Integrado Mdico Quirrgico II 2012

Mdulo de Reumatologa
Medicina - Universidad Mayor
Profesor:
Traspaso: Navarrete, Orellana, Ortega

Fecha: 26/10/2012
Clase 9

Laboratorio en Reumatologa
Lo primero que tenemos que saber que entre un 5-10% de la poblacin sana puede tener autoanticuerpos positivos
en bajos niveles y ser sano. Ahora, obviamente hay ms riesgos, el ser mujer, ser mas aoso hacen que aumenten
los autoanticuerpos positivos con el tiempo.
Ahora, que son los autoanticuerpos, son inmunoglobulinas que estn dirigidas contra nuestros propios antgenos
que tienen distinta especificidad, osea van contra distintas protenas, son policlonales (un linfocito B crea este
anticuerpo en grandes cantidades) y estn dirigidas en contra de estructuras del nucleo de este anticuerpo, contra
estructuras de este o contra su superficie celular. Estos anticuerpos pueden tener un rol patognico o ser un
marcador de enfermedad, esto quiere decir que por tener este anticuerpo positivo me orienta a tal patologa pero el
anticuerpo no produce reaccin del sistema inmune. Adems puede ser patognico, esto es que adems de ser
marcador de una enfermedad, tenga una accin en producir una enfermedad ese anticuerpo, osea en depositarse en
el tejido, formar complejo inmune y activar el complejo inmune.
Es decir, puede ser marcador solamente, o marcador y patognico.
Dentro de los exmenes tenemos que saber que son complementarios a la historia clnica, a un buen examen fsico
y basados en el trasfondo de estas enfermedades reumatolgicas.

Exmenes generales

Hemograma: ver las 3 series, roja, blanca y plaquetas ya que en este tipo de patologas al ser
patologas inflamatorias los pacientes suelen tener anemia normocitica normocromica, pueden
tener leucopenia (propia de la enfermedad o por uso de inmunosupresores), tambin pueden ver
alteraciones a las plaquetas porque pueden producir aumento o disminucin de estas.
Tambien tienen que tener en cuenta la anemia megaloblastica ya que por ejemplo en pacientes con
AR yo le doy Metotrexato y este funciona en base a acido flico, por tanto nos saca acido flico lo
que eventualmente nos podra dar anemia megaloblastica si se nos olvida dejar acido flico.
Tambien puede haber aumento de globulos, el uso de corticoides en altas dosis nos reclutan o nos
sacan mas leucocitos, por lo que puede haber una leucocitosis transitoria, pero tambin tenemos
que distinguir si es una leucocitosis porque el paciente lo tenemos inmunosuprimido ya que si lo
tengo con las defensas bajas puede haber una leucocitosis como manifestacin de una infeccin
urinaria, respiratoria, etc.
VHS y PCR: son parmetros inespecficos de inflamacin y/o infeccin, en general cuando estn
altos en el contexto reumatolgico nos habla de que posiblemente la patologa de base puede estar
activa. Son tiles para monitorizar la enfermedad, por ejemplo en un paciente lupico que llega con
dolores articulares y muy sintomtico con PCR/VHS alta, nos habla de que el paciente
probablemente tiene su enfermedad activa. O por ejemplo si este mismo paciente (mujer) tiene
disuria y sntomas urinarios con una PCR exageradamente alta, nos sirve para pensar que tiene
una infeccin asociada a su cuadro actual.
Perfil Bioquimico: podemos encontrar estados hiperglicemicos por usar en forma crnica
corticoides, BUN y creatinina elevadas sobre todo en patologa mesenquimatica de compromiso

renal, en las pruebas hepticas puedo tener alteraciones por cosas tan bsicas como paciente con
polifarmacia produciendo aumento de transaminasas, o por estar tan inmunosuprimido haber
hecho una infeccin viral, etc.
Hipergammaglobulinemia porque al tener una inflamacin crnica los linfocitos B estn
constantemente recibiendo citoquinas proinflamatorias, estos cuando se activan forman las clulas
plasmticas productoras de anticuerpo y por lo tanto aumentan la mayora de los anticuerpos, y
como son pacientes que a veces estn activos van consumiendo albumina, entonces baja la
albumina y suben los anticuerpos.
Niveles de calcio, fosforo y fosfatasas alcalinas, que pueden estar alterados en las enfermedades
que tienen compromiso metablico seo.
Cuadros de hiperuricemia, que no solamente se eleva en la gota sino tambin en pacientes con
insuficiencia renal crnica o pacientes con psoriasis.
La CPK (creatininfosfoquinasa) es una enzima que se encuentra en altas concentraciones en el
tejido cardiaco y muscular, tambin esta presente en otros tejidos, pero en las alteraciones donde
ocurre inflamacin del tejido muscular como la Polimiositis se eleva la CPK y eso se ve en un
examen tan simple como pedir estas enzimas. Cuando tenemos polimiositis tambin es importante
pedir (no siempre tendremos todos a mano) la aldolasa, la LDH y las transaminasas.
Orina Completa ya que al haber un dao renal glomerular puede haber un aumento en
leucocituria y proteinuria sin necesariamente haber una ITU, sobre todo en afecciones sistmicas
donde hay compromiso glomerular como lupus o vasculitis, y otras enfermedades de depsito de
complejo inmune.

Entonces sabemos que la aparicin de autoanticuerpos no significa aparicin de enfermedad sino que tenemos
necesariamente que correlacionarlo con la clnica y dependiendo de eso pido anticuerpos.

Factor Reumatoideo
Lo primero que hablaremos el factor reumatoideo (FR), que no es propio ni nico de la artritis reumatoide. Es un
autoanticuerpo que generalmente es una IgM contra la porcin FC de una IgG, puede ser una IgG contra otra IgG,
pero generalmente es IgM.
Esta positivo en un 70-80% de los casos de artritis reumatoidea, pero tambin puede estar presente entre un 2-25%
de pacientes sanos segn edad (edad ya que si son mujeres mayores de 65 aos, menopusicas, pueden tener factor
reumatoideo). Hay varias formas de detectar el FR, siendo el ms usado el ltex, tambin se usa ELISA. Los
resultados se tienen que interpretar precisamente segn la tcnica usada (vale decir, comparar tcnicas entre s
como ltex con ltex).
Que se va a ver: si el suero del paciente tiene anticuerpos, por lo tanto voy a comprar una IgG que vienen pegadas
con partculas de ltex, entonces tomo el suero del paciente y lo adhiero a esto, si el paciente tiene FR quiere decir
que su IgM se va a unir a la porcin FC de la IgG que est pegada con el ltex, y si esta positivo se va a agrumar
como arenilla.
De esto se informan diluciones, que quiere decir que tomo el suero del paciente y lo diluyo, si todava me sale
positivo entonces lo diluyo mas, y as sucesivamente hasta que se informa la ultima dilucin que me logro positivar
la muestra.
Este FR tambin se puede positivizar en niveles muy altos con infecciones como el VIH, mononucleosis y
tuberculosis (esta ltima puede positivizar todos los anticuerpos), tambin enfermedades como Linfoma, Lupus,

crioglobulinemia enfermedades linfoproliferativas, etc. curiosamente la que ms da FR es la enfermedad de

Sjegren.
Entonces, el FR habla de mesenquimopatia, pero adems es patognico. Recuerden que la IgM es una gran
activadora del complemento, entonces yo tengo una rodilla con mucha IgM y puede ser que se active la via clsica
del complemento, se produzca la cascada inflamatoria, se atraen polimorfo nucleares y se produce la rodilla roja
inflamada con dolor.
Puede estar positivo en hasta un 5% de la poblacin general y llega hasta un 20% en los pacientes mayores de 60
aos. Un titulo alto no significa que el paciente este mas grave, de la misma forma que un titulo bajo no indica que
este mejor.
Lo que si es importante, es que si un paciente debuta con un FR alto habla de que a la larga su enfermedad va a ser
mas agresiva que otro paciente que tenga el FR mas bajo.
Anticuerpos antinucleares (ANA)
Autonanticuerpos dirigidos contra estructuras de ncleo o del citoplasma, pero que
provienen del ncleo. El anticuerpo no puede entrar a la clula por lo que estas estructuras
formadas en el citoplasma o el ncleo pasan a la superficie celular y son reconocidas por
los autoanticuerpos.
Se detectan con:
1) ELISA.
2) inmunofluorescencia indirecta: indirecta porque estoy analizando el suero de la persona
para ver si hay auto anticuerpos. En cambio la directa uno analiza directamente el tejido
del paciente, o sea con una biopsia.
Esta inmunofluorescencia indirecta se hace en clulas Hep 2 que son clulas que se sacan
del carcinoma larngeo humano el cual es un cncer que produce mucha mitosis por lo que
son clulas en distinta etapa de la divisin celular por lo que son tiles para exponer
antgenos. Uno compra las clulas, las corta a lo largo exponiendo ncleo y citoplasma y las
pega en un porta objeto. Luego pongo el suero del paciente en el porta y le agrego auto
anticuerpo con una luz contra el anticuerpo del paciente, el cual si est presente se ilumina
y genera una luz. Luego se incuba, se lava y se espera un rato para luego verlo en el
microscopio de inmunofluorescencia.
Entonces si vemos el vidrio de lado, pegado al vidrio estn las clulas Hep2, luego el suero
del paciente y luego el marcador contra el antgeno del paciente. Cuando es positivo se van
formando unas figuras a lo cual se le llama patrones, los cuales pueden ser patrones
nucleares porque se concentraron en el ncleo o pueden ser citoplasmticos o mixtos. Y
dependiendo del patrn voy a poder suponer alguna enfermedad que presenta ese patrn
de forma caracterstica. Esto no es patognomnico pero nos ayuda a discriminar.
Si tengo un ANA positivo lo sigo diluyendo hasta tener la ltima muestra donde ya no se
hace positivo. Si nos sale >1/160 debemos buscar el antgeno especifico al cual estn
dirigidos.
Podemos encontrar perfectamente ANA positivos en personas normales. Otras
enfermedades tambin nos pueden dar ANA positivo como las neoplasias, leucemias,
mononucleosis, etc con la diferencia que todo lo infeccioso que los eleva, lo hace de una
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forma temporal. Cuando es una patologa autoinmune los ANA van a estar positivos para
siempre.

Imagen: patrn homogneo patrn asociado al Lupus.

Patrn moteado Ro, La, sCL. Este tambin se asocia a Lupus.
Patrn Anticentromerico se asocia a la esclerodermia.
Anticuerpos Anti DNA
1) Son anticuerpos anti histonas o contra el DNA cuando esta denaturado (desenredado).
Pueden encontrarse tanto en el Lupus tpico como en el inducido por drogas.
2) Anticuerpos anti DNA nativo (bicatenario) habla de enfermedades autoinmune, siendo
muy caracterstico del lupus.
Esto se determina con inmunofluorescencia indirecta. Pero ac se ocupa un protozoo
(Crithidia luciliae) la cual tiene en su boca y cola un cinetocoro la cual presenta un
concentrado de DNA. Tambin se pueden detectar con una tcnica de ELISA o una tcnica
de Farr.
El anti-DNA positivo es sello y marcador de Lupus y tiene un 95% de especificidad para
Lupus. Pero tambin puede estar presente en otras patologas autoinmunes. Adems es til
en el seguimiento de la actividad del LES y se relaciona con actividad renal.
Si el paciente lo tiene presente, es ms probable el dao renal porque se puede depositar
en los glomrulos y alterar la filtracin glomerular produciendo un dao renal.
Anticuerpos antinucleares: antgenos nucleares extrables (ENA)
Si a mi me sali un ANA positivo debo pedir los ENA (antgenos nucleares extrables): Ro,
La, Sm, U1RNP, sCL -70, Jo-1.
Estos se detecta con ELISA: se compra un frasco que adentro viene pegado el antgeno que
busco (Jo, La,etc). Pero en el laboratorio primero se hace un ENA screening donde coloco
todos los antgenos y si sale positivo debo hacerlos todos por separado.
Paciente embarazada con anti-Ro positivo debemos hacerle al feto un ecocardiograma fetal
a partir de la 3 semana por la relacin con bloqueo A-V.
El anti-Sm es muy especfico de un Lupus. Si un paciente tiene un anti-DNA mas un Anti-Sm
positivo, lo ms probable es que sea un Lupus.
Anti-Ro: LES, Sjgren, lupus cutneo subagudo y lupus neonatal
Anti-La: Sjgren y LES
Anti-Sm: Altamente especfico de LES
Anti-U1RNP: LES y EMTC
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 Anti Scl-70: esclerodermia

Anti-Jo-1: polimiositis, dermatomiositis, sobreposicin y fibrosis pulmonar.

Anticuerpos en el sndrome anti-fosfolipidos

Muchas veces se asocia de forma secundaria al paciente con Lupus. Estos son pacientes
que hacen fenmenos trombticos (TVP, fenmenos abortivos por trombos de la
placenta).
1) Anticardiolipinas: se detectan con ELISA. Pueden ser IgG o IgM. Los mas importantes y
especficos son los IgG.
2) Anti-B2 glicoprotena: es una protena unida a los fosfolipidos, la cual es una protena que
acta como cofactor en la superficie endotelial. Si tenemos anticuerpos contra estos, se va
a generar un dao endotelial agregacin plaquetaria fenmenos trombticos.
3) Anticoagulante lpico: no es un anticuerpo, sino que es un test de coagulacin. Su
presencia prolonga los tiempos de coagulacin in vitro pero in vivo es protrombtico.
Tcnica: si tengo un paciente con tiempos de coagulacin prolongados le pongo plasma
normal de un paciente control y se mejora, lo mas probable es que el paciente tenia
alterado algn factor de la coagulacin. Si el paciente no corrige los tiempos de
coagulacin significa que presenta el anticoagulante lupico que frente al plasma que le
ponga va a alterar la coagulacin. Para que estos valores tengan peso tienen que estar
positivos al tiempo 0 y al repetirlos a las 12 semanas.

Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA)

Son tiles en el estudio de las vasculitis. Estn dirigidos contra enzimas presentes en los
grnulos de los neutrofilos.
Se pueden detectar por:
1) Inmunofluorescencia indirecta: patrones citoplasmticos, perinucleares y atpicos
2) ELISA: mido directamente si el paciente tiene anticuerpos contra el antgeno del granulo
del neutrfilo el cual puede ser el PR3 o MPO.
Patrn citoplasmtico (cANCA): caracterstico de la granulomatosis de Wegener y otras
vasculitis. Se tien anticuerpos contra PR3 (90%)
Patrn perinuclear (pANCA): se tie el borde de los PMN. Se asocia a la poliarteritis nodosa
o a enfermedades inflamatorias intestinales. Ac hay un 70% de relacin, o sea que el 70%
de los pacientes con pANCA positivo tienen un ELISA positivo contra MPO
(mieloperoxidasa).

Por ejemplo: si tengo un paciente con alteracin del hemograma, VHS, tos, expectoracin,
hemoptisis, Rx sugerente de granuloma y sospecho una de Wegener y me sale un cANCA
positivo y adems le hago un PR3 me esta confirmando el diagnostico.
Crioglobulinemia
Las crioglobulinas son anticuerpos que precipitan con el frio y con el calor se separan. Esto
se informa en forma cuantitativa y en el informe se informa el porcentaje de criocrito.
El procedimiento debe ser realizado en una sala temperada a 37C y procesarla en el
mismo lugar. El examen se positiviza en enfermedades reumatolgicas, linfoproliferativas,
neoplsicas e infecciones agudas o crnicas, especialmente asociadas a virus hepatitis C.
Se manifiesta por livedo reticularis, que son pacientes que se les ve como un enrejado,
tambin presentan Raynaud y vasculitis cutnea. Cuando la obstruccin es muy severa,
como en zonas de vascularizacin terminal, puede ocurrir una necrosis
La electroforesis de protenas es un procedimiento que se asocia a mieloma mltiple, pero
en enfermedades reumatolgicas tambin se eleva porque estn los autoanticuerpos dando
vuelta. Encontramos una hipergamaglobulinemia difusa o policlonal que habla de una
inflamacin crnica con citocinas inflamatorias dando vuelta, que estimula linfocitos B y
estos producen los autoanticuerpos. Hay que tener ojo porque en algunas enfermedades
como el Sjogren este estado policlonal puede cambiar a monoclonal, por lo que a estos
pacientes cada cierto tiempo hay que hacerles una electroforesis.
Anti ccp o pptido citrulinado
Es un anticuerpo que se usa para ayudar al diagnostico de artritis reumatodea, estn
dirigidos contra antgenos perinucleares ricos en citrulina, son bastante tiles para hacer el
diagnstico precoz . Se miden por ELISA y tiene una especificidad de un 97% y sus niveles
elevados son factor de mal pronstico.
Lquido articular
Es un ultrafiltrado de plasma donde los sinoviocitos van agregando cido hialurnico y
lubricina. Hay estados inflamatorios en donde es fundamental que obtengamos una
muestra de este lquido para ver si esto es una artritis inflamatoria o hay algo infeccioso,
basta a veces con mirar el lquido para orientarse a la causa. Est compuesto por un
componente acuoso, otro proteico y por clulas que son los leucocitos y sinoviocitos
Sus funciones son lubricar la cavidad articular y nutrir el cartlago.
El lquido extrado se pone en distintos tubos para llevarlo a cultivo corriente, citoqumico,
analizarlo en un porta objetos y ver si tiene cristales, ver el Gramm que nos orienta a la
etiologa y tratamiento y pedir cultivos especiales cuando se encuentre pertinente, como
gonococo u hongos. Adems es muy importante en Chile pedir baciloscopa si estamos
sospechando una artritis infecciosa. Hay veces que son lquidos poco celulares y no se ven
muy bien, por lo que se puede centrifugar y luego sacar la muestra para hacer el anlisis.
Clasificacin del lquido articular
Normal
Color: Amarillo plido
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Aspecto: Transparente
Viscosidad: Muy alta
Cogulo de mucina: Firme
Cogulo de fibrina: Ausente
Leucocitos: Hasta 200
PMN: < 20%

Tipo I o no inflamatorio: Se asocia a artrosis, artritis virales, LES, hipotiroidismo,

acromegalia, necrosis avascular y trauma.
Color: Amarillo ambar
Aspecto: Transparente
Viscosidad: Alta
Cogulo de mucina: Firme
Cogulo de fibrina: Ausente
Leucocitos: 200- 2000
PMN: < 20%

Tipo II inflamatorio: Se asocia a AR, LES, artritis por cristales y pelviespondiloartritis.

Color: Amarillo citrino
Aspecto: Opalescente o turbio
Viscosidad: Baja
Cogulo de mucina: Friable
Cogulo de fibrina: Firme
Leucocitos: 2.000 50.000
PMN: > 50%

Tipo III sptico: Se asocia a infecciones bacterianas. Considerar cristales y artritis reactivas.
Color: Caf claro, verdoso
Aspecto: Turbio
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Viscosidad: Muy baja

Cogulo de mucina: Ausente
Cogulo de fibrina: Friable, solo indicios
Leucocitos: > 50.000
PMN: > 75%

Lquido tipo IV hemorrgico: Se asocia a trauma, sinovitis villonodular y trastornos

hemorragparos.
Color: Hemtico
Aspecto: Hemtico
Viscosidad: Alta
Cogulo de mucina: Firme
Cogulo de fibrina: Firme
Leucocitos: <5.000
PMN: < 50%

Es importante analizar cristales, como el urato monosdico que tiene forma de aguja, como
astillas, que tiene una birefrigencia negativa al microscopio de luz polarizada. Pueden estar
en el intracelular o en el extracelular y nos ayuda a confirmar el diagnstico de gota, que es
la acumulacin de cido rico, especialmente en el pie, provocando un dolor intenso, con
aumento de volumen y eritema.

Lo otro que podemos encontrar son cristales de pirofosfato de calcio, que tienen una forma
celular, pueden estar en el intracelular, extracelular o a veces dentro de los cogulos de
fibrina. Su presencia nos confirma condrocalcinosis, en donde los cartlagos articulares se
ven calcificados
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