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ENTREVISTA INICIAL PARA

PADRES
FECHA:

NOMBRE DEL NIO:


EDAD (aos, meses, das):________________ FECHA DE NACIMIENTO:
______________
DIRECCIN:

TELFONO:

NOMBRE DEL COLEGIO:


________________________________________________________
AO ESCOLAR: ______________________________ MAESTRO(A):
____________________
NOMBRE DEL PADRE: __________________________ EDAD:
________________________
OCUPACIN: _________________________________ TELFONO:
_____________________
NOMBRE DE LA MADRE: ______________________ EDAD:
__________________________
OCUPACIN: _________________________________ TELFONO:
_____________________
DIRECCIN: ____________________________________________________________

_______
TELFONO: ____________________________________________________________

_______

Motivo de consulta:
____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________

1)

ESTRUCTURA FAMILIAR:

Es el primer matrimonio del padre? SI NO Madre? SI NO


(Si contesta negativamente, especifique el nmero de matrimonio de este)
____________
El nio Es hijo(a) de ambos? SI NO
Ha tenido hijos de matrimonios anteriores? Padre: SI NO, Madre: SI NO
Cuntos? Padre ________ , Madre ___________ Viven con Uds.? SI NO
Si viven separados de los padres, especifique con quin vive el nio
_____________________
____________________________________________________________

_________________
De cuntos miembros consta la familia?
__________________________________________
De cuntos miembros consta la familia?
___________________________________________
Cuntas personas viven en su casa?
_______________________________________________
Qu parentesco tienen con el menor?
_____________________________________________
ENUMERE CRONOLGICAMENTE EL NOMBRE, EDAD Y SEXO DE LOS
HERMANOS (AS):
Nombre

Edad:

____________________________
________________

______________________

Sexo:

____________________________
________________

______________________

____________________________
________________

______________________

____________________________
________________

______________________

2)

ANTECEDENTES:

Fue un hijo deseado por ambas partes?


Padre: SI NO

Madre: SI NO

Se senta alguna preferencia por el sexo de su hijo(a)?


Padre: SI NO

Madre: SI NO

Hubo algn accidente que alterara el estado emocional de la madre


durante el embarazo? SI NO
Cul y qu lo ocasion?
____________________________________________________________

Cunto tiempo dur el embarazo?


___________________________________________________
Con qu frecuencia visitaba al mdico durante el embarazo?
______________________________

3)

DESARROLLO DEL PARTO:

Hubo sufrimiento fetal durante el parto? SI NO, Por qu?


______________________________
Se utilizaron frceps?
Hubo problemas de asfixia al nacer? SI NO, Por qu?
__________________________________
Cul fue la calificacin del APGAR del nio al nacer?
____________________________________
Estuvo en la incubadora? SI NO, Por qu?
___________________________________________

Cunto tiempo? _______________________ Fue revisado por un pediatra?


________________
Tuvo problemas de RH negativo durante el embarazo y el parto?
__________________________
Present bilirrubina al nacer? SI NO, Le cambiaron la sangre? SI NO.
Por qu? _______________________________________________
Present el nio al nacer algn problema de tipo?
Pulmonar: SI NO
Hernias: SI NO

Heptico: SI NO

Cardiaco: SI NO

Intestinal: SI NO

Renal:

Otros: SI NO
SI NO

Cul fue su primera reaccin cuando vio a su hijo(a)?


Madre: ___________________________________ Padre:
_______________________________

4)

POSTNATAL:

Tuvo algn problema el nio para succionar el pezn o el chupn? SI NO


Por qu?___________________________________________________________
Qu hizo al respecto? _______________________________________________
Le dieron el chupn? SI NO
A qu edad se le quit?______ Cmo?________________________________
Chup el dedo? SI NO Hasta qu edad?_____________________________
Cmo lo dej? ______________________________________________________
Considera usted que su hijo lloraba demasiado? SI NO
Por qu? ___________________________________________________________
A qu edad comenz a sonrerse? _____________________________________
A qu edad comenz a reconocer a la gente? ___________________________
A qu edad comenz a imitar a las personas? __________________________
A qu estmulos sonrea? ____________________________________________
A qu edad sostuvo la cabeza? ______ a tomar las cosas?________________
Actualmente, se le caen las cosas con frecuencia? SI NO

Se lleva objetos a la boca? SI NO


Presento alguna dificultad para voltearse solo? _________________________
A qu edad se sent? ________________________________________________
Present alguna dificultad para hacerlo? ______________________________
Gateo? SI NO A qu edad? ________________________________________
Apoyaba las rodillas para gatear? SI NO Se arrastraba? SI NO
Apoyaba solo las puntas de los pies? SI NO
A qu edad camin? _____ Us andadera? SI NO Cunto tiempo? _______
Se caa con demasiada frecuencia? SI NO Se tropezaba con las cosas? SI
NO
Tuvo algn problema de tipo ortopdico? SI NO De qu tipo?
________________
Tiene el pie plano? SI NO Cmo camina en la actualidad?
____________________
Es torpe al caminar? SI NO Se cansa mucho al caminar? SI NO
Ha sido revisado por algn ortopedista? SI NO
Por qu? ____________________________________________________________

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Corre: BIEN REGULAR MAL
Sabe andar en bicicleta? SI NO Sabe patinar? SI NO Sabe nadar? SI
NO
Practica algn deporte? SI NO Cul?
_______________________________________
Le gustan las actividades de tipo fsico? SI NO
Es diestro? SI NO Es zurdo? SI NO Es ambidiestro? SI NO
Cmo fue alimentado su hijo? Pecho SI NO Frmula SI NO
Por qu? ____________________________________________________________

_________

Hasta qu edad se aliment con el pecho?


_________________________________________
Cul fue la reaccin del nio cuando se le quit?
___________________________________
A qu edad se le quit el bibern?
________________________________________________
Cmo se le aliment entonces? CUCHARA VASO TAZA OTROS:
________________
Cundo empez a darle alimentos slidos?
_______________________________________
Cmo reaccion el nio a ellos?
_________________________________________________
Quin se encarg de alimentarlo? MADRE PADRE SIRVIENTA OTROS:
Se le tomaba en brazos para alimentarlo? SI NO En la silla? SI NO
Se le alimentaba cuando tena hambre o siguiendo un horario?
____________________
Present problemas al masticar? SI NO Por qu?
________________________________
Le gustaban los alimentos? SI NO Fue un nio obeso?
___________________________
Comi alguna vez?: YESO CAL CENIZAS TIERRA OTROS:
Lo hace todava? SI NO Cundo empez a comer solo?
_________________________
Lo haca con cubiertos? SI NO Manos SI NO Ambos SI NO
En la actualidad su modales en la mesa son: BUENOS MALOS REGULARES

5)

ESFNTERES:

A qu edad dej de orinarse durante el da?


__________________________________
A qu edad dej de orinarse durante la noche?
_______________________________
Actualmente se orina durante el da? OCASIONALMENTE SIEMPRE NUNCA

Cundo empez a ensearle a no orinarse en la ropa?


________________________
Cmo lo hizo? ___________________________________________________________
Quin se encarg? _______________________________________________________
Cmo respondi el nio? ________________________________________________
Cmo reaccionan los padres cuando se orina?
_______________________________
Ignorar SI NO Regaar SI NO Castigar SI NO
Cmo reacciona el nio ante la actitud de los padres cuando esto ocurre?
____________________________________________________________

________
Cundo dej de obrar en la ropa?
___________________________________________
Cundo se le empez a ensear a no hacerlo?
_________________________________
Cmo se le ense? _______________________________________________________
Cmo respondi el nio? __________________________________________________
Era estreido? SI NO Qu se haca al respecto? LAVATIVAS
SUPOSITORIOS PURGANTES NADA OTROS:
Tena diarreas frecuentes? SI NO
Qu se haca al respecto?
___________________________________________________
Jugaba con el excremento? ALGUNAS VECES SIEMPRE NUNCA
Acostumbra a comrselo? ALGUNAS VECES SIEMPRE NUNCA
En la actualidad obra en su ropa? ALGUNAS VECES SIEMPRE NUNCA
Cmo se siente el nio cuando esto ocurre?
_______________________________________
Cmo reaccionan los padres?
___________________________________________________
Cmo reacciona el nio ante la actitud de sus padres?
_____________________________

6)

SUEO:

A qu edad empez a dormir toda la noche?


________________________________________
Cmo era su sueo? TRANQUILO INTRANQUILO
Para dormirse necesitaba de? CHUPON DEDO COBIJA JUGUETES NADA
OTROS: _________________________________________________
Hasta qu edad durmi en la recmara de sus padres?
_________________________
Necesitaba de alguna persona para dormir?
___________________________________
Quin? ____________________________________________________________

__
Cundo dej de dormir en la cuna? Actualmente, duerme solo? SI NO
Con quin?______________
Cmo es su sueo actualmente? TRANQUILO INTRANQUILO
Despierta a menudo? SI NO Tiene pesadillas? SI NO
Despierta llorando? SI NO Qu hace al respecto?
_________________________________
Es sonmbulo? SI NO Habla dormido? SI NO
Tiene miedo a dormirse slo? SI NO
Qu hacen los padres al respecto?
___________________________________________________
Tiene miedo a la oscuridad? SI NO Se niega a ir a la cama? SI NO
Qu hacen ustedes al respecto?
__________________________________________________
Hasta qu edad durmi el nio durante el da?
____________________________________
Cuntas horas duerme?
________________________________________________________

7)

LENGUAJE:

A qu edad comenz a hablar?


__________________________________________________
Cules fueron sus primeras palabras?
____________________________________________
Cundo empez a formar sus primeras frases?
____________________________________
Entenda lo que se le peda? SI NO
Segua instrucciones? SI NO
A qu edad comenz a hablar con claridad?
_____________________________________
En la familia es comn que los nios empiecen a hablar TEMPRANO
TARDIAMENTE
Actualmente, Tiene dificultad para pronunciar ciertas palabras? SI NO
Cules? ____________________________________________________________

Cmo articula las palabras? BIEN REGULAR MAL


Se habla algn otro idioma en casa? SI NO Cul?______________
Estudia el nio otro idioma?________________________ Cul? _______________
Existe en la familia antecedente de problemas de lenguaje?
____________________
Hay antecedentes de sordera? SI NO
Tiene el nio dificultad para identificar letras? SI NO
Tiene algn problema de visin? SI NO Ha sido revisado por algn
oftalmlogo? SI NO
Cul fue el diagnstico? ____________________________________
Sabe leer? SI NO Tiene algn problema para hacerlo? SI NO
Especifique cul:
____________________________________________________________

___

Sabe escribir? SI NO Invierte alguna o ms letras al escribir? SI NO


Especifique cul:
____________________________________________________________

____
Escribe en espejo? SI NO Conoce los colores? SI NO
Las formas geomtricas? SI NO Los nmeros? SI NO

8)

ENFERMEDADES:

Recibe el nio atencin peditrica con regularidad? SI NO


Ha tenido el nio alguna enfermedad importante? SI NO, Cul?
_________________
A qu edad?___________________________________
Qu tipo de tratamiento recibi?
____________________________________________
Ha estado hospitalizado? SI NO Cul fue el motivo?
__________________________
Cunto tiempo? ________________________
Ha sufrido algn golpe o cada fuerte? SI NO Con vmitos?
____________________
Con prdida de conocimiento? SI NO Fue revisado por el mdico? S I NO
Ha sufrido?: DESMAYOS CONVULSIONES PRDIDA DE CONCIENCIA
Por qu motivo?__________________________________________________________
Padece de alguna enfermedad crnica? SI NO, Especifique:
_____________________
Ha tenido alguna operacin? SI NO, Especifique:
______________________________
Ha sufrido algn accidente? SI NO, Especifique:
______________________________
Tiene el nio problemas de? SINUSITIS INTESTINALES AUDITIVOS
ALERGIAS DIABETES HEPTICOS SEOS EPILEPSIA CARDIACOS ANEMIA

RENALES VISUALES GLANDULARES


OTROS:______________________________________
Qu tipo de tratamiento recibi? _______________________
Ha sido revisado por?: NEURLOGO OFTALMLOGO
OTORRINOLARINGOLOGO CARDIOLOGO OTROS:___________________
Ha recibido grandes dosis de? ANTIBIOTICO CORTISONA
TRANQUILIZANTES
OTROS: ______________________
En la actualidad toma algn medicamento? SI NO, Cul? ______________
En qu dosis? ______________ Por qu motivo? _______________________
Presenta el nio problemas neurolgicos? SI NO De qu tipo?
________________
Se le ha practicado algn encefalograma? SI NO Por qu?
____________________
Cul fue el diagnstico? _________________________________
Se le han tomado rayos X? SI NO
Lo ha revisado el dentista? SI NO Tiene algn problema con el frenillo? SI
NO
El estado de salud de su padre es: BUENO REGULAR MALO
Explique:____________________________________________________________

____________________________________________________________

______________________________
El estado de salud de su madre es: BUENO REGULAR MALO
Explique:____________________________________________________________

____________________________________________________________

_______________________________

9)

SOCIAL:

La relacin con su padre es: BUENA REGULAR MALA


La relacin con su madre es: BUENA REGULAR MALA
La relacin con sus hermanos es: BUENA REGULAR MALA
Con quin se relaciona mejor el nio? PADRE MADRE OTROS:
_________________
Por qu?____________________________________________________________

_________
Con cul de sus hermanos tiene ms dificultad de relacionarse?
____________________
Por qu? ____________________________________________________________

______
Pelea con ellos: MUCHO POCO NADA
Juega con ellos: MUCHO POCO NADA
Prefiere jugar: SOLO CON SUS HERMANOS CON OTROS NIOS CON
ADULTOS
Prefiere estar con nios? MENORES QUE L DE SU EDAD MAYORES QUE L
Prefiere a los nios? DE SU MISMO SEXO DEL SEXO OPUESTO
Imita a? SUS HERMANOS PADRE OTROS NIOS NADIE
Agrede el nio a otros? SI NO Es agredido por ellos? SI NO
Ha tomado alguna vez el nio alguna cosa? EN LA ESCUELA TIENDA
OTRA CASA
Con qu frecuencia? _____________________________________
Por lo general les compra o regala cosas a sus amigos? SI NO Le regalan
a l? SI NO
Juega por periodos? CORTOS PRONLONGADOS
Qu tipo de juegos prefiere?_______________________________________

Qu otras cosas le interesan? ANIMALES LIBROS T.V. VIDEOJUEGOS


DEPORTES MSICA PINTURA OTROS: ____________________
Comienza el juego? SI NO Lo quieren sus amigos y compaeros? SI NO
Lo ridiculizan? SI NO
Considera usted que su hijo es? TMIDO MIEDOSO AGRESIVO IRRITABLE
NERVIOSO DOMINANTE DOCIL REBELDE
Muestra miedo a algo? SI NO A qu?_________ Por qu?_____________
Muestra miedo a alguien? SI NO A quin?______ Por qu?________________
Qu tipo de distraccin tiene el nio?
________________________________________
Qu actividad realiza en conjunto con los dems miembros de la famlia?
____________________________________________________________

_____
Qu hace el nio durante las tardes? ______________________________________
Pertenece algn grupo? SI NO, Especifique: __________________________
Era un nio berrinchudo? SI NO, Lo sigue siendo? SI NO
Qu hace usted al respecto? _____________________________________________
Considera que el nio es demasiado travieso? SI NO
Es un nio? OBEDIENTE DESOBEDIENTE
Encuentra usted necesario castigarlo con frecuencia? SI NO Por qu?
____________________________________________________________

________
Cmo acostumbra a castigarlo? __________________________________________
Responde al castigo: DOCILMENTE AGRESIVAMENTE
Resulta efectivo el castigo que se le impone? SI NO
Son consistentes los padres en cuanto al castigo? SIEMPRE A VECES
NUNCA
Se le premia cuando se porta bien o cumple con sus deberes? SI NO
Cmo?_____________________________

Platica con el nio? SIEMPRE CON FRECUENCIA POCAS VECES NUNCA


El nio les tiene confianza? SI N
Es un nio? INTROVERTIDO EXTROVERTIDO

10)

RELIGIN:

Cul es su religin? _______________________ La practica en casa? SI NO

11)

TRAUMATISMOS EMOCIONALES Y/O FSICOS:

Ha presenciado o sufrido el nio algn accidente? SI NO


Especifique, situacin y edad del nio:
____________________________________________________________

____________________________________________________________

________________________________________
Cul fue su reaccin?
__________________________________________________________
Ha habido alguna persona enferma viviendo en casa? SI NO Quin?
________________
Ha tenido que ausentarse la madre por periodos prolongados? SI NO
Por qu?____________________________________________________________

___
Saba el nio a qu se deba su ausencia? SI NO
Quin cuidaba de l mientras tanto?
__________________________________________
Alguna vez ha presenciado relaciones sexuales entre los padres? SI NO

Cul fue la reaccin del nio?


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12)

SEXO:

Ha hecho preguntas de tipo sexual? SI NO A quin?


______________________________
Cmo se le contest?
___________________________________________________________
Cundo considera usted que se le debe informar al respecto?
_________________________
Qu sabe el nio respecto a cmo se hacen los nios?
________________________________
Qu sabe acerca de cmo nacen?
__________________________________________________
Qu sabe acerca de las relaciones sexuales?
________________________________________
Qu sabe acerca de la masturbacin?
______________________________________________
Manipula sus rganos genitales? MUCHO POCO NADA
Qu hacen al respecto?
__________________________________________________________
Presenta el nio juegos de tipo sexual? SI NO
Con sus? HERMANOS AMIGOS OTROS: ____________________
Qu hacen los padres al respecto?
________________________________________________
Ha visto a sus padres desnudos? SI NO
A otros adultos? SI NO

13)

HBITOS:

El nio se viste slo? SI NO Come solo? SI NO

Se peina solo? SI NO Se abrocha los botones? SI NO


Sabe amarrarse las agujetas? SI NO Se lava solo? SI NO
Se baa solo? SI NO
Quin lo hace?_____________________
Cuida su? CUARTO ROPA JUGUETES
En la actualidad es un nio limpio? SI NO
Tiene que cuidar de otros nios? SI NO A quines?
______________________________
Por qu? ____________________________________________________________

________
Tiene algn trabajo en especfico en la casa? SI NO Cul?
________________________

14)

HISTORIA ESCOLAR:

A qu edad ingres por primera vez a la escuela? _____________ A qu


grado?_______
Qu reporte escolar tuvo? ____________________________________________
Qu tipo de orientacin tiene la escuela? TRADICIONAL MONTESSORI
BILINGE OTROS: ____________________
Hizo Kinder I? SI NO Bilinge? SI NO Edad? _____ Dnde?
_____________________
Qu reporte escolar tuvo? _______________________________________
Se consider al terminar la pre-primaria que el nio tiene la suficiente
madurez motora, emocional, psicolgica y/o cronolgica para iniciar la
primaria?
Explique____________________________________________________

____________________________________________________________

________________________________________

En los periodos anteriores hubo algn cambio?


Porqu______________________________________________________

____________________________________________________________

_______________________________________
Cmo fue su primaria?
__________________________________________________________
En dnde? ____________________________________________________________

_________
Qu promedio de calificaciones ha tenido?
____________________________________
Qu materias se le han dificultado ms?
__________________________________________
Qu materias se le han facilitado ms?
_____________________________________________
Asiste a clase con regularidad? SI NO Llega a tiempo a la escuela? SI
NO
Por qu? ________________________________________
Participa en las actividades escolares? SI NO En las competencias? SI NO
Deportes? SI NO.
Asiste usted a las actividades escolares? SIEMPRE NUNCA ALGUNAS
VECES
Hablan ustedes con los profesores de su hijo? SI NO,
Explique____________________________________________________

_________________
Considera usted que su hijo est al nivel de sus dems compaeros? SI NO
Cumple con las tareas escolares? SI NO, SOLO AYUDADO POR SU PADRE
MADRE OTROS: __________________
Ha sido evaluado psicolgicamente con anterioridad? SI NO

Quin (es) proporcionan la informacin?


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Firma(s)
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