UBICACIN:

Autopista Mxico-Puebla km 5.5, Santa Catarina Yecahuizotl, Tlhuac D.F.

SERVICIO:
Pabelln: 1
rea: B
NOMBRE DEL SERVICIO:
Unidad de Larga Estancia 1-B
OBJETIVO:
Proporcionar cuidados de enfermera a pacientes los cuales su patologa no tiene
cura ni rehabilitacin y que no son aptos para la vida exterior.
PROGRAMA:
7am: Bao a los pacientes.
8am: Secar y vestir a los pacientes.
9am: Desayuno de los pacientes.
10am: Lavado de dientes a los pacientes.
10.30am: Cuidados de enfermera.
*Colocacin de vendajes.
*Curaciones.
11am: Actividad recreativa con los pacientes.
*Pelcula.
*Musicoterapia.
*Paseos.
1pm: Comida de los pacientes.
PERSONAL:
Jefa: Aketzali Moreno.
Subjefa: Miriam Rodrguez.
Enfermera(o) s: *Malena
*Marcela
*Jorge Caas.
*Lourdes Rodrguez.
*Rafael
ACCIONES DE ENFERMERIA:
Administrativas:
*Contar medicamento.
*Contar material.
*Llenado de hojas de enfermera.
Docentes:
*Ensear al paciente a lograr rehabilitarse y ser
Independiente.

Asistenciales:
*colocar vendajes.
*curaciones
*ayudar a darles de comer
*administrar medicamentos
*higiene de los pacientes.
CONCLUSIONES:
Estas prcticas fueron buenas ya que aprendimos a proporciona cuidados de
enfermera a pacientes diferentes que podamos encontrar en un hospital general
o un centro de salud, estos paciente son diferentes ya que no tienen una patologa
fsica sino una mental que hace que no acten con juicio y tienen que tener otro
tipo de trato.

HISTORIA CLINICA

I.-FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE: ____Pablo_____
NOMBRE

___Ramrez____
APELLIDO PATERNO

FECHA DE NACIMIENTO: 01/Jun/1968

ESCOLARIDAD: Analfabeta

Nexp: 8130
_____Ortiz_____

APELLIDO MATERNO

EDAD: 45

OCUPACIN: Ninguna

SEXO: Masculino

RELIGIN: Ninguna

TELEFONO: ___-------_____

DIRECCIN: Autopista Mxico-Puebla Km 5.5, Santa Catarina Yecahuizotl.__________________

NOMBRE DEL RESPONSABLE LEGAL O TUTOR (PARENTESCO): Ninguno_________________
DIRECCIN:_______________------------------------------------------____________________________

II.-MOTIVO DE LA CONSULTA:
Retraso Mental Profundo/Epilepsia Generalizada.
III.-PADECIMIENTO ACTUAL:
RETRASO MENTAL PROFUNDO.
*Dificultad para aprender y entender.
*Bajo rendimiento intelectual.
*Aislamiento.

EPILEPSIA GENERALIZADA.
*Perdida del equilibrio.
*Falta de coordinacin.
*Confusin.

IV.-ANTECEDENTAS HEREDO-FAMILIARES (PSIQUIATRICO Y MEDICO).

Desconocido_____________________________________________________________
V.-ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (INCLUIR DINAMICA
FAMILIAR).
Desconocido_____________________________________________________________
DESARROLLO ESCOLAR (Especifique: Edad de Ingreso, Tiempo de Estancia, Relaciones,
Rendimiento y Tipo de Reportes)
Analfabeta______________________________________________________________________

VI.-EXPLORACIN FSICA GENERAL Y NEUROLOGICA.

T/A: 110/60 F.C.:70x

F.R.: 18x

TEMP.:36.5 PESO: 66kg TALLA: 169cm

DATOS PATOLOGICOS
S
I
CABEZA
CARA Y CUELLO
TORAX
ABDOMEN
GENITALES
EXTREMIDADES
PARES CRANEALES

N
O
X
X
X
X
X

S
I
TONO Y FUERZA MUSCULAR
COORD. MOTORA FINA
COORD. MOTORA GRUESA
MARCHA
REFLEJOS ANORMALES
SIGNOS MENINGEOS

N
O
X
X
X

X
X
X

COMENTARIOS A LA EXPLORACION FISICA (DATOS PATOLGICOS):

Presenta insuficiencia venosa perifrica la cual afecta a la marcha y coordinacin fsica del_______
paciente y edematizacion de miembros plvicos.________________________________________

VII.EXAMEN MENTAL.
Paciente masculino de edad aparentemente a la cronolgica, se encuentra en regulares
condiciones de higiene y alio personal, presenta problemas en su marcha, es lenta, no presenta
alteraciones en la sensopercepcin de ideas delirantes, su lenguaje es muy limitado, su juicio esta
disminuido, su atencin y su concentracin es muy limitada._______________________________
VIII.RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE Y
OTROS.
*GLU: 89 mg/dl
*CREA: 1.22 mg/dl_________________________________________
*BUN: 18 mg/dl
*CHOL: 225 ______________________________________________
*UREA: 4.4 mg/dl_________________________________________________________________
IX. - PLAN TERAPEUTICO YCOMENTARIOS.
Su tratamiento psicolgico es base principalmente en la asistencia personalizada y la integracin
grupal para fomentar la socializacin._________________________________________________
ACTIVIDADES: *Distraccin por medio visual (pelcula) _________________________________
______________*Distraccin por medio auditivo (msica) ________________________________
______________*Actividad de carcter artstico (dibujo, artes plsticas, etc.)__________________
FARMACOS GENERALES: *Dicloxacilina____________________________________________
_________________________*Naproxen_____________________________________________
FARMACOS PSIQUIATRICOS:
*Lamotrigina_______________________________________
_______________________________*Clonazepam_____________________________________