Secretara de Educacin Pblica

Subsecretara de Educacin Bsica (SEB)

Direccin General de Educacin Indgena
Solicitud para ser incorporada a Becas de Apoyo a la Educacin Bsica
de Madres Jvenes y Jvenes Embarazadas (Promajoven)
Homoclave del formato

Lugar de solicitud

Fecha de publicacin del formato en el DOF

FF - SEP - 015
Homoclave del trmite

| 2016

06

Fecha de la solicitud

SEP - 23 - 026

Foto

02

DD

MM

AAAA

Seale la opcin que corresponda

Nuevo ingreso

Reinscripcin

Datos generales del solicitante

CURP:

Telfono:

Nombre(s):

Primer apellido:

Segundo apellido:

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento:

Lengua materna:

Segunda lengua:

Correo electrnico:

Fecha de alta al Promajoven:

Sistema escolar en el que est inscrita (marque una opcin)

Escolarizado

DD

MM

AAAA

Situacin actual (marque una opcin)

No escolarizado

Embarazada

Madre

A qu institucin asiste cuando tiene problemas de salud? (marque una opcin)

IMSS

Centro de salud

Ninguno

Otro

Cuntos hijo(s) o hija(s) tiene? (marque una opcin)

Uno
Dos

Ms de dos

ISSSTE

Seguro Popular

De qu edades? (marque una opcin)

0 a 3 aos

Mayores de 5 aos

4 a 5 aos

De conformidad con los artculos 4 y 69-M, fraccin V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo,los formatos para solicitar trmites y servicios debern publicarse en el Diario Oficial de la
Federacin (DOF).

Contacto:
Fray Servando Teresa de Mier no. 127, Col. Centro,
Delegacin Cuauhtemoc, C.P. 06080, Mxico, D.F.,
Tel.01 (55) 36 01 10 00 Ext. 68095 o 68108
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Recibe apoyos del Programa PROSPERA de la SEDESOL

Si

No

Cul es su ocupacin actual? (marque una opcin)

Labores en el hogar

Trabajo y recibo un salario

Estudiante

Otro

Cul?

Cmo se enter del Promajoven? (marque una opcin)

Por los folletos de informacin
Por la radio

Por el personal de la escuela

Medios electrnicos

Por el cartel

Por el comentario de un conocido

Por el personal del centro de salud

Otro

Cul?

Estado civil (marque una opcin)

Soltera

Casada

Separada

Divorciada

Unin libre

Viuda

Domicilio de la solicitante
Cdigo postal:
Nmero exterior:

Calle:

(Ejemplo: Avenida Insurgentes Sur, Boulevard vila Camacho, Calzada, Corredor, Eje vial, etc.)

Nmero interior:

Colonia (Opcional):

(Ejemplo: Avenida Insurgentes Sur, Boulevard vila Camacho, Calzada, Corredor, Eje vial, etc.)

Localidad:

Municipio o Alcalda:

Estado:

Calle posterior:

Descripcin de la ubicacin:
Tipo de ubicacin (marque una opcin)

Zona urbana

Zona rural

Vas de comunicacin (domicilio ubicado sobre carretera o camino)

Llenar nicamente cuando el tipo de ubicacin es zona rural o zona de comunicacin: (marque una opcin)
Carretera

Brecha

Camino

Terracera

Vereda

Otro

Entre qu calles (Primera calle, segunda calle y calle de atrs):

(Ejemplo: Avenida Isurgentes Sur, Boulevard vila Camacho, Calzada, Corredor, Eje vial, etc.)

Descripcin del lugar:

Contacto:
Fray Servando Teresa de Mier no. 127, Col. Centro,
Delegacin Cuauhtemoc, C.P. 06080, Mxico, D.F.,
Tel.01 (55) 36 01 10 00 Ext. 68095 o 68108
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Datos acadmicos de la solicitante
Usted haba abandonado sus estudios? (marque una opcin)

Si

No

Fecha que reingreso al servicio educativo despus de abandonar sus estudios:

DD

Qu le motiv para retomar sus estudios?

Otro motivo cul?

La beca

(Marque una opcin)

MM

AAAA

Promedio acadmico de ltimo grado cursado:

Llenar nicamente para solicitantes de la beca que cursan la educacin bsica en el sistema escolarizado (Marque una opcin)
Nivel:

Primaria
1

Secundaria

Institucin educativa donde est inscrita actualmente (Marque una opcin):

Primaria general

Primaria indgena

Secundaria comunitaria

Secundaria tcnica

Primaria comunitaria

Secundaria para trabajadores

Secundaria general

Telesecundaria

Clave y nombre de la escuela donde cursa tus estudios:

Llenar nicamente para solicitantes de la beca que cursan la educacin bsica en el sistema no escolarizado (Marque una opcin)
Nivel:

Inicial (alfabetizacin)

Intermedio (primaria)

Institucin en donde cursa sus estudios:

INEA

Avanzado (secundaria)
CEDEX

IEEA

SEA

Misiones culturales

Nmero y/o coordinacin de la zona donde cursa sus estudios:

Nmero de mdulos que le faltan por cursar, para terminar el nivel de alfabetizacin, primaria y/o secundaria segn sea el caso:
Anote su registro federal de educanda:
Por favor lea y si est de acuerdo firme;
Autoriz a Promajoven para que haga seguimiento acadmico individual

________________________
Nombre y firma

Contacto:
Fray Servando Teresa de Mier no. 127, Col. Centro,
Delegacin Cuauhtemoc, C.P. 06080, Mxico, D.F.,
Tel.01 (55) 36 01 10 00 Ext. 68095 o 68108
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Datos familiares y socioeconmicos

De quin depende econmicamente? (marque las opcines)

Parentesco
Padre

Madre

Ambos padres

Mi sueldo

Cnyuge

Otros

Ingreso mensual familiar (sume los ingresos de todos los que contribuyen y marque una opcin)
De $1 a $1,517

De $1,518 a $3,304

De $3,305 a $4,551

De $4,552 en adelante

Integrantes de la familia que viven en la misma casa

Parentesco

Nombre completo

Nivel de estudios

Ocupacin

Padre
Madre
Cnyuge
Tutor
Hijo o hijos
Otros
En promedio, cuntas personas duermen en la habitacin?(marque una opcin)
Una o dos

Tres o ms

De qu est hecho la mayor parte de su piso? (marque una opcin)

Tierra

Firme de cemento

Otro material

Cuenta con estos servicios dentro de su casa? (marque una opcin)

Agua entubada

Si

No

Energa elctrica

Si

No

Drenaje

Si

No

Sanitario exclusivo para la familia

Si

No

Recibe ayuda econmica o en especie de alguna institucin? (marque una opcin)

Si

No

En caso afirmativo marque el tipo de institucin que le otorga la ayuda:

Publica

Privada

Tipo de ayuda y nombre de la institucin que la otorga:

Tiene alguna discapacidad? (marque una opcin)

No

Anote el nombre de la discapacidad:

Contacto:
Fray Servando Teresa de Mier no. 127, Col. Centro,
Delegacin Cuauhtemoc, C.P. 06080, Mxico, D.F.,
Tel.01 (55) 36 01 10 00 Ext. 68095 o 68108
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Documentos cotejados que se anexan a la solicitud
Se cotej con el original?

Se anexa copia?

Acta de nacimiento de la solicitante

CURP de la solicitante
Acta de nacimiento de su hijo(a) o constancia de embarazo.
Comprobante de domicilio.
Comprobante de ingresos propios o de la persona que depende correspondiente al ltimo mes anterior al de la solicitud o, en su caso, escrito en el que
manifieste bajo protesta de decir verdad las razones por las que no le es
posible presentar la documentacin anterior ni definir los ingresos econmicos
familiares.
Comprobante de inscripcin en algn sistema educativo pblico*
*Sin la presentacin de estos documentos no se recibir la solicitud. Este Programa es pblico ajeno a cualquier partido poltico. Queda prohibido
el uso para fines distintos a los establecidos en el Programa.
Cualquier irregularidad, queja, denuncia, sugerencia o reconocimiento de la ciudadana en general se captar en: las entidades federativas recurriendo a los domicilios de las Autoridades Educativas locales, las Contraloras o equivalentes locales. A nivel central, a travs del rgano Interno
de Control en la SEP, al telfono 36 01 86 53 (Ciudad de Mxico), o desde los estados al 01 800 22 88 368. Tambin podr realizarse va telefnica
a la Secretara de la Funcin Pblica SACTEL al 20 00 20 00 en la Ciudad de Mxico, o desde el interior al 01 800 386 24 66; o a los telfonos de
la SEP, TELSEP: 01.55.36.01.75.99 o al 01.800.288 66 88 (Lada sin costo). En las oficinas de la SEP, ubicadas en Fray Servando Teresa de Mier
no. 127, Col. Centro, Delegacin Cuauhtmoc, C.P. 06080, Ciudad de Mxico., Tel.01 (55) 36 01 10 00 Ext. 68095 o 68108.
Manifiesto bajo protesta de decir la verdad que los datos proporcionados son correctos y pueden ser verificados en cualquier momento. Estoy
enterada que el trmite de esta solicitud no implica el otorgamiento automtico de la beca.

__________________________________
Fecha y Firma de la Solicitante
La informacin que se proporciona en esta solicitud al contener datos que hacen identificable a una persona, segn La Ley de Transparencia
y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental, se considera como confidencial, en cumplimiento de establecido en el artculo 18, fraccin I
de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental que considera como informacin confidencial: Los datos
personales que requieran el consentimiento de los individuos para su difusin, distribucin y comercializacin la fraccin II del artculo 3o. del
ordenamiento en cita, define como datos personales a toda aquella informacin concerniente a una persona fsica, identificada o identificable,
entre otra, la relativa a su origen tnico o racial, o que est referida a las caracterstica fsica, moral o emocional, a su vida afectiva y familiar, domicilio, nmero telefnico, patrimonio, ideologa y opciones polticas, creencias o convicciones religiosas o filosficas, los estados de salud fsicos
o mentales, las preferencias sexuales, u otras anlogas que afecten su intimidad.

Para el llenado de la institucin. Informacin adicional

Nombre de la Institucin y Funcionario autorizado que recibi la solicitud y cotej la documentacin entregada por la solicitante:

Fecha y lugar de recepcin de la solicitud

DD

MM

AAAA

Original. Para la instancia ejecutora estatal de la beca con los documentos cotejados.
Copia 1. Para la becaria, con firma de recibido.

Contacto:
Fray Servando Teresa de Mier no. 127, Col. Centro,
Delegacin Cuauhtemoc, C.P. 06080, Mxico, D.F.,
Tel.01 (55) 36 01 10 00 Ext. 68095 o 68108
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