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GuaclnicadeInsuficienciavenosacrnica

Insuficienciavenosacrnica
Fechadelaltimarevisin:20/09/2012

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Cmoseforma?
3. Cmosemanifiesta?
4. Cmosediagnostica?
5. Cmosetrata?
6. Bibliografa
7. Msenlared
8. Autor

Dequhablamos?
DefinicinyEpidemiologa
Lasvenasdelosmiembrosinferioressonlasresponsablesdequelasangreasciendahastaelcoraznencantidad
adecuadaalasnecesidadesdedrenajedelostejidos,termorregulacinyreservahemodinmica,conindependenciadela
posturaylaactividadmusculardelindividuo(JuanSamsJ,2002),paralocualprecisadelaexistenciadevasvenosasy
debombasquepermitanlamovilizacindeesteflujo.
Haydossistemasvenososdiferenciadosenlasextremidadesinferiores:elSuperficial(SVS)yelProfundo(SVP),unidos
porlasvenasperforantesocomunicantes.LasvenasdelSistemaSuperficialtienenunasparedesmsfinas,estn
rodeadasportejidosfcilmentedistensibles,sedistribuyenenformaderedypresentanunagranvariabilidadindividualen
lalocalizacin.ElSistemaProfundo,albergael90%delasangrevenosadelosmiembrosinferiores,presentaparedes
msgruesasyconmenorcapacidaddedistensin.Disponendeunsistemadevlvulassemilunaresenfrentadas,que
hacenqueelflujosanguneovayaendireccinascendenteycentrpeta(delSVSaSVP).Adems,paraquelasangrese
muevaencontradelagravedad,lacontraccindelosmsculosdelapiernaactacomounabomba(FeiedC,2002).
LaInsuficienciaVenosaCrnica(IVC)esunestadodedificultadparaelretornovenoso,conindependenciadelapostura
ylaactividad,peromsnotorioenunabipedestacininmvil,yenelquelasangrevenosafluyeensentidoopuestoala
normalidad(desdeelSVPalSVS).
Lasvaricessonvenasquepresentandilatacionespermanentesypatolgicas,conalargamientoyflexuosidades.
Aparecenmayoritariamenteenlosmiembrosinferiores.SonconsideradaslacaravisibledelaIVC(VillaiCollMA,1995
DeBurgosMarnJ,1998).
LaIVCeslaenfermedadvascularmsfrecuente,hastael71%delospacientesqueacudenalaconsultadelmdicode
familiapresentanalgnsignoosntomacompatibleconIVC,el17%enlosestadiosmsavanzadosdelaenfermedadcon
cambiostrficoscutneos(lvarezFernandezLJ,2008)es5vecesmsfrecuenteenlamujer(DazSnchezS,2001).

Cmoseforma?
ElmecanismoimplicadoenlaaparicindeIVCeslaincompetenciadelasvlvulasvenosas,secundariaaladestruccin
delasmismas(traumatismo,recanalizacindeuntrombo,etc.)oporundefectoidiopticodelaparedvenosaque
produciraunadilatacinexcesivaylaseparacindelasvlvulas.LasprincipalescausasdeIVCserecogenenlatabla1:
Tabla1.CausasdeaparicindeInsuficienciaVenosaCrnica

PrimariaoIdioptica

Congnitas

Secundaria

Idiopticas

Fistulasarteriovenosas
congenitas
(SddeKlippelTrennauney)

Sobrecarga(hipertensinvenosa)
Multiparidad
Sedentarismo
Ocupacional(ortostatismoprolongado)
Actividaddeportivaintensay
prolongada

Agenesia

Obstruccinflebtica(tromboflebitis)

Insuficienciavalvular

Traumtica
Accidental

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Iatrognica
Malformaciones
valvulares

Otrasposiblescausas:
Tumorescompresivos
Infecciones
Fstulasarteriovenosasadquiridas

Elfallovalvularprovocaelaumentodelapresinhidrodinmicaeneltorrentevenosodelosmiembrosinferioresque
favoreceelpasodesangredesdeelsistemaprofundoalsuperficial,ylaconsecuenteaparicindelasvarices.Esta
hipertensinvenosadaalamicrocircularcinyaumentalapresintransmuraldelosvasospostcapilares,conla
consiguienteexudacindelquido,edemaymalaoxigenacindelostejidoscircundantes.Todosestoscambiosfavorecen
laaparicindesntomaslocales,inflamacin,infeccin,trombosisylanecrosistisular,dandolugaralascomplicaciones
delaenfermedad(DazSnchezS,2001NicolaidesAN,2000).(Tabla2)
Tabla2.PrincipalesfactoresderiesgoasociadosalaIVCademsdelaedad(GestoCastromilR,2001)

Hombre

Mujer

Vidasedentaria

Embarazo

Sobrepeso

Vidasedentaria

Antecedentesfamiliares

Antecedentesfamiliares

Profesinderiesgo

Sobrepeso

El19%nopresentaningnfactorderiesgoasociado.

Cmosemanifiesta?
Lainsuficienciavenosacrnica,ademsdelaasociacinadilatacionesvaricosasenmayoromenorgrado,semanifiesta
conunoovariosdelossiguientessntomas:pesadez,dolor,prurito,cansancio,calambresmuscularesehinchaznen
miembrosinferioresqueempeoranconelortostatismoocalorymejoranconeldecbitoyelfro.
Lagravedaddelossntomasnosecorrespondeconeltamaooextensindelasvarices,niconelvolumendereflujo,y
muchosdeestossntomassehallanpresentesenpersonassinpatologavenosa.Lossntomasseincrementanen
relacindirectaalaedaddelpacienteyademsexistendiferenciasentrelossexosconrespectoalasintomatologa,el
prurito,lapesadezyeldolorsonmsfrecuentesenmujeres,cuyossntomaspuedenempeorarconlamenstruacin,el
embarazoycontratamientoshormonalessustitutivosoanticonceptivosorales(FeiedC,2001DazSnchezS,2001
LondonN,2000).Enelhombrelamanifestacinmsfrecuenteeselprurito.
Lascomplicacionesmsfrecuentessepresentanellatabla3:
Tabla3.ComplicacionesdelaInsuficienciavenosacrnica

Cutneas

Vasculares

Pigmentacin(Dermatitisocre)

Hemorragia

Eccemavaricoso

Tromboflebitissuperficial

Hipodermitis

Trombosisvenosaprofunda

Celulitis

Linfangitis

lceraflebosttica

Lipodermatoesclerosis

AtrofiaBlanca

Desdeelpuntodevistamorfolgico,lasvaricesseclasificanen(VillaiCollMA,1995):
TelangiectasiasoAraasvasculares:confluenciadevarculasintradrmicasconundimetroinferiora1mm
permanentementedilatadas.
VaricesReticulares:dilatacionesdevenasdepequeocalibre(13mm),generalmenteencaraexternadelmuslo,
pierna,rodillayenelhuecopoplteo.
Venasvaricosas:venassubcutneaspermanentementedilatadasconundimetrosuperiora3mmen
bipedestacin.
Varicestronculares:dilatacionesvaricosasaniveldevenasafenaoramasdelamisma.
LaClasificacinaceptadainternacionalmenteeslaCEAPacrnimoqueintegralosdatosclnicos(C),etiolgicos(E),
anatmicos(A),fisiopatolgicos(P)(NicolaidesAN,2000),recomendadalaSociedadEspaoladeAngiologayCiruga
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Vascular.(Tabla4)
Tabla4.ClasificacinclnicadelaInsuficienciavenosaCrnica

LaletraCevalaloshallazgosclnicos
C0

Nohaysignosvisiblesopalpablesdelesinvenosa

C1

Presenciadetelangiectasiasovenasreticulares

C2

Varices

C3

Edema

C4

Cambioscutneosrelacionadosconlapatologavenosa(ej:pigmentacin,lipodermatosclerosis...)sinulceracin
Pigmentacinoeccema
Lipodermatoesclerosisoatrofiablanca:mayorpredisposicinparaeldesarrollodelcerasvenosas

C5

Cambioscutneosconlceracicatrizada

C6

Cambioscutneosconlceraactiva

Despusdelnmeroseescribelaletra"A"sielpacienteestasintomticoy"S"sipresentasntomas
LaletraEserefierealaetiologa
Ec

Enfermedadcongnita

Ep

Enfermedadprimariaosincausaconocida

Es

Enfermedadsecundariaoconcausaconocida(ej:postraumatismo,SndromePostrombtico...)
LaAdescribeloshallazgosanatmicosencontradosconelEcoDoppler

Venassuperficiales(As)*

Venasprofunda(Ap)*

Venasperforantes*

*Seaadeunnmeroenfuncindelavenaafectada
LaPhacereferenciaalafisiopatologa
PR

Reflujo

PO

Obstruccin

PR,O Ambos

Adems,hadeusarseunaescalaquemidalaincapacidadcausadaporlaIVC:
0:pacienteasintomtico.
1:pacienteconsntomas,noprecisamedidasdecompresin.
2:pacientequepuedetrabajar8horassloconmedidasdecompresin.
3:pacienteincapazdetrabajarinclusoconmedidasdecompresin.

Cmosediagnostica?
Anamnesisyexamenfsico
Sedebenconocerlosantecedentespersonalesyfamiliaresdepatologavenosa,obesidad,profesin(ortostatismo
prolongado),estreimientoehistoriaobsttrica(existeunarecidivadel99%durantelagestacin).
Lainspeccindeberealizarseconelpacienteenbipedestacin.Amenosqueladilatacinvenosaseasevera,el
aumentodeltamaonoindicapatologaporssolo,yaquepuedevariarendeterminadascircunstanciascomola
temperaturaambiental,ylaconstitucindelindividuodeformaqueenpersonasdelgadaslasvenassuperficialespueden
parecergrandes,mientrasqueenobesoslasvaricespuedennoservisibles.Igualmentesedebendeobservarlos
posiblestrastornoscutneos.
Lapalpacinnosolodebecentrarseenlostrayectosvenosos,sinotambinesnecesariovalorarlospulsosarteriales.
Tcnicas
AuscultacinconDoppler:seutilizaparadetectarelreflujovenoso.SecolocalasondaDopplerenunngulode
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45conrespectoalapielyorientadaenladireccindelejedelavenaaexaminar,secomprimelavenadistalmente
alasonda,oyndoseelsonidodelflujoantergrado.Alliberarlacompresin,sielsistemavalvularescompetente
noseoirningunasealyencasocontrariooiremoselsonidodelflujoretrgrado(KimJ,2000).Estamaniobrase
repitevariasvecesalolargodelrecorridovenoso.Presentaunaespecificidadentreel73y92%,conuna
sensibilidadentreel80y97%.Enelmomentoqueseobjetivereflujo,esnecesarioelecodopplerparalocalizarla
insuficienciavenosa.
Pletismografaneumtica:sefundamentaenladeteccinymedicindeloscambiosdevolumen.Suusoselimita
asituacionesenlasquenosedispongadeecodopplerocuandosedeseacuantificarnumricamentelaIVCdeun
ensayoclnico.
ndiceTobillo/Brazo:esimportanterealizarloyaqueeltratamientoconlasmediasolosvendajescompresivos
estcontraindicadosielndicees<0.9.
EcoDoppler:eselnicoprocedimientonoinvasivoqueaportalainformacintopogrficayhemodinmicadela
circulacinvenosadelosmiembrosinferioresentiemporeal.Deberealizarseconelpacienteenbipedestacin,ya
quenospermitevalorarelcomportamientovalvularbajolapresinhidrostticarealylarespuestaadiferentes
maniobrasquesimulanelcomportamientofisiolgicodeltorrentevenoso.Eslapruebadeimagenestndarparael
diagnsticodelainsuficienciavenosa,ydelrestodeenfermedadesdelasvenas,puespuededetectarelreflujoen
lasvenasperforantesodelSVPylapresenciadetrombos.AtodopacienteseledeberealizarunEcoDoppler
antesdecualquiertipodetcnicaquirrgica.Hadesplazadototalmentealaflebografadescendente.

Cmosetrata?
Eltratamientodelainsuficienciavenosadependedelossntomas,delaextensindelaenfermedadenlasextremidades
inferiores,delasexpectativasdelpaciente,ydelaposibilidaddeofrecerunbeneficioduradero,yaseaconrespectoala
aparienciaolamejoradelossntomas.
Medidasgenerales(FronekHS,2002ViverE,2004)
Obesidad:intentarevitarocorregirelexcesodepeso.
Sedentarismoyortostatismoprolongado:sedebenevitarsituacionesquesuponganperodosprolongadosde
bipedestacininmvil.
Calzadoyvestimenta:evitarprendasexcesivamenteapretadasquedificultenelretornovenoso.Recomendareluso
decalzadocmodoyfrescoconuntacndemenosde3cmdealtura.
Temperatura:existeunamejortoleranciadeclimasfrosysecos,elusodevendasfrasyelempleodehidroterapia
mejoralossntomas.Esrecomendableevitarexposicionesafuentesdecalor.
Fomentarlaactividadfsica:resultafavorecedorcualquiertipodeejercicioqueestimulelabombamuscular.
Destacanlanatacinydeambulacinenelagua,yaqueademsdeestimularlabombamuscularacta
proporcionandounapresinhidrostticaprogresivaasociadaalahidroterapiapreviamentecitada.
Estreimiento:esrecomendablecorregirloparaprevenirlahipertensinintraabdominal,favorecelaapariciny
desarrollodelaIVC.
Tratamientoshormonales:elusodeanticonceptivosoralesytratamientohormonalsustitutivonoson
recomendables,poraumentarlasintomatologaasociadaalaIVCyeldesarrollodetrombosisvenosa,suutilizacin
debeindividualizarseencadacaso.
MedidasFsicoPosturales
Reposoconelevacindelosmiembrosinferioressobreelniveldelcorazndurante1530minutosvariasvecesal
da,parareducirlasintomatologayeledema.
Elevacindemiembrosinferioresduranteeldescansonocturnoentre2025cm,parareducireledema,loque
favorecelacolocacindelacompresinelsticadiaria.
Masaje:deberealizarseenformadeexpresindelosmiembrosdeabajoaarriba.
Hidroterapia(CuradeKneipp):duchasymasajesconaguafraobienalterandoaguafracontibiaparaestimularel
tonovenoso.Lainmersinconosindeambulacinenelaguafavoreceelretornovenoso.
MedidasdeCompresin
Lacompresinelsticaeslamedidaconservadoraquehademostradosermseficazeneltratamientodelainsuficiencia
venosacrnica,siseempleademaneracorrecta.(ViverE,2004).Mejoraelretornovenoso,eledemaylasintomatologa
alreducirlapresinvenosayelreflujo,retrasalaevolucindelaenfermedad(LapiedraO,2004).Suusoestindicadoen
todoslospacientesquepresentensintomatologadeIVCoVarices,yquetenganunndiceTobillo/Brazo>0.9.Existen
contraindicacionesdeutilizacin(SEACV,2003)(Tabla5).
Tabla5.Contraindicacionesdelasmedidasdecompresinelsticas

Contraindicacionesdelasmedidaselsticas
Absolutas

Relativas

Isquemiaarterialdeextremidadesconun
ndicetobillo/brazo0,6

ndicetobillo/brazoentre0,60,8

Dermatitis(alrgicaosptica)

Insuficienciacardiacainestable

Artritisreumatoideenfaseaguda

Hipertensinarterial

Hipersensibilidadoalergiaaltejido

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Sedisponealmenosdedossistemasdecompresin,quesedistinguenencuantoalmomentoenqueactan:
compresinelsticaqueejercepresinpasivaenreposoyactivaduranteelejercicio,ycompresininelsticaode
contencinqueejercepresinduranteelejercicioperonoenreposo.Suusodebeserindividualizado,adecuandola
compresindelasmismasacadapacienteyalapresenciadepatologaosituacionesasociadasquecontraindiquensu
empleo(ViverE,2004).Normalmenteseempleandurantetodoeldaconlamayorcompresintoleradaporelpaciente.
Mediasdecompresinelstica:aplicanunapresindecrecientedesdeeltobillohastalacinturaorodilla.Seclasifican
segnlapresinhidrostticaejercidaaniveldelmaleolo,enmediasdecompresinligeramoderada,compresinnormal
ycompresinfuerte.Laindicacindecadaclaseguardarelacindirectaconlaseveridaddelaenfermedadamayor
sintomatologaogravedaddelascomplicaciones.(Tabla6)
Tabla6.Tiposeindicacionesdelasmedidasdecompresinelstica

Gradodecompresin*

Indicaciones

LigeraModerada(817mmHg)

Telangiectasias,varicesdepequeotamaoo
escasamentesintomticas.

Normal(2229mmHg)

IVCsintomtica.Prevencindelaaparicino
recurrenciadelcerasvenosas.

Fuerte(3040mmHg)

TratamientodelSndromePostflebtico,linfedema,
lcerasvenosas.IVCmuysintomtica.

*ElgradodecompresinserefierealapresinenmmHgejercidaaniveldeltobillo.
Esfundamentaladaptarlatallademediaacadapaciente,siguiendolasindicacionesdecadafabricante.Elpacientehade
seradvertidodequelasmediashadeponrselasantesdelevantarsedelacama,momentoenquelasvenasdelas
piernasestarnmenosrepletas.Lamayoradelospacientesrespondernbienalusodemediascortas(hastalarodilla)
peroenaquellosquepresentenvaricessintomticasenelmusloestindicadoelusodemediasaltas(FronekHS,2002).
Unmetanalisisconalgunadeficienciametodolgicaconcluyequelasmediasdecompresinmoderadade10a20mmHg
sobretobillomejoranlosntomasenpacientesconinsuficienciavenosaleve.Menorpresinesineficazypresionesms
altasnoaportanbeneficioadicional(AmslerF,2008).
Mediasdecompresininelstica:sebasaenlacreacindeunenvoltoriorgidoalrededordelapierna,deformaque
proporcionapresindurantelafasedecontraccinmuscular,peronoenreposo,loquepermiteunmejorvaciadovenoso.
Esmseficazquelacompresinelsticaenloscasosdemayorgravedad(lceravenosa,sintomatologarebeldeaotro
tratamiento).Estetipodecompresinsepuedeaplicarpormediode(FronekHS,2002):
Vendajes:sueficaciadependedelapericiaenlacolocacin.
"MangadeUnna":prendadealgodnqueseestiradesdeeltobillohastalarodilla,seataconlazospordelante,lo
quepermiteajustarlapresin.
"CircAid":seriedetirasdenylonquerodeanlapiernayseajustanmediantevelcro.
Sistemasmulticapas:combinancaractersticasdelosdossistemasanteriores,conciertogradodecompresinen
reposo.Sontilesenpacientesconlcerasvenosasconimposibilidaddehacerreposodelaextremidad(ViverE,2004).
TratamientoFarmacolgico
Elusodeestegrupoheterogneodefrmacostienecomoobjetivoaliviarlasintomatologacongestivavenosaydisminuir
eledemaexistente.
Losfrmacosvenotnicos,comoladiosmina,escina(CastaodeIndias)yRuscusasculeatusmejoranlasintomatologa
delaIVCconescasosefectossecundarios,comosehavistoenmetaanlisis.Sinembargo,sonnecesariosmsestudios
biendiseadosantesderecomendarsuempleodeformarutinaria(BoadaJN,1999).
Laescina(castaodeindias)reduceeledemaadosisde300mgrdosvecesalda,puedeserutilizadaenpacientesque
notoleranoenlosquelacompresinestacontraindicada(enfermedadarterialperifrica)(PittlerMH,2006).
Lapentoxifilinaeseficazeneltratamientodelaslcerasvenosas,asociadaamedidasdecompresinypareceserlo
tambinsola.Puedeproducirtrastornosgastrointestinalesdecarcterleve(JullAB,2001).
Laaspirinaenpacientessincontraindicaciones,puedeacelerarlacuracindelaslcerasvenosascrnicas(LaytonAM,
1994).
TerapiaInvasiva
Existendistintastcnicasqueseclasificanenfuncindelmtododedestruccindelavena:qumica,trmicaomecnica.
Suobjetivoesanularomodificarelpasodelasangreporlosvasosmalfuncionantesparareducirlahipertensinvenosa
existenteenelsistemavenososuperficial.Laeleccindelamodalidaddependedeltamaodelasvenasanormales,su
ubicacin,ylapresenciaoausenciadereflujovenoso.Lastcnicasmnimamenteinvasivas,comolaescleroterapia
(qumica),radiofrecuenciaoablacinporlser(trmica)permitenconseguirelcierredelasvenassuperficialesyparecen
seralmenostaneficacescomolafleboextracin(NavasHerguetaML,2011).
Lafleboextraccinparcialocompletadelavenasafenaasociadaalaligaduradelasvenasperforantesincompetentes,
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siguesiendolatcnicamsutilizada,debidofundamentalmentealosbuenosresultadosquepresenta,aunquenoexiste
uncriterioclaroparacuantificarelnmerodeintervencionesquesepuedenconsiderarxitoofracaso.Alcabode10
aostraslaintervencin,un2030%depacientesdesarrollarnvaricesdenuevo(DazSnchezS,2001VillaiCollMA,
1995LondonN,2000).Comotodaintervencinquirrgicaestsujetaaunaseriedeposiblescomplicacionesasociadas,
graves(desgarrostrippingdelavenafemoraloarteriafemoral)omslevesyfrecuentes(recidivas,hematomas,lesin
neurolgicaycelulitisregional).
Enlatabla7aparecenloscriteriosdederivacinaunaunidaddecirugavascular,lasindicacionesycontraindicaciones
delaciruga(VillaiCollMA,1995LondonN,2000).
Tabla7.Criteriosdederivacin,indicacionesycontraindicacionesdelacirugaenlaIVC

CriteriosdederivacinaunaunidaddeCirugaVascular
Pacientesconsintomatologapermanentequenorespondenalasmedidasconservadoras.
PacientesquehayanpresentadoopresentenalgunadelascomplicacionesdelaIVC:Tromboflebitis
superficialoprofunda,varicorragia,lcerasvenosasconevolucindesfavorableysndrome
postflebtico.
Pacientequecumplacriteriosdeintervencinquirrgica.
Criteriosdeintervencinquirrgica
VaricesconsintomatologadeIVC,conafectacindelasvenassafenasy/ovenasperforantes.
Varicespocosintomticasperomuyevidentes,conpotencialriesgodecomplicaciones(varicoflebitis,
varicorragia).
Varicesrecidivantes.
Contraindicacionesparalaciruga
Edad:engeneralnoestindicadalacirugadelasvaricesenpacientesconmsde70aos.
Linfedema.
VaricessecundariasaAngiodisplasiasofstulasarteriovenosaspostraumticas.
Pacientescuyaclnicapuedeseratribuidaaotrapatologacoadyuvante:osteoarticular,radicular.
Obesidadmrbida.
Varicescuyaindicacinquirrgicasesustenteenmotivosestticos.
Concriteriogeneral,todosaquellospacientesconriesgoquirrgicoimportantederivadodeotra
patologaasociada.

Escleroterapia:consisteenlainyeccinintravenosadeunasustanciairritante,aplicandoposteriormentecompresin,con
elobjetodeproducirunafibrosisqueobliterelavena.ElproductomsutilizadoenEspaaeselpolidocanol.Enla
actualidad,estatcnicaestindicadapreferentementeenlastelangiectasias,varicesdepequeotamaoyvarices
residualespostquirrgicas(LondonN,2000NavasHergueta,2011).
Lser:sepuedeempleareneltratamientodetelangiectasiasconbuenosresultadosenasociacinalaescleroterapiay
eneltratamientoendovenosodelasvarices.Presentaefectossecundariosanivellocal,detipoesttico(cambiosde
pigmentacinyquemadurassuperficiales).Eltratamientoendovenoso,consisteenlaintroduccindeuncatterdefibra
pticaenelinteriordelvasoconunlserdiodo.Serealizadeformaambulatoriaconanestesialocalycontrolecogrfico.
Elusodeestemtodoesunaalternativavlidaypresentaresultadossimilaresalacirugatradicional(ViverE,2004).
Esclerosisporradiofrecuencia(VenusClosure):consistedeunsistemadecatteresendovenososconungenerador
deradiofrecuenciaqueproduceunaquemaduraenelinteriordelvasoconlaconsiguientefibrosisyrepliegue.Presenta
buenascifrasdexito,peroaltocoste.
CHIVA(curaconservadorahemodinmicadelainsuficienciavenosaambulatoria):estemtodopuedeestarindicadaa
cualquierpacientecandidatoaunafleboextraccinporvaricesprimariasindependientementedeltamaosafeniano(Viver
E,2004).Requiereelmarcajeprevioconecodopplerparaevaluarlasituacinhemodinmicadelsistemavenoso,
individualizandoeltratamientoacordeconlacartografadelpaciente.Sedebepoderrealizarunadeambulacinactivaen
elpostoperatorioprecozparaforzareldrenajeretrgradovenoso.Presentabuenosresultadosamedioplazoydadasu
escasaagresividadpuedenbeneficiarsepacientesqueporsuedadavanzaday/oprocesosconcomitantestengan
contraindicadalafleboextraccin.

Bibliografa
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Autor
RubnVillaEstbanez

EspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria

EAPGrado.ServiciodeSaluddelPrincipadodeAsturias.Asturias,Espaa.

Elsevier2016

http://www.fisterra.com/guiasclinicas/insuficienciavenosacronica/

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