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6/4/2016

GuaclnicadeHerniaepigstricaydistasisderectos

Herniaepigstricaydistasisderectos
Fechadelaltimarevisin:22/07/2014

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Etiopatogenia
3. Cmosediagnostica?
4. Cundoestindicadalaciruga?
5. Qutcnicautilizar?
6. Complicacionesdelaciruga
7. Bibliografa
8. Msenlared
9. Autores

Dequhablamos?
Laherniaepigstricayladistasisderectossonentidadesquecompartenunorigencomna
niveldelalneamediadelapareddelabdomen(lneaalba)perotienenunaevolucinclnica
yuntratamientocompletamentediferente.
Laherniaepigstricaestprovocadaporundefectouorificioaniveldelalneamedia
abdominalpordondeprotruyeunsacorecubiertodepiel,de23cmdedimetro,que
contienebsicamentegrasapreperitoneal.Aparecenencualquierzonadesdeelxifoidesal
ombligoperoprincipalmenteenlos56cmsupraumbilicalesoepigastrio(AskarOM,1984
CourtneyM,2012).Comoenelrestodelapatologaherniaria,aumentalaprotrusinconlas
maniobrasdeValsalvaydisminuyeconeldecbito.
Laincidenciapublicadaesdel0.510%,aunqueprobablementeestinfraestimadayaquela
mayorasonasintomticas.Sediagnosticaenpacientesde20a50aosconunarelacin2
3:1afavordeloshombres.Enlasltimasdcadas,hayunincrementodelaincidenciaydela
inversindelaratiohombre/mujer,porlaincorporacindelamujeratodotipodetrabajos,
incluidoslosdefuerza(DabbasN,2011).
Segnlaliteraturapodemosencontrardostiposdeherniaepigstrica(FitzgibbonsRJJr,
2002):
Falsa:protrusindegrasapreperitonealatravsdeundefectoenlalneaalbasinsaco
peritoneal.
Verdadera:protrusindegrasapreperitonealydeperitoneoformandounsacoque
puedecontenerintestinooepiplon.
Ladistasisderectosconstituyeunaentidadcompletamentedistintadelaherniaepigstrica
puesnoexisteunorificiooanilloyportantonohayriesgodeincarceracinoestrangulacin.
Esunaalteracindelaparedqueseproduceporlaseparacindelosmsculosrectos
derechoeizquierdodelabdomenaniveldelalneaalba,dejandoestazonacentraldela
paredabdominalmsdebilitada.Ladistasisseevidenciaconlacontraccinvoluntariadelos
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msculosrectos,produceproblemasdetipoestticoyencasosmuyexcepcionalespuede
comprometerlafuncincorrectadelaparedabdominal(HickeyF,2011AkramJ,2014).

Etiopatogenia
Existendiferentesteorasanatmicassobrelaformacindeunaherniaepigstrica(Ponten
JEH,2014)aunquelamsaceptadasonlascontraccionesvigorosasabdominales(Askar,
1984).Haynumerososfactorespredisponentes(VarelaJE,2009):
Tabla1.Factorespredisponentes.

AsociacinPROBABLE

Contraccionesvigorosase
incoordinadasdeldiafragma
(levantamientodepesoy
entrenamientocon
sobreesfuerzo).
Toscrnica.
Sobrepesoyobesidad.

Asociacin
POSIBLE

Tabaquismo.
Corticoides.
Diabetes.
Edadavanzada.
Sexo
masculino.

Ladistasisderectosseasociaconlaobesidadcentral,ascitis,unaprdidadepeso
importanteymsfrecuentemente,trasunembarazo.Sonfactorespredisponentesla
broncopatacrnica(tosedoresimportantes),corticodependencia,vidasedentariayedad
avanzada(PalaniveluC,2009).

Cmosediagnostica?
Comoenelrestodelapatologadelaparedabdominal,unaexploracinfsicaadecuada
permiteeldiagnsticoenlamayoradelospacientes.
Laherniaepigstricasecaracterizaporserunatumoracinredondeada,reductibleono,yde
pequeotamao(23cm),localizadaaniveldelalneamediasupraumbilical.Sueleser
dolorosaalapalpacinalpresentargrasapreperitonealoepiplonincarceradosyaumentade
tamaoconelValsalva,siempreycuandonoesteincarcerada.Cuandosepuedereduciral
interiordelacavidadabdominal,sepuedepalparelanilloherniario.Enpacientescon
sobrepesouobesidadpuedeestarindicadaunaecografadeparedoCTabdominalpara
llegaraundiagnsticopreoperatorio.
Ladistasisderectossediagnosticaporunaprotrusinancha(510cm)eindoloradetodala
zonacentralabdominalaniveldelalneamedia,queseextiendedesdeelxifoideshastael
ombligo,sinpalparorificiosodefectos.Desaparececonlaposicindedecbitosupinoyse
evidencianicamenteenbipedestaciny/oconlasmaniobrasdeValsalva.Encasosdeduda
diagnstica,puederealizarseunaecografadeparedoCTabdominalesteltimoser
necesariocuandosedecidatratamientoquirrgicoparamedirladistanciaentrelosmsculos
rectos(CourtneyM,2012).

Cundoestindicadalaciruga?
Laherniaepigstricadebeintervenirsecuandoseasintomticaotengaungrantamao
(superiora3cm).Lasherniaspequeasconunanilloocluidoporgrasapreperitoneale
indolorasnosesuelentrataralnoexistirriesgodeincarceracin/estrangulacinintestinal
(EarleDB,2013).
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Ladistasisderectosslotieneindicacinquirrgicapormotivosestticosdependientesdel
paciente(PalaniveluC,2009),yportanto,sinfinanciacinpblicaexceptocuando
comprometaseriamentelafuncindeprensaabdominal.

Qutcnicautilizar?
Herniaepigstrica
Porsutamaopequeo,sepuedenrepararbajoanestesialocal,generalolocorregional,
segnlaopininy/oestadodelpacienteylaspreferenciasdelequipoquirrgico.
Laincisincutneapuedesertransversa,msesttica,overticalaniveldelazonaherniada.
Consisteendisecaryexponerelanilloyelsacoherniarioparareintroducirloalacavidad
abdominal.Encasosdefalsaherniaepigstrica,lacirugaselimitaalaexposicindelanillo
conlareduccinoextirpacindelagrasapreperitoneal.
Lacontroversiaentreloscirujanosseplanteasielcierredelorificioherniariosedebereparar
medianteunasuturasimpleoconunamallairreabsorbibleparadisminuirelriesgode
recurrencia.Igualmente,sediscutaquelatensinasociadaauncierresimpleaumentabala
incidenciadedolorcrnicoperounestudiorecientenohaencontradodiferencias(Ponten
JEH,2014).As,lareparacindeldefectopuedehacersededosformas(EarleDB,2013).
1. Cierreprimario:creatensinalaproximarlosbordesdeldefectoyportantosoloest
indicadaparaherniaspequeasmenoresde2cm.Elcierreserealizaconpuntosno
absorbibles.Sinembargo,evitautilizarunmaterialprotsicoquepuedecomportarse
comouncuerpoextraopuesnosereabsorbenunca.Elriesgoderecurrenciaes
variable,entreel010%(DalenbckJ,2013).
2. Cierreconmaterialprotsico:seutilizaunamallaparaocluirelorificioynocrea
tensinenlosbordes,reduciendoelriesgoderecurrencia.Estareparacinest
indicadaparaherniasdecualquiertamao.Existennumerosastcnicasdependiendo
delaexperienciadelcirujano(supraaponeurtica,retromuscular,preperitoneal,etc.)y
deltipodemalla(polipropileno,PTFe,etc.).Elriesgoderecurrenciaes
significativamentemenorencomparacinconelcierreprimarioinclusoenhernias
pequeas(ChristoffersenMW,2013).
Ambastcnicasserealizanporcirugaconvencionalabierta.Enlosltimosaos,tambinse
haintroducidoelabordajelaparoscpico.Noaportaventajasenherniasmenoresde4cmy
enelrestoestdiscutidoporlarelacinriesgo/beneficioconrespectoalavaabierta.La
laparoscopiasoloestaraindicadacuandolasherniassonmltiplesoenpacientescon
obesidadsevera.Seaccedealacavidadabdominalatravsdetrestrcaresenelflanco
izquierdoyrequieresiemprelautilizacindematerialprotsicodegrantamaoparacubrir
ampliamenteelanilloherniario,yaquedelocontrariolaposibilidadderecidivaesaltaapesar
deutilizarmallas.
Distasisderectos
Adiferenciadelaherniaepigstrica,lacirugarequiereunaextensadiseccindelapared
abdominalyportantodeberealizarseconanestesiageneral.Sehacehabitualmenteporva
abierta,aunquetcnicamenteesposibleporvalaparoscpica(MoralesS,2013):
1. Vaabierta:atravsdeunaincisingrandeverticalsupraumbilicalodeunaincisin
transversabajacuandoserealizasimultneamenteconunaabdominoplastiaporlos
motivosestticosmencionados.Lareparacinpuedehacerseconpuntossueltos
irreabsorbiblesqueaproximenlosmsculosrectosomedianteunaprtesisdegran
tamao.
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2. Valaparoscpica:larealizanmuypocosgruposquirrgicosporlascomplicaciones
asociadasaunatcnicamuycompleja(PalaniveluC,2009HickeyF,2011).

Complicacionesdelaciruga
Lascomplicacioneslocalesdelacirugaabiertasonpocofrecuentesyconescasarelevancia
clnica.Elseromasetrataraconcompresinlocal,oenelcasodegrancantidaddelquidoo
molestiasparaelpacientemedianteunaevacuacinporpuncin,quepodrrepetirsesi
recidivaysiemprebajoestrictaasepsiaparaevitarcontaminarunamallasubyacente.
Lainfeccinlocalsetrataabriendoparcialmentelaheridaparalimpiarla(lavadosconsuero
salino)ydrenarlaevitandolamanipulacinprofundaencasodehabersecolocadouna
prtesis.Laantibioterapiaoralestaraindicadaencasosexcepcionalesdeinfeccinextensao
flemonosa,sobretodosiexisteunamalla.Unainfeccincrnicadelamallaproduceuna
secrecinpurulentaconstanteatravsdeunorificiofistulosoenlapiel,puessecomporta
comouncuerpoextraodondeanidanlosmicroorganismosavecesnocurahastalaretirada
delaprtesisapesardelaexcelentetoleranciayresistenciaalainfeccindelasmallasde
polipropileno.
Avecessonfrecuenteslascomplicacionesrelacionadasconlaanestesiaregionalogeneral
comolaretencin/infeccinurinaria,lasmolestiassecundariasalapuncinespinalolafiebre
poratelectasiaslaminares.Elabordajelaparoscpicoestexpuestoalesionesintestinales
gravesperopocofrecuentes.
Alargoplazo,lacomplicacintardamsfrecuentedelaherniaepigstricaeslarecidiva,
sobretodocuandoseharealizadouncierresinprtesis(HelgstrandF,2013),comoseha
citadoanteriormente.Sediagnosticanporlaaparicindeunatumoracinsobrelacicatriz
quirrgicaquevaaumentandodetamaodeformaprogresivayqueproducemolestias
locales.El5.5%delospacientestratadosconcierreprimariotienenquejascontinuaso
refiereninclusodolorcrnico,asocindoseenel78.6%aunarecidiva(WestenM,2014).
Estoscasossedebenreoperarparaevitarelriesgopotencialdeunaincarceracino
estrangulacin.
Laincidenciadecomplicacionesasociadasalacirugadeladistasisderectosesmsaltay
conmayorrelevanciaclnicapuesesunacirugamsagresivayconunadiseccinms
extensa.Sedebepromoverlacorreccindelosfactorespredisponentescomolaobesidad,la
vidasedentaria,etc.,ydesaconsejar,conunaadecuadainformacin,laciruga.

Bibliografa
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http://www.youtube.com/watch?v=2qlRTktDjvE

Autores
AlbertoHernndezMatas

MdicoEspecialistaenCirugaGeneralyDigestiva

JuanCarlosRuizdeAdana

MdicoEspecialistaenCirugaGeneralyDigestiva

HospitalUniversitariodeGetafe.Getafe,Madrid.

Elsevier2016

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