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HISTORIA CLINICA
I.
II.
DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres
Edad
: 13
Fecha de nacimiento
: 27 /05 / 2003
Lugar de nacimiento
: trujillo
:4/3
Grado de instruccin
: Secundaria
Ocupacin
: Estudiante
Evaluador(a)
Lugar de Evaluacin
: Consultorio Psicolgico
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente refiere no tengo con quien conversar sobre mis cosas, mi pap
siempre esta de viaje y a mi mama solo la veo los fines de semana y no tengo
mucha comunicacin con ellos
III.
PROBLEMA ACTUAL
El paciente presenta problemas con su entorno familiar refiere que el padre
pasa la mayor parte del da viajando solo esta en casa una vez cada semana,
a su madre solo la ve los fines de semana, con ninguno de ellos mantiene una
buena comunicacin, refiere que cuando desea conversar con alguien lo hace
Procesos de Enseanza-Aprendizaje, Investigacin desarrollados en pregrado y el de Extensin y Proyeccin Universitaria ejecutado por alumnos de la Escuela Acadmico Profesional de Psicologa, Universidad Csar Vallejo-Tr
HISTORIA PERSONAL
V.
HISTORIA FAMILIAR
VI.
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EXAMEN MENTAL
A. DESCRIPCION GENERAL
1. Apariencia
Aparenta la edad que asegura tener. En cuanto a su vestimenta no es
desordenada, ni tampoco excntrica, sino la usual, limpia y ordenada. Es de
aspecto aseado, tiene el cabello lacio, corto, color negro y es de tez morena.
Mostraba una mirada tranquila. En la entrevista us un pantaln gris y una
camisa blanca. Es de contextura no tan delgada, mantena una postura
tranquila, con las manos juntas encima de las rodillas y en algunas ocasiones
sobre la meza, con las piernas reclinadas hacia atrs y los pies cruzados,
inclinado hacia delante.
Alto grado de ansiedad, se mostr intranquilo y un tanto cansado.
Durante la entrevista, se mostr atento a las interrogaciones que le hacamos;
su tono de voz fue moderado y un tanto acelerado.
2. Comportamiento y Actividad Psicomotora
Se observa que durante las entrevista, el paciente, tena por instantes una
mirada perdida, sobre todo al momento de escuchar las preguntas.
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B. HUMOR Y AFECTO
1. Humor
La manera de expresarse es tranquila, efusiva y un tanto acelerada. Durante la
entrevista este tipo de humor se mantuvo. Realiza comentarios sobre sus
sentimientos, solo cuando se le pregunta.
2. Afecto
En la parte mayoritaria de las entrevistas se mantuvo en un estado emocional
variable algunas veces calmado otras veces lloroso, , pero escasa, con tono de
voz montono y sereno, lo que se considera un afecto apropiado.
3. Propiedad
Las respuestas del paciente correspondan con las preguntas que le
formulbamos.
C. LENGUAJE
Present un lenguaje espontaneo y un tono de voz claro. Se pudo apreciar un
leguaje fluido y apropiado a la situacin. No mostro ningn problema o dficit en el
lenguaje.
D. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS
No experiment ninguna alteracin sensoperceptiva.
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H. JUICIO E INSIGHT
1. Juicio
Una adecuado nivel de juicio. Es capaz de comprender las consecuencias
probables de su comportamiento y puede predecir lo que hara en una situacin
imaginaria
2. Introspeccin
El paciente es consciente del mundo que lo rodea. Teniendo en claro
reconocimiento estado de salud emocional y fsico.
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FIABILIDAD
Consideramos que los datos brindados por el paciente son fiables. Ya que fueron
corroborados por otros familiares