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Guia Del Tratamiento Integral de La Espasticidad PDF
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INTRODUCCIN
La espasticidad constituye un problema mdico de incidencia y
trascendencia elevada tanto en la infancia mayoritariamente
debido a la parlisis cerebral como en adultos como consecuencia de traumatismos craneoenceflicos (TCE), ictus, lesin
medular, entre otros. Ocasiona problemas importantes, como
son: trastorno del desarrollo en la infancia, de la capacidad funcional, posturas anormales que pueden generar dolor, alteraciones estticas y de higiene; en resumen, afecta de modo significativo a la calidad de vida del paciente y de la familia.
Se han publicado recientemente dos guas teraputicas que
abordan el tratamiento con toxina botulnica tipo A de la espasticidad del adulto [1] y de la espasticidad infantil [2]. Esta gua
pretende establecer las bases para un tratamiento racional y
multidisciplinar de la espasticidad, y establecer unas pautas
concretas para el tratamiento integral de esta enfermedad.
Segn Young, la espasticidad se define como un incremento
del tono muscular dependiente de la velocidad, asociado a un reAceptado tras revisin externa: 12.06.07.
a
Servicio de Neurologa. b Servicio de Neurologa Peditrica. Hospital La
Paz. Madrid. c Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. d Servicio
de Neurologa. e Servicio de Rehabilitacin. Hospital General Vall dHebron.
Barcelona. f Servicio de Rehabilitacin. Hospital La Fe. Valencia. g Servicio
de Traumatologa. Hospital del Nio Jess. Madrid. h Servicio de Rehabilitacin. Hospital Central de la Defensa. Madrid. i Servicio de Rehabilitacin. j Servicio de Neurociruga. k Servicio de Neurologa. Hospital Mtua
de Terrassa. Terrassa, Barcelona. l Servicio de Neurologa. Fundacin Ji
mnez Daz. Madrid, Espaa.
flejo miottico exagerado [3]. La espasticidad forma parte del sndrome de motoneurona superior (SMS) [4]; su patofisiologa no
se conoce con precisin, pero es evidente que intervienen, entre
otras estructuras, el tronco cerebral y la mdula espinal (Fig. 1).
En la formacin reticular bulbar medial se localiza un centro cu
ya activacin produce reduccin en el tono muscular: es el centro
inhibidor. En la misma rea, pero localizada ms lateralmente,
existe una zona ms difusa cuya activacin incrementa el tono
muscular [3-5]. La corteza, fundamentalmente el crtex premotor
(rea 6), activa el rea inhibitoria reticular mediante fibras yuxtapiramidales; estas fibras son vitales para el mantenimiento del to
no motor adecuado [3-5]. La destruccin de las reas premotoras
o de las vas yuxtapiramidales impide la activacin del rea reti
cular inhibidora del tono; en consecuencia, las reas laterales acti
vadoras actan sin freno incrementando el tono muscular [3,6,7].
La variabilidad de la sintomatologa se explica por la distinta localizacin de las lesiones. En este sentido, podemos distin
guir tres manifestaciones clnicas diferenciadas [8]:
Lesin cortical, de cpsula interna o de tronco por encima
del ncleo reticular bulboprotuberancial: se observa espas
ticidad moderada con predominio de la actividad extensora
(tpicas hemiplejas de etiologa vascular).
Lesin medular incompleta: se observa espasticidad importante con patrones motores de predominio extensor.
Lesin medular completa: presenta una gran variedad de as
pectos clnicos, debida ms a la localizacin de la lesin que
a su etiologa.
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F. VIVANCOS-MATELLANO, ET AL
FORMAS CLNICAS
DE LA ESPASTICIDAD
En el SMS, a menudo la espasticidad se pre
senta en patrones clnicos caractersticos, simi
lares para las diferentes etiologas neurolgi
cas. Cabe anticipar que, aunque los patrones
clnicos resultan similares, la respuesta al trata
miento puede ser diferente sobre la base de la
causa.
Los patrones de espasticidad ms comunes
son [11]:
Miembro inferior:
b) Flexo de codo.
c) Flexo de mueca.
d) Dedos en garra.
Ncleos basales
366
ESPASTICIDAD
Prevalencia
% espasticidad
en la patologa
Personas afectadas
en Espaa a
Ictus [67-71]
20-30%
180-230.000 personas
con espasticidad postictus
TCE [72]
13-20%
(moderado-grave)
Lesiones medulares
[13,14,20,73,74]
Prevalencia: 27 por
100.000 habitantes
Incidencia: 1,6 por
100.000 habitantes
60-78%
8-10.000 personas
con espasticidad
tras lesin medular
EM [75]
60 por 100.000
habitantes
84%
20-25.000 personas
con EM-espasticidad
PCI [23,76,77]
2 de cada 1.000
nacidos vivos
70-80%
70-80.000 personas
con PCI-espstica
EPIDEMIOLOGA
DE LA ESPASTICIDAD
a
Clculos considerando una poblacin espaola de 45 millones de habitantes: resultara una preva
El conocimiento de la prevalencia de la eslencia de 300.000-400.000 personas en Espaa. TCE: traumatismo craneoenceflico; EM; esclerosis
mltiple; PCI: parlisis cerebral infantil.
pasticidad nos permite valorar la dimensin
social global del problema, la carga que su
fren los pacientes y su entorno familiar y sus
vicales (ASIA: grados B, C, D) y tiene correlacin con la espas necesidades. Con esta informacin es factible predecir y dar
ticidad en extensin [12,13].
respuesta a la demanda potencial de recursos. Sin embargo, no
Cuando aparezca un aumento de la espasticidad en un lesio existen datos concretos de prevalencia de espasticidad.
Se debe tener en cuenta que la espasticidad es multicausal y
nado medular, debe descartarse la presencia de una espina irri
tativa, a veces difcil de diagnosticar por la alteracin de la sen su prevalencia va estrechamente unida a la de las patologas co
sibilidad, que modifica los sntomas. Las causas ms frecuentes rrespondientes; sin embargo, no es un fenmeno constante y no
son: infecciones urinarias, litiasis renales o vesicales, lceras siempre constituye en s un problema que requiera tratamiento.
Esta gua aporta una aproximacin epidemiolgica que se
por presin (UPP), estreimiento, osificaciones heterotpicas,
heridas o infecciones de la piel (celulitis, ua encarnada, etc.) deduce de los datos aportados en la tabla I, y que proporciona
[19]. Debe descartarse la posibilidad de una cavidad siringo una cifra estimada de 300.000-400.000 personas afectadas de
espasticidad en nuestro pas; es decir, que 10 de cada 1.000 ha
milica supralesional, complicacin relativamente frecuente.
bitantes conviviran con este problema de salud.
Espasticidad infantil
En la infancia, la causa ms frecuente de espasticidad es la pa
rlisis cerebral infantil (PCI). Una diferencia importante con la EVOLUCIN DE LA ESPASTICIDAD
espasticidad del adulto es que la expresividad clnica en los ni La espasticidad es un fenmeno duradero, dinmico y cambian
os cambia con el crecimiento y ocasiona deformidades osteo te, con mltiples factores que influyen en ella [27] y, por tanto,
que habr que valorar en su evolucin y tenerlos en cuenta para
articulares que interfieren con su normal desarrollo.
La PCI se define clsicamente como un trastorno persisten programar un tratamiento efectivo [28].
Su evolucin natural es hacia la cronicidad, acompaada de
te del movimiento y de la postura, causado por una lesin o de
fecto no progresivo del cerebro inmaduro [20], antes de los 3-4 fenmenos estticos por alteraciones de las propiedades de los
aos. Tiene una incidencia de 1,5-2,5 por cada 1.000 nacidos vi tejidos blandos (elasticidad, plasticidad y viscosidad). Cuando
vos [21,22].
se alteran estas propiedades, se instaura una fibrosis del mscu
Sin embargo, la tendencia actual es definir la PCI expresan lo y de las estructuras adyacentes, la contractura se hace fija,
do el amplio espectro de sus caractersticas [23]: la PCI es un aparecen retracciones y deformidades osteoarticulares y/o do
grupo de trastornos del movimiento y de la postura que causan lor. Por tanto, el tratamiento debe ser lo ms precoz posible, en
una limitacin de actividad, que se atribuyen a un trastorno no los primeros estadios [29].
En esta evolucin se pueden valorar cuatro fases bien defini
progresivo del cerebro en desarrollo, fetal o lactante, que est
frecuentemente acompaado de defectos sensitivos, de cogni das que van a determinar el tratamiento (Fig. 2):
Fase de espasticidad: debido al aumento del tono muscular,
cin, de comunicacin, de percepcin, de conducta y/o de crisis
pudiendo definirla como el estado de aumento de la tensin
epilpticas.
De acuerdo con esta definicin, la clasificacin contempla
de un msculo cuando se alarga de forma pasiva por exage
varios aspectos, no slo el topogrfico, dando especial signifi
racin del reflejo muscular de estiramiento.
cacin a la gravedad de la alteracin motora, ya que el pronsti
Fase de actitud viciosa: desequilibrio muscular por predo
co funcional va a depender no tanto del tipo de PCI, sino de la
minio de la espasticidad en determinados grupos muscula
gravedad:
res, siendo clsico el predominio de los flexores plantares y
Alteraciones motoras:
varizantes del pie, de los aductores y flexores en la cadera
y de los flexores de codo, mueca y dedos en la extremidad
a) Naturaleza y tipo (PCI espstica, discintica, atxica,
superior [30].
mixta).
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Msculo
Fibras gamma
Tono muscular
Espasticidad
Desequilibrio muscular
Actitud viciosa
Crecimiento desigual
agonistas-antagonistas
Patologa sarcmero
Retraccin muscular
Presin cartlago crecimiento
Deformidades osteoarticulares
(ley de Delpech)
Figura 2. Evolucin de la espasticidad.
Mejorar la funcionalidad
Marcha. Movilidad
Postura. Sedestacin
TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD
La valoracin y el tratamiento de la espasticidad deben hacerse
desde unidades especializadas en su tratamiento. Es un trabajo
de equipo inter y multidisciplinario, donde todos tienen un pa
pel complementario y trabajan de forma coordinada (Fig. 3).
El tratamiento de la espasticidad debe ser individualizado y
los objetivos han de consensuarse con el paciente y el cuidador,
con unas expectativas realistas. La finalidad es mejorar la fun
cin, favorecer la higiene, disminuir el dolor, prevenir compli
caciones y, por tanto, mejorar la calidad de vida (Tabla II).
Con el fin de disponer de la mejor informacin cientfica
posible la evidencia para aplicarla a la prctica clnica, se
desarroll la medicina basada en la evidencia [36]. En funcin
del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construir
se escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la
adopcin de un determinado procedimiento mdico o interven
cin sanitaria [37].
Existen diferentes grados de recomendacin de las diferen
tes estrategias teraputicas para el tratamiento de la espastici
dad, segn la propuesta del CEBM (Centre for Evidenced-Ba
sed Medicine) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no slo
las intervenciones teraputicas y preventivas, sino tambin las
ligadas al diagnstico, pronstico, factores de riesgo y evalua
cin econmica [38].
En la PCI, lo habitual en la prctica clnica del tratamiento
del nio que puede desarrollar espasticidad es enfrentarse a ella
a medida que en la evolucin clnica se presenta creando pro
blemas funcionales. Por ello, el orden habitual en la indicacin
de tratamiento es el tratamiento fisioterpico inicial, seguido
por el uso de ortesis y el tratamiento farmacolgico incluyen
do tratamiento con toxina botulnica (TB).
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ESPASTICIDAD
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interfiere en el aprendi
zaje de funciones bsicas
y dificulta el desarrollo:
marcha, y manipulacin.
Cuando la espasticidad
produce deformidades or
F
topdicas.
I
Cuando la espasticidad li
S
mita una funcin puntual
I
que interfiere con el apren
O
dizaje escolar.
T
Cuando la espasticidad in
E
terfiere con el desarrollo
R
del control postural e im
A
pide la movilidad espon
P
tnea.
I
Otras razones para tratar
A
la espasticidad:
a) Si causa dolor.
b) Enfermedades degene
Figura 4. Algoritmo de actuacin en el tratamiento de la espasticidad.
rativas.
c) Actuacin local espe
cfica (tortcolis congnito, parlisis braquial obsttrica, Frmacos de administracin oral [46]
El baclofeno debe considerarse el tratamiento de eleccin para
espasmo de masetero).
la espasticidad generalizada. El baclofeno es un anlogo qumi
No hay que olvidar que la indicacin del tratamiento de la es co del cido -aminobutrico (GABA) y posee un efecto anties
pasticidad en el nio deber respetar los hitos madurativos natu pstico al actuar sobre los receptores gabrgicos del asta poste
rales. Se deben agotar las posibilidades teraputicas de la etapa rior medular, provocando una inhibicin de las transmisiones
actual, antes de empezar una nueva etapa. Una vez ms, es im monosinpticas extensoras y polisinpticas flexoras.
Para favorecer la tolerancia al frmaco, lo ideal es comenzar
portante insistir en que el tratamiento rehabilitador es indivi
dualizado, no esttico sino dinmico y debe modificarse en fun con una dosis de 5 mg tres veces al dia; seguido de incrementos
graduales de 5 mg cada 4-7 dias; la dosis mxima recomendada
cin de los cambios conseguidos en cada paciente.
es de 80 mg/da, aunque se han usado dosis de hasta 150 mg/da.
Es raro que se obtengan resultados teraputicos con dosis infe
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
riores a 30 mg/da. Si no se advierte ningn beneficio a las seis
Como se ha comentado, existe evidencia cientfica de que los semanas, se recomienda suspenderlo gradualmente en dos se
frmacos antiespsticos pueden mejorar la espasticidad de for manas. No se debe suspender el tratamiento bruscamente, por
ma significativa [44,45].
que podra ocasionar efectos secundarios graves (convulsiones,
En cada caso, resulta necesario valorar el beneficio de cada alucinaciones y rebote de la espasticidad).
Si el baclofeno resulta ineficaz o produce efectos secundarios,
tipo de terapia con relacin a los efectos adversos que se puedan
pueden utilizarse como segunda opcin los siguientes frmacos:
presentar.
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ESPASTICIDAD
Indicaciones
Administracin
y mantenimiento
Frmacos orales:
baclofeno
Contraindicaciones
Alteracin de la funcin renal.
Embarazo o lactancia.
Historia de disreflexia autonmica.
Trastornos psicticos.
Uso de depresores del SNC o alcohol.
Historia de epilepsia no controlada
Frmacos
parenterales:
toxina botulnica
tipo A
Inyeccin IM.
Exige un programa de
fisioterapia ortesis
despus de la inyeccin
Antibiticos aminoglucsidos
o espectinomicina y relajantes
musculares.
Enfermedades neuromusculares
(miastenia grave, sndrome
de Lambert-Eaton).
Contractura esttica fija
Hipersensibilidad al baclofeno
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ESPASTICIDAD
Tabla IV. Indicaciones del tratamiento neuroquirrgico de la espasticidad.
Adultos
Administracin intratecal de baclofeno
Espasticidad difusa y grave
Paraparesia/parapleja
Tetraparesia/tetrapleja
Tcnicas neurolesivas
Espasticidad focal grave
Para, hemi o tetrapleja
Neurotomas-grupo muscular
Ciruga sea
Tcnicas cuyo objetivo es realinear desviaciones en los ejes
de los tres planos: osteotomas rotacionales y angulares.
Tcnicas cuyo objetivo es la fijacin de la correccin obte
nida con manipulacin: empleadas para el pie plano espsti
co, artroeresis (Grice, Dennison-Fulford [32]), uso de implan
tes (endortesis) [31].
Tcnicas que permiten la correccin de deformidades rgi
das: osteotomas extraarticulares, osteotomas sobre articu
lacin (artrodesis remodelantes).
Ciruga paliativa de artroplastia de reseccin-interposicin.
Ciruga sobre cartlago de crecimiento: epifisiodesis de lado
ms largo, hemiepifisiodesis para corregir la historia natural
de la deformidad.
La cicatrizacin en estos casos conlleva una inmovilizacin de
6-8 semanas.
Rizectoma-extremidad
Nios
Ciruga ortopdica
La ciruga ortopdica tiene como objetivo reequilibrar las fuer
zas en torno a la articulacin, y corregir las deformidades en el
tratamiento de la espasticidad. Se enumeran a continuacin los
tipos de tcnicas quirrgicas:
Ciruga de partes blandas
Tcnicas cuyo objetivo es liberar la tensin de los msculos
predominantes: tenotomas, alargamientos tendinosos, neu
rectomas.
Tcnicas cuyo objetivo es potenciar los msculos debilitados:
transferencias tendinosas.
Tcnicas cuyo objetivo es recolocar las articulaciones mal
alineadas.
En estas intervenciones, la cicatrizacin conlleva una inmovili
zacin de 3-4 semanas.
CONCLUSIONES
La espasticidad es un problema mdico con una elevada tras
cendencia; ocasiona problemas importantes como trastorno del
desarrollo en la infancia, de la capacidad funcional, posturas
anormales que pueden generar dolor, alteraciones estticas y de
higiene; en resumen, afecta de modo significativo a la calidad
de vida del paciente y de la familia.
La valoracin y el tratamiento de la espasticidad deben ha
cerse desde unidades especializadas, donde intervienen muchos
actores (neurlogo, rehabilitador, cirujano ortopeda, neurociru
jano, cuidador, mdico de familia, etc.) para dar una dimensin
multidisciplinaria. Adems, el tratamiento debe ser individuali
zado y realista, con unos objetivos consensuados entre el pa
ciente o cuidador y el equipo mdico.
Resulta importante el tratamiento precoz para evitar o redu
cir, en la medida de lo posible, las graves complicaciones de la
espasticidad. Las opciones teraputicas son mltiples: frma
cos, fisioterapia, ayudas ortopdicas, ciruga, etc. La presente
gua pretende ofrecer unas pautas para abordar su tratamiento
racional.
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