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Marco histórico, social y asistencial

de la cirugía
Tomado de: www.gobcan.es

1. Introducción
La cirugía es formalmente una práctica en la que la mano (del griego "quiros") aparece como
un ingrediente esencial del acto quirúrgico.

La operación es un acto agresivo para el paciente, con fines beneficiosos y pretende, dentro de
lo posible, que la inevitable agresión sea minimizada al máximo (angustia, respuesta biológica:
dolor, hemorragia, infección) y que, al mismo tiempo, cumpla sus objetivos.

En su historia, la cirugía y la sociedad se han ejercido una influencia mutua (esta situación
persiste actualmente. Es por ello por lo que la intervención quirúrgica exige una continua
reflexión, acerca de lo que el médico cirujano ha hecho en cada momento histórico y las
razones para ello.

2. Marco histórico de la cirugía


2.1. Prehistoria
El hombre primitivio frente a sus heridas, imita la conducta que ha observado en los
animales, y así inmoviliza un miembro lesionado, se lame las heridas, se preocupa de las
lesiones externas, visibles o accesibles.

Durante millones de años, se comportó así hasta el hombre de Neandertal; éste entierra a sus
muertos y parece diferenciar ya entre las enfermedades accidentales y aquellas otras
cuya causa permanece oculta y se les escapa, (fiebre, dolor, inapetencia, locura)
interpretándolo como algo de carácter mítico - mágico. De esta manera asuma que si la
enfermedad es originada por un poder desconocido, el remedio será contrarrestar, o exorcizar
el poder maligno o la causa por la que ha sido castigado por los dioses. Este pensamiento ha
condicionado gran parte de la historia de la medicina.

Debido a la división entre causas externas e internas de enfermedad, la clase médica, que
surgiría siglos después, concedió a la cirugía el quehacer sobre lo externo (accesible
mediante actos manuales), otorgando al deber médico el conocimiento de lo interior
(desconocido).

2.2. El mundo clásico


Las dos ramas del arte médico (cirugía y medicina) tomaron vías muy diferentes durante los
mil años que siguieron. Con ello se había producido una separación entre la teoría y la práctica
médica diaria. Probablemente hubo muchas razones por las cuales se concedió menos
prestigio a los cirujanos, que se convirtieron en un grupo menos docto, que casi nunca sabía
leer ni escribir.

La cirugía, que había tenido algunos destellos en Grecia, Egipto y Mesopotamia no pudo
desarrollarse al ser separada de la medicina , a lo que contribuyó el que se olvidara la
anatomía, permaneciendo estancada con excepción del mundo árabe que la desarrolla
posteriormente.
2.3. Alta Edad Media: siglos V-XIII
Ejercer la cirugía fue arriesgado, los operadores estaban poco preparados y excluidos de las
aulas pues la cirugía no entra a formar parte de la educación médica en la Universidad. Así las
cosas muchas veces operaban y luego escapaban.

A todo esto, la iglesia (de gran influencia en el saber de cada momento) prohíbe a los clérigos
el ejercicio de la práctica quirúrgica y los médicos la imitaron cómodamente distanciándose aún
más de la Cirugía.

Al final de la Edad Media alta dos hechos van a afectar el curso posterior de la cirugía: la
invención de la pólvora y su aplicación en las guerras, y el renovado interés por el estudio de la
anatomía.

2.4. Baja Edad Media: siglos XIII-XV


Durante los siglos XIII y XIV, la Cirugía no mereció gran respeto y la evitaban los médicos que
se habían educado en las universidades, por entonces de reciente fundación por toda Europa.
Sin embargo, del estancamiento que había sufrido la Medicina durante los siglos anteriores
sólo se libró la cirugía que floreció gracias a la contribución de los árabes y en especial a la
del cirujano cordobés Albucassis.

La influencia de la cirugía de Albucassis ,así como del levantino Al-Safra será decisiva para el
desarrollo que en el siglo XIV experimenta la cirugía a partir de cirujanos valencianos, de
Salerno y Montpellier.

Conforme crece la población rural el médico pasa de ser teórico a conocedor de la


medicina diaria y práctica mientras que el médico docto se queda en las grandes ciudades.
Esta población rural preferirá a este tipo de médico o cirujano, bien formado pero más
práctico, más cercano y más accesible. No obstante junto a estos cirujanos médicos
prácticos conviven charlatanes y curanderos quienes buscaban también su beneficio,
engañando unas veces o dañando otras, como asevera el propio Al-Safra.

Al-Safra describe la cirugía como una de las artes más difíciles de la medicina y denuncia que
los que se dedican a ella suelen:
"no conocer sus normas, ni la ciencia de la anatomía, ni las utilidades de los órganos,
limitándose a los cuadernos de notas engañosos y abordando el asunto sin ocuparse de las
pruebas ni de los argumentos."

Critica el abandono de una anatomía sistemática, recordando que Albucassis estudió la


anatomía como base sistemática de la Cirugía y el que exista un número abundante de
algebristas ignorantes y no instruidos que no siguen…

"el camino de la técnica adecuada salvo un médico de Valencia conocido por el Maestre
Bernat"

Igualmente se queja en otro momento de su obra de la ignorancia de algunos médicos, que


simplemente:

"se desentienden de estos aspectos, causando la muerte de personas que tenían estas
lesiones"

Apunta que a estas personas no preparadas que se dedican a este arte, lo correcto sería
prohibirles legalmente el ejercicio de su profesión. No cabe duda del sentido de
responsabilidad social que ejercía al reclamar la necesidad de una buena formación médica y
el control legalizado de la misma.

Pero Al-Safra, aún imbuido de la teoría galénica de los humores, representa también la
reacción frente a la medicina puramente especulativa, desligada del ejercicio práctico, que se
venía desarrollando en los últimos dos siglos. Su obra es un alegato contra el bajo nivel al
que había sido relegada la medicina quirúrgica por el desdén de los médicos especulativos.

2.5. Siglos XV-XVIII


Es en este medio donde nace la cirugía moderna, que por ser nueva no se gesta en la
Universidad. Se comienzan a abandonar prácticas al uso como al empleo de aceite hirviendo
, se escribe en lengua vernácula, y se comienza a realizar un trabajo simple y metódico

En este siglo es cuando la imagen de la cirugía sufre un cambio radical en toda Europa. El
cirujano estudia los síntomas de las enfermedades, sus causas y comienza a valorar la
indicación operatoria. Los cirujanos pasan a ser los que imparten la docencia de la Medicina
quirúrgica o de las enfermedades con tratamiento quirúrgico que estudian en el cadáver.

En la Ilustración gracias a la obra de J. Hunter la Cirugía se convierte claramente en una


ciencia, al disponer de un cuerpo de doctrina basado en principios anatómicos, fisiológicos y
patológicos, del que nacen hipótesis para tomar actitudes ante la realidad concreta del
enfermo.

Mientras tanto en España, dónde la cirugía sigue estando fuera de la Universidad ,se crean los
Reales Colegios de Cirugía, al margen de la Universidad.

2.6. Siglos XIX-XX


Desde la perspectiva de la Cirugía conviene separar la primera de la segunda mitad del siglo
XIX.

En la primera mitad se produce la desaparición de las Academias y Reales Colegios,


pasando la Enseñanza a depender de la Universidad, lo que implica la unificación definitiva
de médicos y cirujanos desde el punto de vista profesional y de formación. Es en esta época
cuando se constituye definitivamente la cirugía como ciencia, alcanzando su mayor nivel
europeo en Francia e Inglaterra.
A partir del camino trazado por J. Hunter, del pensamiento de Bichat y de la práctica de
Dupuytren se va constituyendo una Patología Quirúrgica con su clínica, sobre la base de la
Anatomía Patológica. Ello justificará plenamente la acción terapéutica basada en hacer
desaparecer la lesión extirpándola o restaurándola, mediante una técnica quirúrgica adecuada.

Por otra parte el intento de hacer visibles las lesiones internas hace de la Patología
"externa" tradicionalmente quirúrgica, el modelo intelectual de toda investigación médica. Las
lesiones situadas en las cavidades orgánicas continúan siendo sin embargo difícilmente
accesibles a la Cirugía, pues aparte de enfrentarse a las dificultades inherentes de cada una
de las cavidades ha de resolver tres grandes problemas, como son el dolor, la infección y la
hemorragia.

El trabajo de Semmelweiss en 1861 acerca de la "etiología, concepto y profilaxis de la fiebre


puerperal" marca el inicio del principio antiséptico, que posteriormente amplían J. Lister con
las pulverizaciones de a. fénico y E. von Bergmann con la introducción de la esterilización por
vapor. Al desarrollo de la Cirugía aséptica contribuye Mickuliz con el uso sistemático de gorro
y mascarilla, así como de guantes de algodón, posteriormente sustituidos por los de goma por
Halstedt.

Hasta la segunda mitad del siglo XIX no se llegará a controlar eficazmente la hemorragia
quirúrgica, el generalizarse el uso de pinzas hemostáticas, que no son sino una evolución de
las pinzas de A. Paré para extraer proyectiles.

El conocimiento científico del proceso de coagulación y de fibrinolisis de la sangre ayudará


posteriormente a cohibir la hemorragia de vasos de pequeño calibre. Junto a aquello, el
descubrimiento de los grupos sanguíneos dará fundamento al acto terapéutico de la
transfusión sanguínea. Pero aún no hay una anestesia eficaz y se opera en circunstancias
difíciles para el médico y para el paciente.

La auténtica revolución en la lucha contra el dolor no llega hasta la anestesia etérea por
inhalación, introducida en Cirugía por W.G. Morston (1819-1868) dentista de Boston y ayudante
de C. Warren. Posteriormente van apareciendo anestésicos menos tóxicos, mientras que se
diseñan aparatos con circuitos cerrados para suministrarlos. Un acontecimiento trascendental
en la historia de la Anestesia lo constituye la introducción de la intubación endotraqueal, que,
iniciada por Trendenlenburg en 1871, no acabará de introducirse hasta el perfeccionamiento de
la laringoscopia hacia 1930.

Ya en pleno siglo XX, el empleo de los curarizantes (1942) como relajantes musculares
permitirá, por analogía, desarrollar después métodos que liberan al organismo de su fisiología
durante un período de tiempo determinado, lo que ampliará las posibilidades de la acción
quirúrgica.

Una vez controlados el dolor, la infección y la hemorragia, puede abordarse el tratamiento de


los procesos de las cavidades craneal, torácica y abdominal. En cada uno de estos campos de
acción el cirujano va a enfrentarse con dos tipos de problemas, uno de técnica quirúrgica (como
son las vías de abordaje, tipos de sutura, etc.) y otro derivado de los conocimientos de
Patología Quirúrgica General. Ello permitirá intuir las afecciones que son tributarias de
tratamientos quirúrgicos, y verificar las hipótesis a tenor de los resultados obtenidos.

El gran creador de la Cirugía Digestiva, y que supone el inicio del desarrollo de otras
especialidades quirúrgicas, fue Th. Billroth(1829-1894). Profesor de Viena, gran investigador y
uno de los primeros cirujanos experimentales, que con sus resecciones gástricas, demostró la
posibilidad de actuar quirúrgicamente con seguridad sobre el tubo digestivo, gracias a la
capacidad plástica de su serosa. Pioneros en este desarrollo son, junto a Billroth, entre otros:
Payr, Mc Burney, Quenú y Mickulicz, cuyos nombres están unidos a técnicas quirúrgicas
abdominales aún vigentes.

Sauerbruch con su cámara de hipopresión para contrarrestar la presión negativa intratorácica


inició la cirugía endotorácica. Posteriormente y con la intubación endotraqueal su discípulo
Nissen, así como Graham y Overholt desarrollan las técnicas quirúrgicas pulmonares. Con
Rehn, Trendelenburg, Carrel, San Martín y Goyanes se sientan las bases para el desarrollo de
la Cirugía cardiovascular. La Neurocirugía avanza con Broca, Von Bergmann, Cushing y
Frazier, mientras surge la Endocrinocirugía con Kocher y Cushing.

El progreso de la Cirugía la hace evolucionar de una actividad puramente reseccionista hacia


la creación de una Fisiopatología que infiera favorablemente en la evolución de la enfermedad,
esto es, al intervenir el cirujano se produce una alteración en la función que puede resultar
beneficiosa. Ello le permitirá al cirujano actuar no sólo sobre la lesión orgánica sino sobre la
función alterada.

Como se aprecia factores sociales, políticos y culturales han influido en la historia de la


Cirugía, de ahí que un aspecto constante en ella haya sido el progreso, aunque este fuese
desigual y con altibajos. Hoy el avance técnico conseguido ha venido a repercutir de nuevo
sobre la cirugía, mientras que una sociedad cada vez mejor informada y más culta exige una
cirugía de calidad contrastada por los conocimientos basados en la evidencia.

Tabla1: Historia de la cirugía


• Imitación de los animales
PREHISTORIA
• Separación lesiones externas e internas.
• Galeno
• Cirugía a lesiones externas.
MUNDO CLÁSICO

• Medicina a lesiones internas.

ALTA EDAD • Cirujanos barberos no formados.


MEDIA: SIGLOS V-
XIII • La cirugía no se estudia en la Universidad.
• Albucassis
BAJA EDAD • Al-Safra
MEDIA: SIGLOS
XIII-XV
• Médicos educados en las universidades.
SIGLOS XV-XVIII • Desarrollo cirugía moderna.
• Barroco: Avances en Anatomía, Fisiología y Patología.
• Ilustración: J. Hunter convierte cirugía en ciencia.

• España: Creación de los Reales Colegios de Cirugía.


• Enseñanza de la Cirugía en la Universidad.
• Unificación de médicos y cirujanos.
• Avances en:
o Antisepsia.
SIGLOS XIX-XX
o Hemorragias.
o Anestesia.

o Cirugía de cavidades.

Tabla 2: Hitos en la historia de la cirugía (siglos XIX-XX).


• W.G. Morston (éter)
• Trendelenburg (intubación endotraqueal)
ANESTESIA

• Empleo de curarizantes.
• Semmelweiss (inicio antisepsia)
• Lister (ac. Fénico).
• E. Von Bergmann (esterilización vapor)
ASEPSIA-ANTISEPSIA
• Mickuliz (gorro, mascarilla y guantes de algodón).

• Halstedt (guantes de goma)


• Pinzas hemostáticas.
• Conocimiento coagulación y fibrinolisis.
HEMORRAGIA • Descubrimiento de los grupos sanguíneos.

• Inicio de las transfusiones.


• Cirugía Digestiva à Billroth
• Cirugía Endotorácica à Sauerbruch
• Cirugía Cardiovascular à Rehn, Trendelemburg.
CIRUGÍA DE CAVIDADES
• Neurocirugía à Broca, Von Bergmann.

• Endocrinocirugía a Kocher, Cushing.

Una vez controlados el dolor, la infección y la hemorragia, puede abordarse el tratamiento de


los procesos de las cavidades craneal, torácica y abdominal. En cada uno de estos campos de
acción el cirujano va a enfrentarse con dos tipos de problemas, uno de técnica quirúrgica (como
son las vías de abordaje, tipos de sutura, etc.) y otro derivado de los conocimientos de
Patología Quirúrgica General. Ello permitirá intuir las afecciones que son tributarias de
tratamientos quirúrgicos, y verificar las hipótesis a tenor de los resultados obtenidos.

El gran creador de la Cirugía Digestiva, y que supone el inicio del desarrollo de otras
especialidades quirúrgicas, fue Th. Billroth (1829-1894). Profesor de Viena, gran investigador y
uno de los primeros cirujanos experimentales, que con sus resecciones gástricas, demostró la
posibilidad de actuar quirúrgicamente con seguridad sobre el tubo digestivo, gracias a la
3. Características actuales de la cirugía
La Cirugía tiene la tarea de curar al hombre. Si el cirujano quiere conseguir los objetivos que
la sociedad exige, ha de tenerlos tan en cuenta como los factores medibles.

Es obvio que la Medicina no es una ciencia exacta. En el hombre enfermo, considerado


como individuo, existen numerosos procesos y mecanismos que en este momento no
podemos medir: hay que reconocer que el estilo de vida, el componente psíquico y el medio
ecológico pueden actuar como noxas patógenas y que no son fácilmente medibles.

La salud es un concepto relativo y multidisciplinar, es decir, lo que constituye una


enfermedad o no está referido a un contexto social y cultural en el que evoluciona el individuo.
Por ejemplo, pensemos en la demanda actual de determinadas intervenciones con finalidad
estética como recuso ante graves problemas psicológicos, frente a la actitud indiferente de
individuos con obesidades casi mórbidas.

Las características físicas y psicológicas de un individuo, son atributos individuales de


salud, y las condiciones sociales y ambientales también son determinantes de salud.

La salud puede considerarse una variable dependiente influida por diferentes factores o
determinantes:

1. Factores biológicos-endógenos-físicos-psicológicos.
2. Factores ligados al entorno.
3. Factores ligados al estilo de vida.
4. Factores ligados al sistema sanitario.

En la actualidad, la cirugía presenta una serie de características:

• Enfermedades quirúrgicas: son tratadas e investigadas, incluso prevenidas tanto


por el médico como por el cirujano.
• Asistencia: tiene la responsabilidad social de asistir adecuadamente al hombre
enfermo y para ello ha de ajustarse siempre a los principios de la técnica y al
conocimiento científico actualizado. Por eso hoy menos que nunca el médico-
cirujano es un operador y de ahí que su labor no se limite sólo al quirófano. La
actividad diagnóstico-terapéutica en la Sala y Consultas junto a sus pacientes, así
como su control y seguimento forman parte inequívoca de su campo de actividad
médica.
• Técnica y aspectos humanos: un médico que no reflexione sobre la actividad
quirúrgica que desarrolla, y eso significa filosofía, corre el riesgo de convertirse en un
simple técnico, ya que la cirugía, está ligada al desarrollo técnico y conlleva el peligro
de que los aspectos humanos queden desplazados bajo la fascinación de ese progreso
técnico. Podría decirse hoy que la Cirugía sin la técnica es inhumana, pero la
técnica puede hacer a la Cirugía inhumana.
• Forma parte de disciplinas médicas: hoy día la cirugía está en la medicina y
viceversa, de manera que a veces es difícil de diferenciar.

Tabla3: Características actuales de la cirugía.


1. Prevención e investigación de las enfermedades quirúrgicas.
2. Asistir adecuadamente al hombre enfermo (diagnóstico/terapéutica/seguimiento).
3. Técnica subordinada al pensamiento creador y aspectos humanos.
4. Forma parte de disciplinas médicas.

A continuación se enumeran algunas de las actividades de reciente utilización en cirugía:

1. Programas de detección precoz y prevención: en esta misma línea la Cirugía


desarrolla programas de detección precoz (por ejemplo del cáncer de mama o de
recto). La cirugía también tiene una actitud profiláctica como es el caso de la
extirpación de pólipos intestinales por su posible degeneración.
2. Nuevos métodos diagnósticos (acceso a cavidades): la eficacia de la Cirugía en los
procesos endocavitarios ha hecho que aquella promocionase y participase en el
desarrollo de nuevos métodos diagnósticos como la arteriografía, la rectoscopia, la
toracoscopia, el estudio de la coagulación sanguínea, etc., que en parte se han ido
incorporando y perfeccionando posteriormente en otras disciplinas. Y sin embargo la
Cirugía renueva continuamente la búsqueda y práctica de nuevos métodos de
estudio diagnóstico.
3. Diagnóstico de enfermedades internas: la cirugía entra a formar parte del proceso
diagnóstico en diversas enfermedades internas, contribuyendo por ejemplo al
diagnóstico causal de la colostasis, empleando la colangiografía, coledoscopia
intraoperatoria o la ecografía peroperatoria pancreática. Por otra parte no sólo con la
toma de biopsia ayuda al posterior diagnóstico anatomopatológico, sino que con la
propia pieza quirúrgica posibilita un diagnóstico más exacto del estadiaje evolutivo de
una neoplasia.
4. Corregir disfunciones: la Cirugía no se limita sólo a extirpar lesiones, sino también a
corregir disfunciones. Así ocurre unas veces que una función anómala puede
provocar una alteración morfológica. La Cirugía puede corregir esta función y conseguir
la curación de las lesiones, como ocurre en el caso de la esofagitis por reflujo.
Otras veces interesa alterar la función normal en un sentido determinado para
combatir indirectamente una lesión que en sí no es quirúrgica. Así la simpatectomía
busca suprimir la función del simpático para permitir con ello una vasodilatación que
mejore la circulación arterial periférica.
Por otra parte la Cirugía puede corregir un sistema fisiológico alterado por una
lesión. Así en la hipertensión portal describe el camino para tratar de bajar la presión en
el sistema porta y así evitar las hemorragias por varices esofágicas.
Incluso si la función de un órgano está gravemente alterada, evitaría bajo determinadas
circunstancias su extirpación, y así en la hipertensión vasculorrenal por estenosis de la
arteria renal intentará revascularizar el órgano mediante por ejemplo un bypass
aortorrenal.
Pero es más aún, durante todo el acto operatorio está presente el criterio funcional del
médico - cirujano. En una tumoración del recto se tratará de preservar la función
esfinteriana, sin prescindir de los principios onco - quirúrgicos.
5. Cirugía oncológica (planificación y concepto): todas estas características las
podremos observar, por ejemplo, en la cirugía oncológica, inmersa en todas las
especialidades quirúrgicas. Aquella, se ocupa del tratamiento y no sólo de la operación
de un tumor maligno, y en la planificación del concepto terapéutico ha de tener en
cuenta no sólo los aspectos clínicos y oncológicos sino también las actividades
terapéuticas conservadoras.
Por otra parte ha de estudiar continuamente el valor de procedimientos quirúrgicos
limitados frente a otros más radicales, individualizando el acto quirúrgico en función no
sólo del estadío tumoral sino del tipo de tumor. La exéresis del órgano canceroso
obligaría a conseguir una sustitución funcional adecuada y posteriormente a establecer
nuevas estrategias frente a la posible aparición de recidivas o metástasis.
Pero además ha de valorar la experiencia de nuevas modalidades terapéuticas junto
a las quirúrgicas como pueden ser la radioterapia o quimioterapia pre o postoperatoria.
Todo ello sin olvidar el estudio individualizado de la situación inmunológica de cada
paciente mediante la determinación de la inmunidad celular y humoral. Como
consecuencia de ello la Cirugía ha de estar presente en todo estudio oncológico
prospectivo ya que la realidad de la intervención quirúrgica es decisiva para la curación
o paliación del proceso tumoral.
6. Cirugía y bioingeniería: el desarrollo experimentado por la Cirugía ha permitido que
pueda decirse que no hay ningún órgano que no pueda ser tratado, aunque se aspira
continuamente a mejorar resultados, mediante la modificación de técnicas y del
tratamiento pre y postoperatorio. Pero una nueva fase de la Cirugía ha irrumpido en la
escena terapéutica: cuando un órgano no pueda ser reparado se recurre a su
sustitución parcial o total. En este sentido se intenta normalizar la función del órgano
alterado. Se requiere de una estrecha cooperación con la bioingeniería, tratando de
obtener materiales que provoquen la menor reacción biológica y tengan la mayor
eficacia posible.
7. Trasplante: mientras tanto el transplante de órganos va adquiriendo cada vez mayor
importancia clínica, los trasplantes de riñón, hígado y corazón forman parte de la rutina
quirúrgica de muchos centros hospitalarios mientras se afianzan otros como el de
pulmón.
8. Especialidades y subespecialidades: urgen las especialidades quirúrgicas como
cirugía endoscópica, laparoscópica, etc. Pero además de ello, hoy numerosas
especialidades médicas practican la cirugía de alguna forma (radiología
intervencionista, endoscopia cardiológica,...).

La Cirugía se encuentra actualmente en un proceso de transformación racional en el que la


Cirugía a distancia, cirugía mediante ordenadores, cirugía endoscópica en tres dimensiones,
bisturí de ondas magnéticas, por citar sólo algunos aspectos, están marcando el cambio.

Pero la CIRUGIA es hoy, no sólo diagnosticar y curar sino también prevenir, promocionar la
salud y facilitar la rehabilitación socio-laboral de los enfermos operados.

El diagnóstico en cirugía
El diagnóstico es el primero y uno de los más importantes objetivos de la Cirugía. La relación
estricta entre un diagnóstico correcto y la disminución de la morbilidad y mortalidad así lo
certifica, y por eso el estudiante y el clínico deben tener un plan o un método que les sirva para
enfocar eficazmente el diagnóstico de cualquier problema quirúrgico. Dicho plan tiene que ser
simple, conciso y factible. Arrancará de los síntomas y signos que presenta el paciente, que son
evidentemente la primera manifestación de cualquier enfermedad. Desde un punto de vista
conceptual, podremos establecerlo en el siguiente orden:

• 1. Un correcto interrogatorio.
• 2. Una cuidadosa evaluación de los síntomas.
• 3. Un examen físico perfectamente dirigido.
• 4. Una consideración pertinente de los datos de laboratorio y de las exploraciones
complementarias.

Si queremos avanzar correctamente en el proceso diagnóstico y comprender algo sobre la


enfermedad de un paciente, tendremos que explicar el por qué de los signos y síntomas que se
han recogido en la exploración clínica e instrumental y, previamente, en el interrogatorio. Al
analizar estos hechos «reaccionales» podremos reconstruir un proceso por el estudio de sus
interacciones. Buscaremos los mecanismos que posibiliten estos datos, y esto no es sino
determinar la fisiopatología. Llegaremos desde la semiología a un indispensable «diagnóstico
fisiopatológico».

Si seguimos, con un interrogatorio adecuado, el camino inverso al que sigue la enfermedad


para organizarse, podremos conseguir la información necesaria para establecer un
«diagnóstico etiológico» quizás no fundamental para la terapéutica pero, desde luego, sí para
la profilaxis.Cuando se recoge la historia clínica, nos encontramos con un paciente en un
momento determinado de su enfermedad: estamos en «sincronía». Pero los cuadros clínicos
cambian en el tiempo, pues algunos de los síntomas desaparecen, otros se conservan y otros
nuevos aparecerán. Los síndromes se desarrollan y tienen por tanto una significación
«diacrónica», imprescindible de conocer y explicar en la patología quirúrgica.

En consecuencia, ante un síntoma determinado es obligado actuar, entre otros, en función de


los siguientes parámetros:

• fecha de aparición
• características
• forma de aparición, curso y duración
• relación con otros síntomas y funciones
• localización
• exacerbaciones y remisiones
• efectos de eventuales tratamientos

Riesgo quirúrgico
Por «riesgo quirúrgico» entendemos la posibilidad de que el paciente sufra morbilidad o
mortalidad en relación con la técnica quirúrgica o la anestesia que se le apliquen. Se trata de
evaluar e intentar controlar las consecuencias de un determinado acto operatorio o anestésico,
teniendo en cuenta que cirugía y anestesia implican «per se» la eventualidad de crear
patologías específicas.

Los datos semiológicos, relacionados con el riesgo quirúrgico, quedarán establecidos en la


historia clínica en dos apartados:

A) Factores que asientan en el paciente sin relación directa con la


patología que motiva la intervención
La edad es, sin duda, el primer dato a tener en cuenta.

La obesidad es otro hecho que sistemáticamente debe figurar en la historia clínica quirúrgica.
Está demostrado que en intervenciones abdominales la obesidad multiplica por cuatro el riesgo
quirúrgico, por afectación de las funciones respiratoria y cardíaca.

Toda la semiología relativa a la enfermedad cardíaca y pulmonar debe ser muy


cuidadosamente evaluada, con el concepto obligado de que ninguna exploración
complementaria (ECG, radiografía de tórax, por ejemplo) puede substituir a la anamnesis y al
examen físico del paciente.

La importancia del estado nutritivo de un paciente quirúrgico ha sido señalada desde hace
décadas; la valoración de este parámetro debe realizarse durante la historia clínica y el examen
físico.

La situación del sistema vascular periférico debe ser rigurosamente establecida durante el
examen físico. La existencia de signos de insuficiencia venosa en miembros inferiores supone
un elevado riesgo de enfermedad tromboembólica y la obligatoriedad, en consecuencia, de
establecer medidas preventivas.

B) Factores derivados de la gravedad del proceso a operar


Son los que derivan de la enfermedad, de la entidad a tratar quirúrgicamnete, de la localización
o extensión, etc...

FACTORES SIN RELACIÓN DIRECTA • EDAD


• OBESIDAD
• ENFERMEDAD CARDIACA Y/O PULMONAR
CON LA PATOLOGÍA • ESTADO NUTRITIVO

• SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO


• DERIVADOS DE LA ENFERMEDAD:
LOCALIZACIÓN Y EXTENSIÓN
• ANESTESIA
FACTORES DERIVADOS DE LA • ACTO QUIRÚRGICO
GRAVEDAD DEL PROCESO
• RECUPERACIUÓN

• CUIDADOS INTENSIVOS

Ambos factores se complementarán con los derivados de la anestesia, acto quirúrgico,


recuperación, cuidados intensivos etc. No directamente relacionados pero sí sumados al riesgo
derivado de los datos semiológicos previos.

La relación médico-paciente en la cirugía actual


La ley general de Sanidad, enumera una serie de derechos de los usuarios del sistema
sanitario, entre ellos:

1. "A la información sobre los servicios a que puede acceder y sobre los requisitos
necesarios para su uso"
2. "A que se dé en términos comprensibles a él y a sus familiares o allegados, información
completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico,
pronóstico y alternativas de tratamiento".

La relación médico-paciente está basada en la confianza mutua que debe iniciarse desde la
primera entrevista. Se trata de una relación basada en la confianza y la confidencia, lo que
indica un respeto a la dignidad y a la autonomía del paciente.

La confianza entre el médico y el ciudadano de hoy en día cada vez más culto e informado, se
estimula cuando se le explica, en un lenguaje adaptado a él y a su entorno, la razón de la
indicación operatoria, las alternativas terapéuticas, las complicaciones y los resultados
previsibles junto con la evolución postoperatoria. Además tiene derecho a aceptar o no
libremente el tratamiento propuesto. Al finalizar su estancia, el paciente o su familia debe recibir
el correspondiente informe de alta en relación con la asistencia practicada.

La Cirugía está sufriendo un proceso de transformación racional en el que la cirugía a distancia,


la cirugía mediante ordenadores, bisturí de ondas magnéticas, están marcando el cambio.

La experiencia del paciente sobre la calidad asistencial puede ser satisfactoria aunque en
realidad la calidad sea mala, porque el paciente no conoce nada mejor. La experiencia de un
paciente depende de 3 aspectos interrelacionados con la asistencia:

1. El resultado clínico.
2. El entorno físico en el que recibe la asistencia; comidas; aparcamiento; limpieza;
comodidad de la cama; el entorno exterior,etc.
3. Las relaciones interpersonales durante la asistencia; principalmente el trato que recibe
de los cuidadores.

La calidad de la comunicación del clínico con el paciente y una buena atención interpersonal
harán que el paciente se sienta satisfecho.
La ética médica que media todo acto médico se basa en 4 principios fundamentales:

• Autonomía: se debe respetar el criterio de individualidad del individuo ( paciente ).


• Beneficencia: el bien no puede hacerse en contra de la voluntad de quien lo recibe,
por ello este principio se subordina al de la autonomía. Los valores del enfermo han de
ser respetados.
• No maleficencia: se basa en el principio de no hacer daño, o por lo menos extremar
los beneficios y minimizar los posibles riesgos.
• Equidad: hace referencia a la igualdad de oportunidades que debe poseer toda
persona. Todos tienen derecho a un trato igualitario, incluso si cabe se ha de apoyar al
más necesitado.

Deberes y obligaciones del médico:

• CONSENTIMIENTO INFORMADO (ley general de sanidad art.10.9 y 11.4):este deber


médico supone dar preeminencia al principio de la autonomía de la persona (y en caso
de que la persona no esté capacitada para tomar decisiones, a sus familiares)
aportándoles toda la información necesaria y en términos comprensibles, tal como el
diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento.

• SECRETO PROFESIONAL: el secreto médico obliga al profesional de la medicina a no


comunicar a nadie lo que haya visto o escuchado en la entrevista médico-paciente. El
secreto médico nace de la mutua confianza. Si se publica la información se rompe el
vínculo de relación establecido.

Hay varias situaciones que permiten desvelar el secreto médico como la denuncia de delitos, la
declaración como testigo o perito y la declaración de enfermedades infectocontagiosas.

Además de todo esto el médico debe mostrar su aspecto humano a través de la actitud hacia al
paciente, dedicándole el tiempo suficiente y mostrándole una actitud de comprensión y ayuda.

" el médico debe recordar que él mismo no está exento de la suerte común, sino que esta
sujeto a las mismas leyes de mortalidad y enfermedad que los demás, por lo que se ocupará
de los enfermos con más cariño y diligencia si cabe".
Sydenham

Responsabilidad legal del médico


La actuación médica tiene atribuida una responsabilidad legal que, en los últimos años, ha
acrecentado su interés tanto para los juristas, como para los médicos y los ciudadanos. Esta
responsabilidad se materializa en forma de calificación de la actuación clínica en algunas
ocasiones, como la "imprudencia punible de la actividad médico-quirúrgica" o " imprudencia
temeraria", en diversas modalidades. Ello ocurre cuando o bien el médico no actúa según la
"lex artis" o no es diligente para solucionar, según un mínimo sentido común o pericia.

Tanto los profesionales de la judicatura, como los facultativos, vienen reclamando un adecuado
marco legal para que la tipificación de las responsabilidades, la cuantía de restitución
económica y la cualificación de los castigos y su motivación estén mucho más especificadas.

El cumplimiento de los derechos de los ciudadanos, sean pacientes o médicos, es irrenunciable


y está establecido en la Constitución española, por lo que no debe nunca implicar una
alienación en la relación médico-enfermo, que ha de fundamentarse en la citada relación de
mutua confianza.
Metodología de gestión de los recursos
quirúrgicos
Los costes de la atención sanitaria aumentan por muchos factores:

• Envejecimiento de la población.
• Cambios en el volumen y la intensidad de la práctica clínica.
• Inflación de los precios médicos.
• Inflación general de los precios.
• Innovaciones en la práctica clínica:
o Tratamiento de enfermedades que antes no tenían tratamiento.
o Tratamiento de personas que hasta ahora no lo habían recibido al cambio de
percepción de los profesionales sobre la necesidad e idoneidad del mismo y al
cambio de las expectativas del público.
o Administración de tratamientos más costosos (fármacos, pruebas,
procedimientos y personal más costoso).
o Práctica clínica más intensiva (mayor duración, más pruebas, más
intervenciones, tratamientos).

El CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos) consiste en un resumen estadístico del alta
hospitalaria, que incluye un paquete de datos relacionados con el paciente y el proceso
asistencial, ofreciendo información básica sobre los procesos atendidos y proporcionando datos
de gran utilidad para la gestión, tanto en el ámbito de cada hospital, como a nivel superior en
organismos de gestión, planificación y evaluación.

Algunos de estos datos e indicadores se recogen en la (Tabla 4).

La utilidad de este sistema en un Servicio de Cirugía puede resumirse en los siguientes


apartados:

1. Obtiene la estancia media bruta y la estancia media ajustada por casuística y por
funcionamiento.
2. Permite conocer el peso proporcional de la Cirugía, en el contexto de la actividad global
del hospital.
3. Permite comparaciones con los indicadores de otras especialidades.
4. Facilita el conocimiento de la patología objeto de ingreso.
5. Proporciona información sobre costes de cada proceso.
6. Facilita información sobre la calidad con que se tratan las diversas patologías (tasas de
reingresos, mortalidad, complicaciones, infecciones, ajustadas por GRD).
7. Determina la casuística de un hospital entero.

Durante los últimos años se han producido cambios socioculturales y técnicos que han
repercutido de forma especial en la operación. Estos son:

• El incremento del coste sanitario.


• El envejecimiento de la población.
• Una mejor percepción de la calidad asistencial por los ciudadanos y profesionales.
• Un cambio de patologías.

Tabla 4
DATOS INDICADORES
Nº camas Nº de ingresos Estancia media por casuística
Ingresos internos Nº estancias % ocupación
Nº altas Nº primeras visitas Ind. Rotación
Nº sucesivas visitas Nº exploraciones cex Relación SUC/1a
Nº interconsultas Nº consultas C.E. Minutos / consulta
Nº sesiones cex/mes Nº partes quirófano Nº pacientes sesión cex
Nº interv. Prg. Anest. Gral. Nº estancias prequir. Horas / consulta
Nº interv. Prg. Anest. Local Urgencias ingresadas Nº pacientes / parte quirúr.
Nº interv. Urg. Anest. Gral. Minutos / intervención
Nº interv. Urg. Anest. Local Horas / intervención
Total intervenciones % est. Preoperatoria
Horas quirófano prg. Est. Media prequirúr.
Urgencias atendidas Presión de urgencias

Calidad y asistencia quirúrgica


1. La calidad asistencial
"Hacer correctamente lo correcto"

El nivel de calidad de una Unidad Funcional o de un Servicio viene determinado por una
correcta utilización de los recursos sanitarios, con el menor gasto y la máxima satisfacción
tanto del paciente como del profesional de la Sanidad.

Su valoración incluye dos aspectos fundamentales: establecer el nivel de calidad que se espera
y controlar el nivel que se obtiene. Pueden distinguirse cuatro grupos de interesados en la
valoración de la calidad de la asistencia hospitalaria: consumidores, profesionales,
administrativos y gestores. Es posible que a veces los intereses de estos grupos sean
diferentes e incluso, en ocasiones, contrapuestos.

El porcentaje de recidivas, la tasa de infecciones o de "supervivencias" constituyen un fiel


reflejo de una práctica clínica cada vez mejor, asentada en bases científicas y encaminada a la
consecución de estándares preestablecidos que muestran la calidad de un servicio quirúrgico.
Sin embargo, se han detectado grandes variaciones en la calidad de la asistencia entre países,
comarcas, regiones y hospitales.

a) Calidad asistencial: Medir resultados o medidas aplicadas al proceso

El proceso asistencial es el conjunto de las actividades que se realizan desde el momento en


que un paciente es ingresado en un hospital o es intervenido quirúrgicamente. El resultado de
la asistencia es el resultado de realizar dichas actividades. Para evaluar la calidad es preferible
utilizar las medidas del proceso en lugar de las de los resultados, ya que el estado de salud de
la persona depende de otros factores además de la calidad de dicho servicio, así como la
recogida de información válida sobre los resultados se ve dificultada cuando existen otras
enfermedades concominantes.

b) Relación coste-efectividad.

La efectividad es la medida en que se consiguen los objetivos de la asistencia. La relación


efectividad-coste se define como eficiencia.

Eficiencia = Intervenciones de efectividad demostrada


Coste

c) Problemas de calidad.

• Utilización por defecto: No suministro de un servicio sanitario cuando se sabe que su


aplicación habría producido un resultado favorable en un paciente. Ejemplo: la no
vacunación del tétanos.
• Utilización por exceso: Se proporciona un servicio sanitario en el que los efectos
perjudiciales son mayores que sus posibles efectos ventajosos. Ejemplo: Prescripción
antibióticos para el resfriado(infección viral), proceso en el que los antibióticos no son
efectivos.Mala utilización: Se ha seleccionado un servicio apropiado, pero surge una
complicación prevenible y el paciente no recibe todas las posibles ventajas de aquel.
Ejemplo: complicaciones evitables de la cirugía o el tratamiento farmacológico.

d) La mejora de la calidad,¿ocasiona un aumento o disminución de los costes?

• La disminución de la utilización por exceso reduce los costes y mejora la calidad.


• La resolución de problemas relacionados con la mala utilización mejora la calidad y
reduce los costes.
• Los problemas de utilización por defecto producen un aumento de los costes y de la
calidad. Ello es debido a que, a excepción de la vacunación y la atención prenatal, los
servicios de atención de salud NO sirven para ahorrar dinero. Si son efectivos, mejoran
la salud y producen un aumento de la calidad, pero sólo a expensas de un incremento
de los costes.

2. Indicadores generales de calidad asistencial


La calidad de la asistencia sanitaria es aquella propiedad inherente a un servicio asistencial
que permite apreciarlo como igual, mejor o peor que los restantes servicios de su misma
especie. La calidad por tanto es un concepto relativo. Definimos la calidad optima de los
Estándares. Y para saber cómo nos acercamos a ese objetivo, medimos nuestras
intervenciones mediante los Indicadores.

Los indicadores representan una excelente herramienta para, de forma sencilla, contar con
información sobre la marcha de cualquier plan o programa. Los indicadores van a permitir
conocer la marcha de las acciones propuestas para los objetivos que queremos alcanzar.

Parámetros de interés quirúrgicos en cuanto a la calidad:

% De cirugía innecesaria.
% Infección cirugía limpia.
% Relación diagnóstico pieza quirúrgica - anatomía patológica.
% Concordancia clínico – patológica.
% Coincidencia de diagnósticos entrada – salida.
% Mortalidad global, corregida y por proceso.
% Eventraciones – evisceraciones.
% De reingresos.
% Indicadores específicos de cada proceso.

Una de las fuentes de datos que hoy permiten mayor accesibilidad y fiabilidad en los centros
hospitalarios son las bases de datos administrativas como el Conjunto Mínimo Básico de
Datos(CMBD). Esta fuente, con la cobertura superior al 80 % en la mayoría de los hospitales
públicos de nuestro país va a permitirnos calcular gran número de tasas brutas o tasas
específicas por edad, sexo, diagnóstico de alta hospitalaria, tasas proporcionales por servicio,
etc.

Sobre indicadores como la mortalidad, los reingresos, los tiempos de entrega de los informes
de alta, estancias prequirúrgicas, etc. Constituye, a nuestro entender, una fuente de datos muy
importante para el análisis de la práctica clínica diaria (comparaciones entre los servicios en
función de casuística, ej:Mortalidad esperada frente a la observada), siempre que la calidad del
CMBD, su fiabilidad y cobertura de este registro sea aceptable. Pero no debemos olvidar que
este registro se limita a recoger datos referidos al periodo de estancia del paciente en el
hospital y que no permite evaluar determinados sucesos que pueden acaecer tras el alta del
paciente, como la conocida mortalidad oculta hospitalaria.
Los indicadores de calidad intentan medir el nivel de los servicios prestados en un momento
concreto. La operatividad del estudio de los resultados en Cirugía depende de que los cirujanos
sepan exactamente lo que están haciendo y conozcan qué efectos tienen sus intervenciones a
corto y a largo plazo. Existe una serie de medios de evaluación de la calidad asistencial que
ofrece el propio hospital como: las Comisiones hospitalarias de calidad, los indicadores de
funcionamiento y rendimiento, los citados audits médicos o la autovaloración de las historias
clínicas y de los seguimientos de protocolos.

Algunos indicadores de calidad hacen referencia directa al funcionamiento de un Servicio


quirúrgico determinado como, por ejemplo, cifras de mortalidad en determinados procesos o la
tasa de infección en intervenciones quirúrgicas de la denominada cirugía limpia.

A través de los indicadores un paciente puede saber cuáles son las tasas de mortalidad de su
enfermedad, de su cirujano o de su servicio comparado con otros.

3. El circuíto asistencial
El sistema sanitario ha de estar mejor gestionado, como una verdadera empresa de servicios
que se adapta continuamente al objetivo prioritario de asistir a la población y a los pacientes
con la máxima calidad posible al menor coste económico.

Los flujos de pacientes entre los diversos centros, de atención hospitalaria o primaria, de
agudos o crónicos, deben estar presididos por unas relaciones de leal colaboración institucional
y compañerismo, como mejor garantía de la necesaria continuidad asistencial. Va a ser
necesaria la mayor flexibilidad posible a la hora de articular equipos asistenciales
interdisciplinarios que potencien su conocimiento, dejando de lado falsos protagnismos o
intereses no confesados para apoyar las opciones que mejor puedan servir a los pacientes.

La creciente cobertura asistencial de la población se ha producido merced al desarrollo y


expansión de dos tipos de estructuras básicas de asistencia sanitaria: los sistemas de Atención
Primaria y los de Atención Especializada. Estas últimas están organizadas en nuestro país en
torno a los Centros de especialidades y los hospitales, dotados de los recursos necesarios para
la atención especializada en régimen de internamiento o ambulatorio.

En España existe un reglamento específico que regula la estructura, organización y


funcionamiento de los hospitales públicos, de acuerdo con los principios de la Ley General de
Sanidad, así como una legislación autonómica complementaria.

Los hospitales mejor considerados en la actualidad tienen una vertiente quirúrgica muy
importante, que se prevé que vaya en aumento en los próximos años.

El paciente suele ingresar en el hospital, fundamentalmente a través de tres vías:

1. Desde Atención Primaria (ya sea por vía programada o a través de uno de los circuitos
de atención programada, o del Servicio de Urgencias).
2. Traslado desde otro centro.
3. De motu propio a través del Servicio de Urgencias.

En cualquiera de estos supuestos, el paciente es atendido en la forma correspondiente


ingresado o remitido a su médico de Atención Primaria.

La coordinación asistencial entre el hospital y el resto de las estructuras sanitarias es


fundamental. Para ello, el paciente debe ser remitido desde Atención Primaria hasta el hospital
mediante normas consensuadas y protocolos bien definidos. Cuando el paciente haya sido
atendido será remitido a Atención Primaria con un informe de alta médica e instrucciones
concretas de atención continuada y seguimiento. Una adecuada coordinación entre niveles ha
de evitar la repetición de procedimientos diagnósticos y disminuir el retraso diagnóstico de
procesos semiurgentes o una demora terapéutica. Ello puede facilitarse mediante protocolos
comunes.

¿Cuál es el circuito asistencial de un paciente cuando ingresa por CIRUGIA DE


URGENCIAS y por CIRUGIA PROGRAMADA?

En ambos tipos de cirugía debemos considerar una serie de factores de riesgo (antecedentes o
enfermedades existentes) que aumentan el riesgo de morbi.mortalidad operatoria y que hay
que tener en cuenta a la hora de tomar la decisión de intervenir quirúrgicamente. Entre ellos
destacamos:

• Alergias
• Diabetes
• Cardiopatías
• Broncopatías
• Hepatopatías
• Nefropatías

En base a estos factores de riesgo se le asignará un valor A.S.A. al paciente que irá desde 1
(menor grado de riesgo) a 5 (alto grado de riesgo).

Cirugía de urgencias

El paciente suele ingresar en el hospital a través del servicio de urgencias de atención primaria,
desde otro centro o a través del servicio de urgencias de ese hospital.

Las urgencias pueden ser de dos tipos:

• 1. Urgencia inmediata à No se dispone de tiempo para mejorar al paciente à debemos


mantenerlo con vida e informar a los familiares del riesgo de la intervención.
• 2. Urgencia diferida à Se dispone de tiempo para mejorar al paciente à debemos
llevarlo a observación para hacerle pruebas complementarias que concreten el
diagnóstico.

Antes de la intervención quirúrgica urgente se han de realizar unos estudios necesarios:

• 6 horas de ayuno o lavado gástrico


• Analítica:
o Hemograma: recuento y fórmula
o Bioquímica: glucosa, urea, sodio y potasio
o Estudio de coagulación
o Grupo sanguíneo
• ECG
• Rx de tórax

Una vez tenemos todos los resultados de las pruebas valoraremos, si hay que intervenir al
paciente. En función de la valoración de los riesgos que para el paciente supone la persistencia
de su estado y la valoración de los riesgos y beneficios de la operación propuesta y si la
decisión tomada por el cirujano es que está justificada la indicación quirúrgica, se avisa al
servicio de anestesiología, se prepara al paciente (rasurar, entubar,…) y el quirófano y se pide
sangre a banco, si se considera oportuno.

Cuando el paciente haya sido atendido, será remitido a atención primaria con un informe de
alta médica e instrucciones concretas de atención continuada y seguimiento.
Cirugía programada

El paciente, 4 ó 5 días antes de la intervención, debe acudir a consulta de Anestesia y


Reanimación, con el fin de mejorar su estado con vistas a la futura intervención. Antes de la
intervención quirúrgica programada se han de realizar unos estudios necesarios:

• 6 horas de ayuno
• Analítica:
o Hemograma: completo
o Bioquímica: completa
o Estudio de coagulación
o Grupo sanguíneo
• ECG
• Rx de tórax
• Preparación específica en función de la enfermedad o factores de riesgo

Cuando el paciente haya sido atendido, será remitido a atención primaria con un informe de
alta médica e instrucciones concretas de atención continuada y seguimiento.

Cuestión
¿Cuál cree que debe ser la actitud médica frente a un paciente de 84 años que padece un
cáncer de colon, tiene patología actual concomitante coronaria, enfisema pulmonar,
tiene infectada una herida en el pie derecho y está tratado con sintrón (anticoagulantes)
que acude al médico porque está obstruido, no defeca y presenta distensión abdominal
pero ha cenado, vive con su familia, es inglés (no habla español) y Testigo de Jehová
(rechaza una posible transfusión sanguínea)?

A la vista de los datos obtenidos de la anamnesis, y confirmados con las pruebas diagnósticas,
nos debemos de plantear si está indicada la intervención quirúrgica.

Sólo por el hecho de tener 84 años, nos indica un A.S.A. 2 que podría ser 3 ó 4 si no se tiene
compensada la enfermedad con medicación (estos valores nos indican un alto riesgo
quirúrgico). A esto se une la no aceptación de una posible transfusión de sangre en caso de ser
necesaria.

Con todos los datos obtenidos, se le debe comunicar al enfermo o, en su defecto, a la familia,
los posibles riesgos que entraña tanto someterse a la intervención, como no ser intervenido, y
serán ellos los responsables de la autorización o no de la intervención (consentimiento
informado).

Se deberá aceptar la decisión tomada por el paciente o familiares, en su caso, ya que la ética
médica se basa en los principios de autonomía (se debe respetar el criterio de individualidad
del paciente) y beneficiencia (el bien no puede hacerse en contra de la voluntad de quien lo
recibe).