Universidad de San Carlos de Guatemala

Facultad de Ciencias Qumicas y Farmacia

DETERMINACION DE LOS ANTICUERPOS ANTIPROTEINAS CITRULINADAS EN SUERO DE PACIENTES

CON SOSPECHA O CON DIAGNOSTICO ESTABLECIDO DE
ARTRITIS REUMATOIDEA
Informe de Tesis.

Presentado por:

Claudia Lucrecia Motta Estrada

Para optar al tttulo de

Qumica Biloga

Guatemala, abril de 2007

INDICE

Pgina
1

I.

Resumen

II.

Introduccin

III.

Antecedentes
A. Consideraciones generales
B. Caractersticas clinicas
C. Criterios clnicos para el diagnstico de Artritis
Reumatoidea
D. Inmunopatognesis
E. Caractersticas de laboratorio
1. Qumica sangunea
2. Pruebas serolgicas
F. Proteinas Citrulinadas y la Artritis Reumatoidea
G. Manifestaciones radiolgicas
H. Diagnostico diferencial de Artritis Reumatoidea
I. Tratamiento

4
4
4
5

III.

Justificacin

17

IV.

Objetivos
A. Generales
B. Especficos

18
18
18

V.

Hiptesis

19

VI.

Materiales y mtodos
A. Universo
B. Muestra
C. Recursos
1. Humanos
2. Institucionales
3. Fsicos
D. Metodologa

20
20
20
20
20
21
22

7
7
8
8
10
12
12
13

VII. Diseo experimental

1. Variables
2. Diseo de muestreo
3. Anlisis de resultados

23
23
23
24

VIII. Resultados

25

IX.

Discusin de resultados

27

X.

Conclusiones

29

XI.

Recomendaciones

30

XII.

Referencias

31

XIII. Anexos

35

I. RESUMEN
La Artritis Reumatoidea (AR) es una enfermedad inflamatoria sistmica de
carcter crnico que se manifiesta principalmente en las articulaciones, originando
dolor, rigidez, hinchazn y prdida de la funcin. Puede presentarse a cualquier
edad predominando mayormente entre los 20 y 45 aos. Su diagnstico depende
principalmente de las manifestaciones clnicas y pruebas serolgicas tales como el
Factor Reumatoideo (FR), el cual se encuentra en alrededor del 50-80% de los
pacientes con AR e incluso en otras afecciones autoinmunes y en personas sanas
de la tercera edad.
Estudios recientes han demostrado la presencia de anticuerpos contra
protenas citrulinadas (anti-CCP), los cuales han sido considerados con
anterioridad con elevado potencial para distinguir la AR de forma especfica de
otras enfermedades reumticas autoinmunes.
Los objetivos de este estudio fueron los siguientes: determinar la presencia
de dichos anticuerpos en pacientes con sospecha clnica y radiolgica, o bien con
diagnstico ya establecido de AR y al mismo tiempo demostrar que el diagnstico
de AR puede mejorarse al combinar la especificidad y sensibilidad de los anti-CCP
junto al FR.
La deteccin serolgica de anti-CCP se llev a cabo utilizando el ensayo
inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) y el mtodo de aglutinacin de
partculas de ltex para el FR. Se analizaron 108 sueros de pacientes a los cuales
se les efectuaron el siguiente panel de pruebas: anti-CCP, FR, CRP y VSE. De
esto, se confirmaron 52 pacientes con AR, demostrndose que tanto la
sensibilidad como la especificidad fue mucho mayor para los anti-CCP que para el
FR y se concluy que los primeros son valiosos en el diagnstico de la
enfermedad ya que pueden encontrarse en casos seronegativos para el FR.

II. INTRODUCCIN
La Artritis Reumatoidea (AR) es una enfermedad autoinmune de etiologa
desconocida,

aunque

se

sospecha

que

esta

enfermedad

puede

ser

desencadenada por factores ambientales (virus como: sarampin, rubola y

Epstein-Barr) o

genticos (en personas que presentan antgenos HLA-DR1 y

HLA-DR4).
La AR es una entidad crnica que puede presentarse a cualquier edad
predominando mayormente en la cuarta y sexta dcada de vida, afectando
mayormente a mujeres con una relacin de 3:1 con respecto a los hombres.
La AR se inicia caractersticamente en las pequeas articulaciones,
provocando dolor articular durante los movimientos activos y pasivos, los cuales
adquieren significancia cuando se acompaan de tumefaccin, resultado de la
hipertrofia sinovial y el derrame articular.
La AR puede causar incapacidad progresiva lo cual repercute en el
desempeo laboral del paciente y por tanto, se convierte en un problema
econmico y social, pues muchos pacientes que padecen la enfermedad se ven
en la necesidad de abandonar sus ocupaciones, principalmente cuando estas son
del tipo manual.
El diagnstico de la AR depende principalmente de las manifestaciones
clnicas. Hasta hace poco, la nica prueba serolgica que se utilizaba consista en
la determinacin de la presencia de factores reumatoideos (FR) en el suero, los
cuales est presentes en alrededor del 50-80% de los pacientes con AR, pero
tambin estn en pacientes con otro tipo de enfermedades autoinmunes y en
algunas personas saludables de la tercera edad.
Mediante estudios recientes se ha descubierto la presencia de protenas
citrulinadas en personas con AR, puesto que resulta ser mejor que el FR en

3
trminos de especificidad (97%) y sensibilidad (70%) para el diagnstico de dicha
enfermedad. Tambin se han detectado los anti-CCP en personas que padecen
de otras enfermedades autoinmunes, considerndose de alto potencial para
distinguir la AR temprana de otras poliartritis, as como en pacientes que padecen
de AR y son seronegativos para el FR.
Adems de lo anterior, es importante denotar que la especificidad para la
AR puede ser incrementada aun ms combinando la presencia de anti-CCP con el
FR. Por ello, se consider importante determinar dichos anticuerpos debido a que
no hay estudios previos de pacientes con AR en Guatemala.
El presente estudio incluye la determinacin serolgica de anti-CCP en
pacientes que asistieron por lo menos una vez a las clnicas de la Asociacin
Guatemalteca Anti-enfermedades Reumticas (AGAR) durante el perodo del dos
de junio al dos de noviembre del 2005 y que cumplan con los criterios establecidos
por el Colegio Americano de Reumatologa (ACR) para el diagnstico de AR.
Tambin se pretendi determinar la presencia de anti-CCP con el propsito
de diagnosticar la AR y al mismo tiempo establecerlo como metodologa de rutina
en AGAR. El mtodo que se emple para la deteccin de los anticuerpos anti-CCP
es el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) y aglutinacin de
partculas de ltex para FR.

III. ANTECEDENTES
A. Consideraciones generales
La AR es una enfermedad inflamatoria sistmica de carcter crnico y
etiologa desconocida que se manifiesta principalmente en las articulaciones
originando: dolor, rigidez, hinchazn y prdida de la funcin, desarrollando
sinovitis persistente y progresiva en las articulaciones perifricas, que en
ocasiones puede acompaarse de inflamacin en otros rganos (1-3).
La AR es un desorden alta prevalencia dentro de las enfermedades
musculoesquelticas causando invalidez progresiva. Afecta ms a mujeres que a
hombres, con una relacin de 0.5% en varones y 1.8% en mujeres y tiene una
prevalencia mundial del 1-2% y una incidencia de 90 casos/100,000 habitantes por
ao. El dao articular causado por la enfermedad produce deformidades y puede
destruir gradualmente las articulaciones (1,2,4)
La atrofia muscular periarticular es precoz y puede llegar a ser severa y
generalizada. Al inicio la AR puede afectar cualquier articulacin diartrodial, siendo
caractersticas las metacarpofalangicas en especial la II y III, las interfalngicas
proximales, muecas y metatarsofalngicas. Los sntomas constitucionales
incluyen malestar general, perdida de peso y fiebre (5-7).
Entre un 10-20% de los pacientes pueden presentar clnicamente un cuadro
de AR y ser seronegativos para FR (8).

B. Caractersticas clnicas
1. Sntomas y Signos
Habitualmente la AR inicia entre los 20 y 45 aos. En la mayora de los
casos la enfermedad presenta manifestaciones extraarticulares en las que se
pueden observar ndulos subcutneos, neuropatas, pericarditis, esplenomegalia,
etc (7).

5
La artritis reumatoidea suele presentarse de forma simtrica, es decir, que
afecta ambas partes del cuerpo, siendo las ms propensas: rodillas, caderas,
codos, tobillos y pie (9,10).

2. Patologa de la artritis reumatoidea

Las alteraciones histopatolgicas de la artritis reumatoide pueden dividirse
en tres fases: En la primera hay una inflamacin aguda, en la cual la membrana
sinovial se halla infiltrada por leucocitos polimorfonucleares, linfocitos y
ocasionalmente clulas plasmticas que provocan edema intenso, junto a ello
aparece una hipertrofia de la membrana sinovial. La segunda fase comprende la
infiltracin de linfocitos, clulas plasmticas, linfocitos polimorfonucleares y
macrfagos, la membrana de constitucin normalmente filamentosa y de
pequesimo grosor se torna en una masa tumefacta, edematosa y roja (pannus).
En la etapa final el pannus, se extiende e invade la capa de tejido conjuntivo
compuesta por cartlago, hueso y ligamentos: en este proceso participan
fibroblastos, fragmentos de tejido conjuntivo y elementos vasculares. Se produce
una degranulacin celular y proteoltica de las enzimas lo cual lesiona tanto al
tejido conjuntivo, como al hueso expuesto (14).

3. Patognesis
El papel de la inflamacin en la produccin del dao articular, periarticular y
extraarticular es evidente. Una variedad de enzimas lisosmicas, proteasas
neutras y colagenasas sinoviales son capaces de hidrolizar los componentes del
tejido conectivo, induciendo dao tisular (15 ).

C. Criterios clnicos para el diagnstico de AR

En 1987 la Asociacin Americana de Reumatologa (ARA) estableci 7
criterios para el diagnostico de AR. Los cuales se presentan en el cuadro 1 (3, 7,
12,13).

Cuadro 1. Criterios Clnicos para el Diagnstico de AR segn la ACR.

Criterio
Rigidez matutina:

Descripcin.
Rigidez en y alrededor de las articulaciones, de menos una
hora de duracin antes de la mejora mxima (3, 7, 12,13).

Artritis de 3 o ms

Al menos tres reas articulares deben tener.

reas articulares:

Simultneamente hinchazn de tejidos blandos o derrame

(no solo crecimiento seo), observado por un mdico. Las
reas posibles son: interfalngicas proximales (IFP),
metacarpofalangicas (MCF), muecas, codos, rodillas,
tobillos

metatarsofalngicas

(MTF)

derechas

izquierdas (12).

Artritis de las manos:

Al

menos

un

rea

inflamada

en

mueca,

metacarpofalngicas o interfalngicas proximales (11-13).

Artritis simtrica:

Alteracin simultnea de las mismas reas articulares, en

ambos lados del cuerpo (12).

Ndulos reumatoideos: Ndulos subcutneos sobre las prominencias seas,

superficies

extensoras

regiones

yuxta-articlares,

observadas por un mdico (12).

Factor reumetoideo:

Demostracin de cantidades anormales de FR en el suero

por un mtodo que sea positivo en menos del 5% de la
poblacin de controles normales (12).

Cambios radiolgicos:

Tpicos de AR en radiografa de manos y muecas, deben

incluir

erosiones

descalcificacin

articulaciones afectadas (7, 12,13)

Fuente: Informacin recopilada de la bibliografa citada.

inequvoca

en

D. Inmunopatognesis
En la respuesta inmune a nivel sinovial en la AR participa el endotelio
vascular, la sinovial, numerosas clulas del sistema inmune y las molculas
producidas por ellas. La posible, pero no demostrada reaccin iniciada por la
presentacin de un antgeno por parte de clulas presentes en la sinovial
desencadena la produccin de cito y quimoquinas que atraen polimorfonucleares.
De las clulas que infiltra la sinovial, 40% son linfocitos T CD4+ y en una menor
proporcin CD8+, la mayora de fenotipo de memoria (CD2a+, CD45 RO) que
presentan seales de estar activadas, como incremento en molculas HLA-II y
receptores para Interleucina dos (IL-2) (8).
La presencia de las clulas mencionadas, genera una produccin de
interleucina uno (IL-1), Factor de Necrosis Tumoral (TNF), interleucina seis (IL6), IL8, IL10, eicosanoides, enzimas proteolticas y radicales que adems de su
efecto sistmico, tienen a nivel local efecto sobre el endotelio, condrocitos y
osteoclastos. Las IL-6 y IL-10 activan a linfocitos B y los transforman en clulas
plasmticas que localmente producen inmunoglobulinas IgM contra el segmento
Fc de la IgG , conocida como factor reumatoide de las clases IgG o IgA. Las IL-1
y IL-10 activan la subpoblacin de linfocitos B CD5+ que producen anticuerpos
naturales y algunos autoanticuerpos. Los polimorfonucleares atrados al sitio de la
inflamacin pasan al liquido sinovial en donde se degranulan y activan el sistema
del complemento incrementado el proceso inflamatorio produciendo enzimas que
aumentan el dao al cartlago y hueso (8).

E. Caractersticas de laboratorio
La anemia normocitica normocrmica y la trombosis son frecuentes entre
los individuos con AR activa, as como la elevacin de la velocidad de
sedimentacin y protena C reactiva (CRP), cuyo aumento se puede correlacionar
con la actividad de la enfermedad.

8
El lquido sinovial es ms inflamatorio que el que se aprecia en la
osteoartritis degenerativa o en lupus. El conteo de leucocitos en general es de
5,000-20,000/mL (pocas veces mayor de 50,000/mL). Dos tercios de las clulas
son polimorfonucleares que descargan enzimas lizosomicas en el lquido sinovial,
originando despolimerizacin del hialuronato sinovial, reduccin de la viscosidad y
un coagulo pobre de mucina. Los valores de glucosa pueden ser bajos o
normales.
El derrame pleural reumatoide es un exudado que contiene menos de 5,000
leucocitos mononucleares o polimorfonucleares por mililitro. Las protenas totales
exceden los 3g/dL, y la glucosa muchas veces est disminuida hasta 20 mg/dL.
Puede detectarse regularmente el complemento disminuido (20).
1. Qumica sangunea
Las concentraciones de protenas plasmticas se encuentran normales, se
presenta una ligera hiperproteinemia en muchos casos, pero siempre en tendencia
a la hipoalbuminemia, al aumento de las globulinas y a la inversin del cociente
albumina/globulina. Las globulinas alfa-2 y a veces alfa-3 son las que aumentan y
por lo tanto en la enfermedad se elevan tambin las gammaglobulinas. El
fibringeno se ve aumentado, los colesteroles normales y la CPK inferior a lo
normal (17,21).
2. Pruebas serolgicas
En la AR se presenta el CRP positivo, anticuerpos frente a la microglobulina
beta-2 positivos en el 26% de los casos, anticuerpos antinucleares positivos
(FANA) (pero no anti-DNA), interlecucinas IL-1 e IL-6 elevadas segn el grado de
actividad del proceso. La produccin de autoanticuerpos tipo IgM con especificidad
para el fragmento Fc de la inmunoglobulina G (IgG) es una anormalidad
inmunolgica importante en la AR. El factor reumatoideo no es especfico de la
AR. Estos autoanticuerpos se detectan tambin en individuos normales y en
pacientes con diversos trastornos incluyendo infeccin bacteriana crnica, rganos

9
transplantados y en algunas enfermedades reumticas inflamatorias. La
prevalencia en individuos normales aumenta con la edad. El FR no est presente
en todos los pacientes con AR. A pesar de estas limitaciones, el FR es el
marcador principal de laboratorio de la AR. Se asocia a enfermedad severa, y las
manifestaciones extraarticulares se ven casi exclusivamente en pacientes con AR
seropositiva (14).
Es esencial la comprensin de los mecanismos que llevan a la produccin
de FR y sus posibles funciones efectoras para dilucidar la patogenia de la AR, ya
que, los FR son los autoanticuerpos principales de la AR. Reconocen un arreglo
diverso de epitopes en el fragmento Fc de la IgG. Las clulas B que producen FR
son policlonales y utilizan un conjunto diverso de segmentos de genes de
inmunoglobulinas. La produccin de FR es un fenmeno que depende de las
clulas T y es influenciado por el polimorfismo del HLA-DRB1.
Se desconocen los factores que inician la produccin del FR, la mayora
son del isotipo IgM y muchos genes de inmunoglobulinas secuenciales. Estos
datos sugieren que la activacin policlonal de las clulas B est implicada en el
inicio de la produccin del FR en la enfermedad temprana (14).
Un 10-20% de los pacientes pueden presentar clnicamente un cuadro de
AR en ausencia del FR. En trminos generales los ttulos de FR se correlacionan
con la evolucin clnica de la enfermedad, incrementndose durante las
recrudescencias de la misma y disminuyendo en aquellos perodos en los cuales
espontneamente o por tratamiento hay remisin de la enfermedad. El FR est
presente en otras entidades como lupus eritematoso sistmico (LES), Sjgren
primario, esclerodermia, dermatomiositis, en algunos casos de tuberculosis,
sarcoidiosis, endocarditis etc (8, 14,15).

10
Estudios de cohorte y de casos y controles revelan que el hbito de fumar
se puede considerar como un factor de riesgo ambiental por el incremento del FR
en personas sanas (15).

F. Proteinas citrulinadas y la artritis reumatoidea.

1. Definicin
La citrulina es un aminocido inusual que se genera por una modificacin
post-traduccional de los residuos de peptidil arginina, esta modificacin es
catalizada por la enzima peptidil arginina deiminasa (PAD) para producir como
producto final peptidil citrulina (23,24).
Peptidil arginina
deiminasa (PAD)

Peptidil arginina
(con carga +)

Peptidilcitrulina
(neutra)

Un pptido circular sinttico que contiene citrulina llamado CCP (cuyas

siglas en ingles significan Cyclic Citrullinated Peptide) ha resultado ser la mejor
prueba para distinguir a los pacientes con AR de otras enfermedades
autoinmunes. Una vez reacciona la peptidil citrulina, se induce el aparecimiento de
un sistema de autoanticuepos descubierto recientemente, el cual puede ser
medido utilizando los pptidos cclicos citrulinados (CCP) como antgenos (24-27).
Estudios recientes han demostrado la presencia de protenas citrulinadas
en las articulaciones de pacientes con AR, pero no en las de las personas que
padecan otras enfermedades articulares, lo cual permite elaborar una base
terica sobre la presencia de anti-CCP en pacientes con esta enfermedad y el
posible papel de estos anticuerpos en la patogenia de la misma (25,27).

11
La alta especificidad de esta prueba para detectar pacientes con AR apoya
la importancia de los procesos de citrulinacin temprana en el desarrollo de esta
enfermedad cuando la misma es de inicio reciente (23, 28).
Se ha establecido que la evolucin de la enfermedad y su desenlace
dependen del diagnstico temprano y del inicio de un tratamiento efectivo, que
controle la inflamacin y evite la destruccin articular (27,29).
Varios estudios han establecido que los anti-CCP, son ms sensibles y
especficos que el FR en el diagnstico de la AR en pacientes con larga evolucin
de la enfermedad, como en aquellos con formas tempranas incluso en etapas
previas a la aparicin de las manifestaciones clnicas. Tambin se ha establecido
su papel en el monitoreo de la enfermedad, asocindose a formas ms severas en
la que es evidente un mayor dao articular (30-32).
2. Epidemiologa
Las protenas citrulinadas pueden detectarse en mas del 80% de los
pacientes con AR con una especificidad de ms del 98%.
Segn Rantap, et al, los anticuerpos anti-pptidos cclicos citrulinados,
han sido detectados en un 34% de individuos que desarrollaron despus la AR y a
tal grado que se detectaron muestras positivas desde 4.5 meses a mas de 9 aos
antes de el inicio de los sntomas.

La frecuencia de muestras positivas se

incrementaba de acuerdo a la cercana del paciente al inicio de la enfermedad

(23).
La especificidad para la AR puede aumentar al combinar el anlisis de los
anti-CCP con el del FR ya que ambos contienen antgenos como la filagrina (factor
perinuclear) que han demostrado predecir el inicio de la enfermedad en individuos
con anticuerpos FR de mas de un isotipo (frecuentemente IgM e IgA) combinados.

12
Se ha evaluado la asociacin de los anti-CCP con el FR (IgA e IgM), con el
fin de discriminar la AR de otras enfermedades reumticas, logrando determinar la
asociacin existente entre los signos clnicos de la severidad de la enfermedad,
incluyndose como una prueba de utilidad potencial para el pronstico de la
enfermedad (23, 27, 33,34).

G. Manifestaciones radiolgicas
Las radiografas permiten confirmar o detectar cambios patolgicos en las
articulaciones y tejidos periarticulares as mismo detectar sitios de compromiso.
La manifestacin radiolgica inicial de AR comprende la distensin de la
cpsula articular, por derrame y engrosamiento sinovial y por edema de
ligamentos y vainas tendinosas, en especial el tendn del msculo cubital
posterior junto a la apfisis estiloides del cbito, en los comienzos de la
enfermedad puede aparecer engrosamiento peristico (17,18).
Las lesiones se localizan en los mrgenes y comienzan en los lados de las
articulaciones en el punto de unin del cartlago articular y la zona en que se
refleja la sombra sinovial. Aparece fusin y compresin en el sitio en que los
huesos vecinos quedan en contacto directo por la destruccin completa del
cartlago articular, demostrndose tambin la presencia de ndulos en tejidos
blandos en reas de friccin (19).

H. Diagnstico diferencial de AR
La diferenciacin de la AR de otras enfermedades del tejido conectivo
puede ser difcil en algunas ocasiones, sobre todo en los estadios tempranos,
cuando el cuadro clnico corresponde a una poliartritis aguda febril o de una
enfermedad monoarticular como las siguientes: fiebre reumtica, artritis piognica,
lupus eritematoso sistmico, artritis gotosa, etc (17,20).

13

I. Tratamiento
El plan teraputico de la AR presenta varias dificultades, debido a que su
etiologa es desconocida y sus aspectos evolutivos son muy peculiares. Sin
embargo es posible delinear las normas generales que rigen la orientacin
teraputica de acuerdo con los siguientes pasos:
Aliviar el dolor y la inflamacin de las estructuras articulares y tendinosas.
Abreviar las fases de agudizacin y prolongar la remisin.
Aliviar o disminuir las manifestaciones viscerales o sistmicas.
Frenar el proceso reestableciendo la funcin articular (aqu juega un papel
importante la fisioterapia).
Corregir las deformaciones articulares y tendinosas.
Vigilar al paciente en relacin con las complicaciones renales, vasculares,
neurolgicas, infecciosas y otras.
El tratamiento farmacolgico es sin duda uno de los aspectos fundamentales
para tratar de modificar la evolucin del padecimiento.

1. Antipaldicos (cloroquina e hidroxicloroquina)

Muchos reumatlogos recomiendan el uso de antipaldicos durante
periodos prolongados. No est claro el mecanismo de accin, pero parece afectar
la funcin de los monocitos. Los antipaldicos actan lentamente y a menudo
requieren de 1 a 6 meses de tratamiento para obtener el beneficio teraputico
mximo. Los efectos adversos incluyen exantemas, nuseas y vmitos, miopatas
y daos corneales y retinianos. Es infrecuente la toxicidad ocular a las dosis bajas
utilizadas en AR (17,20).

2. Sales de oro
Aunque se relaciona con una alta incidencia de efectos colaterales txicos,
la teraputica parenteral con sales de oro es muy efectiva (19).

14
No se ha conocido a fondo el mecanismo de accin de este agente no
esteroideo en individuos con AR, sin embargo entre sus posibles mecanismos de
accin se hallan los siguientes: inhibicin de las enzimas lisosmicas,
estabilizacin de las membranas lisosmicas, disminucin de la actividad
fagoctica de macrfagos y polimorfonucleares en el lquido sinovial, inhibicin de
la actividad migratoria de clulas inflamatorias, prevencin de la impermeabilidad
capilar en estados inflamatorios y estabilizacin del colgeno (17).
Los

efectos

adversos

son:

dermatitis,

fotosensibilidad,

estomatitis,

trombocitopenia, agranulocitosis, anemia aplsica, sndrome nefrtico, etc (20).

3. Penicilamina
Se ha utilizado en el tratamiento de AR. Lo mismo que el oro, la
penicilamina es un atiinflamatorio no esteroideo de accin lenta que puede pasar
hasta seis meses para que haga evidente la respuesta teraputica. La incidencia
de toxicidad es similar a la del oro parenteral. Los efectos txicos colaterales son:
erupcin, prdida del sentido del gusto, anorexia, proteinuria, agranulocitosis, y
anemia aplstica, entre otros (20).
4. Corticosteroides
La inyeccin intraarticular intermitente de corticosteroides es til para el
individuo con sntomas en pocas articulaciones, debido a que produce alivio de
larga duracin. Debern evitarse las inyecciones mltiples intraarticulares que
soportan peso, ya que ello puede originar daos al cartlago (20).
El tratamiento sistmico con corticosteroides a largo plazo ocasiona
hiperadrenocorticalismo y rotura del eje hipofisis-suprarrenal. Las manifestaciones
de toxicidad

por corticosteroides incluyen ganancia de peso, equimosis,

osteoporosis, diabetes sacarina, cataratas, etc (37).

15
5. Ibuprofen
Es un derivado del cido propinico, su eficacia es similar a la indometacina
y la aspirina. Noventa minutos despus de su administracin se alcanzan los
niveles mximos en sangre.

La vida media promedio es de horas y por esta

causa, el rgimen recomendado es dar el frmaco cuatro veces al da. En

promedio 60% del frmaco se excreta por la orina y el resto por las vas
intestinales. La dosis corriente es de 2,400 mg al da por va oral en tres o cuatro
fracciones (38).
6. Inmunosupresores
Se ha demostrado que el antimetabolito metotrexato induce una mejora
marcada en pacientes con enfermedad grave. El metotrexato ha sustituido
considerablemente al oro y a la penicilamina en el tratamiento de AR. Los efectos
colaterales incluyen depresin de la medula sea, toxicidad heptica, ulceras
bucales y teratognesis. Los alquilantes como clorambucil, ciclofosfamida y
anlogos de la purina como mercaptopurina y azatioprina tambin se han utilizado
n el tratamiento de la AR sin embargo estos se relacionan con efectos txicos
colaterales importantes e incremento en la incidencia de neoplasias e infeccin,
por lo tanto deben de utilizarse con sumo cuidado (19,20).
7. Tratamientos biolgicos
El ejercicio puede mejorar la salud y aptitud fsica sin lesionar las
articulaciones contribuyendo a disminuir la fatiga, fortalecer los msculos y
huesos, aumentar la flexibilidad y mejorar la sensacin de bienestar general del
paciente siempre y cuando el mdico indique cundo debe realizarse y con qu
frecuencia, determinando la mejor combinacin de actividad y descanso segn la
afeccin. La intensidad y frecuencia del ejercicio, se basarn en la severidad de la
enfermedad adaptando las actividades para lograr el mejor estado fsico posible.

16
Cuando el paciente padece dolor e hinchazn articular, el descanso
ayudar a disminuir la inflamacin. Los ejercicios que pueden realizar son aquellos
que se ocupan de la movilidad de las articulaciones en amplitud de movimientos
isomtricos para brindar fortaleza muscular. Los primeros ayudan a mantener la
movilidad de las articulaciones y usualmente se realizan sin peso. Se deben mover
las articulaciones a lo largo de la amplitud completa de movimiento, prestando
especial atencin al movimiento final donde la movilidad podra perderse primero.
Los ejercicios isomtricos contribuyen a mantener fuertes los msculos sin mover
las articulaciones, estos no implican movimiento articular, por tanto pueden
realizarse

cmodamente

incluso

cuando

la

inflamacin

est

presente,

seguidamente continuar con ejercicios acuticos durante los perodos de

agudizacin debido a que la flotacin del agua ayuda a proteger las articulaciones
y facilita los movimientos. Cuando los sntomas estn bajo control, deber
reanudar gradualmente un programa completo de ejercicios incluyendo aerbicos.
El ejercicio cardiovascular es importante para la salud en general, control del peso,
fortaleza muscular y para el nivel de energa. Los programas de bajo impacto
como caminar o utilizar bicicleta estacionaria son buenas opciones para un
tratamiento biolgico de la AR (39).

8. Tratamiento quirrgico
La ciruga ortopdica es parte complementaria del tratamiento general del
paciente con AR, se realiza con el fin de corregir o compensar el dao articular.
La artoplasta se utiliza para mantener o mejorar la movilidad articular. La
artrodesis se puede usar para corregir la deformidad y aliviar el dolor, pero
ocasiona prdida de la movilidad. La sinovectomia temprana puede prevenir el
dao articular o rotura del tendn, y disminuir el dolor y la inflamacin en una
articulacin determinada, pero muchas veces el sinovio crece de nuevo y regresan
los sntomas (20,40).

17

V.JUSTIFICACIN
La AR est asociada significativamente a la perdida de la funcin fsica y
al deterioro de la calidad de vida de las personas que la padecen. La mayora de
los pacientes experimentan un curso crnico e insidioso, a pesar del tratamiento,
lo que con el tiempo produce destruccin articular, deformidad, discapacidad y
hasta muerte prematura.
Recientemente se ha establecido que la evolucin de la enfermedad
depende del diagnstico temprano y del inicio de un tratamiento efectivo que
controle la inflamacin y evite la destruccin articular, es por ello que en la ltima
dcada se ha incrementado el estudio de otros mtodos para la deteccin de AR
temprana para evitar tales complicaciones. Esto puede lograrse detectando los
anticuerpos anti-CCP, que actan como prueba diagnstica y pronostica para
detectar AR en etapa temprana inclusive en pacientes que presentan

FR

negativo.
En Guatemala no exista ningn estudio sobre deteccin de anticuerpos
anti-CCP en pacientes con AR, por ello se hizo importante utilizar dicha prueba
con el fin de promover el tratamiento temprano, detectando estos anticuerpos en
poblacin guatemalteca con sospecha clnica o para confirmar el diagnstico de
AR, permitiendo la utilizacin en la prctica clnica de rutina contribuyendo al
diagnstico, tratamiento y pronstico de la AR , logrando disminuir la severidad de
la enfermedad e incluso el aparecimiento de los sntomas.

18

V. OBJETIVOS
A. Generales

Establecer el diagnstico de AR de inicio reciente a travs de la

determinacin de anticuerpos anti-CCP en suero de pacientes que asisten a
las clnicas de la Asociacin Guatemalteca Anti-enfermedades Reumticas
(AGAR), logrando que el paciente obtenga rpidamente beneficio
teraputico para mejorar la calidad de vida y disminuir las complicaciones
producidas por la enfermedad.

B. Especficos

Determinar la presencia de anti-CCP en suero de pacientes guatemaltecos

con sospecha clnica y radiolgica o bien con diagnstico ya establecido de
AR y al mismo tiempo comparar los resultados obtenidos con los del FR.

Demostrar que el diagnstico de AR puede mejorarse (evaluando

resultados positivos de ambas pruebas) al combinar la especificidad de
anticuerpos anti-CCP y la sensibilidad del FR.

Establecer el mtodo de anti-CCP como prueba de rutina en las clnicas

AGAR, en base a los resultados de sensibilidad y especificidad obtenidos
en este estudio, con la finalidad de diagnosticar tempranamente
confirmar la AR.

19

VI. HIPTESIS
Este es un estudio descriptivo, por tal motivo no lleva hiptesis.

20

II. MATERIALES Y MTODOS

A. Universo de trabajo
Se Incluyeron a todos los paciente que asistieron a las clnicas de AGAR
durante el perodo comprendido del dos de junio al dos de noviembre del ao
2005, los cuales presentaron sospecha clnica y radiolgica o bien diagnstico ya
establecido de AR de acuerdo a los criterios del ACR (ver tabla 1, pgina 6).
B. Muestra
Suero extrado de muestras de pacientes con sospecha clnica o con
diagnstico de AR de dos aos o menos de haberse establecido, que asistieron a
las Clnicas AGAR durante el perodo comprendido entre el dos de junio al dos de
noviembre del 2005.

Se incluyeron pacientes entre 25-85 aos de edad, de cualquier etnia y

condicin socio-econmica.

Se obtuvieron consentimientos escritos de participacin por cada uno de los

pacientes los cuales autorizaron participar en el estudio.

C. Recursos
1. Recursos humanos

Lic. Herberth Arvalo Prez ,asesor

Dr. Abraham Garca Kutzbach, mdico Reumatlogo.

Personal mdico.

Tesista

2. Recursos institucionales

Asociacin Guatemalteca anti-Enfermedades Reumticas.

Clnica del Dr. Abraham Garca Kutzbach, Hospital Herrera Llerandi.

Biblioteca Facultad de Ciencias Qumicas y Farmacia, Universidad San

Carlos de Guatemala.

21

Biblioteca Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad San Carlos de

Guatemala.
3. Recursos fsicos
a. Equipo

Centrfuga marca Clay-Adams

Lector de ELISA marca Becton-Dickinson

Computadora

Impresora.

Incubadora a 37C

Cronmetro.

Pipetas automticas de 100 a 1000 uL

b. Reactivos
Se utilizaron dos kit de la casa comercial marca Eurodiagnstica
Inmunoscan RA basado en un inmunoensayo enzimtico (EIA) para la
deteccin in vitro de AR por autoanticuerpos especficos (anti-CCP) en
suero o plasma que reaccionan con pptidos cclicos que contengan
residuos de citrulina.
Entre los reactivos utilizados se encontraron:
1. Placa sellada de 96 pozos recubiertos con pptidos cclicos citrulinados
2. Calibradores de diferente concentracin (1.2 mL)
3. Suero control positivo (1.2 mL)
4. Suero control negativo (1.2 mL)
5. Conjugado (Peroxidasa conjugada con anticuerpos anti-IgG humanos
(15mL).
6. Solucin de sustrato tetrametilbenzidina (TMB) (15 mL).
7. Buffer para dilucin de muestras (35 mL).
8. Solucin de parada ( cido sulfanlico 0.5 M) (15 mL)
9. Buffer de lavado.
10. Agua desmineralizada

22
c. Materiales

Tubos de vidrio para recoleccin de muestra sin anticuagulante.

Pipetas automticas de 10-1000L y 100-1000L

Tubos Eppendorf

Jeringas

Algodn

Hoja de recoleccin de datos clnicos y de laboratorio para cada

paciente.

Bolgrafo

Curitas redondas

Ligadura

Termmetro

Puntas (tips) de 10-100 L y de 100-1000L

Alcohol al 70%

Solucin de cloro

Desinfectante.

D. Metodologa
Las pruebas de anti-CCP se realizaron con sueros de pacientes. Las
muestras fueron almacenadas un mximo de 48 horas de 4-8C. Para un
almacenamiento prolongado se aconseja congelar a -20C. De la dilucin del
suero de 1:50 (10 L del suero y 490 L de buffer de dilucin) se utilizaron 100 L
para la prueba. Una vez diluidas las muestras y atemperados los reactivos se
procedi a:
a. Pipetear 100 L de buffer de dilucin (A1; Blanco)
b. Pipetear 100 L de cada calibrador (B1,-F1)
c. Pipetear 100 L de controles, negativo y positivo (G1, H1)
d. Pipetear 100 L de muestras diluidas en los pocillos restantes de la
microplaca.
e. Incubar durante 60 minutos a 37C en cmara hmeda.

23
f. Eliminar la solucin y lavar con 300 L de solucin de lavado.
g. Eliminar la solucin de lavado y agregar nuevamente 300 L de la misma.
h. Repetir esto una vez ms.
i.

Pipetear 100 L de la solucin de conjugado a todos los pocillos.

j. Incubar durante 60 minutos a 37C en cmara hmeda

k. Lavar el conjugado 3 veces como los pasos anteriores 6 y 7.
l.

Pipetear 100 L de solucin de sustrato en cada pocillo.

m. Incubar durante 30 minutos a temperatura ambiente (20-25C)

n. Aadir 100 L de solucin de parada a cada pocillo.
o. Leer valores de absorbancia inmediatamente a 450 nm.
p. Se calcul la concentracin en unidades/litro para cada muestra
construyendo una curva con 5 puntos de interseccin, en la cual los
valores de x correspondieron a la concentracin de los 5 calibradores y
los valores de y a la absorbancia obtenida para cada uno de los mismos.
q. Se calcul la concentracin de los controles negativo, positivo y cada
muestra ploteando la absorbancia obtenida con la concentracin (41).

E. Diseo experimental
1. Variables:
1.1

Variable dependiente:
Anticuerpos anti-citrulina.

1.2

Variable independiente:
Pacientes con AR que asistieron a consulta las clnicas de AGAR.

2. Diseo de muestreo
Fue un estudio descriptivo, por su naturaleza transversal, en el cual la
muestra fue por conveniencia (no probabilstico). Se determin la presencia de los
anticuerpos anti-CCP en pacientes guatemaltecos con diagnstico o con sospecha
clnica de AR que asistieron durante el perodo de muestreo a las clnicas AGAR.

24
3. Anlisis de resultados

Se determinaron los casos positivos y negativos para anticuerpos anti-CCP

y FR.

Se realizaron tablas y grficas representando los resultados de ambas

pruebas (anti-CCP vrs FR). Se compararon ambos resultados.

Se analizaron los resultados obtenidos (anti-CCP y FR) con el diagnstico

clnico establecido segn los criterios del ACR.

Se calcularon las sensibilidades y especificidades de ambas pruebas de

acuerdo a las siguientes frmulas:
(Anti-CCP positivos) x (100%)
% Sensibilidad =
Pacientes AR
(Anti-CCP negativos) x (100%)
% Especificidad =
Pacientes No AR
en donde:
= sumatoria de casos

25

VIII . RESULTADOS
Se analizaron 108 muestras de pacientes, de los cuales 8 fueron de sexo
masculino (7%) y 100 de sexo femenino (93%).
A todos los sueros se les efectuaron las pruebas de anti-CCP y FR
determinndose 49 casos positivos para el primero (45%) y 33 para FR (31%).
En base a los resultados anteriores, el reumatlogo tratante reevalu el
diagnstico de cada paciente tomando en cuenta los criterios de la ACR y ambas
pruebas en conjunto, confirmando nicamente 52 casos de AR (48%), los que se
presentan en la grfica 1.
Grfica 1
Comparacin de pacientes diagnosticados con AR utilizando
cada prueba por separado y la combinacion de ambas. n = 108
52

Numero de casos positivos

para AR.

60

49

50

33
40
30
20
10
0

anti-CCP

FR

Ambas pruebas

Pruebas evaluadas.
Fuente: Datos experimentales.

De los 56 pacientes restantes clasificados como no AR se determin 1 caso

positivo para anti-CCP y 5 para FR. En la grfica 2 se presentan los resultados de
sensibilidad y especificidad tanto para anti-CCP como para FR, as como la
comparacin entre dichos parmetros para las dos pruebas evaluadas en este
estudio, los cuales se presentan en las tablas de datos (pgina 38 a 41).

26
Grfica 2
Porcentaje de sensibilidad y especificidad para Anti-CCP y FR.
n = 108
94

98

91

100
90

63

Porcentaje (%)

80
70
60
50
40
30
20
10
0

Fuente: Datos experimentales

Anti CCP

FR

Sensibilidad(%)

Prueba
Especificidad (%)

Grfica 3
Concordancia entre AR y pruebas positivas vrs sexo

50
50

P
o
s
i
t
i
v
o
s

48

45
40

31

35
30
25
20
15
10
5

Masculino

Femenino

Sexo
AR

Anti CCP

FR

27

IX. DISCUSIN DE RESULTADOS

La sospecha clnica de AR (diagnstico presuntivo) no debera ser
suficiente para confirmar esta enfermedad, puesto que se requiere el cumplimiento
de los criterios ACR juntamente a la determinacin de pruebas serolgicas
positivas.
Al determinar los anti CCP a pacientes con sospecha clnica, se observ
que un elevado porcentaje eran positivos para esta prueba (45%), en los cuales se
denotaban manifestaciones clnicas especificas para dicha enfermedad, sin
embargo, tal como lo expresan otras referencias bibliogrficas, en algunos casos
los pacientes llegan a mostrar solamente sntomas leves o atpicos y son positivos
para esta prueba. (30, 41,42).
En cuanto a la determinacin del FR, el porcentaje de positivos fue menor
que el anterior (31%) debido a que esta prueba generalmente detecta una AR con
sntomas bien definidos y no cuando dichos sntomas son poco recientes o
atpicos para esta afeccin (ver grfica 1)
Tomando en consideracin nicamente los casos positivos para ambas
pruebas (n = 52), es posible efectuar una estimacin de la sensibilidad de cada
una de las mismas con fines de comparacin. Se observ que los anti CCP
presentaron mayor sensibilidad que el FR (grfica 2), lo cual confirma lo
expresado por otros autores quienes tambin lograron detectar estos anticuerpos
incluso cuando los sntomas eran inespecficos, o idealmente cuando las
manifestaciones clnicas no se presentaron sino aos despus. Esto ltimo no es
aplicable en este estudio porque la poblacin elegida no eran personas sanas sino
pacientes referidos por diversas afecciones autoinmunitarias (23).
En los casos negativos para ambas pruebas (n = 56), la especificidad
tambin fue mayor para anti CCP que para FR como lo demuestran otros estudios

28
como el efectuado en Colombia en septiembre de 2,004, el cual determin una
mayor especificidad del anti CCP (90%) con respecto al FR (70%), puesto que
este

ltimo

generalmente

se

detecta

en

muchas

otras

enfermedades

reumatolgicas y el anti CCP solamente se halla en casos de AR (grfica 2) (43).

Entre los 56 casos clasificados como no AR (52%), se determin la
presencia de 1 caso positivo para anti-CCP y 5 para FR, estos fueron
reclasificados por el mdico tratante con otro tipo de enfermedad debido a la
presencia de un entrecruzamiento de AR con otras enfermedades autoinmunes, lo
cual dificulta el diagnstico diferencial preciso y reduce la especificidad. (Ver
anexo 3).
Por lo anterior, se deduce que ambas pruebas no deben considerarse como
comparacin de mtodos para que una sustituya a la otra, sino como parte de un
panel serolgico, que contribuya verdaderamente a dar el diagnstico oportuno y
certero de la AR, adems de servir como herramienta para el monitoreo de la
etapa en la cual el reumatlogo pueda situar a un paciente que haya sido
diagnosticado previamente, apoyndose en los hallazgos clnicos y de gabinete
(rayos X). Mejor an, ambas pruebas deberan servir para monitorear la evolucin
de la enfermedad y la efectividad del tratamiento.
Por ltimo, se determin que del total de pacientes analizados la mayora
eran del sexo femenino, esto confirma lo evidenciado por diversos estudios
publicados en otros pases, los cuales han concluido que este sexo presenta
mayor riesgo de desarrollar AR encontrndose en esta investigacin una relacin
de 13 mujeres por cada hombre que padeci la enfermedad (23,42).

29

X. CONCLUSIONES

Se concluy que ambas pruebas deben ser utilizadas de forma paralela y

en conjunto con los criterios de la ACR para incrementar la sensibilidad y
especificidad en el diagnstico de AR de forma significativa, tal como se
demostr en los resultados, as tambin, para el monitoreo de la evolucin
de la enfermedad.

Se demostr que los anticuerpos anti-CCP contribuyeron a un diagnstico

ms certero de la AR en trminos de mayor sensibilidad y especificidad con
respecto al FR y es por esta razn que una prueba no debe sustituir a la
otra sino utilizarse en conjunto como un panel serolgico.

La sospecha clnica de la enfermedad requiere la determinacin de ambas

pruebas para reevaluar el diagnstico de AR, principalmente en los casos
en que los sntomas sean atpicos o inciertos.

30

XI. RECOMENDACIONES

Se recomienda emplear los anticuerpos anti-CCP y el FR como pruebas

serolgicas para el diagnstico de la AR y no por separado, debido a que
se demostr que la utilizacion de ambas en conjunto mejora en gran
medida la especificidad del diagnstico.

Divulgar la existencia de esta prueba tanto al profesional de laboratorio

clnico y mdico, para que sea utilizada de rutina en el diagnstico
apropiado de la AR.

Se observ que las concentraciones de anti-CCP eran directamente

proporcionales al tiempo de padecimiento de la enfermedad (aos) por lo
que puede ser utilizado al igual que el FR con fines de monitoreo.

31

XII. REFERENCIAS
1. Goldstein R, et al. The Genetic of Rheumatics Disease in Man.Rheumatic
Diseases Clinics of North Amrica.1987;13:487-503
2. Winchester R. Genetic determination of suceptibility and severity in
Rheumatoid Artritis. Annals of Intern Medicine. 1997;117:869-71
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Model of Rheumatoid Arthritis. Arthritis & Reumatism. 2003;48:3584-3596
5. Rotes J. Tratamiento de Artritis Reumatoide. Madrid: Editorial Mosby, 1997;
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Guatemalteca con sntomas reumatolgicos y su correlacin con diferentes
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(tesis de graduacin Facultad de ciencias Qumicas y Farmacia) 1992.pp2332.
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2000; 1:12-27.
8. Wallach, J. Interpretacin Clnica de las Pruebas de Laboratorio 4ta edicin.
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graduacin Facultad de Ciencias Qumicas y Farmacia) 2002. pp. 10-11.
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14. Klippel J. Principios de las Enfermedades Reumticas 11ed. Editorial Pfizer

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reumatology. 2003;30:2535-9.
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Edit. Lippincolt Estados Unidos.1999; pp.332-331.
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39. Friedman Harold. Manual de Diagnstico Mdico, editorial Salvat, Mxico,

1997; pp.403-404.
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Rheumatoid Arthritis for Predicting Five Year Radiographic damage. Ann.
Rheum. dis. 2003; 62; 120-126.
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(Anti-CCP); Eurodiagnostica. Septiembre 2003; pp.1-10.
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diagnostics.2005; 11-25.
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anticuerpos anti-citrulina y Factor Reumatoideo en un grupo de individuos
del Hospital Militar Central de Colombia. Revista colombiana de
Reumatologa. Septiembre 2004;11:201-208.

35

XIII. ANEXOS
Anexo 1.

Carta de consentimiento
DETERMINACION DE ANTICUERPOS ANTI-PROTEINAS
CITRULINADAS EN SUERO DE PACIENTES CON SOSPECHA O CON
DIAGNOSTICO ESTABLECIDO DE ARTRITIS REUMATOIDEA.
Asociacin Guatemalteca Anti Enfermedades Reumticas (AGAR), Facultad de
Ciencias Qumicas y Farmacia, Universidad San Carlos de Guatemala.
Identificacin: Este estudio es conducido por el Lic. Herberth Arvalo (Qumico
Bilogo, Jefe de laboratorio clnico AGAR), Dr. Abraham Garca Kutzbach (mdico
reumatlogo, director de la institucin) y por la tesista Br. Claudia Lucrecia Motta.
Usted tiene la posibilidad, de participar en forma voluntaria en la investigacin, la
cual se ha enfocado en pacientes con Artritis Reumatoidea.
Procedimiento: Se le realizar una entrevista para poder completar la recoleccin
de datos necesarios, adems se le solicita consentimiento para revisar su historial
mdico, la entrevista se le har al momento de la toma de muestra de sangre
venosa. Si usted acepta participar, la informacin obtenida ser parte de su
historia clnica y de carcter confidencial.
Beneficios: Si desea participar, recibir informacin acerca del tratamiento ms
apropiado al confirmarse o no (con los resultados obtenidos de la prueba) el
diagnstico de su afeccin y dicha informacin se adjuntar a su expediente
clnico.
Participacin voluntaria. Su participacin en este estudio es totalmente
voluntaria. Usted puede decidir no ser parte del mismo, o salir de l en cualquier
momento sin ningn prejuicio para su tratamiento mdico.
Consentimiento: Yo reconozco que la participacin en este estudio ser
voluntaria y estoy de acuerdo con lo expuesto en los incisos anteriores, por lo cual,
autorizo a los investigadores el empleo de la informacin obtenida en el formulario
de recoleccin de datos y concedo acceso al archivo mdico correspondiente que
se encuentra en esta institucin.

Nombre del paciente.

Fecha:

Firma del paciente.

36
ANEXO 2.

HOJA DE RECOLECCIN DE DATOS

DETERMINACIN DE ANTICUERPOS ANTI-PROTEINAS
CITRULINADAS EN SUERO DE PACIENTES CON SOSPECHA O CON
DIAGNOSTICO ESTABLECIDO DE ARTRITIS REUMATOIDEA.
1.

Nmero: ____________

2.

Nmero de Expediente: _____________________

3.

Nombre: ___________________________________________________

4.

Edad: _______________

5.

Sexo: M
F

6.

Estado Civil: Casado

Soltero
Unido
Viudo

7.

Duracin de la Enfermedad:

Fecha:

Menor de 1 mes
De 1 a 3 meses
De 4 a 6 meses
De 7 a 12 meses
Mayor a 12 meses
8. Criterios Diagnsticos de acuerdo con la ACR
8.1 Clnicos y Radiolgicos:
Criterio

Rigidez
Matutina

Artritis de 3 o Artritis de
Ndulos
Artritis
Cambios
ms
Articulaciones
Reumatoideos Simtrica Radiolgicos
articulaciones de la Mano

Si
No
Observaciones: ______________________________________________

37

8.2 De Laboratorio:
- Factor Reumatoideo (FR)
Ttulo
Concentracin
UI/ml

Negativo 1:1 1:2 1:4 1:8 1:16 1:32 1:64 > 1:64
< 20

20

40

80 160 320 640 1280 > 1280

- Anticuerpos Anti-Pptidos Cclicos Citrulinados (anti-CCP)

Resultado

Concentracin
U/ml

Negativo
Zona gris
Positivo

Direccin:
Telfonos: __________________________________________________

f)
Paciente

f)
Entrevistador
Tesista.

38

Anexo 3.
BASE DE DATOS INFORME ANTICUERPOS ANTI-CCP, FR y Dx
Correlativo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

Numero de
criterios ACR
cumplidos

No.de expediente Edad

404
1566
334
379
520
1392
1446
167
287
172
151
1532
456
270
1419
1301
741
747
877
765
905
145
34

43
50
48
52
50
41
53
66
27
64
43
76
49
29
48
54
52
42
37
24
21
65
63

C
5
6
5
6
5
4
6
6
5
5
5
4
6
4
4
2
5
5
6
7
6
4

Aos de
padecer
sintomas
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
2
2
2
7 meses
1
2
2
7 meses
2
2
2
2
2

Anti CCP
(U/ml)
499
310
549
54
179
210
40
80
364
626
35
0
174
684
25
1600
160
26
32
780
28.5
759
73

FR
(UI/ml)
160
320
320
80
640
160
Menor a 20
20
320
160
80
Menor a 20
Menor a 20
160
Menor a 20
80
Menor a 20
320
Menor a 20
Menor a 20
320
Menor a 20
160

Dx
AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR

39

24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

1490
1411
1266
1257
1240
1232
793
1429
42
1408
1322
1251
82
1355
1420
1547
1498
1635
1416
169
1566
165
271
1559
1560
1380
829
1315
1449
519
1552

58
71
61
69
54
61
57
71
67
32
52
41
62
42
49
40
39
40
37
54
50
49
52
43
76
65
59
47
48
49
57

7
7
6
7
6
6
3
5
5
4
7
5
6
6
6
7
5
4
6
4
6
6
7
7
4
6
4
5
2
3
6

2
2
1
2
1
2
2
2
2
2
2
3 meses
1
2
1
1
1
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2

270
1600
450
2025
850
1325
35
60
286
71.42
842
200
660
0.25
710
850
36.67
462
356
60
416
1600
564
50
400
92.8
210
210
0
0
25

2560
320
Menor a 20
Menor a 20
320
320
Menor a 20
Menor a 20
320
Menor a 20
160
160
160
320
80
640
Menor a 20
1280
Menor a 20
Menor a 20
320
320
160
160
160
2560
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
40

AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR + escleroderma
AR + HTA
AR + HTA
AR + HTA
AR + HTA
AR + HTA
AR + LES
AR + LES
AR + LES
AR + LES
AR + LES
AR + OAD
AR + OAD
AR + OAD
AR + oligoartralgia
AR + osteopenia
AR + osteopenia
AR + osteopenia
AR + osteopenia
AR + osteopenia
AR + SS + HTA
AR+ SS
AR
Artritis Reactiva
Artritis Reactiva

40

55
56
57
58

30
1401
1337
1331

24
36
48
32

2
6
1
1

2
7 meses
2
2

0
10
0
0

40
80
Menor a 20
Menor a 20

59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85

1589
1426
107
1567
58
1323
446
1437
38
1422
1311
1
1568
149
138
1351
1445
878
1436
60
733
1364
273
264
359
21
1431

40
50
52
49
50
52
37
23
80
49
50
70
65
51
66
52
50
51
49
45
78
74
53
40
31
36
45

1
1
6
3
2
2
4
4
3
3
3
3
4
4
4
4
2
5
3
4
4
2
4
4
4
2
5

11 meses
3 meses
2
2
2
1
2
1
2
1
1
1
2
2
1
2
2
2
2
1
2
5 meses
2
3 meses
2
2
1

0
0
0
0
0
0
0
0.01
0.01
0
0
0
0
0
0
0.01
0.01
0.01
0
0
10
0.01
Negativo
0
0
6.67
0

Menor a 20
Menor a 20
80
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20

Artritis Reactiva
Artritis Reactiva
Artritis Reactiva
Artritis Reactiva
Artritis Reactiva +
Poliartralgia
FMS
gota + HTA
HTA
HTA
HTA
HTA + osteopenia
LES
LES
LES + Artritis Reactiva
LES, HTA
OAD
OAD
OAD
OAD
OAD
OAD
OAD
OAD
OAD
OAD + Artritis Reactiva
OAD + HTA
Osteopenia
Osteopenia
Osteopenia
Osteopenia
Osteopenia

41

86
1553
87
1460
88
217
89
1514
90
459
91
457
92
159
93
1377
94
1412
95
1416
96
1602
97
420
98
1297
99
1699
100
349
101
1427
102
316
103
160
104
1556
105
844
106
848
107
1463
108
18
Fuente: Datos experimentales.
RPB: Rigidez de partes blandas
AR: Artritis Reumatoidea.
OAD: Osteoartritis degenerativa.
HTA: Hipertensin arterial.
LES: Lupus eritematoso sistmico
SS: Sndrome de Sjgren

54
60
72
38
47
33
36
61
50
50
43
38
57
48
57
35
25
44
53
44
49
52
60

5
4
5
3
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4
2
4
4
3
3
3
1
1
1
2
4
3
5
5
5
2
4

2
0
1
0
2
0
1
0
4 meses 0
1
0
7 meses 0
2
0
2
0.01
1
0
4 meses 0
1
0
2
0
3 meses 0
2
0
1
0
4 meses 0
2
0
5 meses 0
2
0
5 meses 0.01
2
0
2
0
Valores de referencia:
anticuerpos anti-CCP Positivo: Mayor a 25 U/mL
Negativo: Menor a 25 U/mL
Factor Reumatoideo: Menor a 20 UI/mL

Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
Menor a 20
80

Osteopenia
Osteopenia
Osteoporosis
Osteoporosis
Osteoporosis
Poliartritis
RPB
RPB
RPB
RPB, Tendinitis
SS
Tendinitis
Tendinitis
Tendinitis
Tendinitis
Tendinitis
Tendinitis
Tendinitis
Tendinitis
Tendinitis
Tendinitis + OAD
Uveitis
Vasculitis

42