Complicaciones crnicas de la DM

Las complicaciones crnicas de la DM pueden afectar muchos sistemas orgnicos y

son responsables de gran parte de la morbilidad y mortalidad que acompaan a este
trastorno. Las complicaciones crnicas pueden dividirse en vasculares y no vasculares
(cuadro 323-7). A su vez, las complicaciones vasculares se subdividen en
microangiopata (retinopata, neuropata y nefropata) y macroangiopata (cardiopata
isqumica, enfermedad vascular perifrica y enfermedad cerebrovascular). Las
complicaciones no vasculares comprenden problemas como gastroparesia, disfuncin
sexual y afecciones de la piel.

El riesgo de complicaciones crnicas aumenta con la duracin de la hiperglucemia;

suelen hacerse evidentes en el transcurso del segundo decenio de la hiperglucemia.
Como la DM de tipo 2 puede tener un perodo prolongado de hiperglucemia
asintomtica, muchos individuos con DM de tipo 2 presentan complicaciones en el
momento del diagnstico.

Las microvasculares se caracterizan por un engrosamiento de la membrana basal de

la pared de los capilares que se presentan en forma generalizada.
Es importante destacar que

Complicaciones oculares de la diabetes mellitus

La DM es la primera causa de ceguera entre los 20 y 74 de edad. La importancia de
este problema viene refrendada por el hecho de que los diabticos tienen 25 veces
ms probabilidad de convertirse en sujetos legalmente ciegos que quienes no padecen
DM.
RETINOPATIA
La Retinopata Diabtica (RD) es la principal manifestacin del compromiso ocular en
los pacientes diabticos
Incidencia
Las lesiones suelen aparecer a partir de los 10 aos del diagnstico en la DM tipo 1,
mientras que en los pacientes con DM 2 hay lesiones visibles en el momento del
diagnstico hasta en el 30% de los casos, lo que significa que la enfermedad ha
evolucionado varios aos sin diagnstico previo. El 90% de los diabticos tipo 1
muestra algn tipo de retinopata a los 15 aos del diagnstico de la diabetes y el 10%
presenta signos proliferativos.

Fisiopatologa Las alteraciones de la Retinopata Diabtica se producen por el

desarrollo de una Microangiopata Diabtica. La causa exacta de la Microangiopata
Diabtica es desconocida, sin embargo, lo que se acepta como el mecanismo ms
probable es lo siguiente: La hiperglicemia produce alteraciones del metabolismo
intracelular que llevan, como resultado, a un aumento del Sorbitol. Esto produce el
engrosamiento de la membrana basal endotelial y la prdida de los Pericitos, los
cuales son clulas que envuelven a los capilares retinales, proporcionndoles soporte
y actuando como parte de la Barrera Hematoretinal. La prdida de pericitos producira,
a su vez, dos secuencias de eventos paralelas:
a) Alteracin de la barrera hematoretinal, filtracin al espacio extravascular, edema
retinal, exudados lipdicos o creos formados por lipoprotenas
b) Formacin de microaneurismas por debilidad estructural de la pared de los
capilares retinales, activacin de la coagulacin en los micro-aneurismas,
trombosis intracapilar, obstruccin y cierre capilar. Lo anterior ser responsable de
la produccin de isquemia retinal, con el consecuente desarrollo de manchas

algodonosas, (que corresponden a infartos de la capa de fibras nerviosas)

neovascularizacin, hemorragias y, en ltimo trmino, complicaciones tales como
desprendimiento de retina traccional, glaucoma y, en definitiva, ceguera. El
crecimiento de neovasos, tanto a nivel retinal como en el iris, se producira debido
a la liberacin por parte de la retina isqumica de un factor soluble estimulador del
crecimiento vascular (Factor de Crecimiento Vascular Endotelial, VEGF) y a su
efecto sinrgico junto a un factor de crecimiento vascular presente en la retina
(Factor de Crecimiento de Fibroblastos Bsico, bFGF)
Clasificacin
Retinopata Diabtica No Proliferativa (RDNP) Los cambios que se producen en la
RDNP estn limitados a la retina. Los elementos caractersticos que se pueden
apreciar en el examen oftalmoscpico comprenden microanerismas, hemorragias
intraretinales en forma de manchas, edema retinal, exudados creo o lipdicos,
dilataciones venosas que pueden adoptar la forma de rosarios venosos,
anormalidades intraretinales microvasculares, manchas algodonosas, anormalidades
arteriolares y reas de cierre capilar. De estas alteraciones, las hemorragias
intraretinales, los exudados creos, las manchas algodonosas y las dilataciones
venosas, pueden ser vistas por el mdico internista o mdicos no oftalmlogos,
usando un oftalmoscopio directo y con dilatacin pupilar.
Se encuentra retinopata no proliferativa prcticamente en todos los individuos que han
sufrido DM durante ms de 20 aos (incidencia de 25% en cinco aos y de 80% en 15
aos de evolucin de la DM de tipo 1).
Retinopata Diabtica Proliferativa (RDP) La isquemia progresiva que se produce en
la Retinopata Diabtica, debido al cierre capilar, tiene como consecuencia la
formacin de vasos retinales de neoformacin o Neovasos, los cuales, junto a un tejido
fibroso que los acompaa, proliferan ms all de la retina. Es lo que se denomina
proliferacin extraretinal. La aparicin de estos neovasos es lo que define a la
Retinopata Diabtica Proliferativa. Los neovasos se observan con mayor frecuencia
en el nervio ptico o cercanos a las arcadas vasculares, pero se pueden encontrar en
cualquier parte del fondo de ojo. Con cierto entrenamiento, es posible ver los neovasos
usando un oftalmoscopio directo y dilatacin pupilar
Edema retinal
edema retinal que compromete la mcula es una consecuencia importante de la
alteracin de la permeabilidad vascular que ocurre en la Retinopata Diabtica y se
conoce como Edema Macular. El Edema Macular es la causa ms comn de prdida
de visin en los pacientes diabticos. Para su diagnstico se puede observar la
presencia de engrosamiento retinal (edema), as como la cercana de ste a la fvea
(ubicacin). La presencia y ubicacin de exudados creos (depsitos blanco
amarillentos) es un elemento importante para el diagnstico, ya que traduce filtracin
capilar
Factores de riesgo
Tiempo de Duracin de la Diabetes es el principal factor de riesgo, estando la
aparicin de la Retinopata Diabtica estrechamente relacionada a ste. Despus de
15 aos de Diabetes, el 97.5% de los pacientes con Diabetes tipo I y el 77.8% de los
pacientes con Diabetes tipo II, padecen algn grado de Retinopata Diabtica. El
Control Metablico es de crucial importancia para prevenir la aparicin o disminuir la

progresin de la Retinopata Diabtica. La correccin de las dislipidemias disminuye el

riesgo de prdida de agudeza visual. La Hipertensin Arterial est asociada a mayor
riesgo de progresin del Edema Macular y de la Retinopata Diabtica en general,
cuando no est controlada en forma crnica. La Nefropata tiene un efecto adverso en
la Retinopata Diabtica.

Tratamiento

Recomendacin general
Se debe optimizar el control de glucemia y de PA para reducir el riesgo o
enlentecer la progresin de la retinopata. (A)
2. Cribado
En los pacientes con DM2, debe realizarse una exploracin oftalmolgica
completa con dilatacin pupilar en el momento del diagnstico (B). En los
pacientes con DM1, el examen debe hacerse dentro de los cinco primeros aos
tras el diagnstico. (B) Si no hay evidencia de retinopata en una o ms
exploraciones, es suficiente realizar el seguimiento cada dos aos. Si se
objetiva algn grado de retinopata, debe repetirse anualmente, y si la
alteracin es progresiva, pueden requerirse revisiones ms frecuentes

El tratamiento ms eficaz de la retinopata diabtica es la prevencin. El control

glucmico intensivo retrasar en gran medida o frenar el avance de la retinopata
tanto en sujetos con DM de tipo1 como de tipo 2. Paradjicamente, durante los
primeros seis a 12 meses de mejora del control glucmico, la retinopata diabtica
establecida puede empeorar de manera transitoria. Por fortuna, esta progresin es
temporal, y a largo plazo el buen control de la glucemia se asocia a menos retinopata.
Los individuos con retinopata conocida deben ser considerados para fotocoagulacin
profilctica cuando inician el tratamiento intensivo. Una vez que existe retinopata
avanzada, la mejora del control glucmico tiene menos beneficios, aunque una
atencin oftalmolgica adecuada puede evitar la mayor parte de las cegueras.
Son esenciales las exploraciones oculares concienzudas efectuadas con regularidad
en todos los casos de DM. La mayora de los casos de oftalmopata diabtica se
pueden tratar con buenos resultados si se identifican oportunamente. Son
inadecuadas las exploraciones oftalmolgicas sin dilatacin pupilar efectuadas por el
prestador primario de la asistencia de la salud o especialista en diabetes para
identificar estos casos, que requieren la intervencin de un oftalmlogo para la
asistencia ptima de estos problemas. La fotocoagulacin con lser tiene mucho xito
en preservar la visin. La retinopata proliferativa suele tratarse mediante
fotocoagulacin panretiniana con lser, mientras que el edema macular se trata con
fotocoagulacin focal con lser. Aunque no se ha demostrado de manera concluyente
que el ejercicio empeore la retinopata diabtica proliferativa, la mayora de los
oftalmlogos aconsejan que los individuos con oftalmopata diabtica avanzada limiten
las actividades fsicas que conllevan maniobras de Valsalva repetidas.

Catarata
Puede ser de tres tipos: metablica, senil y secundaria. La catarata
metablica se presenta en pacientes diabticos jvenes y progresa
rpidamente; la senil es la ms comn en los pacientes diabticos, y la
secundaria est asociada a otras enfermedades.
La catarata se asocia a menudo con la diabetes; as, por ejemplo, su
extraccin quirrgica es 4-6 veces ms frecuente en la poblacin diabtica
que en el resto. La extraccin debe practicarse cuando se prev
que determinar una mejora en la agudeza visual, es decir, en los
pacientes que no presentan una retinopata grave. La colocacin de
lentes intraoculares en sustitucin del cristalino extrado ha mejorado
claramente los resultados quirrgicos obtenidos hace unos aos. No
se sabe con seguridad qu influencia tiene la extraccin del cristalino
sobre el curso de la retinopata diabtica.
Glaucoma
La incidencia del glaucoma crnico simple es tambin ms elevada en
los diabticos, y su evolucin y tratamiento no difieren de los del resto
de la poblacin. El glaucoma secundario es consecuencia de la proliferacin
capilar sobre la superficie del iris (rubeosis iridis). Estos neovasos
son frgiles, producen aumento del contenido proteico del
humor acuoso y, cuando se rompen, causan hemorragias en la cmara
anterior del ojo. El glaucoma secundario provoca intensos dolores
frente a los cuales el tratamiento mdico es muchas veces ineficaz y
obliga a repetidas intervenciones.

NEFROPATIA DIABETICA

La DM es la tercera causa de insuficiencia renal avanzada. La nefropata

clnica ocurre en el 30%-40% de los casos de DM 1 y es ms frecuente
si la enfermedad comenz antes de los 20 aos. En la DM 2 su
frecuencia vara entre el 5%-15%. Por razones no bien conocidas, slo
determinados pacientes estn predispuestos a sufrir complicaciones
renales, de modo que en estos la complicacin aparece relativamente
pronto en el curso de la diabetes y la prevalencia aumenta cada ao a
partir de los 10 aos (prevalencia acumulada del 46% en los varones y
del 32% en las mujeres) hasta alcanzar un mximo alrededor de los
25 aos de evolucin. El tiempo medio desde el diagnstico de la DM
hasta la proteinuria es de 17 aos, aunque es extremadamente variable.
En pacientes diagnosticados antes de los 10 aos de edad, el desarrollo
de la nefropata es ms lento, y despus de los 40 aos de
evolucin es poco frecuente que aparezca la complicacin, de modo
que no es raro ver pacientes con 60 aos de diabetes libres de afeccin
renal.
La historia evolutiva de la nefropata diabtica se divide en cuatro
perodos:
1)
nefropata
microalbuminuria

diabtica

incipiente,

caracterizada

e hiperfiltracin glomerular; 2) nefropata diabtica clnica

temprana, con macroproteinuria (superior a 500 mg/24 h) e hipertensin
arterial; 3) nefropata diabtica clnica avanzada, que agrega a
todo lo anterior disminucin del filtrado glomerular (depuracin de
creatinina por debajo de 50 mL/min), y 4) nefropata diabtica en
etapa de insuficiencia renal avanzada, cuando el filtrado glomerular es
inferior a 30 mL/min.
El paciente evoluciona hacia el sndrome urmico. En realidad,
antes de la instauracin de la nefropata diabtica propiamente dicha

por

existe un largo perodo caracterizado por la excrecin de albmina

entre 30 y 300 mg/24 h
microalbuminuria.

(20-200 mg/min),

lo que

se

denomina

Una vez establecido el diagnstico de nefropata diabtica

clnica, la evolucin hacia la insuficiencia renal es la regla, si bien la
velocidad es variable. En esta progresin, el control de la hipertensin
arterial y de las infecciones urinarias reviste extraordinaria importancia.
El control de la presin arterial debe ser estricto, y la bsqueda de
infecciones urinarias metdica, con cultivos de orina incluso en
ausencia de sntomas.
La manifestacin tpica de la nefropata diabtica es la proteinuria,
que al principio puede ser intermitente. La nefropata diabtica propiamente
dicha se define por la presencia de proteinuria persistente,
tambin denominada macroalbuminuria (superior a 500 mg/24 h de
protenas totales o 300 mg/24 h de albmina). Para establecer la etiologa
diabtica es necesario que el paciente tenga adems retinopata
y no padezca insuficiencia cardaca, otra enfermedad renal o una
causa conocida de prdida de protenas en la orina (p. ej., infeccin
urinaria).
En las fases iniciales, el control metablico tambin es un condicionante
de la evolucin de la enfermedad, mientras que en estadios
ms avanzados su trascendencia es menor. Asimismo, en fases incipientes,
la restriccin proteica moderada contribuye a enlentecer la
progresin (1 g/kg de peso y da de protenas de alto valor biolgico).
La vigilancia y el control estricto de individuos jvenes o de edad
media en fases iniciales de nefropata diabtica permiten retrasar la
evolucin hacia la insuficiencia renal, de modo que no es raro observar
pacientes que durante 8 o ms aos mantienen la tasa de creatinina
estable. Los pacientes con DM e insuficiencia renal avanzada
tienen acceso actualmente a los programas de dilisis y trasplante en
la mayora de los pases, y en algunos lugares constituye el 30% de los
individuos en tratamiento sustitutivo.

Desde un punto de vista fisiopatolgico pueden considerarse cuatro

etapas en la historia natural de la enfermedad. La primera es la de
hiperfiltracin e hipertrofia, con aumento del flujo plasmtico renal y
microalbuminuria intermitente, que aparece despus del ejercicio
fsico. La segunda etapa, entre 10 y 15 aos de evolucin de la DM, es la de
nefropatia diabetica incipiente. Se caracteriza porque el filtrado
permanece elevado o se normaliza y la microalbuminuria se hace
persistente. La tercera etapa, entre 15 y 20 anos de evolucion, corresponde
a la nefropatia diabetica clinica. Se caracteriza por albuminuria
superior a 300 mg/24 h y disminucion del filtrado glomerular, con
posible evolucion hacia sindrome nefrotico e hipertension arterial y
progreso hacia la insuficiencia renal avanzada. La cuarta etapa, entre
20 y 30 anos de evolucion de la DM, es la insuficiencia renal avanzada
o terminal.
Los mecanismos patogenicos de la nefropatia diabetica son varios:
a) la glucosilacion no enzimatica de proteinas determina la formacion
de los productos finales de la glucosilacion no enzimatica
(AGE), que pueden lesionar el rinon de diferentes formas (engrosamiento
de la membrana basal, alteraciones de la permeabilidad);
b) el sorbitol acumulado en la DM mal controlada puede contribuir a
la lesion renal mediante alteracion de la osmolalidad; c) anormalidades
bioquimicas de la matriz extracelular, con disminucion de la sintesis
de heparansulfato y de la carga negativa de la pared del capilar
glomerular, responsables de alteraciones en la filtracion; d) glucotoxicidad
directa sobre celulas endoteliales; e) factores hemodinamicos,
fundamentalmente el aumento del flujo y de la presion glomerular,
que podrian contribuir al desarrollo de la glomerulosclerosis, y
f) alteracion en
sodiohidrogeno,

el

cotratransporte

sodio-litio

el

intercambio

mecanismos con probable base genetica, lo que ayudaria

a explicar por que solo una porcion de los diabeticos desarrollan la
nefropatia.
El tratamiento en las fases incipientes o de insuficiencia renal

moderada se basa en las siguientes medidas: a) control de la presion

arterial, ya mencionado; los inhibidores de la enzima convertidora de
la angiotensina (IECA), los antagonistas del receptor de la angiotensina
II y los inhibidores de la renina actuan fundamentalmente por
disminucion de la presion intracapilar y se han utilizado con exito
para disminuir la proteinuria, incluso en pacientes no hipertensos;
b) disminucion de la ingesta proteica a 0,6 g/kg de peso y dia; c) control
estricto de la glucemia, y d) control de las infecciones urinarias, con
evitacion de los farmacos nefrotoxicos. En la fase de insuficiencia
renal avanzada se debe recurrir a la hemodialisis, la dialisis peritoneal
continua ambulatoria o el trasplante renal. Sin lugar a dudas, esta
ultima modalidad es el tratamiento de eleccion y sus resultados, aunque
algo menos brillantes que en pacientes no diabeticos, son muy
satisfactorios, con un 65% de supervivencia del injerto a los 5 anos.
Prevencin de la nefropata
La prevencion primaria de la nefropatia diabetica se debe hacer en
todo paciente con DM 1 o DM 2. El primer paso es el diagnostico
temprano mediante la determinacion de microalbuminuria en orina
de 24 h. Si es superior a 30 mg/24 h en dos oportunidades se iniciara el
tratamiento anteriormente explicado.
Se han demostrado varios factores de riesgo: 1) antiguedad de la
diabetes (mas de 10 anos); 2) control metabolico habitual regular
(HbA1c mayor
antecedentes

igual

al

8%);

3)

presion

arterial

normal-alta;

4)

familiares de hipertension arterial; 5) tabaquismo, y 6) predisposicion

genetica. Si el paciente tiene dos de estos factores se debe
iniciar tratamiento con enalapril o captopril, aunque sea normoalbuminurico.
Se ha demostrado que un polimorfismo del gen de la
enzima convertidora de la angiotensina indica predisposicion genetica
a la nefropatia diabetica, por lo que en el futuro inmediato se
podra hacer el diagnostico genetico del paciente y abordar un tratamiento
dual con enalapril y losartan para enlentecer la evolucion de la

nefropatia diabetica a etapas posteriores.