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Manejo Anestsico de la Paciente con Hemorragia

Obsttrica

Introduccin:
Actualmente la hemorragia obstetricia es una de las principales causas de morbimortalidad materna, fundamentalmente en pases subdesarrollados, en donde se han
reportado rangos de hasta 421 muertes por 100 000 nacimientos: mientras que en
pases desarrollados el ndice de mortalidad por esta causa es de 1 2 por 100 000
nacimientos, y la constituye en la causa ms importante de muerte materna en todo el
mundo. OMS 2008 Los indicadores de mortalidad materna representan el grado de
desarrollo y equidad de un pas. Se considera que el 90% de las muertes por
hemorragia obsttrica del tercer trimestre son evitables.

Concepto:
Se considera hemorragia obstetricia a la perdida de sangre sbita o inesperada, que
ocurre durante el embarazo (semana 24, hasta la primera y segunda fase del trabajo
de parto) o el periparto, pudiendo ser franca u oculta, y por consecuencia pone en
peligro la vida del binomio.
En forma Prctica: >500 cc parto vaginal, >1000 cc cesrea Hemorragia obsttrica
mayor Segn grado de prdida: >1500 cc, 25% volemia Segn laboratorio: Hb >4g/dl,
Hct>10% Segn velocidad: >150 cc/min por 20 min Segn necesidad de transfusin:
> 4U GRE 1h, 50% volemia en 3h.

Causas:
- PLACENTA PREVIA: Causa mas frecuente de sangrado grave; 1% de los
embarazos; Mortalidad neonatal 10-30%; 50% ocurren antes de la semana 36;
Incidencia en aumento.
- DPPNI : 10% separacin de la placenta normoinserta antes del nacimiento del feto
(leve, moderada, grave en funcin de prdida de sangre). Morbimortalidad fetal
elevada.
- ACRETISMO PLACENTARIO: Incidencia 1:530- 1:2500 partos, cicatriz uterina:
miomectoma, >1 cesrea + placenta anterior, >2 curetajes, cesrea+ curetaje,
Placenta previa en >35 aos.
- ROTURA UTERINA: infrecuente, elevada morbi-mortalidad materno fetal.
Periparto: Traumatismo del canal de parto, tumores, retencin de restos placentarios,
atona uterina (sangrado vaginal poco llamativo, tero puede albergar hasta 1l de
sangre, 80% de hemorragias postparto), inversin uterina.

Diferenciar las causas placentarias no es la prioridad en urgencias, los mas


importantes es determinar y mantener la estabilidad materna y fetal.
El anestesilogo y su equipo tiene poco tiempo para actuar por lo que debe tener
amplio conocimiento de la etiologa, la fisiopatologa y de las medidas teraputicas a
emplear para incidir acertada y efectivamente en el manejo correcto de este tipo de
pacientes.
Debemos de considerar lo siguiente como parte normal en este proceso y que
acompaa a toda gestante:
1. La Fisiologa materna est preparada para la hemorragia.
2. Existe un aumento de volumen sanguneo (6L) en la madre.
3. Estado hiper coagulable.
4. Flujo sanguneo uterino 600 a 900 ml/min.
5. Pobre estimacin de las prdidas sanguneas.
6. Signos vitales maternos permanecen estables hasta perder 30% del volumen
sanguneo.
7. La taquicardia a menudo se atribuye a otra causa.
8. Susceptibilidad a desarrollar CID
Las metas, en lneas generales, que se persiguen en el manejo de la hemorragia
obstetricia son:
- Restaurar y mantener el volumen sanguneo
- Mantener el adecuado transporte de oxigeno a los tejidos
- Mantener la hemostasia
- Controlar el sitio de sangrado
- Mantener una adecuada interaccin en el equipo medico (obstetra, anestesilogo,
perinatlogo, intensivista, laboratorio y banco de sangre). Es vital entender que es un
trabajo en equipo mano a mano y es fundamental la ayuda de banco de sangre y eso
es algo que tiene que mejorarse en nuestra institucin.
Ojo que, la identificacin adecuada del problema permite realizar intervenciones
oportunas, y evitar las complicaciones en el producto que es la prematuridad y muerte.

Clnica:
Hipotensin (ojo muy tardo), Taquicardia materna, Signos de choque.
Laboratorio bsico: Hematocrito, Plaquetas, Fibringeno, Tiempos de coagulacin,
Hemoclasificacin.

Fisiopatologa:

La primera y ms importante consecuencia fisiopatolgica es la disminucin del


volumen circulante, una de las constantes que debe mantener el organismo. De ella
depende, en primer lugar, la presin sangunea. Una reduccin sbita de la masa de
sangre crea desproporcin entre el continente y su contenido: el lecho vascular queda
grande para alojar la sangre, con lo que la presin desciende. La prdida afecta
directamente el retorno sanguneo, por lo cual el llenado del corazn durante la
distole se empobrece, haciendo que el volumen sistlico disminuya. La brusquedad
de la hipovolemia, quiz ms importante que su cuanta, produce una funcin cardiaca
"en el vaco":El riego de los tejidos se ve limitado al bajar el gasto cardaco y la presin
sangunea, elementos que regulan la llegada de sangre a los mismos. Se compromete
el flujo de perfusin del cerebro y el propio corazn, que sufren hipoxia, pudiendo
sobrevenir la muerte. La circulacin no puede mantenerse.
Hemorragia

------------> * Hipovolemia
* Menor retorno
* Menor gasto
* Baja Presin

Hipoxia ------------------> * Menor flujo tisular


Si las prdidas son menos intensas, la compensacin automtica impide que la falla
hemodinmica lleve a la muerte. Pero cuando se trata de volmenes crticos, o cuando
otros elementos concurren a agravar la situacin, la propia repuesta defensiva puede
llevar a lesiones irreversibles o difcilmente controlables.
Mecanismos de compensacin de la hemorragia aguda
Compensacin inmediata:
Se inicia precozmente, y tiene su base principal en variaciones de la actividad cardiaca
y el estado de la musculatura vascular, comandadas por el sistema nervioso autnomo
en forma directa, para adaptarse a las nuevas condiciones.
Se pueden citar: taquicardia y mayor fuerza contrctil, vasoconstriccin perifrica con
expresin de los reservorios y redistribucin de la volemia, aumento de la reabsorcin
de lquidos en los capilares. A su vez, el fisiologismo respiratorio acompaar estos
cambios, producindose taquipnea, batispnea y mayor aprovechamiento del oxgeno
disponible.
Compensacin de la hipovolemia:
Por medio de dos mecanismos que actan en forma independiente: expresin de los
reservorios y reabsorcin del lquido intersticial. La llamada volemia de reserva es
aquella cantidad de sangre que permanece acumulada en rganos estanque

(bsicamente piel, pulmn, hgado y bazo). La vasoconstriccin en estos sectores


"exprime" los reservorios y expulsa a la circulacin una cantidad variable de sangre
muy concentrada en eritrocitos, que puede alcanzar ms de 500 cc: una verdadera
autotransfusin. Es un mecanismo activo de defensa. En el hombre la funcin del bazo
en este sentido es menor que en el animal de experimentacin (perro), pero la
esplenocontraccin juega un rol importante. Si la hemorragia no es copiosa, esta
movilizacin de reservas puede ser suficiente para contrarrestar la prdida.
Correccin del gasto cardaco:
Se producen a la vez tres fenmenos que mejoran el gasto: aumenta el retorno
venoso, la frecuencia y la contractilidad cardaca. Estas respuestas pueden compensar
la funcin si la hipovolemia no es muy intensa pero es grande, como el relleno de
cardaco est descendido, slo logran estabilizar el volumen minuto.
Correccin de la presin arterial: Si baja la presin arterial, la excitacin simptica
provocar

una

vasoconstriccin

correctora

del

cambio.

Los

efectores

son

principalmente el neumogstrico (vago) hacia el corazn y el simptico hacia los vasos


de todo el organismo. Los territorios que pueden soportar mejor una disminucin
prolongada del aporte sanguneo (rin, hgado y piel), vern limitada su perfusin
mientras sea necesario mantener la funcin circulatoria con un volumen menor del
normal. Se redistribuye la volemia remanente canalizando la circulacin hacia donde
es ms til por derivacin de la sangre, impidiendo su paso por algunas zonas
mientras se irrigan rganos que requieren ms oxgeno. Las regiones que resultan
privadas soportarn grados variados de hipoxia y es necesario destacar que, de todos
modos, a la larga resultarn daos al mantenerlas exangues, aunque esta situacin es
alternante. El aumento de la resistencia vascular perifrica resultante es reforzado por
hipercirculacin de adrenalina y noradrenalina y renina.
Correccin de la hipoxia:
Se da por el juego simultneo de los factores circulatorios (ya vistos) y respiratorios.
Sin embargo, cuando la hemorragia es severa, todo esto no es suficiente para
compensar la hipoxia, de manera que la diferencia de tensin de oxgeno entre tejidos
y sangre arterial se hace mayor. Por lo mismo aumentar el coeficiente de utilizacin
del oxgeno: los tejidos lo extraen ms de la sangre, que por ello retorna al pulmn an
menos saturada. A su nivel, por lo mismo, la captacin es mayor y as se logra un
mejor transporte en las condiciones imperantes.
Fracaso de la compensacin:
Si las respuestas inmediatas no logran restablecer el equilibrio se entra en una
insuficiencia circulatoria aguda. A pesar que se establece una reaccin orgnica
coordinada, la compensacin no es posible, lo que puede suceder por dos razones: la

injuria es tan grande que no da posibilidad a equilibrarla, ni siquiera por poco tiempo
(es la exanguinacin aguda, producto de una hemorragia masiva, que puede llevar a la
muerte), o la respuesta es insuficiente para lograr una irrigacin adecuada de los
tejidos, que sufren severa isquemia (no puede ser mantenida por largo tiempo, ya que
ella misma ser causante de grave dao, es el shock hipovolmico).
Exanguinacin aguda: Ms que el volumen, importa la velocidad con que sucede. En
la hemorragia experimental de este tipo, el animal muere an conservando una
proporcin importante de la masa sangunea: lo que lo mata es lo brusco de la
hipovolemia. En una mujer joven y sana, la inmediata restitucin del volumen perdido
puede producir una mejora espectacular, revirtiendo el cuadro. Pero si se demora, el
tratamiento no ser efectivo, evolucionando al shock o la muerte.
Se instala un crculo vicioso de hipovolemia-vasoconstriccin-dao a clulas,
parnquimas y vasos-hipovolemia. El organismo no es capaz de salir de l por s slo
y si no se interviene se convierte en irreversible, conduciendo a la muerte.

En el DPPNI:
La contraccin del miometrio luego del parto normal produce la compresin de los
canales vasculares abiertos. Este mecanismo es mucho ms importante para detener
el sangrado que la formacin misma del cogulo local. En el desprendimiento, la rotura
de las arterias espiraladas ocasiona la formacin de un cogulo retroplacentario. La
hemorragia se instala entonces en la decidua basal y la sangre que debera ser
perfundida en la placenta, es volcada a la cavidad uterina a una velocidad que puede,
potencialmente, vaciar el sistema vascular materno al cabo de unos pocos minutos. La
decidua basal se diseca quedando una fina membrana adherida al miometrio entre la
cual y la placenta se instala el hematoma que va progresando y expandiendo,
aumentando la separacin, involucrando mayor cantidad de vasos y agravando ms el
cuadro. Debido a la distensin uterina por el producto de la concepcin, ste es
incapaz de contraerse efectivamente para comprimir los vasos sangrantes dando por
resultado la persistencia del sangrado retroplacentario, agrandamiento del hematoma
y progresiva prdida de la funcin placentaria. El compromiso del feto es inmediato y
grave dependiendo del grado de desprendimiento. El sbito ingreso de tromboplastina
en la circulacin materna explica el aumento de la incidencia de embolia de lquido
amnitico

coagulacin

intravascular

diseminada

vista

en

los

casos

de

desprendimiento. Existe un 4,5% de pequeos desprendimientos que no son


clnicamente evidentes.
La presencia de signos vitales normales puede ser engaosa. Ni la tensin arterial
normal ni la hipertensin excluyen la posibilidad de inminencia de hipovolemia

peligrosa. La hipertensin, ya sea inducida por el embarazo o crnica, es asociada con


desprendimiento normoplacentario. Cuando la hemorragia ocurre en estos casos, la
TA cae a valores normales creando sensacin de falsa seguridad que demora el
correcto y pronto diagnstico del compromiso de rganos vitales. La frecuencia
cardaca puede ser tambin mal indicador del estado hemodinmico. Algunas
pacientes, a pesar de un intenso sangrado, presentan TA y FC normales cuando se
encuentran en posicin decbito pero, se tornan hipotensas o desarrollan taquicardia
cuando se sientan (tilt test).

MANEJO ANESTESICO:
En cuanto a las tcnicas de eleccin ideales para este tipo de pacientes, depender
del momento y de la etapa en que se presente el evento; considerando que la
anestesia regional puede ser la opcin en presencia de estabilidad hemodinmica,
en el entendido de alcanzar un nivel de difusin anestsica mnimo a T6, ante la
posibilidad de que el resultado final sea una histerectoma. En pacientes con
inestabilidad hemodinmica, o bien, que sean sometidas a laparotoma exploradora,
habr que considerar anestesia general, con abordaje artificial de la va area, ya que
el riesgo de bronco aspiracin y neumonitis qumica es alto. Se considerara tambin la
induccin de secuencia rpida, la oxigenacin suplementaria y la ventilacin mecnica
para optimizar el aporte de oxigeno a los tejidos. Se elegir el agente anestsico
apropiado, endovenoso versus inhalatorio en razn de efecto farmacolgico sobre tono
uterino y viabilidad fetal.
En cuanto al manejo estndar de pacientes hemodinmicamente estables se incluye:
- Historia mdica y obsttrica
- Ayuno de 8 horas
- Oxigenoterapia
- Profilaxis broncoaspiracin
- Avisar al banco de sangre, valorar la presencia de 4UCH en quirfano.
- Monitorizacin ECG, PANI, SpO2, diuresis horaria
- 2 VVP (14-16G)
- Valorar HTO; coagulacin
- Cua abdominal para evitar hipotensin
- Manta trmica, calentador de fluidos
- Si necesario: monitorizacin invasiva (PAI, acceso venoso central)
- Bombas de infusin precargadas con vasopresores
- Analizador de gases, hemoglobina y electrolitos en quirfano
- Disposicin cama en UCI.

En pacientes sangrantes, hipovolmicos y hemodinmicamente inestables, las


prioridades son:

Evaluacin de va area y administracin de oxgeno.

Establecimiento de una o dos vas venosas de gran calibre para la


administracin de los volmenes de resucitacin.

Compatibilizacin de sangre, con transfusin inmediata de sangre grupo O Rh-, o


sangre compatibilizada mientras se enva la paciente al quirfano.
Los factores determinantes para la eleccin de la anestesia son:

Evaluacin y acceso de la va area.

Preferencias de la paciente y del anestesilogo.

Habilidad y experiencia del equipo operatorio.

Infraestructura y disponibilidad de personal.

Anestesia Conductiva: Sea esta Epidural o raqudea, puede ponerse siempre y


cuando haya estabilidad hemodinmica, los tiempos operatorios estn claros, haya
plaquetas por encima de 80,000 y prefirindose la raqudea. Si se tena instalado un
catter epidural, ste puede continuar cumpliendo su funcin para proveer analgesia
quirrgica, pero si no lo tiene, la conducta del equipo de anestesiologa debe ser
proceder a la anestesia general. En el caso que se desarrollen coagulopatas teniendo
instalado un catter epidural, no existe una recomendacin sobre si se debe retirar o
no. Sin embargo, Sprung y col. (Sprung J, Cheng EY, Patel S: When to remove an
epidural catheter in a parturient with disseminated intra-vascular coagulation. Reg.
Anesth. 1992; 17:351) hace las siguientes sugerencias.

Si no hay evidencia de sangrado epidural, el catter debe ser retirado tan


pronto como sea posible para evitar la posibilidad de que lesione vasos y d
comienzo a un sangrado.

Si el sangrado est presente alrededor de la insercin del catter y existe la


posibilidad que tambin est presente en el espacio epidural o subaracnoideo,
debe ser dejado instalado en su lugar.

Constantes controles por neurologa del estado neurolgico hasta que las
causas de la coagulopata hayan sido resueltas y tratadas.

Si

se

desarrolla

hematoma

intraespinal

comenzando

los

trastornos

neurolgicos, se impone la consulta inmediata con neurologa, para su


descompresin.
Tres son las razones principales por las que la anestesia epidural se torna inadecuada,
per s:
1. El tiempo operatorio para esta operacin es doble comparado con el de la
cesrea simple. Esto predispone a fatiga de la paciente e inquietud.
2. La manipulacin intraperitoneal, diseccin y traccin es superior que la
efectuada en la cesrea simple. El aumento de dicha manipulacin se traduce
como dolor, nuseas y vmitos.
3. Los tejidos edematizados y congestivos por el embarazo requieren un cuidado
mucho mayor durante la ciruga y adems necesita un campo quirrgico
estable (quieto). Sin embargo, cuando la anestesia est estabilizada, el estado
hemodinmico no comprometido y se acompaa con una adecuada sedacin,
la ciruga puede completarse en su totalidad sin requerir anestesia general.
La anestesia regional en las pacientes sometidas a cesrea por placenta previa, tienen
menor sangrado que aquellas en las que se utiliza anestesia general, tienen adems
menor ndice de histerectomas y obtienen fetos con mayor puntaje de APGAR. Sin
embargo, la hipotensin que puede inducir la anestesia epidural, puede disminuir el
flujo placentario. En aquellos casos en que las embarazadas han estado con terapia
de MgSO4, este efecto hipotensor puede ser exagerado. En las grvidas con
hipermagnesemia, la efedrina restaur mejor los niveles de TA que la fenilefrina.

Anestesia General: Es la tcnica de eleccin en situaciones de hipovolemia


/coagulopata. Tras oxigenacin, segn el estado hemodinmico materno lo permita
emplearemos ketamina (1 mg/kg) teniendo en cuenta que dosis excesivas pueden
producir hipertona uterina. La relajacin muscular se puede llevar a cabo con
succinilcolina (1- 1.5 mg/kg) o si la intubacin se prevee sin dificultad, se puede utilizar
rocuronio ( 0.6 mg/kg) que nos puede dar una excelente respuesta para la
laringoscopia e intubacin traqueal en 30 segundos. La maniobra de Sellick debe
mantenerse hasta tener asegurada la va area. La induccin de la anestesia general
debe ser precedida por el desplazamiento del cuerpo uterino hacia la izquierda y la
preoxigenacin. Tanto el tiopental sdico como el propofol no son considerados
agentes de eleccin en pacientes hipovolmicos. El mantenimiento anestsico se
realiza con anestsicos inhalatorios: suplementado con halogenados a dosis no

superiores a 0.5% CAM por su implicacin con la atona uterina; salvo en aquellos
casos en que se intente relajacin uterina en donde la CAM del halogenado se situar
por encima de 1%. Tras la extraccin fetal se administra fentanilo 2 ug/kg. Se puede
usar remifentanilo desde la induccin de la anestesia retirando la perfusin en el
momento de la apertura uterina, reiniciando tras el clampaje del cordn. La relajacin
muscular posterior se puede hacer con atracurio, vecuronio o rocuronio a las dosis
habituales.
Algunas pacientes pueden llegar al quirfano en estado de hipotensin extrema, o
moribundas siendo en estos casos, primordial el establecimiento de la va area
previamente a la induccin propiamente dicha. En los casos de shock hemorrgico
severo con mxima estimulacin simptica, el uso de ketamina puede ser perjudicial
ya que podra tener accin depresora miocrdica directa ocasionando mayor
hipotensin. Slo la intervencin quirrgica inmediata podr poner fin a las causas del
sangrado.
La seleccin de los agentes para el mantenimiento anestsico depender del grado de
compromiso cardiovascular. La administracin de agentes halogenados durante la
anestesia general balanceada puede causar relajacin del msculo uterino y aumentar
la prdida sangunea durante la prctica de la operacin cesrea. En pacientes con
sangrado activo, es prudente no utilizar agentes halogenados como cualquier otro tipo
de relajantes uterinos. El mantenimiento de la narcosis puede lograrse mediante la
administracin de morfnicos de accin corta, oxgeno y xido nitroso segn sea la
tolerancia.
Una vez extrado el feto y removida la placenta, el sangrado debe cesar. Si esto no
ocurre luego de la aplicacin de oxitcicos, se recurre a ergotnicos. Con la medicin
de la TA, CVP y diuresis puede lograrse la adecuada reposicin del volumen
sanguneo.
MANEJO DE LIQUIDOS
Es la primera medida que vamos a realizar, posiblemente en emergencia, y debe de
ser lo antes posible para cumplir con La hora Dorada que puede salvar la vida de la
paciente y/o minimizar las complicaciones multiorgnicas que se pueden presentar. La
preparacin para infusin de grandes volmenes de resucitacin incluye la colocacin
de dos abocat calibre 16 14, disponibilidad de por lo menos dos unidades de sangre
compatibilizada, solucin de cristaloides y expansores plasmticos. La instalacin de
va arterial (PAM) y catter venoso central depende del estado hemodinmico de la

paciente. El monitoreo de la PVC contribuye a la evaluacin del estado hemodinmico


y de las maniobras de compensacin.
Existe siempre la controversia de qu emplear primero o predominantemente y segn
los estudios el orden a emplear sera: lactato de Ringer, gelatina almidn y cloruro de
sodio.
La reposicin enrgica de volumen y el reemplazo rpido de las perdidas es crucial en
el tratamiento de la hemorragia obstetricia, sin embargo las manifestaciones clnicas
de hipovolemia tienden a aparecer de manera tarda en la paciente embarazada dado
que su volumen sanguneo circulante se incrementa hasta en un 60% al final de la
gestacin. Aunado a esto, frecuentemente se subestima la perdida hematina real, lo
que hace ms complejo establecer un tratamiento oportuno y eficiente. Cuando existe
una perdida del 20% del volumen sanguneo circulante, se recomienda restaurar la
volemia con soluciones cristaloides y coloides, siendo las de eleccin el ringer lactado
y el almidn; la relacin de reposicin ser de 3:1 y de 2:1 respectivamente. El coloide
sealado interacta en menor grado con las protenas de la coagulacin, comparado
con otros y se recomienda no exceder los 1500 cc en 24 horas.
MANEJO DE HEMODERIVADOS
Cuando la hemorragia representa una perdida en el rango de 30 40% del volumen
sanguneo circulante, siendo mayor de 1500 cc y repercutiendo contundentemente
sobre el valor de hematocrito y hemoglobina, manifestado por un descenso mayor de
15% o de 5 gr respectivamente, es indicacin para el uso de hemoderivados.
Dado el impacto multisistmico que conlleva la prdida de un gran volumen, se
justifica el uso de sangre no cruzada ni tipada, debiendo utilizar unidades de sangre O,
Rh negativo en casos urgentes, cuando ya previamente se hayan infundido mas de
3500 cc de lquidos; esta medida se utiliza para preservar la vida y reducir la
morbilidad; posteriormente debern administrarse unidades especificas para grupo y
Rh. La funcin prioritaria de la sangre es el transporte de oxigeno a los tejidos y
durante una hemorragia masiva esta se ve comprometida, la transfusin de
concentrados de eritrocitos es el tratamiento ideal para corregir este defecto.
Las unidades de concentrado de eritrocitos se almacenan entre 1 6 C, por lo que su
administracin

rpida puede conducir

a hipotermia y esto suele provocar

enlentecimiento del metabolismo heptico, lo que dificulta la eliminacin del citrato,


aumenta el riesgo de acidosis, favorece la hipercalemia y aumenta la afinidad de la
hemoglobina por el oxigeno; disminuyendo as la capacidad de extraccin del mismo
hacia los tejidos.

cido tranexmico: Ha demostrado tener un efecto beneficioso en el post operatorio


disminuyendo el sangrado sin causar efectos negativos en la madre, a una dosis de
100cc.

ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA
La prdida de factores de la coagulacin par la hemorragia y el efecto dilucional
secundario a la administracin de cristaloides, coloides y concentrados eritrocitarios,
son factores que suelen ocasionar severas alteraciones de la hemostasia.
La principal complicacin vinculada a la importante prdida hemtica, la hipoperfusin
y la hipoxia tisular es la Coagulacin Intravascular Diseminada (CID). La liberacin de
sustancia con actividad procoagulante como son enzimas placentarias, material tisular
placentario o fetal, as como sustancias proteolticas, se asocian con una incidencia
elevada de coagulopata relacionada directamente con la presencia de estas
sustancias en la circulacin.
El pH menor de 7, la temperatura menor de 34 C y una presin sistlica menor de 70
mmHg, se asocian frecuentemente con la aparicin de CID, degenerando en la
activacin del proceso de coagulacin que conduce a fibrinolisis.
El plasma fresco en suficiente cantidad es eficiente para corregir el dficit de
fibringeno y otros factores de la coagulacin; si a pesar de lo anterior, el fibringeno
persistiera crticamente bajo, la terapia con crioprecipitado debe ser considerada.
Dentro de las innovaciones en la hemoterapia, el factor VII activado recombinante es
de gran utilidad, ya que interacta con el factor tisular iniciando as la generacin de
trombina y el desarrollo del coagulo en el sitio de dao endotelial. Se describen
correccin de la hemorragia en dos tercios de los pacientes, con marcada reduccin
en el ndice de concentrados eritrocitarios, plasma fresco y plaquetas, despus de una
o dos dosis de factor aVIIr a razn de 60 120 mcg/kg.
Coagulopata por consumo
Muchas veces es difcil diferenciar entre una coagulopata por consumo de una
coagulopata dilucional. El desprendimiento normoplacentario es la causa ms comn
de coagulopata por consumo durante el embarazo. La CID, que ocasiona una
dramtica cada de los factores de coagulacin y plaquetas, ocurre debido al consumo
de fibringeno retroplacentario o de la liberacin de sustancias trombognicas no
identificadas que se vuelcan a la circulacin.

El control de los parmetros de la coagulacin cobra real importancia cuando se


sospecha o diagnostica un desprendimiento placentario como as tambin los PDF.
Cuando el desprendimiento placentario est asociado a muerte fetal, puede
desarrollarse una hipofibrinogenemia severa. En estos casos est indicado el uso de
crioprecipitados para mantener el nivel de fibringeno por encima del mnimo
necesario de 100 mg% para un mecanismo de coagulacin conservado y sobre todo
cuando hay un sangrado activo.

UTEROTNICOS:
Oxitocina : primera eleccin en prevencin y tratamiento de atona uterina.
Embarazos que terminan en cesrea tras partos complicados entre 5-10UI en bolos IV
seguido de infusin de 10UI por hora. Dosis mxima en bolus es de 40 Ui. Alcanza su
efecto mximo en 2-3 minutos, siendo su vida media de 5-10 minutos. El
mantenimiento se consigue con dosis de 0.02-0.04 UI/min. A dosis superiores no se
consigue mayor efecto farmacolgico y si que aumentan las complicaciones:
hipotensin, arritmias, sobrecarga de fluidos, edema pulmonar. Es razonable pensar
que cuanto ms tiempo de exposicin y cuanta mayor dosis de oxitocina necesite la
parturienta mayor riesgo para necesitar terapias o ttos alternativos. Se produce mayor
taquicardia e hipotensin administrando el medicamento en bolo que en infusin
contnua. 10 UI en bolo producen taquicardia, dolor precordial, hipotensin y signos
electrocardiogrficos de isquemia miocrdica en mujeres sanas.
Metilergonovina: derivado ergotamnco perteneciente a la familia de derivados del
cornezuelo del centeno. Accin estimulante de msculo liso uterino. Es tan efectivo
como la oxitocina pero con mayor nmero de efectos adversos: nauseas, vmitos,
aumento de Pa (por tanto contraindicado en estados hipertensivos), arritmias,
bradicardia, isquemia miocrdica y cerebral, alucinaciones, convulsiones. Dosis
recomendada 200 mcg IM, o diludo a 10-20 mcg/ml IV. Vida media 30-120 minutos.
Misoprostol (derivado de Prostaglandina E1): En estudios recientes se aboga su uso
va oral, sublingual o rectal. Es ms estable que oxitocina y metilergonovina a altas
temperaturas (de importancia en zonas tropicales). Va oral o sublingual es til en
casos en que uterotnicos inyectables no estn disponibles. La dosis nica es de
0,025 0,4 mg con una vida media de 1,5h. Efectos secundarios incluyen:
broncoconstriccin, trastornos de ventilacin / perfusin, hiperpirexia, anafilaxia y
trastornos gastrointestinales.
Otras terapias: en hemorragias intratables, nuevas tcnicas que actualmente estn
en controversia y no universalmente aceptadas; incluye: radiologa intervencionista,

recuperador celular como medio para reducir uso de sangre de donante, cido
tranexmico y rFVIIa.

BIBLIOGRAFIA
1. GALINDO J. IX Curso de actualizacin en Anestesiologa en Ginecologa y
Obstetricia.
2. CASTAEDA E. Hemorragia obsttrica mayor: papel del anestesilogo. Boletn
de la Universidad de Antioquia. 2012.
3. BOVAIRA P., ESPARZA J. ET AL. Protocolo de anestesia en dilatacin y parto
de la paciente que desarrolla hemorragia obsttrica. Hospital General
Universitario de Valencia, 2008
4. ANDREU RIOBELLO E., MANRIQUE S. Revista Anestesiolgica Hospital Vall
d`Hebron. 2010.
5. WATERSTONE M. ET AL. Incidence and predictors of severe obstetric
morbidity: Case-control study. Obstet Gynecol Surv Volume 57(3), March 2002,
pp 139-140.
6. HOFMEYR G., MOHLALA B. Hypovolaemic shock.Baillieres Best Practice
Rescue Clin Obstect Gynaecology 2011; 15:645-662.
7. CLINIC OF NORTH AMERICAN. Obstetric emergencies Anesthesiology. C N
Am 21 (2003) 111 125.
8. SEMIN PERINATOLOGY.1000Maternal mortality from hemorrhage.Semin
Perinatol. 2012; 36(1):48-55
9. Curr Opin Anaesthesiol. 2012; 25(3):277-85.
10. EURO

JOURNAL

ANAESTHESIOLOGY.

Fluid

and

blood

transfusion

management in obstetrics. Eur J Anaesthesiol. 2010 Dec;27(12):1031-5.