CERT. E.R.D. - L.C.

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CODIGO DE FORMULARIO

CERTIFICADO DE DENUNCIA POR EXTRAVO, ROBO O DESTRUCCIN DE

LICENCIA PARA CONDUCIR
D

En fecha

Categora:

, mi Licencia para Conducir N

EXTRAVIADA

C-INDEF.

, fue:

ROBADA

DESTRUIDA

Esto sucedi conforme a las circunstancias descritas a continuacin:

En razn de lo sealado, solicito se proceda a extendrseme la Licencia para Conducir DUPLICADA

correspondiente, declarando que todo lo expresado lneas arriba es verdico y se ajusta a la
realidad histrica de los hechos.
Nombre Completo:

PULGAR DERECHO

PULGAR IZQUIERDO

FIRMA:

Lugar y Fecha: