Ficha:

Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educacin
Escuela de Msica Jos ngel Lamas

Foto

Planilla de Inscripcin 2016-2017

Cdula de Identidad N:
Apellidos:
Sexo:
Pas:
Ciudad:
E-mail:
Profesin:
Telf. Celular:
Direccin de hab.:

Datos del Alumno

Nacionalidad:
Nombres:
Edad:
Datos de Nacimiento
Estado:
Fecha de Nacimiento:
Datos Generales
Lugar de Trabajo:
Telf. de Habitacin:
Telf. de Oficina:

Datos del Representante

(Autorepresentados colocar datos de los padres)

Apellidos:
Profesin:

Telf. Cel:
Materia

Ao

Seccin

Parentesco:
Nombres:
Cdula de Identidad N:
Telf. Ofc.:
Profesor

Yo, _____________________________________ , C.I. N __________________

me comprometo a cumplir con las Normas de Convivencia de la institucin,
as como la legislacin vigente
Firma Autorepresentado o Representante:
________________________________
Firma Funcionario Receptor:
________________________________
Fecha de Inscripcin:
________________________________