Formulario de solicitud de licencia por enfermedad

Distrito:

Regin:

N: 25-000.000.000

Datos del Agente

Docente:

Auxiliar:

RUAMeL N:

Sexo:
Tipo

N Documento

DIRECCION DE SALUD LABORAL

Apellido y Nombre:
Domicilio Real:
Piso:

Calle:
Dto:

N
Localidad:

Distrito:

Domicilio Accidental:
N

Calle:
Piso:

Dto:

Localidad:

Distrito:

ESTABLECIMIENTOS EN DONDE PRESTA SERVICIO

Establecimientos

Solicita Licencia titular:

Cargo

Sit. Revista

* Solicita licencia por familiar enfermo

(*Completar y firmar declaracin jurada)

DECLARACIN JURADA POR FAMILIAR ENFERMO

Declaro bajo juramento, ser la nica persona a cuyo cargo est
APELLIDO Y NOMBRE DEL ENFERMO

a quin me une

Cnyuge

Hijo

Padre

Hermano

Y carece de otro familiar a tal efecto. Con absoluta veracidad y pleno conocimiento de la
reglamentacin, firmo la presente declaracin.

FIRMA DEL AGENTE

EXCLUSIVO DEL MEDICO AUDITOR

RESOLUCION:
Artculo:

Denegada
Inciso:

Guardar reposo

Otorgada
Das aconsejados:

Desde

SI

NO
Hasta

CODIGO DIAGNOSTICO:
OBSERVACIONES:

FIRMA DEL MEDICO INTERVINIENTE

TALON PARA EL AGENTE

RUAMeL Nro:

Artculo:

Codigo CIE 10:

Certifico que el agente:
Necesita

das de licencia a partir del :

Debiendo guardar reposo

SI

NO

Carpeta Nro: