiento
cuando se requieren movimientos dentales pequeos, detallados. Alambres de grandes dimensiones tambin se pueden usar
para anclar unidades en las etapas tempranas del tratamiento.
Aumento

de la distancia
entre bracket

desviacin y ayuda a proporcionar magnitud de fuerza constante, proporcionando


mejor control direccional del movimiento
flexibilidad

del alambre. Muchos

bracket y diseos de resortes

auxiliares se integran en mayores distancias entre bracket para


alcanzar constancia de fuerza mejorada. Una aplicacin prctica

del principio de gran distancia entre bracket es evitar los o el


diente en necesidad de mayor movimiento usando un resorte simple o un cantilever de un tubo auxiliar sobre el primer
molar.

especficas del sistema de fuerza usada en el tratamiento.

Incorporacinde asasen el alambre

Consideraciones
especficas

Antes de introducir las aleaciones de memoria, uno de los m-

mite apropiado para producir una respuesta biolgica eficiente


sin efectos secundarios perjudiciales. Frecuentemente
se usa el

mayora de las asas usadas en ortodoncia son asas simples, que


solo aumentan la cantidad de material de alambre, con lo cual

dicin exacta de la fuerza ptima elude la determinacin.25

reducen la proporcin de carga-desviacin.


Sin embargo, para
un sistema de aparato prctico biomecnicamente,
es importante comprender el diseo de asa para reducir efectivamente
la proporcin de carga-desviacin
y deformacin del alambre.
Con una forma de asa diseada cuidadosamente
y colocando
ms alambre en el rea de la deformacin de asa, se puede aumentar la eficiencia de asa.

Se ha

movimiento de dientes,26mientras que las fuerzas del aparejo y


de los aparatos ortopdicos con frecuencia exceden 500 g.

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- Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

Aleaciones de memoria

Uno de los avances ms importantes en la prctica de la ortodoncia clnica en los ltimos 15 aos ha sido la introduccin de

1-22A-D muestran cuatro inclinaciones diferentes de los incisivos centrales: inclinacin ideal; recta; considerablemente en-

efectivamente la proporcin de carga-desviacin.22 Ahora los


alambres de aleaciones de memoria de grandes dimensiones se

1-22A-C

yor el momento

tiene un mdulo considerablemente


menor de elasticidad que
los alambres de acero inoxidables. Una reduccin en el mdulo

del momento

establecen

una relacin

de casi 1:1 en la carga-

fuerza y la cantidad sean similares, el tipo de respuesta dental


podra ser bastante diferente.
1-22D muestra que una fuerza intrusiva vertical aplicada a incisivo muy inclinado hacia la lengua tendra momento contrario al comparar con los momentos
Alainversa,lafigura

de elasticidad se traduce en reduccin


desviacin del alambre del arco.

que mover la raz hacia la lengua y la corona

de momento/fuerza.

Co-

tipo de movimiento del diente. Una fuerza pura aplicada a la


corona del diente o bracket produce una inclinacin "no controlada", dando por resultado que la corona y el pice se mue-

adems inclinara el incisivo hacia la lengua en vez de mejorado


ya que la lnea de fuerza es lingual al centro de resistencia de
los incisivos.

puro (acoplamiento) rota un diente alrededor de su centro de


resistencia. Se debe aplicar un momento y fuerza combinada
simultneamente
para alcanzar otros tipos de movimiento den-

auxiliar para intrusin

la combinacin de alambre-bracket, mientras que la fuerza se


obtiene del elstico o resortes.27

la zona de activacin,

de incisivo y/o inclinacin

molar hacia

Ejerce una fuerza vertical a travs de un "punto de unin" a los


con lo cual se reduce la magnitud

de la

la aplicacin de la fuerza puede variar dependiendo de la incli-

embargo

con frecuencia

se pasa por alto, la consideracin

fun-

y la direccin de la fuerza relativa al centro de resistencia del


diente tienen un efecto significativo sobre el tipo de movimienresistencia generan momentos de fuerza, potencialmente
duciendo movimientos indeseados de los dientes.

pro-

la inclinacin

hacia atrs actuando

sobre los molares equivale

figura 1-23 muestra un diseo cantilever para extrusin de un


canino impactado del maxilar.

AB

Fig. 1.22 Efecto de inclinacin

lingualmente.

axial y localizacin

del punto de fuerza,

aplicado

al movimiento del diente.

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As un momento de la fuerza producida, tiende a inclinar distalmente las coronas. Adems, el vector de fuerza se puede des-

vertical es extrusivo (dirigido hacia la parte inferior) y la fuerza


horizontal es distal (dirigida hacia la parte posterior).
de accin pasa a travs del centro de resistencia

estimado. Por

vertical y horizontal de la fuerza son distales (dirigidos hacia


parte posterior) e intrusivo (dirigido hacia la parte superior).
Aunque ambos aparatos son aparejos, sus caractersticas
biomecnicas son bastante diferentes. Dependiendo de los requerimientos particulares del tratamiento de un paciente, se
puede seleccionar cualquiera de estos diseos de aparatos.
Resumen

Fig.1.23 Fuerzode tipo contileverporo lo extrusinde un canino

Los

cin

biomecnicos

de los aparatos

explican

ortodnticos.

los mecanismos

Ellos

son

de ac-

de vital

impor-

cognitiva de los conceptos biomecnicos en el suministro de


atencin ortodntica, puede ser beneficiosa para alcanzar tratamiento eficaz y efectivo.

REFERENCIAS-

nea de accin de la fuerza producida por un aparejo cervical se


encuentrainferior al centro de resistencia del malar y/o maxila.

principios

10.-

nation of stress 1evels and profi1es in the periodontal


means of an improved
for various

three-dimension

types of orthodontic

finite element

and natural

Burstone

CJ, Pryputniewicz

RJ. Ho1ographic

determination

of

fi1ament by

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moJel

1980;77:396-409.

force systems.

Biomed Eng 1991:13:293-303.

12.-

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13.-

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Burstone CJ. The mechanics

1988:94:426-431.

terns

ofinitia1

Orthop

tooth

disp1acements

associated

with

various

root

ement ana1ysis for stress in the periodonta1

of centers

Ang1e Orthod

J Orthod

1991:100:66-71.

Location

RP, Tulloch

of resistance

tissue by orthodon-

for anterior

teeth

during

thod

JFC.

Ana1ysis

of moment/force

of the segmented

ratio

in the

arch techniques.

1966;36:99-120.

Dentofacial

Orthop

1990;98:333-339.

1977;72:1-22.

re-

69-84.

Dentofacial

Orthop

1987:91:375-384.

proach

The center of resistance


the 1aser reflection

of anterior

technique

teeth during intrusion

and ho1ographic

to simultaneous

intrusion

and

space

closure:

using

interferometry.

facial

Orthop

1995;107:136-143.

1988;93:59-67.

Dentofacia10rthop

Orthod

1984;85:294-307.

1991:99:427-440.

mental

comparison.J

Biomech

Eng

1980:102:294-300.

Biome-

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thod Dentofacia1

Orthop

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1982;82:361-378.

ics of the type "segmented


the 1aser reflection

arch" on macerated

technique

human

and ho10graphic

skul1 using

interferometry.

human
Eur

loop

Orthod

retraction

springs.J

Biomech

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Orthop

mechanics

1990;98:19A.]

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intrusion:

Experiments

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de este captulo

es examinar

ortodntica

las relaciones

y los procesos biolgicos

comprensin
determina

de los principios biolgicos subyacentes que

el movimiento

dental.

entre biomecnica

afectan la velocidad de movimiento

dental, consideraciones

de

anclaje, causas de recadas y resorcin de las races. Todos los


principios biolgicos relevants subyacentes al movimiento

resultante

y peridenta1

de

cambio

(dentina,

dinmico

cemento,

en

las

ligamento

formas

y composicin

periodonta1

(PDL),

yel huevo a1veo1ar) todos tienen mecanismos de reparacin y


se adaptarn bajo las fuerzas normales de los aparatos orto-

reas localizadas de "presin" y "tensin" en los tejidos adyacentes a los dientes y las respuestas subsecuentes satisfacen los
principios de la ley de Wo1f de remo delacin sea.1 Cuando

Movimiento

dental

Respuestas clnicas
Cinticadelmovimiento

dental ortodntico

Desde la perspectiva clnica el movimiento ortodntico dental


tiene tres fases definidas: (1) fase de desplazamiento; (2) fase de
retardo; y (3) fase lineal y de aceleracin (Flg. 2-1).

pus de la aplicacin de fuerza es casi instantnea (en una fraccin de un segundo) y refleja el movimiento inmediato del dien-

son generalmente previsibles por los principios biofsicos y generalmente no implican cantidades extensivas de remodelacin

los ortodoncistas
usan aparatos fijos para aplicar fuerzas a
los dientes, se anticipa
movimiento
dental previsible. Esto
se acompaa por aumento transitorio de la movilidad dental
y, ocasionalmente, evidencia radiogrfica de leve resorcin de

o deformacin

raz. Odont10gos
experimentados
esperan que ocurra una
cierta cantidad de recada despus del tratamiento ortodntico.
Otros tipo de migracin dental natural comnmente encontra-

desplazamiento tambin depende de la longitud de la raz y la


altura del hueso a1veo1ar,los cuales son factores que determinan
la ubicacin de un centro de resistencia del diente y el centro de
rotacin (vase Captulo 1).4,5Por ejemplo la prdida de hueso
alveo1ar da por resultado un centro de resistencia ubicado ms
apica1mente,10 que afecta la naturaleza tanto del desplazamien-

cambio mesia1 o dista1 de dientes. Estos procesos fisiolgicos


no son necesariamente
estimulados por seales biomecnicas.
Raras veces los dientes no logran hacer erupcin o moverse
en respuesta a fuerzas (es decir, anquilosis). Cada uno de estos
hallazgos clnicos comunes, se pueden explicar con una mejor

importante

de tejido del hueso a1veo1ar de revestimiento.2

en la transmisin

y amortiguamiento

es otro factor que afecta el desplazamiento.

de las fuerzas

Se ha demostrado

- Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

ABL

nicas y Esttica

Fig.
2.1
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lineamiento

Desplazamiento

(- 30 das)

Tiempo

tiene tres fases: un desplazamiento inicial que reflela las propiedades


viscoelsticas de las estructuras de soporte del diente, un periodo de
retraso o retardo, caracterizado por el no movimiento y un periodo
post-retardo con movimiento lineal del diente. Movimientos mnimos

"

del diente ocurrendurante las 2 primerasfases y la mayora de los


movimientosdel diente ocurrendurante la aceleracin y fase lineal,
lineal es considerablemente

individual debido

a las diferencias

biol-

gicas y mecnicas de cada caso.

adolescentes, y esta diferencia en propiedades biomecnicas se


correlacionan con un nivel de tensin equivalente o algo mayor

libertad sin viscoelasticidad del aparato del ligamento periodontal (desplazamiento), esta afectado por la longitud de

derablemente

todntico

menor

al final del movimiento

dental se caracteriza

dental.

por la ausencia de movimiento

Durante este perodo no hay movimiento dental pero ocurre remodelacin extensiva en todos los tejidos de revestimiento del

(1) oclusin parcial de los vasos sanguneos en el rea; o (2) una


oclusin absoluta de los vasos sanguneos cuando se han aplica-

vasos sanguneos que suministran

nutrientes

al rea tienen la ca-

de desplazamiento en los dientes sern determinados por el cambio


en la posicin del CRe, producido por cambios en la altura del hueso

iniciales del diente asociados con la longitud de la raz a la altura de los huesos
alveolares.
Orthod Dentofacial Orthop 1991; 100: 66-711.

Se ha demostrado

que el envejecimiento

afecta considerable-

pacidad de adaptarse al nuevo ambiente y pueden experimentar


angiognesis para evitar reas ocluidas. Sin embargo, completa
oclusin del flujo vascu1ar conduce a necrosis temporal del rea
inmediata y sigue una senda completamente diferente del movi-

movimiento dental, particularmente


durante la fase de retraso.8
Sin embargo, algunos estudios sobre el movimiento molar en
modelos de animales han demostrado movimiento dental inicial

los cambios estructurales y biomecnicas inician una cascada de


mecanismos celulares requeridos para remodelacin sea.

la velocidad del movimiento dental llega a ser igual en ambos


grupos. Esto indica que el aumento observado clnicamente en

una vez que el movimiento

dental haba alcanzado la fase lineal,

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Sci
Mecanismos

Bio1gicos

en c1 Movimiento

el tiempo del tratamiento ortodntico para adultos se puede


atribuir bsicamente a la fase de retraso antes del comienzo del

dad celular (Fig. 2- 3A). Adicionalmente


se reconoce que fuerzas
muy bajas producen velocidades bajas de movimiento dental

movimiento dental, pero la velocidad de migracin es igualmente

que las fuerzas mayores (Fig. 2-3B)

eficiente una vez que comience el movimiento

especfico. Exceder esta fuerza ptima

dental. 9

puesta de osteoclastos de resorcin sea despus de activar los


aparatos ortodnticos indican que cuando ocurre la reactivacin
de los aparatos durante la aparicin de reactivacin de osteo-

hasta

un

umbral

ptimo

no produce velocidades

Anquilosis

clastos, se pueden reclutar inmediatamente


un segundo grupo
de osteoclastos. Esto produce inmediatamente,
considerable

magnitud

de la fuerza

afecta

directamente

la velocidad

del mo-

terapia ortodntica convencional para retraer los caninos han


demostrado que producen una fase de retraso de hasta 21 das
antes del movimiento dental. Fuerzas inferiores pueden inducir
traslacin dental sin una fase de retraso a velocidades que toda-

directa de la capa de cemento al hueso cortical del alvolo dentario. Aparte de la anquilosis idiomtica, la causa principal de

las velocidades de los movimientos dentales se pueden explicar


por las diferentes respuestas biolgicas (resorcin frontal versus

brana periodontal dando por resultado una fusin directa del


hueso alveolar con el diente. Las consecuencias de esta condi-

resorcin

cin incluye resorcin progresiva de la raz con el reemplazo por


hueso (resorcin de reemplazo) y detencin de crecimiento del

debilitada

paulatinamente)

discutidas

posteriormente

fuerza tiene mayor influencia sobre la velocidad del movimiento


dental ortodntico que la magnitud de la fuerza.l2 Fuerzas leves
continuas son mucho ms conducentes a movimiento dental
ortodntico

porque el sistema biolgico

intermitentes

crea un ambiente

celular permanece

fluctuante

dientes

permanentes

sucedneo

s perdid~s

congnitamente

ex-

hiben de manera caracterstica infraoclusin y sobrerretencin


de dientes deciduos anquilosados.14 Anquilosis parcial tambin
puede ocurrir cuando solo reas limitadas de los dientes se fusionan al hueso. Si estas regiones localizadas de unin hueso-diente
se pueden superar con la aplicacin de suficiente fuerza, el resto

en

de actividad/inactivi-

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Tratamiento (das)

Fig. 2-3 Curva del tiempo de


poro el movimiento de un premolor en un perro sabueso, el modelo experimental demostr que las ligeras fuerzas continuos de (25cN) son ms efectivas en el movimiento de los dientes que los
desplazamiento

fuerzas
en

otro

animal

A, y

las

y un efecto plateau en el animal.

(ReproducidaconpermisodevanLeeuwenElMalthaJC,KuijpersJagtmanAM.ligeromovimientodeldienteconfuerzascontinuasy

individuales

discontinuas

fuerzascontinuosde25cNproducenmovimientosmayoresde10cNenunanimalB,mientras

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20

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en

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BiomecnicasYoOrtodonciaClnica

20

normal

de remodelacin

de tejido

y movimiento

dental.

Principiosde anclaje en ortodoncia

mover los dientes. Para algunos casos,la intencin del odontlogo puede ser la de mantener la posicin de algunos dientes en el
arco, o usar grupo de dientes formando una "unidad de anclaje"
para servir de base para empujar o forzar otros dientes. Se usan
varios tipos de anclajes en ortodoncia: (1) aparatos de anclaje
extra bucal (por ejemplo, aparejos) donde se usan estructuras es-

que estn integrados en el hueso y por 10tanto son extremadamente estables; y (3) anclaje dental, que es esencialmente la preparacin y consolidacin de dientes en unidades para empujar o
forzar el resto de los dientes.

intencional

de la migracin

de dientes

especficos a travs de

de anclaje dental ya que se basa en la premisa


mayor,

ya sea aumentando

el nmero

en casos multidisciplinarios,

los implantes

y otros aparatos fi-

jos de restauracin deben y deberan incorporarse en el plan de


tratamiento
para usarse como unidades de anclaje durante la
ortodoncia.

de dientes

de adaptacin

Respuestas histolgicas

revestimiento

con o sin evidencia histolgica

de la lesin tisular.

tal durante la erupcin fisiolgica, cambio o recada es mediada


por los procesos patolgicos.15-17 Sin embargo, la mayora de los
estudios sobre el movimiento dental ortodntico han descrito
procesos patolgicos en lugares de compresin, incluyendo co-

bios hipermicos no estn restringidos a los tejidos periodontales adyacentes para compresin, pero tambin han sido descritos

varios en espacios adyacentes a mdula sea y la pulpa dental.


Movimiento dental sin lesin

consolidados

en la unidad de anclaje o por angulacin intencional de dientes

intra alveolar dental. Cuando la corona de un diente completa


la mineralizacin y comienza su proceso de migracin por el

ral, los dientes con mayor rea de superficie de la raz tendern

a moverse menos cuando se usen para mover dientes con menor


rea de superficie de la raz. Esto ocurre porque la habilidad para resistir el movimiento est relacionada directamente con las
fibras periodontales y el rea de superficie sea que toma parte
en resistir el movimiento dental. Cuando las fuerzas son leves

y estn distribuidas a 10 largo de grandes reas superficiales, la


compresin sobre estructuras periodontales subyacentes conducen a una oclusin vascular parcial del sistema y una isquemia
transitoria. Aunque limitada, todava hay oxigenacin en el rea,
permitiendo al microsistema adaptarse y reclutar nuevos vasos
sanguneos para que ocurra el comienzo de la resorcin frontal.

4 das. Sin embargo, cuando ocurre hialinizacin

del hueso en

reas de compresin periodontal durante la aplicacin de fuerza,


hay un significativo retardo del movimiento dental mientras que

resistencia

al movimiento

dental

se debe

a completa

oclusin

vascular en el rea de compresin causando necrosis localizada


de hueso y debilitando lentamente la resorcin. Cuando esto
sucede los dientes comienzan a moverse solo despus de 12-15
das de remodelacin sea. Por lo tanto, en la preparacin del
rea superficial total de la raz del diente sobre el cual se aplican
las fuerzas, y la angulacin de los dientes.
Actualmente una creciente cantidad de adultos estn bus-

cando tratamiento ortodntico y en estos casos el anclaje se


convierte en una preocupacin crtica. Aparatos de anclaje extra
bucales no son generalmente una alternativa viable para estas
personas. Por 10 tanto los odontlogos deben maximizar todos
los recursos disponibles tales como el compromiso y coligacin
de segundos molares (y terceros molares si estn presentes) en la

corporalmente

por un esfuerzo

combinado

de resorcin

sea os-

teoclstica a 10 largo de la senda de erupcin y formacin sea


que limita

la velocidad

de la etapa

ms temprana

(intrasea)

de

la erupcin dental es la resorcin sea y la erupcin puede ser


acelerada o retardada por la aplicacin local de factores que alteran la velocidad de actividad osteoclstica.18 Ciertas hormonas,
(PTHrP),
ciones

se ha demostrado

sistmicas

patolgicas

que es crucial en los procesos de


con

PTH/PTHrP

disfuncional

sus receptores anlogos pueden conducir a impedir la erupcin


normal de dientes y a inhibir la cementognesis normal.
Cuando se hace erupcin dental en la cavidad oral, y an
a 10 largo de la vida, hay una tendencia natural de los dientes
a continuar movindose a 10 largo de la senda de menor resistencia hasta que ellos finalmente encuentran un obstculo de
resistencia. Usualmente esta barrera viene en forma de contacto
interproximal desde un diente adyacente o contacto oclusal deshabr inclinacin
han demostrado

mesiodistal

continuada

o supra-erupcin,

de-

que el cambio mesial de un diente puede tener

proceso de migracin mesial, las fuerzas tensionales sobre las


superficies distales de la raz pueden ser responsables del aumento del grosor del cemento sobre las superficies distales de los
en un modelo de ratn donde se extrajo el molar contrario para
inducir hipofuncin oclusal, la tincin histolgica ha demostraconsiderablemente

y la naturaleza

fibrosa fue muy desorganiza-

Mec
Bio
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el
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L
c

da

por

un

deposicin coincidente

de fabricar hueso, desorganizada

en la

largode los lados de remodelacin.22 Por lo tanto, se hace evidente que la carga es una parte integral del mantenimiento de
las estructuras de apoyo alrededor del diente.

que estn siendo tratados


Esta diferencia en distri-

bucin entre eliminacin del tejido y la osteognesis tambin


explica la necesidad de retener dientes que han sido desplazados
recientemente.

Adems de la remodelacin sea, las pruebas histolgicas


han mostrado que la resorcin inicial de la raz ocurre en las pe-

Movimientodental con lesin

los cambios histolgicos que acompaan el movimiento dental


ortodntico.23 Estas reas se conocen como "zonas de hialinizacin" debido a su semejanza

de mayor movilidad en los dientes


activamente de manera ortodntica.

en apariencia

al cartlago

hiali-

llamadas"hialinizaciones" son de hecho reas de necrosis focal

detejido.24Mientras persistan estas lesiones, no ocurre movimiento ortodntico dental. Este perodo coincide con la fase de
retardo del ciclo de movimiento dental. Las clulas fagocticas
son reclutadas y migran al lugar a fin de eliminar estas lesiones necrticas. Estas clulas eliminan el tejido lesionado de la
periferia,dando por resultado la resorcin no solo de la lesin
necrticadel tejido blando, sino tambin del hueso alveolar adyacentey del cemento.25

(Hg. 2-5). Este es un resultado de la actividad celular parecida a


fibroblasto y macrfago mononucleado no clstico.26,27Lagunas
de resorcin menor formadas sobre la superficie de la raz por
cementoclastos se pueden reparar gradualmente con el tiempo.
Sin embargo, grandes fuerzas crean grandes defectos sobre la
superficie de la raz, que exceden la capacidad de reparacin y
conducen a topografa parecida al crter sobre la superficie de la
raz y el pice (Hg. 2-6).

Cambios del hueso en ortodoncia


Movimiento dental
Osteognesis, formacin y remodelacin sea
osteognesis;
La

(2) formacin

del hueso; y (3) remodelacin

sea.

osteognesis
es cuando se forma el hueso sobre el tejido blan-

tes con aquellas que han sido descritas para otros sitios donde

do y generalmente

pueden

primeras etapas del crecimiento y curacin. Hay dos subclasificaciones principales: osificacin intramembranosa
y osificacin
endocondral, en la cual se forma hueso sobre el tejido fibroso

encontrarse

naturalmente

en el complejo

craneofacial

en

suturasy artificialmente en sitios de desviacin sea. Se sabe que


las fuerzas de tensin inician una considerable respuesta osteognica en estos sitios, siendo depositado el primer hueso sobre
el andamiaje estirado del tejido blando (Hg. 2-4). Mediante los
procesosde remodelacin se depositan finalmente nuevo hueso
denso en estos sitios. Este supuesto proceso de consolidacin
ocurre lentamente y por lo tanto tiende a quedarse detrs de la
actividadde remocin del tejido que ocurre simultneamente en

ocurre durante el desarrollo embrionario,

son un producto de diferenciacin de clulas mesenquimticas


y actan independientemente de los osteoclastos, dando por resultado un gran potencial para crear cantidad significativa de
hueso.
do 6seo existente en amplias reas superficiales por perodos de

BT

'... .

1"

ABBn

""

Cambios

de los fibras

dienteydelPOL.Elmicrogramosesitodentrodelopareddelsoco,conlotensindelsocohacialoderecho.

un scanner

del ligamento

microgramo

periodontallPDLI

electrnico

del hueso

orientados

alveolar

perpendicularmente

01 diente

y01socoperiodontal(flechas)T=razdeldienteBn=huesoalveolar.eLoorganizacintridimensionaldeespeculasseosinicialespuedenservistoscon

inicialessoncaracterizadosporunestiramientodelosfibrasdelligamentoperiodontal(PDLI,vistosaquicomounoorienta-cinlinealdeclulasnuclearesadyacentes01diente.BLoscambiostardosmuestrandeposicindehuesoporestiramiento

Fig. 2.4

las

y de lo pared del soco periodontal, despusde lo remocindel

- Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

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(Fig.
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2.5

Cambios

morfolgicos en el lado de compresin, durante el movimiento ortodntico del diente, mostrndose res-

puestadeltejidocelularliderizadoporresorcindelaraz,ALoscambiosinicialessoncaracterizadosporreasfocalesnecrticasdelligamentoperiodontal,llamadahialinizacincomoseobservaenelreaclaradelPOl,verticalmentedeba-jodelcentroporelmicrogramo,reasdecongestinvascularpuedenservistasadyacentesalPDLnecrtico(flechas),BLoscambiostardosmuestranremocindelPDLnecrticoyeltejidoadyacente,incluidoelcementoradicularyladentinadelaperiferiadelososteoclastos,cementoclastosymacrfagos(flechas),ElPDLnecrticoremanentesevencomoreasrosadasclarasenlaparteinferiordelmicrogramo,ElPDLvitaladyacentesevecomoreascelulareselevadasarribay

Fig.

tiempo considerable. Este tipo de renovacin sea es prevalente durante el crecimiento y desarrollo craneofacia1, y conduce a

cambio en la forma de la estructura o traslacin de la superficie.


Por ejemplo, el proceso a1veo1ar mandibu1ar aumenta en
longitud por modelado de resorcin sobre la superficie anterior

un "paquete"

de hueso

se elimina.

Despus

de un tiempo

limi-

tado se detiene el proceso de resorcin. Esta fase se califica de


caracterizada

por el reclutamiento

de clulas

de formacin

sea

del ramus y por modelado de formacin sobre su superficie pos-

en el sitio y reparacin activa del defecto creado durante la fase


de resorcin. Una vez que se completa el ciclo, la superficie

portante

superficies

en el crecimiento

normal

de la estructura

craneofacial,

seas

estn

principalmente

en un estado

de reposo,

aunque una pequea fraccin de la poblacin celular se puede

el movimiento

dental.

La remoJe/acin

es un mecanismo

una serie de acontecimientos

fisiolgico

para mantenimiento

celulares

de reparacin

que ocurren

y reparacin

e implica

clnicamen-

de la integridad

por el reclutamiento y activacin de osteoclastos en el sitio a ser


remodelado. Esto es seguido por una fase de resorcin cuando

del hueso en respuesta a la carga alterado. Remodelacin y modelado de hueso se diferencian por el hecho de que mientras
que las actividades de osteob1asto y osteoclasto se encuentran
en el mismo sitio en la remode1acin, en el modelado ocurren
en diferentes sitios, 10 que permite cambios morfo1gicos en
el hueso.

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27).
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que
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2.5

Cambios

morfolgicos en el Iodo de compresin, durante el movimiento ortodntico del diente, mostrndose res-

puestodeltejidocelularliderizadoporresorcindeloraz.ALoscambiosinicialessoncaracterizadosporreasfocalesnecrticasdelligamentoperiodontal,llamadohialinizacincomoseobservoenelreaclarodelPDL,verticalmentedeba-jodelcentroporelmicrogramo.reasdecongestinvascularpuedenservistosadyacentes01PDLnecrtico(flechos).BLoscambiostardosmuestranremocindelPDLnecrticoyeltejidoadyacente,incluidoelcementoradicularylodentinadeloperiferiadelososteoclastos,cementoclastosymacrfagos(flechas).ElPDLnecrticoremanentesevencomoreasrosadasclarosenloparteinferiordelmicrogramo.ElPDLvitaladyacentesevecomoreascelulareselevadasarribay

Fig.

tiempo considerable. Este tipo de renovacin sea es preva1ente durante el crecimiento y desarrollo craneofacial, y conduce a
cambio en la forma de la estructura o traslacin de la superficie.

un "paquete" de hueso se elimina. Despus de un tiempo limitado se detiene el proceso de resorcin. Esta fase se califica de

Por ejemplo, el proceso alveo1ar mandibu1ar aumenta en


longitud por modelado de resorcin sobre la superficie anterior

caracterizada

del ramus y por modelado de formacin

portante

en el crecimiento

el movimiento

de clulas

de formacin

sea

sobre su superficie pos-

de la estructura

craneofacial,

superficies seas estn principalmente en un estado de reposo,


aunque una pequea fraccin de la poblacin celular se puede

clnicamen-

en las matrices seas que modifican las propiedades mecnicas


del hueso en respuesta a la carga alterado. Remodelacin y modelado de hueso se diferencian por el hecho de que mientras
que las actividades de osteob1asto y osteoclasto se encuentran

dental.

una serie de acontecimientos

fisiolgico

normal

por el reclutamiento

en el sitio y reparacin activa del defecto creado durante la fase

celulares

para mantenimiento

que ocurren

y reparacin

de la integridad

por el reclutamiento y activacin de osteoclastos en el sitio a ser


remodelado. Esto es seguido por una fase de resorcin cuando

en diferentes

el hueso.

sitios,

10 que

permite

cambios

morfo1gicos

en

Mecanismos

Biolgicos

en el

Fig.
2-6
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longitud de lo raz en asociacin
lesiones

invasivas

con mltiples hoyos reabsorbdos

de lo superficie

e Aspecto lngual de un premolar derecho

extensos.

lingual de lo raz, como resultado de 2

bicspide mostrando resorcin apical temprano

exploracin con microscopio electrnico. Angle Orthod 1982; 52 235-258)

celulares

y moleculares

tales

humanas.36

gos enJos

cipalmente por clulas del tipo de osteoblasto


de formacin de hueso, tambin es responsable

y reclutamiento

de los precursores

el cual, adems
de la activacin

de los osteoclastos.28-30

Sin

embargo, la base de comunicacin entre osteoblastos y osteoclastos no fue claro hasta que varios grupos identificaron inde-

pendientemente la presencia de un factor intermediario sobre la


superficie de osteoblastos que fue responsable de la induccin de
osteoclastognesis. Este factor es un miembro de la superfamilia
del Factor de Necrosis Tumoral (TNF) y se calific de Liga del

Receptordel Activador del Factor Nuclear KB


del Factor

Nuclear

KB (RANK),

los linfocitos

muestran

y los macrfa-

correlacin

con la

produccin de protena de RANKL, y se han asociado las clulas


endoteliales con la produccin de OPG.37 Desde una perspectiva ortodntica, es muy probable que los cambios de presin
en el microambiente
del alvolo dental puedan hacer que la

regulacin fluctuante de los genes de RANKL


un medio de modular la produccin
re modelar hueso.

de protenas

y finalmente

en la regulacin de osteoclastos por osteoblastos, la velocidad de


remodelacin sea se controla por otros mecanismos sistmicos

(RANKL).31,32

rosas citocinas

del Activador

Patolgicamente

tejidos de periodontitis

yOPGcomo

Mecanismos

expresado en la

superficie de las clulas progenitor as de osteoclastos, inducen


osteoclastognesis y activa osteoclastos (en presencia del factor
que estimula la colonia de macrfagos), resultando en mayor
resorcin sea. 33,34Sin embargo, el RANKL tambin tiene
el potencial de ligarse a osteoprotegerina
(OPG), un seuelo
soluble de protena receptora que se une competitivamente
a

inflamatorias

(es decir, interleuquinas,

TNFs

factores de crecimiento) que tienen actividades biolgicas que


influyen sobre las fases individuales del ciclo (Fig. 2-9).38 Adems hay prueba de que las alteraciones en la expresin gentica
de los agentes bioactivos pueden ocurrir directamente sobre las
clulas seas. Control sistmico de remo delacin sea ocurre a
nas calciotrpicas

(es decir,

la hormona

paratiroidea

[PTH] y

RANKL

ligadas a la membrana de la superficie


celulare inhibe la activacin de RANKL de osteoclastognesis.

la, 25-(OH) 2 vitamina D3) y los esteroides sexuales (es decir,


estrgenos).39-41 Estos factores actan sobre los osteoblastos

resorcin

sea (Fig. 2-8).35

t%steoclasto y puede regular de manera fluctuante una cascada


de vas de sealizacin hacia abajo que finalmente afectan la expresin de genes especficos necesarios para sintetizar protenas
implicadas en la remo delacin sea. Por ejemplo los estrgenos
inhiben resorcin sea, por lo menos en parte, regulando la pro-

las protenas

osteoblastos es la clave determinante

de la velocidad de recluta-

24

Biomecnicas

en Ortodoncia

Clnica

Reposo (principio)

Reposo

LCLC[~~l"r~~~~~l

Activacin

POC@(?;~JG>.@~..~f~-

Formacin

Fig.
2.7
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~~r~~......DOsteoide

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interleuquinas

-6 (IL-6),

niveles altos de remo delacin sea, el hueso puede perderse per-

Re

duccin de varias citocinas, incluyendo

implicaciones

potenciales

de este conocimiento

a la ortodoncia

Por el contrario, mayor densidad sea que acarrea osteopetrosis es una manifestacin clnica de ciertos sndromes, tales

se discuten al final de este captulo.

en

En

de gran cantidad de remodelacin con frecuencia conduce a prdida neta de hueso. Esto puede ser una condicin temporal si el

celular sea anormal, incluye esclerosis difusa de todo el esqueleto acompaado de fragilidad sea patolgica y desarrollo fsico
retardado, anemia mielotsica profunda intratable, dficit neu-

ben
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de cc
2-10
en es
corto
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conch
siend
del en
dad di

permitiendo

rolgicos y osteomielitis, especialmente de la quijada y el crneo.


Se puede dificultar y retardar la erupcin y el desarrollo de la

despla:

ses y se caracteriza por un rpido perodo de resorcin seguido

la resorcin sea se acopla a la


no haya ni prdida ni ganancia
condiciones de enfermedad, este
dando por resultado una prdida

la formacin

formacin de tal manera que


neta. Sin embargo, en ciertas
acoplamiento se puede perder,
o ganancia neta de hueso. De-

sea que el que toma

la formacin

para

la resorcin,

"alcanzar"

Esto

aumentar hasta 20 veces, pero este acoplamiento es imperfecto. Puesto que el hueso recin formado se deposita tan rpidamente, es irregular y catico, dando por resultado una mezcla

compuesta de lamelar y hueso entretejido que compromete la


calidad del hueso. Las consecuencias clnicas de esta actividad

la estimulacin

la resorcin.

donde hay una excesiva hiperactividad de los osteoclastos que


dan por resultado una deposicin excesiva compensatoria con-

es

caracterstico de curacin de fracturas. Sin embargo, si persisten

radosJ

RANKL

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PTH/PTHrP

Citoquinas#'~

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interleuquinas)

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\;

Resorcin sea

Fig. 2.8 Regulacin terica de osteoclastognesis x osteoblastos. Receptor activador del factor nuclear

protena

KB

relacionada.

denticin debido a remodelacin sea irregular adyacente a la


yemadental y corona.

Respuestas biolgicas
en el tratamiento clnico

menos, hasta que la formacin sea sea capaz de retornar a los


niveles de pre-tratamiento.44
Hay una relacin predecible entre la tensin mecnica y la
renovacin sea. Mayor grado de tensin estimula la osteognesis
e inversamente la falta de tensin sobre el hueso (es decir, ingravidez durante el vuelo espacial) conduce a osteopenia. Superficialmente esto parece contradecir lo que sucede en el movimiento
dental ortodntico, porque los sitios de compresin pierden hueso

ben osteognesis en una amplia rea superficial, una estructura

de compresin pasan por fases de un ciclo de remodelacin (Hg.


2-10B).43 Puesto que gran cantidad de remodelacin se inicia
en estos sitios, hay una prdida neta de hueso alveolar en un
corto perodo que posteriormente
regresa a los niveles de pretratamiento durante el curso del tratamiento ortodntico. Esto
conduce finalmente a la caracterizacin clnica de los dientes
siendo desplazados

activamente

(es decir, pruebas radiogrficas

dad dental). Esto, junto con la persistencia

de ligamentos

esti-

rados y fibras gingivales, conduce a recada rpida de los dientes


desplazados ortodnticamente
y necesitan estabilizacin, por lo

infiltracin de clulas inflamatorias que liberan citocinas, las cuales tambin estimulan gran cantidad de resorcin sea. Estudios
recientes muestran que el hueso alveolar en lugares distantes de
las paredes de alvolos dentales contribuyen a la respuesta de remodelacin sea, y esto se corresponde con lo que se haba mencionado en la literatura sea (es decir,trabculas seas adyacentes
a los sitios de compresin son osteognicas y aquellas prximas a
tejidos son directamente sensibles a las deformaciones y tensiones
en su ambiente inmediato adems de presin o tensin.46

en Ortodoncia

Clnica

I TNF-(x

Oncostatin

Osteoblostos/Clulas estromoles"

IL-6

IlonomicinaI

.[]-

Extracelulor +

t
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Diferenciacin y funcin
de los Osteoclastos

Fig. 2.9 Regulacinporacrina y endocrino en receptoresactivadores del factor nuclear KB (RANKL)en osteoblastos,los
cuales inducena una osteoelastognesisy resultaen la alteracin del equilibrio de osteoblastos/osteoelasto.Hormonas
IL-1,

= interleukina-l, interleukina-6,soluble IL-6 receptor;

= progesterona;

PGE2

sIL-6R

= monofosfato de adenosina cielica/va

IL-6,

LlF = factor inhibidor de leucemia. Va

de protena kinasa A; STAT3 = seal

transductora
y actvadorade transcripcin3 (importantepara la sealde transduccin
de IL-6 y citocinarelacionada);
[Ca2+]/PKC
N,

Takami

= concentracin calcio/va

de protena kinasa e

(Reproducida con permiso de Takahashi N, Udagawa

Suda

biolgicos del hueso. San Diego

Academic Press, 2002:

109-126).

en modelos con animales aumenta

clnicamente

importantes

en el movimiento

dental

se comparan las fuerzas aplicadas intermitentemente

ortodntico.

con fuer-

zas constantes? Cul es el ritmo ms efectivo para la re activacin


de aparatos? Hay cierta controversia respecto a la relacin entre
densidad sea alveolar y movimiento dental ortodntico. Ade-

de la raz, no est del todo comprendida. Algunos enfoques sobre el tratamiento ortodntico recomiendan sacar provecho del
hueso cortical ms denso para aumentar el anclaje. Este enfoque

so alveolar disminuye

cuando la densidad del hue-

experimentalmente

con menor riesgo de

tales agentes junto con aparatos fijos convencionales puede proporcionar movimiento dental ms rpido de dientes individuales con menor riesgo de resorcin de la raz.

la fuerza tambin es controversial. Algunos datos sugieren que


existe una fuerza ptima, donde hay una relacin lineal directa
a los niveles de baja fuerza y una inversa a fuerzas altas. Los
datos de animales han confirmado la relacin lineal directa a
niveles bajos de fuerza, pero parece que sugieren que hay un

un hueso alveolar ms denso. Aunque esto parece ser una suposicin razonable, los estudios clnicos no han podido apoyar la
efectividad de este enfoque. Algunos estudios han encontrado
una relacin entre la resorcin de raz y el movimiento de los
dientes a travs del hueso cortical denso, mientras que otros no.
Se ha demostrado que el movimiento ortodntico de los dientes

enfoques

biomecnicos

que asumen

la existencia

dios clnicos

con miras

con respecto

de una fuerza

a abordar

al tratamiento
ptima

el concepto

ortodntico

para movimiento

son tcnicamente

bastante complejos debido a la dificultad de medidas exactas de

Mecanismos

Osteoblastos

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Osteoclastos

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Biolgicos

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Fig. 2-10

Clulas

por un incremento

dinmicosasociadosconmovimientoortodnticodeldiente.ASitiosdetensinsoncaracterizados

de osteoblastos

compresin es caracterizado por uno influencia de osteoclastos en la primera parte del movimiento del diente seguido por
un retroceso en el nivel base, seguido por un aumento de osteoblastos en la parte tardo del movimiento del diente

movimiento dental, y la magnitud de fuerza y distribucin en un

beran llegar a estar disponibles sensores biomecnicos intraorales con capacidades de almacenamiento
de datos. Estos estn
actualmente en desarrollo para los aparejos. Mtodos sumamente sensibles para medir movimiento ortodntico dental en
tres dimensiones usando instrumentacin
de imagen moderna

tambin se estn convirtiendo rpidamente en una realidad.48


Estas dos innovaciones deberan hacer viables los estudios de

dental en respuesta a la aplicacin de fuerza menor que la constante (es decir, aparejos y aparatos funcionales). Esto se sustenta

vimiento

dental

los cambios

con exposicin

de los tejidos

parcial

a seales

estimulados

durante

mecnicas.50

el movimiento

dental ortodntico despus de retirar los aparatos? Pese a rpida recada bajo estas condiciones, hay evidencia de que los
cambios celulares persisten por un perodo de tiempo, 10 que

esta relacin en un futuro prximo.

la activacin

ser bastante compleja.

Se puede considerar

que la mayora de

constante puede no alcanzarse de manera rutinaria


comnmente

aparatos

con

duraciones

formulando

preguntas

modelar

simples

interrumpidas

este complejo
o creando

e intermi-

ambiente

modelos

aparato

despus de un intervalo

de

an con el

tentes de aplicacin de la fuerza. Superpuestas en la mecnica


estn las fuerzas usuales asociadas con la fisiologa bucal (es
dios han intentado

del segundo

reposo.51 Algunos estudios clnicos no han sealado diferencia


en el movimiento dental al comparar protocolos de fuerza cons-

mecnico

simplificados

acercade las partes que 10integran.

literatura sobre huesos sugiere que considerable cantidad de osteognesis puede ser estimulada por exposiciones cortas a las ten-

que el factor clave puede ser la duracin de la aplicacin de la


fuerza, siendo efectivas fuerzas de aproximadamente un cuarto
del tiempo, aunque otros estudios sobre animales han mostrado
que las fuerzas movedizas de duracin extremadamente corta
pueden estimular gran cantidad de osteoclastos y la caracterstica movilidad dental de ortodoncia.52,53 Este puede ser el caso
debido a que los protocolos intermitentes con duraciones cortas
de aplicacin de fuerza proporcionan perodos largos de tiempo
para que ocurran considerables recadas.
Debido a que la mayora de los aparatos ortodnticos se

Biomecnic~~y.gsttica
."';dice"",

- Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

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Tiempo

10

14

(das)

Fig. 2-11 Curvas del movimiento


intervalos

cortos

(1 da) y largos (10 das). Ntese el gran movimiento

derablemente desde leve debilidad apical de la raz en una gran


mayora de los casos, hasta resorcin lateral de raz y hasta poco frecuente, pero lamentable prdida excesiva de la raz (Fig.
2-12). Debido a posibles, importantes implicaciones clnicas y
legales de resorcin de la raz, evaluacin de la base biolgica

del diente sin periodos de retraso.

investigacin y discusin por casi un siglo. Sin embargo, debido


a los mltiples factores que contribuyen a este proceso, los resultados de las investigaciones no son concluyentes y permanecen
siendo un tema sumamente debatido en la literatura. 57,58
Ya

perimentales de modelos con animales sugieren que reactivar


un aparato ortodntico por intervalos ms largos estimula ms
eficientemente el movimiento dental que las reactivaciones por
Anlisis

bolismo

biomecnicos

de marcadores

seo activo han demostrado

conocidos

que cantidades

del meta-

significati-

vas de renovacin sea alveolar contina por un perodo inde-

movimiento dental y respuestas de tejidos despus de las reactivaciones indican que el movimiento dental lineal y rpido reclutamiento de osteoclastos se pueden alcanzar si la reactivacin
se planea para que coincida con la parte final del ciclo de re-

portantes

en

1914 los observadores clnicos sugirieron un nexo directo

finales de 1920 se present la prueba radiogrfica demostrando discrepancias en la morfologa de la raz antes y despus del
tratamiento ortodntico.60,61 Desde entonces se han propuesto
y estudiado numerosas posibles relaciones causales y factores
que contribuyentes, pero explicaciones definitivas de por qu
se reabsorbe la raz, y qu factores contribuyen a su aparicin,
siguen creando controversia. Todava no hay una comprensin
amplia de este problema debido a la dificultad de comparar los
resultados y las conclusiones de varios estudios que han utilizado diferentes diseos experimentales, poblacin de pacientes,
mecnica de tratamiento y anlisis. Adems, la variabilidad en
las tcnicas radiogrficas y materiales en los diferentes estudios

para mejorar la eficiencia y seguridad del tratamiento.

debido a las diferencias inherentes

biomecnica y el movimiento dental en tres dimensiones,


experimentos sern difciles de realizar (Fig. 2-11).
Relacionado

con el concepto

de reactivacin,

estos

paciente como del tratamiento,

tanto en las caractersticas

del

en estos estudios se han conside-

la distribu-

comprensin

la biologa del movimiento dental. Puesto que hay un metabolismo disminuido en la noche durante el sueo, surge la inte-

el movimiento dental. Se realiz un estudio de investigacin


sobre individuos divididos en tres grupos: los aparatos fueron
activados por un tiempo base de 21 das ya sea continuamente
durante el perodo experimental, solo durante las horas del da
(07:00-19:00 horas), o solamente durante las horas de la noche
(19:00-07:00).56

en los grupos de todo el da y perodo de luz era aproximada-

lgica de los tejidos periodontales, confirmaron que haba mayor


formacin de hueso nuevo en el lado de tensin en todo el da

que el grupo de todo el da. Por lo tanto, es obvio que los ritmos
diurnos en el metabolismo y fisiologa sea tienen considerables
ramificaciones sobre el movimiento ortodntico de dientes.

de este importante

problema

clnico requiere estu-

dios controlados que sean diseados para examinar la asociacin


entre un conjunto limitado de variables y la resorcin dental.
Si bien se desconocen los factores causativos o contribuyentes para la resorcin ortodntica de la raz, varios estudios han
propue::
, espectro de factores que pueden predisponer a los
para la resorcin

ortodntica

dental

ha sido sugerida por los

alta de resorcin de la raz entre hermanos

a la resorcin de la raz, hallazgos recientes

que entre no hermatambin

apoyan la

nocin de una asociacin, aunque pequea, entre polimorfismos


IL-1a yTNF-a
y resorcin de la raz.63,64 Otros estudios han

cidad y direccin del movimiento dental, hasta la resorcin de


la raz con hallazgos no consistentes.65.66 Se ha demostrado
una asociacin positiva entre la duracin del tratamiento y la
resorcin de la raz. 67,68
o races dilaceradas,

tambin

parece que influyen en la grave-

Mecanismos,Biolgicos

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2-12

Fig.

perior)

DE

Tipos

y esquemticamente

(panel inferior) y lo clasificacin desde el contorno del pice muy suave A, pice suavemente
(Modificado

diferentes grados ha sido observada en todos los tres planos de

previo a los dientes

tratados

ortodnticamente

tambin

puede

serun factor de riesgo importante para la resorcin de la raz.73


Sinembargo,debido a la baja incidencia de trauma en los dientes,estefactor posiblemente representa la resorcin de la raz en
relativamente

pocos

pacientes.

sidosobre las variables mecnicas, con poca atencin prestada


ala potencial contribucin de factores biolgicos a la resorcin

tesis, algunos estudios han proporcionado evidencia indirecta


para una posible asociacin entre densidad sea y resorcin
de la raz. Por ejemplo, se ha demostrado que grandes fuerzas
aplicadas a los dientes en hueso alveolar menos denso causa la
en hueso alveolar denso sometido

a fuerzas, mucho menores.66

Adems los dientes siendo movidos en cercana proximidad a


hueso cortical denso experimentan
niveles mayores de resor-

ratas con deficiencia

de calcio presentando

muy baja tienen niveles marcadamente


similar,

puedeestar asociada con la resorcin ortodntica de la raz se


basaenlapresuncinde que el huesoy las racescon nivelessimilaresde calcificacin es probable que experimenten un grado
comparablede degradacin cuando se aplican las fuerzas exgenas.Mientras no haya evidencia concluyente para esta hip-

por

los estudios

sobre

ratas

densidad

alveolar

bajos de resorcin

hipocalcmicas

tambin

de la
han

demostrado una relacin proporcional entre densidad sea y la


magnitud de resorcin de la raz.75 Estos estudios proporcionan importante perspectiva de la posible asociacin entre la
densidad sea y la resorcin de la raz, pero requieren de una
comprobacin

ms definitiva.

- Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

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Severidad

Severidad de maloclusin

de maloclusin

2-13 Modelos competitivos para la vio por la cual genotipos individuales modulan el alcance de la resorcin del

maloclusin

ambos tienen efectos modulantes

en la extensin

del (EARR), pero ellos operan

por vas separadas

biolgica

y incorporar medidas de maloclusin severa dentro del diseo estadstico que no afecta la condicin de heredable [h2,

Con este modelo, la inclusin esqueletodental co-variantes, puede alterar el h2 estimado-no esta claro a priori si esta

Orthop

Recadas

1997;

111.

301-3091

ortodnticas

tico

de tiempo

inmediatamente

despus

del tratamiento

ortodn-

Muchos factores biolgicos y mecnicos imponen la tasa de

tico, cuando los dientes y races se han desplazado a la posicin

ambiente

grado de recada que ocurrir despus de finalizar el tratamiento

la resorcin sea ocurre en reas de presin y ocurre la deposicin sea en reas de tensin, segn definido por la ley de Wolff.l

natural para un diente o dientes de migrar de nuevo a su posi-

bien una matriz osteoide desorganizada.

general, la cantidad de movimiento

posteriormente en arquitectura sea lamelar para proporcionar un


apoyo alveolar ms fuerte, un proceso lento que puede tomas ms

fisiolgico

dinmico

complejo

tambin

impone

el

dental activo se correlaciona

grandemente con posible recada (es decir, mayor distancia o


mayor rotacin da por resultado mayor tendencia a recadas).76
Los factores implicados en recada ortodntica clnica incluye
parmetros de duracin de la fuerza, distancia del movimiento

Este hueso se remodela

septales unidas a las races de los dientes. Las fuerzas de tensin


hacen que las fibras transeptales ajusten su longitud remodelando

tr por mayor renovacin de protena de colgeno dentro del tercio medio de las fibras transeptales despus de eliminar las fuerzas

tiempo

de remo

delacin

sea

despus

del

movimiento

ortodn-

tico de los dientes tambin desempean importante papel en la


magnitud final de la recada que ocurre.

de retencin

inmediatamente

despus

de quitar

los aparatos

dnticos es un componente crucial del plan de tratamiento.

orto-

Biolgicos

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Dental

Ortodntico

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14

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Fig. 2-14 Comparacin

Ntese que hoy

menosresorcindelorazenelgrupodebajadensidad.IReproducidoconpermisodeGoldieRS,KingGJ.Resorcinde

de lo resorcin de lo raz entre un (control) normal y hueso de boja densidad.

1984;

85: 424-430).

dientes migrar fuera de la posicin durante

esta remodelacin

lgicos y de micrografia electrnica han mostrado que remodela-

lgicos han proporcionado evidencia de que los dientes muestran


una mayor tendencia a recada cuando las fuerzas continuas se
usan en comparacin con las fuerzas intermitentes.78
Esto se

principal de recada dental y que la hialinizacin formada posteriormente a la compresin y/o tejidos mineralizados sometidos a
compresin se reabsorben rpidamente por los osteoclastos y c-

posibilidad

5,0

de que los dientes regresen a sus posiciones iniciales.

2.5

-o- Perro con retencin

EE4.0

Perro sin retencin

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retencin

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400

cantidadtotaldeintervalosconosinretencin.Eldibujorepresentaregresioneslinealesparadoscondicionesdiferentes.

Fig. 2-15 La estabilidad de retencin aumenta

2003; 111: 111-116)

1.0

2.0

Moviemiento

despus del movimiento ortodntico

del diente,

3.0

del diente

4.0

(mm)

0.0

movimientos

largos

5.0

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32

en Ortodoncia

Este fenmeno de "energa de recada" tambin se puede


observar en situaciones donde los dientes requieren correccin

Clnica

microscopio
de dientes

sus fibrillas en el hueso alveolar y cemento durante la deposicin


de nuevo hueso y cemento. Sin embargo, este proceso es lento
se facilita

por la gingivectoma

o fiberotomas

supracres-

tales dirigidas a la liberacin quirrgica de las fibras gingivales


libres estiradas y permitiendo reajustar estas fibras en una con-

explorador

confirman

y la evaluacin

histolgica

que hay un reajuste repa-

y 2-18). Evaluacin a largo plazo de 4-6 y 12-14 aos despus


de tratamiento activo valida que las fiberotomas supracrestales
circunferenciales (CSF) son eficaces en mejorar la retencin de
la posicin denta1.44Este estudio tambin convalida que no hubo ni aumento significativo clnicamente ni en la profundidad
del surco periodontal ni una disminucin en la gingiva unida

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Fig.2-16
(POLI

Marca de tatuaje en la gingiva del diente antes de la retencin del


tacional del diente tratado por ortodoncia. e ligamento periodontol
Aumento original x 64.

1968; 54: 441-461)

(Reproducida

de Edwards

JG

zacin

electrnico

posfiberotoma

Estudiodel pe-

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.

Fig.2-17Cambios

histolgicos
en las adaptacionesde las fibrasdel ligamentoperiodontal

(PDL)

con la presenciay

ausenciade intervencionesquirrgicas. A Muestra la distribucin del ligamento periodontal de un incisivo despus de


42 das de habrselerealizado una intervencinquirrgica. Engeneral se observ una buena orientacin del ligamento
periodontal, a medida que poco a poco se organizan paralelamentecon el colgeno El tedo supragingival muestra
unazona de calentamientodonde las fibras estnms esparcidasque las fibras adyacentesatadas. Laorganizacin de
las fibras fuera del rea caliente fue muysimilar a las fibras distribuidas observadas en reas no rotadas del incisivo B

=dentinayGE=epiteliogingival(Modificada

el A. Lasfibras del ligamento periodontal muestranreas de compresiny dao en el aspecto distolingualy un ensanchamientodel aspecto mesiolabial Observacionesdel tejido supragingival despliegan una discontinuidad generalizada de
las fibras patrn, reas de hemorragia y desorganizacin de fibras. No hay evidencia de ningn rea de calentamiento
observada. A = rea de reabsorcin bajo calentamiento B = hueso D
de Brain,

1969)

despus del procedimiento


quirrgico. Sin embargo, estudios
bioqumicos recientes proponen que la recada rotaciona1 de un
bien es un resultado de un cambio en las propiedades

relacionada

con las

rededor de los dientes. Estos factores de recada deberan


ferenciarse de los factores extrnsecos,
continuo esqueltico

craneofacial,

externas

tratamiento, ya sea de los hallazgos clnicos, moldes o radiografas cefa10mtricas antes o despus del tratamiento, parecen ser

Usos futuros de principios biolgicos


en el tratamiento ortodntico

di-

tales como crecimiento

fuerzas

todas las variables

elsticas

recupera su estructura original despus de retirar la fuerza, el tejido gingiva1 no gana su estructura pre-tratamiento
y puede ser
esta tensin la que contribuye a la recada ortodntica.84
tores intrnsecos de la recada ortodntica

merosos estudios durante los aos definiendo

y factores que contribuyen con la recada ortodntica, hasta hoy


en da el grado de apiamiento anterior postratamiento
es to-

desde los

Se espera que en el futuro los principios recopilados de la biologa molecu1ar e ingeniera de tejidos sea parte de un rgimen
teraputico utilizado durante el tratamiento ortodntico.

34

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Fig. 2.18 Dienteque ha sido liberado de una ciruga, las fibras gingivales demuestranuna gran estabilidad postratamiento-ortodntico
Primariamenteesto es debido a la capacidad de fijacinde las fibras
Microscopio electrnico de Scanner (SEM) de fibras supra alveolares
en el paladar, parte bucal y reas gingivales transeptales revelan una
buena organizacin, paralela, densa y compacta de fibras colgenas

regiones gingivales despus de rotacin y retencin revelan unas fibras rotas y desorganizadas. e Despus de una fiberotoma y poner
en libertad la retencin del diente estable en las diferentes posiciones

densa de las fibras colgenas interconectadas con fibras delgadas

praarveolar del colgeno en movimientos de rotacin ortodntica en

Este paradigma

del tratamiento

ortodntico

puede

implicar

Avances

en los

ensayos

biolgicos

tecnolgicos

tambin

la presentacin de agentes bioactivos en combinacin con bio-

pueden facilitar el diagnstico biolgico y el monitoreo de re-

ya existentes que tienen actividades que deberan tener importancia para acelerar o prevenir el movimiento dental, y otros. Por
ejemplo aplicaciones localizadas de agentes calciotrpicos tiene
efectos significativos sobre la dinmica de remodelacin sea lo-

han intentado

retraccin de caninos en espacios de extraccin o movimiento


afectado de dientes en casos con necesidades grandes de anclaje
donde los odontlogos no quieren que los molares se muevan

establecer

cnicos moleculares

de remo delacin

cina, fosfatasa alcalina, y procolgeno

rrollarn mtodos de reparto farmacutico


entrega

en el contexto

del tratamiento

biome-

sea (es decir, osteocal-

1) y la tasa metablica

de

Sin embargo, la
se complica por

pubertad, velocidad de crecimiento, acumulacin mineral, regulacin hormonal, estado nutricional, y variacin circadiana. Sin
rpida en el desarrollo de ensayos espe-

dental, se desa-

local. Prximamente

ortodntico.

entre marcadores

la renovacin sea en sujetos odontlogos.85


correlacin e interpretacin
de los resultados

embargo, la progresin

nismos biolgicos en el movimiento ortodntico

relaciones

nuevos marcadores seos metablicos especficos, hacen que esta evaluacin de la posible renovacin sea una realidad factible
en un futuro prximo. 86

20.
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Odontol

center of resistance, and center of rotation

under

tion incident
Eur]

27.-

Orthod

experimental

tooth

movement

tooth

in rats.

Dent

stimulates

immediate

appearance

of

osteoclasts

stress

of low

beagle dogs. Eur]


kylosis

Endod]

and macrophages

osteoclasts

by baile

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a suitable

marrow-derived

and

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cells start orthodontic

and

growth

movement with light continuous

of the periodontalligament.

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pared

to continuous

tissues associat-

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BoneMinerRes

rats.Angle

cells during

ofhyalinized

to local compression

Orthod

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tive rate ofPDL

orthodontic

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movement.

to

25.-

jects.Br]

tooth

extraction

Rygh P. Hyalinization
of the periodontalligament
orthodontic
tooth movement. Nor Tannlaegeforen
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82:57-73.

periodontium before and after orthodontic


Angle Orthod 1995;65:123-128.

tooth

Scand 1973;31:109-122.

evaluation of the biomechanic response of the tooth and periodontium to orthodontic


Carees in adolescent and adult subOrthod

antagonist

24.-

the influence

1;120:190-197.

following

the rat.] PeriodontoI1980;51:393-399.

root

movement

in response

and activation

induced

by osteoprotegerin

ligando Proc

to vari-

essential

signaling

receptor

for osteoclast

differentiation

factor

thop 1991;99:456-465.

253:395-400.

a novel secreted protein

roles in relapse processes of experimentally-moved

rat molars.]

involved in the regulation

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ture

of human

2002;37:405-411.

Parathyroid

hormone-related

protein

is required

for

tooth

activator

NF

periodontal

ligament

cells.

]PeriodontalRes

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a definicin de diagnstico, segn el Diccionario de Medicina de Dorland, es la determinacin de la naturaleza

caracterstica

anormal o de enfermedad

es la maloclusin,

con

frecuencia relacionada con la deformidad facial. Aunque la maloclusin no es una enfermedad, ella tiene implicaciones en la
esttica y funcionalidad que se pueden calificar de desventaja.
Desde el punto de vista esttico, hay implicaciones psicolgicas
que tienen que ver con la aceptacin y el xito social, 2 y desde
el punto de vista funcional, la masticacin, el habla y proteccin
de estructuras en todos el sistema estomatogntico
son aspectos
importantes a considerar.
Para definir las caractersticas
importante

de defecto fsico o anormal

considerar que en la naturaleza la variacin es la nor-

rango. Tambin, en el campo de la ortodoncia, la percepcin esttica, vara a travs de la historia y entre individuos, razas y culturas.
Por otro lado, la oclusin ideal y sus implicaciones funcionales se
caracterizan por rasgos morfolgicos estrictos, de tal manera que
la definicin de una oclusin normal es ms objetiva que sta.

cspide a fosa, cspide a espacio oclusal interproximal, orientacin lateral y anterior y oclusin protegida recprocamente
se describen ampliamente en otros textos.3 Huelga decir que
aunque hay un cierto margen de accin, los criterios de funcin
oclusal ideal se definen mejor en comparacin con los valores

tados actualmente

se derivan de la falsa premisa de que buena

anatoma (buena interdigitacin


oclusal es anloga a funcin
adecuada) (Fig.3-1).
Desde el punto de vista esttico, los ortodoncistas basan su
juicio sobre las normas cefalomtricas obtenidas hace muchas
dcadas atrs de muestras de poblacin con parmetros vaga-

que una buena oclusin esta relacionada directamente con una


buena esttica facial.Aunque estas medidas proporcionan ciertas
directrices objetivas para comenzar a definir cmo cada paciente
difiere de la norma, hay ciertas limitaciones para estos anlisis.
Adems, no son las cantidades numricas absolutas y sus variaciones las que imponen en el tratamiento, sino la interpretacin
exacta de esos y otros datos obtenidos del examen clnico y otros
registros del paciente.
Para diagnosticar adecuadamente una maloclusin, la ortodoncia ha adoptado el enfoque basado en el desarrollo de la

la etiologa, que podra contribuir

a la anomala o pudiera ejer-

que incluye modelos, fotos, y radiografas. Se genera una lista de


problemas del anlisis de la base de datos que contiene una red
de factores interrelacionados que ejercen influencia recproca. Se
establece el diagnstico despus de una continua retroalimentacin entre el reconocimiento del problema y la base de datos. Finalmente, el diagnstico debera proporcionar cierta percepcin
de la etiologa de la maloclusin (Fig.3-2).

...

Diagnstico

Fig.3-1A-CVistafrontalylateraldeuna

oclusin

ideal.

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Base de datos

Modelos

Examen

Fotografa
Extraoral
Frontal

[plaster,
3D digitall

Intraoral

Labiostocndose

ligeramente

Labios relajados
Sonriendo

Perfil

clnico

Imagen radiogrfica

Demanda

Oclusal superior
Oclusal inferior

Historia

mdica

Historia

dental

Bucal derecha

Examen

extra ora I

Bucal izquierda
Frontal

Examen

intraoral

Examen

funcional

Rx.

panormica

Rx.

cefalomtrica

lateral

Labios tocndose ligeramente

Labios relajados

ngulo de 45 grados

Lista de

--+-

Sntesis y

diagnstico

--+-

Tratamiento

Plan

Secuencia

mecnico

del

~ratamiento

Trat'

--+-

amlen o

Tratamiento

--+-reevaluacin

Fig.3-2Pasoseneldiagnsticoyplandetratamiento.

obetivo

problemas

jetivos del tratamiento,

y un plan de tratamiento

debera hacer un esfuerzo para evitar clasificar


mente en categoras

(Clasificacin

car demasiado

el diagnstico

tratamientos

estandarizados.

de Angle)

conduce

al paciente

y tiende

a la adopcin

Desde la perspectiva objetiva del tratamiento,

minar uno o varios planes de tratamiento

posterior

se

sola-

a simplifi-

de ciertos

se puede deter-

que ayuden esencialmen-

te a organizar el orden de los procedimientos

nfasis

ventajas y riesgos de cada plan de tratamiento,

de las ventajas, des-

determina

al final la

el plan mecnico diseado para alcanzar los objetivos deseados con


la mayor eficiencia y mnimos

el complejo

dentofacial,

hay limitaciones

que se puede alcanzar

y lmites.

La membrana

de tejido blando

cantidad

de correccin.

Movimientos

puede

que incluye la descripcin

en todo

pecto a la cantidad de correccin


tratamiento
ortodntico.

solo permite

res-

con el

una cierta

mayores pueden

abarcar

y los pasos necesarios

paraalcanzarlosobjetivosdeseados.Elconsentimientodelpacien-

te con informacin

Este captulo trata de algunas de las medidas objetivas y define la zona de normalidad tanto desde el punto de vista oclusal

efectos secundarios.

alcanzar

una

zona

mayor

de movimiento,

tambin

est

limitada por esta membrana de tejido blando. Por lo general y


dadas las limitaciones, el objetivo es alcanzar el mejor equilibrio
facial y oclusin funcional posibles.
Finalmente, es importante comprender que el diagnstico y

La
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TM
Esttica

- Estrategias

en Ortodoncia

Clnica'

implementa el plan, es necesario continuar monitoreo yevaluacin efectiva de los objetivos. Apropiada reevaluacin, adaptacin y medidas correctivas al plan original son decisivos si se han
de alcanzar todos los objetivos especficos y no slo los objetivos
oclusales.

nio tambin debera estar involucrado mediante un conjunto


de simples preguntas que guiarn al mdico a encontrar la motivacin del nio para el tratamiento, si es que lo hay.

de datos para alcanzar un diagnstico adecuado. Esta base de


datos debera incluir una historia clnica y dental completa, un

dro 3-1)5 Por ejemplo, una historia de malformacin cardaca


o anomala podra ser una indicacin para premedicacin antes
de ciertos procedimientos ortodnticos.6 Una historia de artritis
reumatoidea puede tener implicaciones directas sobre la unin

cuanto al bienestar fsico del paciente. Muchas condiciones mdicas pueden afectar de una u otra manera al tratamiento (Cua-

co junto con las fotografas extra e intra orales.

Examen

paciente

clnico

hemoflico

puede

optar

por un enfoque

de tratamien-

to de no extraccin. Todas estas condiciones pueden afectar la


forma de proporcionar el tratamiento en varias fases: pre-tratamiento, tratamiento y postratamiento.

Historia dental y clnica

La cuestin principal en cualquier interrogante clnica y dental

ser bien controlados antes y durante el tratamiento, ya que el


proceso de curacin se obstaculiza en tipos de diabetes no controladas.7

logo experimentado interpretar esta queja, la cual puede ser vaga


en algunos casos. Buena comunicacin es la clave para compren-

en pacientes jvenes, es el asma, no solo debido a las implicaciones respiratorias, sino tambin porque hay cierta evidencia de

ralmente son los padres los que expresan su preocupacin acerca


de los dientes del nio. Comnmente, el nio carece de motivacin o es demasiado tmido para expresarse. Las inquietudes
de los padres deberan ser una consideracin importante, pero el

dntico tienen una mayor incidencia

de resorcin de la raz.8

Tabla3.1: Condiciones
mdicas a ser consideradas en el tratamiento ortodntico.

Condicin mdica

Accin

Implicaciones

Resorcin de la raz
Reaccin

Alergias

alrgica

Determinar material causante de la alergia y sustitucinpor uno no alrgico

Desrdenes de coagulacin

Riesgo de sangramiento

Evitar tratamiento que envuelvan extracciones

Diabetes

Enfermedad

Control de la diabetes. Manejo con periodoncista.

Epilepsia

Hipertrofia gingival
(medicacin)

Control monitoreado de la placa. Manejo con periodoncista para


posible intervencin quirrgica.

Condiciones de las vlvulas


del corazn

Endocarditis

Premedicacin con bandas adecuadas.

Paciente de presin sangunea alta tomando bloqueadores de calcio

Hiperplasia

periodontal

Consulta con fisioterapeuta para evaluar, condicin general


del paciente. Monitoreo del estado periodontal
y la higiene oral.

gingival

secundaria a

HIV

medicamento

Enfermedad

periodontal,

infecciones

oportunistas

Leucemia

Impedimento

mental

o fsico

Mucositis,

infeccin oral

Gingivitis,

(actividad

hipo o

hiper del msculo)

Artrtis reumatoidea

Paciente con transplante

Cepillos elctricos pueden ayudar en la higiene oral. Consideracin de


planes mecnicos, donde la destreza no se necesita.

Monitoreo

Hiperplasia

gingival

Monitorear

higiene

por un mdico,

oral. Complementos

si la artritis es severa.

qumicos

como la clorhexidino

para el cepillado.

Xerostoma(primariaCariesConsiderareniuaguescomosuplementodehigieneoral.

relacionada con drogas


inmunosupresoras

del TM]. Manejo

TMj=ArticulacintemporomandibularEARR=ResorcindelarazexternaopicalAsma

o secundaria!

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3-4).
El
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esDiagnstico

cionesclnicas sean revisadas y adems investigadas (es decir, con

te tirn ha suscitado inters de los ortodoncistas. Durante este

una llamada al mdico del paciente)

perodo los ortodoncistas deberan poder influir sobre el crecimiento de la mandbula y el tercio medio de la cara ejerciendo

lacionados con la ortodoncia

en caso necesario, ya que

pueden encontrarse

los con animales han demostrado

en otra parte.5

Otro punto a revisar en la historia clnica, especficamente


respecto a pacientes femeninos, es el embarazo. Generalmente
es mejor retardar el tratamiento hasta que pase el embarazo.
Las tres razones bsicas para posponer el tratamiento son: las

radiografas generalmente no se recomiendan durante el embarazo; hay mayor posibilidad de hiperplasia gingival debido a la
influencia hormonal; y a veces puede comprometerse la nutricin
de la futura madre al producirse dolor por el movimiento dental.
Otra informacin importante relacionada con la historia
clnicaes la lista de medicamentos que podra tomar el paciente

importantesson aquellas relacionadas con las aleaciones usadas


en ortodoncia. Se ha reportado hipersensibilidad al nquel con
unafrecuenciade hasta 28%.10 Se han sealado alergias a otros
metalesusados en ortodoncia, tales como cromo y aleaciones de

aire tambin son un hallazgo importante

ya que perjudican

respiracin nasal normal, con 10 cual afectan potencialmente


crecimiento y desarrollo de las mandbulas.12

la

el

de aumento del

Aunque los estudios clnicos han mostrado resultados impresionantes a nivel oclusal, los resultados pueden ser la suma de
una combinacin de pequeos movimientos dentales y ortopdicos.18,19 Algunos de los movimientos ortopdicos
implican
remodelacin dentro del hueso temporal que es difcil de cuantificar con los mtodos de investigacin tradicional.20
erupcin

de calcio)y ciclosporina (inmunosupresivo) ameritan atencin


especialya que tienen capacidad potencial de producir una

la posibilidad

crecimiento mandibular durante este perodo.16 Desafortunadamente, no hay evidencia clara que este aumento adicional del
crecimiento mandibular sea factible de predecir en humanosY

no son buenos indicadores

de la madurez esqueltica.

cambio de voz (varones), secuencia de la osificacin de la mano-mueca, secuencia de la osificacin metacarpal, morfologa
de vrtebras cervicales y curvas de crecimiento de estatura, se
han usado para evaluar la madurez craneofacial esqueltica
estrecha entre la velocidad mxima de la altura y mxima aceleracin en el crecimiento en la maxila y la mandbula.21, 24
Generalmente, no hay mtodos que puedan predecir exacta-

mente el tamao craneofacial que un paciente alcanzar al final


del crecimiento activo. Esta incapacidad de prediccin se convierte en un problema en pacientes jvenes con discrepancias
entre un enfoque quirrgico o una modificacin de crecimiento
no es simple. Adems, ambas estrategias de tratamiento (ciruga

man.Fumar puede tener un efecto adverso sobre la condicin periodontal de pacientes, 13 es un factor de riesgo para enfermedad
periodontal y se ha demostrado que retarda el proceso de curacin

y modificacin del crecimiento) difiere en distribucin, objetivos


y con frecuencia en la direccin del movimiento dental. Algunos
estudios sugieren que se pueden inferir leves correlaciones entre
la forma craneofacial final de nios en crecimiento y sus padres

te de disuadir a los adolescentes y adultos de utilizar tabaco.

y otros hermanos.25,26
Aunque la cantidad

Crecimiento

y desarrollo

no se puede

YB).Ungrficodecre-

Una seccinespecfica en la entrevista mdica y dental deberadedicarsea la informacin sobre el crecimiento y desarrollo.
Muchospediatras guardan un registro de crecimiento de todo
nio desde el nacimiento
(Hg. 3-3A

absoluta de crecimiento

predecir con exactitud, la direccin de crecimiento es ms predecible. Se ha demostrado que se han mantenido los patrones
faciales.27,28 Skiller y cols., tambin publicaron hallazgos relacionados con la morfologa de la mandbula en la prediccin de

cimiento clasifica al nio segn la altura y peso percentil

comparar con las normas establecidas

para

para gnero y edad cro-

aceleracin o pico de crecimiento que pudiera haber ocurrido.


Con esta informacin el objetivo es evaluar el nivel de madurez
esta informacin es elegir el momento

adecuado para que el tra-

que el tratamiento no solo depende del movimiento dental, sino


tambin de la modificacin del crecimiento para alcanzar una

controversia ya que su muestra estaba formada por patrones extremos de crecimiento vertical. Por 10 tanto, se podra limitar

la aplicabilidad de estos mtodos de prediccin a personas con


desviaciones menos graves en sus patrones de crecimiento.30
Hnalmente, la informacin respecto a la distribucin de la
suspensin activa del crecimiento es importante para los pacientes jvenes que ameritan ciruga maxilofacial. Se pueden usar
radiografas para evaluar esta caracterstica. Si una radiografa
de mano-mueca muestra fusin de epfisis y difisis del radio,
slo se puede esperar mnimo crecimiento adicional, indicando

neofacial es tomar dos radiografas de la cabeza en serie lateral


con un intervalo de 6-12 meses; la superposicin de estas dos
radiografas

no debera revelar cambios seos. 31

en Ortodoncia

Clnica

171819

150

Fig.

3-3

Curvo

9 10 111213141516171819

decrecimientoparoAvaronesyBhembras(pesoytablal.(ModificadodeTannerJM,DaviesPS.Estndares

Iongitudinales clnicos paro altura y velocidad

de crecimiento

en nios norteamericanos.

j. Pediatr 1985;

107: 317-329)

Diagnstico

120..
110
100
90
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16 17 18 19

9 10 11 12 131415

Fig. 3-3 continuacin

Factores
queinfluyensobreel crecimiento
Sesabeque muchas condiciones

sarrollo del complejo craneofacial.


maloclusines de vital importancia

una combinacin

craneofacial

afectan el crecimiento

y de-

Conocer la etiologa de la
para el diagnstico y even-

de los dos. Se puede recopilar

gentica de la entrevista
cientes

con

sndromes

o grandes

puede ofrecer cierta percepcin

pueden clasificar en factores genticos,

factores ambientales

informacin

con el tutor del paciente infantil o de


desviaciones

craneofacia1es.

de la forma craneofacia1 al final

44 I

Biomecnicas

y Esttica -

Ortodoncia

Clnica

denta
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Fig. 3-4 Crecimiento diferencialde la mandbulacomparado con el maxilar.

cia ya que se relaciona con anomalas de desarrollo y morfologa


dientes y anomalas en la forma dental.32, 33
Se han atribuido numerosos factores ambientales

a la etio-

bsicamente a los cambios anteroposteriores


(es decir, clasificacin angular). Con la aparicin de la tecnologa de imagen
tridimensional
estar disponible mayor informacin desde la
vista frontal en el futuro, especialmente respecto al anlisis de
tejido blando.38

parse el pulgar. Se ha demostrado que una fuerza aplicada a


largo plazo (presin) afecta todos los tejidos duros esquelticos.

disfuncin muscular ya sea por hiper o hipo actividad en ciertas


enfermedades tambin puede afectar el normal crecimiento y

desarrollo de las mandbulas.35 Si las fuerzas ejercidas por los


msculos no estn en equilibrio, el efecto neto se reflejar sobre

los tejidos

duros

en forma

de desplazamiento

agradable y atractiva se ha relacionado con ciertas proporciones


y simetras.39,40 Desde la vista frontal, el anlisis facial se limita
a las dimensiones vertical y transversal.
antiguos las proporciones

faciales ideales. Se usan lneas hori-

y eventualmente

en condicin que conducen a la maloclusin y discrepancia esqueltica maxilomandibular. 36,37

interauricular, base alar, y planos oclusales deberan compararse


unos con otros y prestar atencin especial a la presencia de in-

Anlisisfrontal

zontales tambin

Tradicionalmente, los ortodoncistas han prestado poca atencin


al anlisis facial desde la vista frontal y en vez de eso se abocaron

tantes puesto que es solo desde esta vista que se puede evaluar la
dimensin transversal (Fig. 3-6).

se pueden evaluar en la vista de perfil. Desde

--

.Qrtodntico

Indi"idiilizado

11

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Diagnstico

..,.;XU;;Y&kY:L'!f;1

Lnea

La

media

vista frontal tambin es til para evaluar la relacin entre la

lisis de la lnea media facial puede ser difcil, especialmente en


pacientes con desviacin del tabique nasal (Fig. 3- 7). Por eso, la
tcnica usada comnmente de colocar un trozo de hilo dental
verticalmente a travs de la lnea media facial para relacionarla

.,.

...;;..

es evaluar la relacin entre el arco de Cupido y la lnea media


dental (Fig. 3- 7B).41 Por 10tanto, la lnea dental media se puede
relacionar con una estructura anatmica adyacente medio sagital
se discute posteriormente
chos otros factores.

puesto que se deben considerar

mu-

~..

Fig.3-5 Elmaxilarno puedeserevidenciado en lo sonrisa.Ms exhibicingingivalseaprecioen el segmentobucal superiorizquierdoque en


elsegmento
bucolderecho.

sep
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~-

iJ,;.'.

~~

tura de referencia, resultar en una lnea de referencia inadecuada.

BEl

Fig. 3-7 A Pacienteexhibiendo asimetrafacial, incluyedesviacindel

Fig.3-6 Referencia
de lineasverticalesusadaspara evaluarla simetra.
la caroestdividida en 6 posicionesen el anlisistransverso.la lnea
amarillo
esunestimadode la lnea media facial.

mismo paciente mostrando una lnea media acorde en relacin al filtrum

En
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n"gxif".g",,$.;,

i.",,;ifx.i'i;.xXi'i""""'"

cin en relacin con la lnea media facial (Fig. 3-8A). Una vista
tomada del paciente desde arriba (corona!) mejora la habilidad

pacientes con una exposicin inadecuada de incisivos superiores


(Fig.3-11).
Corredores bucales y lnea de sonrisa

lar, observando al paciente desde la parte inferior (ventral) de


la mandbula se puede complementar este anlisis (Fig.3-8C).
Esta parte del examen clnico es muy importante, ya que una
gran desviacin del mentn es una indicacin para ms anlisis,
tal vez con ms imgenes.

Otras relaciones importantes que slo pueden evaluarse desde la


vista frontal son los corredores buca1esy la curvatura de la lnea
ceptos de corredores buca1es y lnea de sonrisa han sido debidos

ttico ideal en el diseo de la sonrisa en la dimensin transversal

labios

de reposo y con los labios ligeramente tocndose (Fig. 3-9A


B). Se deberan observar indicios de cualquier tensin muscu-

se ha relacionado con arcos dentales amplios y corredores bucales estrechos (Fig. 3-12). Algunos autores han descrito exhi-

una caracterstica de una sonrisa atractiva.44 Aunque esto parece


ser un atributo de sonrisas bonitas, su validez y ap1icabilidades

e inferior se puede evaluar desde la vista frontal as como de

pansin

como

su relacin

y la cantidad de exposicin

con los incisivos

transversal

necesaria

para

disminuir

los corredores

bu-

en

es un factor

tomografa axia1 computarizada


han mostrado que expansin
indiscriminada del arco maxilar conduce a dehiscencia bucal de

exposicin total de la corona del incisivo superior al sonrer se ha


relacionado con sonrisas juveniles.42

la raz ya que se extiende ms all de las placas corticales.45 Otra


razn importante para evitar expansin indiscriminada se rela-

una deficiencia

clnico.

de dientes superiores

superiores

o exceso vertical a nivel maxilar es valioso en

(huesos

y dientes)

estn

generalmente

en equilibrio

con la mus-

tan importante

VistaventralquecomplementalaasimetramandibularEnestepacienteestavistaproporcionamejorinformacin

Diagnstico

Ortodntico

'."

Fig.3-9 A Pacientemuestralabios inadmisibleen descanso.B Se nota el contactodel labio superiorcon el mentalesstrain.

Fig.3-10 Sonrisasestticasen A hombrey B muier.Ntese la relacin del labio superiorcon el margengingival y el labio
inferiorcon el orco de la sonrisa.

48

en Ortodoncia

Biomecnicas

Clnica

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"

"!

debidoalocortodellabiosuperior.BPacienteconmaxilarexcesivodebidoaunmaxilarverticalexcedente.ePaciente

Fig. 3-11

con una inadecuada cantidad de incisivos mostrados debido a lo corto de la maxila vertical.

~",,"ii\1I.

'""\

.,...

1\.
(t~~.
~"~~

Fig.3-13 Paralelismo

es muy

Fig.3-12 Estticamente

una sonrisa agradable.

Paciente exhibe los

primeros molares con una galera bucal muy angosta y arcos dentales
muy anchos.

culatura circundante; la estabilidad a largo plazo podra estar


comprometida cuando los dientes invaden el confinamiento de
msculos cercanos.36,37

Otro concepto que se ha relacionado con sonrisas estticas


es el paralelismo de la curva de los dientes anterior superior con

...~..

(. 1

ideal entre los bordes de los incisivos anteriores

leve.

la curvatura del labio inferior al sonrer (Fig. 3-13). Aunque esto


parece ser un objetivo ideal, hay que destacar que hay diferentes
tipos de sonrisa y por ende vara la postura del labio inferior.47
Adems, el arco de esta sonrisa es una resultante de la inclinacin del plano oclusal y angulaciones de la corona de segundo
orden en los dientes anterosuperiores.48 Por lo tanto, hay ciertas
limitaciones para alcanzar este arco de sonrisa ideal en todo pa(Fig. 3-14A)
recida a la del labio inferior (Fig.
o invertida

las caractersticas

3-14B).

de una sonrisa bonita. Esta simetra se puede

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(Fig
Fig.3-15 Sonrisa

asimtrica con ms estructuras en el Iodo derecho.

Uno sonrisa invertido curvo tambin es evidente

ha considerado que la lnea media dental superior es ms importante que la lnea media dental inferior en el diseo esttico de'

la derecha o izquierda) entre la lnea media dental superior y la


lnea media facial no sepercibe fcilmente (Fig. 3-16A).50.51 Sin

Fig.3.14A Relacininvertidoentreincisivo superiory el labio inferior,


elcualesfrecuenteen pacientescon hbito de succinde los dedos.
B Correccin
de estorelacin invertido despusdel tratamiento Uno
mejorrelacinestticose logro con el labio inferior

embargo, cualquier tipo de relacin sin igual entre los contactos


interproximales de los incisivos relacionados con la lnea media
facial (canto incisal) se percibe ms fcilmente (Fig. 3-16B) 52
Otras dos caractersticas de una sonrisa atractiva son la altu-

ra gingival de los dientes anteriores y el matiz dental. La altura

gingival de los seis dientes superiores, son similares. Los caninos


y los incisivos centrales estn en el mismo nivel, mientras que el
nivel gingivallibre de los dientes laterales es aproximadamente
17). Adems, la altura gingival

relacionar con tamao

y forma

cadaarco (vase Hg. 3-10A)

de los dientes

Tambin

de los premolares

y molares

debe-

a ambos lados de

se refiere a la relacin

de

respectivamente (Hg. 3-18A Y B).53 La importancia del matiz


de los dientes en la sonrisa esttica ha sido examinada amplia-

mente en la literatura prostodntica.44 Matices claros siempre se


han considerado una de las caractersticas ms importantes de

izquierda.Por consiguiente, debera verse la misma cantidad de


exhibicingingival al sonrer, a ambos lados del arco. Las razonesparacualquier asimetra incluyen una inclinacin en la base
esqueltica
del maxilar, cantidad diferente de erupcin dental a
la derechae izquierda o sonrisas asimtricas. Se calcula que el

una sonrisa esttica. Por 10tanto, despus de retirar los aparatos

3-15).49

tor importante en pacientes donde se considera la sustitucin de


caninos por laterales superiores perdidos. Diferencias en el tono
entre los caninos (amarillo oscuro) e incisivos puede ser una indi-

El ltimo rasgo relacionado con la simetra de la sonrisa es


la lnea media dental. La relacin ideal de la lnea media dental
respecto a la lnea media facial se mencion

anteriormente.

Se

el blanqueo dental. El matiz dental tambin se torna en un fac-

cacin para optar restaurar los laterales protsicamente en vez de


cerrar el espacio desdentado (sustitucin de caninos).

50

en Ortodoncia

Clnica

Fig.
3-16
A
P
con
line
med
sup
des
ap
ac
de
2
m
h
el
la
d
am
B
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1
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L
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m
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El
ltim
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la
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Los
incis
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La
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75-80
de
la
altur
(Hg.
3-19
Asim
el
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vista,
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el
inter
en
esta
dim
Los
cap
pos
,
,

'1

""-".

media.

lnea descrita por un rea de contacto interproximal acentuada por discrepancia

en la lnea media.

Fig.3-17 Alturagingival apropiada. Losincisivoscentralesy los canipor debajo de los caninos y centrales.

cuando el ancho se aproxima

incisivo lateral es con frecuencia pequeo en la dimensin mesiodista1y se debera considerar al determinar la oclusin final y
cutir

posteriormente

primer

3-18 Disminucingradual de la altura gingival de los caninos


hasta los molares B Cambio abrupto en la altura gingival entre canino y el segundo premolar. Estasituacin es comn en extraccin del

Fig.

ideal de este diente se encuentra

premolar.

en este captulo.

Vistade perfil

se basa en el anlisis procedente

de radiografas

cefa10mtricas

la dimensin anteroposterior (es decir, clasificacin de Ang1e).


An cuando la dimensin vertical se puede analizar desde esta
teriores describen la importancia

de la dimensin

vertical en el

Fig. 3-19 Proporcin y forma adecuada de dentes. Especialmente en


los centrales, es un elemento clave en la sonrisa.

--

La
dimen
anter
es
la
colu
vert
de
los
anlis
ortod
ms
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En
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dim
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in
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de
la
respu
labia
preci
al
mov
orto
La
Diagnstico

tratamiento de varias maloclusiones


piosbiomecnicos.

aplicando

buenos princi-

Dimensin anteroposterior

convexidad del tejido

tas son estructuras

blando

se evala

anatmicas

inicialmente

separadas,

observando

pero interre!acionadas

con distribucin independiente


en e! desarrollo. Cada estructura proporciona retroalimentacin
a otras a fin de mantener
un patrn de crecimiento facial normal. 55 Normalmente estas 3

estructurasmantienen una leve convexidad que disminuye dula mandbula.28 Durante

e! tirn de! crecimiento

mandbula tiene un desplazamiento

anatmico

pubertal,

la

mayor compa-

miento tambin hay diferencias en la convexidad de los perfiles,


debido a menor

proyeccin

de! mentn.56

fil facial,el siguiente paso es evaluar cual de las 3 estructuras

contribuyea la anomala. Con mayor ngulo de convexidad o


concavidad,la interrogante a contestar es cual estructura est
causandola deformidad (mandbula o maxila). Se ha sealado
que la mayora de las convexidades esque!ticas exhiben una
mandbuladefectuosa.57 Por otra parte, los estudios muestran
queaproximadamentela mitad de las concavidades esque!ticas
sepresentancon una maxila deficiente. 58
Paraevaluarla posicin maxilarlmandibular durante e! examen clnico,hay que determinar un adecuado plano de refe-

Nariz

Aunque la nariz est fuera de los lmites de 10 que e! tratamiento


ortodntico puede afectar, es importante para e! equilibrio facial.

puedeafectarla aparente proyeccin de la nariz. Durante e! examen clnico, se evalan la longitud y la altura de la nariz. Se observa cualquier variacin morfolgica

en la forma (Fig. 3-20).

labios

los temas ms discutidos

Paciente

con contorno

nasal anormal.

ha establecido que si ocurre algn cambio en los labios, esto ser


en direccin de! movimiento de! diente anterosuperior.60,61
Durante e! examen clnico, es necesario hacer una evaluacin
global de los labios en reposo. Se debe prestar atencin especial
a la tonicidad y postura labial. Se ha sugerido la influencia de la
presin labial en la etiologa de ciertos tipos de maloclusin.62
Para evaluar la postura labial, se examina la relacin anteroposterior y vertical de los labios (posicin en reposo) con los incisi-

vos (Fig. 3-21A

YB).63Enladimensinanteroposterior,puede

do de las relaciones espaciales de tejido blando en dimensiones


anteroposteriores se obtienen de cefalogramas laterales.

Fig. 3.20

estar ausente o presente una brecha entre la superficie labial de

la lnea labial puede ser alta (mitad de la raz de! incisivo) o baja.
Si los labios y los incisivos se ponen en contacto, se observa la
ubicacin exacta (incisal, media o tercio apical) de esta unin.
pueden ayudar a predecir e! movimiento

en la ortodoncia

moderna.

Con

cre-

soloestn interesados en cambios dentales y esque!ticos, sino


tambinen la respuesta de los tejidos blandos cercanos al tra-

labial superior en res-

a largo plazo de los incisivos al movimiento


importante

labial.64

que debe evaluarse. Cuando los labios estn en repo-

e! paciente cierra sus labios, cualquier tensin sobre la muscula-

directosobre el soporte labial. Aunque esto es un tema de constanteinvestigacin,no se ha identificado ningn buen indicador

brecha

interlabial

excesiva.

Otra

dimensin

muy

importante

observar es la cantidad de exhibicin de incisivos con los labios

nica variable previsible es la direccin de la respuesta labial. Se

mantenidos en posicin de reposo.

'"'"'XL""
,

52

Biomecnicas

~'i(,~'

"

y~t?!tllcal'_-,~;~~~~~~~giasen Ortodoncia

Clnica

sopo
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B
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qm

f}}

APacientesincontactoentrelascoronasdelosincisivossuperioresyellabiosuperior,Ellabiosuperiornoest

Fig. 3-21

vertical y anteroposterior de los labios con los incisivos, Se nota contacto ntimo con el proceso alveolar de los dientes
anteriores del maxilar,

tejido

gingival

puede

ser

elresultadodeunsolofactorounacombinacindefactores,tales

excesivadedientes

Una exhibicin

supe-

corto

superior

labio

vertical,

maxilar

exceso

como
rioresconexcesivaerupcin.Desdelavistadeperfil,esevidenteunindiciogeneraldeunlabiosuperiorcortocuandoseencuentraunnguloobtusoentrelalneatrazadadesdelacomisuradelabocaal

incisivos

labial

superior

general,

el labio

al

plano

tanto, estos pacientes


Otra
bien

el grosor

Adems,

la

una

respuesta

diferente

entre

movimiento

lo

excesiva.
sabe

1\

razas.65-67

ortodntico

delgados

por

del labio. Se

las diferentes

labios

En

3-22).

horizontal;

interlabial

es el grosor

entre

al
los

al plano

brecha

importante

labial vara

(Hg.

horizontal

dental

gruesos. Cierta

....

evidenciasugierequeloslabiosmsgruesosrespondenmenosydemaneramsvariablealmovimientodentalqueloslabiosms

ser

referencia

es casi paralelo

tendrn

caracterstica

que

puede

de

inferior

.
(Hg. 3-23).68
Muchosestudiosusandodiferenteslneasdereferenciahandeterminadolaposicinanteroposterioridealdeloslabios.Ladefinicindelabiosprotuberantesoretrusivosvaraconlaedad,sexo

delgados

usado

han

se

labial,

protrusin

definir

Para

raza.

tesplanosdereferencia.UnodelosplanosdereferenciamscomnmenteusadosenortodonciaclnicaeslalneaEdefi-nidaporRicketts.69Lalimitacindeestalneadereferencia

diferen-

y nariz. Cualquier gran


desviacin de la normal, ya sea del mentn o nariz dar falsa

es que

est iniluenciada

por

el mentn

Fig.3.22 Aberturainterlabiallarga Hay un ngulo largo entre el pIano horizontaly la lnea del ngulo de la boca al labio superior,

....

Diagnstico

mien
de
los
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En
paci
adu
el
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Como
se
indic
anter
esta
dim
se
pue
ana

Fig.3.23 A Pacientecon labios muy gruesos. La respuestaal moviPaciente


conlabiosmuyfinos que debe ser mssusceptiblea cambios
dellabioconmovimientode los dientes.

Fig. 3-24 Relacin de los labios a 2 lneas comunesde referencia:


lnea E (influenCiadapor la nariz en rojo) y Sn-Pg(amarillo).

impresinde posicin labial. Para controlar la variabilidad de


lanariz,Burstone propuso la lnea Sn-Pg (Rg. 3-24)7.71 Otros

de Steiner y el ngulo de Holdaway).72-74


Otra medida importante respecto a la protrusin labial es el
ngulo nasolabial. Aunque este ngulo tambin est influenciado por la angulacin de la nariz (aumento o disminucin de la
punta nasal) da una indicacin de la inclinacin del labio supe-

rior (Hg. 3-25).


Aunque numricamente el anlisis de los tejidos blandos se
puede analizar mejor en una radiografa cefalomtrica lateral,
durante el examen clnico se alcanza una visin de conjunto.
Usar una combinacin de todos estos planos de referencia permite una interpretacin adecuada de la posicin labial.
Otra estructura importante que se analiza desde la vista la-

YB).

delaextensinde profundidad del mentn al cuello comparado


con la altura facial inferior es de 1.2:1.75 Parece que no slo
lalongitudde esta lnea sino la angulacin al plano horizontal
reales una caracterstica importante en caras bien equilibradas.
Normalmente,se encuentra una relacin paralela o ngulo levementenegativo (punto de cuello sobre el mentn) en caras
estticamente
agradables
(Rg. 3-26A
Dimensin

vertical

zar tanto desde la vista de frente como de perfil. Ambas vistas

Fig. 3-25 ngulo obtuso nasolabial. La punta nasal volteada y labios


retrusivoscontribuyenal ngulo obtuso.

ii

~ Esttica;t~~strategias

Biomecnicas

en Ortodoncia

Clnica

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una
..J

"",..

',<.;a.

\.

r""

l'

~j

Fig.3-26

una inclinacin no esttica a la lnea barbilla-garganta.

se pueden relacionar

mediante

la dimensin

vertical para pro-

Alotroladodeles-

de dividir en tres tercios iguales: altura facial superior, media e

cara larga son mayor la altura facial anterior respecto a la altura


facial posterior, ngulo pronunciado del plano mandibular, posible incompetencia labial con gran brecha interlabial y surco
mentolabial poco profundo (Hg. 3-28A).
pectro, la cara corta se caracteriza por un ngulo chato de plano
mandibular con una altura facial anterior y posterior similar, redundancia labial con profundo surco mentolabial y altura facial
inferior corta (Fig.

se mide

desde

el trichion

hasta

la glabela.

Ms

comnmente

(glabela a subnasal y subnasal al mentn de tejido blando) (Fig.

3-28B).

3-27A)

por 10 tanto, es importante durante el examen prestar atencin a


la animacin de los tejidos blandos faciales. Durante este tiem-

tercio de la altura facial inferior normalmente

corresponde

Sn hasta el estomio y dos tercios del estomio al mentn

de

(Hg.

diferentes alturas de sonrisa, simetra de sonrisa y la cantidad de


exhibicin de incisivos superiores e inferiores durante el habla,

3-27B).

zados

tas dos determina,

hasta cierto punto, 10 pronunciado

del plano

poco naturales.

Fotografas

Fotografas extraorales

esta relacin se puede determinar desde el plano mandibular.


Palpando y colocando un objeto plano a 10 largo del borde inferior de la mandbula se puede obtener una idea general de 10
pronunciado de este plano.
neralmente

se clasifica

como

convergente

(cara

corta)

o diver-

Aunque el examen clnico proporciona una excelente oportunidad para evaluacin del paciente, es importante documentar la
informacin especfica (imgenes, impresiones intraorales). Esta
informacin se puede usar posteriormente para anlisis de datos
(radiografas, fotografas y modelos), razones mdico legales y
progreso de tratamiento y valoracin del resultado.
Se recomiendan imgenes fotogrficas diferentes de vistas
de perfil y frontal. Inicialmente, se hace una fotografa del pa-

..J

--

Diagnstico

1/3

50%

1'0
'11
50%

2/3

Fig.3-27

A Alturafacial dividida en 3 terciosiguales:trichion-glabela,glabela-subnasaly subnasal-mentn.B Alturafacial

boja dividido en 3 tercios desiguales

subnasal-stomion (1/3) Y stomion-mentn (2/31

Una
imag
con
ngu
de
45
entre
la
vista
de
perf
yduna
eca
am
son
Es
di
un
so
nsp
Fig.3-28A

Cara corta (braquioceflicao mesoprospica)B Cara larga (dolicoceflica o leptoprospica).

ciente con labios relajados y labios con ligero contacto entre s de


perfil as como de frente (Flg. 3-29A-D).

Se toman fotografas

de frentey especialmente de perfil en la posicin natural de la


cabeza.

nencia malar y forma de la mandbula inferior (ngulo del plano


mandibular

y ngulo

informacin

respecto

a la cantidad

de promi-

Esta

vista generalmente

confirma

3-29E).

Flnalmente,

frente proporciona

gonial).

los hallazgos de un anlisis de la vista frontal y de perfil (Fig.


se debera

tomar

una

foto

frontal

exhibiendo

m~BiomecnicasY.-enOrtodonciaClnica

....-

~A

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B

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.....

-r,

...
\

"
l"~
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.. ,..'"

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.

\1

~~

"
l.

""""""

"

Fig.

3-29 Fotografasextraoralespora la ficha. A Frontalcon labios en descansoy B labios tocndose ligeramenteunos


con otros.e Perfilcon labiosen descansoy D Labiostocndoseligeramenteunoscon otros E Fotografaen ngulo de 45
grados. De estavista seqbtiene proyeccinde las mejillasy ngulo del plano mandibulor.F Fotografafrontal sonriendo.

---

exam
clnic
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A
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buc
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D
V
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su
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Fig.
3-30
E
V
oclus
infer
isto

se. Generalmente esta fotografa no refleja la amplitud total de


la sonrisa. Por 10 tanto, se requiere especial atencin durante el

dientes superiores con respecto al labio inferior y el ancho de


los corredores bucales (Fig. 3-29F). Durante el anlisis de los
datos, esta informacin se puede correlacionar con las imgenes
usar una imagen de video de las diferentes caractersticas

faciales

pasa por alto y puede ocurrir la recesin, ya que los dientes se


desplazan hacia los labios fuera de su hueso alveolar. Hay que
destacar que la recesin tambin puede existir antes de comenzar el tratamiento (Fig. 3-31).
Continuando con el anlisis de tejido blando intraoral, se

unida podra contribuir a un diastema persistente (Fig. 3-32).78


Adems, uniones de frenillo altas tambin se han relacionado
con recesin de la superficie labial de los incisivos inferiores,?9

Higieneoral

Fotografas
intraorales

Se toman en total 5 vistas de la denticin y de la oclusin. Estas fotografas incluyen dos fotografas bucales (izquierda y
derecha),dos fotografas oclusales (arco superior e inferior) y
una vista intraoral frontal. Estas fotografas deberan tomarse
en mxima interocupacin

(Fig. 3-30). Adems,

se toman fo-

tografasde relacin intraoral cntrica si existe un considerable

Buena higiene oral es muy importante durante el tratamiento ortodntico y se debera hacer nfasis desde el comienzo. Despus
de la insercin de un aparato solo empeora si no se proporciona
adecuada educacin y motivacin antes de comenzar el tratamiento. Est bien establecido que los aparatos ortodnticos dificultan
la higiene bucal. Por 10tanto, se necesita evaluacin cuidadosa de
la higiene bucal en el examen inicial y se debera retrasar el tratamiento hasta que el paciente alcance buen control de placa.

bio mandibular).

Lengua

Inicialmente, se debera hacer una exploracin de toda la mucosa de la lengua para chequear signos de lesiones patolgicas. Se
debera realizar una evaluacin general de la forma y tamao y

peccin general de la mucosa oral en busca de cualquier lesin

indentacin en los bordes laterales de la lengua, acompaada


de espacio generalizado entre los dientes puede sugerir macroglosia.

encontrar

enfermedad

periodontal

activa

en adultos

alrededor

de las reas molares. Se debera hacer una exploracin aleatoria alrededor del primer y segundo molar y en algunos dientes
anterioresen cada paciente adulto. Luego se examina la calidad
dela encaadherida. Tambin es muy importante el grosor (gingivo-oclusal)y el ancho de la gingiva unida. Muchas veces esto

Registros

tante sobre las superficie lingual de los dientes, contrarrestando


la presin labial sobre las superficies bucales.37 Evaluacin funcional de la lengua durante el habla y deglucin podra arrojar
alguna luz acerca de la etiologa de la maloclusin. Finalmen-

tiv
de
pa
as
co
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a
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(
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En
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3-3
Rx
de
pa
co
hi
ctseir
58

Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

oral del paciente, es decir, frecuencia del cepillado, uso del hilo
dental, etc.
Tambin es importante la historia de tratamiento ortodntico previo. Esto podra dar alguna percepcin de las expectadecir, resorcin de la raz, lesiones de descalcificacin), despus
del tratamiento. Adems, la informacin puede permitir antici-

par complicaciones que podran haber pasado con terapia ortodntica previa.

malo en algunos casos sntomas de TM]. Se debera anotar una


historia de trauma y la naturaleza del trauma (es decir, avulsin,

Fig. 3-31 A fotografo preoperatoria de lo enca de los incisivos inferiores. Reseccin incipiente con uno delgado bando de gingiva
adherido. B Fotografopostoperatoriamostrandogingiva no adherido
en los incisivoscentralesinferioresderechosy uno ligero proyeccinde
reseccingingival. Estindicado injertoen estorea.

luxacin, fractura, etc.) a los dientes. Ciertos tipos de traumas


dentoa1veolares han sido relacionados con resorcin externa

un factor de precipitacin
traumatizados

a la resorcin

en dientes gravemente

(Fig. 3-33). 82

parse el dedo pulgar o un hbito de postura de la lengua, podra


explicar en parte, la etiologa de la ma10clusin. Con respecto a
un hbito es importante descubrir si este es un hbito activo o

dientes primarios deberan diferenciarse de los permanentes y se


debera anotar cualquier transposicin dental. Una radiografa
panormica es una ayuda til para corroborar los hallazgos del
examen

clnico.

Fig.3-32 Bando gruesode frenillo labial que posiblementecontribuye


01diastema.B cierre de diastema postratamientocon el frenillo labial
todava presente.Pacienterechazo frenillectoma.Un retenedorlingual
adherido fue colocado entre los incisivos.

encuentra anquilog10sia o anclaje de la lengua y puede ser una


razn para problemas del hab1a.80

Denticin

Antes de comenzar el examen dental per se, se hace una historia

t bajo atencin dental regular. Aunque una respuesta afirmativa


no significa que no haya enfermedad activa, se puede suponer
que el paciente o tutor tiene inters en conservar una buena sa-

superior.Tomadodespusdel tratamientoortodntico. Ntese lo calcificacin de lo cmara pulpar en el incisivolateraly lo severoresorcin


de lo raiz del incisivo central.

lud bucal. Tambin se debe tomar nota de los hbitos de higiene

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Fig.3-36 Tringulonegro postratamientodespusde la extraccin de
incisivo inferior.

Fig.3-34 Morfologa de las clavijas laterales,crean tronerasincisales


antiestticas.
La restauracinde estos dientes es generalmente recomendada.

estudio

las veces

demostr

estar

que si el contacto

presente

interproximal

una papila.84

de dos dientes

As, los dientes

de forma

triangular tendrn un contacto incisal bajo que aumenta la distancia al hueso crestal, dando por resultado un tringulo negro.

terales proyectadas, dientes en forma cnica u otras anomalas

dentales en esta zona esttica. Las estructuras laterales proyectadas son dientes feos que usualmente generan discrepancia en

tamiento se observan con frecuencia discrepancias sutiles en el


tamao y forma de los dientes, cuando no se han conseguido las
metas estticas y oclusales. Por lo tanto, es necesario, evaluacin
cuidadosa del tamao del diente desde el comienzo del tratadistribucin especfica de espacios y la posicin de los dientes
para facilitar y mejorar el resultado de la restauracin.83
Tringulos negros son hallazgos antiesttico s comunes en
los adultos. Estos espacios negros se relacionan estrechamen-

to entre los incisivos superiores puede desplazar el contacto hacia las encas; por lo tanto, al alcanzar adecuado alineamiento en
las fases iniciales del tratamiento, el contacto se puede desplazar
negro encontrado frecuentemente
con la extraccin de un incisivo inferior se relaciona frecuentemente
con la recesin sea
que ocurre despus de una extraccin dental (Hg. 3-36).

tercio incisal tambin pueden producir excesiva tronera incisal


(Fig. 3-37). Otras anomalas en la forma de los dientes, tales

relacionar

con una denticin

desgastada

o trauma

de incisivos.

sino tambin con la morfologa de la raz y angulacin de corona


a raz. Esta es una consideracin importante en la tcnica del
alambre recto ya que se basa sobre la angulacin coronal al plano

raz y la corona con un bracket prescrito puede colocar la raz


fuera del hueso cortical en el tercer orden o desplazar la raz
contra el diente adyacente a l en el segundo orden (Hg. 3-38).

vos.Elcontactoentre los incisivoses muy leve. B Buena proporcin


entrelaalturay ancho mximopresenteen el borde incisol. ElMaterial
compuesto
fue aadido a la superficie mesial para alterar el ancho
mesiodistal
en los terciosmedio y gingival de las coronas.

Fig.

3-37

Morfologaanormaldelosincisivoscentrales.Elanchome-

Fig.

3-35ATringulonegrocomoresultadodelaformadelosincisi-

ms importante, se debera anotar cualquier mancha blanca o


marrn en el examen inicial, para diferenciados de aquellas que

siodistal es ms largo en el tercio medio comparado con el tercio


incisal, resultandoen tronerasen el largo incisal.

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Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

complicacin periodontal de los dientes posteriores o se basar


en la evidencia radiogrfica obtenida.
Hay buena documentacin sobre los efectos nocivos de traumatismos sobre los dientes con enfermedad periodontal (Fig. 3-

efecto de ruptura similar sobre las estructuras de soporte dental


en presencia de enfermedad periodontal activa. Por lo tanto, antes del tratamiento
ortodntico, el mdico debera asegurarse
que no haya enfermedad activa y que existen en la cavidad oral
adecuadas condiciones de salud oral.

ms en los adolescentes que en los adultos. Sin embargo, todos los pacientes deberan examinarse en busca de caries antes

y durante el tratamiento

Fig. 3-38 Angulacin aguda corona-raz. Debe haber cuidado duranlingual

aproximado

o lo lmina

cortical

del paladar.

se pueden producir por mal control de placa bacteriana con aparatos fijos.

dos los pacientes

adultos deberan

superficies; Cualquier

ser examinados

en todas las

examen adicional depender

del grado de

ortodntico.

Cualquier

lesin presente

plicacin pulpar antes de iniciar el tratamiento. Se ha sealado


que la infeccin dentro del confinamiento del canal de la raz
puede producir resorcin de la raz en respuesta a la fuerza ortodntica.82 Adems, los dientes con tratamiento anterior de
conducto deberan examinarse en busca de una buena calidad

de obturacin y que no haya signos de patologa periapical.


Tambin es recomendable referir a los pacientes al odontlogo
general o peditrico para limpieza y chequeo antes de colocar
los aparatos.

cin muy restaurada, es decir, coronas, puentes y grandes amalgamas o rellenos complejos. Estos pacientes deberan chequearse en busca de puentes con relleno y coronas. Se debera hacer
un buen anlisis de la estructura dental que soporta los puentes
en colaboracin con el dentista restaurador.

Fig. 3-39 Pacientecon prdida severade huesolocalizado, exacerbado por aplicacones ortodnticas.

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Diagnstico

Se requiere un enfoque multidisciplinario


para planificar cuidadosamente el movimiento

en estos casos
ortodntico que

Arcos dentales

Durante el anlisis dentro del arco, se logra una apreciacin ge-

facilitar posterior trabajo ideal de corona y puentes. Adems,


sedebe prever que es complicada la insercin de aparatos en

fijacin en estos pacientes

son difciles

debido

a formas

dentales

irregularesy caractersticas superficiales variables de los mateaparatos

durante

el tratamiento.

manentes

tan a muchas personas que buscan tratamiento. Ambas enfermedades dentales deberan estar bajo control antes de comenzar

el tratamiento ortodntico. Se debera destacar de nuevo que


una estrecha comunicacin con el odontlogo general es de vital
importancia.

Como

Erupcindental

bucin de erupcin de los diferentes


embargo, la secuencia

anormal

dientes

de erupcin

ha sido considera-

anquilosados

y erupcin

y direccin,

congnitamente.33

inferiores

(Fig. 3-41).

samente

en modelos

de estudio.

Adems,

estos

modelos

pro-

porcionan la posibilidad nica de analizar la oclusin desde la


parte lingual.
extraoral

Anlisis funcional

forma

anormal

feridos para atencin ortodntica es obtener adecuada funcin


oclusal. Por lo tanto, los ortodoncistas deben tener buen cono-

ectpica

sonimportantes factores etiolgicos en la maloclusin (Fig. 340).Se ha sealado que hay una correlacin entre la secuencia
anormal de erupcin

primarios

dientes entre las personas.

da que es uno de los factores implicados en la etiologa de la


primarios retenidos,

y segundos

se pueden obtener con anlisis de modelos. Apiamiento, distanciamiento y problema con las angulaciones y orientacin de

Examen

se mencion antes, hay una gran variacin en la distri-

dientes perdidos

ginal. Grandes discrepancias del puente marginal entre dientes


adyacentes podra ser indicio de anquilosis. Esta condicin se

de dientes

Se ha debatido

mucho

acerca de cual tipo de oclusin

funcin oclusal ideal se relaciona con una oclusin protegida


recprocamente.87,88 Esto significa que los dientes posteriores

Fig.3.40 Erupcinectpica del incisivo lateral inferior izquierdo. A Erupcindistol del incisivo lateral inferior izquierdo
exfoliondo01canino primario en vez del incisivo primario lateral inferior.8 El espacio paro el canino permanenteizquierdo estreducido bastante.e Rx. panormico que muestroel incisivo primario lateral izquierdo todava presente(flechol
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Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

limitada

de la mandbula,

sensibilidad

anormal

al tacto

o pre-

sin del msculo masticatorio y ninguna evidencia radiogrfica


o clnica de degeneracin articular.90 Cada paciente debera ser
examinado en busca de cualquiera de estos sntomas. Se palpan
los msculos masticatorios y la articulacin temporomandibular
en busca de cualquier rea o punto que provoca dolor.

luacin de movimientos
mandibular

Fig.3-41 Paciente de 13 aos con el segundo molar primario inferior

clnico es altamente

sugestivo a anquilosis

de mandbula

y reas de dolor en y al-

debera ser indoloro y dentro de un rango normal

del diente primario

de abertura de la mandbula deberan evaluarse desde la vista

frontal. Esto da una indicacin de interferencia, adhesiones o


detencin del disco en la articulacin. Aunque los ruidos ar-

protegen

dientes anteriores

cibir la principal

en la interocupacin

carga oclusal, y los dientes

mxima al re-

anteriores

prote-

excursiones laterales, la mayora de los mdicos concuerdan

en

hallazgos importantes de diagnstico, si cualquiera de ellos es el


nico hallazgo, eso no implica un diagnstico de TMD.89

jo, ya que pueden

estar implicados

otros muchos factores tales

que la orientacin de los caninos es el esquema oclusal ideal.


Sin embargo, la funcin de grupo sobre movimientos laterales

puede incluir el ndice de Helkimo.92 Todos los exmenes clni-

equilibrar contactos oclusales se considera perjudicial para la


funcin oclusal.

cos deberan complementarse


con una historia dental y clnica
muy detallada que puede incluir un anlisis de psicotensin.93

Considerable controversia rodea esta rea de oclusin y no

CROCO

decir que es necesario un buen anlisis de diferentes movimientos de excursin en el examen clnico inicial.

odontologa,

son los movimientos

de protrusin

anterior,

lateral y protru-

cualquier contacto entre los dientes posteriores

durante el movi-

debe prestar atencin a cualquier contacto posterior

terales. Durante

todos estos movimientos

en el lado

de excursin, se debe

prestar atencin especial a facetas desgastadas y la forma cmo


estas se relacionan de manera interoclusal en los movimientos
finales diferentes.
Trastornos

es la pertinencia

cin cntrica y detectar

pequeos

cambios

si hay grandes

y efectos

adversos

Algunos mdicos han recomendado

de la relacin cn-

cambios en la oclusin

temporomandibulares

es

montar cada caso en un

articulador a fin de tratar una oclusin donde coincida CR-CO.

cada paciente, a menos que la fuente potencial de error se considere en registrar y transferir
articulador.99

temporomandibulares

e importancia

relacin cntrica del paciente a una

condiciones en y alrededor de TMJ. Estos trastornos se han


subdividido en trastornos internos (dentro de la articulacin) y
disfuncin de dolor miofacial (msculos masticadores y cervica-

Registros radiogrficos

disco articular al cndilo durante la abertura de la mandbula.

son las radiografas panormicas y cefalomtricas laterales.


Antes de concentrarse en cualquier anlisis de medicin se

Se han encontrado cuatro etapas diferentes de relaciones cndi-

indica una cuidadosa

comienza

con incoordinacin

por desplazamiento

exploracin

de cada radiografa

en busca

inicial entre el cndilo y el disco

anterior del disco, que no se detiene en la

pasan desapercibidas por los mdicos ya que la atencin usualmente se centra sobre el anlisis ortodntico en vez de la estructura anatmica.

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orDiagnstico

13

todntica y los datos sobre el crecimiento y desarrollo se basan


evaluar anatoma de tejido duro en estructura craneofacial, evaluacin de crecimiento, planificacin de tratamiento y resultados
de tratamiento.
Tradicionalmente,

el ngulo y las mediciones

lineales han

sido usados para evaluar las diferentes estructuras anatmicas


en el complejo craneofacial.?3, 105 Estas mediciones se comparan con la media demogrfica y la desviacin de estas normas

biososteoartriticos. Ntese

lo estructura radiopaca

los premolares inferiores izquierdos

(compatibles

entre los pices

de

con osteoesclerosis

idioptica).

desarrollo

de numerosos

programas

de software

permite

al orto-

doncista adoptar fcilmente sus propias mediciones importantes


de una pltora de anlisis cefalomtricos. Se debera poner nfasis en que los anlisis cefalomtricos son solo un instrumento
independientes
carecen de sentido si no se interpretan adecuadamente; toda desviacin de la norma debera analizarse junto
con otras medidas y dentro de todo el contexto del paciente.

tes ortodnticos

muestran

la misma

clase

de hallazgos

de ano-

malaso patologa en radiografas de diagnstico ortodntico


(Hg. 3-42).

100,101

Radiografa

panormica

tamao de la estructura que se puede medir, ya sea en trminos


de altura o anchura y generalmente se define por 2 puntos que
determinan una lnea. Segundo, la forma de la estructura generalmente

Esta radiografa proporciona una buena visin de conjunto de la


anatoma craneofacial, especialmente de la mandibular, a pesar
de la distorsin de la imagen en ciertas reas. Se debera examinar con cuidado la anatoma de los cndilos. Se anota cualquier
se deben evaluar la longitud

en esta radiografa incluye la presencia o ausencia de dientes,


cualquiervariacin en el desarrollo o distribucin de erupcin,
diografa

panormica

tambin

proporciona

informacin

general

sobreciertas reas de inters que se pueden examinar ms cerca

espara explorar enfermedades periodontal y caries. Si el rea parecesospechosa de cualquier de estas enfermedades, se debera
tomar una radiografa periapical o radiografa de muestre simultneamente las coronas de los dientes superiores e inferiores.
Con el advenimiento de implantes dentales y su uso en el
anclaje,la radiografa panormica

tambin

es un instrumento

importantepara explorar la calidad y cantidad (altura y ancho)


bin es til para evaluar la proximidad

requiere

ralmente se define por ngulo y medidas lineales con respecto a


otras estructuras de referencia.
tica

de la superficie articular. Tambin

se define por planos y ngulos y generalmente

(COGS)en la Universidadde Connecticut se ha dividido

en cuatro grandes componentes creaneofaciales en un intento


por definir su tamao, forma y posicin.75 Estos componentes
son: base craneal, maxila, mandbula, denticin y tejido blando.
Antes de describir el anlisis cefalomtrico espacial especfico de estos 5 componentes, se debe definir una lnea o plano
de referencia. Este plano es importante ya que determinar la
orientacin del crneo en el espacio. Muchas de las medidas lineal y angular que analizan morfologa facial retornan a este
plano.

problemas

inherentes

con esta lnea

de referencia

ya que tanto

especialmente difcil visualizar el porin puesto que es una seal


bilateral y con frecuencia no bien definida en la radiografa lateral de la cabeza. Por otra parte, la lnea sella-nasion (SN) est

de lugares de implantes

maxilar.

evaluacin

Radiografa
cefalomtrica

lateral

tiguasy todava se usa con ms frecuencia en ortodoncia. Su


limitacin,al igual que cualquier radiografa, es que solo exhibe
una imagen bidimensional

(vertical y anteroposterior)

del progreso

de tratamiento

Para una interpretacin

de la es-

y resultados.

exacta de diferentes

estructuras

en

el espacio, tambin se ha recomendado una lnea de referencia


basada en la condicin fisiolgica en vez de seales anatmicas
inclinacin

en la base del crneo puede conducir

a una impre-

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64

Biomecrc~syg~tticam"""","",>'a,,/
,,"" '

Estrategias

en Ortodoncia

extracraneales en vez de intracraneales. Esta lnea horizontal

debera ser paralela al suelo y representa la posicin promedio

la posicin normal de la cabeza en el espacio, sino tambin es


una posicin reproducible no afectada por seales intracraneales. Cuando se toma una radiografa

en esta posicin natural de

frente al nivel de los ojos), se puede ubicar las verdaderas lneas


de referencia vertical y horizontal.

Clnica

neofacial. Su contribucin a la maloclusin Clase 1 y II es algo


controversial. Se ha propuesto que un ngulo obtuso se relaciona
con el anterior y un ngulo agudo con el ltimo, 108pero estudios recientes no encontraron una fuerte correlacin entre las
dos.109
Maxilares

se obtiene una idea general de su tamao

cialmente

midiendo

el borde posterior al borde anterior (ANS-PNS)Despus se

Base craneal

lomtrico, particularmente
la parte anterior. Puesto que el crecimiento de la base craneal anterior casi se completa en la etapa

posicin

sobreponer

generales

cefalogramas

relacionados

sucesivos

a fin de evaluar

con el crecimiento

los cambios

y/o tratamiento.

anteroposterior

del maxilar es la distancia

perpendi-

(Fig.3-44).

Co-

Para evaluar la posicin vertical del maxilar, se mide la

nociendo la longitud de la base craneal, se pueden calcular las


correlaciones del tamao de otras estructuras (maxilar y mandbula) (Hg. 3-43).
Se ha determinado en varios estudios el ngulo delantero

facial

inferior

(ANS-Me);

45%

para

altura

facial

superior

te indicando la inclinacin o posicin vertical del maxilar es


la angulacin del plano palatal (PNS-ANS) en relacin a la
lnea horizontal (Fig. 3-44). Generalmente en pacientes con
mordida esqueltica abierta este plano se alza anteriormente
en vez de estar casi paralelo, como se encuentra en las personas
normales.

110

Mandbula

lacionan con estructura craneofacial. Todas las estructuras ana-

tmicas mandibulares, salvo los cndilos, se visualizan bien en


cefalogramas laterales. Por esta razn, muchas de las mediciones
de longitud y ngulo mandibular se toman desde el punto articular ideado (Ar). Este punto se puede confundir ya que los
cambios

deposturao posicinmandibularpuedendar medicio-

nes contradictorias.
Para evaluar el tamao mandibular, se usan mediciones tales

Go-Me,

posterior

respectivamente

de la mandbula

(Hg.

3-45A).

3-45A).

Esto se puede

Laposicinantero-

comoGo-Gn,Co-MeyAr-Me

(Hg.

se mide en la parte anterior relacio-

de la longitud del tejido duro del mentn. Despus, se puede


evaluar la posicin anteroposterior de la mandbula desde el ngulo formado por el ramus y la lnea horizontal verdadera (Flg.

S-N

ngulo de Saddle = ngulo de silla

3-45A).
(Ar-Go-Me)

comnmente

de la base craneal

usadas para evaluar el tamao

(1 er componente

del anlisis

(Hg.3-45A).

cefalomtrico).

.....

forma

Mediciones

Fig. 3-43

---

65

Diagnstico

(Horizontal)

N-A(1FH)

Anteroposterior

del paladar

ANS-PNS-Plano

nasal)
- Distancia

(mm)-nguloaFH

(piso

aFH)

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Ar-PNS(Paralelo

Vertical

N-ANS

ANS-Me

Fig. 3-44

Mediciones comnmente usados para evaluar posicin

y tamao

riores.lOS

cial posterior

(PNS-Go)

puede

vertical de la cara (Hg. 3-45B).


lacionar con el ngulo

te horizontal,Fig. 3-45B).

del plano

dar una indicacin

Estas

medidas

mandibular

Tradicionalmente,

Este plano

no toma

en consideracin

las inclinaciones

del modelo

se pueden

(Go-Me
estas

de lo maxila 12do componente).

corre-

te plano se puede ver en pacientes

que no tienen superposicin

realmen-

mediciones

angulares han sido usadas para describir el crecimiento

abierta

anterior.

vertical

(ngulo superior versus ngulo inferior) y modelos faciales (cara


largaversus cara corta).
Antes de comenzar el cuarto componente principal (dental)
del anlisis, se deben mencionar una serie de medidas que relacionanla maxila y la mandbula entre s y a la base craneal. Estas

oclusaly el ngulo de convexidad (N-A-Pg) (Hg. 3-46).


Por ltimo, la lnea S-Gn es una medida aislada que se correlacionadirectamente con la direccin (ngulo con respecto al
plano realmente horizontal) y magnitud (longitud absoluta) del
crecimiento mandibular e indirectamente con el crecimiento de
todo el complejo facial (Hg. 3-46).

funcional

o anatmico.

Este

plano

oclusal

sigue

los contactos

oclusales de los dientes posteriores y se extiende hacia la parte


anterior. Se puede determinar fcilmente ya que el eje longitudinal de los dientes posteriores es casi perpendicular a este plano
oclusal.
superiores

se evala en relacin al plano palatal del maxilar y al

relacin ideal de los incisivos al plano mandibular

se ha con-

interincisal debera confirmar los hallazgos de la inclinacin de


los incisivos superior e inferior al plano palatal y mandibular
respectivamente

(Hg.

3-47).

Mediciones
dentales

punta del incisivo superior)

determina

la cantidad

(ANS-

de erupcin

su posicin horizontal y vertical dentro del hueso. Uno de los

planos de referencia para las mediciones dentales es el plano


oclusal,que tiene en promedio una inclinacin hacia abajo en
la parte anterior de aproximadamente
12 respecto al verdadero

incisivo

inferior;

Hg. 3-47).

Tejido blando

Algunas de las lneas de referencia usadas para el anlisis cefalomtrico del tejido blando se introdujeron anteriormente en

que biseca los molares superiores e inferiores y los dientes ante-

66

Esttica

- Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

Longitud

Co-Gn,

Forma

Ar-Go-Me

Ar-Me

N-B(IFHIN-Pg(IFH)

Posicin

La
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Co-Me,

(ngulo)

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Ar-Go/FH

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De
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en
2m
lE
i
Mediciones

verticales

MPA-ngulo Plano Mandibulor

Fig.

3-45 Mediciones

comnmente

usadas

para

evaluar

tamao,

forma

IRatio)

yposicindelamandbula(3ercomponentelA

ANS-Me:PNS-Go

estas lneas solo son directrices basadas en el promedio y que la


esttica es sumamente subjetiva y a veces depende de los aspectos intangibles.

a la lnea de referencia horizontal pasando ya sea a travs de


la glabela, nasion del tejido blando, subnasal o cualquier otro
rasgo sobresaliente del tejido blando anterior (dependiendo del
anlisis) y midiendo la distancia del maxilar y la mandbula (Hg.

pus se puede analizar por separado la posicin anteroposterior


de la maxilar y la mandbula, trazando una lnea perpendicular

lnea (cuando

se traza una lnea vertical verdadera

a travs de

Diagnstico

Ba
cra
Fig.
3-46
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Mandbula craneal base maxilar

NAPg

A-B/OP

Maxilar-Mandbula

S-Gn

Anteroposterior

Incisivo

superior-FH

Incisivo superior

Plano del paladar

ngulo

intersticial

Vertical

Contacto

Fig. 3-47 Mediciones

comnmente

usadas

en el 4to componente

portante determinar el grosor del labio superior, labio inferior,


mentn de tejido blando puesto que estos elementos podran ser
de compensacin para una desarmona esqueltica.

trusin labial se hacen usando lnea de referencia Sn- Pg (Fig.


3-48A).Otros ngulos usados para evaluar la protrusin labial
sonel ngulo naso1abia1para e11abio superior y el ngulo men-

inciso inf. - Mentn

del anlisis cefalomtrico

(denticin)

influencia de la nariz al medir la inclinacin del labio superior,


se mide un ngulo entre la lnea horizontal verdadera y una
lnea trazada desde Sn a11abio superior (Fig. 3-48 B). Se ha
usado una medicin similar para evaluar la inclinacin del 1abio inferior trazando una lnea desde la profundidad del surco
(Fig. 3-48 B).

en Ortodoncia

Clnica

ngulo

de convexidad

Pu
B
dte
in
e
bl
Pu
B
d
ej
b
e
Sn
S
A
la
in
B

G-Sn-Pg

Tejido blando maxilar/mandbula


Vertical

verdadera/mandbula

Vertical

verdadero/mandbula

Protrusin del labio


()rlP(l

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Sn.Pg/labio

\r

inferior

ngulo nasolabial
Pro-nasal/labia

superior

AB

ngulo mentolabial

Inclinacin del labio superi?r


Sn-Iabio

superior

(FH

Inclinacin del labio infeiror

labio

inf./FH

Profundidad

del surco nasolabial

del tejido

blando

Profundidad del surco mentolabial

del tejido

Fig. 3.48 A Y B Anlisis de tejido blando (5to componente)

blando

Se
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Fig.
3-49
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oclus
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pala
abie
Diagnstico

portante. Se mide la profundidad del labio superior y el surco


mentolabial trazando una lnea desde el labio superior hasta Sn
profundidad excesiva en estas mediciones puede indicar redundancia de labio. Finalmente una medicin del mentn hasta la
profundidad del cuello es importante,
tes a posible ciruga.

especialmente

en pacien-

se menciona la lengua, paladar de tejido blando y estructuras

de

posicin del hioides. Se ha sealado que los pacientes con apnea


obstructiva del sueo tienen una posicin baja del hioides.1I1
Todas las mediciones cefalomtricas

y sus derivaciones de las

normas son solo guas para describir los problemas. Una explicacin para cada desviacin de la norma se examina conjuntamente
con otras mediciones para obtener una recopilacin cefalomtrica. Se debe prestar atencin a las mediciones

es una herramienta

contradictorias

de la mandbula observada en una radiografa cefalomtrica lateral es muy indicativa de la asimetra esqueltica que se puede
evaluar mejor con un cefalograma posteroanterior.
Esta radiografa tambin es una buena herramienta

para

otra parte se ha descrito un mtodo para obtener el diagnstico


diferencial entre un problema de lnea media de base apical y un

se puede comparar la medicin del ancho en la regin craneofacial con datos normativos publicados recientemente obtenidos
de un estudio de crecimiento.113
Radiografa

submento-vertical

Esta es una excelente radiografa

para evaluar asimetra mandi-

yse

y como tal es solo uno de los componentes en

la base de datos que tienen que ser complementados


clnico, modelos y otras representaciones pticas.

con examen

Radiografaoclusal

contrados en el cefalograma posteroanterior


dimensional de una asimetra esqueltica.

para un anlisis tri-

Otras imgenes

Se pueden usar otras tcnicas de representacin ptica para un

numerarios o impactados.

Se ha sealado

que junto

con una

nancia magntica

buena indicacin de la ubicacin

del diente impactado/super-

numerario.l03 Esta radiografa tambin se indica para evaluar la


cantidad de distraccin de sutura con rpida expansin palatal
(Hg. 3-49).
Radiografa

cefalomtrica

posteroanterior

(MRI), especialmente

para tejidos blandos, y

tomografa computarizada (CT). Aunque estas tcnicas de imagen son alentadoras en la ortodoncia, especialmente en el rea
del anlisis tridimensional,
la mayor parte de sus aplicaciones
estn limitadas por la relacin costo/beneficio.
Radiografa

mano-mueca

Esta radiografa

se ha usado para evaluar madurez esqueltica.

teroanterior) se indica en pacientes en los cuales se observa considerableasimetra clnica (Fig. 3-50). Se puede usar tanto para

bargo, recientes esfuerzos para correlacionar la madurez esqueltica con las vrtebras cervicales han reducido la necesidad de

una radiografa mano-mueca. Se ha demostrado a partir de una


radiografa cefalomtrica lateral que el pico de crecimiento pubertal se puede determinar adecuadamente. lIS Este nuevo m-

todo elimina la necesidad de radiografas adicionales ya que la


radiografa cefalomtrica lateral se toma casi para todo potencial
paciente ortodntico.

Modelos diagnsticos

de evaluar la forma del arco oclusal y posicin tridimensional de


cada diente en el espacio (primero, segundo y tercer orden) y la
analizar la simetra del arco de la desviacin de los dientes desde

la sutura mediosagital.

Biomecnicas

y Esttica

- Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

5~8

Fig.
3-50
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(ob
c
va
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tlyr
~..

construir

un oclusograma.

con el problema

2 ( 6 ro

111

~3

Recientemente,

para

con la era digital

almacenamiento,

nuevas

tecno-

logas han desarrollado un modelo digital. Se usan dos mtodos


para obtener un modelo digital de una impresin de alginato:
una preserva el modelo y usa tecnologa lser para recrear la topografa compleja del modelo vertido y transformados en datos

!!!!I.

\'~7

del lugar

utiliza tecnologa de exploracin para obtener la informacin


tridimensional
una vez digitalizado el modelo. Tambin hay la

anlisis

espacial

yoclusogramas.116

Resumen

de BoIton,

Indicadores de
maduracin

requeridos para el diagnstico ortodntico. Se ha descrito un


anlisis detallado del examen clnico, radiogrfico, registro de

de buen tratamiento depende mucho de buena recopilacin de


datos y un buen anlisis de base de datos. FInalmente, el diag-

dibujodeFishmanLS.Evaluacinradiolgicademaduracinesquel-

Fig. 3-51 Rx. de mano-mueca con indicadores de maduracin. (Retico. Angle

Orthod

1982 52 88-112)

nera

que despus

se pueden

determinar

a dnde

nos dirigimos

que es 10 qu se va a usar (plan mecnico).

..

22.
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44.
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M
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dientes, no solo por una perspectiva puramente ortodntica, sino

diagnstico

a largo plazo.

n plan de tratamiento individualizado, bien realizado es


uno de los aspectos ms importantes del tratamiento or-

ptimo

se establecen

y categorizacin

objetivos

secuencial

de los problemas

especficos de tratamiento.

Se da gran

Obetivos

del tratamiento

es una cuestin de distribucin de las intervenciones ortodnticas.

Asimismo, se le debera dar gran prioridad a la principal queja del


paciente.

tivos del tratamiento.

Estos pueden visualizarse fcilmente en las

tres dimensiones por medio de un Objetivo Visual del Tratamiento

estrechamente

los hallazgos del diagnstico (vase Captulo 3) en

las dimensiones anteroposterior, transversal y vertical. Aunque todas


estas dimensiones tienen relacin directa e indirecta entre s, cada

una se analiza por separado en la lista de problemas. Adems de


problemas en estas tres dimensiones, se anota cualquier hallazgo
notable dental y mdico y la cuestin del alineamiento.
Los hallazgos dentales y mdicos notables ms comunes a considerar durante el tratamiento ortodntico se discuten en el Captulo

enfermedad

sistmica

o condicin

mdica

importante

que

puede

de tratamiento especficos y generales, que se relacionan, pero difieren en cuanto a la determinacin de los objetivos de tratamiento.
Los objetivos de tratamiento generales son aquellos que se pueden
aplicar a cualquier paciente ortodntico sin consideracin de su
maloclusin. Estos objetivos incluyen la mayora de las caractersSuperposicin

dentaria

en sentido

sagital

y sobremordida

normal,

lneas medias coincidentes, leve curva de Spee, coordinacin de la


anchura del arco y ausencia de apiamiento, separacin, rotaciones

tener un impacto sobre el plan de tratamiento. Estas condiciones


no solo pueden afectar el curso del tratamiento ortodntico, sino

que el tratamiento ortodntico puede tener un efecto negativo sobre


cualquier problema mdico y dental existente. Adems, tambin

se debera investigar el efecto de ciertos medicamentos sobre el


tratamiento

ortodntico.l,

Problemas

dentales

importantes

pueden

tener

un impacto

directo sobre la planificacin del tratamiento. Se puede ver un


ejemplo en un paciente con gran degeneracin en los primeros

especficamente.

Por ejemplo,

una

superposicin

dental

ideal

se

puede obtener en un paciente de Clase 1 retrayendo los incisivos


superiores, ensanchando los incisivosinferiores o una combinacin
de los dos. Adems, la naturaleza del movimiento de los incisivos
puede ser traslacin, inclinacin controlada o no controlada. Si no
se conocen los objetivos especficosentonces se puede usar cualquier
aparato (Herbst, arco facial, pendex, elsticos, corrector de doble

Los
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Planificacin

fuerzapara mordida, bionator o cualquier terapia (extraccin, no

extraccin, ciruga, implantes) para correccin Clase I ya que el


objetivo general es reduccin de superposicin horizontal. Aqu se
aplica una frase muy sabia: "Si no sabes a dnde vas, no importa

Individualizada

del

evidente en el control vertical del molar, donde se pueden obtener


cambios anteroposteriores y verticales esqueletofaciales favorables
con mecnica cuidadosamente seleccionada.

deltejidoblando

e! camino a tomar".5

Objetivos

Para proporcionar un plan de tratamiento individualizado, se


debe determinar los objetivos especficos de tratamiento.6 Vale la
pena enfatizar que los objetivos de tratamiento general permiten
al ortodoncista comunicarse con el paciente y/o su tutor, mientras
que los objetivos especficos actan como una plantilla (proyecto)
para el resultado deseado del tratamiento.

objetivos esqueletofaciales son los cambios del tejido blando debido

Objetivosespecficos

del

tratamiento

Siete objetivos especficos del tratamiento

guiarn al mdico para

alcanzar el resultado deseado en los tres planos espaciales: esqueletofacial, tejido blando, plano oclusal, ancho del arco, lnea media,
posicin anteroposterior de los incisivos y molares y posicin vertical
de los incisivos y molares.4

rea se relacionan con los labios: reduccin de la brecha interlabial

y protrusin o retrusin labial. Se ven efectos directos sobre la


membrana de tejido blando con movimiento dentoalveolar en
dimensin vertical a nivel molar y en la dimensin anteroposterior
a nivel de incisivo.
Movimiento

anteroposterior

de incisivos

puede producir

predecir exactamente la respuesta de tejido blando al movimiento de


los incisivos. Por lo tanto, deberan fijarse los objetivos en trminos

Objetivosesqueletofaciales

Este objetivo depende de la comprensin del estado de crecimiento


de! paciente y con frecuencia de la habilidad de predecir la cantidad, direccin y velocidad del crecimiento restante. Debido a la

gran variabilidad en el crecimiento, es difcil definir los objetivos


especficos esqueletofaciales. Tal vez esta incapacidad de predecir
con exactitud el crecimiento sea la razn por la que muchos mdicos
no creen que se puedan fijar los objetivos especficos en la planificacin del tratamiento para pacientes en crecimiento. Esto no es
problema en el paciente adulto para quien los objetivos esquelticos
se pueden definir adecuadamente, aunque para ellos un problema
similar consiste en determinar los objetivos del tejido blando (vase
ms adelante).

Aun cuando hay una gran variabilidad para predecir el creci-

buen enfoque es menospreciar futuro crecimiento en pacientes


con esqueleto Clase 11 y sobrestimar el crecimiento en pacientes

Objetivos

delplanooclusal

Los objetivos del plano oclusal con frecuencia se pasan por alto
en la planificacin del tratamiento. Se deberan considerar objetivos del plano oclusal desde una perspectiva frontal y lateral y
conjuntamente con objetivos esquelticos y de tejido blando.12

y posterior. Por ejemplo, en los pacientes con mordida abierta


y sobremordida, los planos oclusales anterior y posterior estn a
paciente, es buena idea predeterminar

el nivel de plano oclusal a

pacientes con sobremordida profunda puede ser deseable forzar


hacia adentro los dientes anteriores hasta el nivel de los dientes
no tiene la habilidad para forzar selectivamente hacia dentro o hacia
fuera. Esta mecnica no es ptima; es el alambre el que termina

controlando los objetivos del plano oclusal en vez de los mdicos.

e! primero y todo crecimiento normal y una disminucin en el


ltimo, respecto a la prediccin, sera favorable. Por supuesto esto
no siempre es fcil, especialmente en pacientes con deformidades
dentofaciales moderadas a graves puesto que el crecimiento puede
ser e! factor decisivo entre un enfoque quirrgico y no quirrgico
al tratamiento.
Se obtiene informacin til sobre el crecimiento mejor con una
serie de radiografas cefalomtricas laterales tomadas a intervalos

de 6 meses a un ao. Estas radiografas proporcionan informacin


importante puesto que los patrones de crecimiento generalmente
se mantienen en la mayora de los pacientes.7 Desafortunadamente
con frecuencia no estn disponibles cefalogramas en serie. Por lo
tanto, una evaluacin del crecimiento potencial (cantidad de crecimiento restante en relacin con la pubertad) y la evaluacin de
la morfologa craneofacial (indicadores de Bjork)8 pueden ayudar
en la prediccin.
Sin embargo, es importante

sealar que an si el crecimiento

no se puede modificar mucho a nivel de las bases apicales, se


pueden alcanzar cambios esqueletofaciales importantes ejerciendo
influencia sobre el aparato dentoalveolar. Esto es especialmente

mejor opcin en esta situacin puede ser tratar los segmentos


posterior y anterior separadamente.
Tambin se deberan determinar cuidadosamente los objetivos

especficosdel plano oclusal en la vista frontal. Con frecuencia una


inclinacin en el plano oclusal anterior se asocia con una desviacin
de lnea media. Esto se puede tratar efectivamente por ligadura
selectiva de un arco de intrusin o uso de un soporte para rotar los

nivel del plano oclusal, si no tambin la inclinacin. Nivelar en un


movimiento casi vertical paralelo, mientras que el plano inclinado

nivelacin se puede alcanzar, por ejemplo, usando un plano de


mordida anterior que permita erupcin de dientes posteriores.
Adems, la aplicacin de estuches adaptables a los dientes posteriores ayuda a nivelar el plano oclusal de los segmentos bucales

un perodo

de tiempo

prolongado

invariablemente

inclinar

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los
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incisivosinferiores, superposicin horizontal y posible crecimiento


diferencial de la mandbula.

de tratamiento.

Se ha considerado por varias tcnicas que la inclinacin


adecuada de los incisivos inferiores es esencial y est ligada a
una
norma
cefalomtrica
(90).
de esta norma en los pacientes con un plano mandibular ideal
hasta el plano horizontal Frankfort (25) se ha relacionado con
inestabilidad y recesin gingival. Aunque cierta evidencia no
apoya completamente la predisposicin de recesin despus del
Elmovimientolabialmsall

Objetivos del ancho del arco

intercaninos inferiores se ha considerado que es casi inalterable ya


que los cambios en esta distancia producen resultados inestables.15

Cualquier aumento significativo en el ancho del intercanino inferior


debera seguir por una retencin fija a largo plazo.16 Se ha dado
mayor libertad de accin a la alteracin del ancho de los caninos y
molares superiores. Aumentar el ancho del arco depende bsicamente de los objetivos de oclusin y esttica.
Para correccin oclusal, una indicacin definitiva para expandir
el ancho del arco superior es la presencia de una mordida cruzada

rredores bucales es la justificacin dada por algunos mdicos para


un plan de tratamiento de expansin sin extraccin.

Objetivos
delneamedia

ensanchamiento labial, 22 este movimiento tradicionalmente


considerado indeseable.

se ha

Objetivos molares

la posicin final de incisivos. Una vez establecida la posicin anteroposterior de los incisivos, los molares requerirn ya sea alargar,
mantener o alejar distalmente dependiendo del ancho del arco y la
cantidad de apiamiento presente. Incorporar el crecimiento en la
planificacin de la posicin molar anteroposterior se convierte un
poco en reto si se planifica modificar el crecimiento.

Objetivos de molarese incisivosverticales

decir, que las lneas

medias

dental

incisivos superiores e inferiores est influenciada por la oclusin

considera una correccin quirrgica debido a problemas de la lnea


deseado se ha de determinar

conjuntamente

con el movimiento

tical de incisivos,junto con la posicin anteroposterior, son buenos


puntos de referencia iniciales para la planificacin del tratamiento.

de base apical.17

lmites

determinados

por exhibicin

de incisivos

y sobremordida.

Objetivos anteroposteriores

Los objetivosde incisivos.Los objetivos de incisivos anteroposteriores debera planearse con consideracin dada a los objetivos
posterior final se decide despus de tomar en consideracin el ngulo nasolabial, convexidad facial, tamao de la nariz y etnicidad.19

vertical final de incisivos cuando hay considerable


en los adultos.
esqueletofacial
contra

esqueltico se obtienen mediante compensacin dental (camuflaje).


Usualmente el objetivo de los incisivos anteroposteriores se describe en trminos de borde incisal (ensanchar, sostener o retraer).
Se debera describir ms la naturaleza del movimiento dental

(inclinacin controlada, inclinacin no controlada o traslacin).


Si el borde del incisivo se ha de mantener, la correlacin de la raz

(movimiento controlado de la raz) es el otro tipo de movimiento


de incisivos en este plano.
mente de la oclusin y esttica. Aglomeracin

del arco, protrusin,

atricin dental

hace que este diente sea factor clave en las dimen-

crecimiento

(intrusin

relativa)

o forzados

completamente

hacia adentro con el uso de implantes. Ellos tambin pueden ser


forzados hacia fuera para corregir la sobremordida, aunque la
estabilidad a largo plazo de este tipo de extrusin en adultos es
cuestionable.23 Adems, se deben considerar cuidadosamente la
extrusin de molares debido a la rotacin resultante en sentido de

las agujas del reloj de la mandbula, que puede anular cualquier


cambio positivo que ocurra durante el crecimiento mandibular
del adolescente.

Dinmica en la planificacin

del tratamiento

sobremordida y superposicin horizontal son algunos de los factores

con cambios

labiales

(que generalmente

varan

en magnitud)

e in-

final de los incisivos superiores, debido a su importancia esttica,


se debe decidir durante la planificacin del tratamiento.21 Este es
especialmente el caso de pacientes quirrgicos, en los cuales los
incisivos se colocan idealmente en el espacio y los movimientos
tes adolescentes, tambin hay que considerar la posicin final de

Se debe enfatizar que los planes de tratamiento y los objetivos


especficos no son estticos.3 Debido a la dificultad para predecir
exactamente el crecimiento restante, sepuede encontrar un resultado
indeseable durante el tratamiento ortodntico. Adems,la respuesta
biolgica al estmulo mecnico tambin puede ser desfavorable.
Se debera determinar si el resultado indeseable resulta de mala
mecnica ylo del crecimiento desfavorable.Por ltimo, los objetivos
del tratamiento deberan ajustarse despus de volver a analizar la
nueva situacin clnica.

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Planificacin

Tratamiento

obetivo

de oclusograma

lndividualizada

el

consentimiento

con

informacin.

visualizacin

el oclusograma

y el

VTO.3

doras, estos dos procedimientos

se hicieron

menos

incmodos

para

especficos, se selecciona el aparato o grupo de aparatos que se requieren


para alcanzar esas metas. Aunque el plan mecnico se hace despus de
fijados los objetivos del tratamiento, muchos mdicos experimentados
tienden a inclinarse por su propia experiencia en cuanto a 10 que se
puede alcanzar con los instrumentos (aparatos) que ellos usan tradi-

seconsideraraun montaje diagnstico de cera.25Puesto que esto


se hace ya sea sobre un pedazo de papel o una pantalla, permite
una visualizacin del problema original en comparacin con las
correccionesesqueletofacia1esy dentales deseadas. Mediante la

efectos secundarios de todos los aparatos elegidos para el tratamiento


a fin de alcanzar los objetivos deseados del tratamiento. Tambin es
esencial una comprensin slida de los efectos de cada aparato, al

entre s, generando

aplicarse a poblacin especfica. Conocimiento de pruebas controladas cientficamente que evalan diferentes aparatos ortodnticos en

los objetivos visuales tridimensiona1es

del

tratamiento.26

mdico, se desarrollan

con frecuencia

importante recordar que la ortodoncia basada en la evidencia junto


con slidos conocimientos biomecnicos permite al mdico desarrollar
la mecnica individualizada con resultados predecib1es.

ms de un plan de tratamiento.

Diferentesplanes de tratamiento le dan al paciente opciones que


puedenser tiles cuando se han de tomar decisiones difciles debido a cuestiones econmicas, cumplimiento u otras circunstancias
personales.Por 10 tanto, en casos donde se desarrollan planes de

Casos reportados

Tres pacientes se presentan desde una perspectiva del plan de


tratamiento y diagnstico

REPORTECASO:J

evaluacin de diferentes opciones, ayudar al mdico a presentar

Historia mdica

. 16 aos, 2 aos pospuberal, femenino.


Queja principal: "dientes inferiores apiados y
dientes superiores frontales sobresalidos".

. Sin alergias

.Nocolaboradora.

Perfildel paciente (Fig. 4-1)

y sin medicacin.

interlabial

intercomisural

angosto

profundidaddelagargantaWNL;labiosuperiorlargo.Contina--

tejido suave convexo;

en descanso;

tercera vertical-altura

facial media corta relativa a la altura facial inferior y superior;

labio superior protrusivo; ngulo nasolabial

dentro de los lmites normales (WNLI; altura facial baja:

fl3

Estrateg;ias en Ortodoncia

Clnica

REPORTECASO:J-Cont.

Fig
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po
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ral (esqueltico)

y mordido

cruzada

posterior

(no se noto desviacin);

lar:

incisivos

mandibulares

. Paciente ha recibido cuidado dental rutinario.


.. Denticin
permanente presente 7-7/7-7 presente.
Sin historia de caries o trauma.
.
bruxismo.

Perfil

Sumario

sobre

recibir tratamiento

ortodntico.

cefalomtrico

Perfilesqueltico convexo con una suave Clase 11


Fig. 4-2, tablas 4-1 -4-4) debido a:
Suave mandbula retrognada.
Incisivos maxilares protrusivos e incisivos mandibulares retroindinados.
Perfilde tejido suave convexo.

.
.
.

Plano palatino alto.

I Rx. panormica.

Sumario general

. Perfilesqueltico convexo/Clase

. Mordida
.
.
Clase

11.

cruzada posterior bilateral.

11, divisin

I subdivisin.

dida.

psicosocial

Entusiasta

(5 mm); sin caries presentes.

Vistaoclusal intraoral.7-7

Lista

de

problemas

l. Hallazgos

mdico/dentales

significativos:

mxima

Asintomtica,dicbilateraldelaATMen

de

Historia

retroinclinados.

derecho

anterior

Historia Dental

y F Visto bucal izquierdo. Cspide y molar Clase

intraoral

apertura

(dislocacin

con reduccin).

. Impactacin potencial del 8s mandibular.

2.

Anteroposterior:

. Esqueltico: perfil esqueltico suave Clase II/convexa debido a mandbula retrognada suave.

....

--

PN
(m
Ar(H
(G
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MP
(M
N-A
(H
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N-B
AN
(m
Fig.
4.2
Caso
1.
A
Tcefal
later
B
Sraza
up
REPORTECASO:]-Cant.

Planificacin lndividualizada

Tab. 4.2: Caso 1: Base cranealValor

Normal

52.9

52.6

3.5

28.8

32.8

1.9

-2.1 * *

131.0

6.0

-0.5

O.

normal

yele(mm)

127.9

Desv.

SD

Medida

maxilar y mandbula

Y eje (grados)

78.4

67.0

5.5

2.1 **

Altura de la rama

47.4

46.8

2.5

0.2

71.5

74.3

5.8

-0.5

124.5

122.3

4.0

-0.9

28.6

260

5.0

0.5

SNA (grados)

73.0

82.0

3.5

-2.6**

SNB(grados)

67.9

80.0

3.4

-3.8***

ANB(grados)

5.1

1.6

23* *

-2.0

3.7

0.8

-8.7

-43

4.1

-1.1

-4.2

-65

5.1

30.5

55.8

50.0

2.4

2.4**

69.2

61.3

3.0

2.4**

45;55

45;55

(Ar-Go)

(mm)

Longituddel cuerpo

Gonial < (Ar-

Go-Me) (grados)

(grados)

1.0

N-ANS(mm)

N-A-Pg (grados)

Radio

cefalomtrica.

Tab. 4.3: Case 1: Denticin

Valor

Normal

85.4

95.0

7.0

-1.4*

117.1

116.0

5.5

0.1

2.5

2.9* *

9.0

0.2

Desv.

normal

IMPA(L1-MP)

Medida

SD

lateral

Valor

Normal

71.7

75.3

3.0

-1.2*

31.4

35.0

4.0

-0.9

130.4

124.0

5.0

13

SD

Medida

Desv.

normal

I (grados)
(HP)(grados)

AntCSSN(mm)

U1-

PostCSSN(mm)

Witts(mm)

ngulo

de Saddle

-0.4

(A-S/OP)

ngulo intersticio!

(grados)
Cada
asteriscosignificauna desviacinnormalde la media

7.0

128.6

12703

ST
conve
IG]NlA
(CoIMa
mo
1
m
a
l
iz
a
bular
retro
(4)
11
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40
Ca
1
:
T
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s
r
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To
de
im
pa
R
Obje
del
trata
(Fig
4-3
Y
t
4-5
abl
Ins
RP
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el
TM
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con
Cie
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esp
(g
C
der
gr
A
i
z
(G
C
d
RP
=
Em)

Biomec,!l~~~.~.yEs~tica
- Estrategias
~nM..".....

en Ortodoncia

Valor

Normal

12.0

16.7

SD

Tabo 404: Caso 1: Tejido blando.

Medida

Desv.

102.0

Molares: (1) maxilar bilateral protruido para establecer una relacin de Clase I a la derecha y Clase
11a la izquierda; (2) mandbula sostenida a la izquierda y protruida a la derecha hacia Clase 1.

normal

2.0

2.4* *

8.0

0.3

4. Vertical:
Incisivos: (1) sostener maxilar; (2) mandbula intrui-

SN-Pg'l (gradosJ

da1mm.

104.1

Clnica

(gradosl

. Molares;(l)

3.0

1.0

4.0**

2.0

2.0

1.0

0.0

sostener maxilar; (2) sostener mandbula.

UL-(SN-Pg'(mm)

7.0

LL-(SN-Pg'llmmJ

5. Arco transverso/anchura: Mandbula expandida para eliminar mordida cruzada.

. Dental (1) Clase 11,Divisin 1 subdivisin; (2) discrepancia en la base de la dentadura severa Clase 11;
(3) incisivos maxilares protrusivos e incisivos mandihorizontal.

..

espacio asimtrico por extraccin en el lado derecho).

7. Plano oclusal: plano oclusal natural mantenido.

3. Transverso:

Esqueltico: mandbula estrecha.


Dental: (l) dientes posteriores en mordida cruzada

8. Tejido suave. Convexidad decreciente.

Plan de tratamiento general

bilateral;(2)lneamediamaxilar1mmaladere-chadelacara;lneamediamandibular2mmala

de la cara

(debido

a la asimetra

mandi-

bular),resultandoen3mmdediscrepanciadental

izquierda

de la lnea

..

.Mandbula:movida2mmaladerecha(usando

6. Lneas medias:

media.

4. Vertical:

dentro de los lmites normales.

Dental:(l)50%desobremordida;(2)3mmde

Esqueltico:

sivos en descanso,

vos en sonrisa;

11molar en la izquierda.

6mmdeexhibicindelosinci-

interlabial,

90%deexhibicindelosincisi-

abertura

Expandir el maxilar (expansin rpida del paladar


[RPE])-una vuelta por da la primera semana, luego
2 vueltas al da si el diastema es visible.
Reevaluacin post expansin.
Si la denticin es realmente asimtrica/subdividida,
extraccin de los 4 maxilares y 5 mandibular derecho.
Finalizar la Clase I molar en la derecha, y la Clase

(3) labio incompetente.

5. Alineamiento:

.
.

Arco
Arco

maxilar:
apiamiento
suave (3 mm).
mandibular:
apiamiento
moderado

Maxilar

(5 mm).

1 . Objetivos mdicos y dentales significativos:


Monitorear el desarrollo de los 8 (especialmente
mandibular).

e separadores

el

Extraccin de primeros bicspides

Alineamiento

reduccin).

Re-evaluacin

Instrucciones de higiene oral.

y retraccin

Extraccin del segundo


bicspide derecho

Nivelacin

y alineamiento

de cspides separadamente

Cierre del espacio

2. Esqueletofacia/: reduccin del perfil de convexidad


(camuflaje)

3. Anteroposterior:
Incisivos: (1) mandbula retrada; (2) mandbula proyectada.

Retraer los cuatro anteriores

Finalizar

Finalizar

Retencin

Retencin

rpida expansindel paladar.

......

---

Planificacin lndividualizada

81

REPORTECASO:

J - Canto

Fig.4
l.A
O
del
trata
visu
(ne
el
inic
ybje
aclu
VT
ne
M
=
Iiz
zu
ao
Md-6
=
ICaso
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B
odo

.A
alb
po
cl
fs
Dese
princ
"tene
los
dien
un
poc
ms

Perfil del paciente

.
.

(Fig.4-4)

Clnica

Historia Mdica

16.7- aos, pospuberal masculino.

derechos"

. Tumor removido detrs de la oreja izquierda


(2001).

Fig.
4-4
Caso
2.
A
V
fron
extr
For
fac
nor
ist
lab
co
ab
in
e
1
m
incis
en
desc
O
m
altu
fac
inf
lar
m;
(L
as
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m
li
infer
al
oio
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barb
desv
a
l
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B
S
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In
se
m
al
o
7
%
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g
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la
sonri
reve
no
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C
P
Pe
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te
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co
e
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de
los
lim
nor
(W
LF
lig
la
retru
plan
E;
UL:
LL:2;
LFH
garg
pro
-14
1;
do
me
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lo
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n
WNL
D
V
extra
de
45
grad
Pro
mo
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ng
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pla
m
no
p
d
l
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E-G
Vist
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F
V
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ln
y
m
is
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0%
mor
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m
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or
po
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mor
cruz
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UR
E
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G
V
bu
int
mo
cR
C
1m
is
sa
posic
horiz
yL
LR
(fle
LR
me
in
C
descanso

es de

bucales, labos gruesos; lnea media en lnea con la cara y arco de Cupido; plano ncisal no sigue al labio inferior !lnea

numerosas lesiones blanquecinas presentes y localizado eritema gingival); buen tejido adherido queratinizado; estrecho

.......

REPORTECASO:~

y Esttica - Estrategias en Ortodoncia

...

REPORTECASO:~-Cont.~..,:~"

Plan
Ind
de
Tr
OL
.,

~'1f~

J 1
"

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Fig.4
Cont
H
V
oclu
intra
7.7
pres
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en
6s
y
U
71
pre
6
7s
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LR6
LR5
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LR8
imp
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api
se
11
m
J
R
p
mica.
K
Pdel
rea
de
LR5
eria

apiamiento

Historia

suave

13.4 mmj.

1 vista oclusal

intraoral.

dental

Extensivo cuidado

dental,

grandes

amalgamas

del 2 molar primario

inferior

Perfil esqueltico

Perfil psicosocial
Extremadamente tmido y tranquilo.

(Fig.4-4)

moderadamente

cncavo

.. Relacinde dentadurabaseClase111.
a mandbula prognata.
Alturafacialinferior(LFH)ligeramentealargada.

posteriores.
. Prdida prematura
derecho.

Resumen
cefalomtrico
Tablas 4-6-4.9)

debido

1""""

N(H
(m
ArAlt
de
la
ra
Fig.
4-5
Caso
2.
Rx.
cefa
MP
(M
Tob.
4.8:
Case
2:
Dent
To
4.9
Ca
2:
Te
bl
ST
con
(G
1
UR
y
L
En
m
cr
R
Re
lar
en
L

84

Es~~tt~~l':E:strategias
'/If!,7iJ"""",

en Ortodoncia

Clnica

REPORTECASO:~-Cont.

y,

Biomecnicas

Tob.4.7: Case2: Basecraneal maxilar y mandbula.

Medida

Valor

Normal

SNA (grados)

85.5

82.0

3.5

SNB(grados)

85.5

82.0

3.5

1.0 *

ANB (degrees)

-1.8

1.6

1.5

2.3 **

2.8

0.0

3.7

0.8

(mm)

N-A (HP)

N-A-Pg (grados)

SD

normal

1.0 *

**

8.7

-5.3

6.7

2.1

-3.5

4.4

3.0

-2.7 **

55.8

57.7

33.1

37.1

163.9 132.5

2.5 -0.7
2.8

-1.4 *

6.0

5.2 *****

(mml

Yeje

(mm)

PNS-ANS

Desv.

Yeje(grados!

(ArGo)

66.6

67.0

5.5

-0.1

51.9

50.9

4.5

-0.2

83.7

4.6

3.6 * **

113.4

6.7

1.3 *

27

23

5.9

0.7

57.0

65.4

3.0

-3.8 ***

87.8

57.4

3.5

8.7 H*H*H

(mm)

Longitud del cuerpo

100.1

(Go-Pg)
(mm)

ngulo gonial (Ar-Go 122.2

Tob. 4.6: Case 2: Anlisis de la base craneal.

3.0

0.5

(grados)

44.2

39.1

4.0

1.3*

N-ANS

121.8

-124.0

5.0

-0.4

ANS-Gn

39.61

Radio

Valor

Normal

91.9

95.0

7.0

122.6

117.0

5.5

IMPA(Ll-MP)

Medida

SD

(grados)

Desv.

normal

I Medida

Valor

-0.4

177.5

Normal

45.55

154.0

5.6

102.0

8.0

Desv.

normal

4.2HH

70.9

SD

nguloSaddle

normal

(mm)

Post CB (S-Ar)

Desv.

72.2

(mm)

(mml

Ant CB (SN)

-Me) (grados)

Normal

(mm)

Valor

SD

Medida

SN-Pg 1) (grados)

(grados)

(grados)

NLA

98.3

(Col-Sn-uL1

-8.1

Witts(mml

0.1 *

-1.0

1.0

-7.1*******

0.3

(grados)

3.0

0.0

1.0

7.7

0.0

1.0

UL-(SN-Pg1)(mm)

(AB/OP)

3.8H*

Ul-HP

intersticial

118.3

127.0

9.0

-0.1

LL-(SN-Pg

7.7

H***

1)(mm)

ngulo
(grados)

Centrales

ligeramente

proyectados,

incisivos

bremordida.

Planooclusalllano.

ngulo del plano mandibular ligeramente profundo.

. LR-5Impactado.
. LR-6Mesialmente inclinado con resorcin de la raz
mesial y prognosis muy pobre.

Clase111esquelticoconLFHlargo..-1mmdesuperposicinhorizontalyOmmdeso-

Sumario

superiores

inferioresinclinados dentro de los lmitesnormales (WNLJ

general

..J

REPORTECASO:~-Cont.

(2)
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Clase
111;
(2)
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4-6
Ca
A
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b
el
inic
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es
el
tra
en
cr
zu
[a
eL

Lista

de

problemas

1. Hallazgos mdico/dentales

. Ver historia
.

significativos:

abierta)

mdica arriba.

Caries en lR-6D,

Dental: (1) no ensea los incisivos en descanso;


.

4. Transversa:

lR-7M.

. Higieneoral pobre.
. LR-5impactado,reohsorhendo raz meso/ dll/I-6

. Radiopacidaddistaldelll8.

. I.$lfveJJJax

.BDJ'bJJJaoe.syjaoa

Jj.geramente

a la

;zqu;erda.

Dental: (1) UR-5 en mordida


transversal mente cerrado.

cruzada

con lR-6; (2)

pactdos.

5. Alineamiento:

2. Anteroposterior:

. Esqueltico.(1) perfil cncavo moderado debido

.
.

a mandbulaprognata; (2) perfil del tejido suave


es equitativoa protrusin bimaxilar.
horizontal;

(3) incisivos

lFH largo.

de Bolton (exceso mandibular

3-

4mm).

(2) discrepancia

ligeramente

.
.

3. Vertical:

Esqueltico:

maxilar;
suave apiamiento
(3-4 mm).
mandibular
(1) severo apiamiento
(10 mm);

1. Obetivos

proyectados.

maxilares

Arco
Arco

mdico/dentales

significativos:

Mejorar la higiene oral.


Restaurar

las caries

con

por el dentista general.

Oclusograma.

Extraccin

del

6s.

completo

examen

oral

REPORTECASO:~-Cont.

(2)
0%
mo
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largo
Fig
4-6
A
O
de
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(eB
b
el
ini
yCa
a2.
es
el
tra
en
cr
zu
eL

Lista

de

. Dental:(1) no ensea los incisivosen descanso;

problemas

1. Hallazgos mdico/dentales
. Caries

en

LR-6D,

significativos:

abierta)

4. Transversa:

LR-7M.

Higieneoral pobre.

.
.

LR-5 impactado,

reabsorbiendo

Radiopacidad

distal del LL8.

raz mesial

del LR-6

.Tercerosmolaresinferioreshorizontalmenteim-

Esqueltico: Barbilla desviada


ligeramente
a la
izquierda.
Dental: (1) UR-5 en mordida cruzada con LR-6; (2)

transversalmente

cerrado.

pactdos.

5. Alineamiento:

Esqueltico. (1) perfil cncavo moderado debido


a mandbula prognata; (2) perfil del tejido suave
es equitativo a protrusin bimaxilar.
horizontal;

proyectados.

3. Vertical:

.
.

Arco
Arco

maxilar;
suave apiamiento
(3-4 mm).
mandibular
(1) severo apiamiento
(10 mm);

(2) discrepancia

de Bolton (exceso mandibular

3-

Dental(1)Clase111;(2)-1mmsuperposicin

4mm).

2. Anteroposterior:

(3)

incisivos

maxilares

ligeramente

l. Obetivos

.
.

mdico/dentales

significativos:

Mejorar la higiene oral.


Restaurar

las

caries

con

por el dentista general.

Oclusograma

Extraccin

del

6s.

completo

examen

oral

>A*".

86

y,E:sttica

- Estrategias

en

Ortodoncia

Clnica

difil:;!!.:;Y)!!REPORTECASO:~-Cont.B

Biomecnicas

tic
ydde
la
ra
ia
dL
Cerr
espa
Gru
B
..

Tab.4.10: Caso 2: Secuenciadel tratamientoortodntico.

Extraccin

cuando
gas

extrado

Ibiopsia).

Itumores).

Mandibula

Extraccin del 6 inferior

Espaciadores, unin 7-7, banda 6s


Alinear segmentos
y segmento

sea

bucales

anterior

separadamente

Arco de extrusin superior


Finalizado
Retencin barra adherida 6-7)

Espaciadores, unin 5-5,


banda en 7s

Alineamiento y mantener
la curva de Spee inf.

2. Esqueletofacial:

Mantenimiento.

3. Anteroposterior:

Incisivos:

111 Mantenimiento

de la maxila;

12)

11) mantenimiento

de la maxila

12)

Mandbularetrada2-3mm.

Maxilar

del LR-6 lraz reabsorbida).

Extraccin del 8 al final del tratamiento ortodn-

MonitorearRx.paraposiblessignosdepatolo-

Fig. 4.6 Continuacin.

. Molares:

Mandbula protruida hacia los segundos molares.

Sutilmente

3-3

(discrepania del BoIton)


Finalizar
Retencin

4. Arco anchura/transverso:

Mantenimiento:

5. Vertical:

. Incisivos 11) maxila extruida


miento de la mandbula.

1-2 mm;12) manteni-

lndividualizada

REPORTECASO:~-Canto

Planificacin

. Molares: (1) mantener maxila (evitar extrusin


mecnica); (2) mantener mandbula (evitar extrusin mecnica).
6. Lnea media:
Mantener

Mantener mandbula.

maxila.

REPORTECASO:@

ticin permanente.
de consulta.

"Mis

dientes

estn

realmente

encorvados".

~.~

..

~I

Sin ciruga.

Extraccin de los primeros molares mandibulares.


Incisivos mandibulares
retrados para crear superposicin horizontal y sobremordida
positivo.

Extrusin de los incisivos maxilares para aumentar la


exhibicin de los incisivos y crear overbite positivo.

Historia mdica

(Fig.4-7)

. 16.10 aos pospuberal, femenino, presenta denMotivo

general

No
con
Fig
4Co
3
A
V
f
e
N
r
ca
1m
i
en
d
n
1
m
B
S
ex
M
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Cu
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2
m
o
l
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o
su
lig
re
0
p
E
a
f
1:
1.3
lab
su
olin
=
1D
.

7. Plano oclusal: Mantener

..

Plan de tratamiento

Perfildel paciente

8. Tejido suave: Mantener.

facial con formo facial ovoide; plano interpupilar


inclinado ligeramente hacia abajo yola izquierdo del paciente; punto de lo barbilla en lnea con
lo lnea medio facial; obertura interlabial en des-

(determinado

clnicamente);

se distingue

arco

de

de lo lnea medio facial; lnea medio mandibular


en lnea con lo lnea medio facial. e Perfilextra0rol. Perfil de tejido suave derecho; ngulo nasolabial dentro de los lmites normales; altura facial

superiorcon altura facial inferior--50:50;

labio

cial inferior o lo profundidad de lo garganta

--

Visto extraoral de 45 grados. Prominencia molar


dentro de los limites normales; plano mandibular
llano; labios competentes; aspectos laterales del-

gados del labio superior.

Contino

88

y Esttica

- Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

IP~~I!..."~"""'"~\

REPORTECASO:@-Canto~m>"".~

Biomecnicas

:...

Fig
4-7
Co
EV
f
in
y
b
r
d
2
m
o
l
rio
m
so
-1
m
d
e
l
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m
y
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p
E
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G
V
b
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-2
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+
1
m
s
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u
IV
int
oc
pL
aciefoL
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U
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su
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r7do
P
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\.

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,'

"

"

111

"'"

"

~~,

..

1.10

....

e izquierda.

F Visto frontal intraoral:

lnea media

maxilar

izquierda de la cara; lnea media mandibular en lnea con la caro;


mordida cruzada esqueltico bilateral incluye mordida cruzada ante-

les superiores;inflamacingingivalleve; buen espesor de la gingiva


adherida/queratinizada; manchas de lesionesblancas localizadasen

oclusal

7-7

intraoral-maxila

presente;arcoenformadeU;ULdos

intraoral derecha e izquierda: molares y cspides super Clase I en lo


derecha; molares y cspides Clase I en la izquierda; mordida cruzado

bloqueados afuera del paladar; severo apiamiento 1--8 mmllocalizado en la zona anterior; los 6s rotados mesialmente-hacia adentro.

Historia dental

cefalomtrico

Ifig. 4-8 y tablas 4-11-4-14)

1/2003terapiadetratamientodeconductoIRCT)

Sumario

en el 1 inferior izquierdo, debido a caries severa.


e 3/2003
todos los cuatro 8 removidos.
e 5/2003
porcelana fusionada a metallPFM) en corona dellll.
e Visitas regulares

al dentista cada 6 meses.

Perfil psicosocial

e Paciente muy motivada para recibir tratamiento. Ella


quiere reforzamiento positivo por mucho tiempo.
e Paciente tiene problemas familiares en casa. Se resi-

Perfil

esqueltico derecho debido a mandbula lig-

eramente

progntica.

ngulo del plano mandibular ligeramente plano.

e Altura facial esqueltico inferior ligeramente


e Incisivos maxilares proyectados
suavemente.
e Incisivos mandibulares
suavemente salidos.
e

Tejido suave de la barbilla alargado.

Sumario

general

e Perfil esqueltico

portante para su futuro, el mantenimiento de las citas).

suave.

Molares

y caninos

derecho.

a la derecha

en sper Clase 1.

...

3:
Ba
cr
m
y
m
S
D
n
(m
N-B
(H
PN
Alt
de
la
ram
(G
(m
AN
(m
Fig.
4-8
Caso
3.
A
R
cefal
B
Scefa
x.
upe
S
D
n
IM
(Ll
SD
Des
nor
Ortodntico

'f

89

REPORTECASO:@-Cont.

Planificacin lndividualizada

Case

Tab. 4.12:

Valor

Medida

Normal

SNA(grados)

825

82.0

3.5

0.2

SNB(grados)

83.0

80.9

3.4

0.6

ANB(grados)

-0.4

1.6

1.5

-1.4 *

N-A (HP)

-0.5

-2.0

3.7

0.4

-4.3

8.5

0.5 **

4.9

3.0

-0.1

Yeje

(HPI

-0.3

-1.5 *

52.8

52.6

3.5

0.1

33.1

32.8

1.9

0.2

130.7

131.0

60

-0.1

62.4

67.0

5.5

-0.8

53.7

48.5

4.5

1.2 *

79.0

74.3

5.8

0.8

122.7

122.9

6.7

-0.0

18.7

24.2

5.0

-1.1 *

47.8

50.0

2.4

-0.9

66.1

60.6

3.5

42.157.9

45.55

1.0

(mm)

Ar-PTM

(mm)

N-A-Pg(grados)

Yeje(grados)
(Ar-Go)

(mm)

Longitud del cuerpo

ngulo gonial
(Ar-Go-Me)

(grados)

MPA (MP-HP)

N-ANS(mm)

(grados)

Radio

1.6 *

Ji

lateral.

Tab.

4.13: Case 3: Denticin.

Medida

Valor

Normal

89.9

95.0

7.0

-0.7 *

116.9

116.0

5.5

0.2

-1.2

-1.0

1.0

-0.2

134.6

127.0

9.0

-0.8

(grados)

Valor

U1 HP(grados)

Normal

Ant CS (SN)

(mml

Witts(mm)

Medida

76.1

75.3

3.0

33.2

35.0

4.0

125.2

124.0

5.0

0.3

(A-BjOP)

PostCS (S-Ar)

(mm)

ngulo
deSaddle

-0.4

0.2

ngulointerincisal
(grados)

Valor

STconvexividad

Normal

0.9

SD

BiomecnicasY.enOrtodonciaClnicaREPORTECASO:@-Cont.

(G
1-.A
ma
se
(m
a
r
2m
a+
1m
supe
hori
m
m
De
(1
M
m
((
S
Mo
r
ap
d
L
c
R
p
esque
(UR
yU
1,2)
L

Medida

Desv.

super Clase 1; (2) molares y caninos a la derecha


en Clase 1dbil; (3) 6s maxilares rotados hacia
mesial.

normal

12.0

2.0

-5.6

102.0

8.0

-0.1

*****

SN-Pg 1) (grados)

3. Transversal:

LL-(SN-P1)(mm)

UL-(SN-Pg1)(mm)

(grados)

3.7

2.8

2.0

0.5

4.2

2.3

2.0

1.0

Esqueltico: mordida cruzada posterior bilateral


debido a constriccin esqueltica de la mandbula.
Dental:lneamediasuperior2mmalaizqui-

10 1.6

NLA-(CoI-Sn-UL)

erda de la lnea media facial.

4. Alineamiento:

. Molares y caninos a la izquierda Clase 1.


. Mordida cruzada posterior bilateral.

Apiamiento

maxilar

severo.

. .

Lista

5-10%

de

.
.
.

RCT/PFM

problemas

mdico/dentales

corona

significativos:

de lesiones blanquecinas

exhibicin

de incisivos para una sonrisa

llena.

en maxi-

lar anterior y varias en la zona posterior.

Esqueltico: (1) ngulo del plano mandibular suavemente plano; (2) altura facial inferior suavemente larga.

LL7.

Extraccin reciente de Ss.


Localizacin

(1-2 mm).

5. Vertical:

sobremordida.

1. Hallazgos

localizado
en el segmento
anterior.
Arco mandibular:
suave apiamiento

Objetivos del tratamiento (Fig. 4-9 and Table 4-15)

2. Anteroposterior:
Esqueltico: perfil esqueltico derecho con una
suave mandbula progntica; mordida cruzada

1. Patologa /otros:

Monitorear los sitios de extracciones que fueron


rellenados con hueso (Ss).

VTO

. Dental (1) molares y caninos a la derecha en

cales.

Caso

rosadoVTO)BOclusograma.Contina

4-9

AVTO

Fig.

es inicial

3.AObjetivovisualizadodeltratamiento(VTO)(negro

Original

lndividualizada

REPORTECASO:@-Cont.B

Planificacin

Incisi
(1)
mant
max
(UR
1);
(2)
man
mand
(LL
1).
Ex
de
la
m
(R
u
v
d
Incisi
(1)
maxi
extru
--1.5
mm
(2)
man
Fig. 4-9 Continuacin

Discusin sobre las lesiones blanquecinas


giene oral apropiada.

y hi-

6. Lnea media:

Lneamediadelamaxiladesviada2mmala

derecha.

2. SkeletoFacia/:maintain.

3. Anteroposterior:

. Molares:
(1) mantenimiento
imiento mandbula.

maxila;

(2) manten-

8. Tejido suave: mantener.

..

Plan

5. Vertical:

de

tratamiento

Sin cirugas, ni extracciones.


alcanzar

sobreexpansin

apropiada.

Reevaluacin de la dimensin vertical despus


de remover el expansor.

.Usoauxiliardelarcotorque/extrusinpara

mandbula.

Molares: (1) mantener maxila (evitar extrusin


mecnica); (2) mantener mandbula (evitar extrusin mecnica).

general

hasta

tener

mandbula.

7. Plano oclusa/: mantener.

4. Arco anchura/transversal: expansin esqueltica del


arco del maxilar.

Mantener

obtener

una

sobremordida

si es necesario.

Caninos y molares Clase I finalizados.

Band
4s
y
6
toma
de
imp
de
las
s;
Cem
RPE
activ
dos
vuel
al
da;
de
la
ment
200
g
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mes
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RPE
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mes
Rem
expa
6-9
mes
desp
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WR
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DM
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RP
eds
ort
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A
JO
D
0

92

y Esttica

- Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

REPORTECASO:@-Cont.-

Biornecnicas

Case 3: Tratamiento ortodntico.

Tob. 4.15:

Mandbula

Maxilar

Espaciadores 4s y 6s

bandas;

reemplazar

espaciadores

el paciente debe utilizar en la noche la influencia

paciente retorna en 5 das para evaluacin.

Unin

Unin 5-5/espaciador

5-5

6s

Banda 6s

Alinear

Nivelacin y alineamiento; bandas mandibulares

anteriores si es necesario

y reevaluar dimensin vertical;

utilizar arco auxiliar de torque 2-2

(segmento firme 4-6) para obtener sobremordida.

Correccin de finalizacin de raz

Retencin.

Retencin.

RPE=Expansinpalata!rpida.

Correccin de finalizacin de raz

Resumen

especficos

Este

captulo

describe

una forma

sistemtica

de diagnosticar

un

proporcionan

un anteproyecto

para

el

de manifiesto cuando se requiere una decisin entre el gran nmero


de aparatos ortodnticos para corregir cualquier maloclusin.

REFERENCIAS

paciente ortodntico, idea una lista de objetivos de tratamiento y

de tratamiento

2001.

therapy

in adults:

Biologic,

medical,

and treatment

consider-

clinical

thod

9.-

implications.

Angle

Orthod

2000;70:471-483.

1969;55:585-599.

Burstone

C.The

integumental

profile.AmJ

Orthad

1958;44:1-25.

ders,1997:23-47.

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dentofacial

deformity.

St

Louis:

thop 1995;107:548-558.

'Yl
prime
vista
la
espe
de
la
psic
soc
y
o
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como
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Dr.
Grab
sea
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.
..
,.
,

(l.:

::/

" ,.......

quiera que uno pueda

encontrar.

Se ha sealado

que "una es menta~

psicolgico social de la teora de la belleza facial. Este captulo


proporciona al mdico una introduccin basada en la investigacin para supuestos componentes considerados de belleza facial
y una comprensin de las consecuencias psicolgicas y sociales
la psicologa

acciones verbales sociales y actitudes. Sin embargo, mientras estas


dos ciencias parecen ser dictomas, hay reas de coincidencia donde
rias".1

sentimientos

ciados por la presencia

un contexto para esa

de la contribucin que los ortodoncistas clnicos le hacen a las


vidas de los pacientes.

Psicologa social

samientos,

grado

social no solo proporciona

y comportamiento

real o imaginaria

de la gente estn influen-

de otras personas'>:!

la cognicin humana, estado afectivo y comportamiento


en el
contexto de factores sociales. Enfatiza la informacin procesan-

egn Hassebrauk, 3 la sonrisa es el segundo rasgo facial,


despus de los ojos, que la gente tiende a ver al evaluar la

tal, comparte con la psicologa cognitiva un inters en el procesamiento cognitivo, particularmente


de influencias sociales y de

de atractivo

de los orgenes

doncistas

puede

por definicin

influir

estn

considerablemente

involucrados

en diferen-

con padecimientos

clnicos que alteran y con suerte mejoran la apariencia facial del

campo es mental y el otro es dental", 1 considerando el impacto


que las alteraciones en la apariencia facial pueden tener sobre
el bienestar global de la vida del paciente, es imperativo que el
ortodoncista en ejercicio tenga una comprensin del soporte

de la percepcin

y comportamiento

humano

puede conducir a los psiclogos sociales a la exploracin de la


neurobio10ga y psicologa evolutiva, al igual que la psicologa
de personalidad, el enfoque se puede cambiar al estado psicolgico de las personas, es decir, "diferencias individuales" que
influyen en los pensamientos, sentimientos y comportamiento.
Por ltimo, al igual que la sociologa, la psicologa social a veces
considera el impacto de factores de macronivel, tales como cultura o relaciones intergrupa1es, sobre temas de inters.2 Situado

Un
est
es
"u
ge
ac
d
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vid
de
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pa
Un
ev
po
aled3a

en una interseccin rica de tradiciones tericas y cientficas, se


adapta bien para examinar temas inmersos en la sociedad sobre
la apariencia facial.

Conclusiones basadas en las apariencias

y atributos

Estereotipos y apariencia facial

Desde una temprana edad se nos aconseja no "juzgar un libro


por su cubierta" y pensamos que "la belleza es algo slo superficial".]uzgar personalidad y carcter de otros basndose en cualidades superficiales de la apariencia facial sobra las cuales ellos
tienen poco control,violanuestrosvaloresculturalesdejusticia.
portamiento

(disonancia cognitiva) de deducciones que sean contradictorias


internamente.6 Por todas estas razones, las impresiones iniciales
basadas con frecuencia en la primera impresin de la apariencia
facial tiende a ser sumamente influyente sobre los resultados de
interacciones sociales.

basados

en "apariencias",

discriminando

contra

las recompensas sociales basndose en el mrito? Sin embargo, la


investigacin muestra abrumadoramente
que la apariencia facial

personas en el cual se asignan caractersticas idnticas virtualmente a todos los miembros del grupo, sin tener en cuenta la
que la gente tiene una tendencia a ocuparse de una clase de estereotipos basados en apariencia facial, ya sea intencionalmente
o no, y sea consciente o inconscientemente.
Se han identificado
estereotipos especficos correspondiendo
a ciertos tipos faciales
(es decir, "caras de nio", vase ms adelante).4
de a adoptar

personas son vistas y tratadas en cada competencia importante


de la vida social. Por ejemplo, los estudios sugieren que en base a
la apariencia facial, los padres tratan a los nios mejor o peor, los
profesores sacan conclusiones halagadoras o peyorativas acerca
de sus estudiantes, se brinda o no apoyo social, se ganan o se
pierden oportunidades de trabajo, se buscan o se apartan posibles compaeros e incluso los jurados encuentran a los acusados

actitudes

negativas

y un comportamiento

discrimi-

poco atractivos, y por

con caras atractivas se ha denominado


tamiento

ms

generalizada

positivo

subrayando

hacia

el "aura de 10 atractivo"4.

aquellos

que

son

ms

atractivos

que "10 que es bonito es bueno",? Por

tinuacin, la investigacin psicolgica social demuestra que la


apariencia facial tiende a tener un impacto significativo sobre la
calidad de vida.

encanto

ficos ingenuos"

ocasiones poco frecuentes en las cuales la belleza parece ser un


posible riesgo, es decir, produce potencialmente
inferencias de
vanidad,8 los que tienen caras agraciadas frecuentemente
experimentan los efectos de la aureola beneficiosa desde "la cuna

en sus vidas

cotidianas,

las personas sacan conclusiones

haciendo

regularmente

acerca de sus propios rasgos y

importante en la impresin que se forman los dems, especialmente en etapas iniciales de relacionarse.6
Por que?
social generalmente
de

absceso,

est obligado a razonar a fin de comprender

generalmente

llamado

heursticos,

economiza

tiem-

social y son ms competentes

tanto en sus relaciones

de toda su vida en reas tales como interacciones padres-nio,


interacciones maestros-estudiantes
y xito profesional, como se

Impacto

psicolgico

social

de la apariencia facial

po y/o esfuerzo, aunque potencialmente


son formas inexactas
de sacar conclusiones. Durante la formacin de la impresin

Interacciones padres-nios

inicial de otros, la gente tiende a usar seales fcilmente disponibles (disponibilidad heurstica) y sea cual fuera la primera

Comenzando en la infancia, los nios poco agraciados tienden


a ser vistos de manera ms negativa, incluso por sus propias ma-

generalmente

glois y col.9 demostraron que las madres de recin nacidos con


caras atractivas eran ms cariosas y juguetonas con sus bebs

preparan

y proporcionan

categoras

para

poder

del objetivo va a estar sujeta a prejuicio de percepcin selectiva,


cuando el interlocutor se ocupa de datos que confirman el juicio inicial y descarta o no se da cuenta de la evidencia que no
encaja con su juicio inicial. Se cree que la percepcin selectiva
tiene lugar parcialmente porque la gente tiene una necesidad
innata de coherencia con su percepcin de hacer, buscar a fin de
evitar (ya sea consciente o subconsciente mente) la incomodidad

en ocuparse de sus propios nios que atender a otros en el lugar.


Adems del trato preferencial, las madres de los recin nacidos

gativas acerca de que los nios eran una ingerencia onerosa en

~.

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aestu
ms
atract
en
vez
de
men
atrac
""",ti.,

Considerando

los varones agraciados todava de una manera ms cariosa que


sus contrapartes masculinos menos agraciados, aunque el trato

meses, ya no haba actitudes diferenciales acerca de la molestia


- a menos que el nio se haba hecho menos atractivo con el

ba interfiriendo con su vida pareci aumentar, correspondiendo


con la mayor fealdad de su nio.
maternal

hacia

los bebs

se ha correlacionado positiva y considerablemente con la belleza


de sus nios segn un estudio de Parke y co1.11
Asimismo, en la infancia, los nios atractivos continan experimentando los efectos de la presencia o ausencia de la "aureola de belleza" en relacin con sus padres. Por ejemplo, el estudio
de Elder y co1.12examinando las relaciones entre los padres y

que con las ms atractivas,

conforme

con la prdida

de ingreso de la familia. Segn estos hallazgos, Langlois y co1.9


presumen, "aparentemente, la belleza de las nias proporcion
hecho, una variedad de experimentos de laboratorio han examinado la influencia de la belleza sobre la severidad del castigo,
bre nios

menos

atractivos.4

Por ejemplo,

mujeres

universitarias

desempeando el papel de madres para un nio de 10 aos en

te un proceso de aprendizaje.13

Interacciones

fenmeno,

que

lleg

a denominarse

popularmente

co-

con anomalas

craneofaciales (es decir, hendidura dellabio/paladar) comparado


con el comportamiento maternal hacia nios normales. Fleld y
Vega-Lahrl0 hallaron que las madres de nios con anomalas
craneofaciales presentaban tendencias a comportarse de manera
menos positiva hacia ellos, es decir, sonrindoles y vocalizndo-

agraciadas

del

den tener considerables efectos. Efectos de expectativas interpersonales ocurren cuando las expectativas de una persona respecto a la
otra provocan un pronstico de autorrealizacin, que influye sobre
el comportamiento
de la persona en cuestin - frecuentemente
de una manera muy sutil, pero poderosamente para confirmar las
semejante

en el comportamiento

dcadas de evidencia bien documentada

impacto poderoso de las expectativas de los maestros en el aula, las


expectativas acadmicas de los maestros basadas en belleza pue-

maestros-estudiantes

de la influencia de la belleza facial en la clase, Clifford y Walster


expectativas de los maestros. Se les pidi a los maestros evaluar

tn de notas y registro de asistencia. Independientemente de la


informacin de diagnstico alterno, se encontr que la belleza

do y un gran efecto sobre las expectativas de los maestros de su


eventual logro acadmico.14Otros estudios sealan hallazgos similares para juicios de maestros acerca del potencial acadmico
de sus propios estudiantes. Adicionales pruebas idnticas, han

este estudio,

se les inform

a los maestros

que se ha determinado

que ciertos estudiantes tenan potencial fuera de lo comn para


los "dotados" sealados haban sido seleccionados aleatoriamente.

Durante el ao escolar, el pronstico sin fundamento del mejor


desempeo dio por resultado, de algn modo que los "dotados",

tuvieran considerable aumento intelectual

(Q!)

en comparacin

con el grupo contro1.16


Se cree que en la relacin entre las expectativas del maestro
portamiento

de los

maestros.

estudios revel que las expectativas positivas de los maestros acerca del desempeo de determinados alumnos se correlacionaban

con una gama de comportamiento


de refuerzo de los maestros
hacia esos estudiantes. Estos comportamientos
incluyen "mayor
interaccin con el estudiante, presentacin de mayor cantidad de

sonrisas y mayor contacto visual, mayor cercana al estudiante y


mayor estmulo."4 Zebrowitz seala que si bien la evidencia para
diferentes expectativas basadas en belleza es fuerte, la evidencia

consistente.4 Sin embargo, la evidencia combinada de expectativas de maestros basadas en belleza, y la evidencia de las expectativas de maestros generalmente conduce a diferente trato lo que a
su vez influye sobre el desempeo del estudiante, iza una bandera
roja de preocupacin que los nios menos agraciados pueden ser
perjudicados injustamente en las aulas.
Tambin se ha demostrado que las actitudes y comportamiento de maestros hacia los estudiantes ejercen influencia
en las opiniones que los estudiantes tienen de sus compaeros.
Concretamente, la investigacin revela que las expectativas negativas o positivas de los maestros y la retroalimentacin del
aula acerca de los estudiantes pueden influir directamente sobre
los compaeros del estudiante para que tengan creencias y actiencontraron que la retroalimentacin negativa del maestro hizo
que los estudiantes vieran al compaero hipottico en un video

presentar un comportamiento inadecuado. Dado el papel de influencia, que los maestros pueden ejercer sobre las actitudes de
compaero a compaero-las cuales si son negativas se pueden
relacionar con intimidacin-es sin duda importante para un

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Psicologa Social de la Apariencia

instructor evitar dar un trato diferencial a estudiantes basndo-

seen belleza facial. Hay razones optimistas, cuando existe cierta


evidenciade que los efectos basados sobre belleza que predisponen las expectativas de los maestros se pueden minimizarse
dndole a los profesores informacin personalizad a adicional
acerca de la conducta de un estudiante, hbitos de trabajo y
actitudes.17

de los maestros influye en las preferencias y evaluaciones de los


esrudiantesrespecto a los maestros. Por ejemplo, en un estudio, las

Empresas graduados de una importante Universidad del Atlntico Medio encontraron que las cualidades atractivas faciales se
correlacionaban con -entre otros beneficios fiscales- salarios inin positivamente

con salarios

subsiguientes

tanto

para

hombres

como mujeres, despus de 10 aos de obtener sus maestras. Para


las mujeres, cada punto en una escala de cualidades atractivas de
5 puntos se asociaba con una diferencia salarial de $ 2150 por
ao (1983). Para hombres, cada punto vala un promedio de $

grupos de estudiantes de primer grado. Se les pregunt a los nios


a cual maestra preferan como suplente. Ellos mostraron preferen-

ms bajo era aproximadamente

de $ 10.000

en el mundo real de las prcticas discriminatorias en el lugar del


trabajo sobre la base de cualidades atractivas pueden producir
nes legales por motivo de discriminacin

Resultados

ocupacionales

menos

agraciados

discriminacin laboral en base a (fundamentalmente


inmutables) la apariencia fsica).4,22

aspectos

de capacidad laboral, decisiones de

contratacin,pronstico de xito laboral y remuneracin.

Tanto

importancia de los efectos es considerable.19


Investigaciones indagando las consecuencias de las cualidadesatractivas y discriminacin laboral ha utilizado con fretal, las cualidades atractivas

por apariencia fsica.4

Reflejando legtima preocupacin social acerca de la injusticia


de la "pinta" en el lugar del trabajo, la ley de Rehabilitacin del

vas prosperan mejor que sus contrapartes


con respecto a la percepcin

por ao.

se pueden

aislar de otros posibles

elementos de confusin, es decir, desempeo real que se tiene


en un ambiente natural de trabajo. Tpicamente,
se comparan

hojas de vida idnticas con fotografas de las personas calificadas de atractivas y sin atractivo. Los hallazgos revelan que las
cualidades atractivas generalmente
se consideran de manera

en un experimento sobre el efecto de defecto facial (en este


caso,un nervus flammeus) sobre decisiones acerca del personal,
una combinacin de 59 estudiantes y 57 profesionales reclutadores tomaron las decisiones sobre una solicitud fingida de
estaba en desventaja en la condicin

con defecto en compara-

to, ella recibi una puntuacin menor de las cualidades personalesy habilidades laborales por ambos grupos y tena menos
posibilidad de ser contratada por el grupo de estudiantes.20
Pesea que los empleadores profesionales mostraron buena disposicinpara contratar en cualquier condicin, parece sensato
suponerque en un ambiente real, la tendencia mostrada por los
empleadores de dar menor calificacin de capacidad debido
al defecto facial podra eventualmente traducirse en prcticas
discriminatorias de contratacin en un mercado laboral com-

Ortodoncia e impacto psicolgico social


de la apariencia facial*

cial. Investigadores

contemporneos

han seguido buscando una

psicolgico del paciente, objetivo del tratamiento ortodntico y


consecuencias psicolgicas.
Shaw y co1.23 evaluaron la apreciacin para tratamiento ortodntico. Ellos debatieron el beneficio de "bienestar psicolgico social" en trminos de tres subgrupos. Primero examinaron

los"apodosy burlas"y afirmaron

la contribucin

del tratamiento

ortodntico no debe menospreciarse cuando la desviacin dentofacial conspicua ha atrado burla ofensiva de los compaeros.
Segundo, evaluaron "apariencia dental y el atractivo social" y
encontraron que las caras exhibiendo una gama de condiciones
dentales afectaron la percepcin de las caractersticas sociales, tales como amistad, clase social, popularidad e inteligencia. Tercero, discutieron la "auto estima y popularidad"
y encontraron
una asociacin entre belleza dental, autoestima y otros factores.
Ellos concluyeron que "cuando se siente insatisfaccin personal con la apariencia dental en la infancia, podra perfectamente
quedar para toda la vida".
Muchos mdicos dan por sentado que la apariencia dentofacial mejorada producida por el tratamiento ortodntico aumenta la autoestima, pero la literatura que apoya tal presuncin

petitivo.

atractivas y trato parcializado ocurre en la prctica real en el lugar


de trabajo. Por ejemplo, un estudio a gran escala hecho por Frieze

ortodntico.

Tesis de Maestra-Universidad

de California

del Sur, 2001.

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Psicologa Social

instructor evitar dar un trato diferencial a estudiantes basndo-

seen belleza facial. Hay razones optimistas, cuando existe cierta


evidencia de que los efectos basados sobre belleza que predisponen las expectativas de los maestros se pueden minimizarse
dndole a los profesores informacin personalizada adicional
acerca de la conducta de un estudiante, hbitos de trabajo y
actitudes.1?

Empresas

graduados

de una importante

Universidad

del Atln-

tico Medio encontraron que las cualidades atractivas faciales se


correlacionaban con -entre otros beneficios fiscales- salarios inin positivamente

con salarios

subsiguientes

tanto

para

hombres

las mujeres, cada punto en una escala de cualidades atractivas de

de los maestros influye en las preferencias y evaluaciones de los

estudiantes respecto a los maestros. Por ejemplo, en un estudio, las


maestras consideradas como atractivas o feas leyeron una historia a
grupos de estudiantes de primer grado. Se les pregunt a los nios

5 puntos se asociaba con una diferencia salarial de $ 2150 por


ao (1983). Para hombres, cada punto vala un promedio de $
categora ms alta de belleza comparada con alguien en el nivel
ms bajo era aproximadamente
de $ 10.000 por ao.

ciaspor maestras con las caras ms bonitas. Muchos nios explica-

en el mundo real de las prcticas discriminatorias en el lugar del


trabajo sobre la base de cualidades atractivas pueden producir

Resultados

nes legales por motivo de discriminacin por apariencia fsica.4


Reflejando legtima preocupacin social acerca de la injusticia
de la "pinta" en el lugar del trabajo, la ley de Rehabilitacin del

ocupacionales

discriminacin

vas prosperan mejor que sus contrapartes menos agraciados


con respecto a la percepcin de capacidad laboral, decisiones de
contratacin,pronstico de xito laboral y remuneracin. Tanto
importancia

de los efectos

es considerable.19

inmutables)

laboral

en

base

a (fundamentalmente

aspectos

la apariencia fsica).4,22

Ortodoncia e impacto psicolgico social


de la apariencia facial*

Investigaciones indagando las consecuencias de las cualidades atractivas y discriminacin laboral ha utilizado con fre-

tal, las cualidades atractivas


elementos de confusin, es
en un ambiente natural de
hojas de vida idnticas con
cualidades atractivas

se pueden aislar de otros posibles


decir, desempeo real que se tiene
trabajo. Tpicamente,
se comparan
fotografas de las personas califica-

generalmente

se consideran

de manera

ms positiva y se recomiendan por mejor trato.4 Por ejemplo,


en un experimento sobre el efecto de defecto facial (en este
caso,un nervus flammeus) sobre decisiones acerca del personal,
una combinacin de 59 estudiantes y 57 profesionales reclutadores tomaron las decisiones sobre una solicitud fingida de
estaba en desventaja en la condicin
to, ella recibi una puntuacin

con defecto en compara-

menor de las cualidades

perso-

cial. Investigadores

contemporneos

han seguido

al defecto

facial

podra

eventualmente

traducirse

en prcticas

petitivo.

atractivas y trato parcializado ocurre en la prctica real en el lugar


de trabajo. Por ejemplo, un estudio a gran escala hecho por Frieze

una

psicolgico del paciente, objetivo del tratamiento ortodntico y


consecuencias psicolgicas.
Shaw y col.23 evaluaron la apreciacin para tratamiento ortodntico. Ellos debatieron el beneficio de "bienestar psicolgico social" en trminos de tres subgrupos. Primero examinaron
los "apodos y burlas" y afirmaron la contribucin del tratamiento
ortodntico no debe menospreciarse cuando la desviacin dentofacial conspicua ha atrado burla ofensiva de los compaeros.
Segundo, evaluaron "apariencia dental y el atractivo social" y
encontraron que las caras exhibiendo una gama de condiciones
dentales afectaron la percepcin de las caractersticas sociales, ..
cero, discutieron

la "autoestima

y popularidad"

una asociacin entre belleza dental, autoestima

posibilidad de ser contratada por el grupo de estudiantes.20


Pesea que los empleadores profesionales mostraron buena disposicinpara contratar en cualquier condicin, parece sensato
suponerque en un ambiente real, la tendencia mostrada por los

buscando

y encontraron

y otros factores.

Ellos concluyeron que "cuando se siente insatisfaccin personal con la apariencia dental en la infancia, podra perfectamente

quedar para toda la vida".


Muchos mdicos dan por sentado que la apariencia dentofacial mejorada producida por el tratamiento ortodntico aumenta la autoestima,

pero la literatura

que apoya tal presuncin

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11

en Ortodoncia

Biomecnicas

Clnica

se equivoca. Graberl sugiere que hay una interaccin compleja

que la primera variable a considerar sea el nivel de autoestima


general del individuo. Cuando la autoestima es baja antes del

ensayo clnico aleatorio en diferentes centros para investigar


el tratamiento
temprano de maloclusin Clase II. Aparte de
los cambios anatmicos encontrados
en los primeros trata-

mientos, los hallazgos indicaron una mejora en la autoesti-

facial tengan mayor impacto psicolgico

que cuando la autoes-

alteraciones que son proximales a la regin dental y producendistorsin de la forma facial equilibrada cerca de las zonas de
comunicacin

es ms probable

que produzcan

cambios

en la

nen menos efecto sobre los contornos faciales, ejemplo labio con

dilla que protege la autoestima, mientras que la desproporcin


de forma facial percibid a personalmente, de poca importancia,
por ejemplo maloclusin pueden producir ansiedad con cambios

la diferencia significativa de esttica entre hombres y mujeres, es

la desproporcin

dentofacial

es ms importante

de 330 individuos

seleccionados

aleatoriamente
a un grupo de tratamiento
que reciba aparato de bloque-gemelo
o a un grupo control no tratado. Ellos
aumento en el autoconcepto
cia social negativa".

y "una disminucin

de experien-

Hay un acuerdo universal sobre lo que


hace una cara atractiva?

para la autoesti-

la opinin del paciente de su propia sensacin fsica mejor


simplemente entrando en la unin, cuando se logr beneficio
psicolgico antes de los cambios faciales reales del tratamiento.
a una muestra

Mientras que muchos estudios han abordado los pro y contra


de correccin temprana de Clase II desde el punto de vista
estructural y funcional, este estudio se dirige directamente hacia los beneficios psicolgicos de la correccin temprana de

Si el mejoramiento

(Albrech Drer

c. 1500)

en cualidades

atractivas faciales de verdad

tiende a aumentar la autoestima y el bienestar psicosocial general, qu es lo que constituye una "cara atractiva'? Representa el

aleatoriamente

de un grupo de pacientes activos de la Clnica Ortodntica para

de que las percepciones

fue estratificada segn la etapa de tratamiento: Grupo 1 se constitua de pacientes preortodnticos,


grupo 2, a mitad de trata-

un acuerdo entre los humanos en cuanto a lo que constituye


la atraccin facial? Considerable literatura de investigacin ha
examinado este interrogante.

miento; grupo 3, de postratamiento/retencin.


Se encontr que
la perspectiva del paciente de su propia apariencia fsica estaba

dentro de los lmites normales inicialmente y mejor con el tratamiento ortodntico. Estos resultados indican que la puntuacin de auto identidad de los propios pacientes estaba dentro de
los lmites normales para todos los grupos inicialmente y mejoraron al comenzar el tratamiento ortodntico. Estos resultados
recalcan la naturaleza beneficiosa del tratamiento ortodntico

de estos hallazgos es doble. Primero, hubo una mejora importante en la percepcin de pacientes de su propia sensacin fsica
pre y postratamiento ortodntico. Esto sugiere que la resolucin
de la maloclusin o desarmona facial produjo una mejora en la
satisfaccin individual con su cuerpo y sensacin fsica. Segundo, la considerable diferencia entre grupos de pre y tratamiento
medio (grupo 1 y 2) sugiere que el simple hecho de comenzar el

Acuerdos

de belleza se basan en preferencias

in-

intraculturales

y transculturales sobre la belleza

tra y transcultural acerca de quin y qu es lo atractivo. Langlois


y col.5 condujeron un metaanlisis cuantitativo a gran escala,
examinando puntajes de belleza que evalu el grado de acuerdo
a la belleza facial entre miles de personas representando diferentes edades (nios hasta adultos) y grupos tnico s y culturales.

alta (fiabilidad)

Acuerdo

efectiva fluctuando

sobre belleza

desde r=0.85 hasta r=0.94)

en la infancia

duo sobre su cuerpo, estado de salud, apariencia fsica, habilidad

y sexualidad. Mejor sensacin de autoestima y autoconcepto se


pueden atribuir a la percepcin de pacientes de estar emprentigacin son similares a aquellos sealados por Dennington25
que plante que la simple colocacin de aparatos ortodnticos
mejoraba la autoestima.

Increblemente, la evidencia sugiere que an nios jvenes responden a la belleza, exhibiendo aparentemente preferencias
que coinciden con la de los adultos. Se han usado diferentes
metodologas para establecer preferencias estticas faciales de
nios, con resultados apuntando hacia acuerdo nio-adulto.27

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Psicologa

co1.28suministraron a los nios de 12 meses de edad muecas

que fueron idnticas excepto que tenan caras atractivas versus

preferencias por la belleza sugiere que las preferencias se desarrollan gradualmente mediante exposicin y enculturacin
por parte de los padres, compaeros y medios. Sin embargo,
los estudios mencionados retan tal modelo sugiriendo ya sea
un esquema innato (una representacin cognitiva presente al
nacer) de belleza facial o una predisposicin cognitiva para
adquisicin desde muy temprano (va exposicin ambiental
a caras) de una preferencia por las caras atractivas.27 Si bien
no se desecha la posible influencia posterior de enculturacin
y sin considerar el mecanismo especfico que acenta las tempranas preferencias de los nios, la investigacin demostr una
preferencia notable por caras atractivas - comenzando en la
primera

infancia.

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{Papa Alejandro 1711)

Fig. 5.1 "Mirado fa"es un mtodo paro estimular lo preferencia esttica en el infante.

Si bien hay un buen acuerdo general entre los observadores acerca de cuales caras son ms atractivas, identificar aquellas pro-

Se ha postulado que la belleza facial consiste de lo siguiente, ya


sea en combinacin o aislado: "promedio", simetra, caractersticas parecidas al neonato o "facciones infantiles", caractersticas
sexuales secundarias

los nios (recin nacidos [de varios das] hasta 25 meses) se les
muestran simultneamente

(dimorfismo

sexual),juventud,

familiaridad,

perfiles rectos y expresin facial (particularmente la sonrisa). Aspectos de los componentes de estos postulados se examinarn en
los siguientes prrafos.

dos fotografas faciales - una consi-

Promedio

bien la metodologa

depende

de la suposicin

especulativa

de

acuerdo entre nios y adultos sobre la belleza.27 Estudios posteriores empleando diferentes metodologas han proporcionado
apoyo adicional para esta conclusin.

ron 60 nios de un ao de edad interactuando con un extra-

natural delgada que era ya sea atractiva o no. Procedimientos


rigurososincluyeron ocultar a la cuidador a en lo tocante a la
mscaraque ella llevaba habiendo seguido ella un guin estricto
deinteracciny ocultando a los calificadores la mscara que ella
cadores codificaron el comportamiento

de ella hacia los nios

cara, no obstante los nios expuestos a mscaras no atractivas


exhibieron comportamientos ms evasivos hacia la cuidadora y

de la regresin estadstica, estaba estudiando si los grupos de


personas presentaban o no morfologas faciales caractersticas.
Su metodologa incluy la creacin de caras compuestas por
superposicin de diferentes imgenes de caras en una placa

compuesto incluan personas de diferentes grupos definidos por


Galton. Dos de los grupos incluyeron "criminales" y "vegetarianos". Galton pregunt si haba una tpica cara "criminal" o una

tpica cara "vegetariana". Su hiptesis acerca de la semejanza


facial intragrupo no fue corroborada; si bien su hallazgo ms

del promedio" de la belleza facial.27


Desde el descubrimiento
fortuito

de Galton

cin de caras y atractivo

la evidencia

"promedio",

de la asocia-

formal au-

ment la hiptesis del promedio de la belleza. Por ejemplo,


Langlois y Roggman29 encontraron que los componentes fa-

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Estrategias

en

Ortodoncia

ciales obtenidos por el promedio computarizado de muchas


caras fue, salvo raras excepciones, calificadas de ms atractivas
que las caras individuales que las incluan. Tambin se observ que una fuerte tendencia lineal en la cual las caras fueron

de 16 caras). Desafiando la crtica que tales hallazgos pueden


estar influenciados por accidentes metodolgicos que podran
aumentar la belleza (es decir, contorno borroso de las manchas
de la piel), ciertas investigaciones en las cuales las caras en estudio no fueron generadas por medios artificiales han vinculado
gran carcter tpico facial con belleza. Sin embargo, algunos es-

ciona

el encanto.30,31

us aqu no indica un puntaje de belleza de nivel medio, sino


que ms bien indica una representacin de carcter facial que se
normas

y anlisis

cefalomtricos

de poblacin

para

Clnica

liaridad facial se asocia con belleza percibida.35 Mita y col.36


encontraron que a la gente le gusta la apariencia de su propia

fotografas
familiar.

(no de espejo) para mantener

Seleccin de compaero: La teora de que el promedio se equipara con "buenos genes". 1hornhill y Gangestad 37 propusieron
que la preferencia por promedio facial podra representar una
ventaja desarrollada para seleccin de compaeros en virtud de
que las caras promedio son un anuncio exacto de mejores genes.
Ellos teorizaron que aquellos con ms caras del promedio tienen
un mayor conjunto heterocigtico (diverso) de genes que son
taria, ellos plantearon hiptesis que posibles compaeros
representan genotipos promedio (y por tanto, teniendo

que no
menos

homocigticos

dejn-

paralelos

en la literatura

sobre

ortodoncia.

potencialmente

perjudiciales,

este fin la

de una poblacin

cefalomtricos

la imagen que les es

Intentos

de husped especfico.

por

corregir las relaciones dentales y esquelticas de pacientes para


publicar patrones cefalomtricos reflejan una predileccin clni-

Simetra

Promedio

versus

simetra

mental de una cara promedio, l/ella tiene un prototipo en mente.

que las individuales"

una categora de estmulos.27 Se piensa que las caractersticas


que representan un promedio de caras dentro de la poblacin

en cuanto a si el

ciertos investigadores han teorizado.39 Sin embargo, se pueden


imaginar fcilmente caras compuestas por rasgos perfectamente
simtricos que no obstante carecen de atractivo.

de la poblacin.

asimetra

Porqu es atractivo el promedio?

Preferenciapor prototipos. Primero puede haber una preferencia


cognitiva innata por miembros prototpicos de categoras, in-

componentes tiles para ocuparse de la "heurstica" cognitiva,


es decir, tomar decisiones ms rpido con menos informacin

a veces llamada "heurstica frugal". Algunos investigadores han


afirmado que en una escala evolutiva, una cara que ms se acerca

capacidad temprana para identificar rpidamente y ser atrado


a un prototipo de cara humana podra haber constituido una

ventaja evolutiva. Miller y Ftshkin34 plantearon una hiptesis de


si, de verdad, el nio - que tiene un perodo extraordinariamente
largo de completa dependencia de sus cuidadores - es "difcil de
influenciar" para identificar caras humanas, este "elemento de
diseo" podra adoptarse

para supervivencia,

ayudando

Algunos

estudios

diseados

para

determinar

faciales simtricas creadas por computadora

llamadas "chimeras"

que someten el ndice tpico de belleza en comparacin


siones menos simtricas. (Fig. 5-2).
Investigaciones

contraron

actuales

sugieren

que tanto

con ver-

el promedio

que la simetra impacta a la belleza independiente

del

col.27 concluyeron que "promedio es la nica caracterstica descubierta hasta la fecha que es tanto necesaria como suficiente
para asegurar belleza facial sin una configuracin facial cercana
al promedio de poblacin, una cara no ser atractiva... no importa lo simtrica que sea. Promedio es fundamental."

encontrado que la simetra se correlaciona positivamente con


belleza, y la asimetra se correlaciona negativamente con evalua-

al nio

(y despus al nio en edad de aprender a andar) para identificar


y mantener proximidad con sus cuidadores humanos.34
parte para el encanto del promedio

bilateral.

contribucin potencial de simetra para belleza usan fotografas

para ver si la simetra fue un indicador independiente de la belleza, Mealy y col.43 estudiaron un conjunto de gemelos mono-

es que hace parecer las ca-

matemtica

38 Esto suscita preguntas

--

Psicologa

Social

de la

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J8~

Fig. 5.2 A Fotografainicial de una modelo B fotografa quimrica creada sobre la fotografo original de lo mismamodelo, en la cual el hemisferiofocial derecho ho sido reflejado en el lado izquierdo paro crear una imagen simtrico.

pasacon la proporcin

de simetra entre miembros

de parejas

cada uno de los 34 pares mayor es el atractivo de los dos.

Porqu es simetra un aspecto importante de la belleza?


La simetrapuede indicar aptitud gentica y/o buena salud.
Sesuponeque la simetra facial puede ser un indicador de buena
saludy/o buenos genes y estabilidad de desarrollo. Se da por
contaminantes

producan

diferente, es decir va genes

asimetra,

es decir

suficientemente

la asimetra

buenos,

con anomalas

fsicas

menores,

para resistir

incluyendo

rizada, por ejemplo, por orejas atpicas, deterioro del desarrollo


cerebral asociado con un mentn y frente contrados; sndrome
del alcoholismo fetal con caractersticas facciones faciales at-

picas implicando deficiencia mental leve y esquizofrenia, que


puede estar asociado con sonrisas torcidas.
Dada la variedad de anomalas psicolgicas y fsicas asociadas con anomalas faciales, cualquier seal psicolgica potencial,

fluc-

desarrollo,elegir un compaero con buenos genes facilita transmitir buenos genes a la descendencia, con 10 cual se mejora la
viabilidadde los descendientes y por consiguiente se propaga ese
conjuntode genes. Se supone que la predileccin por la simetra
que se aade a la percepcin de belleza es una tendencia que se
desarrollpara evitar compaeros con indicios fsicos implicandogenesy/o salud deficiente.44 Pero, se correlaciona la simetra
conbuenos genes y buena salud?
rrelacionan

pacidad de aprendizaje. Zebrowitz4 especific varios vnculos


adicionales: cretinismo (debido a deficiencia tiroidea) caracte-

aquellas

de la cabeza y cara. 1hornhill y Moller45 encontraron una correlacin entre anomalas fsicas menores y deterioro gentico
o mental: sndrome de Down, esquizofrenia, autismo e inca-

atractiva debido a cierta percepcin (hipotticamente


difcil de
influenciar y normalmente subconsciente) de menor aptitud fde la norma de poblacin o de la simetra puede no ser indicacin de menor aptitud fsica en un individuo dado. Sin embar-

go, la heurstica de procesamiento cognitivo puede producir una


sobregeneralizacin
de la "semejanza de la enfermedad" a partir
de anomalas faciales realmente indicativas de menor aptitud
fsica a estmulos faciales similares, disuadiendo a acercarse a
posibles compaeros

- virtualmente

sin fundamento.4

Hasta ahora hay variada evidencia para el vnculo entre el estado de salud fisiolgicade la persona y la belleza. Por un lado, algunos estudios fracasan en encontrar una correlacin.Por ejemplo,
Kalick y co1.46,usando fotos de adolescencia tarda para un grupo
de 164 hombres y 169 mujeres, no encontraron ndices que pronostiquen datos sobre la salud recopilados desde la adolescencia

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Biomecnicas

Y..Esttica~:,b~strategias

en Ortodoncia

hasta la edad avanzada.Sin embargo, un metaanlisis de la litera-

Clnica

supervivencia,

produciendo

asimismo

nios con caras de nio.

Como ellos sealaron, algunas medidas usadashasta ahora en es-

tudios son cuestionables (Por ejemplo: presin sangunea, que se


podra decir es afectada desfavorablemente por el tratamiento discriminatorio que sele sueledar a las personas no atractivas, en vez
de significar debilidad gentica subyacente).Dada la importancia
del nexo propuesto entre salud y belleza postulado por teoras de

los que criaron hijos que sobrevivieron

ms.51

mado en cuenta para la seleccin del compaero

por varias razo-

Cara

de nioo neotenia

distinguen

de una cara madura.

una persona comn

Dibujando

probablemente

una cara de nio,

puede recordar

as pueden haber ayudado a producir un lazo de crianza y de confianza entre compaeros, particularmente evitando la agresin de

fcilmente

un nmero de aspectos que han sido identificados por las inves-

mente define la feminidad

tenia" incluyen

una gran frente

ms pequeo,

llenos; ojos

ms grandes,

y altas; y una cara

y boca;

con par de ojos, nariz

ms corto, ms recesivo;

labios

ms

delgadas

narizmspequea;cejasms

un mentn

que las caras

ms

redonda, menos angular.4 La presencia de


caractersticas de cara de nio se ha correlacionado con belleza

facial. Se ha encontrado

masculinas que hasta cierto punto estn "feminizadas" se asocian


con cualidades de ser "buenos padres" y se correlacionan con la
opinin de las hembras de que son candidatos ms probables
a ser compaeros a largo plazo que los que tienen caras com-

yms

consistente
grande para las hembras y es curvilneo (aumentando, y luego en un punto, disminuyendo la belleza) para
los hombres.47,48Las hembras adultas tienden a retener ms la
hasta un punto definen la feminidad

que las mujeres tienden a encontrar cierto equilibrio que rene


caractersticas de masculino y femenino (neotenia bastante alternada) en hombres ms atractivos, con preferencias cambiando
hacia lo masculino (por ejemplo: mentn y puente de las cejas

facial.49 Sin embargo, las

carasde varonesy hembrasadultasque seconsideranms atractivas exhiben algunos componentes maduros constituyendo caractersticas sexuales secundarias, por ejemplo: altos pmulos en

Estereotipo de cara de nio

mujeresy mejillasms grandesen varones.47,48


(Cuadro 5-1).

Muchas investigaciones han identificado estereotipo de "cara de


nio" en el cual los observadores tienen una tendencia a ver a las

Porqu son atractivas las caras de bebs?

tos rasgos

tener un encanto natural para los humanos

que se atribuyen

a nios.

Los estudios

adultos, inspirando

Atraccin
mltiples

mayor atencin exhibiendo

generalmente

facciones tan "adorables" y atracti-

por el sexo opuesto:


teoras

El hecho que la mujer tiende a encontrar una combinacin

de ras-

gos atractivosmasculinosy femeninos en el hombre se ha supuesto

Dimorfismo

sexual

ejemplo, los "genes buenos" sealados por los rasgos masculinos


y la percibido tendencia para cuidar (y consecuenteinversinen
los hijos) el estereotipoatribuido a caras femeninas53 Una hiptesis relativa a las fminasse desva en el deseo por caras mascu-

y seleccin

del cnyuge

Se supone que ciertas caractersticas sexuales secundarias exage-

radas pueden anunciar "buenos genes" para buscar cnyuges, por

estrategia a corto plazo, las mujeresdeben buscar la copulacin


con el hombre para proveer genesbuenos,54representadapor los

que las hormonas sexuales (especialmente la testosteronal requiere

exagerados rasgos masculinos 55 Alternativamente

para producirse durante la pubertad tener un impedimento dentro

de tratamientosde evolucin para el valor de la pareja y estrate-

del sistema inmunolgico.

hay

argumentos

Por esto slo los individuos ms inmu.

nocompetente pueden alcanzar la adultez, pudiendo ser capaces

de exponer estecosto sexual44,50 Tambin ciertos rasgos faciales

asociados

portante tener en cuenta en la mente, que en el panorama general,

con estrgeno durante el desarrollo son descubiertos

particularmente

en atractivas

fminas,

por ejemplo,

los labios

ms

Adems las caractersticassexualessecundariasayudan para indicar que el venidero cnyuge puede alcanzar la capacidad de
edad reproductiva.

casamiento en la vida, investigaciones descubrieron que otras cua-

cin

y la honestidad

son clasificadas

el nivel de importancia

por encima de la atraccin.

para el hombre y 7ta para la mujer58

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han encontrado que los adultos con caras de nio se consideran


intelectualmente

crdulos,

fsicamente

dbiles

y sumisos

que

sus

Este estereotipo de cara de nio, basado en generalizacin excesivade rasgos de nio hacia los que tienen caras de nio, puede
aportar beneficios. Por ejemplo, en estudios que simulan empleo,
los aspirantes a un puesto de trabajo con caras de nio fueron favorecidos sobre otros con caras que parecan maduras para trabajo

Mientras que la investigacin psicolgica social sobre belleza facial se ha enfocado principalmente sobre evaluacin frontal,
varios estudios proporcionan apoyo para la hiptesis de que un
perfil recto es ms atractivo. Por ejemplo, en un estudio sobre
apariencia dentofacial, Lacker y co1.66exploraron cuales carac-

evaluaciones estticas faciales de nios de igual edad. Teniendo


fotos de frente y de perfil de nios con edades fluctuando de

probabilidad de decir que una cara no tena "nada de malo" si


en las evaluaciones fotogrficas era evidente un perfil de Clase

hallazgo slido de que los acusados con cara de nio fueron juzgados menos culpables de crmenes intencionales cuando adujeron
inocencia que los acusados con caras maduras, tal vez debido a los

"algo malo" que un "perfil recto" (Fig. 5-3).


Por

tambin

demostr

que las personas

con cara

de neotenia

quunperfilrectoesatractivo?

tien-

Keating y co1.61dejaron currcula ficticios idnticos "perdidos" en


reas pblicas (por ejemplo: baos de centros comerciales y veredas al aire libre) con fotos adjuntas que haban sido manipuladas

por computadora para que se vieran ya sea con caras ms maduras


o ms de nio. Esto se haba logrado ya sea reduciendo el labio y
tamao de ojos o agrandndolos, respectivamente. Se adjunt un

relacionado supuestamente
para posibles compaeros.

psicolgica

con adecuada funcin masticatoria


Este atributo puede que haya con-

selectiva en la eleccin del compaero.30

Expresividad

simpata del que encontrara la hoja de vida "perdida", la solicitud

foto

al observador seales de responsabilidad, amistad, franqueza,


inters en el observador y/o accesibilidad, por ejemplo: poca
autoridad. Por ejemplo, un observador puede interpretar pu-

se corrobor en trminos generales, con ndices de reenvo de hoja


de vida generalmente ms altos comparados con la de las fotos

muestra

carade niotiende a conferircredibilidadbasadaen cualidades


de honestidad y sinceridad. Sin embargo, aquellos con rasgos

de inters en l/ella, cejas elevadas pueden

y conocimiento. Zebrowitz 4 observ que los anunciante s explo-

y ms rojos se asocian con excitacin

tan las diferentes fuerzas de persuasin de las personas con caras


maduras versus caras de nio, repartindolos estratgicamente en
propagandas segn la credibilidad del tipo, ejemplo: como en tes-

Sonrer, un rasgo de expresin

tenga influencia

sobre determinada

audiencia.

transmitir

franqueza, no predomino, inters, felicidad y/o flirteo. Labios


llenos sugieren caras de nio (y por ende, ejemplo, accesibilidad) y se tienden a asociar con niveles ms altos de estrgeno
durante el desarrollo (de ah la feminidad), y labios ms llenos

sexual en ambos sexos.

dinmica,

puede transmitir

una

y apoyo social. 51
Cunningham y col. 57 sugirieron que las tendencias de investigaciones revelan que los rasgos expresivos son particularmente

Consideraciones
del perfil

Ortodoncistas desde Angl2 hasta Mclaughlin63 han enfatilado la importancia del anlisis de perfil en la evaluacin de

sonrisa, ha recibido por parte de las mujeres contemporneas,


ndice destacado en cuanto a lo atractivo- al equilibrarse por

ginalmente

y gran mentn.47 Algunos investigadores 67 han observado que


entre primates y humanos las cejas arqueadas (un aspecto de la
"expresividad") puede connotar receptividad o sumisin, mientras que expresiones de cejas ms bajas se asocian con autoridad.
Tambin encontraron que las poses sin sonrisa se consideraron

aplicada

estrictamente

a las relaciones

de oclusin

dental,se ha extendido incluyendo relaciones anteroposteriores


Por lo tanto, los ortodoncistas

comnmente

hablan de "perfiles

Woolnoth64 seal que "la cara recta se considera la ms her-

labio superior al punto del mentn". Claramente la preferencia


esttica por un perfil recto domina la literatura sobre perfiles de
ortodoncia. Carlos Tweed expuso de manera entusiasta la preferencia esttica por un perfil Clase 1. 65

a los rasgos de expresividad estn inmersos en la cultura versus


impulsos/seleccin biolgica sigue abierta a la especulacin. Sin
embargo, segn un "modelo de aptitud mltiple" evolutivo de
la seleccin de pareja, la preferencia de las hembras para una
mezcla aparentemente paradjica de las cualidades de las caras

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Clnica

puede representar una atraccin que se desarroll para un equilibrio complementario de expresividad connotando calor social
y seales de autoridad que indican una inclinacin del macho
a ser protector y de competir por los recursos requeridos para
machos/cras.47
Expresividad: la sonrisa

que constituye una sonrisa atractiva: adecuado borde y torque de


incisivos, configuracin vertical abajo-arriba-abajo de los bordes
incisales central-lateral-cspide, adecuada exhibicin gingival,
misuras de los labios, y los ndices phi de la longitud/ancho
de esta seccin

reiterar

el dogma

muy conocido

de

con respecto

al

adecuado posicionamiento de dientes dentro de la arcada de la

gicos sociales respecto a la sonrisa.


Eckman y col. iniciaron los primeros estudios sobre emociones universales 68y las configuraciones de pancultura facial que
los llevaron a revelar por lo menos 5 combinaciones reconocibles
a nivel universal (para felicidad, miedo, sorpresa, ira, aversin

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ciertos movimientos faciales, el principal de los cuales es un gesto de contraccin de la nariz hacia arriba. Felicidad o placer se
expresan universalmente por labios y comisura de la boca hacia
arriba: la sonrisa.
Algunas sonrisas son exhibiciones sociales hechas volunta-

riamente, usadas principalmente como medio para alcanzar metas sociales, mientras que otros (aunque potencialmente
beneficiosas socialmente) surgen espontneamente
por satisfaccin o
placer interior. Hay evidencia de que el primer tipo de sonrisa
nuinas-representando

cran

msculos

agradecimiento

realmente

alrededor

a Duchenne

en la cara por la contraccin

placer

de la boca

del individuo-

y ojos. Darwin

de Boulogne,

combinada

involu-

expres

un anatomista

de msculos

su

fran-

cigomati-

alma..."69

tir la sonrisa" sea llamada "sonrisa de Duchenne". Investigacin


cientfica ha confirmado el descubrimiento de Duchenne. Por

-':.-

e Perfilprogntico.

ejemplo, Ekman y col.7 tuvieron observadores y expresiones


codificadas de sujetos cuando vean pelculas que era probable
que produjeran diversin genuina versus pelculas que no lo
haran. Si bien no hubo diferencia entre la cantidad global de
sonrisas en las condiciones de pelculas, hubo una considerable
interaccin entre tipo de pelcula y tipo de sonrisa: hubo ms

se correlacionaron con mayor diversin personal.


Reglas de exhibicin son reglas sociales aprendidas que gobiernan la regulacin de expresin facial. Si bien sonrer es socialmente positivo, hay casos cuando se cree adecuado abstenerse de sonrer (por ejemplo: al ocultar placer de la desdicha

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suscontrapartes masculinos y un estudio de posibles moderadoresapoyaron la hiptesis de los autores de que las hembras
"adecuadas al sexo" son conspicuas en una situacin dada.72 Por
ejemplo, bajo condiciones de tensin social, las mujeres tienden

es inducido por caras atractivas/agradables ha sido usado para


ayudar a explicar el "efecto de aura" de la belleza, en donde beinvestigacin

ha demostrado

que en general, cuando la gente

otros.6 Aunado a la evidencia de que la belleza facial tiende a


evocar emociones placenteras,76,77los observadores pueden estar predispuestos por el humor a emitir rasgos y deducciones de

de que el manejo de emociones en una situacin social o "trabajo


men, el hecho

de que las hembras

sonrean

considerablemente

das para ayudar a "equilibrar el campo de juego" con respecto al

deberse a estar condicionadas

socialmente

a mitigar

emociones negativas a cuidar de las necesidades

o disipar

emocionales

otros, mientras ocultan las suyas propias.


Sonrer generalmente es un comportamiento

de

percibida sobre un individuo e induce emocin positiva puede


ser capaz de atenuar las cualidades negativas o aumentar las po-

social muy

pocas veces, los ortodoncistas escuchan que el paciente


nuente a sonrer debido a la inseguridad de sus dientes.
suavemente a sobreponerse a tales inhibiciones y sonrer
que tengan ganas (dependiendo de sus objetivos/reglas

fantes al ambiente pueden ser influenciados


padres,?3

experimentos

con la llamada

"cara

quieta"

por sonrisas de los

abarcan

juego

entre

uninfantey padre en el cual el padre mantiene una cara inexprerevelaron que los infantes

permanecieron

haciendo

Carasatractivas y sonrientes
nos hacen sentir bien

y col. 76 formularon

los de recompensa. Su hiptesis se sustent por un estudio en


elcuallas personas observaron caras atractivas y poco atractivas
mientrasse monitoreaban con fMRI: Basndose en sus hallaz-

gos,los investigadores concluyeron que ver caras atractivas se

la recompensa.

---

aumenta

la actividad

cerebral

Paradigmas

de teiidos

blandos y funcionalistas

funcionales se consideraron fundamentales para el tratamiento


dental y odontolgico. Se puso mucho nfasis en los pensum de
estudio de las escuelas de odontologa sobre oclusin funcional:
suspensin de trpode centrfuga con elevacin de cspide y gua
tado para curar, prevenir o restaurar

los efectos de enfermedad

radigma,

para

procedimientos

importancia

realizados

que la odontologa

dedicada

que los procedimientos

mejorar

la apariencia

a tratar

enfermedades

realizados

con el objetivo

especfico de mejorar la apariencia facial se consideraron "electivos"y realmente innecesarios. Esta jerarqua de prioridades sostena tanta preponderancia que los fondos proporcionados por
terceras partes para tratamiento dental frecuentemente se negaban o se ponan grandes restricciones sobre lo que sera cubierto

la hiptesis de

que la belleza facial y sonrisa provocara respuestas medible s por


fMRIt:n regiones del cerebro tpicamente activadas por estmu-

adems

Conclusin:

tan restrictivos

Recienteinvestigacin que usa tecnologa de imagen de resonanciamagntica funcional (fMRI) relacionada con acontecimientossugiere que los adultos realmente responden neurol-

sonrientes

das de demostracin) puede ayudarlos a beneficiarse del halo de


belleza-sin tomar en consideracin la etapa del tratamiento.

ms muecas,

menos a los padres,?4 Desde la infancia, las personas parecen


anhelar y esperan reaccin facial y parecen afligirse cuando la
expectativa se frustra al interaccionar con caras no expresivas.
Se ha encontrado generalmente que las expresiones faciales positivas, expresadas por sonrisas, aumenta los ndices de
atraccin. Por ejemplo, los estudios han demostrado que las
mujeres y los hombres encuentran los rasgos expresivos de una
gran sonrisa atractiva en el sexo opuesto.47,48 Adems, sonrer
puede producir percepciones ms positivas en las personas, por
ejemplo, de sociabilidad, amabilidad y sinceridad. 4,75

de la recompensa. O'Doherty

est reAnimar
siempre
adecua-

asociada

dentales negaban la cobertura para atencin ortodntica o bien


imponan "mximos de vida" ridculamente bajos para cobertura
ortodntica.
Afortunadamente,

el paradigma

funcionalista

est deca-

yendo. Est ms claro que el agua de que la evidencia presentada durante medio siglo de literatura sobre psicologa social
que la esttica facial puede afectar cada aspecto de la vida del

con

puede influir sobre el xito desde la infancia hasta la gero-

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Biomecnicasy Esttica - Estrategias

106

en Ortodoncia

nacin. Puede afectar la calidad y cantidad de nutricin que


recibe el infante. Puede influir sobre las expectativas acadmicas y resultados de estudiantes desde la escuela de enseanza
primaria hasta estudios superiores. Puede influir si un candidato para un trabajo es contratado o no para una determinada
posicin y el nivel de ingreso que puede Vella eventualmente

Clnica

dentales

de yeso y cefalomtrico

bidimensional.

sales, pero pone nfasis adecuado

Las tendencias

sobre las relaciones de tejido

funcional. Para usar un clich obsoleto- que la esttica facial.


Diferentes autores han descrito un nuevo paradigma, elparadig-

sobre el proceso de seleccin de pareja. Puede incluso influir


si una persona se considera culpable o inocente en un tribunal
de justicia.
Histricamente se puso nfasis en el diagnstico de las re-

facial sobre la calidad de vida del paciente, y coloca las consideraciones funcionales y estticas en una relacin apropiada -a la
par- en la jerarqua de las necesidades

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siempre ha estado en pos de
la denticin ideal. Actualmente la profesin est en el
umbral de un cambio de paradigma que aparentemente

transformar la base conceptual fundamental de la ortodoncia y


el nfasis tradicional en el diagnstico y planificacin del trataqueltico todava es vlido, pero ahora se presta mayor atencin

cos observando al paciente de frente y debatir algunos nuevos


exposicin dental en dimensiones
la interaccin social normal.

vertical y transversal

durante

Evaluacin esttica en la silla

del odontlogo

por crear esttica natural, el ortodoncista

debe tomar cuidado-

tersticas individuales de un diente o segmento de diente puede


representar solo parte de la historia, porque los dientes no existen individualmente y separados del paciente a quien pertenecen. Combinaciones de porciones de los dientes pueden crear un
disciplina de la esttica en ortodoncia

se puede descomponer

por 10 menos 4 partes: microesttica

(los elementos

en

que hacen

(los principios que se aplican cuando se considera agrupacin

de

lo se centrar en los principios de macroesttica en ortodoncia


y la forma de cmo aplicados clnicamente. Se enfatizarn la
relacin dinmica entre los dientes y los tejidos blandos circundantes

durante

y despus de las correcciones

Esttica, que se deriva de la palabra griega "percepcin", trata


de 10 bello y la belleza. Se puede dividir en dos dimensiones:
belleza objetiva (admirable) y subjetiva (agradable)4. Belleza
objetiva implica que el objeto posee propiedades que 10 hacen
evidentemente loable. Belleza subjetiva est cargada de valor
y se relaciona con los gustos de la persona que la contempla.

ortodnticas

dad y forma de la estructura coronal que se muestra en varias


perspectivas y la posicin labial) se correlacionarn con edad,

la esttica objetiva para todo el complejo orofacial, abarcando


. coherencia, forma, estructura, equilibrio, color, funcin y exposicin dental. Adems, la creacin de belleza subjetiva, segn las
preferencias individuales del ortodoncista, puede realzar el valor
esttico del tratamiento dado a cada paciente.
clnica a la esttica dentofacial, Lombardi5 expres que juicios
estticos detallados slo se pueden hacer viendo a los pacientes
de frente, en conversacin, usando expresiones faciales y sondetrs

del paciente

se falsea,

discrepando

considerablemente

de

la percepcin rea! del paciente en un espejo o por otras personas durante la interaccin social normal. Por ejemplo, no es

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un alineamientode la lnea media (maxilar y mandibular respecto a la cara) y simetra derecha-izquierda de! torque de coronas
premolaresy caninos a menos que e! paciente sea observado di-

rsticas promedio

puedede hecho, obtenerse cuando e! paciente est sentado en la


silladel odontlogo,6 y e! truco es mover la cabeza de! paciente

deseables de la sonrisa. Estos patrones basados

tica para componentes

Tipo de sonrisa

anteriores

de la denticin

- exhibicin gingival y de

incisivos

Longitud de coronas de incisivos superiores e inferiores.


Contornos de! borde incisal (antes y despus de recontruir
por masticacin).
Posiciny simetra de los niveles de bordes gingivales sobre
los dientes anteriores superiores e inferiores.
Inclinaciones axiales de todos los dientes anteriores.

tipo ms frecuente (cerca de! 70% de la poblacin adulta joven)


es una sonrisa promedio que revela 75-100% de los incisivos su-

Lnea media (maxilar a mandibular y facial).


reas de contacto (la zona en la cual 2 dientes adyacentes
parecentocarse).
Simetray grado de torque de corona de caninos y premolares.

enca"), mostrando toda la longitud cervicoincisal de los incisivos superiores y una banda adyacente de enca, ocurre en aproxi-

posteriores.

por lo tanto e! porcentaje

en sonrisa

completa

y se puede

encontrar

aproximadamente

en

de "sonrisa de enca" puede ser mayor

Despus de estudiar cuidadosamente estas caractersticas los


ortodoncistas pueden doblar e! alambre de arco final requerido

y realizar cualquier otro procedimiento esttico necesario. Para


anlisis de exhibicin dental al hablar y sonrer, y viendo los co-

sonrisas bajas son una caracterstica predominante


las sonrisas altas predominan en las hembras.7

rredores bucales al sonrer, se obtiene una mejor impresin con


el paciente sentado o parado frente al odontlogo que estando
en la silla del odontlogo.5,6

pensar los ortodoncistas.9,1l

de varones y

Por lo tanto, una sonrisa de en-

(8)y una impresin realista de los rasgos estticos, Ic) contorno del borde incisal pueden ser examinados con uno ligero
apertura de la boca.

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Icas y Esttifa

- Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

vertido o recto puede contribuir a una apariencia facial menos

aceptable bien dentro del alcance de relaciones habituales labiodiente-quijada, especialmente en mujeres.8,9

cado desgaste abrasivo de incisivos superiores.

inferior tambin

tpica o promedio

ngeles,

Tjan

se puede dividir en tres tipos: paralelo, recto e

y col.7 encontraron

que una gran

mayora

(85%)

nmero

en adultos jvenes, se exhiban los 6 dientes

de dientes que se veran en sonrisas completas

de 454

tenan un arco de sonrisa incisal maxilar paralela al contorno

meros

de

torcida,

que el paralelismo es el hallazgo normal en personas no tratadas,


es la meta ptima para belleza objetiva en la rehabilitacin oral
esttica, 13,14 incluyendo tratamiento ortodntico (Figs. 6-2 y

premolares,

premolares,

40.5%;

48.5%;
seis

seis

anteriores,

anteriores,

primeros

primeros

y segundos

y segundos

premo-

Posicin vertical de los incisivos

Cambios normales por edad en la relacin


labio-incisivo

Hay cambios progresivos con la edad en posiciones de los labios superiores e inferiores que son producidos por efectos de
gravedad. Se han sealado algunos estudios basados en normas
para las posiciones ptimas de incisivos verticales en las caras de
personas en diferentes grupos de edades. Peck y col.8 mostraron
que la exhibicin normal de incisivos maxilares con labios rela-

evidente en todas las edades. Vig y BrundolO han proporcionado


valores medios normativos para adultos de diferentes grupos de

edades (Tabla 6-1). Dong y col. 15 comprobaron cambios con la


edad en exhibicin de incisivos mandibular y maxilar en reposo

cambios con la edad con labios relajados fueron dramticos (Fig.


6-6). Exhibicin de incisivos mandibulares muestra un aumento

vos mandibulares

despus

de 60 aos es aproximadamente

igual

a la cantidad de exhibicin de incisivos maxilares antes de los 30

aos (Hg. 6-6D). Hay una estrecha correlacin entre exposicin

ab. 6.1:

Despliegue de los incisivos maxilares y mandibulares con

labios suavemente tocados (en mm). (Modificado de Vig

terior. J Prosthet Dent 1978;39:502-504).

Grupo etario
(aos)

Incisivo
central
maxilar

3.5

0.5

30-40

1.5

1.0

40-50

1.0

2.0

50-60

0.5

2.5

60 y ms

0.0

3.0

Msde30

Fig.6-2AYB

Curva esttica de la sonrisa (arco) con paralelismo entre


los dientesdel maxilary el contorno internodel labio inferior.Coronas
del canino y premolarcontribuyena la plenitud de la sonrisa.

Incisivo
central
mandibular

--

Fig.
6-3
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medio de los incisivos centrales

tal al sonrer para expresar personalidad

del maxilar es lo correcto.

y edad.

de! tratamiento se obtiene cuando el paciente se observa durante

cisivos maxilares con labios relajados significa juventud y belleza, mientras que la exposicin de incisivos mandibulares es una

sonrese levanta el labio superior por 3 grupos diferentes de


msculos.16Por esta razn, casi todo el mundo, sin distincin
de edad, exhibir muy bien incisivos maxilares en sonrisa total, an si slo son visibles los incisivos mandibulares durante

la dimensin vertical de exposicin dental se ha demostrado en


odontologa prottica 13,14y en ciruga ortogntica abarcando

e! habla o con los labios relajados, que cuando l o ella sonren


(Flg.6-7).15
Ablandamiento del tejido blando perioral se debe parcialmente al debilitamiento

natural, estiramiento

y disminucin

de

reposicionamiento

maxilar.18,19

Diferencia sexual
Dimorfismo
las hembras

sexual en exposicin dental anterior implica que


tienen considerablemente
ms exposicin dental

maxilar y menos mandibular que los varones en todas las eda-

el doble de exposicin dental anterior maxilar con los labios en

Fig.6-4A-DManiobrainterdisciplinariaortodntica-protticaparamejorarelparalelismoentrelacurvadelincisivomaxi-

Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

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11

Divisin 2 con incisivoscentrales

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Sonriendo

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Fig. 6-5 Comparacin

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30-39

40-49
Edad laas)

50-59

60-69

descanso

algunos

de incisivos maxilares por edad con labios en

estudios

recientes

Int

JProsthodont

1999;

12: 9-19).

.J

maxilares.CortesadelDrSToreskog,Goteborg,Sweden)E8

gastados. Cuatro coronas de porcelana laminadas tipo veneers fueron utilizadas para restaurar y elongar los incisivos

--

Esttica

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Dental

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Fig. 6-6 Cambios por la edad en los incisivoscon labios relajados en pacientesfemeninosde 25 aos lA y 81Y 65 aos
incisivos

mandibulares.

y las fotos todava pueden

reposo

-1.2

mm).

diga

Emma

o Mississippi),

proporcionar

importante

informa-

6,22 los dientes deberan estar

Registros
extraoralesestandarizados

Se recomienda un procedimiento
estandarizado para registrar
exhibicin de incisivos en (1) posicin en reposo (vase Fig. 6-

(pedir al paciente apretar los dientes, sonrer y decir "cheese"), 6


los dientes deberan cerrarse ligeramente.

del tratamiento ortodntico y que ayudar a los odontlogo s a


evitar los efectos indeseables del tratamiento en la exhibicin de

Implicaciones clnicas para la correccin


de sobremordida profunda

incisivos maxilares. Antes de tomar una foto, a cada paciente se

Promedio y tipos de sonrisa baja

video es muy til para demostrar la posicin en reposo, conversacin normal y sonrisa.20,21
Perola mayorade laspersonasson
capaces de obtener posiciones labiales bastante reproducibles, 8,9

Correccin de sobremordida anterior profunda se puede hacer


con varias combinaciones de intrusin de incisivos y extrusin
molar.23 Los conceptos de tratamiento para casos de sobremor-

en Ortodoncia

Clnica

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- Estrategias

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Por esto razn,

los incisivos centrales

maxilares fueron extruidos con bandos

en el arco de alambre

y los

incisivos mandibulares fueron intruidos utilizando un arco de base recubierto

dida profunda

han cambiado significativamente

durante los l-

timos 10 aos debido al mayor nfasis dado a la importancia


esttica de la exhibicin vertical de incisivos maxilares durante
el habla normal, con labios relajados. Si bien la intrusin

de incisivos para adultos ocurre cuando los incisivos laterales


maxilares se muestran "cuando el paciente est hablando seria-

activa

de incisivos maxilares con arcos de intrusin, arcos de uso prctico, arcos de base sobrepuestos y enfoques similares, han sido
considerados previamente una piedra angular de correccin de
mordida profunda, el riesgo de demasiada intrusin (la llamada

de diente a labio en reposo debera monitorearse

constantemen-

te durante todo el tratamiento ortodntico. Puesto que ningn


ortodoncista deseara hacer que sus pacientes se vean ms viejos
de lo que realmente son, es importante analizar cuidadosamente
la exhibicin dental de cada paciente al hablar antes de decidir

breintrusin tiende a ocultar los incisivos maxilares detrs del

labio superior cuando el paciente est hablando. Tal error puede


pasar inadvertido al ortodoncista a menos que la exhibicin de
el paciente y el consiguiente

ablandamiento

del labio superior,

una exhibicin antiesttica de incisivo en adolescencia probablemente empeorar con el tiempo.

sal maxilar

en planificacin

del tratamiento

ortodntico

es con

que los incisivos maxilares se desplazaran en direccin vertical


a fin de mejorar su relacin con la posicin del labio en reposo

joven entre 20 y 30 aos de edad, debera haber por lo menos 3

maxilares con los labios en su posicin de reposo, y a los 40-50

maxilares normalmente

casos de sobremordida profunda, se puede indicar la extrusin


en vez de intrusin de los incisivos maxilares (vase Hg. 6-7) o
una combinacin de ortodoncia y alargamiento prottico de coronas con revestimiento laminado de porcelana ser el mtodo
de eleccin (vase Hg. 6-4).
Desde el punto de vista esttico, la mejor estrategia de tratamiento en la mayora de los casos de sobremordida profunda
es intrusin activa de incisivos mandibulares en vez de maxilares.

Esto es particularmente cierto cuando se marca la curva de Spee


y cuando los seis dientes anteriores mandibulares estn sobre el
sin de incisivos mandibulares se puede alcanzar con arcos de
intrusin segmentados, arcos de utilidad, arcos de superposicin

la posicin de los bordes incisales centrales maxilares respecto a


los puntos fijos sobre los aparatos mandibulares. Usando arcos
de bases superpuestas (Fig. 6-8) la intrusin de incisivo mandi-

no deberan verse en absoluto con los

labios relajados. Segn Frush y Hscher, 24 una posicin ptima

Se deber enfatizar que no es posible hacer intrusin de manera

Esttica

en Exposicin

Dental

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Fig.6-8 A Pacientelaven masculinocon overbite anterior profundo. B Lafotografa en posicin de descanso indica que
los incisivosmaxilaresno deben ser intruidos.e y D Intrusinde incisivosmandibularesutilizando arcos base overlay desde
los tubosdobles en los primerosmolaresmandibulares.Resultadofinal demostrandoE correccin del overbite y F incisivos
maxilaresptimoscon los labios en reposo.

efectivade los incisivos mandibulares con un alambre de arco

continuo.Comparado al alambre de arco continuo convencional,la mecnica segmentada (Burstone) producir correccin de
sobremordida por (1) ms intrusin de incisivo y (2) extrusin
molary rotacin posterior subsiguiente de la mandbula.2S,26
Otra situacin que requiere el uso de alambres de arco segmentadoes cuando se trata de nios con sobremordida anterior,
reduciday erupcin de caninos maxilares en una posicin alta.22
Si se usa un alambre de arco de nivelacin continua, la contrafuerza intrusiva sobre los incisivos puede forzados demasiado
hacia adentro a posiciones inaceptables funcional y estticacon una barra slida transpalatina para producir una unidad de
anclajeposterior connable y un alambre canti1ever desde el tubo
extramolarusado para bajar los caninos y asegurar una exposicinptima de incisivos verticales despus del tratamiento.
Una alternativa para la intrusin de incisivos para correccin de sobremordida profunda puede ser extrusin molar activa.Tales efectos se pueden obtener con aparatos funcionales,
planos de mordidas, aparejos, etc.27 Extrusin molar puede ser
til en un nio en crecimiento con tipos de cara normal o angu-

lacin angosta y patrones de crecimiento vertical, 28 pero sera


desastroso en una cara ancha, y generalmente no se puede recomendar en adultos por razones de estabi1idad.28,29

y que conduce a un plano vertical es crear una lnea de sonrisa

velacin indeseable del arco probablemente se subestima en ortodoncia. Ackerman y col. 31 sealaron que el arco de sonrisa de

cibidos por los ortodoncistas

es que slo se observan cuando los

pacientes se examinan de frente. Puede parecer difcil alcanzar


el paralelismo deseado entre incisivos maxilares y labio inferior
en la sonrisa. Sin embargo, en la prctica clnica esta apariencia
puede alcanzarse fcilmente

si los incisivos maxilares centrales

incisivos latera1es.32 (Hg. 6-9). Si el labio inferior muestra una


curva marcada al sonrer, los bordes distoincisales de los incisi-

vos maxilares centrales se pueden esmerilar levemente con un


instrumento de diamante ya que este procedimiento no afectar

- Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

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ble cambiar sobreintrusin de incisivos maxilares con un arreglo
de estos dientes en lnea recta en vez de curva. Esta exposicin
da la impresin de una tpica dentadura esttica que acarrea la
llamada "boca de dentadura".22,24

Tipos de sonrisa alta. Sonrisa

11

de encall

gingiva mostrada al sonrer. Si la exposicin de incisivos maxilares en reposo es ptima, no se debe iniciar intrusin activa de
gicamente

las coronas

34-36 Tales

procedimientos

entre los ortodoncistas.

exceso vertical anterior, un aumento de la capacidad muscular


para aumentar el labio superior al sonrer y factores asociados

overjet

y sobremordida.14

Sorprendentemente,

la longitud

de la-

bio superior, longitud de la corona clnica de incisivos y ngulos


del plano palatal y mandibular no parecen relacionarse con la
lnea de sonrisa "de enca".9
Puede ser necesario una estrategia de tratamiento diferente
para pacientes con lneas de labio alto que para aquellos con
tipos de sonrisa baja o promedio. Alternativas de tratamiento
incluyen varias combinaciones de terapia ortodntica, perio-

en consideracin

tanto la cantidad

de exposicin

del hueso

se indican

alveolar

particularmente

cresta!.

en casos

con erupcin pasiva alterada, excesiva gengiva marginal y coanatmicas.

tado considerable inters y preocupacin

con remocin

de incisivos

Cuando

el alargamiento

nuevo

se elimina hueso alveolar crestal durante

quirrgico

de las coronas, el borde gingival se

hueso.36

querir reposicionamiento
quirrgico del maxilar superior (osteotoma de LeFort I),junto con reduccin del exceso del maxilar vertical asociado.9

Lnea media

Posiciones de lnea media dental a facial

verificar la relacin de lneas medias superior e inferior con lnea


media facial desde posiciones normales odontlogo-paciente,
puesto que slo permite una perspectiva

lateral (vase Hg. 6-1).

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Sinembargo, moviendo la cabeza del paciente sobre el apoyacabezas6permitir observacin frontal directa.

bastante largos en casos ortodnticos bien tratados, es importante clnicamente chequear cuidadosamente el eje medio clnico entre las superficie mesial de los incisivos centrales antes

Guasde lneamedia

casi siempre

lneavertical imaginaria que se extiende a travs del nasion del


tejidoblando y la lnea media de la inclinacin del arco de Cureferencia no slo ubica la posicin de la lnea media facial sino
tambin determina la direccin de la lnea media. Siempre que

seaposible, la lnea media dental maxilar debera coincidir con


la lnea media facial (vase Fig. 6-2). Si esto no es posible, la
lneamedia entre incisivos maxilares centrales debera ser estric-

es necesario

Desviacin
de la lnea mediaaceptableestticamente

Kokichy co1.11sealaron hace poco una interaccin interesante


entre la lnea media de incisivos maxilares cntricos y la angulacinde coronas. Siempre que la lnea media era paralela a la

una desviacin de

y se nota fcilmente.

Estos datos

demuestran que una lnea media dental precisa no es necesaria


para una esttica ptima, mientras la angulacin de la corona

parte,si el eje medio entre incisivos centrales maxilares derecho


e izquierdo est bastante inclinado, se ver inaceptablemente
torcido an si el punto de contacto de los incisivos se localiza
en medio de la cara.
Si bien es deseable la alineacin de las lneas medias denta-

les maxilares y mandibulares en el tratamiento ortodntico por


razones de oclusin, la lnea media mandibular se convierte en
una cuestin de menor importancia en esttica. Estrechez y ta-

visualizacin
rea

de su punto

medio.

decontacto
versus puntode contacto

Morley

y Eubank

3 recientemente

introdujeron

el trmino

rea

conectar

timizar la esttica de la sonrisa en pacientes dentales. Las reas

ttica entre

dientes

anteriores

maxilares

se denomina

superficies

mesiales

punto de contacto en una direccin apical para reducir o evitar recesin gingival interdental (tringulos oscuros entre los
dientes por prdida de papilas gingivales) 41 y dar por resultado longitud ptima y reas de contacto vertical (vase Figs.
indeseable,

se puede mejorar en etapas finales del tratamiento,

Dimensin

transversal

cho de que muy poco

lares centrales

te inclinada es desagradable

estas

prerrequisito para detectar la necesidad de tales correcciones es


que la denticin del paciente sea estudiada de frente.

tamentevertical y paralela a la lnea media facial.3,38-40

embargo, todos los evaluadores consideraron

remodelar

como

la

regla de 50-4-30. Esta regla define al rea conectara ideal entre

torque de raz lingual de incisivos maxi-

durante

el tratamiento

tendr

efecto esttico

negativo en la mayora de los pacientes. Parcialmente debido


a una reflexin diferente de la luz de entrada, los pacientes con

inclinacin ptima de coronas de incisivos consideran que se


ven ms atractivos que los pacientes que terminan el tratamiende evidencia

con respecto

a cual es la inclinacin

de corona

ninos maxilares es limitada. Por lo tanto, cualquier discusin


sobre lo que constituyen las posiciones ms estticas de caninos superiores y dientes posteriores en diferentes pacientes ser
subjetiva.

hiptesis de trabajo es que se debera buscar una amplitud de


sonrisa a travs de ajustes del torque de la corona clnica, de
premolares y caninos maxilares hasta su apariencia ms esttica
en diferentes tipos de cara, a travs de heroicas no extracciones o
expansiones laterales innecesarias e inclinacin labial de la denticin maxilar. Algunos elementos importantes para la dimensin transversa en ortodoncia son:
Inclinacin de corona labiolingual del diente terminal en
cada cuadrante que se ve al sonrer
Simetra en la inclinacin de las coronas de dientes contralaterales
Armona de la curva de exposicin de los dientes anteriores
a posteriores
Relacin entre tamao de base maxilar apical e inclinacin
labiolingual de corona de dientes maxilares
Presencia de corredores bucales (espacio negativo).

Diente

terminal

al sonrer

Por lo general, cerca del 90% de la gente muestra ya sea el primer

de la longitud de la corona clnica de incisivos centrales y entre

Para crear la ilusin de amplitud

clnica de incisivos

entre 2 incisivos

centrales.3

maxilares

de sonrisa, el ltimo premolar

expuesto debera estar situado relativamente

centrales.

Puesto

que debera

ser

una inclinacin

lingual

de premolares

vertica1.42,43 (va-

maxilares en pacientes

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Biomecnicas

Estrategias

en Ortodoncia

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Fig. 6-10 Cul

derecho-izquierdo
recta del canino.

con una base apical maxilar

en todas sus etapas. La sonrisa es ms ancha en el lado derecho del paciente con una posicin ms

relativamente

Cuando hay asimetra en la inclinacin


rece invariablemente

ms estrecha

pequea

(Hg.

6-13)

de coronas entre los l-

del lado de mayor

Simetra de inclinacin de coronas sobre


dientes contralaterales

inclinacin

cha e izquierda de los maxilares y mandbula contribuirn a una

premolar.43

temas de aparatos preajustados tienden a crear demasiada inclinacin lingual de la corona de caninos maxilar y mandibu-

premolares deberan tener considerable inclinacin


corona (Hg. 6-14) en un caso ortodntico tratado
ra ptima,45 sin tener en cuenta el tamao dental,
quijada, tipo de cara y expresividad facial se debate
perspectiva esttica.

lingual de
de manetamao de

rectamente

inclinaciones

de frente al comienzo de la terapia ortodntica

(va-

de correccin necesarias en los alambres de arco.

desde una

Progresin anterior hacia posterior

puestas por Andrs 45 (Hg. 6-14), que han influido sobre los
sistemas de aparatos preajustados disponibles, se basaron so-

res y caninos maxilares es un factor crtico para la exposicin de


la denticin cuando el paciente est hablando y sonriendo. Se

bre un estudio cuidadoso de 120 pacientes no ortodnticos


con oclusin normal y dientes que eran rectos y agradables en

deben observar los principios de gradacin y uniformidad,

apariencia, y 1150 casos de tratamiento ortodntico tratados


exitosamente. Aunque esta informacin ha sido de gran valor,

casos ortodnticos bien terminados pueden no ser base ptima


para clculos de torque ptimo para coronas desde una perspectiva esttica.

de tal
manera que la disminucin en tamao y endetallesocurragradualmente.5 Lombardi 5 observ que los dientes deberan tener
perspectiva armoniosa desde los incisivos dominantes centrales
pasando hacia la parte posterior, con cada diente en proporcin
en "proporciones

doradas".46-48 Analizando

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Fig.6-11 Caso de extraccin de 4 premolarescon una sonrisa radiante y llena, despus del tratamientoortodntico.
maxilar esta moderadamente expandido

y redondeado.

lA y DI.

lifornia, Prestan 48 encontr la proporcin dorada entre ampli-

6-11, 6-13 Y 6-17). Desde el punto de vista clnico, puede ser

tud percibida de los incisivos maxilares laterales y centrales en


solo17%de los casos,y no entre cualquier amplitud percibida
decaninose incisivos laterales. l afirm que no hay ninguna
correccinmstica o exclusiva acerca del uso de las proporciones

ms importante

doradas.Su uso puede bien proporcionar un efecto agradable,

la armona

lo mismo que podran muchos otros enfoques (vase Figs. 6-2,

reducir la impresin esttica.

uniformidad

evitar

cualquier

interrupcin

de la armona

gradual. Esto implica que un canino o premolar

con excesiva inclinacin

lingual

lar colocado

lejos en la cavidad bucal 5

demasiado

(Fig.

disminuir

de la curvade exposicindental en la parte lateraly

en Ortodoncia

Clnica

y Esttica - Estrategias

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Fig. 6-12 Una marcada

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clnica entre la inclinacin de las coronas de los caninos del maxilar derecho y izquier-

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los dientes

Fig.6-13Unavadecompensacinnaturalparaunmaxilarpequeoesinclinar

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lA). Esta posicin

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canino comparado

con el frente de los dientes antes del tratamiento,

pero esto no fue notificado

y no fue apropiadamente

lo correcto.

Tamao de la base apical y variaciones


de la corona
Con respecto al tamao

de inclinacin

de la quijada, para obtener

maxilar, se puede dar mayor inclinacin

una est-

exposicin de dientes anteriores a posteriores (vase Flgs. 6-10,


6-15 y 6-16).

Corredoresbucales<Espacios
negativos)

labial a los caninos y

nas comunes

6-13). Esto copiar

la forma

natural

de compensar

la diferencia

en el tamao de los maxilares. Para la mayora de los pacientes,


se alcanzar una esttica ptima con caninos rectos o con una
muyleve inclinacin lingual de la corona (vase Flgs. 6-2, 6-10,
6-11 y 6-17). Demasiada inclinacin lingual de las coronas de
los caninos generalmente estropear la armona de la curva de

hacia

los corredores

bucales.20,24,30,31,49

Ninguno

encontr una relacin entre esta peculiaridad y la esttica de


sonrisa. Frush y Fische?4 consideraron que el corredor bucal es
una caracterstica normal de una denticin que evita la sonrisa
de los 60 dientes que con frecuencia es caracterstica de una
dentadura. Aparentemente, la inclinacin labiolingual de pre-

- Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

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la presencia o ausencia de corredores buca1es oscuros para reflejar amplitud del arco dental. Se debe enfatizar que los corredores
oscuros entre las superficies bucal de la denticin y las comisuras

los arcos dentales es probable que introduzcan un desequilibrio


y recada a largo p1azo.42
complementar

real, ya que generalmente se deben a inadecuado destello del


flash sobre reas posteriores de la boca en la foto de rutina.20,31
Si es aceptable el arco dental maxilar pretratamiento en cuanto
a la forma y amplitud, puede parecer preferible desde el punto
de vista de estabilidad a largo plazo, obtener amplitud de sonrisa
aadiendo intenciona1mente torque bucal de las coronas a los
premo1ares y caninos inclinados hacia la lengua durante el tramaxilar se indica cuando los arcos dentales maxilar y mandibu1ar
estn apretados considerablemente
al comienzo, haya o no mordida cruzada posterior. Excesiva expansin lateral intencional de

con un debate

del torque

ptimo

de coronas

des-

de perspectiva esttica para dientes individuales.

Caninos maxilares

Hay una variacin muy grande en inclinacin labiolingual de

crepancias en el torque de las coronas entre estos dos pacientes

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Fig. 6.17 Paciente femenina adolescente

los caninos

con coronas

bimaxilares

lA y 81tratadas sin extraccin y sin expansin del lateral

y dientes posteriores(torquede la raz lingualcolocada en el alambre de arcol.

resultado del tratamiento ortodntico para ambos, y tambin es


obvio que ellos no se pueden tratar para obtener esttica ptima

de que la inclinacin de la corona era diferente entre el canino

sin doblarel alambre de arco. Se debe establecer una meta es-

tticaindividualizada para cada paciente antes de comenzar el


tratamiento

ortodntico.

lingual ptima para caninos maxilares en diferentes pacientes


se examina usando fotos de un paciente femenino joven antes y
despus de la terapia ortodntica y en un seguimiento a los 10

frente,la inclinacin de la corona es diferente entre los caninos


maxilaresderecho e izquierdo. Por lo tanto, surgen dos preguntas:

cripcin de bracket se us a ambos lados y no se aplicaron inclinaciones de torque sobre los alambres de arco. Puesto que no se
hizo esfuerzo intencional de corregir la asimetra, este resultado

que la asimetra de inclinacin de coronas de caninos no se correga por s sola. Para lograr simetra de la inclinacin labiolingual
de la corona entre dientes a la derecha e izquierda de la boca, se
prctica

de alcanzar

simetra

es estudiando

cuidadosamente

cada

por qu el resultado del tratamiento es asimtrico con respecto a la inclinacin de la corona? Puesto que la belleza subjetiva
dependede la persona que observa el objeto, cada ortodoncista

caso de frente y hacer la inclinacin necesaria en el alambre de


arco al comenzar el tratamiento (vase Hg. 6-12).
Inclinacin excesiva hacia la lengua del canino maxilar es
indeseable por razones estticas, tanto si ocurre de manera uni
como bilateral (vase Hgs. 6-15 y 6-16).

caninoizquierdo,ya que la inclinacin hacia la lengua del canino

biolingualpreferida de las coronasde caninos maxilares desde un

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- Estrategias en Ortodoncia

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punto de vista esttico en la mayora de los casos es relativamente

vertical, y (2) que asimetras pretratamiento en la inclinacin de


la corona entre los caninos derecho e izquierdo seguir despus del
tratamiento ortodntico, si no se toman medidas especiales para corregida. Tales ajustes pueden abarcar el uso de inclinacin
individual de alambre de arco a diferentes perodos de tiempo durante el tratamiento, o posiblemente por uso de aparatos
hechos a la medida ideados especficamente para necesidades
individuales de cada paciente.

de torque de corona hacia la lengua. Para pacientes con una base


apical pequea, las coronas premolares verticales o an cierta
inclinacin labial de la corona pueden producir una buena expo-

Primeros

molares

maxilares

Solamente un pequeo porcentaje de poblacin mostrare los


primeros molares maxilares al sonrer.7 Para estos pacientes, los
molares deberan ser relativamente verticales a fin de contribuir
con una amplia sonrisa (Hg. 6-20).

Primeros y segundos premolares maxilares

Caninos mandibulares

amplia que premolares que estn inclinados hacia la lengua. Particularmente cuando el tratamiento ortodntico produce cierta
inclinacin lingual de premolares maxilares detrs de caninos
verticales, la sonrisa se reduce de manera indeseable en los segmentos posteriores y no alcanza la amplitud ptima (Hg. 6-19).
Por esta razn, desde el punto de vista esttico, se prefiere el
torque de corona del primer y segundo premolar para la mayora
de los pacientes alrededor de O. Para pacientes con una base
apical maxilar ms amplia, puede ser deseable algunos grados

los caninos

mandibulares

es alcanzar:

(1) posicin

relativamente

vertical en vez de dirigidos hacia la lengua permiten mayor torque


labial de corona de caninos maxilares, produciendo una sonrisa
ratos graduados preajustados aplican torque de corona dirigido

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Fig. 6-19 Importancia

de la corona de los premolares

hacia la lengua en los caninos mandibulares,

para la plenitud de la sonrisa.

que parece indesea-

ticularmente cuando los caninos mandibulares

se inclinan hacia

la lengua antes de comenzar con el tratamiento ortodntico, los


aparatos con incorporacin de torque de corona hacia la lengua
tendern a producir una inclinacin lingual excesiva de caninos

joven femenina

al final

puede causar interferencias secundarias de equilibrio en los movimientos laterales de la mandbula. Estos efectos secundarios

se pueden evitar por observacin clnica cuidadosa e inclinacin


del alambre de arco y/o usando dispositivos sin torque para los
dientes mandibulares posteriores, incluyendo segundos molares

al final del

Cmoalcanzartantounasonrisapti-macomoestabilidaddental?

y requiere mucho tiempo y puede pasar desapercibida

Una paciente

mandibularesque inducen cierto torque labial de corona (torque


lingualde raz) contrarrestar tales efectos secundarios.

Premolaresy molares mandibulares

esque las coronas de dientes posteriores mandibulares tienden a


inclinarse hacia la lengua.44 Esto es indeseable no solo desde el
punto de vista esttico, sino tambin por razones funcionales. Si
los malares y premolares mandibulares reciben marcado torque
de corona lingual, los dientes maxilares posteriores pueden salir
en oclusin, sobresaliendo sus cspides linguales. Este arreglo

estabilidad de larga duracin de los resultados del tratamiento


ortodntico implica que la amplitud de los intercaninos mandibulares de pretratamiento
del paciente y la forma del arco man-

dibular puede ser la gua ptima para la futura estabilidad dental


y forma del arco. 50-55
Si estas medidas se encuentran en un lmite normal, 10 que
implica que la amplitud

de intercaninos

es de aproximadamente


128

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- Estrategias

en Ortodoncia

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Fig. 6.21 Excesiva inclinacin lingual no intencionada de los caninos

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corregida hasta el finaldel tratamiento,Ic) Note la asimetradel lado


derecho-izquierdoen la corona de los caninos inclinadosa lo largo
del tratamiento.

ros molares maxilares, la posicin deberia estar derecha, en orden

Directrices clnicas

Fig

Dimensin vertical

6-3)

una exposicin

dad de apoyo transversal (torque bucal de corona) de premolares


y molares, luego la mandbula debera tratarse ortodnticamente
sin proclinacin de incisivos y expansin lateral (vase Hgs. 6reduccin

mesiodistal

del esmalte

(despojando).

dental esttica ptima

al hablar y sonrer nor-

malmente:

Estudio

de la denticin

de pacientes directamente

de frente

odontlogo, mover la cabeza del paciente hacia la parte de la


cabeza en reposo, lo que permite una percepcin "a la altura
de los ojos".

con la mandbula. Se respeta la forma original del arco maxilar,


pero frecuentemente tiene que redondearse y expandirse leve-

para registrar la exposicin maxilar de incisivos con labios en

foque, se busca la amplitud de la sonrisa no a travs de expansin

Proporcionar una curva de incisivos maxilares que sea paralela al contorno interior del labio inferior al sonrer. Esto
se logra generalmente

haciendo incisivos maxilares centrales

ajuste especial de la inclinacin labiolingual de la corona de los


Hg. 6-17) 42. Sin embargo, se indica la expansin maxilar lateral
cuando los arcos maxilar y mandibular estn constreidos considerablemente al comienzo, haya o no mordida cruzada posterior.

Ser cuidadoso para no introducir activamente los incisivos


maxilares cuando su posicin vertical pretratamiento
sea

y esconder los incisivos maxilares detrs del labio superior.

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caninos y premolares contralaterales a la derecha e izquierda


de la boca. Ellas deben ser (1) reorganizadas al comenzar el
tratamiento, estudiando la denticin de frente; y (2) corregirse especialmente aplicando torque al alambre de arco (o
posiblemente graduando el torque de bracket hechos a la

Establecer una exposicin vertical de incisivos segn edad


en posicin de reposo y habla normal para cada paciente
ortodntico.

Lneasmedias

Las siguientes directrices pueden ser tiles clnicamente


diseo de una sonrisa ptima en pacientes ortodnticos:

129

para el

con respecto a la inclinacin

de corona clnica.

puede ser la gua ms prctica para localizar la lnea media


facial.

maxilar.

Una curva de exposicin dental lisa, gradual anterior a pos-

media facial no es necesaria para una esttica ptima.


Desviacin moderada de la lnea media maxilar es aceptable
para la mayora de las personas, en tanto la angulacin
corona de incisivos centrales no est muy inclinada.

de la

Asegurar reas de contacto ptimo entre los dientes maxilares anteriores segn la regla 50-40-30 es til para el diseo
de sonrisa esttica.

terior lateralmente
do del tratamiento.
do esttico.

proporciona armona y belleza al resultaCualquier alteracin reducir el resulta-

Evitar inclinacin

de molares, premolares

y caninos mandi-

bulares hacia la lengua durante el tratamiento


a ver detalles importantes en la denticin
antes, durante y despus del tratamiento.

debera ser larga (aproximadamente la mitad de la longitud de


su corona clnica), vertical y paralela a la lnea media facial.

ortodntico.

cuando ocurran

Resumen

ttica.

transversal

Dimensin

esttica no se basa en la evidencia, pero son tiles las siguientes


recomendaciones clnicas:

Proporcionar una inclinacin individualizada,


esttica, simtrica, labiolingual de corona de caninos y premolares para
cada paciente.
Son comunes las asimetras de inclinacin de coronas entre

sue paradigm

Clin Orth

2.-

Proffit

Dent

in orthodontic

diagnosis

and treatment

Este captulo ha abordado ciertos elementos estticos de exposicin dental y diseo de sonrisa asociado con tratamiento ortodntico. Se proporcion estndares normativos de relaciones
labio-incisivos. Se evalu la importancia de una exposicin de
la denticin del paciente durante el habla y al sonrer (1) en
dimensin vertical; (2) con respecto a lneas medias; y (3) en diconjunto, todo esto debera ayudar a mejorar las consecuencias
estticas de resultados de tratamientos ortodnticos actuales.

planning.

Prosthet

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U
vi
obremordida, superposicin

vertical de incisivos se expresa

funda requiere adecuado diagnstico, planificacin individualizada de tratamiento e implementacin eficiente de la mecnica

de incisivos inferiores que estn cubiertos por incisivos su-

mecnica

prometida.

Hg. 7-1 muestra

4 variaciones

de maloclusiones

con

medio fluctuando entre 36.5 y 39.2% en nios entre los 5 y 6 aos

y de 37.9 a 40.7% en adultos.2-4 Si bien la sobremordida profunda


anterior se puede asociar con casi cualquier otra dimensin de la
maloclusin, se asocia frecuentemente con maloclusin Clase II.
sivosmaxilares proclinados, una sobremordida profunda se asocia
con sobreerupcin de incisivos mandibulares (Hg. 7-1 C). Alternativamente, los pacientes de Clase II, Divisin 2 se presentan con
una dimensin vertical inferior corta, plano mandibular rebajado,
incisivosmaxilares retroclinados y sobremordida profunda.

mtodos desarrollados para corregir sobremordida


profunda.
Clnicamente, los resultados exitosos se han obtenido con mu-

chas tcnicas; ningn enfoque simple es el mejor. Cada clase de


correccin de sobremordida profunda tiene ventajas y desventa-

jas y se debe seleccionar cuidadosamente a la luz de la etiologa


especfica de la maloclusin de la persona y los resultados de
tratamiento

deseado.

Este

captulo

presentar

de tratamiento

para

corregir

sobremordida

profunda

puede ayudar a alcanzar un resultado esttico deseable y a minimizar recada durante la fase de posretencin.

tico para la correccin de mordida profunda (no incluida la opcin quirrgica) son: forzar los dientes posteriores hacia afuera;
ensanchar los dientes anteriores e intrusin de incisivos superiode manera

biomecnica

va placa

de mordida,

alambres

de arco

de curva invertida, inclinacin en alambres de arco y arcos de


intrusin (Cuadro 7-1).

Estrategias

de tratamiento

para correc-

cin de mordida profunda


Extrusin de dientes posteriores

Extrusin de dientes posteriores es uno de los mtodos ms comunes para corregir sobremordida profunda (Hg. 7-2).6 Esto

de extrusin

molar superior e inferior reduce efectivamente

la

los mecanismos

clsicosen los cuales se basan la mayora de los enfoques para


la correccin de sobremordida profunda, con un nfasis sobre
la seleccinde mtodos adecuados para la presentacin clnica
especficaindividual. Correccin ptima de sobremordida pro-

con una curva profunda

de Spee es nivelar los arcos con el uso

cin cercana de esta tcnica es usar curva mandibular

inversa

de Spee y/o alambres de curva de Spee maxilar exagerado. Au-

13:

en Ortodoncia Clnica

Fig.
7-1
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coronas de los incisivoscentralescon prominencia labial de las racesen A paciente laven y B en adulto. Estetipo de
correccinde mordida profundadebe necesariamenteproyectarla correcta inclinacin axial de los incisivosy la intrusin
de los incisivosinferiores.Ntese que los mrgenesgingivales tienen mnimosproblemas. e y D Mordida profunda con
tipo de mordida profunda necesita intrusin del maxilar con o sin incisivos mandibulares para corregir la altura gingival.

_'II;

[']lOrriliI"'TI'lilf.

Ji]

Placa de mordida

Extrusin molar/

****

Arco de alambre
curvo invertido

-.""",.f!jr

Arco de alambre de la
barra de inclinacin

...,

Arco de intrusin

***

***

Efectovariable

***

**

Efectovariable

**

**

****

posterior

Incisivo inclinado

(-)

Intrusin incisivo
anterior

(-)

Indicaciones

Exhibicin moderada a Medida entre los planos de


Acortamientode la altura
mnima de los incisivos
facial inferior
oclusin anterior y posCorreccin de sobremorditerior (inferior)
superiores
Exhibicin moderada a mOclusin Clase I
da profunda
nima de los incisivossuCurva de Spee inferior excesiva
periores
Oclusin Clase

Interesesespeciales

Comodidad

complacen-

Incisivos protruidos

cia

Estabilidad cuestionableen Estabilidad cuestionable en


pacientes no-desarrollapacientes no-desarrollados
dos
Incrementode la altura fa- Incremento de la altura facial inferior
cial inferior

* Efectomenor
* * Efectomedio
* * * Efectoligeramentealto
* * ** Efectoalto
1-)Efectoinsignificante
t ngulo plano del incisivo mandibulor

Excesivaexhibicin gingival al sonrer


Excesivaexhibicin de los
incisivos
Labio superiorcorto
Hiper-erupcindel incisivo
Correccin simultneade
la Clase 1Imolar

Extrusin posterior indiscri- Resortesegmental


minada vs intrusinante- Nivelacin de canino a
rior
incisivo
Exhibicin mnima de incisivossuperiores

--

1.-

Crecimien;o

mandbular

'

Aumento en la altura
dento-alveolar posterior

e
Indicacin
crecimiento
mandibular
rotacin

para
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altura fociol boi


anterior

Fig. 7-2 Objetivos

extrusin posterior.

en la correccin

Aumento

Ejemplo

de mordida profunda por

de trazado

cefalomtrico

represen-

mandbula.BLaextrusindelosdientesposterioresresultaenunincrementoenlaalturadentoalveolaraumentandolaalturafacial

tando la maloclusin inicial y la relativa relacin entre maxilar y

terior, el crecimiento mandibular es requerido o la mandbula se


rotara

Aumento

en la altura

posterior

dentodveolar

alternando deliberadamente

la altura de colocacin de brackets)

tambin reduce la sobremordida.

Otra de las opciones ms co-

maxilar

inclinndose

descendentemente,

y mandbula, seguido de extrusinde los dientesposte-

riores en paciente adolescentes-

de extrusin posterior puede ser cuestionable en pacientes que


no estn en crecimiento. Para pacientes con altura facial del tercio inferior alta, exhibicin excesiva de incisivos o sobreerupcin
de incisivos superiores, se indica verdadera intrusin de incisivos.

quepermita erupcionar a los dientes posteriores, con 10 cual se


reducela sobremordida.

da son: una exhibicin

Extrusin de dientes posteriores se indica en pacientes con


una altura facial del tercio inferior corto, curva de Spee excesiva

brecha interlabial y empeoramiento


de una sonrisa gingival.5, 8
Estos enfoques para la correccin de sobremordida se han

excesiva de incisivos, un aumento en la

coron
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134

Bio~~~~i~s y.;E:sttica- Estrategias en Ortodoncia Clnica

correccin de "mordidas cerradas" y mostr el uso de plano de


mordida removible para permitir erupcionar a los dientes posteriores.9 Luego, Case us un dispositivo posterior rgido sobre las

bin us una curva inversa de alambre de Spee para forzar que la


extrusin de bicspides abran la mordida.10
7-3)Ydecurva

Los alambres de placas de mordida (Fig.


de Spee(Fig. 7-4) se usan frecuentemente

para corregir

inversa

tivos unidos a la parte lingual de los incisivos superiores para


descubrir los dientes posteriores casi invariablemente
extruyen
los dientes posteriores. 11-15
Alambres

de curva inversa de Spee corrigen

profunda bsicamente

extrusin

pueden

ocasionar

movimientos

inestables

reversos en curvo liberan los fuerzas extrusivas pos-

intrusivas anteriores.

la mordida

por extrusin de dientes posteriores

pacientes debido a su efecto sobre el equilibrio

Fig. 7-4 Alambres

teriores y fuerzas

(Fig.

en muchos

neuromuscular

facial. Alambres de curva inversa de Spee tambin alteran las inclinaciones axiales de dientes posteriores, lo cual puede tambin
contribuir a recadas.

Colocacin de inclinaciones de aumento


res) o disminucin (incisivos mandibulares)

(incisivos maxilaen el alambre de

arco tambin se usan comnmente para corregir sobremordida


profunda (Fig. 7-5). Este mtodo de correccin combina extrusin de cspides adyacentes y dientes posteriores y tal vez cierta

ha sido descrito por Burstone y Koenig.16La Figura 7-5 ilustra este sistema de fuerza: adems de las fuerzas

inclinacin

verticales, las barras de inclinacin crean dos momentos en la


misma direccin causando cambios en las inclinaciones axiales
de los dientes e inclinacin

de los planos oclusales. Barras de

inclinacin se indican cuando hay un paso entre los planos oclu-

fuerzas

y el momentode accin sobre el diente desde estos barras

producirn fuerzas intrusivas anteriores y fuerzas extrusivas posteriores


o lo largo con momentos de rotacin en los planos oclusales superior
e inferiorparo converger hacia lo parte anterior

sales anterior

y posterior,

en casos con exhibicin de incisivos

de moderado a mnimo y oclusiones


Clase1.La principaldesventaja de este enfoque es la extrusin posterior indiscriminada
resultante versus intrusin anterior y el cambio en inclinacin
del plano oclusal hacia una mordida ms profunda.

Llamativos dientes anteriores

sivos

llamativos

tienden

mente al movimiento

proporcionando

uno barrero

sin de los posteriores.

anterior

que permite lo erupcin/

extru-

sobremordida

secundaria-

7-6). Para correcciones suaves a moderadas, este enfoque puede


ser muy efectivo. Esta opcin puede indicarse mejor en pacientes

con Clase II, Divisin 2 o maloclusiones Clase III que pueden re-

Fig. 7-3 Correccin de overbite profundo con lmina de mordido anterior. Lminas de mordido son comnmente fabricados con acrlico,

a disminuir

de rotacin de las coronas de incisivos (Hg.

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Fig.
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Manejo de Maloclusin

a los incisivos.

de

Intrusin

es particularmente

indicada

en pacientes

con mordida profunda con una gran dimensin vertical, excesiva


distancia incisivo - estomin y una granbrechainterlabial.

incisivos superiores ha sido descrito por Burstone, 8 Begg y Keeling,21 Ricketts, 22y Greig, 23.Todos los cuatro diseos aplican
bandas de inclinacin a los molares para proporcionar una fuerza

'j~~

de unin a los brackets, y una aplicacin de torque en estas cuatro


tcnicas son diferentes, pero todos reconocen la necesidad de la
aplicacin de una fuerza leve y continua. Este captulo describe

Correccindel o==-r-

secundarios

borde incisol vertical cambio

incisol y esto resulto en uno reduccin

asociado

con lo proyeccin

de lo sobremordido.

dientesllamativos incluyen estabilidad de incisivos inclinados haciaabajodebido a posible trastorno del equilibrio neuromuscular
tiene lugar la expansin del arco y alineamiento
de los incisivos as como por ensanchamiento
del arco.

por inclinacin

de la circunferencia

Intrusinde incisivos

pueden

ser controlados

ventajosamente

pa-

relacin molar Clase II y discrepancias en los planos oclusales,


lneas medias e inclinacin axial de incisivos.

Consideraciones del plan de tratamiento


Planificacin individualizada de tratamiento requiere seleccionar la estrategia ptima para manejo y correccin de problemas
dentofacia1es de los pacientes. Hjar objetivos especficos proporciona un bosquejo para el tratamiento y permite al odontlogo
contribuyen

al desarrollo

para corregir sobremordida

Intrusinde incisivos superiores y/o inferiores es un mtodo deseablepara corregir mordida profunda en muchos pacientes ado-

o usados

Consideraciones

de planes de tratamiento

y mecnica

profunda.

de tejido blando

(Fig.

7-8B)

Ydeperfil(Fig.7-8A,C,YD)tantoconlabiosrela-

tejido blando del paciente (Hg. 7-8) puede ayudar en la estrategia de seleccionar entre extrusin de molares e intrusin de

una evaluacin de la brecha interlabia1, distancia incisin-estomin (exhibicin de incisivos), y el apoyo de labios con los labios
superiores e inferiores en su posicin relajada. Observacin del
paciente durante una sonrisa no forzada tambin es importante
para determinar la relacin del labio superior hacia la lnea gin-

Brechainterlabial

labial aumenta en nios con una dimensin


Hg. 7-8A

vertica11arga (vase

estrategia para la correccin de sobremordida profunda se debera considerar mantener una brecha interlabial aceptable. Si
un paciente exhibe un exceso de brecha interlabia1, el objetivo
debera ser ayudar a reducir la discrepancia, de ser posible, o al
menos

en lo correccin del overbite profundo por intrusin

anterior.Lometoen lo intrusinincisol es corregir lo sobremordido sin


afectarlo posicinde lo mandbula.

evitar

empeorar

el problema.

Pacientes

con sobremordida

profunda Clase II, Divisin 1, alturas faciales del tercio inferior


normal a largo, y mayor dimensin vertical anterior, frecuenconsideracin

importante

en la planificacin

del tratamiento

en

Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

"

o/....

.;:

A-C

Fig.7-8 Aberturainterlabial es undeterminanteimportanteen el tipo de plan mecnico para corregir la mordida profunda.
Estospacientespuedencorregirsepor intrusinde los incisivosmaxilares.D Estepaciente no tiene abertura interlabial
en posicin de relax, y debe necesitarintrusinde los incisivos inferioresy/o extrusinde los dientes posteriorespara
corregir la mordida profunda.

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Manejo de Maloclusin

estos casos es el efecto de la extrusin posterior. Extrusin de


los dientes posteriores aumenta la dimensin vertical inferior
al rotar la mandbula hacia abajo (vase Fig. 7-2), con 10 cual se
empeora una brecha interlabial ya excesiva.

de

Longitudde loslabios

bio superior corto desempea un papel en una brecha interlabial


excesiva, la apariencia de longitud de corona anterior maxilar

Exhibicin
de incisivos superiores

Burstone fue uno de los primeros ortodoncistas en enfatizar la


importancia de describir la relacin de incisivos superiores con
el labio superior y una brecha interlabial (vase Fig. 7-8C).8 Se
demostr que la exhibicin de incisivos superiores disminuye
con la madurez a los 40 y 50 a medida que la musculatura la-

cisivos superiores es una alternativa valiosa para pacientes


sobremordida profunda y un labio superior corto.

Relaciones corona-gingiva
incisivos

seleccin

de opciones

de tratamiento

alternativo

debera

con

centrales

y caninos gingivales sean ms altos que los

tomar

en consideracin la edad del paciente. Si bien que los efectos del


envejecimiento no se pueden descartar, puede ser cuestionable
enfocar los objetivos del tratamiento para abordar el envejeci-

bajo-alto" de la lnea gingival de los incisivos maxilares mejora


la armona de una sonrisa. Kokich y col han sealado consideraciones importantes al analizar estos factores estticos.24 Maloclusiones Clase II, Divisin 2 muestran comnmente grandes

apariencia

equilibrada

y armnica

al finalizar

el tratamiento

para

cadaetapa de la madurez.

del paciente en reposo (la distancia del borde incisal superior al


labio inferior, o la distancia de incisivos al estomin) mida 3-4
normal

a larga,

el tratamiento

de los incisivos superiores

de eleccin

puede

ser intrusin

solo debera planearse

si la distan-

estos pacientes con sobre mordida profunda con frecuencia se


benefician de la intrusin de incisivos inferiores, ya que su exhibicin aumenta con la edad. Tanto los pacientes adolescen-

muy cuidadosa de la brecha interlabial y exhibicin de incisivos.


Algunos pacientes pueden exhibir una brecha interlabial mnima, una longitud labial redundante y un labio inferior invertido.
Se debera considerar cuidadosamente
al planear aumentar la
dimensin vertical por extrusin

de dientes

posteriores

con o

puede ser menos


capacidad

exitoso

de adaptacin

sin crecimiento

neuromuscular.

natural

proporciona

centrales

se pueden

por intrusin

someter

primero

anterior

de los cuatro

a extrusin

hasta

in-

el nivel

de incisivos laterales. Despus puede seguir la correccin adicional de sobremordida profunda con intrusin de todos los cuatro
incisivos para obtener la relacin gingival adecuada con los caan ms esta apariencia.

Consideraciones

puede

identificar

del plano oclusal

de los anlisis

cefalomtricos

laterales

(vase

cal y la inclinacin describe su ngulo, usualmente respecto a la


referencia horizontal (es decir, Frankfort horizontal) (Fig. 7-9).
Adems, puede haber pasos entre los dientes anteriores y posteriores dentro del plano oclusal (Fig. 7-10). Estas consideraciones
pueden impactar sobre la planificacin del tratamiento para la
correccin de sobremordida profunda.
correccin de sobre mordida profunda y los cambios del plano
oclusal. Seleccionar adecuados objetivos del tratamiento tanto

Lneade sonrisa

Evaluar una sonrisa

eficientemente

yalaposiblemenor

centes,este enfoque del tratamiento con frecuencia es exitoso,


en parte debido al crecimiento general y a la adaptacin por el

corregir

informacin

valiosa

anterior versus extrusin posterior) orienta al ortodoncista hacia el enfoque alternativo para la correccin de sobremordida

superior,incisivos superiores, niveles gingivales y el contorno


del labio inferior se interrelaciona en una sonrisa esttica (vase

profunda.

curvatura del labio inferior y el labio superior debera estar en o

perior e inferior son paralelos y entre el canino y primer premolar existe un paso o curva exagerada. Nivelacin indiscriminada

nificar correccin de sobremordida

profunda

con estas impor-

tantes consideraciones estticas ayuda a determinar


objetivos de tratamiento individualizado.

adecuados

de estos arcos puede conducir al efecto indeseable de crear planos oclusales superior e inferior que converjan hacia la anterior
sin adecuada correccin de sobremordida. Estos planos oclusales

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Co
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m
e
po
n.

en Ortodoncia

Clnica

verticales del diente y correccin de sobremordida a objetivos


especficos del plano oclusal.

Consideraciones

esquelticas

Tres consideraciones esquelticas pueden afectar significativamente el resultado de la correccin de sobremordida en pacientes: dimensin vertical; relacin anteroposterior de la maxila a
la mandbula; y en pacientes jvenes, la cantidad de crecimiento
que queda en su direccin.
posteriores

pueden

afectar la dimensin

vertical esqueltica

relacin de la altura facial superior anterior (nasion-espina nasal


anterior [N-ANS])/altura
facial inferior (espina nasal anteriordicada en pacientes con excesiva altura facial en el tercio inferior.
Esta erupcin

dental

aumentada

tiende

a promover

rotacin

dientes anteriores permite una correccin de la maloclusin sin


efectos secundarios esquelticos desfavorables.

sobremordida

profunda,

puede

ser aconsejable

aumentar

la di-

considerar la funcin en estos pacientes cuando una musculatura

fuerte aumenta el riesgo de recada postratamiento.


Correccin
lenta durante el crecimiento puede permitir a los msculos masticadores adaptarse a los cambios del tratamiento.

(azul) y lo inclinacin

(rojo)

Fig.7-10 Visto lateralde mordido profundo mostrando lo importancia del plano oclusal. A-e Enestosejemplos, el plano
oclusal posterior necesito mantenersey el plano oclusal anterior (incisivos)necesito intrusinde los incisivossuperiores.
Lo colocacin de un alambre recto antes de lo correccin de lo inclinacin axial intrusinde los incisivospuede evitar
lo inclinacin del plano oclusal por cambio en lo inclinacin axial de los dientes posteriores.D Correccin de mordido

AB

Manejo de Maloclusin de

tamb
requ
de
mov
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Fig.7-11 In1errelaciones
entrecambios

enel planooclusaly correccinde lo sobremordida


profundoA Erupcinposte-

rior y cambios en el nivel del plano oclusal resultanen correccin de lo mordido profundo por extrusiny lo consecuente
rotacin mandibulor. B Inclinacin del plano oclusal (rotacin del plano oclusal en el sentido de los agujas del relojl
de los agujas del relojl reduce lo respuestomandibulor

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Orga
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San
Marc
CA.
Estrategias

en Ortodoncia

Biomecnica del arco de intrusin

Clnica

Teb. 7.2:

Burstone primero describi la mecnica del arco de intrusin co-

Valores de fuerza para la intrusin de dientes


anteriores31

Diente

resortes en espiral dentante de los mo1arespara reducir el ndice

reemplaz el acero inoxidable, eliminando

la necesidad de un re-

199818 se introdujeron alambres preformados de nquel-titanio


(Arco de intrusin de Connecticut*). Estos alambres preactivados

y precalibrados aplican una fuerza de 35-45 g (la fuerza depende.


de la distancia entre los mo1ares e incisivos).31 Cada aleacin sigue
siendo una alternativa para la fabricacin de arcos de intrusin.
como un arco de intrusin, es el mejor control de las respectivas
fuerzas aplicadas, concomitantes tanto para sistemas de fuerzas

Valordelafuerza(g)

Incisivocentral maxilar

12-15

Incisivolateral maxilar

8-10

25

Incisivoscuspdeosmaxilares

Incisivocentral mandibular

8-10

Incisivolateral mandibular

8-10

Incisivoscuspdeosmandibulares

25

Cuatro incisivosmaxilares

35-50

Cuatro incisivosmandibulares

30-40

que el movimiento

dental deseado

(Fig.7-12).Ladesviacindel

arcos de intrusin se hicieron de alambres de acero inoxidable con

resorte acoplado a los incisivos excede la cantidad de correccin

permite

predecir

estn determinados

exactamente

la direccin

segn las estadsticas,

de las fuerzas

que

es decir es posible

me-

dir la magnitud de todas las fuerzas producidas por su activacin.

de sobremordida. Esta caracterstica disminuye la magnitud de


la fuerza aplicada y mejora su invariabilidad. Una fuerza baja,
ajustes y puede ser ms gradual sobre la respuesta de los tejidos.

una fuerza extrusiva igual pero contraria en el tubo molar. Estas


dos fuerzas producen un par "interbracket" que es opuesto por
un par "interbracket" de igual magnitud, pero en una direccin
son importantes

1.
2.
3.
4.

para comprender

la mecnica

intrusiva:

Magnitud de la fuerza
Invariabilidad de la fuerza/ndice de desviacin de la carga
Punto de aplicacin de la fuerza
Momento de inclinacin de mo1areshacia atrs

Magnitud de la fuerza

Movimientos intrusivos de dientes parece que ocurren ms eficazmente con magnitudes de fuerza baja. Esto puede deberse a la
naturaleza de las tensiones que actan sobre el ligamento periodonta1 as como a la concentracin de tensiones en las cspides
de los dientes. Magnitudes de fuerza baja tambin reducen la
fuerza del momento de inclinacin hacia atrs actuando sobre el

Rangode

perimentales indican que los valores de fuerza enumeradas en el


Cuadro 7-2 son efectivos para la intrusin de dientes anteriores.

Generalmente, se recomienda que a los caninos se les haga la


intrusin por separado. Incluir caninos en un segmento anterior
maxilar requiere un aumento en la fuerza de intrusin

movimiento

del

diente

aplicada.

mento de inclinacin hacia atrs puede dar por resultado efectos


secundarios indeseables. Se puede obtener fcilmente intrusin
de caninos por separado con el uso de resortes canti1ever.

Invariabilidadde fuerza/ndicede desviacin


de la carga
Comparado

con activaciones

nuo, los resortes segmentados

de alambre

convencional/conti-

Fig.7-12 A YB Elrangode activacinresortede torsinparala intrusinde losarcos,excedeenel movimiento


deseadoen losdientes.El

ejercen fuerzas en un lmite mayor

a travsde la reduccin en la reduccin carga/ deflexin y la reduccin de la magnitud de fuerza.

...

El
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Manejo de Maloclusin

Puntode aplicacinde la fuerza

Una caracterstica esencial de un arco de intrusin

es que se

aplica fuerza va un punto de contacto con los incisivos. Por 10


tanto, las acciones clnicas esperadassepueden comprender evaluando el vector fuerza aplicado. La magnitud de fuerza, lnea de
accin,y origen, son tres elementos claves de los vectores. Cada
elemento es importante para comprender los efectos clnicos.
de accin determina

la tendencia

para que la fuerza produzca

cin pasando a travs del centro de resistencia del diente produaplicacin de la fuerza para intrusin

est con ms frecuencia en

absoluta pasa anterior al centro de resistencia

Fig. 7-13 Efecto de punto en la aplicacin de fuerza y la lnea de

de incisivos (Fig.

pasa a travs del centro de resistencia

labial/pice radicular lingual debido al momento de esta fuerza.


Aunque no hay "torque aplicado", el movimiento esperado del
diente tiene un componente rotacional.
La Fig. 7-14 ilustra 4 escenarios clnicos de arcos de intrusin, demostrando la importancia del punto de aplicacin de
la fuerza y su lnea de accin. Los movimientos esperados se

del diente produciendo

la lnea de fuerza anterior al centro de resistencia

del diente,

el movi-

resulta en

una combinacin del movimiento del cuerpo y una rotacin debido


movimiento de la fuerza.

al

es producto de la magnitud de fuerza por la distancia de la lnea


de accin al centro de resistencia del diente. Por el contrario,

se aplica

de manera

la fuerza de intrusin pasa a travs del centro de resistencia en

ms

momento,

mueva al incisivo hacia la gingiva y simultneamente

habra

un movimiento

vertical

sin ningn

ABBA

Fig. 7-14 Cuatro escenariospara la aplicacin del punto de fuerza A La fuerza aplicada en el bracket produce movi-

aumento

de

en

do los incisivos estn gravemente ensanchados, la gran distancia


entre la lnea de fuerza y el centro de resistencia produce un
momento mucho ms grande sobre los incisivos, produciendo

de intrusin
lo ensan-

mientos verticales y rotacin. B La fuerza aplicada

cambio

acta a travs del centro de resistencia produciendo

la fuerza.

declive lingual debido a la direccin del momentode la fuerza

movimiento del

est
el
incisi
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verti
(Rg.
7-14
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ap
- Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

intrusin pasa lingual al centro de resistencia, produciendo un


pequeo momento con una direccin corona-lingual/raz
labial.

aumentar

su dimensin

vertical.

produce diferentes efectos clnicos, dependiendo

de las circuns-

lnea de accin de la fuerza de intrusin es una funcin de la


activacin del resorte. Para variar la lnea de fuerza, es necesario

AB._~.

esto es una fuerza dirigida hacia la parte dista!. Combinando un


componente de fuerza distal con el arco de intrusin se altera la
tra el vector de fuerza resultante de la adicin de una fuerza in-

trusiva y dista!. Clnicamente, la fuerza distal se puede producir

controlando

el arco de intrusin

en el tubo molar.

jet, fijando el punto de rotacin del resorte del arco de intrusin


(Hg. 7-15 A). Sin control, el arco de intrusin est libre para
deslizarse hacia adelante, con la posibilidad de aumentar la expresin llamativa de los incisivos (Rg. 7-15 B).

duciendo un vector de fuerza resultante

que sigue el eje largo

distal es ms pequea que la fuerza de intrusin


cion anteriormente

la fuerza de intrusin

(como se men-

para los 4 incisivos

la direccin de la lnea de accin y da por resultado un efecto


de intrusin por el eje largo del incisivo. Se puede obtener al
mismo tiempo una combinacin

profunda y disminucin

de correccin de sobremordida

del overjet.

Momento de inclinacin molar hacia atrs

fuerza de extrusin sobre el molar equilibra la fuerza de intrusin de incisivos. Adems, el resorte proporciona

un momento

te momento

entre el tubo

intrusin en el aseguramiento

del arco hacia atrs.

longitud del spring y restringe la cantidad de proyeccin del incisivo.

se calcula multiplicando

la distancia

puntos vara en base a la situacin clnica, pero frecuentemente

el momento de inclinacin para atrs actuando sobre los molares

mento es suficiente para producir un momento

considerable

movimiento del incisivo resultando en una proyeccin. e Combinacin


de una fuerza distal ligera con fuerzas de intrusin preventivas proyectando el incisivo y alterando la direccin de la fuerza del vector
resultante, permitiendo intrusin simultnea y retraccin a lo largo del
eje largo del incisivo.

del

relaciones molares de Clase n. Despus de inclinacin para atrs,


se puede lograr enderezamiento molar y movimiento distal radi-

nacin

cular con el uso de aparato de traccin alta. Otro enfoque es usar

ble. Aumentando

el nmero

sucesivamente alambres rgidos de acero para lograr dimensin


vertical molar; sin embargo, este enfoque puede ser menos predecible para mantener las relaciones molares de Clase 1.

posterior

molar

molar

hacia

(primer

atrs generalmente

de dientes

a primer

es innecesaria

en la unidad

premolar)

e indesea-

de anclaje

con segmentos

pe-

sados pasivos se facilita la reduccin de los efectos posteriores

--

Manejo de Maloclusin

de

Fig
7-1
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atrs.
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dis-

Fig. 7-16 Determinando


tancio perpendicular

la magnitud

de lo magnitud

del movimiento de inclinacin

ha-

parados 14 incisivos) y segmentos posteriores (primer molar, segundo


molar, premolar, primer premolar) a lo largo con arco de intrusin y
torsin activado.

de fuerzo entre los dos fuerzas.

unilateral

clase

11y discrepancia

anterior ID-F).EIsegmento
la fose de retencin

en la lnea

media

bucal esto colocado

(A-e)

Elarcodeintrusin(OA)estoligadootrespuestosdelsegmento

Fig.
7-18
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H
Y
du
una vez que los molares y bicspides

(1).J-L Visto de lo oclusin bucal e intraoral frontal durante

llegan a cabo uno relacin clase liD,

lo fase de retencin.

acons
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Biomecnicas

cantidad

de movimiento

y Esttica

- Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

Preparacin de intrusin del paciente para mecnicas


intrusivas

molar.

Hay que sealar aqu que el movimiento distal de molares


superiores se realiza por el uso de una fuerza de intrusin vertical en la regin anterior. Esto es bastante diferente de varios
mtodos de distalizacin molar, que aplican fuerzas recprocas
horizontales con lo cual empeora la gravedad de la relacin clase
II en la regin de los caninos.
Para la intrusin de incisivos mandibulares, se recomiendan
valores de fuerza ms baja; por lo tanto, los momentos sobre
bucales son valiosos para aumentar el anclaje posterior durante
la intrusin de incisivos.

Desde que los arcos de intrusin, son comnmente usados co-

han

sido

los ms recomendados.

Este

permite

el uso del tubo

auxiliar (0.018 x 0.025) para la activacin del resorte de intrusin y la ranura principal del tubo puede ser la utilizada para
segmentos bucales o arcos de alambres primarios. Adicionalmente el tubo auxiliar permite el uso de un mejor control de
anclaje extraoral.
Normalmente a los cuatro incisivos se le colocan soportes
do los incisivos es ideal para la intrusin,

as como minimiza

el

Diseo de los dispositivos

sin tomar en cuenta el material del cual estn hechos. Este captulo aborda 2 versiones: arcos de intrusin de nquel-titanio (CIA*)

tado. Sin embargo, si los incisivos estn apiados, rotados o con


espacio, inicialmente se pueden utilizar alambres livianos para
alinear el segmento anterior. Durante la etapa de alineamiento,

la mecnica de intrusin

puede ser ejecutada.

7-18C) en dientes

Arcosdeintrusindenquel-titanio

arco de intrusin se muestra en las Rgs. 7-12 y 7-16-7-18.

Estos arcos de intrusin son fabricados de alambres de nqueltitanio, proporcionando las ventajas de una fuerza de magnitud
baja y una constancia de fuerza de las caractersticas de memoria

bajo las circunstancias clnicas regulares, debido a la propiedad


de sus materiales, estos resortes son preformados. Pasos cmodos permiten que el alambre pase por encima del soporte del

nes (0.016 x 0.022 y 0.017 x 0.025). Para la activacin del misuna magnitud

cal, lo cual permite

una mayor cantidad

de fuerza reducida en comparacin

ponibles en tallas largas y cortas, para ambos arcos, maxilares

basados en flexiones de momento

de correccin

molar.

Mientras los segmentos bucales pueden reducir la extrusin y


movimientos de inclinacin hacia atrs del molar, no siempre
los eliminarn. Dentro del segmento bucal, hay un gran riesgo
de movimiento extrusivo de los dientes, de anterior hacia los
cin hacia atrs con la extrusin

anterior al tubo del molar.

proporcionan

posteriores depende de la oclusin, etapa de desarrollo dental


(ejemplo, erupcin de los premolares), y anclaje necesario en
el tratamiento individual. Segmentos bucales redistribuyen, la
extrusin reactiva y el efecto de inclinacin hacia atrs de los
molares a varios dientes, limitando su semblante. Para correcciones simultneas de mordida profunda y correccin de Clase

est aumentada

mtico para los caninos. Excluyendo

y 7-26 muestran

pacientes

en los dientes

los caninos del segmento

con mordida

profunda

e incisivos

inclinados, la mordida profunda tratada con intrusin mandibular, mordida profunda con plano oclusal anterior y problemas

en el frente de los molares.

Los arcos largos son para pacientes sin extraccin, y los alambres
cortos es comn para pacientes con extracciones.

Control

del anclaie

y correccin molar

Arcosdeintrusindebeta-titanio

con arco facial

de intrusin es balanceada por una fuerza de extrusin igual y


opuesta y un momento de inclinacin hacia atrs en las coronas
dstales de los molares. Cuando sea indicado, es necesario esmtodos de anclaje de impulso con el uso de arcos de intrusin
son el aparato de traccin alta y el aumento en el nmero de
dientes de la unidad de anclaje.

......

cidad bajo, en comparacin con el acero inoxidable que retiene la


formabilidad, lo cual no es posible con los alambres de nquel-titanio. Para la activacin equivalente del resorte (distancia vertical
entre el arco de intrusin pasivo y el punto de amarre en los incisivos),los resortes de beta-titanio tienen una magnitud de fuerza
mayor comparada con el nquel-titanio. Ajustando las bandas de
preactivacin, el clnico puede controlar la magnitud de la fuerza.

"""'-

Manejo de Maloclusin

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disPacienteJ K muestramordidoprofundocon un significanteposoentreel maxilaranteriory el planooclusal
posterior.(A-C). Un Arco de intrusinCIA est primero ligado al segmentoanterior slo entre los incisivosmaxilarespara
proyectarlosy luego el alambre esta ligado a tres partes (D-F).Ningn segmento bucal est colocado para permitir la
inclinacin hacia atrs del molar. A la tercerovisito unaparato de traccin alto es colocado Ntese que el plano oclusal
de los cspidesmolaresde los maxilaresmuestraque el aparato fue bien colocado Si la sobremordidaes corregido antes
de la correccin de los molares,el segmentoanteriores colocado paro incluira los caninos (G-I). Estoefectivamentepara
anterioresnecesitanel doblede fuerzoque parolos incisivos.Elarcode
la intrusin,as como los 6 dientessuperiores

Fig.

7-19

retencin con una buena correccin del sobremordida y una oclusin molar clase l.

movimientos posteriores
momento

de neutralizacin

de los dientes

en el momento

no deseados

de inclinacin

durante

hacia

cidapor el arco depende de la distancia entre la lnea de accin


delvector de fuerza del arco y el centro de resistencia del molar.

Contina

tancia del punto de unin de la parte externa del arco al centro


de resistencia de los primeros molares superiores. Por ejemplo,

del molar con una fuerza de 200 g puede librar 2000 g-mm
de momento distal de la raz. Si el arco externo esta ms cerca
del centro de resistencia del molar, la fuerza puede ser aumenel arco debe ser mayor que el momento del arco de intrusin,
como este es activo todo el tiempo, mientras el arco usa su in-

.I_~

Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

Fig.
7.19
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en la altura gingival de los incisivos maxilares

y los incisivosmaxilaresapiados

D-FCorreccindelamordidaprofunda.Elarcodeintrusinenestemomentosloestligadoaunpuntonico

en una relacin Clase 11,con problemas

mandibulares para prevenir cualquier inclinacin hacia atrs. Una vez que la intrusin est completa y se logra la oclusin
satisfactoria con el arco de intrusin, los alambres finalmente pueden ser colocados. (G-II.
Contino

.JI

--

Manejo de Maloclusin

Profunda

147.

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Fig.7-20 Continuacin.
Vistaintraoralfinalizada(J-L)mostrandola correccin de la mordida profunday la oclusinposterior Bordes incisoles maxilaresen esta etapa necesitanuna construccinrestaurativadebido a su forma.
vistas
M

frontalesde la sonrisadel paciente antesy despusdel tratamiento.

combinando un aparato de traccin alta con la intrusin de los


incisivos maxilares proporciona una eficiente maniobra para la
distalizacin de los molares .Generalmente un perodo de 3-4
enderezar

los molares.

terior puede ser mantenido utilizando el mximo de dientes posibles en el segmento bucal. Distribuyendo las fuerzas extrusivas

y de inclinacin hacia atrs a 10 largo de la unidad de dientes


tiende a disminuir la cantidad de movimiento de anclaje y otros

,"",

,,""';~

enriesgoelmovimientoextrusivodelcaninosecundarioalsegmento

Fig.7-21 Incorporacindel canino dentro del segmento bucal pone


posterior

mejora en el control de anclaje.

Manejo de

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Fig.7-20 Continuacin.

Vista intraoral finalizada

frontales de la sonrisa del paciente

antes y despus

(J-LImostrando la correccin de la mordida profunda y la oclusin pos.


del tratamiento.

combinando un aparato de traccin alta con la intrusin de los


incisivos maxilares proporciona una eficiente maniobra para la
distalizacin de los molares .Generalmente un perodo de 3-4
enderezar

El"""

""",;"O

Fig.7-21 Incorporacindel canino dentro del segmento bucal pone


en riesgo el movimiento extrusivo del canino secundario al segmento
posterior

los molares.

terior puede ser mantenido utilizando el mximo de dientes posibles en el segmento bucal. Distribuyendo las fuerzas extrusivas
y de inclinacin hacia atrs a 10 largo de la unidad de dientes
tiende a disminuir la cantidad de movimiento de anclaje y otros
mejora en el control de anclaje.

Esttica

OOi!,

- Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

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intraorallateralquemuestraunacompletarelacinmolarclase11ymordidacruzadaenlosmolares(C,D).Vistafrontal

Fig. 7-22

retraccindelosincisivosycorreccindelamordidaprofunda.Vistabucal(F,HImuestracorreccinparcialdelarelacin

F-H muestran que el arco de intrusin esta solamente ligado distalmente a los incisivos laterales lo que ha resultado en

los bicspides con los molares y el plano oclusal plano de los molares, indicando cooperacin

del paciente en el uso del

--

aparato.

Fig.
7-22
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(L-N).OFrontalyPLateral,vistos01finaldeltratamientomuestrancontactodeloslabios.UnomejorasignificonteseveenlosonrisadelpacientecomparndoseelpretratamientoQyelpostratamientoR.

Manejo de Maloclusin
de Sobremordida

150

Biomecnicas

yI~~lftica

- Estrategias

en Ortodoncia

Clinica

.,

Fig.
7.23
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molares

mandibular

y al segmento bucal en los dientes posteriores para minimizar cualquier inclinacin hacia atrs de los

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el tejido gingival en esta vista, la decisin de intruir los incisivos maxilares es primariamente basada en la cantidad de
incisivos mostrados en posicin de relax.

Manejo de Maloc1usin de

Fig.
7-24
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Fig.

7-25

con el segmento

bucal. G-I Oclusin

frontal y bucal durante

la fase de retencin.

PacienteACmuestraplanooclusalsuperiorinclinado(A)conmordidaprofunda.Enunavistasonriendo(B)la

oclusin posterior est estabilizado

ideal puede

ser colocado

para

durante la fase de retencin.

llevar al lateral izquierdo

a su plano de oclusin deseado

Contina

- Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

Fig.
7-25
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clnica con Intrusin

Intrusinde losincisivosy resorcinapical de la raz

tico es la resorcin apica1 externa de la raz.36-40 Mientras la


prevalencia de la resorcin radicular secundaria al movimiento
incisivos

superiores

con 2-3%

de pacientes

mostrando

una pr-

radicu1ar en respuesta a la direccin del movimiento, especialmente en incisivos intruidos. Muchos clnicos parecen tener una
opinin subjetiva en que la intrusin de incisivos aumenta el
riesgo de resorcin apica1 de la raz. Sin embargo, Baumrind y
colaboradores no encontraron asociaciones significantes entre la
variable direccional de la intrusin y la resorcin de la raz.41
acortamiento

de la raz por milmetro

Deshields fue incapaz de mostrar una correlacin especfica


entre intrusin y resorcin radicu1ar.36Asimismo, en un estudio
con 200 pacientes tratados consecutivamente, Kaley y Phillips
no mostraron ninguna causa o relacin de efecto relacionado
con intrusin y resorcin de pices radicu1ares maxilares y mandibu1ares.42

Tres estudios especficamente mostraron el efecto de los arcos de intrusin como 10 descrito en este captulo. Goerigk y
Wehrbein usaron arcos de intrusin en 31 pacientes para un tra-

sin modificada

Burstone con soporte Begg en 20 pacientes por

los incisivos maxilares fue 100 g. Ellos mostraron

una intrusin

de intrusin.

Importancia

~FG

Manejode

Fig.
7-26
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yectados

y relacionados

significonte

molar borde o borde y caninos Clase

mejora en lo sonrisa es mostrado

antes y despus

11

(A-C). D-F Muestro correccin

del tratamiento

de lo maloclusin

seguido

(G-HII

tratamiento.

radicu1ar en respuesta a una fuerza de intrusin


ser mayor que con otro tipo de movimiento

baja, no parece

ortodntico.46,47

contro1.45Este estudio utiliz arcos de intrusin de beta-titanio

con una fuerza inicial de 60 g en los cuatro incisivos maxilares.


Faber, en un reciente estudio clnico usando arcos de intrusin de
de la raz de los incisivos insignificante.31

Estabilidad y recada de correccin de

sobremordida

profunda

Estos estudios con-

firman que valores de fuerzas bajas proporcionan una respuesta


biolgica saludable. Basado en evidencias, el riesgo de resorcin

depender de la naturaleza especfica de su correccin (intrusin,


extrusin o ensanchamiento).
Adems, varios factores, tales coempear un papel en la recada. Simons y Joondeph,

en un estu-

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Biomecnicas

y Esttica

- Estrategias

en Ortodoncia

dio de posretencin de 10 aos de la correccin de sobremordida


profunda, sealaron que la proclinacin de los incisivos inferiores
y una rotacin en el sentido de las agujas del reloj del plano oclusal durante el tratamiento eran factores importantes de recada.48

Clnica

Resumen

154

que se puede abordar de muchas formas, incluyendo

extrusin

enfoque especfico para la abertura de la mordida se debe selec-

cimiento y edad del paciente durante el tratamiento, fuerza muscular,adaptacin y maloclusin original todos han sido sealados
como factores que contribuyen a la estabilidad a largo plazo de la
correccin de sobremordida profunda.
Burzin y Nanda investigaron especficamente la estabilidad
de intrusin de incisivos.34

2.3 aos y el perodo de observacin

postratamiento

promedio

de

de la mordida

basado en estas consideraciones

existe la opor-

prensin de la biomecnica de los dispositivos elegidos mejora


la habilidad del odontlogo para alcanzar los resultados desea-

atencin a la magnitud de fuerza, invariabilidad de fuerza, el


punto de aplicacin de la fuerza y el momento de inclinacin
molar hacia atrs. Se puede conseguir control adicional seleccionando
cuidadosamente
el alambre
y tcnicas de control del
anclaje.

REFERENCIAS

nificante (0.15 mm). Este estudio demostr que la intrusin


incisivos maxilares parece ser un procedimiento estable.

blando, la relacin corona-enca, plano oclusal y relacin esqueletofaciales estn entre las principales consideraciones para
la planificacin del tratamiento para la correccin de mordida

selected occlusal characteristics


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des
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miento adecuado,el cual, en combinacin con mecnica especfica
al paciente, es necesario para alcanzar los resultados duraderos.

dientes superiores e inferiores no estn en contacto y no existe


superposicin vertical. Aunque este tipo de maloclusin puede

miento vertical, patrones de cara larga e hiperdivergente, se han


usado para describir mordida abierta que puede ser causada, al

las caractersticas esquelticas y dentales que se ven comnmente


en pacientes con mordida abierta fueron inicialmente descritas
por Bjork.3 Este captulo aborda las caractersticas morfolgicas asociadas con rotacin mandibular descendente y hacia atrs

les incluyen:

entre los incisivos superiores e inferiores de frente. Por supuesto,


el diagnstico clnico de una mordida abierta anterior es entonces bastante subjetivo,ya que se basa en el plan de evaluacin del
odontlogo (Hg. 8-1), y/o la angulacin del paciente del plano
oclusal. Tomando en consideracin el plano oclusal, puede o no
ser evidente una determinada mordida abierta anterior de frente;
a mayor pendiente del plano oclusal, se hace menos evidente la
mordida abierta anterior. Ambas cuestiones son responsables de
las numerosas definiciones de mordida abierta en la literatura.

(6.6%)

que

en

caucsicos

(2.9%)

o hispanos

(2.1%).l

Cronol-

gicamente, a medida que se desarrollan los dientes en nios, la


incidencia de mordida abierta anterior disminuye, ya que tiende
a auto corregirse durante la fase de denticin mixta.2

inclinacin

condilar

distal,

ramus

corto,

escotadura

antagonial, ngulo gonial obtuso, excesiva altura maxilar, canal


mandibular recto, snfisis larga y delgada, plano mandibular pronunciado, planos oclusales divergentes, ngulo agudo interincisal
e intermolar, plano palatal incluido en la parte anterior y molares

que lo pronunciado del plano mandibular es el hallazgo esqueltico vital asociado con mordida abierta anterior esqueltica.4
tiene su paralelo en la de los tejidos duros (altura facial inferior
larga, plano mandibular pronunciado y altura facial en el tercio

grande en el examen clnico de un paciente con mordida abierta


esqueltica (Hg. 8-2).5
Aunque todas las caractersticas esquelticas antes mencio-

JI

esta maloclusin se atribuye a una combinacin de factores esqueltico, dentoalveolar, funcional y relacionados con hbi-

Aunque el trmino de mordida abierta generalmente se refiere a la maloclusin dental, puede ser el resultado de una discrepancia dental, discrepancia esqueltica o una combinacin de

a maloclusin de mordida abierta es una de las deformida-

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Manejo de Maloc1usin de Mordid

los pacientes con estas caractersticas de clara mordida abierta

fiada por una sobre erupcin de dientes anteriores. Esta cuestin


hace difcil la clasificacin de una mordida abierta ya sea esqueltica o dentoalveolar. Con frecuencia esta maloclusin
resultado de una combinacin de ambos factores.

es el

Se ha sealado que las mordidas abiertas esquelticas se


relacionan con frecuencia con excesivo crecimiento vertical del
complejo dentoalveolar,

l>

les se deben

bsicamente

especialmente
a altura

vertical

en la regin molar postedentoalveolar

reducida

de

Fig.8-1 Evaluacinde lo mordido abierto anterior desde diferentes


planos.De la vista superiorno es evidente la mordida abierto anterior.
la vistodel ngulo msinferiorrefleja uno mordida abierta extenso,no
evidentedesde la vista superior.la magnitud aparente de la mordida
abiertodependede lo inclinacin del plano oclusaly/o del plano de
evaluacin.

Fig.
8.2
Aber
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1>3
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cara
m
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significante del tejido blando en una mordido abierta esqueltico.

Fig. 8.3 A Altura vertical excesivadel segmentobucal es una caractersticocomn de pacientescon mordida anterior esqueltico.B Altura
dentoalveolar anterior reducido caracterizo o mordidas abiertas anterioresdentales.

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tipo

esqueltico

de maloclusin

Estrategias

generalmente

en Ortodoncia

tiene

Clnica

contactos

oclusales solo a nivel molar, con ambos planos oclusales separndose en la parte anterior (Hg. 8-4A), mientras que los planos

oclusales en la mordida abierta dentoalveolar generalmente se


desvan del primer premolar hacia adelante (Hg. 8-4 B).8
An cuando las caractersticas dentales y esquelticas de la
mordida abierta anterior estn relacionadas especmcamente con
la dimensin vertical, esto tambin se refleja en la dimensin

Fig. 8-5 Mordida abierta anterior puede tambin ser encontrada en


pacientescon prognatismomandibulary oclusinClase 111.

mnmente

mandbulas

que han rotado hacia abajo y atrs, con

mala proyeccin anterior del mentn y patrones esquelticos


Clase n. Sin embargo, aunque menos comn, algunos pacientes
con mordidas abiertas anteriores esquelticas pueden presentar
patrones de Clase III (Hg. 8-5).9-11

Etiologa

cin de factores genticos y ambientales. Aunque el componente


gentico de mordida abierta esqueltica no est bien comprendido se han sealado ampliamente los factores ambientales que
pueden contribuir a esta maloclusin.

Factores ambientales
tribuye

a mordidas

abiertas

es una ambivalencia

entre lengua

causales. Estos factores contribuyen a desarrollar una maloclusin de mordida abierta, afectando negativamente el desarrollo
del complejo dentoalveolar anterior e inhibiendo la erupcin

normal de dientes.13 Concurrente resplandor de dientes anteriores superiores tambin se observa como un resultado de la

fuerza de la lengua o dedos contra la superficie lingual de los


incisivos.14

Fig.8-4 Caractersticas
oclusalesde mordidasabiertasesquelticas
y
dentales. Plano oclusal

generalmente

diverge

desde

el primer

mo-

que desempea

la lengua en la etiologa de mordida abierta. Se

Desde

de vista

lar anteriormente en mordidas abiertas esquelticas y B generalmente


diverge desde los primeros pre-molares anteriormente
abiertas dentales.

en mordidas

el punto

anatmico,

una lengua

grande

(macro-

glosia) puede ser responsable de dislocar los dientes anteriores y

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Manejo

de Maloclusin

extremos de estas caractersticas

esquelticas se ven en pacientes

cientes con este trastorno neuromuscu1ar no pueden usar adecuadamente sus msculos masticadores para cerrar las quijadas.

a sobre erupcionar, conduciendo a una mordida anterior.


Otro factor ambiental que puede contribuir a mordidas
abiertas mediante un mecanismo diferente de accin es la res-

noides o amgdalas agrandadas y/o desviacin del tabique nasal


e inflamacin de turbinados nasa1es pueden deteriorar la respiracin superior

normal

de la funcin

nasa1.21 Estos pacientes

breerupcin de dientes posteriores se considera que es la causa


de la mordida abierta. Sin embargo, no se ha demostrado una
relacin directa causa-efecto entre respiracin por la boca y la
mordida abierta.22

que produce graves mordidas abiertas anteriores.23 Detencin


de crecimiento condilar o anquilosis condilar produce crecimiento vertical alterado de la mandbula, clnicamente eviden-

particularmente

en los incisivos,

puede

acarrear

mordida

abierta

anterior si los dientes lesionados se han anquilosado antes de


que el paciente
Finalmente,

Fig.8-6 Pacientecon una larga lengua

abarcando

Examen

clnico

intraoral

su crecimiento

los pacientes

el condilin

pueden

con

(Hg.

8-7).24

enfermedades

desarrollar

degenerativas

mordidas

abiertas

toidea juvenil 26 son dos condiciones patolgicas que implican


resorcin condilar. C1nicamente, una mordida abierta anterior
es evidente a medida que progresa la enfermedad

(Fig. 8-8).

biertaslossuperficiesoclusalesdetodoslosdientesinferiores.ByeArcossuperioreinferiorrepresentanespaciogeneralizado.

mostrandoindentaciones en el borde lateral de lo lengua y estn cu-

termine

de esa

manera

producir la mordida

abierta.

Desafortunadamen-

te,esdifcildiagnosticar la macrog10sia ya que no hay un mtodosimpledisponible para cuantificar el tamao de la 1engua.15


Ciertascaractersticas observadas durante el examen clnico que
sonindicativasde macrog10siaincluyen: separacin y ensanchamientode dientes anteriores, indentacin de bordes laterales de
lalenguay extensin lateral de la lengua sobre la superficie oclusalde dientes inferiores (Hg. 8-6).16
Desde el punto de vista funcional, la lengua puede contribuiral desarrollode una mordida abierta por una posicin anterior continua durante la deg1ucin.17Cierta controversia rodea
estepunto respecto a que la cantidad total de tiempo durante
el da que ocurre la deglucin es muy pequea para producir
un movimiento dental tan importante. Se ha propuesto que la

Fig. 8-7 Paciente presenta anquilosis en los incisivos laterales supe-

contribuye

a la mordida

abierta.

Definicin

neuromuscu1ar

tam-

bincontribuyea las caractersticas esquelticas de una mordida


abierta.Se ha sealado que los pacientes con una morfologa de

localizado

dicho rea.

debido

01 crecimiento

vertical

dentoalveolar

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en Ortodoncia

Clnica

contribuye a la maloclusin. Control de patrones de crecimiento vertical es difcil, solamente por medios ortodnticos. Sin
embargo, cambios en el complejo dentoalveolar puede afectar

de una mordedura abierta anterior. Por ejemplo, controlando la


erupcin vertical de molares permite a la mandbula rotar en
una direccin contraria a las agujas del reloj, reduciendo excesivamente los patrones esqueletofaciales verticales.

Estrategias

del tratamiento

tegias de tratamiento deberan dirigirse hacia la etiologa de la


maloclusin. Factores ambientales que contribuyen a la malo-

tificarse durante el examen clnico y eliminarse. Otros factores


funcionales tales como empujar la lengua y obstruccin de vas
areas deben abordarse a fin de esperar estabilidad a largo plazo
de la correccin de mordida abierta anterior.

Fig.8-8 Pacientede 21 aos de edad que reporta mordidaabierta

te mordida abierta

anterior con morfologa

Chuparse el dedo

condilar corta. Tomografas

nios dejan ese hbito por s solos, mientras que otros requieren

cado con resorcin

idioptica

condilar.

hbitos antes de cumplir los 4 aos de edad. Antes de esa edad, la


mayora de los efectos adversos esquelticos y dentales del hbito
usualmente se revierten, creando un ambiente favorable para la

Genticos

erupcin

de dientes

permanentes.13

Comunicacin

y refuerw

positivo por parte de los padres puede ayudar a modificar cual-

principalmente

con

el potencial

de crecimiento

inherente

del

como altura facial anterior son, en gran medida, heredados.27


Obtener una historia familiar detallada ayudar al odontlogo a
predecir el posible crecimiento del paciente.
Aunque el principal objetivo en un nio es predecir las relaciones esquelticas verticales al final del crecimiento, se ha de-

mostrado que patrones de crecimiento se establecen temprano


en la vida y se mantienen en la mayora de las personas.28,29
Por lo tanto, los patrones de mordida abierta esqueltica podran ser evidentes en denticin mixta temprana. Se han usado,
numerosos planos cefalomtricos individuales y combinados
para detectar patrones de mordida abierta esqueltica temprana.
Recientemente
se ha sugerido que el ndice del indicador de
profundidad de sobremordida vertical (ODI) podra ser un me-

dispuesto a dejar el hbito, estos intentos no tendrn xito.33


Para ayudar al nio a dejar un hbito; es importante para los
padres anotar el momento del da en que ocurre el comportamiento, y entonces tratar de intervenir. Por ejemplo, si el hbito
ocurre durante el sueo, obstruir mecnicamente la mano con
un guante para dormir podra ser ti1.34Si los primeros intentos
no tienen xito, se puede dar un dispositivo intraoral que acte
tes dispositivos intraorales para modificacin de comportamiento. Estos consisten en un alambre de arco rgido con una serie
de asas que estn cerca de la porcin anterior del paladar y se

Generalmente

se obtiene la correccin espontnea

de cualquier

de mordida abierta esqueltica en adolescencia. 30 Este ndice es


un componente de mediciones cefalomtricas abarcando angulaciones de plano palatino y mandibular en relacin a la lnea

ningn otro aparato (Fig. 8-9).

Otro mtodo til para ayudar a predecir patrones de crecimiento vertical son los indicadores de BjYrk mencionados

eficaz de igual manera que los chupadores de dedos (Fig. 8-10),


aunque para estos casos se han sugerido diferentes aparatos tales

previamente. Sin embargo, es importante recordar que estos


indicadores se basan en pacientes con variaciones extremas en
crecimiento facial vertical; ellos pueden ser de valor limitado en
pacientes con patrones esquelticos de mordida abierta menos
graves.31,32

Empuje de la lengua

ha sealado que los estmulos, en vez de asas, producen

bin han demostrado

mayor

ser efectivos para tratar empujes de lengua.

mente.13
rrgicaparareducirsuvolumen.Lamordidaabiertapuedeen-toncescorregirseporretraccindedientesanteriores.Esmsprobablequemejorelaestabilidadpostratamiento,yaqueunmenortamaodelalenguaseajustarmejoralalongituddelarcoreducidoobtenidodespusderetraccindeincisivos(A.

miofuncionalayudaenlaretencinmuscularusan-dounaseriedeejerciciosdelalenguaparacorregirposturade

Terapia

Fig.8
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ManejodeMaloclusin

Macroglosia
Si se diagnostica macroglosia,
se puede
realizar reseccin qui-

Kuhlberg, comunicacin personal,2003).

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mostrados

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tra el hbito con bandas en los primeros y segundos molares y diseo


de vueltas anterior para cerrar el paladar. I Vista intraoral del cemen-

posicin general mostrando ningn crecimiento mandibular o maxilar.


Choque lingual controlado de incisivos superiores e inferiores, reduciendo la protrusin dentoalveolar y la mordida abierta anterior S
Superimposiciones
regionales
mismos movimientos dentales

18,8

maxilares y mandibulares
descritos arriba.

mostrando

aos

21 .5 aos

Fig.

8-11 Instrumento

rompe hbito con espuelas

linguales.

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Obstruccin de vas areas superiores

(ciruga de los turbinados nasales, extirpacin de adenoides o


amgdalas, tratamiento de alergias) pueden ayudar a restablecer
patrones de crecimiento normal.3? Sin embargo, la investigacin ha demostrado gran variabilidad en la direccin de crecimiento de la mandbula despus de realizar cualquiera de estos
procedimientos.38 Esta variabilidad hace que la decisin para la
intervencin con un procedimiento quirrgico de reseccin sea
difcil. Por 10 tanto, el diagnstico de la obstruccin de las vas

Por 10 tanto, la correccin de la maloc1usin en estos pacientes


por extrusin de incisivos superiores puede acarrear una exhibicin excesiva de incisivos y tejidos gingivales comprometiendo
no solo los resultados estticos sino tambin la estabilidad a lar-

generalmente

satisfactorios.

Se han usado diferentes mtodos para la extrusin de incisivos superiores e inferiores. Estos se pueden dividir en mtodos

arcos de extrusin se usan en pacientes que no cooperan.

pre debera, ser hecha por un equipo adecuado de especialistas.

Arcos de extrusin

Correccinde mordida abierta por extrusin de incisivos


Extrusin de incisivos superiores e inferiores es un tratamiento
ortodntico comn, para mordida abierta anterior. Esta estrategia de tratamiento es apropiada si el paciente tiene una mordida
abierta con un patrn esqueltico normal; aunque este tratamiento tambin se puede aplicar a pacientes con displasias verticales que se presentan con deficiente exhibicin de incisivos en
reposo y al sonrer. Sin embargo, la gran mayora de los pacientes
con morfologa de cara larga y mordida abierta anterior exhiben

Los arcos de extrusin* son instrumentos eficientes usados para


corregir planos oc1usalessuperiores e inferiores que se desvan en
la parte anterior hacia los primeros premolares. Estos alambres
de arco se indican (1) cuando no ocurre correccin espontnea
de la mordida abierta anterior despus de la terapia de la lengua
en gancho; (2) cuando se desea fuerza extrusiva constante en

y (3) en pacientes que no cooperan, que no llevarn elsticos


verticales anteriores.
ce sistem) (Fig. 8-13) que aplica una fuerza simple de extrusin a
los dientes anteriores y un momento de inclinacin hacia adelante
mento de inclinacin hacia adelante es indeseable.39 Primero, para
anular este efecto secundario, se aade un segmento bucal desde
el primer molar superior al primer premolar, Segundo, la magnitud de la fuerza extrnseca debera mantenerse baja (extrusin de
incisivos requiere fuerza muy leve) para mantener el momento

de elsticos verticales alejados del segmento posterior para anular


este movimiento de inclinacin hacia adelante (Fig. 8-14).40
nos oc1usal divergente

anterior

a premolares

es favorable, espe-

fuerza se aplica hacia los labios hasta el centro de resistencia de

8-13 Sistema de arco de extrusin de fuerza, un sistema de pareja

molar produce

un movimiento de punta hacia delante.

.-.

anteriordebido a hbito de succindel contorno. Correccinde la


mordidaabierta anteriorpor extrusinde los dientes anteriorespuede
acentuarel exceso verticalanteriormaxilaren detrimentode la esttica
facial.

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Aunque los elsticos verticales son un mtodo comn para
la extrusin de incisivos, ciertos problemas son inherentes a este
tipo de tratamiento. Primero, la respuesta a esta terapia vara
grandemente entre los pacientes debido al control deficiente de
la magnitud de fuerza y diferente grados de cooperacin. Segundo, los objetivos especficos definidos en el plan de tratamiento
(plan oclusal, objetivos de posicin de los incisivos) no se pueden
control mecnico con el uso indiscriminado

Los aparatos

Fig.8.14 Elasticidadverticalaadida al segmentobucal superiorpara

de los elsticos.

de alambre de arco con borde mul-

es una combinacin de mecanismos de cooperacin y no cooperacin donde los alambres de arco con formas especficas junto con elsticos verticales corrigen la mordida abierta anterior.
Se ha sealado recientemente que se logra la mayor parte de la
reduccin de sobremordida negativa por extrusin de dientes
anteriores con insignificante intrusin molar.41 Adems, se obtiene cierta correccin del ngulo intermolar que puede ayudar
en la estabilidad postratamiento.

en el arco de extrusin.

Correccin de mordida abierta esqueltico

pueden tener caractersticas de una mordida abierta esquelticas, pueden no exhibir una sobremordida negativa en la oclusin. (Fig. 8-18). Si no es evidente la mordida abierta anterior,
estos pacientes se deben tratar con precaucin porque la mordida abierta puede manifestarse durante el tratamiento si no se
haber camuflado los patrones de mordida abierta esqueltica por
extrusin excesiva de los incisivos superiores e inferiores.6

Fig.8.15 Efectode fuerza anterioren el orco de extrusinen los incisivossuperiores.Lafuerza aplicada en el bracket puede producir en el
agujas del reloi y una fuerza extrusiva de igual magnitud.

los incisivos, el momento

de fuerza producir

un movimiento

vertical (coronas hacia la lengua) (Fig.8-15).

anteriorque fue corregida usando arcos de extrusin superior


e inferior.

Elsticos verticales

Tradicionalmente

se han usado elsticos para cerrar mordida

seindican en casos de mordida abierta anterior con planos oclusalesque se desvan en la parte anterior. Los elsticos verticales
de los incisivosinferiores hasta incisivos superiores acarrean un
sistemade fuerza constante de fuerzas iguales y opuestas (Fig.

es el resultado

final.

abierta esqueltica es esencial. Caractersticas claves a considerar en el tratamiento de estos pacientes son: cantidad de exhibicin de incisivos en reposo y al sonrer, sobremordida, planos
oclusales superior e inferior, altura molar vertical, abertura in-

el Captulo 3, todas las dimensiones (anteroposterior, vertical


y transversal) estn estrechamente relacionadas entre s. Esto
se evidencia entre las dimensiones: vertical y anteroposterior
donde una considerable diferencia de pacientes con exceso
maxilar vertical no solo exhiben una altura facial alta, sino una
mandbula que vuelve a cerrarse en la parte posterior. Adems,
es comn encontrar a pacientes que tienen una discrepancia

frecuencia en pacientes que tienen hbitos del dedo o facies


adenoides) (Fig. 8-19).13

Adultos versus pacientes en crecimiento

to en pacientes

cin de displasia

en crecimiento

esqueltica

con mordidas

usualmente

abiertas

implica

esquelti-

ciruga.

y Esttica - Estrategias en Ortodoncia

Clnica

Fig.
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Vista frontal en sonrisa. Slo el 50% de los incisivos se muestra en la sonrisa. Paciente con benefi-

H-j Correccin de mordida abierta anterior con mantenimiento de .10 relacin vertical en los

los incisivos se muestran en la sonrisa lograda.

-----

Manejo de Maloclusin

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Fig. 8-19

Dimensin transversal afectada

por la postura de lengua

superior.Estepacientemuestraconstriccindelmaxilarconmordida

baia, la cual es caracterstica de pacientes con obstruccin respiratoria

Fig.8-17 Sistema

en la elasticidad anteriorvertical (fuerzas

de fuerza

El

cruzada

bilateral.

objetivo general

del tratamiento

en pacientes

en cre-

cimiento debera ser control vertical de molares para permitir


correccin de la mordida abierta o tendencias de mordida abier-

iguales y opositoras).

ta.42 Algunos de los mtodos directos que se han propuesto


son aparatos de traccin alta o aparatos de traccin cervical a
es evitar erupcin de molares superiores e inferiores y permitir
autorrotacin mandibular.

y retenedor
tratamiento

oclusal, 44 se han usado para evitar crecimiento veres evitar

erupcin

de dientes

posteriores

aplicando

retenedor oclusal tambin se pueden usar juntos para mximo


efecto. 45 Tambin se ha sealado la combinacin de mtodos

AFig.8-18A

es una frula oclusal modificada, tambin se puede usar para


control vertical de los molares. Este aparato usa imanes que se
repelen empotrados en acrlico para producir una fuerza oclusal
posterior adicional.47 Efectos favorables se han observado en

visto

en pacientes

en crecimiento,

49 aunque

hubo

limitaciones

sealar que estos aparatos slo producen una intrusin relativa


del molar evitando su erupcin ya que la cara crece verticalmente.

en paciente con mordida abierta anterior

esquelticacaractersticoperosinsobremordidanegativa.BDientes

Cefalograma

anteriores supraerupcionados,
ltico.

compensando el patrn vertical esque-

Otro mtodo usado indirectamente para controlar el crecimiento vertical molar incluye un botn acrlico en el velo del
paladar (vase Captulo 9) 51, arcos palatales situados hacia la
mtodos, la lengua acta indirectamente
para evitar el crecimiento dentoalveolar vertical de los molares.

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~:~X,~.~t~tica

- Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

extracciones incluyen extraccin: segundos molares, primeros


molares, segundos premolares o primeros premolares.6o Las di-

tratamiento se basa en la expectativa de autorrotacin mandibular cuando se introducen los molares, dando por resultado curva
de mordida abierta anterior. Por cada milmetro de intrusin
regin anterior. 54 Previo al anclaje absoluto con implantes, los
estudios sobre la intrusin molar se limitaban a informes de ca-

ferentes modalidades de extraccin para la correccin de una


mordida abierta se idearon con miras a la extrusin del segmento anterior, movimiento de los dientes posteriores hacia
la parte anterior (efecto en cua), 61,62 una combinacin de
los dos.
Extracciones de segundos molares

intrusin, si es que ocurra, era muy escasa y generalmente


para comprobar en cefalogramas.

difcil

mordidas abiertas anteriores muestran resultados favorables en

los pacientes adultos y en crecimiento. 55 Aunque la mayora


de la literatura publicada se ha limitado a informes de casos, se
ha demostrado que la fuerza muscular en patrones de cara hiperdivergente es menor.56 Aunque los ejercicios musculares no
fortalecen los msculos masticadores, las fuerzas intermitentes
aplicadas a los dientes contrarios parece que contribuyen a abrir
el cierre de mordida.19

cin viable en pacientes que tienen una mordida abierta anterior


con contacto solo en esos dientes, y planos oclusales divergentes
(efecto en cua).62 Aunque esto es una opcin viable, la magnitud de la desviacin del plano oclusal es un factor limitante en la

potencial, dependiendo de la edad del paciente, es el monitoreo


continuo necesario de los terceros molares hasta que se logre la
erupcin completa y posicionamiento correcto en el arco.63 Sin
embargo, este mtodo proporciona una ventaja sobre los otros
patrones de extraccin puesto que no requiere cierre de espacio
y no es probable que se generen fuerzas verticales (vase seccin

Recientemente, ha habido creciente inters en el anclaje


esqueltico y en la variedad extendida de movimientos denta-

abiertas

anteriores

se pueden

corregir

exitosamente

por intru-

sin de dientes posteriores con ayuda de anclaje esqueltico.57

mordida abierta anterior (planos oclusales divergentes con contacto solamente de segundos molares) se observan generalmente
como pacientes quirrgicos.

cos alcanzables con anclaje esqueltico.


Tratamiento

tratamiento

quirrgico

de una mordida abierta anterior moderada

a grave

ha sido un factor vital en la decisin de tratamientos usualmente

favoreciendo el enfoque quirrgico. Sin embargo, los estudios


han demostrado que los resultados de estabilidad a largo plazo
son muy similares entre las dos modalidades de tratamiento.58
Se indica generalmente la ciruga si se ha de alcanzar un objetivo
esttico (es decir, pretratamiento de exhibicin excesiva de incisivos con exceso maxilar vertical)59 en pacientes en los cuales la
magnitud de mordida abierta es tan grave que los movimientos
dentales ortodnticos estaran fuera del lmite de extrusin de
incisivos (divergencia del plano oclusal excesivo),y en pacientes
donde hay que abordar un problema patolgico (predominantemente a nivel de la articulacin temporomandibular).

pacientes que tienen mordida abierta anterior con planos oclusales divergentes, exhibicin incisal moderada a excesiva,y plano
mandibular pronunciado con una mandbula ubicada en la parte
rrgico

ptimo

solamente

con

impacto

maxilar.

Adems,

la esta-

bilidad de este tipo de ciruga es muy buena porque el cabestrillo


pterigomasetrico y los tejidos blandos no estn estirados. 59

desde

los segundos

molares anteriormente.

Todos los segundos

mala-

de la correccin de la mordida abierta es dependiente del ngulo

Extracciones para cerrar la mordida abierta

Se han sugerido diferentes tipos de patrones de extraccin


para corregir mordidas abiertas anteriores. Estos patrones de

rreccin total de la mordida abierta anterior no debe ser obtenida en


planos oclusales extremadamente divergentes

---

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Extracciones
de primeros molares

en cua". Esta alternativa

de tratamiento

trabaja muy bien en

pacientes con planos oclusales que se desvan en la parte anterior

solo si estos dientes estn comprometidos

por caries extendidas.

los dientes

anteriores

se ensanchan

(como

es el caso generalmen-

cierre de la mordida abierta anterior, y se ha sealado que estos

patrones de extraccin mantienen o reducen levemente las relacionesverticales esquelticas.64 Sin embargo, en la mayora de los
pacientes, el segundo molar reemplaza el primer molar y la mor-

en el espacio de extraccin, la extrusin de la cara distal generalmenteresulta debido a mala mecnica, con 10 cual aumenta o
esta opcin de extraccin, la mecnica de cierre del espacio es el
factor decisivo en el xito de la correccin de sobremordida.4,61
Esta alternativa de tratamiento sera ms efectiva si se considerara adecuada inclinacin.

Si los segundos

fuerza

distal

(inclinacin

controlada

idealmente)

producir

incli-

nacin lingual de las coronas de incisivos.Puesto que el centro de


rotacin est cerca del pice, el efecto neto es extrusin y retraccin de los incisivos para cerrar la mordida (Hg. 8-21).

Biomecnica del cierre de espacio en las mordidas


abiertas

Aunque la biomecnica del cierre del espacio se comenta mejor


en el Captulo 10, aqu se revisarn aspectos especficos concernientes a la mordida abierta anterior.

molares no han

erupcionado, y si el paciente solo hace contacto en los primeros

yor altura vertical y los segundos


berg,

molares slo seran capaces

2003,comunicacin personal).

en

Extracciones
de premolares

de las mordidas

abiertas

anteriores

cientes con mordida abierta anterior si se desea el anclaje intraoeste

sistema

de

fuerza

acarrea

posteriormente

un

momento

un momento ms pequeo y una fuerza intrusiva. Este sistema


de fuerza es sumamente deseable en un paciente con mordida

asociadas

con

apiamiento

nativa sera usar un sistema de un solo par (arco de intrusin*)


donde un par se crea a nivel de molar y un arco de base adicional

Fig. 8-22

Sistemadefuerzaengrupoconmomentodiferencial.El

con ayuda de extrusin del segmento anterior en vez del "efecto

cierre del espacio es no favorable para la correccin de la mordida abierta anterior. Fuerzasverticalestienden a acentuar la mordida
abierta.

Fig.8-21 Controlada inclinacin de los incisivossuperioresproducido


por lo fuerza distal que resultaen extrusinde los bordes incisoles y
reduccinde la cantidad de inclinacin de los incisivos labiales.

y Esttica - Estrategias en Ortodoncia

Clnica

Fig.
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Fig. 8-24 Relacinde momento/fuerza inadecuado en un cierre de
espacio de grupo, en paciente con mordida abierta anterior.A Vista
bucal
primeros

derecha

preoperatoria.

molares

da lateral abierta

inferiores

Paciente

que

muestra

choque

de

los

y extrusin del lomo marginal dista!. Mordi-

se est desarrollando

y opositores que favorecen la mordida abierta anterior en pacientes,


desde que ninguna fuerza vertical es generada. Relacin de momento/fuerza adecuados de 10/1 son deseados para prevenir choques
del segmento posterior que podra acentuar la mordida abierta.

de base minimizara la fuerza intrusiva en los dientes anteriores

mientras que el arco de intrusin contribuira con el anclaje en

el extremo

posterior.

toreo cuidadoso para asegurar que las relaciones de momento/


fuerza iguales se aplican a los segmentos anterior y posterior.
Si una magnitud alta de fuerza en relacin con el momento se
aplica en el extremo posterior, resultar una inclinacin excesiva
de la corona, con extrusin de cspides distales de los molares y

posiblemente

aumentando

la mordida

abierta

(Hg.

8-24).

para correccin de mordida abierta anterior. Anclaje intraoral por


medio de momentos diferenciales genera un sistema de fuerza
segmento anterior y una fuerza extrusiva mantendr
te posterior y una fuerza intrusiva permitir

Fig. 8-25 Mecnica para el cierre de espacio del Grupo e es el ms


favorable para la correccin de la mordida abierta. Fuerzas verticales
son consistentes en la correccin de la mordida abierta en el segmentos anterior lextrusivo)y posterior (intrusivol.

la posicin

a este segmento in-

Unin de los segundos molares

Tradicionalmente se ha considerado que la unin de los segundos molares en un paciente con una tendencia a mordida abierta
que cuando el segundo molar se incorpora al arco, generalmente
es ms gingival que el primer molar en el arco superior, y ms

usar estos mecanismos se muestra en el paciente en la Hg. 8-26.

Manejo de Maloclusin

Fig
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Cierre de mordida abierta anterior por extraccin de mola-

la retrognada y altura facial alargada.

C-EFotografaspreoperatorias

mostrando mordida abierta molar a molar. Todos los primeros molares

tienen caries significantes a excepcin del superior izquierdo. F CefaIograma lateral inicial mostrando mandbula retrognada con mordida

abierta anterior esqueltica y planos oclusales divergentes de molar


a molar. G-I Momento diferencial de aproximacin

para el cierre de

Seccin

extrusivas,yunmomentocortoyfuerzasposterioresintrusivas.Elalam-

despus de la extraccin de los primeros molares cariados.

bre seccional es conectado

con la base del arco por un tubo vertical

soldado a un tubo horizontal.

Contina

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Fig.

8-26

Continuacin

j-O

Primer

pre-

molar superior izquierdo extrado y canino superior conducido hacia el arco


utilizando fuerzas iguales y opuestas por
sentido de elasticidad intermaxilar P Ce-

falograma lateral progresivo que muestra


el cierre de la mordida abierta anterior.

el adecuado

control vertical del molar

bles del cierre de la mordida abierta anterior. Autorrotacin mandibular evidenciada por posicionamiento anterior de

los incisivos y correccinde


la mordida abierta a travs del control

no alterando

.J

de los segundos molares. S Vista de perfil


mostrando cambios positivos esqueletofaciales con la autorrotacin mandibular y
reduccin de la altura facial anterior.

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Manejo de Maloc1usin de

decisin, el tratamiento ser ortodntico o una combinacin de


ciruga y ortodoncia.

ta con dos planos oclusales divergentes anteriores a los premolares es el factor limitante en la cantidad de correccin que se

a fin de alcanzar una sobremordida positiva. Si hay una cantidad


reducida de exhibicin de incisivos en reposo y sonrisa, la extrusin de incisivos superiores se hace hasta que se alcance un nivel

Fig.8-27 Sistema de fuerza resultando de adhesin de los segundos


paro la correccin

de la mordida

abierta.

sobre mordida se puede alcanzar haciendo extrusin de incisivos

Spee en un esfuerzo para obtener sobremordida positiva para


evitar extrusin excesiva de incisivos superiores.
Para alcanzar una correccin vertical adicional del segmento anterior, el plano oclusal funcional requiere ser modificado
ya sea por un movimiento en el sentido de las agujas del reloj
oclusal

empinado

puede

alcanzarse

bastante

fcilmente,

aunque

tido contrario a las agujas del reloj) con frecuencia se indica en


la mordida abierta esqueltica, pero desafortunadamente
raras
veces se puede obtener solamente por medios ortodnticos (Hg.

Fig. 8-28 Sistema de fuerza resultando de la adhesin

causar sobreerupcin

de los incisivos en detrimento

de los segundos

gival y mordida abierta anterior son un buen ejemplo de paciente en los cuales se recomienda una rotacin en sentido contrario

de la esttica.

oclusal en la curva inferior (curva de Spee). Cuando se coloca


un alambre continuo, se genera una medida geomtrica. Esto

hace erupcionar demasiado el primer molar inferior. Aunque el


segundo molar experimenta una fuerza instrusiva, esta intrusin
ocurre raras veces, probablemente
debido a la magnitud de la

Adems,

se genera

un movimiento

de inclinacin

hacia

adelante

en el segmento anterior que puede abrir la mordida (Fig. 8-27).

Si esta fuerza extrusiva no es anulada por fuerzas musculares,


la mandbula rotar hacia abajo y hacia atrs (empeorando la

8-28).

Enresumen,desernecesarioelalineamientodelsegundo

para el cierre de la mordida abierta, pero puede ser desfavorable


al objetivo esttico cuando aumenta el show de los incisivos (Hg.

molar,se debe tener cuidado al encajar el segundo molar pasivamente en el segundo orden.68

Estticade mordida abierta

Rotacin en sentido contrario de las agujas del reloj del


plano oclusal inferior por intrusinde los molares inferiores.La ligera
rotacin del plano oclusal superior es obtenida por intrusinde los
molares superiores.El resultado neto es la reduccin de la mordida
abierta anterior con autorrotacion mandibular.
Fig.8-29

planea la correccin de una mordida abierta son: exhibicin de

hay planos oclusales divergentes en la parte anterior, es importante decidir cual plano oclusal tratar.69 Dependiendo de esta

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- Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

zo de este movimiento

quirrgico, se hace generalmente

ciruga

un centro de rotacin alrededor del borde incisal superior. Sigue

adicional de rotacin en sentido contrario a las agujas del reloj


para corregir la mordida abierta anterior. Estos movimientos
tambin se pueden alcanzar hasta un menor grado con el uso de
implantes y ortodoncia para intrusin molar.

tejido blando de pacientes con mordida abierta esqueltica. Este


problema se puede abordar de dos maneras. Primero, se puede
reducir la brecha interlabial por retraccin de incisivos superiores e inferiores aunque la magnitud del cambio labial vertical en
otra alternativa es reducir la altura facial posterior.
Durante el crecimiento, la altura facial posterior se puede
reducir por mtodos descritos anteriormente
que controlan la
se puede obtener una disminucin
intrusin

de la brecha interlabial

molar (va impacto maxilar con autorrotacin

por

mandi-

mvil proporciona una ventaja adicional a pacientes con displasia vertical. Este procedimiento no solo disminuye la altura ver-

del mentn (procedimiento


buen resultado esttico).
Rnalmente,

quirrgico

es importante

invasivo limitado

con

destacar que la brecha interlabial

del molar con rotacin en sentido contrario de las agujas del relo en
el segmento bucal, resulta en autorrotacin mandibular hacia arriba
y anterior, Estticamente, la exhibicin del incisivo puede mantenerse

importante evaluar la longitud y caractersticas de los labios, ya


que se puede usar el procedimiento de alargar labios para reducir
la brecha interlabial en ausencia de exceso esqueltico vertical.7

o reducirse, Note que la intrusindel incisivopuede tentar en una


mordida abierta anterior por intrusinmolar y rotacin en el sentido

Estabilidad y retencin

puede

realizarse

utilizando

un LeFort I o implantes para

intruir los mo-

lares o por osteotoma,

nea de sonrisa invertida y en algunos casos, separacin

pacientes los incisivos superiores deberan mantenerse o hacerles la intrusin, y el plano oclusal superior ya sea con intrusin o
rotacin en direccin en sentido contrario a las agujas del reloj
para equiparar al plano incisal (Rg. 8-30).

interproximal.

nos oclusales divergentes

cada ya que generalmente


mecnica intermaxilar.

de molar a molar requiere considera-

inferior o superior. Generalmente, se considera el plano superior


o uno ideado que divida en dos partes los planos oclusales supe-

generalmente da por resultado una exhibicin incisal excesiva y


considerable extrusin de segmentos bucales superiores.
Se selecciona el plano oclusal superior si se observa una buena relacin vertical a nivel de incisivos (exhibicin de incisivos) y
nivel molar. Se requiere un procedimiento quirrgico para rotar
la manch1mlaen una direccin contraria a las agujas del reloj para igualar al plano superior. Debido a la inestabilidad a largo pla-

tamiento

de mordida

anterior

abierta anterior es la dificultad mecnica

de retener la correccin vertical, especialmente

si implica extru-

abarca cierta clase de acuerdo con la

razones para esta inestabilidad no son claras debido a la interacciones complejas de todos los posibles factores etiolgicos. Si el
factible que ocurra recada. Adems, an si se identifica el factor
etiolgico, la terapia solo puede cambiar las condiciones exterteriormente

debido

a restablecimiento

para este tipo de maloclusin.

de factores

etiolgicos.

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corregir esta maloclusin

que incluyan los primeros

dependen

vertical molar y/o extrusin

problema es el alto ndice de desuniones de retencin fija superior especialmente al aumentar el nmero de dientes unidos.71

se puede

obtener

cambios

esqueleto

del control

anteriores

en el pa-

faciales

con intru-

sin molar en pacientes adultos. Si se quiere resultados estticos


en pacientes con grave morfologa de cara larga, se deben explorar las opciones quirrgicas. Aunque todos estos tratamientos
proporcionan la posibilidad de obtener resultados satisfactorios,
la estabilidad a largo plazo sigue siendo el principal reto para los
ortodoncistas, a pesar de la terapia elegida.

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Resumen

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principalmente

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de sin extraccin se ha popularizado en


ortodntica desde la segunda mitad del

l tratamiento
la comunidad

cuidadosa de pacientes

y la distribucin

del tratamiento

dentadura sobre el hueso basal sin suficiente consideracin al in-

tegumento facial. Los hallazgos de investigacin sobre retencin


a largo plazo de la denticin tratada revelaron que era comn
la recada tanto en la modalidad de tratamiento de extraccin

son

resultados

near un tratamiento

sin extraccin,

optamos

estables para el tratamiento

de pacientes

sin extrac-

por usar tratamien-

to temprano, cambio de direccin del crecimiento,

reduciendo

la amplitud del espacio, asesoramiento de erupcin mecnica


con miras a alcanzar movimiento distal de molares maxilares.

blando facial vara entre las personas y su patrn de crecimiento


es especfico de personas durante toda su vida y no solo durante

Para un resultado exitoso, es necesario antes de comenzar el tra-

la modalidad

tamiento tomar en consideracin el tipo de maloclusin, tipo


facial, permetro del arco requerido, crecimiento individual y
motivacin del paciente.

tratamiento

tica. Se calcula que cerca del 35% de nios

relacinmolar Clase n y en la resolucin de discrepancias del


tamaode diente/longitud del arco en el arco maxilar.

ra tratamiento sin extraccin. Posibles pacientes a ser tratados


usando tcnicas de distalizacin molar maxilar deberan presentar una relacin dental de Clase n o una relacin esqueltica
menor Clase n. Se prefiere la relacin de Clase n con migracin
mesial de los molares maxilares debido a la prdida prematu-

de la maloclusin Clase n. Entre 1940 y 1950 Kloehn 1 sugiri


eluso de aparato durante denticin temporal para corregir rela-

no debe tener discrepancias de longitud del arco mandibular,


preferiblemente
con tipos meso o braquifaciales y todava po-

bioprogresiva, que utiliza arcos utilitarios, quad helix y aparato


de arcos faciales cervicales entre varios sistemas de aparatos in-

adecuado porque en el ngulo alto el movimiento distal de los


molares tender a abrir la mordida debido al componente de
fuerza extrusiva. Incluso una relacin completa de Clase n pue-

molares maxilares

es un objetivo

comn

norteamericanos

en el tratamiento

tie-

de la

novadores. Sin embargo, el incentivo real detrs del tratamiento


sin extraccin fue la comprensin de que los ortodoncistas se
haban concentrado demasiado tiempo sobre la colocacin de la
r

de tratamiento

sin extraccin

se convirti

en un

de eleccin para grupos escogidos de pacientes.

Seleccin de pacientes

co1.5 han demostrado

que una oclusin reconocida

a una edad

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- Estrategias

diferencial

en Ortodoncia

elsticos intraorales podan producir una verdadera estimulacin


del crecimiento mandibular al tiempo que cohiban simultnea-

de las mandbulas.

Se han usado una variedad de aparatos, incluyendo aquellos que requieren cooperacin del paciente y aquellos que no
10requieren.

Principios

de traslacin

centrada

seguida por verticalidad.

vs del centro de resistencia (vase Captulo 1). Por 10 tanto, al


usar cualquier tipo de aparato es necesario evaluar el sistema de
fuerza de aquel aparato y estar informado acerca de los efectos
secundarios. Consideraciones
de anclaje incluyen extrusin de
molares y movimiento mesial del segmento anterior. Para obte-

dos o terceros molares) se debera chequear el crecimiento en la


regin de tuberosidad e interferencias funcionales.

Modalidades
distalizacin

mente el crecimiento de la maxila, no habra razn ya sea para


pedir al paciente que usara un aparato extraoral o comenzar el
tratamiento mientras se esperaba la erupcin de dientes permanentes.
Cuando llegaron a estar disponibles las evaluaciones cefalomtricas, en 1940 no se corrobor la idea de que ocurran
considerables cambios esquelticos en respuesta a las fuerzas in-

biomecnicos

o inclinacin

Clnica

de tratamiento
molar maxilar

para

Existen diferentes modalidades de tratamiento para movimiento distal de molares maxilares. Esto se logra ya sea con apara-

de anclaje extraoral. Posteriormente,


K1oehn 1 demostr resultados impresionantes
con aparato en el tratamiento temprano

temporal, la traccin cervical puede retrasar o incluso detener


el crecimiento a futuro de la maxila y ayudar a desplazar los
dientes maxilares para corregir el desarrollo de las relaciones de
Clase 11.

Mientras que el movimiento distal de los molares por aparato puede no ser cuestionable, los cambios que tienen lugar dentro
del complejo de la articulacin temporomandibular (TMJ) no se

remodelacin del complejo de cndilo-glenoideo,


aposicin en
el compartimiento
posterior y resorcin en el anterior.l1-13
poco o ningn
cambio en el tamao de la mandbula con el uso de aparatos

grama lateral no sea 10 suficientemente

mostrables.

inter arco, el Herbst, corrector de mordida de bifuerza, puente


Jasper y resorte "Saif" constituyen aparatos funcionales fijos que
no requieren cooperacin del paciente. Los elsticos Clase 11
con plantilla y arco bimtrico (aparato de Wilson) requieren co-

toberas distales son aparatos intraarco. Estos aparatos se pueden

sensible para aislar estos

cambios. Sin embargo, las fuerzas ortopdicas


rejos no se pueden ignorar.
Esto

incluye

anclaje

mximo,

aplicadas por apa-

habilidad

para

ajustar

niveles de fuerza y control de movimiento corporal o de inclinacin. Puede ayudar a corregir deficiencias transversales expan-

cervical permitir abrir la mordida en los pacientes de mordida


profunda. Si la preocupacin es el control vertical en un paciente de ngulo alto, un aparato del arco facial de gran fuerza
controlar el componente de fuerza extrusiva. Hay limitaciones
en el uso de traccin extraoral, entre las cuales la necesidad de
de la cooperacin, el tipo de fuerza aplicada por el aparato es

Aparatos

Kingsley 8 introdujo
pus,

Angle

primero

el mtodo

extraoral

para aplicar

9describie ilustrel aparatoque l us en el trata-

Hemos encontrado que el uso prolongado de aparato puede


retardar la erupcin de segundos molares maxilares o incluso
conducir a su impaccin. Esto puede no ser un problema si el
tratamiento se comienza a edad apropiada de 9 aos y por un

miento de pacientes con maloclusin Clase 11,Divisin 1.Tanto

ren ser monitoreados si el tratamiento se completa antes de su


erupcin. Se puede considerar la extraccin de segundos molares si se comprueba radiogrficamente
la presencia de terceros

dieron por resultado la discontinuacin


del anclaje extraoral.
Esto no se debi a su ineficacia, sino a que se consider una
complicacin innecesaria.

quizs

los elsticos Clase 11 y 111 no slo movan los dientes sino tambin producan considerables cambios esquelticos, estimulando
el crecimiento de una quijada mientras inhiban a la otra. Si los

en casos graves de Clase 11 donde se requiera mxima retrac-

una de las formas

ms efectivas

para obtener

movimien-

to distal de molares maxilares y un plan de tratamiento exitoso


sin extraccin.
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Estrategias

Biomecnicas

para Maloclusin

Clase II sin Extraccin

179

la documentacin radiogrfica es importante para chequear la


presencia de terceros molares. Hg. 9-1 muestra un caso donde
ser realiz la extraccin de segundos molares maxilares antes de

mtrico del arco exterior, siendo un lado ms largo que el otro.

das de primer molar mandibular se us para alinear y resolver


el apiamiento mandibular menor. Se permiti a los premo-

donde se desea la correccin de la relacin molar Clase n. Posicionamiento asimtrico del centro de los arcos externos mien-

lares maxilares separarse poco a poco. Sin embargo, retraccin


del segmento anterior requiere mecnica activa y esto se realiz
usando un asa-T. Se usaron elsticos de Clase n por un mes.
Durante este proceso, el aparato se us como anclaje y el paciente lo llev solamente a la hora de acostarse.

tras se mantengan los extremos de igual longitud puede que no


produzcan los mismos resultados que al alterar la longitud de

los arcos externos. Esto se debe a que en primer lugar, la fuerza


aplicada pasar a travs del centro, mientras que en la ltima hay
una distribucin asimtrica de los momentos. Se aplica mayor

Fig.
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del labio en su sitio.

Contina

y Esttica

- Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

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momento del lado ms largo. 14,15Sin embargo, se requiere cooperacin del paciente.
Se debe tener cuidado para ajustar el arco facial a fin de

tamiento de pacientes de ngulo alto donde haya una necesidad


importante para controlar la dimensin vertical. Se fabrica de un

se debe tener cuidado para evitar extrusin de molares mientras


que en casos de ngulo bajo del plano mandibular, extrusin de
molares puede ser una consecuencia deseada. Luego, en tales
pacientes la aplicacin de fuerza sobre el centro de resistencia
con la banda que baja y jala hacia atrs producir extrusin con

estar sobre una lnea que conecta las mrgenes

mesiales de los

mientos que se pueden obtener usando el aparato del arco facial


dependiendo del punto de aplicacin de la fuerza. 16

tratamiento

por medio de una fuerza intrusiva y dirigida hacia la

Aparato de contencin vertical

Algunosodontlogose investigadoreshan buscadoformaspara

l.

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3.

Corona

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2.

los molares. Esto es un aparato funcional fijo ya que las fuerzas

Fig. 9-2

Momentos

y fuerzasgeneradas por el aparatode

arco facial. 1 La fuerza est arriba del centro de resisten-

to distalde la raz.2 Lafuerzaestapordebajodelcentro


de resistencia
en unadireccinascendente-elefectoes
las agujas del reloj, y un efecto intrusivo.

3 Fuerzapor

debajo del centro de resistenciaen una direccindeseen.


dente-el efecto es de extrusin,movimientode la corona
distal, momentodireccin de las aguias del reloi.

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Biomecnicas

para

181

Extraccin

9-4 muestra a una paciente cuyo plan de tratamiento inicial


era para el tratamiento con un aparato de arco facial de fuerza

se cement

al arco mandibular

para mantener

el espacio de

verticalidad durante el perodo de crecimiento.20 Despus de


6 meses, se observ la correccin de maloclusin Clase n. Durante este perodo no se us ningn otro aparato. Aunque las

';;
O

20 sugiere que estas fuerzas pueden alcanzar niveles muy altos


considerando el tamao del botn de Nance al cual se uni al

Fig. 9-3

Instrumento

de agarrevertical(VHA):Lo primeroparte de

hlice es colocado distal 01 primer molar maxilar y lo segundo parte

debajo del acrlico, pero no dentro de l. Slo lo curvo en V suieta el


alambre 0,040 hacia el acrlico.

alambre de 0.040". Chiba y col. 21 sealaron que se aplicaba

to se encajaba
alejado

dio conducido en la Universidad

de Ok1ahoma,

19 se lograron

a los segundos

molares maxilares. Tambin

esta

del paladar.

Arco facial cervical con placa maxilar removible

Cetlin ha propuesto el tratamiento de relacinClasen usando

mtodos.

Aunque

inicialmente

recomendaron

para

usar

en

combi-

maxilar movible con resortes auxiliares. Esta modalidad


tamiento

requiere

correccin

de rotaciones

molares maxilares

Fig. 9-4 Maloclusin Clase 11,Divisin 1, trotado con aparato de agarre vertical (VHA).A-E Fotografasintraoralespretratamiento de lo maloclusin izquierdo Clase 11,Divisin l.

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Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

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Biomecnicas

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Fig. 9-4 ContinuacinF-j Progresode fotografas mostrandoel VHA cementado a los primeros molares maxilares,y un
arco lingual asentado y cementado a los primeros molares mandibulares. Estasfotografas fueron tomadas seis meses

(las cuales en la Clase II generalmente se rotan hacia la parte


mesiolingual) antes del movimiento distal y luego distalizacin.

damente 150 g de fuerza. Una vez ms, los arcos externos del
arco facial tienen que ser colocados de tal manera que los efectos

fuerzas extrusivas si la extrusin no es deseable ya que esto acarrear una abertura de la mordida de la extrusin de molares y
rotacin en sentido de las agujas del reloj de la mandbula.

medio de una placa maxilar movible a la que se fijan algunos re-

Aparato de arco facial cervical

Algunos estudios sobre distalizacin molar con aparatos de arcos faciales cervicales han sealado efectos negativos, incluyen-

hacia la parte distal de aproximadamente 30 g que es aumentada


por un aparato de arco facial con fuerza cervical con aproxima-

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Estrategias

Biomecnicas

para

cin del paciente con el rgimen de tratamiento es un tema serio


ya que las presiones sociales y de compaeros sobre nios les hace casi imposible aceptar el rgimen de aparato del arco facial.

Plantilla

Otro aparato que se puede usar ya sea con cooperacin del pa-

con mala cooperacin, el aparato se puede fijar usando alambre


en espiral de nquel-titanio
largo con tubo externo para minimizar la molestia del paciente. Estos resortes son muy pequeos
de dimetro y no producen

Fig. 9-5 Arcos transpaladaresparo rotacin de los molaresprecedente


a la distalizacin

(Reproducido por cortesa del Dr. Cetlin)

unilateral

Arco bimtrico

estos estudios

se cuestiona

adems

por la poca

que los resortes

titanio (Hg. 9-7) es abultado y se puede sujetar ya sea desde


el primero o segundo molar mandibular al gancho del canino
plantilla

do extrusin de primeros molares maxilares, inclinacin anterior


haciaabajo del paladar y planos oclusales, rotacin posterior de
la mandbula con inclinacin resultante del plano mandibular
y un aumento en la altura facial inferior anterior. Muchos de
estosestudios clnicos son de duracin variable, algunos tienen
muestrasescasas de pacientes y algunos carecen de informacin

mayor incomodidad

(Wilson)

Wilson 24 introdujo el arco bimtrico en la literatura


tica en 1955 al momento cuando haba considerable
entre los que proponan

ortodnpolmica

extraccin y los que abogaban por sin

hecho de seccin posterior de 0.040" y una seccin anterior de

documentacin

de la magnitud de la fuerza, direccin de la fuerza, duracin de


la aplicacinde la fuerza, edad fisiolgica de los pacientes y respuestabiolgica.
K1oehn populariz y seal el uso exitoso de aparato del

rato se activa colocando un resorte en espiral abierto entre el asa

era un mtodo importante y til de distalizacin molar maxilar y correccin de la relacin molar de Clase II en denticiones
en desarrollo. Junto con molares, los premolares tambin son

racin del paciente, se puede alcanzar una limitacin al uso del


aparato, una relacin molar Clase 1 en apenas 6-12 semanas. 2527 Sin cooperacin de pacientes, los efectos secundarios pueden
conducir al ensanchamiento
de los incisivos. 27 Con el aparato

estudio retrospectivo

omega y el primer molar maxilar. Se puede alcanzar la activacin

realizado sobre las historias clnicas de pa-

cientes tratados por el Dr. John S. Kloehn, 22,23 se seleccionaron


85 anotaciones pre y postratamiento
de 125 pacientes basados
en la relacin de primeros molares Clase II antes del tratamiento sobre la denticin provisional o permanente, tratamiento sin

distal de molares maxilares. 25,27Despus de alcanzar la relacin


de Clase 1, se puede permitir al segundo premolar moverse para
atrs y se puede no quitar el aparato hasta alcanzar esta relacin.
lidad de molares mandibulares,

comn que fue seguido por tratamiento exitoso de estos pacientes fue el ajuste alterno del arco facial externo debajo o encima

que se pueden lograr en una o


(RLH)
o abundante

zar los molares mandibulares y resolver el apiamiento anterior


mandibular, s es que hay.

razn fundamental

para este protocolo

de tratamiento

se puede

apreciarviendo la Hg. 9-2 que analiza las fuerzas y los momentos aplicados a los primeros molares maxilares con cada ajuste.
ra del tercio anterior

de la cara. Sin embargo, se observ una

inclinacin promedio del plano palatal de 1.5, una indicacin


del efecto ortopdico del aparato. Se concluy que el aparato
de fuerza cervical puede usarse efectivamente para distalizacin
molar maxilar sin efectos perjudiciales. Sin embargo, la coopera-

Aparatos fijos sin necesidad


de cooperacin

Para superar los problemas de cooperacin de pacientes, se han


introducido varios aparatos fijos que no requieren cooperacin,
especialmente en las ltimas dos dcadas. Estos incluyen el
Herbst, corrector de mordida de fuerzas gemelas, imgenes que
se repelen mutuamente, aparato de pndulo, resortes compri-

=~~~~~~.%~i~sttica

- Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

Fig.
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F-j Registro final despus de 12 meses de tratamiento. Ninguna exposicin del canino no erupcionado fue ejecutada, y
el canino erupcion tan pronto que el espacio fue creado.

Fig. 9-7 Diferencia

de tamao

entre el "saif" (abajo)

y el

resorte de nquel-titanio (arriba). Estos resortes pueden


atarse en caso de paciente no obediente para corregir la

rnm.

comparado con el resorte de nquel-titanio.

Fig.
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Estrategias

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aparejos. Ellos tambin


consideracin.

o nquel-titanio,

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plantillas

secundarios

Biomecnicas

para Maloc1usin

Clase

de Jones

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Aparatode pndulo

Hilgers28introdujoun aparatopara correccinClaseII en pa-

de pndulo proporciona
continua

y requiere

al odontlogo

mnima

cooperacin

la habilidad

para dista-

del paciente.

de 0.032" de beta-titanio, que van desde el acrlico palatal y se


introducenen vainas linguales sobre las bandas del primer molar
maxilar(Hg. 9-9). Est unido a los primeros y segundos premolarescon alambres engastados en acrlico. Solo requiere una
activacinde 60- 70, produciendo una fuerza de 230 g por lado.
Produceun arco de balanceo, o pndulo de fuerza, desde el paladar a los molares. Se puede ajustar un asa dentro de cada resorte
para permitir expansin y evitar cualquier tendencia del molar

gers, 28 no es raro ver unos


3-4 meses

de tratamiento

con este aparato.

hay una diferencia en respuesta entre los pacientes con erupcin


de segundos molares y aquellos con segundos molares en oclusin.
una extrusin de estos dientes con abertura subsiguiente de la
mordida, que se observa por un aumento en el ngulo del plano
mandibular, aumento de la altura facial del tercio anterior inferior

despusde distalizacin molar, el segundo premolar se libera de


la unidad de anclaje y se le deja mover distalmente. Segn Hil-

nos de los resultados observados de un anlisis cefalomtrico

Tabo901: Efecto del aparato pendular (adaptado de chosh

vez que los molares se distalizan, se pueden estabilizar ya sea


conbotn de Nance fijado a los primeros molares maxilares, un
aparatoo un aparato fijo,junto con un alambre de arco utilitario
maxilaro un alambre de arco continuo cerrado. Generalmente

NandalO).

Cambio

sagital

Cambio vertical

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premolar

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en Ortodoncia

Clnica

entre las personas con un ngulo de plano mandibular bajo y uno

Apertura con
llave de Allen

mostraron un aumento en la altura vertical del tercio anteroinfe-

dulo es la inclinacin

distal de los primeros

molares maxilares

importante de este aparato es el desplazamiento


anterior indeseable de dientes anteriores. Sin embargo, este aparato presenta

Ensamble

del

resorte/gancho

Adams

pendencia de la cooperacin del pacientes.31 Otras ventajas incluyen facilidad de fabricacin, activacin una sola vez, ajuste de
resortes si fuera necesario para corregir posiciones molares verintroducido modificaciones al aparato de pndulo con extremos
removibles. 32-34Tal aparato modificado facilita ajuste y estabilizacin del aparato al terminar el movimiento distal molar.

Tobera distal

Fig 9-10 Reaccindistal en lo boca de un paciente

esquemtico

Bfotografa.

ra consiste de un pistn bilateral y un dispositivo de tubo (Hg.

Carano y Testa 35 describieron por primera vez la tobera distal


como un aparato lingual fijo que no requera cooperacin de los
pacientes. Ellos sealaron que podra producir movimiento de
traslacin de los molares maxilares en 4-6 meses.

tenido

por uniones

a los primeros

o segundos

premolares.

Este

tubo se extiende hacia la parte distal, adyacente al tejido palatal y


de bayoneta insertado en la vaina lingual sobre las bandas del pri-

espiral abierto de nquel-titanio sper elstico se coloca alrededor


de este pistn y dispositivo del tubo, junto con un collar de acti-

el pndulo. Se observ mnima inclinacin


res durante el perodo de tratamiento
fuerza cerca del centro de resistencia

de molares maxila-

debido a la aplicacin de
de los molares maxilares.

vacin usado para comprimir el resorte hacia la parte dista!. Este


collar es empujado hacia la parte distal para comprimir el resorte

Los pacientes evaluados estaban en su perodo de crecimiento y


algo de la distalizacin lograda se perdi durante la retraccin de
dientes anteriores. Sin embargo, esto se compens con el movi-

una pequea llave de Allen en un asa de aluminio.

talizacin de molares y durante el resto de la fase de tratamiento,


es necesario usar algn otro aparato para retener los molares.

Cuando se cumple la distalizacin

de molares, el aparato se

transforma en un arco de contencin palatal por remocin del


resorte de espiral (quitar rpidamente el tubo con alicates utilitarios) y se cierra el collar de activacin sobre la unin del tubo

fuerza gemela 6 puede servir muy bien para este fin porque no
requiere cooperacin del paciente.

y pistn; el tornillo de presin mesial se cierra sobre el tubo y el

Aparato de plantilla de Jones

tornillo de presin distal se cierra sobre el pistn, con lo cual se


crea un apoyo slido desde los primeros molares hacia el botn
Nance. Luego, se separa el alambre de apoyo de los premolares y
el botn de Nance con un instrumento dental y una arandela.
Aparte de los informes clnicos de los usuarios sobre los
aparatos, 36-38 ninguna investigacin ha demostrado claramente

intraoral que no requiere cooperacin (Hg. 9-11). Tiene un aparato modificado de Nance unido a la segunda bicspide, con el
ensamblaje de la plantilla de ]ones fijada en el lugar. Consiste en
un botn acrlico palatal de 0.5" de dimetro anclado al segundo

plantilla encaja en un tubo de aparato de 0.045" y el otro extremo

versidad

de

Oklahoma

39,40revelaronque la tobera distal fue

realmente un buen instrumento para distalizar molares maxilares pero tambin puede haber prdida de anclaje durante su uso,

realiza desde el resorte en espiral de nquel-titanio


tiempo

de tratamiento

promedio

hasta el bracket

de 6.35 :t 2.75 meses.

Estrategias

Biomecnicas

para

Esquema del aparato de Nance modificado abrazado a los segundos bicspides

conelconjuntodeJones-plantillaenlazadaenelsitio.B-DFotografaspretratamientodepacienteconmaloclusinClase

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Fig9-11 Aparata de Jones-plantilla.

24 meses.

2 meses y 4 meses de

aplicacin del aparato. H-j Tratamiento completo.

La mayora del tiempo se paso distalizando

El

(Omeses),

11,

Tiempo total del tratamiento fue de

los premolares, caninos e incisivos.

pesar de los informes de correccin exitosa de maloclusin


Clase 11 con plantilla de ones, no ha habido un estudio exhaus-

tivode movimiento molar y prdida de anclaje durante el uso de


esteaparato. Para convalidar su efectividad se realiz un estudio
sobrepacientes tratados en el consultorio del Dr. Richard Jones,el odontlogo al que se le atribuye el diseo y uso de este

para Clase II a la maloclusin

de Clase 1 debido bsicamente

molares maxilares tambin

se desplazaron

muestra

sagital y vertical que acompaan

los movimientos

procedimiento

de distalizacin

y se inclinaron

hacia

al

molar con la plantilla de Jones.

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186

Biomecni~~;>~;~~Jtica-

Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

entre las personas con un ngulo de plano mandibular bajo y uno

Apertura con
llave de Allen

mostraron un aumento en la altura vertical del tercio anteroinfe-

Colocacin
aparato
de Nance

dulo es la inclinacin

distal de los primeros

molares maxilares

importante de este aparato es el desplazamiento anterior indeseable de dientes anteriores. Sin embargo, este aparato presenta
un mtodo efectivo para la distalizacin molar con mnima dependencia de la cooperacin del pacientes.31 Otras ventajas incluyen facilidad de fabricacin, activacin una sola vez, ajuste de
resortes si fuera necesario para corregir posiciones molares ver-

Ensamble

del

resorte/gancho

Adams

introducido modificaciones al aparato de pndulo con extremos


removibles.32-34 Tal aparato modificado facilita ajuste y estabilizacin del aparato al terminar el movimiento distal molar.

Tobera distal

Carano y Testa 35 describieron

por primera vez la tobera distal

Fig 9-10 Reaccindistal en la boca de un paciente

esquemtico

Bfotografa.

ra consiste de un pistn bilateral y un dispositivo de tubo (Hg.

pacientes. Ellos sealaron que podra producir movimiento de


traslacin de los molares maxilares en 4-6 meses.

tenido

por uniones

a los primeros

o segundos

premolares.

Este

tubo se extiende hacia la parte distal, adyacente al tejido palatal y


de bayoneta insertado en la vaina lingual sobre las bandas del pri-

espiral abierto de nquel-titanio sper elstico se coloca alrededor


de este pistn y dispositivo del tubo, junto con un collar de acti-

el

res durante el perodo de tratamiento debido a la aplicacin de


fuerza cerca del centro de resistencia de los molares maxilares.

vacin usado para comprimir el resorte hacia la parte distal. Este


collar es empujado hacia la parte distal para comprimir el resorte

algo de la distalizacin lograda se perdi durante la retraccin de


dientes anteriores. Sin embargo, esto se compens con el movi-

tornillo de presin mesial en el collar se cierra sobre el tubo con


una pequea llave de Allen en un asa de aluminio.
Cuando se cumple la distalizacin de molares, el aparato se
transforma en un arco de contencin palatal por remocin del
resorte de espiral (quitar rpidamente el tubo con alicates utilitarios) y se cierra el collar de activacin sobre la unin del tubo

talizacin de molares y durante el resto de la fase de tratamiento,


es necesario usar algn otro aparato para retener los molares.

fuerza gemela 6 puede servir muy bien para este fin porque no
requiere cooperacin del paciente.
Aparato de plantilla de Jones

tornillo de presin distal se cierra sobre el pistn, con lo cual se


crea un apoyo slido desde los primeros molares hacia el botn
Nance. Luego, se separa el alambre de apoyo de los premolares y
el botn de Nance con un instrumento dental y una arandela.
Aparte de los informes clnicos de los usuarios sobre los
aparatos, 36-38ninguna investigacin ha demostrado claramente
los efectos de los aparatos. Los estudios realizados en la Universidad de Oklahoma 39,40revelaron que la tobera distal fue
realmente un buen instrumento para distalizar molares maxilares pero tambin puede haber prdida de anclaje durante su uso,

intraoral que no requiere cooperacin (Hg. 9-11). Tiene un aparato modificado de Nance unido a la segunda bicspide, con el
ensamblaje de la plantilla de Jones fijada en el lugar. Consiste en
un botn acrlico palatal de 0.5" de dimetro anclado al segundo

realiza desde el resorte en espiral de nquel-titanio


tiempo

de tratamiento

promedio

hasta el bracket

de 6.35 :t 2.75 meses.

.-....

Estrategias

Biomecnicas

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Fig9-11 AparatodeJones-plantilla.
A

y 4 meses de

Esquema

aplicacin del aparato. H-j Tratamiento completo

meses. La mayora del tiempo se paso distalizando

A pesarde los

El

(Omeses),

24

meses

del aparato de Nance modificado abrazado a los segundosbicspides


con el conjuntode Jones-plantillaenlazada en el sitio. B-D Fotografaspretratamientode paciente con maloclusinClase
11,Divisin1,mostrandoel aparato activado. E-G Fotografaintraoral del paladar, de izquierda a derecha: entrega inicial
Tiempo total del tratamiento fue de

los premolares, caninos e incisivos.

informes de correccin exitosa de ma10clusin

ClaseII con plantilla de Jones, no ha habido un estudio exhaustivode movimiento molar y prdida de anclaje durante el uso de
esteaparato. Para convalidar su efectividad se realiz un estudio
sobre pacientes tratados en el consultorio del Dr. Richard Jones, el odontlogo al que se le atribuye el diseo y uso de este

de

7.53

4.76.

mo1ares maxilares tambin


muestra

para Clase II a la ma10clusin de Clase 1 debido bsicamente

los movimientos

procedimiento

se desplazaron

y se inclinaron

hacia

sagital y vertical que acompaan

de distalizacin

al

molar con la plantilla de Jones.

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Tob. 9.2: Cambios verticales y sagitales

Ortodoncia

Clnica

con el tratamiento

de la plantilla de Jones.

Cambio sagital

Cambio vertical

Diente

2.16:t

1.35

7.53

Segundo molar

1.79:t

1.55

8.03 :t 6.65

Segundo

2.36:t

1.99

5.89:t5.19

Primer

molar

premolar

:t 4.57

0.1

:t 1.3

0.71 :t 1.96

1.82 :t 1.44
1.46 :t 1.61

Aumentoanteriorde la parte
baia de la cara

mvt

= movimiento

antes del tirn en la pubertad con maloclusin Clase II, Divisin

en cuenta al considerar las opciones de tratamiento.


Aunque el aparato de plantilla de ]ones puede distalizar
efectivamente los primeros molares maxilares, tiene efectos negativos sobre la unidad de anclaje.44,45Sin embargo, comparado
con el aparato tiene la ventaja de movimiento molar distal acezacin, se debe usar adecuado anclaje para mantener

la relacin

combinada con elsticos cortos Clase II para reforzar anclaje


posterior podra posiblemente minimizar la prdida recproca
de anclaje de unidades de anclaje molar durante la retraccin del

aparato durante la noche, que puede ser tolerado especialmente


por pacientes jvenes.

Aparatos de correccin
de la maloclusin
intermaxilar

Clase

bargo, seal que las mejoras en la oclusin se deban por igual


a cambios esqueltico s y dentoalveolares: una correccin molar

11

Se han propuesto y se han usado en las ltimas dos dcadas


varios aparatos fijos intermaxilares sin cooperacin. 6,12,41,42,46to hacia adelante de la mandbula y una fuerza distal sobre los
dientes maxilares, as como una fuerza anterior sobre la den-

Pancherz y Hagg 48 encontraron que el crecimiento sagital


en el cndilo en pacientes tratados con dispositivo de Herbst
en el punto culminante del crecimiento de la pubertad fue el
doble del observado en pacientes tratados 3 aos antes o 3 aos
despus del punto mximo. Otros estudios 49,50han demostrado
que los mayores porcentajes de correccin molar y overjet fueron
dentoalveolares en naturaleza en pacientes pospuberal con mayor ensanchamiento de incisivos inferiores.

Puente de Jasper

corporan una fuerza activa de empuje sobre molares maxilares


y denticin mandibular. Rankin 51 en un estudio clnico seal mayores efectos dentoalveolares en comparacin con los
mesial

de molares

inferiores

y un ensanchamiento

considera-

ble de incisivos. ]asper y McNamara 42 concluyeron que los


componentes esquelticos y dental de la correccin de Clase II
deon

jas comunes de los aparatos intermaxilares son inclinacin indeseable del plano oclusal con ensanchamiento
concomitante de
incisivos inferiores e inclinacin distal junto con extrusin de
incisivos maxilares.

Aparatos

Herbst

demostrado que correccin Clase II se atribuye a leve aumento


en longitud mandibular, un movimiento posterior considerable del segmento maxilar posterior e inclinacin de incisivos
inferiores. 52,53

Correctorde mordida de fuerza gemela*

(TFBC = Twin

Bite Corrector)

es un aparato

de tipo intermaxilar

Force

de empuje

cionado por Pancherz 46,47a mediados de los aos 70. Pancherz


mostr que un tratamiento con Herbst de 6 meses en pacientes

maxil
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Estrategias

Biomecnicas

fijo que aplica una fuerza desde un resorte en espiral de nqueltitanio a travs del punto de unin tanto a los alambres de arco

po y no estn

sujetos

a la cooperacin

del paciente.

prospectivoen la Universidadde Connecticut en 20 pacientes

dental Clase n entre la mitad y cspide completa durante un

(36%).

Tambin

seal

que

Clase II sin Extraccin

pensin a cambios verticales ventajosos, es decir, intrusin de


dientes posteriores maxilares y anteriores mandibu1ares y extrusin de dientes posteriores mandibu1ares favoreciendo una
correccin de Clase n (Fig. 9.12).

EL TFBC

incorpora ensamblajes de 2 pistones/tubo telescpico por lado,


cadauno de los cualescontieneun resorte en espiralde nqueltitanio aplicando una fuerza de compresin total de aproximadamente 200 g. Campbell 6 us el TFBCen un ensayo clnico

esqueltico

para Maloclusin

TFBCexhiba una pro-

Resumen

maxilar si se usa al comienzo

del tratamiento

de la ma10clusin

mantenga durante toda la vida. Basado en esto y en la premisa


de que los nios son ms adaptab1es antes de la adolescencia, el
aparato se convierte en un aparato verstil para el tratamiento
de la ma10clusin Clase n. Su efecto es doble: (1) movimiento

Fig.
9-12
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manente y muestra una completa

relacin Clase 11molar cspide y canina.

Arcos de alambre

de acero inoxidable

0.019 x 0.025 y mandibular0.021 x 0.025 fueronapretados distala los primerosmolares.

maxilar

Contina

- Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

TFBC,

TFBC

J-M

Fig. 9.12 Continuacin


insercinde un correctorde mordido de doble fuerzo (TFBCI,que llevo lo mandbula hacia
delante hacia uno oclusin borde a borde, un arco transpaladarpasivo de beta-titaniode 0.032 contra acto las fuerzas
distobucales
del
N-S Despusde 3 mesesde terapia con el
el paciente tiene uno Clase I molar y caninos
hacia la derecha e izquierdo, borde o borde y tiene uno mejoradel perfil de tejido blondo.
Contino

Estrategias

Biomecnicas

191

para Maloclusin

9.12

de Clase I molar y canina coincide con lo lnea media y una sobremordida

ideal.

l-AR

Fig.

ContinuacinT-Ydespusde28mesesdetratamiento,senotolomejoradelperfildetejidoblondo,relacin

AA

Trazados cefalomtricos y supe-

rimposiciones.l Tl (negro)antesde insercinde TSC AA SuperimposicinT2 (azul)despusde remocinde TFSC


Contino

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distal de molares maxilares; y (2) un efecto ortopdico
maxilar que limita el crecimiento.

sobre el

C])

ren de cooperacin

de pacientes, 10 cual pueden a veces presen-

dientes mandibulares. Todas las investigaciones que han evaluado los aparatos sin cooperacin del arco intraoral para distalizacin molar han llegado a conclusiones sorprendentemente
similares sobre el comportamiento
de segmento distal y de la

AB

que han cobrado popularidad porque no requieren cooperacin


de pacientes para distalizar molares, muestran prdida de anclaje
con 10 cual los premolares se mueven mesialmente con protrusin concomitante de incisivos maxilares. Esto sugiere que no
importa cual dispositivo intraoral se use, le compete al odontlogo evitar la inclinacin completa en la retraccin de dientes
anteriores maxilares.

Fig.

9-12

Continuacin

latal de Nance o arcos transpalatales

han demostrado

rrestar la prdida de anclaje durante


del segmento anterior.

no contra-

la retraccin

subsiguiente

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despus. Note la recada de la proyeccin del incisivo inferior (azulj

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cierre de espacio por extraccin es un aspecto parti-

cularmente

interesante

pecto a los principios

del tratamiento

de biomecnica

ortodntico

de cualquier

tratamiento,

implicando

""""

seguido de retraccin en conjunto de cuatro incisivos; el segundo

res-

debido a las gran-

tcnicas del aparato, incluyendo forma de resorte o asa, interacciones bracket-alambre y el tipo de fuerzas son consideraciones
importantes del tratamiento. Sin embargo, comprender la base
biomecnica del cierre del espacio conduce a mejor capacidad
para determinar opciones del tratamiento, anclaje y la prognosis
de diferentes alternativas y decidir sobre los ajustes especficos
que pueden mejorar el resultado de la atencin.

seleccin

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"...'

cualquier

tcni-

Clasificacin

de anclaje

Anclar es retener o resistir el momento de un objeto; anclaje

momento del movimiento de dientes posteriores (molares, premolares) para cerrar espacio de extraccin (Fig. lO-lA) a fin de
alcanzar determinados
objetivos del tratamiento. Por 10 tanto,

las necesidades

de anclaje de un plan de tratamiento

individual

ca, etapa, resorte o diseo del aparato debera basarse en el mo-

pedido

de molares/premolares

(o an movimiento

distal reque-

producida por un aparato ortodntico ayuda a determinar la utilidad del aparato para corregir cualquier problema especfico.

rido de molares) para completar el cierre del espacio por protraccin de dientes posteriores.

premolar en el tratamiento ortodntico con el desarrollo de diferentes modalidades sin extraccin, incluyendo distalizacin molar

crtico de posicin dental posterior. Para la retraccin ante-

maxilar, aparatos fijos interarco para obtener cambios dentoalveolares, expansin de arcos dentales y presin digital de dimensiones
mesiodistales de los dientes. Sin embargo, la necesidad de planes
de tratamiento de extraccin premolar, siguen vigentes cuando los
objetivos principales son la buena oclusin, esttica y estabilidad.
Este captulo abordar los diferentes aspectos tericos del cierre del espacio y dos mtodos para cerrar sitios de extraccin ba-

10-1

B).

relativamente

cia este

simtrico

es el problema

con

menos

igual

movimiento

difcil

de cierre

de

dientes

del espacio

de espacio de paso doble, sobre todo retraccin de un solo canino

AB

Bases de Biomecnica de Extraccin

10-1 Clasificacin de anclaje A Dienteantes del cierre de espacio. B Grupo de anclaje A. Cierre de espacio del
grupo A es caracterizado por retraccinanterior. e Grupode anclajeB. Cierrede espaciodel grupoBenvuelve
cantidades equivalentesde retraccin anteriory protraccin posterior.D Grupo de anclaje C. El cierre de espacio del grupo C
requiereprotraccin posterior(mantenimientodel anclaje anterior).
Fig.

195

Biomccnicas

y Esttica

- Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

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Posterior
(cara mesial del
segundo premolar)

anterior

314

posterior

Anterior

(cara distal del


canino)

Fig. 10-2 Clasificacinde anclajes. Dividiendoel espacio de extraccionestotales en cuartos de ayuda, para poder

(25% del cierre de espacio

tidades

iguales

protraccin

el movimiento

desde

de movimiento

el movimiento de anclaje

posteriorl.

Cierre de espacio

del grupo

del diente anterior

posterior.

mesial

de dientes

posteriores.

Esto

tambin

se podra considerar que es anclaje anterior "crtico" (Hg.


10-1 D).

que son individualizados

segn el requerimiento

de pacientes

do en estas clasificaciones.l,2

10-4 representa el sistema de fuerza general necesaria para este


movimiento. Puesto que momentos y fuerzas son de igual magnitud y solo contrarias en direccin, pares de fuerzas verticales
no estaran presentes; por lo tanto, la biomecnica de efectos
secundarios (desde este punto de vista) sera insignificante. Los
ndices momento/fuerza actuando sobre los dientes anteriores y
posteriores debera aproximarse a 10/1, que es el ndice necesario para movimiento dental fsico.

Cierre del espacio: Una perspectiva

biomecnica

fuerzas mesiales actuando

ser vertical, dientes bien alineados con angulaciones radiculares


ideales y posiciones de acuerdo con los objetivos del tratamiento.
Esto implica que el movimiento dental casi siempre requerir
cierto grado de movimiento dental fisico o incluso movimien-

y el paralelismo

radicular

de

caninos-premolares-mola-

fuerza o momento actuando sobre dientes posteriores. Desafortunadamente, el sistema de fuerza mostrada se puede obtener
solo con anclaje no dental. Segn la tercera ley de Newton,
cualquier fuerza actuando sobre los dientes anteriores debe ser
contrarrestada por fuerzas iguales y opuestas actuando en alguna
otra parte, especialmente dientes posteriores, cabeza, cuello (va
uso de aparato constante). Si se usa anclaje intraoral, las fuerzas
y momentos deben estar presentes sobre los dientes posteriores.
de anclaje) se deben incorporar

tema

de fuerza

necesaria

para alcanzar

tal movimiento

deben

estrategias

biomecnicas

en los

requiere

para esta estrategia.

oclusal

sobre los dientes posteriores

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Bases de Biomecnica

de Extraccin

para el Cierre

del Espacio

Fig.
10-5
Sistema
de fuerza ideal para el cierre de espacio del grupo
A. Parael perfecto mantenimientodel anclaje posterior,ningunafuerza
debe actuar en los dientesposteriores;slo un sistemade fuerza resul-

existiral menosque todas las unidades de anclaje sean extraoraleso


en el arco opuesto.

Fig.10-3 Cierre de espacio ideal. A Cierre de espacio antes de la


extraccin.8 Seguido del cierre de espacio, el canino contacto con
elsegundopremolar,las racesestnparalelas, yel plano oclusalest
nivelado.

Fig.10-4 Sistemade fuerza en el cierre de espacio del grupo B.


Trans!acin
de los dientes anterioresy posterioreses requerido para
alcanzarun cierre de espacio ideal. La relacin de momento/fuerza
necesoriapara la translacines de 10/1.

Fig. 10-6 A Y B Maniobras alternativas para obtener anclaje en el


grupo A, a travsde variaciones en la magnitud de fuerza actuanteen

fuerza distal sobre los dientes anteriores


riores debe minimizarse

o contrarrestarse.

debe permitir
Respecto

poten-

al sistema

de fuerza requerido para tal movimiento, el anclaje del grupo

posterior (reduciendo los resultados de fuerza en una relacin


mayor)y/o una disminucin en la relacin momento/fuerza anterior(aumentando los resultados de fuerza en una relacin baja).
Desafortunadamente, en un aparato intraarco simple, las fuerzas

zas y momentosgenerados por el inventoalambre de arco/retraccin


(alambre de arco y cadena elstical. En A la lnea azul representa
una fuerza adicional actuando en el diente anterior elsticosClase
I1o aparato de gancho en J). En B la lnea azul representala fuerza
desde el aparato actuando en los dientes posteriores.Enambos casos
el cambio en la magnitudde fuerza resultaen una relacin momento/
fuerza baja en los dientes anterioresy una relacin momento/fuerza
en aumentoen los dientes posteriores.

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Esttica

- Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

mesiodistales deben ser iguales (reglas del equilibrio esttico); de


tal manera que las fuerzas se pueden aumentar o disminuir usando solo aparatos extraorales o el arco dental opuesto. Esta es la
estrategia de fuerza diferencial alcanzada por aparatos o elsticos

diente alrededor del centro de resistencia de la unidad de anclaje,


moviendo las coronas hacia la parte distal (aumentando poten-

intermaxilares

nera que los dientes anteriores se retraen hacia la parte distal en el


espacio antes de que se vea cualquier movimiento molar mesial.
Momentos diferenciales no estn exentos de efectos secun-

depende de la buena cooperacin

del paciente y

II tambin acarrean fuerzas que actan sobre los dientes mandibulares y ejercen una fuerza (extrusiva) vertical sobre los dientes
anteriores y superiores. Cualquiera de estos efectos secundarios
puede ser perjudicial para el resultado del tratamiento.

sin clnica de inclinacin

de dientes ocurre

darios. Momentos desiguales deben "equilibrarse" por un tercer


momento o acoplamiento. Este acoplamiento es un par de fuerzas verticales, intrusivas sobre los dientes anteriores y extrusivas

verticales

(Hg. 10-6) obtiene una diferencia en las relaciones


momento/fuerza anterior y posterior variando la fuerza median-

de los movimientos

depende

de diferencias

entre momentos

anterior

anteriormente

paracin con momentos aplicados sobre los dientes anteriores.


Aumentando el momento posterior al tiempo que se disminuye
el momento anterior se produce un cambio equivalente en las relaciones momento/fuerza. Aumentar momento sobre los dientes
momento

sobre

los dientes

anteriores

disminuye

la relacin;

la

fuerza sobre los dientes anteriores y posteriores es igual. Adems,


miento

radicular

(relacin

aproximada

de 12/1)

mientras

que dis-

minuir la relacin momento/fuerza


anterior produce un tipo de
inclinacin del movimiento dental (relacin aproximada de 7/1).
Si el momento posterior fuera 10 suficientemente grande, la relacin momento/fuerza se aproximara al infinito ya que la fuerza
es insignificante en relacin con el momento, consecuentes con
la aplicacin de un acoplamiento simple sobre los dientes posteriores. Este acoplamiento producira movimiento rotacional del

de los aparatos depende de los riesgos o beneficios comparativos


de estos efectos secundarios.

mento anterior es de mayor magnitud y los efectos secundarios


de fuerza vertical es una fuerza de extrusin sobre los dientes

anteriores. Debida a la dificultad de este tipo de cierre del espacio en la arcada inferior se debera reevaluar cuidadosamente el

tratamiento de extraccin y se requiere gran conocimiento de los


posibles efectos secundarios.
Desde la perspectiva del sistema de fuerza biomecnica, analizar cualquier tcnica del cierre de espacio aumenta el conoci-

vimientos dentales. Seleccionar la mecnica que mejor se adapte


para obtener las metas planeadas mejora tanto la eficiencia del

Determinantes

versus

no extraccin,

del cierre de espacio

fallan

en considerar

problemas

personales,

intereses y bienestar del paciente. Se deben considerar muchos


factores al determinar la necesidad de extraccin de dientes para el tratamiento ortodntico. Junto con los siguientes factores,
los dientes, y la queja principal del paciente.
Muchos detalles del diagnstico y objetivos del tratamiento

determinan el movimiento dental requerido durante el cierre del


espacio, incluyendo:
Cantidad de apiamiento
Anclaje
Inclinacin axial de caninos e incisivos

posteriores. Fuerzas verticales ocurren debido a la diferencia entre los


momentos alfa y beta, intrusiva a los dientes anteriores y extrusiva a
los dientes posteriores.

Cantidad de apiamiento

diferencial reduce la relacin momento/fuerza en los dientes anteriores mientras aumenta la relacin momento/fuerza en los dientes

Discrepancias de lnea media y simetra izquierda/derecha


Dimensin vertical

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Bases de Biomecnica

clajesehacemuy importante.

Mantener

el anclaje mientras

de Extraccin

se

crea espacio para el alineamiento de incisivos es necesario a fin


de satisfacer los objetivos del tratamiento

Anclaje

mecnica para satisfacer

diferentes

anclajes

limita

la habilidad

derefuerzode anclaje tradicional (aparato, aumento del nmero


de dientesen unidad de anclaje, abultamiento del labio o arcos
palatinos)pueden ser adecuados. Sin embargo, si los conceptos
debiomecnicase aplican al control de anclaje, se pueden ob-

Fig. 10-9 Sistema de fuerza necesario para la retraccin del diente

paciente.

Control de la posicin molar es una necesidad obvia en el

ocurre con la relacin momento/fuerza alrededor de 7/1 .

tar correccin de maloclusiones anteroposteriores


(Clase n/In).
Esto puede ser especialmente importante en el cierre de espacio

mesial de dientes posteriores maxilares puede hacer muy difcil


deobtener la correccin de maloclusin. Usando un diseo de
aparato de determinado
sibilidad de xito.

Inclinacin axial

sistema de fuerza puede mejorar la po-

Discrepancias de lnea media y simetra


izquierda/derecha

Discrepanciasde lnea media con o sin una relacinasimtrica

de caninos e incisivos

fuera

dedientescon diferentes inclinaciones axiales produce diferentes


es una consideracin importante

en el tipo de movimiento

den-

posible

en

el tratamiento.

Eliminar

asimetras

temprano

en el tratamiento permite que el resto de la terapia se complete


simtricamente
(es decir, los lados izquierdo y derecho reciban

quierdo y derecho podran producir fuerzas verticales unilaterales, desviando arco(s) dental(es) o prdida asimtrica de anclaje.

el efecto de una sola fuerza actuando sobre los dientes a diferenmesialmente,

retraer

contraria

y enderezar

a la direccin

estos

de movimiento

deseado.

nica simtrica minimiza


estos efectos secundarios
Dimensin

dientes.lO

el impacto potencial

de cualquiera

de

vertical

extrusivas verticales indeseables sobre los dientes posteriores


pueden producir rotacin mandibular hacia atrs con mayor al-

fuerzas verticales asociadas con los elsticos Clase n pueden no


slo producir stos problemas, sino tambin una exhibicin gin-

verticales asociadas con el cierre del espacio diferencial prepara


al ortodoncista a lidiar con estas dificultades.

Fig.

10-8Efecto de una fuerza sencilla, distal en diente con diferentes

distal puede resultar en una futura inclinacin, y la raiz movindose

Cierrede espacio: consideraciones para


el control del anclaie y movimiento
dental diferencial
Variables biolgicas

ple fuerza actuando

en un diente mesialmente

en un movimiento del diente derecho;

inclinado

sin embargo,

fuerza simple no controla la posicin de la raz.

puede resultar

este sistema de

mecnico que ejercen los aparatos sobre los dientes induce acti-

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- Estrategias

en Ortodoncia

Clnica

vidad fisiolgica que estimula la resorcin sea y/o deposicin y

do sobre los dientes produce una tensin en el periodontio (las


estructuras del ligamento periodontal [PDL] "sienten" un nivel

crean tirantez o deforman

las clulas, fibras y otras estructuras.

el periodontio.

fuerza

que fomentar

la respuesta

de tratamiento

cin de la raz). Lamentablemente,

ms eficiente

se sabe poco acerca de lo

que constituye un nivel ptimo de fuerza. Qyinn y Yoshikawa12


debatieron sobre modelos hipotticos que caracterizan la fuerza

cio. Momentos y fuerzas actuantes en los dientes anteriores estn sealados por lneas azules, y los que actan en dientes posteriores por

y extrusivasen dientes posteriores.Si el momentoalfa es


mayor que el beta, las fuerzas verticales deben estar en direccin
opuesta.
anteriores

magnitud de la fuerza a un punto inicial y una vez que se alcanza, ocurre el movimiento dental a una velocidad constante, sin
consideracin de cualquier aumento en niveles de fuerza.
los aparatos ortodnticos

y prescritos

basndose

pudieran

ser medidos

con exactitud

en oDjetivos de tratamiento

especfico,

rior).

cen los niveles ideales de fuerza necesarios para diferentes tipos


de movimientos dentales, las descripciones de magnitudes de
fuerza especfica son de limitado valor. Sin embargo, el conocimiento de los niveles de fuerza aplicadas a los dientes va aparato, por lo menos est a un paso en la direccin de comprensin
de las fuerzas ptimas.13-16

Tamaode unidades de anclaje

un ma-

Fuerzas horizontales: estas son fuerzas mesiodistales

que ac-

siales actuando sobre los dientes posteriores.


Fuerzas verticales: estas son fuerzas intrusivas-extrusivas

mero de dientes en la unidad de anclaje. Aumentar el nmero


de dientes descompone la carga en un rea superficial mayor de
la raz. Esto disminuye la tensin o distorsin de las estructuras
periodontales dentro de la unidad de anclaje.

actuando sobre los dientes anteriores o posteriores. Estas


fuerzas generalmente resultan de momentos alfa y beta
desiguales. Cuando el momento beta es mayor que el momento alfa, una fuerza intrusiva acta sobre los dientes anteriores mientras que las fuerzas extrusivas actan sobre los
dientes posteriores. Cuando el momento alfa es mayor que
el momento beta, actan fuerzas extrusivas sobre los dientes anteriores mientas que fuerzas intrusivas actan sobre

vimiento dental vara con la fuerza o carga de tal manera que


aumento de la magnitud de la fuerza produce un aumento en la

dental puede variar con la fuerza solo hasta un nivel de umbral


(vase anteriormente). Una vez alcanzado el nivel crtico de la
magnitud de fuerza, se produce movimiento dental. Puesto que
la relacin verdadera entre niveles de fuerza y la velocidad del
movimiento dental no se conocen, este enfoque para control de
anclaje debera usarse con cuidado.
Sistema de fuerza diferencial: movimientos
variables

cin hacia atrs mesial a los molares que producen


yor movimiento beta.

y fuerzas

depende de la diferencia entre momentos

Diseos
. de aparatos para el cierre de

espacIo
el ortodoncista,

yor parte de lo que concierne al cierre del espacio es de segundo

y distanciainter-

bracket. Adems, fuerzas mayores se asocian con menores


distancias interbracket (para diferencias de momento alfabeta equivalentes).

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Bases de Biomecnica

Mecnicamvil

de Extraccin

las asas de cierre proporcionan fuerzas sin friccin, los tejidos


informes

resultados predecibles ya que el alambre de arco preformado


ayuda a mantener el plano oclusal y elegir la forma del arco. Sin
embargo, sin reparar en su simplicidad, se puede comprometer la
eficiencia de la mecnica mvil debido a efectos de friccin.

histricos

sugieren

otra

cosa, 24 los estudios

actuales

sobre la invariabilidad de la fuerza sugieren que las fuerzas con-

los dientes. 25-27 Sin embargo, hay varias ventajas con respecto al
Si bien los diseos de asas son numerosos, 28-30 hay muchas

pero basta decir que muchos odontlogos

estaran de acuerdo

el cierre de espacio se retarda ya que el bracket experimenta

una

vimiento variable ocurre cuando las puntas de los dientes y del

el momento cesa hasta que el alambre de arco desviado obligue


al diente a la dimensin vertical en donde comienza de nuevo la
accin de inclinacin/unin. Adems, las fuerzas de friccin que
ocurren durante la mecnica mvil compromete la aplicacin de
niveles deseados de fuerza.

rante la mecnica mvil puede producir cambios rpidos en la


magnitud, ubicacin y direccin de las tensiones periodontales.
Magnitudes de tensin periodontales pueden variar considerablemente y conducir a estmulos ambiguos hacia los tejidos
celulares responsables de remo delacin ortodntica. Adems,
el paciente puede no tolerar las respuestas fluctuantes de dolor
parecidas a inflamacin.
Finalmente, la mecnica mvil mal manejada se asocia con

cia por un asa de cierre particular con frecuencia se basa en su


simplicidad de fabricacin y entrega. Si bien la simplicidad es
una meta de manejo prctico, puede estar en desacuerdo con las
rios importantes en el uso de asas de cierre son: (1) posicin del
asa; (2) preactivacin del asa o gabling; y (3) diseo del asa.

Posicin de asas

cuencia pasa por alto es la posicin


interbracket.31,32 Tradicionalmente
teriores,

generalmente

inmediatamente

se colocaban

del asa dentro del espacio


al retraer los dientes anasas de cierre continuas

distal a los incisivos laterales o caninos (Hg.

dientes anteriores hacia el espacio de extraccin es que permiten


la activacin constante del asa cuando se cierra el espacio. Sin
embargo, investigacin reciente ha demostrado que un cambio
en la ubicacin del asa puede aumentar o disminuir el anclaje

der los efectos de colocar el asa, primero se deben considerar las


fuerzas que ocurren cuando se activa un asa de cierre.

efectos dependen

de la composicin

y dimensin

del alambre

de arco,magnitud de la fuerza de traccin y distancia interbrac-

Asas

hay que considerar un enfoque alternativo.


de cierre

movimiento dental eliminando la aplicacin de la fuerza irregular ("pegar-soltar") vista en la mecnica mvil. Adems, ya que

Fig. 10-12 Onda verticalcolocada distal a los incisivoslateralessu-

Fig.

10-11Deflexin

del alambre

con canino

en retraccin

en alam-

anclaje del molar, profundizacin de la sobremordida e inclinacin


anteriorde la raz del canino.

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en Ortodoncia

Clnica

- Estrategias

Fig. 10-13

molar y el canino. Lo preactivacin

de las bandos provee momentos

iguales y opuestos en esto posicin.

Sistema defuerza de adivacin de asa. Cuando un asa de


cierre activada se coloca entre brackets cruzando un espacio en
el arco, se dan momentos de activacin iguales y opuestos hacia
los dientes adyacentes (Hg. 10-13).16 Momentos iguales estimulan el cierrede espaciorecproco,
ya que los momentos anteriores y posteriores son iguales en magnitud, pero opuestos en
direccin. Por el contrario, colocacin asimtrica o descentrada

momentos

diferenciales,

con

el momento

ms alto

en la parte

cortoyelmomentoopuestodemagnitudbojaenelotroextremo.Una

Hay

al asa

fuerzo extrusiva es encontrada en el Iodo con el momento ms largo y

que el tipo de movimiento dental (es decir, inclinacin o traslacin) se determinan por ndices momento/fuerza
en el bracket,
el movimiento dental diferencial se fomenta con la colocacin
asimtrica de asas de cierre.10,31

Sin embargo, es importante tener presente los efectos verticales producidos por los sistemas de fuerza de momentos difecercanos al asa (momento

mayor) y fuerzas intrusivas actan en

fuerzas son proporcionales al diferencial del momento y son casi constantes.32 Adems, estas fuerzas verticales se pueden usar

ventajosamente para satisfacer los objetivos del tratamiento (por


ejemplo, correccin de sobremordida excesiva durante el cierre
del espacio).

plicar por el hecho de que la adicin de un asa en un alambre de


arco crea esencialmente dos secciones de alambre, una seccin

anterior y una posterior. Si el arco se coloca asimtricamente


entre los dientes anteriores y posteriores, las secciones anteriores
y posteriores del alambre se hacen desiguales en longitud (que
es inversamente proporcional al tercer poder de la longitud).
Mayor rigidez del tramo ms corto de un asa descentrada acta

termina el tipo de movimiento dental, 10,14,31,37-38 un diente o


segmento de dientes se estimula inicialmente para trasladar y el
vimiento distal diferencial y anclaje anteroposterior
se pueden
consolidar prodl,lciendo momentos diferenciales mediante coloca-

lo fuerzo intrusiva en el lado opuesto.

cin cuidadosadel asa de cierre.36Para aplicar estos conceptos


clnicamente, el espacio se puede cerrar mientras se satisfacen
los objetivos simplemente contrarrestando el asa hacia la parte
posterior para el anclajeposterior (Hg. 10-15) o inversamente,
hacia la parte anterior para anclajeanterior.(Reflexionando sobre
la tcnica tradicional de colocar el asa de cierre 10 ms anterior
posible, se puede apreciar que los dientes anteriores pueden reala un paciente adulto en el cual se emple la estrategia de anclaje
colocado

posteriormente.

Preactivacin de asa

Cuando se activa un asa de cierre, las partes anterior y posterior del alambre de arco se desvan de una orientacin paralela.
Cuando el alambre de arco de asa de cierre se adapta en brackets,
se siente un acoplamiento (momento) de segundo y tercer orden

momentos que actan sobre el alambre de arco, a su vez, son


aplicados a los dientes cuando se desactiva el alambre.31 Dependiendo del diseo de asa, estos momentos (llamados momentos
de activacin) fomentan diferentes grados de control radicular
durante el cierre de espacio y son afectados directamente por la
porcin del asa dentro del espacio interbracket.

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Aunque estn disponibles muchos diseos de asas, pocos


satisfacen estos criterios. Por ejemplo, considere un asa vertical

acero.2 Si bien esto es fcil de fabricar, este diseo proporciona fuerzas muy altas (en el orden de 1000 g o ms) cuando

causar bastante molestia al paciente y tendern a "vencer" los


momentos, produciendo prdida del anclaje y control radicular.

un efecto secundario comn. Adems, asas verticales simples se


asocian con activaciones pequeas, descomposicin
rpida de
fuerza y aplicacin de fuerza intermitente.
Estas caractersticas pueden tener un impacto negativo sobre el rendimiento del
tratamiento. 25,27

Para satisfacer los criterios anteriores de un asa de cierre

particular,

incorporar

alambre

adicional

en el diseo reducir

consecuencia, se aplican fuerzas ms ptimas, inferiores y se


aumentan los momentos necesarios para control radicular en

i!/)

'.
...

varias opciones para aumentar la cantidad de alambre en el asa:


se puede aumentar la dimensin horizontal del asa misma, se
puede aumentar el dimetro del codo, se pueden aadir espirales
o se puede aumentar la altura del asa. Pruebas de Benchtop han
demostrado que esto ltimo, aumentar la altura del asa, tiene
el mayor efecto sobre la reduccin de fuerza mientras aumenta
simultneamente

el momento.15

Fig.10-15 A Y B Preactivacindel ngulo


en

posicinneutro Momentos

igualesy opuestosestnpresentes
sin

fuerzas horizontales

Aunque la posicin del asa es crtica para proporcionar el sistema de fuerza adecuado, la investigacin en la Universidad de
Connecticut2,31,32sugiere que los momentos que ocurren a travs
de la activacin slo son insuficientes para producir un adecuado

neraciones de ortodoncistas han reconocido esto empricamente


y han colocado codos de remate en la forma de arco adyacente a
las asas para aumentar control radicular y de esta manera, evitar el
"rechazo"de los dientes cuando se cierra el espacio. Desde el punto
de vista biomecnico, los codos de remate actan para aumentar los
momentos aplicados a los dientes y aumentan los momentos que

conjuntamente

para fomentar

el control

radicular

y el anclaje.

didad del vestbulo, limita la altura a la que se puede hacer el asa.

porcionar cierre ptimo del espacio. Una adaptacin reciente es


la forma de hongo (asa-M)', que es ms amigable al paciente ya
que disminuye la parte horizontal cerca del vestbulo.

deseable porque la adicin apical del alambre en la configuracin de la arcada disminuye el ndice carga-desviacin, y por 10
tanto se producen fuerzas ms continuas e inferiores comparados con diseos ms simples. Adems, la forma lograda tiene
la ventaja adicional de aumentar el momento aplicado cuando
do se activa, aumenta

el ndice momento/fuerza

y por 10 tanto,

beta-titanio recomendado para usar en el asa-M tiene una rigidez mucho ms baja que el acero y fomenta transmisin de una

Diseo de asas

Adecuada posicin y remate son caractersticas esenciales de


cierre controlado del espacio usando mecnica de asa de cierre.
Sin embargo, la clave final para rendimiento y control del cierre
satisfacer diferentes criterios, sobre todo, las asas de cierre debe-

ran acomodar una activacin grande, proporcionando


fuerzas
casi constantes y relativamente bajas (es decir, exhibir caractersticas de cargaldeflexin baja), ser cmodos para el paciente y ser
fciles de fabricar.2,31

tes estrategias

de cierre de espacio mientas

satisface objetivos

se vale de los efectos de la colocacin del asa. Si el objetivo es


anclaje posterior, el asa contrarresta el posterior. Si se requiere

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204

Fig. 10-16 Paciente adulto con maloclusin Clase 11tratada con extraccin de los primeros bicspides superiores. El
arco con onda en T continuo superior est posicionado

en el centro (onda cerca del molar) para estrategia de cierre de

finalizada y lnea media coincidente. Tamaodel diente anterior con ligera discrepancia es presentecon espacio distal
en el incisivolateralsuperior izquierdo. I y J Fotografasfrontalesinicial y final mostrandoel mantenimientode la posicin
vertical de los incisivossuperioreslogrando una sonrisaesttico. Lasobremordida fue corregida a travsde intrusinde
los incisivosinferiores.

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0.022".7 Se debe
ensayo y corregir
carga inicial. Una

para el Cierre

de fuerza se puede preferir uno de 0.016" x


tener cuidado para hacer una activacin de
cualquier distorsin que pueda ocurrir bajo
vez encajado, se puede activar el asa hasta 5

aproximadamente

cada

6-8

semanas.

Retraccin de una sola cspide con


retraccin masiva anterior

ortodnticos multifuncionales
capaces de ejecutar simultneamente diferentes movimientos ortodnticos
del diente. Des-

de el sistema de fuerza, adems de los efectos de uso de estos


alambres, es fcilmente entendible la utilizacin de mecnicas

Fig.10-17

tivacin de la curvatura dando

momentos anteriores

y posteriores.

no complacientes.

Estos alambres

"inteligentes"

minimizan

la

necesidad para elsticos Clase II y arcos faciales.

introduccin de principios biomecnicos a las mecnicas deslizantes comnmente usadas para la retraccin de una cspide
frecuentemente

afirma

una

situacin

de 22 enganches.

Si un

movimiento producir prdida de anclaje y extrusin con posible mordida abierta, y en el segmento anterior, una prdida de
control de la inclinacin axial de los incisivos con posible mordida profunda. Adicionalmente, la prdida de control en la raz
del canino, es usualmente observada. Por otra parte, un alambre

Fig

10-18

laterales pasando

lento

por los brackets del canino y premolar y comprome-

de los dientes.

Para eliminar los efectos de lado de la mordida profunda y


la prdida de anclaje un arco de intrusin (ver Captulo 7) puede

tiendo los primeros molares.

tambin

permite

intrusin

das, las retracciones

simple movimiento dental recproco,


equidistante entre el bracket anterior
yel tubo molar.
Para aprovechar los efectos de
mienda evitar premolar(s) y encajar

se coloca el asa de manera


hasta lugares de extraccin

posicin del asa, se recodirectamente el tubo molar

vos (molares) en vez de "perderse" hacia caninos y premolares.


Adems, la mayor distancia interbracket tiene el efecto de reducir errores en la colocacin del asa y ayuda a mantener la invariabilidad de la fuerza.2 Sin embargo, con frecuencia se recomienda
con un arco transpalatino

anteriores

de los incisivos

pueden ser efectuadas

durante

la

con arcos

Retraccin deslizante del canino con uso simultneo de


alambres de intrusin

auxiliar (vase Fig. 10-18). Esta prctica permite aplicar fuerza/


momento directamente a los dientes activos (anterior) y reacti-

estabilizar los dientes posteriores


segmentos bucales.

simultnea

de 0.017" x 0.025" CNA*; aunque, para adultos que requieren

Para retraer caninos, y deslizarlos distalmente, se usan arcos de


alambre de acero inoxidable de base redondeada. Para prevenir los efectos de lado de los incisivos en la mordida profunda,
debido a cambios en la inclinacin de los caninos (Fig. 10-11),
un arco de intrusin es unido al alambre en plataforma en la
parte superior del alambre de acero inoxidable (Fig.1O-19). Este

licas v<Est~!~\l)- Estrategias

en Ortodoncia

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16 x 25 con un arco de intrusinde nquel-titanio<Una cadena elstica fue utiliza-

dapararetraerloscaninosseparadamente<D-FRelacindecaninosretradosaclase1<Buenasuperposicindental

sobremordida son logradas con la inclinacin apropiada


excelente es observado<

arco de intrusin* est ligado a nivel de los incisivos laterales y


entre los incisivos centrales. Los arcos de intrusin liberan un
momento de inclincin hacia atrs en la corona distal de los
molares, para controlar efectivamente la prdida de anclaje distal frecuentemente asociada con mecnicas deslizantes (Fig. 10-

en 3 orden en los incisivos superiores, y un control de anclaje

la superposicin dentaria

y dando

la impresin errnea de una

discrepancia en el tamao del diente cuando el espacio distal a


los laterales parece ser enorme. Para corregir este efecto secundario, se requiere reabrir la mordida o las coronas de incisivos y
aplicacin de torque bucal, con lo cual se produce una tensin

20). Estas mecnicas son especialmente ideales para pacientes

los incisivos y un momento

en los molares,

el arco de alambre

de

tratamiento.

alambres

de arco preformados

La forma

de los caninos, usando alambres livianos. La fuerza intrusiva y


el momento neutralizan la desviacin generada por el arco de
alambre por friccin durante la retraccin del canino.

decierredeespaciocon

Una vez terminada la retraccin de caninos, se retrae el seglos 4 incisivos

requieren

traslacin

o movimiento

(observada

y un asa activada

eleccin

para una prescripcin

para cierre de espacio.

interferencia

no distorsiona

de 0.017" x 0.025

la forma,

de bracket
CNA*

de

con tejido

con lo cual se

0.022

disponible con distancias

10/1.10

comnmente

con

(Fig. 10-21). Esta medida representa la distancia desde la superficie distal de un incisivo lateral a otro a travs de la lnea media.

controlado

de coronas y pices radiculares. Para movimiento


de traslacin
se recomienda una relacin momento/fuerza
constante alta de
aproximadamente

gingival

preformada

de asa-M

del asa no permite

asa-M

Alambres

de hongo

esunasa-M

po

fuera de la boca.
Preactivacin

mento/fuerza

mecnica

de

alambre

de alambres

necesario.

de arco alcanza la relacin

Esta preactivacin

comienza

mo-

por sepa-

continuo)

las coronas de incisivos se mueven hacia la lengua, reduciendo

Fig. 10-21 Losarco de vuelta en hongo sin preactivadoresfueron hechos en CNA.

111

Fig. 10-20 Tipback obtenido en el molar superior con intrusindel


arco El momentodel tipback ayuda en el control del anclaje

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Bases de Biomecnica

Fig.10-22A-e Lovueltoen
primer

la necesidad,

molar

hasta

mesialmente

Luego, se elimina

el torque

primer

para

formo

20Z

de Extraccin

de hongo paro lo retraccindel incisivoanterior.Preactivacinde lovueltoayudo paro

molar.

aumentar

en los extremos

el momento

dista1es

anterior

para

hacer

residua1es para correccin de una inclinacin axia1radicu1ar de


dientes anteriores y posteriores. Esto elimina completamente la
necesidad de enderezar la raz y resortes de torque y disminuye
significativamente

el tiempo

de tratamiento.

arco de alambre se coloca en la boca y se acopla a travs del arco

para cerrar los espacios distales a laterales superiores

Fase final

espacio se debera dejar el alambre en la boca por una o dos visitas adicionales de tal manera que se puedan utilizar momentos

Fig. 10-23 Pacienteadulto trotado con extraccionesde los primerospremolaressuperioresy retraccinseparado del canisuperiores. A y B Visto preoperativa extraoral. e-E Visto intraoral preoperativa.

sobremordidaprofundoy inclinacin lingual de los incisivossuperiores.

Relacin Clase 11molar full cuspdea con

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Retraccin del canino separada en un arco de alambre liviano con un arco de intrusin

Divisin 2. Maloclusin en Adultos. JCO 2003;

37: 599-6061

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