Procesos de Enseanza-Aprendizaje, Investigacin desarrollados en pregrado y el de Extensin y Proyeccin Universitaria ejecutado por alumnos de la Escuela Acadmico Profesional de Psicologa,

Universidad Csar Vallejo-Tr

Primera Escuela de Psicologa Certificada y Acreditada en el Per

HISTORIA CLINICA

I.

II.

DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres

: Ventura Ruiz Brayan

Edad

: 13

Fecha de nacimiento

: 27 /05 / 2003

Lugar de nacimiento

: trujillo

Lugar que ocupa entre hermanos

:4/3

Grado de instruccin

: Secundaria

Ocupacin

: Estudiante

Evaluador(a)

: Sangay Lozada Jenny

Lugar de Evaluacin

: Consultorio Psicolgico

MOTIVO DE CONSULTA
El paciente refiere no tengo con quien conversar sobre mis cosas, mi pap
siempre esta de viaje y a mi mama solo la veo los fines de semana y no tengo
mucha comunicacin con ellos

III.

PROBLEMA ACTUAL
El paciente presenta problemas con su entorno familiar refiere que el padre
pasa la mayor parte del da viajando solo esta en casa una vez cada semana,
a su madre solo la ve los fines de semana, con ninguno de ellos mantiene una
buena comunicacin, refiere que cuando desea conversar con alguien lo hace

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con una amiga. Esto se ha mantenido hasta la actualidad desde el da que se
separaron los padres, el evaluado siente clera y tristeza, se puede observar
desanimo.
IV.

HISTORIA PERSONAL

V.

HISTORIA FAMILIAR

VI.

PERSONALIDAD PRE MORBIDA

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EXAMEN MENTAL
A. DESCRIPCION GENERAL

1. Apariencia
Aparenta la edad que asegura tener. En cuanto a su vestimenta no es
desordenada, ni tampoco excntrica, sino la usual, limpia y ordenada. Es de
aspecto aseado, tiene el cabello lacio, corto, color negro y es de tez morena.
Mostraba una mirada tranquila. En la entrevista us un pantaln gris y una
camisa blanca. Es de contextura no tan delgada, mantena una postura
tranquila, con las manos juntas encima de las rodillas y en algunas ocasiones
sobre la meza, con las piernas reclinadas hacia atrs y los pies cruzados,
inclinado hacia delante.
Alto grado de ansiedad, se mostr intranquilo y un tanto cansado.
Durante la entrevista, se mostr atento a las interrogaciones que le hacamos;
su tono de voz fue moderado y un tanto acelerado.
2. Comportamiento y Actividad Psicomotora
Se observa que durante las entrevista, el paciente, tena por instantes una
mirada perdida, sobre todo al momento de escuchar las preguntas.

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No presenta ninguna dificultad en la marcha, pero denota cierta rigidez al
hacerlo. Su comportamiento fue calmado, sin prestar mayor atencin a las
distracciones del ambiente.
3. Actitud hacia el examinador:
Su actitud fue colaboradora y amigable, pero con rpido aburrimiento. No se
mostr indiferente durante la entrevista; no tuvo ningn problema en contarnos
acerca de su vida personal. El rapport fue un fcil usarlo con l, ya que
permaneca siempre en la misma postura y miraba directamente a los ojos.

B. HUMOR Y AFECTO
1. Humor
La manera de expresarse es tranquila, efusiva y un tanto acelerada. Durante la
entrevista este tipo de humor se mantuvo. Realiza comentarios sobre sus
sentimientos, solo cuando se le pregunta.
2. Afecto
En la parte mayoritaria de las entrevistas se mantuvo en un estado emocional
variable algunas veces calmado otras veces lloroso, , pero escasa, con tono de
voz montono y sereno, lo que se considera un afecto apropiado.
3. Propiedad
Las respuestas del paciente correspondan con las preguntas que le
formulbamos.

C. LENGUAJE
Present un lenguaje espontaneo y un tono de voz claro. Se pudo apreciar un
leguaje fluido y apropiado a la situacin. No mostro ningn problema o dficit en el
lenguaje.
D. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS
No experiment ninguna alteracin sensoperceptiva.

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E. PENSAMIENTO
1. Curso del Pensamiento (Modo de Pensar)Presentaba una orden en cuanto a
sus ideas, teniendo coherencia al expresar sus pensamientos, motivo por el
cual se pudo sostener una conversacin fluida.

2. Contenido del pensamiento

No se observ ningn delirio o incoherencia al hablar y pero si una
preocupacin por su madre por pensar un futuro sin ella.
No tiene ningn pensamiento de suicidio.
F. SENSORIO Y COGNICIN
1. Alerta y nivel de conciencia
Adecuada percepcin del ambiente donde se encuentra y de igual manera la
fecha, ya que respondi adecuadamente a la pregunta de la fecha y el lugar
donde estaba.
2. Orientacin
Tiene una adecuada orientacin entre la relacin: espacio tiempo, y
reconocimiento de los objetos que lo rodean, sabe que se encontraba en el
colegio y cunto tiempo lleva all.
3. Memoria:
Posee una memoria remota y del pasado reciente adecuada, ya que recordaba
algunos datos de su niez y de hace unos aos atrs. Teniendo en cuenta las
preguntas sobre su nombre, edad, da en que estamos y lugar que nos
encontramos. No presenta alteraciones. As mismo no se manifiesta ningn
trastorno cognitivo aparente.
4. Concentracin y Atencin
Posee una adecuada capacidad de concentracin y atencin.

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5. Capacidad de lectura y escritura
Cuenta con una adecuada capacidad de lectura y as mismo de escritura.
6. Habilidad viso-espacial
Muy buena capacidad viso-espacial, es capaz de identificar las horas en un
reloj, y de igual manera copiar dos polgonos entrelazados.
7. Pensamiento abstracto
Buena capacidad para manejar conceptos, respuestas apropiadas y concretas;
cuenta con un excelente pensamiento abstracto.
8. Consolidacin de la informacin e inteligencia.
Se pudo observar que el examinado pudo desarrollar su inteligencia de manera
adecuada. Ya que al formularle preguntas de razonamiento, dio respuesta a
gran parte de las respuestas formuladas.
G. CONTROL DE IMPULSOS
Tiene un comportamiento social correcto. Posee una adecuada estimacin de su
control de impulsos.

H. JUICIO E INSIGHT
1. Juicio
Una adecuado nivel de juicio. Es capaz de comprender las consecuencias
probables de su comportamiento y puede predecir lo que hara en una situacin
imaginaria
2. Introspeccin
El paciente es consciente del mundo que lo rodea. Teniendo en claro
reconocimiento estado de salud emocional y fsico.

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I.

FIABILIDAD
Consideramos que los datos brindados por el paciente son fiables. Ya que fueron
corroborados por otros familiares

Esfera del Sujeto

1) esfera del sujeto (rea biolgica, rea de funciones especficas, rea
emocional),
2) esfera familiar,
3) esfera escolar,
4) esfera social
5) esfera laboral